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UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu” em Fisioterapia Dermato- Funcional Fernanda Perussi Pereira DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL E SUA APLICABILIDADE NO TRATAMENTO DE LINFEDEMA DE MEMBROS INFERIORES: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA LINS – SP 2010

DLM e Sua Aplicabilidade

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DLM

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UNISALESIANO

Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium

Curso de Pós-Graduação “Lato Sensu” em Fisioterapia Dermato-

Funcional

Fernanda Perussi Pereira

DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL E SUA

APLICABILIDADE NO TRATAMENTO DE

LINFEDEMA DE MEMBROS INFERIORES:

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

LINS – SP

2010

FERNANDA PERUSSI PEREIRA

DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL E SUA APLICABILIDADE NO

TRATAMENTO DE LINFEDEMA DE MEMBROS INFERIORES: REVISÃO

BIBLIOGRÁFICA

Monografia apresentada à Banca Examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Fisioterapia Dermato-Funcional sob a orientação dos Professores Heloisa Helena Rovery da Silva e Flávio Piloto Cirillo.

Lins – SP 2010

Pereira, Fernanda Perussi

Drenagem Linfática Manual e sua Aplicabilidade no Tratamento de Linfedema de Membros Inferiores: Revisão Bibliográfica / Fernanda Perussi Pereira. – – Lins, 2010.

44p. il. 31cm.

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – UNISALESIANO, Lins, SP para Pós-Graduação “Lato Sensu” em Fisioterapia Dermato-Funcional, 2010.

Orientadores: Flávio Piloto Cirillo; Heloisa Helena Rovery da Silva

1. Drenagem Linfática Manual. 2. Dermato-Funcional. 3. Linfedema. 4. Sistema Linfático. I Título.

CDU 615.8

P491d

FERNANDA PERUSSI PEREIRA

DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL E SUA APLICABILIDADE NO

TRATAMENTO DE LINFEDEMA DE MEMROS INFERIORES: REVISÃO

BIBLIOGRÁFICA

Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,

para obtenção do título de especialista em Fisioterapia Dermato-Funcional

Aprovada em:___/___/____

Banca Examinadora:

Prof. M.Sc. Flávio Piloto Cirillo

Mestre em Anatomia pela Universidade de São Paulo

_______________________________________________________________

Profª M.Sc. Heloisa Helena Rovery da Silva

Mestre em Administração pela CNEC/FACECA – MG

_______________________________________________________________

Lins – SP 2010

(In Memorian)

“A você, que sorriu, mesmo estando chorando,

A você, que ajudou, quando na verdade era quem deveria

ser ajudado,

A você, que doou, mesmo sabendo que era quem

precisava...

A você que ficou triste, que sorriu, que se emocionou,

A você, que se prontificou, que foi solidário, que foi

companheiro, que foi guerreiro.”

Dedico este trabalho, pai (Idevaldo), a você, por tudo que

fez por mim, por ter me amado e me ensinado a viver.

Mesmo longe deste plano, sinto sua presença em todos

os momentos da minha vida. Amo você.

Fernanda

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, por estar sempre presente na minha

vida, e me presenteando com saúde e proteção durante minha caminhada.

À minha mãe Vera, que sempre está do meu lado, me apoiando e me

encorajando em tudo que faço. Faz o possível e o impossível para que meus

sonhos se realizem. Tenho muito orgulho de tê-la como mãe, guerreira, que

luta sempre para dar o melhor para nossa família. Obrigada por tudo, te amo

muito!

À minha irmã Flávia, que me contagia sempre com sua alegria, e que

sempre me dá forças, com palavras de amor e de incentivo. Amo-te, obrigada

por ser minha melhor amiga.

Ao meu namorado Pablo, agradeço por me fazer feliz e me sentir

amada. Obrigada por dividir comigo os sonhos e pela compreensão. Amo muito

você.

Aos orientadores Heloisa Helena e Flávio Cirillo, que além de me

guiarem nessa pesquisa, me ajudaram em vários momentos com sabedoria e

delicadeza.

Enfim agradeço a todas as pessoas que passaram por minha vida,

colegas de sala de aula, em especial a Rachel, a Ivy e a Mariana, que de um

modo ou de outro me incentivaram e me ajudaram nos momentos difíceis e

também compartilharam muitos momentos de felicidade.

RESUMO

O sistema linfático tem um papel muito importante devido a suas funções na formação, transporte, e filtração de células linfóides, e no equilíbrio circulatório, como reabsorção, e transporte do líquido e da carga protéica excedente do espaço intersticial. Um distúrbio neste sistema leva a um quadro disfuncional que varia de acordo com o fator desencadeante. O linfedema é um quadro patológico de desordem vascular, onde se observa um déficit no equilíbrio das trocas de líquidos a nível intersticial. A técnica usada na fisioterapia atua sobre os trajetos dos vasos linfáticos, seguindo suas correntes derivativas, promovendo a reabsorção e condução do líquido acumulado da área edemaciada para as áreas normais. São utilizadas manobras específicas descongestivas manuais, denominada drenagem linfática manual. Os resultados obtidos com está técnica são de evolução bem satisfatória, principalmente se for iniciada prontamente ao diagnóstico. Alguns métodos auxiliares como meias de contenção elástica, enfaixamentos compressivos, exercícios específicos, pressoterapia, ajudam muito na manutenção dos resultados da drenagem linfática manual, e evitam recidivas. Conclui-se através deste estudo, baseado em revisão bibliográfica, que com conhecimento específico da anatomia linfática e da fisiologia, pode-se com base nestes dados, reequilibrar e reduzir o edema, através da drenagem linfática manual. Confirmando desse modo que a intervenção da fisioterapia se torna indispensável sob o aspecto reabilitador e preventivo nos casos de linfedemas. Sendo a fisioterapia dermato-funcional recente, ainda há muito a ser explorado, e novas pesquisas devem ser realizadas na busca de evidências científicas para o melhor embasamento dos recursos e técnicas disponíveis ao fisioterapeuta. Palavras-chave: Drenagem linfática manual. Dermato-Funcional. Linfedema. Sistema linfático.

ABSTRACT

The lymphatic system is a very important role due to their roles in the formation, transport, and filtration of lymphoid cells, circulatory and balance, such as absorption and transport of liquid cargo and excess protein in interstitial space. A disturbance in this system leads to a dysfunctional framework that varies according to the triggering factor. Lymphedema is a pathological disorder of vascular, where we observe a deficit in the balance of trade in the interstitial fluid level. The technique used in physical therapy acts on the paths of the lymphatic vessels, following its current derivative, driving and promoting the reabsorption of accumulated fluid from the swollen area to the normal areas. Specific maneuvers are used decongestive manuals, called manual lymphatic drainage. The results obtained with this technique are very satisfactory progress, especially if initiated immediately at diagnosis. Some auxiliary methods such as elastic stockings restraint, compressive bandages, specific exercises, preassure, very helpful in keeping the results of manual lymphatic drainage, and prevent relapses. We conclude from this study, based on literature review, that with specific knowledge of lymphatic anatomy and physiology, it can be based on these data, restore stability and reduce edema by lymphatic drainage manual. Thereby confirming that the intervention of physiotherapy is indispensable from the point where rehabilitation and prevention of lymphedema. As the recent physiotherapy dermato-functional, there is still much to be explored and further research should be conducted in search of scientific evidence for the best basement of resoucers and techniques available to the physiotherapist. Keywords: manual lymphatic drainage. Dermato-Funcional. Lymphedema. Lymphatic system.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Vasos sanguíneos e linfáticos.................................................. 14

Figura 2: Filamentos de Casley-Smith e orifício zonulae......................... 16

Figura 3: Estrutura do linfangion.............................................................. 17

Figura 4: Esquema do sistema linfático cutâneo..................................... 18

Figura 5: Ductos linfáticos........................................................................ 19

Figura 6: Troncos e ductos linfáticos....................................................... 20

Figura 7: Grupos de linfonodos mais importantes................................... 21

Figura 8: Circulação sanguínea e transporte linfático.............................. 23

Figura 9: Linfedema primário bilateral congênito..................................... 27

Figura 10: Linfedema primário bilateral precoce........................................ 28

Figura 11: Linfedema secundário unilateral............................................... 29

Figura 12: Enfaixamento compressivo....................................................... 40

Figura 13: Contenção elástica................................................................... 40

Figura 14: Pressoterapia............................................................................ 41

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Parâmetros para diagnóstico diferencial................................... 30

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

DLM Drenagem Linfática Manual

SNC Sistema Nervoso Central

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO............................................................................................... 10

CAPÍTULO I – SISTEMA LINFÁTICO.......................................................... 13

1 DEFINIÇÃO..................................................................................... 13

1.1 Anatomo-fisiologia............................................................................ 14

1.1.1 Vasos linfáticos................................................................................ 14

1.1.2 Capilares linfáticos........................................................................... 15

1.1.3 Pré-coletores.................................................................................... 16

1.1.4 Vasos coletores................................................................................ 17

1.1.5 Troncos linfáticos............................................................................. 18

1.1.6 Ductos linfáticos............................................................................... 19

1.1.7 Linfonodos....................................................................................... 20

1.1.8 Linfa................................................................................................. 22

1.2 Linfáticos dos membros inferiores................................................... 23

1.2.1 Vasos linfáticos superficiais............................................................ 24

1.2.2 Vasos linfáticos profundos............................................................... 24

1.2.3 Linfonodos dos membros inferiores................................................. 25

1.3 Fisiopatologia................................................................................... 25

1.3.1 Linfedema........................................................................................ 25

1.3.1.1 Linfedema primário.......................................................................... 26

1.3.1.2 Linfedema secundário..................................................................... 28

1.3.2 Graus de intensidade dos linfedemas............................................. 29

1.3.3 Diagnóstico...................................................................................... 29

1.3.4 Tratamento...................................................................................... 31

CAPÍTULO II – DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL.................................... 32

2 DEFINIÇÃO..................................................................................... 32

2.1 Efeitos da drenagem linfática manual.............................................. 32

2.2 Indicações da drenagem linfática manual na fisioterapia................ 33

2.3 Contra-indicações da drenagem linfática manual............................ 34

2.4 Métodos de drenagem linfática manual........................................... 34

2.4.1 Método Vodder................................................................................ 35

2.4.2 Método Leduc.................................................................................. 36

2.5 Drenagem linfática manual dos membros inferiores........................ 37

2.6 Fundamentações gerais da drenagem linfática manual.................. 38

2.7 Métodos auxiliares........................................................................... 39

CONCLUSÃO................................................................................................ 42

REFERÊNCIAS............................................................................................. 43

10

INTRODUÇÃO

A fisioterapia dermato-funcional é uma área que vem acabando com o

empirismo dos tratamentos estéticos, uma vez que atua com comprovação

científica dos métodos e técnicas utilizados para o tratamento de diversas

patologias. (CUNHA et al., 2007)

Por ser uma área relativamente nova, com poucas pesquisas, é

fundamental buscar mais conhecimento, através de estudos, e fornecer aos

futuros profissionais da área e aos que aí estão para o crescimento de todos e

o avanço da profissão.

Nesta pesquisa será discutida a aplicação da Drenagem Linfática

Manual (DLM) no tratamento do linfedema de membros inferiores.

O linfedema, ou edema linfático, “é a tumefação dos tecidos moles pelo

acúmulo de fluído intersticial rico em proteínas, causado por uma deficiência na

circulação do fluxo linfático”. (VOGELFANG, 1995, p. 45). Ele pode acometer

um ou vários segmentos corporais pela obstrução, destruição, remoção

cirúrgica ou ausência de alguma rede linfática. (GUIRRO; GUIRRO, 2002)

A DLM é um dos métodos de terapia mais utilizados por profissionais da

saúde, sendo “reconhecida e empregada proporcionando a obtenção de

melhores resultados em vários procedimentos, evitando assim complicações

como o linfedema”. (BORGES, 2006, p. 341).

É uma técnica específica de massagem e caracteriza-se por movimentos

muito suaves e precisos. (DEITOS, 2005)

Sua responsabilidade é drenar os líquidos excedentes que banham as

células, mantendo assim o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais, e

também promove a evacuação de dejetos provenientes do metabolismo

celular. (LEDUC; LEDUC, 2000)

A drenagem linfática manual foi descrita pela primeira vez em 1892, por

Winiwater, utilizando-se somente dos conhecimentos que tinha na época.

(DEITOS, 2005)

Outra descrição ocorreu por volta de 1930, pelo terapeuta Emil Vodder,

dinamarquês, e sua esposa, Estrid Vodder, na cidade de Cannes, onde muitos

de seus pacientes possuíam doenças crônicas respiratórias, e percebendo que

11

estes apresentavam gânglios do pescoço intumescidos e rígidos, intuitivamente

veio a idéia de massageá-los suavemente. (TACANI; TACANI, 2008)

Dr. Vodder através da experiência com massagem e de seus resultados,

iniciou um trabalho que sistematizou a técnica nomeada drenagem linfática

manual, sendo publicada em 1936 em Paris. (GODOY; GODOY, 1999)

Segundo os autores Tacani e Tacani (2008) e Souza (2009) a partir daí,

foi desenvolvida uma base científica e criadas ‘linhas de trabalho’, por

pesquisadores especializados em linfologia, dentre eles: Mislin, Collard,

Asdonk, Foldi, Leduc, Kuhnke e Cashley-Smith.

Os conhecimentos sobre DLM foram ampliados ainda mais quando “nos

últimos anos de sua vida, Vodder cedeu a representação de seu método à

escola de Walchsee na Áustria e ao professor Foldi, na Alemanha”. (DEITOS,

2005, p. 35). Foldi estudou as vias linfáticas da cabeça e suas relações com o

líquor cérebro espinhal na década de 60. (PICCININ et al., 2009)

A equipe de Foldi nos anos 70 começou a Teoria Complexa

Descongestiva (TCD) destacando a DLM como parte fundamental desse

tratamento, realizado em regime de internato hospitalar e utilizando também

como parte do esquema, exercícios linfomiocinéticos, drenagem postural,

cuidados com a pele e bandagem com ataduras de baixíssima elasticidade.

(DEITOS, 2005)

Os professores Albert Leduc e Olivier Leduc adaptaram em 1977 o

método do professor Foldi e de Vodder, e demonstraram a ação da DLM

através da radioscopia. (LEDUC; LEDUC, 2000)

“Em 1978, no Congresso Internacional da Associação para Drenagem

Linfática Manual, na Áustria, o professor Krahe comprovou a eficácia da técnica

de DLM em pacientes mastectomizadas”. (PICCININ et al., 2009, p.11).

Desenvolvendo ainda mais a técnica, Kubik fez uma descrição com

muitos detalhes da anatomia do sistema linfático no ano de 1985, possibilitando

uma maior aplicação fisiológica da DLM. (TACANI; TACANI, 2008)

“Atualmente, a drenagem linfática manual está representada

principalmente por duas técnicas: a de Leduc e a de Vodder”. (GUIRRO;

GUIRRO, 2002, p. 74).

A proposta deste trabalho foi relatar o emprego da DLM no tratamento

de linfedema de membros inferiores, através de uma revisão bibliográfica e

12

responder o problema de pesquisa, a DLM é eficaz no tratamento da patologia

linfedema?

Sendo assim, no primeiro capítulo foi abordada uma revisão anatômica e

fisiológica do sistema linfático, descrevendo como ocorre seu funcionamento e

quais suas funções para o organismo, e que quando desequilibrado acarreta

alterações que prejudicam todo seu funcionamento, podendo desenvolver em

linfedema, que também será abordado.

No segundo capítulo foi abordada a drenagem linfática manual,

descrevendo as técnicas, modo de execução, suas indicações, contra-

indicações e sua empregabilidade no tratamento de linfedema de membros

inferiores.

13

CAPÍTULO I

SISTEMA LINFÁTICO

1 DEFINIÇÃO

O sistema linfático tem origem embrionária no mesoderma e desenvolve-

se junto aos vasos sanguíneos. Podem ocorrer modificações no

desenvolvimento embrionário durante a vida intra-uterina, dando para cada

indivíduo características morfológicas individuais. (DEITOS, 2005)

De acordo com Piccinin et al. (2009) o sistema linfático está presente em

todas as regiões dos membros do corpo humano. “Só a cartilagem, o osso, o

epitélio e os tecidos do Sistema Nervoso Central (SNC) não possuem vasos

linfáticos”. (DEITOS, 2005, p. 14).

O sistema linfático é um sistema vascular que está relacionado

intimamente, anatomicamente e fisiologicamente ao sistema cardiovascular e

que desempenha importantes funções no organismo, como: retorno do líquido

intersticial para a corrente sanguínea, destruição de microorganismos e

partículas estranhas da linfa e respostas imunes específicas, como a produção

de anticorpos. (GUIRRO; GUIRRO, 2004)

Segundo Jacques (2005) e Haschich (2005) por ser uma via acessória

de mão única da circulação sanguínea e permitir que os líquidos dos espaços

intersticiais possam fluir para o sangue, o sistema linfático, através de seus

vasos linfáticos, transportam proteínas e partículas grandes que não poderiam

ser removidas dos espaços teciduais pelos capilares sanguíneos.

“A função do sistema linfático em remover as proteínas dos espaços

intersticiais, é de fundamental importância para a homeostasia orgânica, e sem

ela morreríamos num período de 24 horas”. (RIBEIRO et al., 2008, p. 230).

O sistema linfático consiste de um sistema vascular, constituído por

capilares linfáticos, vasos coletores e troncos linfáticos, por linfonodos, que

servem como filtros do líquido coletado pelos vasos e por órgãos linfóides, que

incluem tonsilas, baço e o timo, encarregados de recolher, na intimidade dos

tecidos, o líquido intersticial, e reconduzi-lo ao sistema vascular sanguíneo.

(HASCHICH, 2005)

14

Possui ainda, vasos superficiais e profundos, com grande capacidade de

reparação e formação de novos vasos depois de danos sofridos. (GUIRRO;

GUIRRO, 2002)

1.1 Anatomo-fisiologia

1.1.1 Vasos linfáticos

“A expressão ‘vasos linfáticos’ foi concebida pelo dinamarquês Thomas

Bartholin, que publicou seu trabalho sobre os vasos linfáticos em 1653”.

(HERPERTZ, 2006, p.3).

Fonte: Herpertz, 2006, p.3

Figura 1: Vasos sanguíneos e linfáticos

15

Segundo Haschich (2005) os vasos linfáticos consistem de uma camada

fina de endotélio, similar aos capilares sanguíneos, só que bem mais

permeáveis, permitindo assim a drenagem do líquido tecidual que não pode ser

absorvido diretamente na corrente sanguínea, pois há partículas muito grandes

ou quantidade excessiva para entrar nos capilares sanguíneos.

Os vasos linfáticos iniciam-se numa rede densa de capilares situada

entre os capilares sanguíneos, e aumentam progressivamente seu calibre,

formando à esquerda por último, o canal torácico, e à direita, o canal linfático

direito, terminando no ângulo das veias jugulares esquerda e direita com as

veias subclávias, onde ocorre a comunicação linfática e venosa. (HASCHICH,

2005)

Existem no sistema linfático os vasos profundos e os superficiais, sendo que, os profundos geralmente seguem as veias profundas, que via de regra caminham com as artérias, e, os superficiais passam através da fáscia superficial e os linfonodos relacionados, onde as grandes veias superficiais se anastomosam com as profundas. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p.24).

De acordo com Borges (2006) os vasos linfáticos são classificados em

ordem crescente de tamanho e complexidade, em capilares linfáticos, pré-

coletores, vasos coletores e troncos linfáticos.

1.1.2 Capilares linfáticos

Os vasos linfáticos originam-se como capilares linfáticos, sendo eles

microscópicos nos espaços intercelulares e podem ser encontrados em todo o

corpo, com exceção do tecido avascular, do SNC e da medula óssea vermelha.

(DEITOS, 2005)

Compostos de um cilindro de células endoteliais, os capilares linfáticos

são finos e transparentes, apresentam um lúmen maior que o dos capilares

sanguíneos e quanto ao tamanho também, são dispostos sob a forma de redes

fechadas e intercomunicam-se livremente. (HASCHICH, 2005)

Os capilares linfáticos, também chamados de linfáticos iniciais, originam-

se em fundos cegos e assemelham-se a ‘dedos de luvas’, para formarem

unidos os coletores aferentes ou pré-nodais. (GODOY; GODOY, 1999)

Apresentam como diferenciação anatômica e presença de filamentos de ancoragem, prolongamentos das células endoteliais que se originam na face externa da região de contato intercelular nas

16

junções fechadas, que se fixam às fibras colágenas e elásticas do tecido conjuntivo do interstício. (BORGES, 2006, p. 346).

Estes filamentos de proteção são também denominados filamentos de

Casley-Smith, sendo compostos de ácido hialurônico, e têm como função o

controle da entrada de líquido pela abertura e fechamento do orifício

denominado zonulae, não permitindo que a linfa retorne. (BORGES, 2006)

Fonte: Borges, 2006, p. 346

Figura 2: Filamentos de Casley-Smith e orifício zonulae

Segundo Guirro e Guirro (2004) os capilares linfáticos são tão

permeáveis que, passam diretamente para o seu interior grandes partículas e

moléculas de proteínas, cristalóides e água.

Herpertz (2006) afirma que varia muito o número de linfáticos iniciais

existentes nos órgãos e no corpo humano, sendo mais numerosos na pele e

nas mucosas.

1.1.3 Pré-Coletores

Estes vasos têm um diâmetro maior que o dos capilares linfáticos e sua

aparência assemelha-se a ‘contas de rosário’, pois são repletos de válvulas

que asseguram o fluxo da linfa em uma só direção, sendo separadas por um

espaço chamado linfangion. (BORGES, 2006)

De acordo com Leduc e Leduc (2000) os vasos pré-coletores ou vasos

pós-capilares possuem praticamente a mesma estrutura dos capilares

linfáticos, sendo que a diferença está no cilindro endotelial interno que é

coberto de tecido conjuntivo e elementos musculares e elásticos, que

proporcionam alongamento e contratilidade.

17

Fonte: Borges, 2006, p.347

Figura 3: Estrutura do linfangion

1.1.4 Vasos coletores

O fluxo linfático provém de várias regiões do corpo, começando pelos

capilares linfáticos, passando pelos pré-coletores e coletores de calibre cada

vez maior, e desemboca nos dois principais e maiores coletores linfáticos, o

canal linfático direito e o ducto torácico, sendo que ambos devolvem a linfa ao

sistema venoso na junção das veias jugular interna e subclávia, estando o

canal linfático no lado direito e o ducto torácico à esquerda. (HASCHICH, 2005)

Para Guirro e Guirro (2002) os coletores são vasos linfáticos de maior

calibre, têm estrutura semelhante à das grandes veias e compõem-se de três

camadas diferentes, sendo elas:

a) túnica íntima- é a mais interna e apresenta um revestimento

endotelial de fibras elásticas dispostas longitudinalmente, cúbicas

quando o vaso está contraído e achatadas quando o vaso está

relaxado;

b) túnica média- formada por fibras musculares lisas de formato

cilíndrico que compõe a maior parte da parede do vaso;

c) túnica adventícia- é a mais externa e espessa de todas, formada

por fibras colagenosas dispostas longitudinalmente, entre as quais

existem fibras elásticas e feixes de musculatura longitudinal.

Os coletores linfáticos são estruturas valvuladas, sendo que suas

válvulas se projetam no sentido da corrente linfática, evitando assim o refluxo

da linfa. (BORGES, 2006)

18

Fonte: Herpertz, 2006, p. 7

Figura 4: Esquema do sistema linfático cutâneo

1.1.5 Troncos linfáticos

São grandes vasos linfáticos que tem como função recolher toda linfa

proveniente de diferentes regiões do corpo, cuja estrutura é igual ao dos

coletores, mas com paredes mais espessas, possuindo um endotélio, uma

túnica muscular e uma colágena, e como revestimento uma membrana

adventícia. (COUTO, 2004)

Vogelfang (1995) descreveu que os troncos linfáticos são onze no total e

são nomeados da seguinte forma: troncos lombares, tronco intestinal, troncos

broncomediastinais, troncos subclávios, troncos jugulares e troncos

descendentes intercostais.

Borges (2006) e Vogelfang (1995) descreveram anatomicamente os

troncos linfáticos:

a) formados pelos vasos linfáticos que drenam formados pelos vasos

linfáticos que drenam troncos lombares- formados pelos vasos

linfáticos que drenam os membros inferiores, sistema urinário e

genital, estruturas anatômicas irrigadas pela artéria mesentérica

inferior e parede abdominal infra-umbilical;

b) tronco intestinal- formado pelos vasos linfáticos eferentes dos

linfonodos celíacos e mesentéricos superiores;

c) troncos broncomediastinais- formados pelos vasos linfáticos que

drenam as paredes ântero-superiores do tórax e abdômen, porção

19

anterior do diafragma, pulmão, coração e face visceral do lobo

direito do fígado;

d) troncos subclávios- formados pelos vasos linfáticos que drenam os

membros superiores, a parede abdominal supra-umbilical e a

parede anterior do tórax;

e) troncos jugulares- formados pelos vasos linfáticos que drenam a

cabeça, face, pescoço e parte posterior da região cervical;

f) troncos descendentes intercostais- formados pelos vasos linfáticos

que drenam a região profunda da parede posterior do tórax.

1.1.6 Ductos linfáticos

De acordo com Borges (2006) ductos linfáticos são os vasos da porção

final da drenagem linfática, que desembocam no sistema venoso, no nível da

junção subclávio-jugular.

Fonte: Guirro; Guirro, 2002, p.29

Figura 5: Ductos linfáticos

Os ductos linfáticos são em número de dois, sendo um o ducto linfático

direito, que drena uma parte do lado direito do corpo, e o outro, ducto torácico,

que drena o lado esquerdo do corpo e o restante do lado direito. (GODOY;

GODOY, 1999)

20

Segundo Vogelfang (1995) o ducto linfático direito forma-se pelos

troncos jugular direito, subclávio direito e broncomediastinal direito,

desembocando normalmente na junção jugulo - subclávio direita, e ducto

torácico que se forma pela união dos troncos descendentes intercostais,

lombares e intestinal que geralmente formam uma dilatação entre T12 e L2,

chamada cisterna do quilo, localizada entre a veia ázigo e a artéria aorta.

“Assim, fica completo todo o sistema de drenagem (retorno sanguíneo e

linfático para o coração) de todo fluido e substância mobilizada pelo sistema

circulatório”. (GODOY; GODOY, 1999, p. 12).

Fonte: Borges, 2006, p. 348

Figura 6: Troncos e ductos linfáticos

1.1.7 Linfonodos

Os linfonodos são conhecidos também como nodos linfáticos ou

gânglios, sendo que este último nome é utilizado erroneamente para

21

caracterizar uma estrutura do sistema linfático, pois o termo gânglio é restrito

ao sistema nervoso. (GUIRRO; GUIRRO, 2002)

Há muitos linfonodos ao longo dos coletores linfáticos, de modo que a

linfa tenha que atravessar em seu caminho um, ou na maior parte das vezes

diversos linfonodos. (HERPERTZ, 2006)

De acordo com Herpertz (2006) e Godoy e Godoy (1999) são cerca de

500 a 700 o número de linfonodos distribuídos em todo o corpo humano,

representando em torno de 2 a 3% do peso corporal.

Fonte: Herpertz, 2006, p. 10

Figura 7: Grupos de linfonodos mais importantes

Os linfonodos apresentam formas estruturais diferentes, podendo ser

esféricos ou elipsóides, variando também no tamanho e coloração. (GUIRRO;

GUIRRO, 2002) “São formados por tecido reticuloendotelial revestidos por uma

cápsula de tecido conjuntivo”. (BORGES, 2006, p. 349).

Nos linfonodos, a linfa chega pelos vasos coletores aferentes, depois de

passar pelos folículos linfáticos, onde é filtrada e retidas partículas, e recebe

nessa passagem células linfóides antes de chegar nos vasos eferentes.

(GODOY; GODOY, 1999)

22

De acordo com Borges (2006) o local de entrada e saída dos vasos

eferentes é denominado hilo.

“A parte interna do linfonodo, o parênquima, é formada por dois tipos de

estruturas: a cortical que se localiza perifericamente e, mais internamente,

localiza-se a medula”. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 27).

Para Godoy e Godoy (1999) e Guirro e Guirro (2002) os linfonodos

desempenham funções importantíssimas como reguladores da corrente

linfática, filtrando as impurezas da linfa e produzindo células de defesa

especializadas, os linfócitos.

Na maior parte, os linfonodos estão localizados em tecido conjuntivo

frouxo, rico em lipídeos, e nas regiões do corpo imunologicamente importantes,

como raiz dos membros, na lateral do pescoço, na raiz do pulmão e do

intestino, e na lombar. (HERPERTZ, 2006)

Quando ocorre alguma patologia os linfonodos ficam aumentados

volumetricamente e mais sensíveis, e constituem em um obstáculo à corrente

linfática, fazendo com que haja circulação colateral ou retrógrada, assim,

microorganismos e detritos de células mortas, são retidos e destruídos em

fagocitose por células especializadas. (GUIRRO; GUIRRO, 2002)

1.1.8 Linfa

Linfa significa água limpa, cristalina, água da fonte, e é considerado, o

líquido mais nobre do organismo, de cor límpida e cristalina, esbranquiçada ou

amarelo limão. (BORGES, 2006)

Segundo Haschich (2005) a linfa é encontrada somente dentro dos

vasos linfáticos fechados, se parece com o plasma sanguíneo e nela são

encontrados leucócitos.

A linfa tem 96% de água em sua composição e é constituída de duas

partes, uma plasmática, contendo sódio, potássio, cloreto, dióxido de carbono,

glicose, enzimas, e a outra parte, celular, contendo linfócitos, granulócitos,

eritrócitos e macrófagos. Esse líquido intersticial recebe o nome de linfa,

quando em virtude da pressão osmótica, passa para dentro dos capilares

linfáticos. (BORGES, 2006)

23

O fluxo da linfa é relativamente lento, sendo aproximadamente três litros de linfa que penetram no sistema cardiovascular em 24 horas. Esse fluxo é lento porque, ao contrário do sistema cardiovascular, o sistema linfático para fluir depende de forças externas e internas ao organismo, tais como: a gravidade, os movimentos passivos, a massagem ou a contração muscular, a pulsação das artérias próximas aos vasos, o peristaltismo visceral e os movimentos respiratórios. (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p. 28).

Fonte: Borges, 2006, p. 353

Figura 8: Circulação sanguínea e transporte linfático

Através da hipótese de Starling sobre o equilíbrio entre os fenômenos de

filtração e reabsorção que ocorrem nas terminações capilares, pode-se explicar

a formação e o transporte da linfa. (DEITOS, 2005)

Essa hipótese ocorre quando há um equilíbrio de valores entre o líquido

recebido dos capilares sanguíneos para os tecidos, e o líquido que retorna para

os capilares sanguíneos, sendo que a quantidade que entra e sai se equivale, e

o pouco líquido que não penetra na circulação sanguínea, é absorvido pelos

capilares linfáticos. (BORGES, 2006)

1.2 Linfáticos dos membros inferiores

24

Os linfáticos dos membros inferiores compreendem dois conjuntos, um

superficial e um profundo, correspondendo intimamente às veias em sua

distribuição. (HASCHICH, 2005)

Os vasos linfáticos superficiais juntamente com os vasos linfáticos

profundos estão ligados uns aos outros por vasos comunicantes, formando

uma unidade funcional, de modo que esses vasos comunicantes se tornam

importantes somente em condições patológicas. (HERPERTZ, 2006)

1.2.1 Vasos linfáticos superficiais

De acordo com Herpertz (2006) os vasos linfáticos superficiais são muito

mais importantes que os profundos, devido sua capacidade de transporte ser

maior, cerca de 80 a 90%, enquanto que os profundos transportam 10 a 20%.

“Os vasos linfáticos superficiais localizam-se na tela subcutânea e

dividem-se em dois grupos: um medial, que acompanha a veia safena magna e

outro lateral, que acompanha a veia safena parva”. (HASCHICH, 2005. p. 32).

O grupo medial é maior e mais numeroso, iniciam-se no lado tibial e no

dorso do pé, sobem pelo maléolo medial, pela perna, seguem a veia safena

magna até o côndilo medial do fêmur, passa pela região inguinal, terminando

no grupo subinguinal de nodos superficiais. O grupo lateral começa no lado

fibular do pé, alguns vasos sobem para a perna, cruzam a tíbia, unem-se aos

linfáticos do lado medial da coxa, outros vasos passam posteriores ao maléolo

lateral, seguem a veia safena parva e terminam nos nodos poplíteos.

(HASCHICH, 2005)

1.2.2 Vasos linfáticos profundos

Os vasos linfáticos profundos ascendem ao longo dos vasos sanguíneos

e apresentam-se através de duas vertentes proximais na coxa e três distais,

uma corrente anterior ou tibial anterior e duas posteriores ou tibial posterior e

fibular, localizadas no pé e na perna. (GODOY; GODOY, 1999)

“Entre os vasos linfáticos superficiais e profundos existem anastomoses,

por onde a linfa, por meio de atividade muscular, normalmente flui dos vasos

linfáticos profundos para os superficiais”. (HERPERTZ, 2006, p. 21).

25

1.2.3 Linfonodos dos membros inferiores

Existem cerca de dez a quinze linfonodos na região inguinal entre os

superficiais e os profundos, sendo que os superficiais dividem-se em inferior e

superior. (HERPERTZ, 2006)

Os linfonodos poplíteos estão localizados sob a aponeurose, entre a

safena e o nervo poplíteo externo e outros mais profundos. O gânglio tibial

anterior encontra-se no nível da membrana interóssea e, portanto, nitidamente

sob a aponeurose. (LEDUC; LEDUC, 2000)

1.3 Fisiopatologia

Comparado ao coração, o sistema linfático é suficiente quando a

capacidade de transporte é maior que a requerida, e pode ser definida como

aquela que o organismo pode transportar ativamente, em torno de 20 litros por

dia. Na insuficiência linfática a capacidade de drenagem é ultrapassada e

reconhecida pela presença do edema. (GODOY; GODOY, 1999)

Segundo Godoy e Godoy (2004) o sistema linfático normal, assim como

todos os órgãos, trabalham com reserva funcional grande; assim, a capacidade

total de transporte linfático é bem superior às necessidades fisiológicas. No

estado de equilíbrio, o débito linfático, o volume de linfa transportado por

unidade de tempo, é igual à carga linfática, que é a quantidade de líquidos e

substâncias de transporte linfático presente nos tecidos. Quando aumenta a

carga linfática, o débito linfático cresce paralelamente até que seja atingido o

nível máximo de transporte. A partir desse ponto, ocorre edema.

Para Leduc e Leduc (2000) o desequilíbrio entre a filtragem e a

evacuação ocorre quando o aporte de líquido filtrado se torna mais importante

e o sistema de drenagem não aumenta por isso, a partir daí os tecidos

enchem-se de líquido, aumenta a pressão intratecidual, a pele se distende e

incha, ocasionando o edema de origem vascular. Há também um outro edema

totalmente diferente, este pode aparecer quando a rede de evacuação é

insuficiente e o aporte por filtragem é normal.

1.3.1 Linfedema

26

Linfedema é um tipo de edema que ocorre devido ao acúmulo anormal

de líquidos nos tecidos, pela falha no sistema linfático de drenagem,

juntamente à insuficiência de proteólise extralinfática das proteínas do

interstício. (GODOY; GODOY, 1999)

Geralmente o linfedema acomete as extremidades, principalmente

membros inferiores, causando desde um discreto edema, reversível ao repouso

nas fases iniciais da doença, até deformidades como alteração da forma do

membro (elefantíase) nos estágios mais avançados. (KAFEJIAN-HADDAD et

al., 2005)

Ocorre uma retirada insuficiente de proteínas teciduais que permanecem

no interstício aumentando o conteúdo protéico para até 3 a 4g/dL, sendo o

normal 2 a 3g/dL. (HERPERTZ, 2006)

Herpertz (2006) relata como causa do linfedema, lesões a vasos

linfáticos ou linfonodos, reduzindo assim a capacidade de transporte linfático.

Segundo Haschich (2005) as causas básicas para ocorrer a formação do

edema são o aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão

osmótica, obstrução da drenagem linfática, aumento da permeabilidade

vascular, assim como, bloqueio ganglionar ou dos coletores linfáticos

conseqüentemente a processos neoplásicos, inflamatórios (linfangite),

parasitário (filariose) e após retirada cirúrgica ganglionar.

Os linfedemas têm características clínicas muito especiais, podendo se

desenvolver através de uma patologia primaria dos linfáticos ou secundária, a

outras complicações. (HACHICH, 2005)

Herpertz (2006) diferencia os linfedemas em dois tipos, os primários,

devido lesão congênita do sistema linfático, e secundários, devido lesão

adquirida do sistema linfático.

1.3.1.1 Linfedema primário

De acordo com Herpertz (2006) os linfedemas primários representam

cerca de 34% de todos os linfedemas, são lesões de origem congênita, mas

somente 3% dos casos o linfedema já existe ao nascimento.

Linfedema primário é aquele decorrente de alterações congênitas dos vasos linfáticos e, de acordo com a idade de manifestação dos sintomas, é subdividido em: congênito (desde o nascimento até um

27

ano de idade), precoce (até 35 anos) ou tardio (acima de 35 anos). (KAFEJIAN-HADDAD et al., 2005, p. 284).

Para Ferrandez; Theys; Bouchet (2001) esta patologia é vascular

congênita, está presente desde o nascimento e é relacionada com uma

hipogênese ou uma hipoplasia pelo baixo número de vasos linfáticos, ausência

destes ou mau funcionamento.

Fonte: Herpertz, 2006, p.69

Figura 9: Linfedema primário bilateral congênito

O linfedema primário tem como causa alteração congênita do

desenvolvimento de vasos linfáticos e linfonodos ou obstrução de linfáticos de

etiologia desconhecida, linfedemas idiopáticos. (ANDRADE, 2003)

Haschich (2005) relata que os linfedemas primários precoces aparecem

em mulheres na puberdade devido a um desequilíbrio hormonal ou

desenvolvimento inadequado dos vasos linfáticos pélvicos, o congênito,

aparece no nascimento devido hipoplasia linfática e uma estrutura inadequada

dos vasos linfáticos com linfangiectasia e insuficiência valvular, já o linfedema

hereditário é também chamado de doença de Milroy ou lifedema familiar.

28

Fonte: Herpertz, 2006, p. 70

Figura 10: Linfedema primário bilateral precoce

O linfedema primário desenvolve-se de maneira ascendente, ou seja,

inicia-se no pé e se propaga no sentido proximal, em velocidades diferentes de

acordo com cada caso. (HERPERTZ, 2006)

1.3.1.2 Linfedema secundário

O linfedema secundário representa cerca de 66% de todos os

linfedemas, são muito mais freqüentes que os primários e são adquiridos ao

longo da vida através de lesões no sistema linfático, sendo elas causadas por

cirurgias, irradiação, traumas, infecções, inflamações, parasitas, tumores

malignos ou metástases e lesões auto realizados. (HERPERTZ, 2006)

Podem ser causados também por lesões teciduais, filariose, insuficiência

venosa crônica, recidivas de erisipela, linfangite ou celulite, linfadenectomia ou

ressecção de vaso linfático por metástases de tumores malignos, por fibrose

pós-radioterapia e radiodermite. (HASCHICH, 2005)

“A causa do aparecimento de um linfedema secundário de membro

inferior é, na maioria das vezes, a dissecção dos linfonodos ilíacos ou, mais

raramente, inguinais ou lombares e/ou irradiação devido a um tumor maligno”.

(HERPERTZ, 2006, p. 79).

29

Fonte: Herpertz, 2006, p. 77

Figura 11: Linfedema secundário unilateral

1.3.2 Graus de intensidade dos linfedemas

Os linfedemas ocorrem em diferentes graus de intensidade, sendo

classificados por fases, desde o mais simples, grau I, até o mais grave, grau IV.

(HASCHICH, 2005)

Segundo Ferrandez; Theys; Bouchet (2001) os linfedemas são

graduados através de sua evolução em quatro graus:

a) Grau I: estágio subclínico, não há presença de edema;

b) Grau II: há presença de edema que aos poucos desaparece

completamente;

c) Grau III: há presença de um edema clínico, que se apresenta em

declive e é pouco importante;

d) Grau IV: caracteriza-se pela deformação da morfologia do membro

ou pela presença de uma reação esclerosante no nível da pele

(paquidermia) ou pela presença de papilas cutâneas

(papilomatose).

1.3.3 Diagnóstico

30

A anamnese e o exame físico são primordiais para o diagnóstico da

doença, assim como o sinal de Stemmer, que pode ser visto em cerca de 94%

de todos os linfedemas primários de membros inferiores, e trata-se de uma

fibrose linfostática subcutânea, ou seja, uma fibrose protéica, na altura dos

dedos, espessando a pele que não pode ser pressionável. (HERPERTZ, 2006)

O diagnóstico de linfedema é basicamente clínico, e estudos como

tomografia e linfocintilografia têm o objetivo de confirmar o diagnóstico, detectar

locais de má formação linfática, neoplasia e excluir outras causas de aumento

de volume do membro. (KAFEJIAN-HADDAD et al., 2005)

Parâmetros Linfedema Flebodema Lipodema

Causas Vasos

linfáticos

Pressão venosa

elevada

Lipo-hipertrofia

Sexo Ambos Ambos Mulheres

Extremidades Membro

inferior

Membro inferior Membro inferior,

em terço também

superior

Localização Uni ou

bilateral

Uni ou bilateral Bilateral e simétrico

Cor da pele Normal Marrom-azulada Normal

Varicose Não Sim Não

Depressibilidade Sim Sim Não

Participação dos dedos

do pé

Sim Sim Não

Sinal de stemmer Sim No início não Não

Risco de erisipela Sim Mínimo Não

Eczema de

congestionamento

Raro Freqüente Não

Úlcera Muito rara Freqüente Não

Exames flebológicos Normal Patológico Normal

Linfocintilografia Patológica Normal Normal

Fonte: Herpertz, 2006, p. 102

Quadro 1: Parâmetros para diagnóstico diferencial

A linfocintilografia segundo Ribeiro et al. (2008), é o exame mais

fidedigno para avaliar um membro com linfedema, pois mostra a anatomia dos

31

vasos linfáticos, podendo assim considerar a quantidade de vias disponíveis e

o tempo de escoamento da linfa.

1.3.4 Tratamento

Independente da localização do linfedema, que é uma patologia

complexa e envolve alterações mecânicas e funcionais, exige também um

tratamento complexo que atue localmente nos tecidos envolvidos e não só de

forma sistêmica, por isso além de medicamentos, deve-se restabelecer ou

melhorar a circulação linfática e drenar o líquido congestionado na região

afetada. (HASCHICH, 2005)

Um bom tratamento precisa estimular a angiogênese, que forma novos

vasos para auxiliar no esvaziamento da linfa do meio intersticial, e estimular

também a função dos gânglios e vasos existentes, principalmente após

cirurgias oncológicas, onde estes podem ter sido retirados. Medicação

adequada, fisioterapia especializada, atividade física o quanto antes possível e,

uso de meias compressivas são fundamentais para o bom tratamento.

(RIBEIRO et al., 2008)

A terapêutica mais utilizada em linfedemas é a denominada por Asdonk

de fisioterapia complexa descongestiva, cujos componentes são drenagem

linfática manual, manipulação do edema e compressão. (HERPERTZ, 2006)

Também chamada de linfoterapia, a fisioterapia complexa descongestiva

consiste em cuidados com a pele como limpeza e umedecimento diário para

controle de erupções e infecções, drenagem linfática manual, bandagens

compressivas envolvendo as extremidades afetadas, cinesioterapia que

estimula os linfáticos através da contração muscular, meias compressivas que

devem ser usadas na maior parte do dia. (RIBEIRO et al., 2008)

“A aplicação da drenagem linfática manual é realizada e indicada de

acordo com a extensão e gravidade do edema, alternando as manobras,

freqüência e duração do tratamento”. (HERPERTZ, 2006, p. 99). É indicada em

quase todos os tipos de linfedemas segundo Godoy e Godoy (1999), e será

detalhada no capítulo seguinte.

32

CAPÍTULO II

DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL

2 DEFINIÇÃO

A palavra drenagem origina-se do pré-histórico germânico draug, que

consiste em evacuar um pântano que está cheio de água, através de canaletas

que desembocam em um canal maior, desembocando este, por sua vez, em

um curso de água ou poço. (TACANI; TACANI, 2008)

A massagem é um dos tratamentos mais antigos, útil e de fácil

administração, sendo utilizada para aliviar dores e outros sintomas de doença

ou lesão. (SCASNI, 2004)

A drenagem linfática manual é uma técnica de massagem composta por manobras suaves, lentas, monótonas e rítmicas, feitas com as mãos, que obedecem ao trajeto do sistema linfático superficial e que tem por objetivo a redução de edemas e linfedemas, e a prevenção ou melhoria de algumas de suas conseqüências. (TACANI; TACANI, 2008, p. 73).

O objetivo da DLM é melhorar a absorção e o transporte de líquidos

intersticiais de uma área congestionada para áreas em melhores condições,

através de anastomoses linfo linfáticas ou vias de substituição. (JACQUES,

2005)

A DLM esvazia os líquidos exsudados e os resíduos metabólicos através

de manobras cinésicas especializadas nas vias linfáticas e nos linfonodos. O

líquido é orientado do espaço intersticial para os centros de drenagem,

estimulando as correntes derivativas do setor afetado. (PICCININ et al., 2009)

Independente de sua finalidade, a DLM “deve respeitar a anatomia e a

fisiologia do sistema linfático, além da integridade dos tecidos superficiais”.

(TACANI; TACANI, 2008, p.71).

A drenagem consiste em movimentos de compressão feitos no sentido

distal proximal do segmento tratado, aplicando uma pressão manual

intermitente em torno de 40 mmHg. (RIBEIRO et al., 2008)

2.1 Efeitos da drenagem linfática manual

33

A DLM promove alguns efeitos diretos sobre alguns sistemas do corpo,

como o sistema neuro vegetativo, o imunológico, e o vascular. Alguns desses

efeitos são: a resposta imune que é a produção e renovação de células de

defesa, o aumento do fluxo linfático e da velocidade de filtração da linfa, o

aumento da filtração e absorção dos capilares sanguíneos, o aumento da

quantidade de linfa processada nos linfonodos devido ao aumento do fluxo

linfático, a promoção de efeitos tônicos nos músculos lisos dos vasos

sanguíneos, a promoção do relaxamento devido a liberação de substâncias

simpaticolíticas no organismo durante a massagem, a motricidade do intestino

favorecendo a evacuação. (BORGES, 2006)

Outros efeitos são citados por Borges (2006) como sendo indiretos, são

eles: o aumento da quantidade de líquido excretado, a melhora de irrigação

sanguínea e conseqüentemente da nutrição celular, a melhora da oxigenação

dos tecidos devido o aporte de sangue arterializado, a desintoxicação dos

tecidos intersticiais, a excreção do ácido lático da musculatura esquelética e

diminuição do tempo de dor do músculo, a absorção de nutrientes pelo trato

digestivo devido reabsorção de gorduras através do sistema linfático.

2.2 Indicações da drenagem linfática manual na fisioterapia

A DLM é aplicada em muitos tratamentos fisioterapêuticos. As principais

indicações segundo Borges (2006) são os edemas e linfedemas decorrentes de

diversas causas, a paniculopatia edemato esclerótica ou celulite como é

comumente chamada, pós-operatório de cirurgias plásticas, a insuficiência

venosa crônica, a obesidade e a mastoidinia.

Há outras indicações da DLM nos casos de problemas circulatórios, pré-

operatório de cirurgia plástica, edemas pós-traumáticos, dores musculares e

prevenção de olheiras. (SOUZA, 2009)

Herpertz (2006) descreve alguns sucessos terapêuticos com a DLM em

casos de elefantíase, dores de cabeça, síndrome de Menière, tinido, tontura,

distúrbios auditivos, obstrução nasal em resfriados, contratura de Dupuytren,

cicatrizes, distúrbios de ciclo menstrual, neuralgias preferencialmente pós-

cirúrgicas, sintomas cicatriciais no abdômen, paresia facial aguda periférica,

neuralgia do trigêmio e fibromialgia.

34

2.3 Contra-indicações da drenagem linfática manual

A DLM possui precauções e restrições quanto o seu uso, totais ou

parciais dependendo do caso, apesar de ser um método leve, suave e

superficial, sendo elas: distúrbios do ritmo cardíaco e acidentes cardíacos

recentes, edemas causados por insuficiência cardíaca descompensada ou

insuficiência renal e hepática, distúrbios e afecções imunitárias, edemas por

infecções ou inflamações agudas, tumores malignos ativos, flebites, tromboses,

tromboflebites, síndrome do seio carotídeo, hipertireoidismo. (DEITOS, 2005)

De acordo com Borges (2006) as contra-indicações podem ser divididas

em absolutas e relativas, sendo que entre as absolutas estão a tuberculose e

as reações alérgicas agudas, e entre as relativas estão a menstruação em

abundância, a asma, a bronquite, a hipotensão arterial e as afecções da pele,

as quais necessitam de cuidados especiais.

As erisipelas e linfangites são contra- indicações enquanto a

temperatura central do paciente não estiver normalizada, assim como as

linfoceles e as linforréias contra-indicam a DLM sobre a extensão do membro

afetado, sendo a compressão mais útil nesses casos. (FERRANDEZ; THEYS;

BOUCHET, 2001)

2.4 Métodos de drenagem linfática manual

A DLM sofreu numerosas transformações desde a sua origem. Apesar de atualmente poder abordar a drenagem de diferentes modos, os autores concordam que deve-se respeitar regras em comum, como a pressão, que nunca deve produzir hiperemia, a velocidade que deve ser lenta e utilizar manobras monótonas, o respeito da anatomia das áreas de drenagem, iniciar realizando processos de evacuação ou descongestionamento de vias linfáticas adjacentes, a indução ao relaxamento, e o proporcionamento de um ambiente tranqüilo e reservado. (DEITOS, 2005, p. 41).

Borges (2006) comentou ainda que diversos métodos de DLM são

empregados e eles têm em comum o fato de que através do contato com a

pele, receptores específicos são estimulados e efeitos correspondentes serão

observados.

Atualmente os métodos de DLM mais utilizados nos tratamentos

fisioterapêuticos são o método Vodder e o método Leduc.

35

2.4.1 Método Vodder

Na técnica de Vodder a drenagem linfática manual consiste de pressão

suave, feita de forma lenta e repetitiva, onde não ocorre deslizamento da mão

sobre o tecido, e sim empurra e relaxa o tecido cutâneo, sendo que após isso

existe um relaxamento da pressão sem a aplicação de nenhuma força,

somente mantem-se o contato. (BORGES, 2006)

Vodder estabeleceu um esquema com as características das manobras

para a realização da DLM, como realização em grandes superfícies, manobras

circulares, duração da pressão de um segundo e descanso de cinco a sete

segundos, repetição da manobra de cinco a sete vezes por segmento tratado,

tratar de proximal para distal na direção do fluxo linfático, a força da manobra

varia de acordo com o edema e sua gravidade, não deve causar dor e nenhum

eritema. (HERPERTZ, 2006)

A técnica compreende dois procedimentos básicos, a captação, que visa

a captar a linfa do interstício para os capilares linfáticos, e evacuação, que

consiste em eliminar a linfa que está dentro dos vasos linfáticos, transportando-

a para os linfonodos mais distantes do edema, no sentido do fluxo. (BORGES,

2006)

As manobras básicas da DLM pelo método Vodder, de acordo com

Herpertz (2006) são:

a) círculos verticais- os dedos, ou em alguns casos, a mão, devem

ser colocados planos sobre a pele e os vasos linfáticos,

transversais à direção do fluxo linfático. Desloca-se a pele em

círculos, sendo que a fase de pressão deve ocorrer somente na

direção do fluxo. Faz-se o meio círculo de retorno sem pressão.

Devem ser feitos também somente com os dedos, círculos

verticais sobre os linfonodos, com pressões medianas;

b) manobra de torção- deve-se repousar a mão sobre a pele na

direção do fluxo linfático, sendo que a região do membro a ser

tratada deve ficar entre o polegar e o indicador. Com a mão deve

ser realizada uma torção, iniciando no lado do dedo mínimo, sobre

a palma da mão até o polegar. Essa manobra deve ser realizada

com as mãos intercaladas, seguindo para o centro;

36

c) manobra de tração- deve-se repousar a mão sobre a pele na

direção do fluxo linfático, sendo que a região do membro a ser

tratada deve ficar entre o polegar e o indicador. Com a mão deve

ser feita uma torção iniciando no lado do dedo mínimo, sobre a

palma da mão até o polegar de modo que ambos, um de encontro

ao outro, possam puxar. A cada manobra a mão deve se

movimentar na direção central. Deve-se fazer pressão no polegar,

dedo mínimo e palma da mão;

d) manobra transversal- o terapeuta deve se posicionar transversal

ao fluxo linfático, e com ambas as mãos devem ser feitas

manobras transversais, sendo que esta manobra é uma

combinação das manobras de tração, com a de círculos verticais,

e realizam-se progressivamente.

2.4.2 Método Leduc

As manobras no método Leduc são específicas para a execução da

técnica de DLM, onde os movimentos sempre se iniciam na parte proximal do

segmento a ser drenado. (BORGES, 2006)

Dois são os processos existentes que contribuem para a evacuação dos

líquidos intersticiais, sendo eles: a captação dos líquidos pela rede de capilares

linfáticos devido o aumento local da pressão tissular, e a evacuação dos

elementos recaptados pelos capilares, longe da região infiltrada. (HASCHICH,

2005)

“Os dois processos, muito diferentes entre si, devem, naturalmente, ser

facilitados por técnicas adequadas de drenagem manual”. (LEDUC; LEDUC,

2000, p.33).

Na captação a mão deve estar em contato com a pele pela borda ulnar

do quinto dedo, sendo que os dedos devem sucessivamente fazer uma

pressão levados pelo movimento circular do punho, podendo usar também a

palma da mão para pressionar o local. A pressão deve ser feita no sentido da

drenagem fisiológica. (HASCHICH, 2005)

Já na evacuação, Haschich (2005) explica que a mão deve estar em

contato com a pele pela borda radial do indicador, sendo que a borda ulnar da

37

mão fica livre, os dedos desenrolam-se do indicador até o anular em contato

com a pele que é estirada no sentido proximal durante a manobra. Os

movimentos devem ser realizados suavemente, como um tateamento

discretamente apoiado.

As manobras específicas do método Leduc segundo Borges (2006) são:

a) círculos com os dedos sem o polegar- com os dedos devem ser

feitos movimentos rotatórios, deprimindo levemente a pele,

deslocando-a em relação ao plano profundo. A pressão feita deve

ser suave e progressiva, e não deve haver fricção no

deslocamento das mãos. Devem ser realizados os círculos várias

vezes no local;

b) círculos com o polegar- devem ser feitos movimentos circulares

com o polegar, utilizando-se da articulação metacarpo falangeana.

O movimento não se diferencia do anterior;

c) movimento combinado- deve-se realizar o movimento com o

polegar e os dedos juntos da mesma forma descrita anteriormente.

Enquanto os dedos realizam os movimentos de círculos, o polegar

realiza movimento circular no sentido oposto ou não aos dedos;

d) pressões em braceletes- deve-se realizar com as mão o

movimento começando na região proximal e seguindo distalmente

conforme vai sendo evacuada, realizando pressão em direção a

região proximal. Após uma compressão, segue-se uma fase de

relaxamento. Esse movimento pode ser usado quando o local a

ser drenado puder ser envolvido por uma ou duas mãos;

e) drenagem dos gânglios linfáticos- usada para evacuar os gânglios

linfáticos, a mão deve estar em contato com a pele do paciente de

forma a repousar sobre ela. Deve-se realizar uma compressão e

um estiramento tecidual no sentido proximal, com a mesma

suavidade e prudência que a compressão dos vasos linfáticos.

Esta manobra pode ser realizada também com o uso de duas

mãos sobrepostas.

2.5 Drenagem linfática manual dos membros inferiores

38

De acordo com Leduc e Leduc (2000) e Borges (2006) para dar início à

DLM, o paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal, com o membro

inferior acometido discretamente elevado e despido, para que nada atrapalhe a

circulação de retorno. Independente do método escolhido para realizar a DLM,

deve-se seguir as recomendações abaixo e a direção das manobras.

Deve-se iniciar a drenagem pelos gânglios inguinais, massageando-os

para que a linfa siga em direção às cadeias ilíacas profundas, desobstruindo-

os. As manobras devem ser lentas e suaves, e devem ser repetidas várias

vezes no local.

A seguir a face anterior da coxa é drenada, iniciando proximal à coxa, ou

seja, distal ao joelho. O movimento feito deve ser ascendente no sentido

fisiológico, direcionando a linfa para a cadeia ganglionar inguinal, na medida

em que as mãos são deslocadas em direção ao joelho. Repete-se a mesma

massagem de drenagem na face medial da coxa e na face lateral.

No joelho, os gânglios poplíteos devem ser massageados várias vezes.

Drena-se em seguida a perna, iniciando proximal ao joelho e distal ao pé. O

movimento deve ser feito empurrando a linfa em direção à coxa, onde as vias

de evacuação caminham em direção aos gânglios inguinais, enquanto que as

mãos se deslocam no sentido do tornozelo.

O tornozelo deve ser drenado proximal para distal, no sentido

ascendente, pelas vias pré e retro-maleolares. A seguir o pé deve ser drenado

no sentido ascendente.

Para finalizar devem ser realizadas manobras de pressão que devem ser

aplicadas no pé até a região da coxa, terminando com a drenagem dos

gânglios inguinais.

Concluindo a DLM da região anterior do membro, deve-se drenar a

região posterior, seguindo o fluxo linfático, no sentido ascendente, com

movimentos de proximal para distal.

2.6 Fundamentações gerais da drenagem linfática manual

O profissional deve tomar medidas de segurança ao executar a DLM,

como conhecer o paciente, avaliando-o corretamente, observando o seu estado

de saúde. (SOUZA, 2009)

39

Para que a DLM tenha sua execução de forma correta, o fisioterapeuta

deve se atentar para a posição do segmento corpóreo que será drenado,

deixando-o desnudo e posicionado de forma que favoreça o retorno linfático. A

pressão feita deve seguir o sentido fisiológico da drenagem sempre, e as

manobras de drenagem devem ser feitas de forma rítmica e intermitente.

(JACQUES, 2005)

Deve ser evitado o uso de óleos sobre a pele durante a DLM, para que

estes não impeçam que o movimento seja feito corretamente. Somente nos

casos em que a pele do paciente se apresenta muito ressecada, o uso de uma

ou duas gotas de óleo pode ser feita, para que não ocorram fricções e lesões

cutâneas. (BORGES, 2006)

Ainda segundo Borges (2006) o ambiente deve ser tranqüilo, com uma

temperatura adequada, luzes fracas e poucos ruídos, para que seja promovido

o relaxamento durante a DLM.

2.7 Métodos auxiliares

Desde quando a DLM se iniciou, vários estudiosos vêm compreendendo

melhor a fisiologia e a anatomia linfática, e atualmente a fisioterapia é eleita

como o tratamento escolhido para o linfedema, sendo que os resultados são

positivos e se mantém por bastante tempo. (SCASNI, 2004)

Segundo Jacques (2005) e Borges (2006) a linfoterapia ou terapia física

complexa, é a técnica mais empregada atualmente, e a que obtém melhores

resultados no tratamento e prevenção do linfedema. Consiste em utilizar de

vários recursos fisioterapêuticos juntamente com a DLM, como o enfaixamento

compressivo funcional, a cinesioterapia específica, cuidados com a pele, auto

massagem linfática e contenção elástica.

Quando o edema não é muito importante, a associação da DLM aos

exercícios específicos, tendo como alvo a circulação venosa, geralmente é

suficiente. Já uma contenção elástica a fim de assegurar a manutenção dos

bons resultados obtidos com a DLM é indicada, sendo que pode ser indicada

também como meio profilático sempre que houver uma atividade física

significativa, pois assim o risco de recidiva do edema é fortemente reduzido.

(HASCHICH, 2005)

40

Fonte: Perez, 2003, p. 3

Figura 12: Enfaixamento compressivo

Fonte: Perez, 2003, p. 3

Figura 13: Contenção elástica

A pressoterapia que atua sobre as massas líquidas intersticiais,

facilitando a reabsorção pela via venosa, é mais um método auxiliar no

tratamento de linfedemas. É um método terapêutico que realiza uma pressão

suave com o auxílio de várias câmaras que são infladas da região distal até a

proximal do membro. (LEDUC; LEDUC, 2000)

41

Fonte: Perez, 2003, p. 3

Figura 14: Pressoterapia

42

CONCLUSÃO

Ao término deste estudo, onde foi evidenciada a anatomia, a fisiologia e

a fisiopatologia do sistema linfático, as indicações e os efeitos fisiológicos da

DLM, pode-se concluir que esta técnica que consiste em drenar a linfa,

desobstruindo os vasos linfáticos, é muito importante e eficaz no tratamento de

linfedemas, promovendo a diminuição dos mesmos, e somente deve ser

realizada por profissionais fisioterapeutas que realmente são qualificados para

a execução da técnica.

Concluiu-se também que não existe diferença nos parâmetros de

aplicação da técnica de DLM, independente da escola de origem ou do método

escolhido, todos respeitam a anatomia e a fisiologia do sistema linfático, a

integridade dos tecidos superficiais, e, para tanto, a DLM deve ser feita de

forma suave, lenta e rítmica, sem causar danos ou lesões aos tecidos, tão

pouco dor ao paciente.

A atuação do fisioterapeuta nos quadros de linfedema, mais

precocemente possível, demonstra-se imperativa para que os resultados

positivos sejam alcançados.

A prevenção ou a recuperação do linfedema depende muito da atuação

fisioterápica, que além da DLM, pode utilizar recursos auxiliares que

complementam o tratamento de forma eficaz e muitas vezes necessária na

maioria dos casos, evitando dessa forma quadros recidivantes, diminuindo os

distúrbios causados ao indivíduo, mantendo a funcionalidade o mais próximo

possível da normalidade, e devolvendo este paciente ao convívio social.

Pelo fato da fisioterapia dermato-funcional ser uma área de atuação

muito recente, as pesquisas científicas efetuadas pelos profissionais que atuam

nessa área ainda são poucas, e, no entanto este levantamento bibliográfico

permitiu observar que há na literatura científica embasamento para justificar a

escolha dos diversos recursos utilizados nas patologias englobadas por essa

área da fisioterapia.

Há a necessidade de ampliar o número de pesquisas científicas, para a

consolidação da fisioterapia dermato-funcional como uma área relevante no

contexto da saúde do Brasil.

43

REFERÊNCIAS

ANDRADE, M. F. C. Linfedema. Liga Acadêmica Vascular, Maceió, 16 maio 2003. Disponível em:<http://lava.med.br/livro/pdf/mauro_linfedema.PDF> Acesso em: 11 abr. 2010. BORGES, F. S. Dermato-Funcional: modalidades terapêuticas nas disfunções estéticas. São Paulo: Phorte, 2006. COUTO, A. Anatomia do sistema linfático. 4shared, [s.l.], 11 maio 2004. Disponível em:<http://www.4shared.com/get/xqPUinVr/Anatomia_do_Sistema_Linftico.html;jsessionid=08E06DDE8F2F308BF2C5835E46E55D3F.dc211> Acesso em: 10 abr. 2010. CUNHA, E. S. et al. Intervenção fisioterapêutica no tratamento do firo edema gelóide. FisioWeb WGate, Aracaju, 1 mar. 2007. Disponível em:<http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/alternativa/geloide_eline.htm> Acesso em: 11 abr. 2010. DEITOS, P. M. Drenagem linfática manual realizada em apenas um hemicorpo como forma para redução de medidas do membro contra-lateral. 2005. Monografia (Graduação em Fisioterapia) - Faculdade Assis Gurgacz, Cascavel. FERRANDEZ, J. C.; THEYS, S.; BOUCHET, J. Y. Reeducação vascular nos edemas dos membros inferiores. São Paulo: Manole, 2001. GODOY, J. M. P.; GODOY, M. F. G. Drenagem linfática manual: uma nova abordagem. São José do Rio Preto: Lin comunicação, 1999. ______. Drenagem linfática no tratamento de linfedema em adolescentes. Revista Angiologia e Cirurgia Vascular. Rio de Janeiro, n. 1, p. 10-12, mai./jun.. 2004. GUIRRO, E.; GUIRRO, R. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos e patologias. 3. ed. São Paulo: Manole, 2002. ______. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos e patologias. 3. ed. São Paulo: Manole, 2004. HASCHICH, P. E. B. Análise da eficácia da drenagem linfática manual na redução do linfedema de membros inferiores: relato de caso. 2005. Monografia (Graduação em Fisioterapia) - Faculdade Assis Gurgacz, Cascavel. HERPERTZ, U. Edema e drenagem linfática: diagnóstico e terapia do edema. 2. ed. São Paulo: Roca, 2006. JACQUES, G. Drenagem linfática. FisioWeb WGate, [s.l.], 16 abr. 2005. Disponível

44

em:<http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/reumato/drenagem_dra_gheyza.htm> Acesso em: 9 abr. 2010. KAFEJIAN-HADDAD, A. P. et al. Avaliação linfocintilográfica dos linfedemas dos membros inferiores: correlação com achados clínicos em 34 pacientes. Scielo, São Paulo, 11 maio 2005. Disponível em:<http://www.scielo.br/pdf/jvb/v4n3/v4n3a11.pdf> Acesso em: 10 abr. 2010. LEDUC, A.; LEDUC, O. Drenagem linfática: teoria e prática. 2. ed. São Paulo: Manole, 2000. PEREZ, M. C. J. Tratamento clínico do linfedema. Angiologia e Cirurgia Vascular: guia ilustrado. Maceió, 16 mai. 2003. Disponível em:<http://www.4shared.com/get/106654847/c58e7b4c/CAP_38_-_Tratamento_Clnico_do_.html;jsessionid=03D72E116658901580A3874EB3D9D0B9.dc209 > Acesso em: 10 abr. 2010. PICCININ, A. M. et al. Redução de edema em membros inferiores através da drenagem linfática manual: um estudo de caso. Revista Inspirar. Curitiba, v. 1, n. 2, p. 10-14, ago./set.. 2009. RIBEIRO, R. et al. Linfedema atuação fisioterápica. Revista Ciência Online. Rio de Janeiro, v. 2, p. 227-238, 3 trimestre. 2008. SCASNI, K. R. Avaliação da drenagem linfática manual e cinesioterapia no período pós-operatório de linfadenectomia inguinal em mulheres com neoplasia de vulva. 2004. Dissertação (Mestrado em Tocoginecologia) - Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Campinas. SOUZA, T. C. L. Drenagem linfática como promoção de bem estar e beleza física. 2009. Monografia (Graduação em Massoterapia) - Fisio Vitae - Escola de Massoterapia e Terapias Naturais, Florianópolis. TACANI, R.; TACANI, P. Drenagem linfática manual terapêutica ou estética: existe diferença?. Revista Brasileira de Ciências da Saúde. São Caetano do Sul, ano 6, n. 17, p. 71-77, jul./set.. 2008. VOGELFANG, D. Linfologia básica. São Paulo: Ícone, 1995.

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