DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA INCLUSÃO NO MATO .alcoolismo ou outras formas de dependência química

Os seguintes documentos devero ser anexados e enviados junto com o Requerimento de Incluso para a

correta efe vao da adeso ao plano de Assistncia MATO GROSSO SADE.

Na falta dos documentos solicitados ou no caso de preenchimento errado dos relatrios referentes adeso,

o MATO GROSSO SADE se reserva ao direito de no efe var a incluso dos usurios especificados.

TITULAR - Cpia da Carteira de Iden dade - Cpia do CPF - Cpia do l mo holerite (quando possuir mais de uma matrcula no Estado, anexar a cpia de todos os holerites) - Cpia de Comprovante do Endereo, de preferncia que possua CEP (telefone, gua ou luz)

DEPENDENTES

A) DO CONJUGE:

- Cpia da C o de Casamento - Cpia da Carteira de Iden dade - Cpia do CPF - Cpia do l mo holerite caso o cnjuge seja tambm funcionrio ou beneficirio do Estado (quando o cnjuge possuir mais de uma matrcula no Estado, anexar a cpia de todos os holerites)

B) DO COMPANHEIRO(A) - Cpia da sentena judicial que reconheceu a unio estvel ou Sentena Pblica Declaratria de Unio Estvel - Cpia da Carteira de Iden dade - Cpia do CPF - Cpia do l mo holerite caso o(a) companheiro(a) seja tambm funcionrio ou beneficirio do Estado (quando o(a) companheiro(a) possuir mais de uma matrcula no Estado, anexar a cpia de todos os holerites)

C) DOS FILHOS (menores de 18 anos) - Cpia da carteira de Iden dade e/ou Cpia da C do de Nascimento

D) DOS FILHOS SOLTEIROS MAIORES DE 18 ANOS, ABSOLUTAMENTE INCAPAZ QUE ESTEJA SOB CURATELA - Cpia da Carteira de Iden dade e/ou Cpia da C do de Nascimento - Relatrio Mdico (informando a doena ou deficincia, seu incio e o CID) - Cpia da deciso judicial, que nomeou o ular como curador

DOCUMENTOS NECESSRIOS PARA INCLUSO NO MATO GROSSO SADE

Fone: (65) 3613-7735 Fone/Fax: (65) 3613-7786

Avenida Historiador Rubens de Mendona, N. 343. Aras Cuiab/MT, CEP: 78.005-170

h p://www.mtsaude.mt.gov.br

INSTITUTO DE ASSISTNCIA SAUDEDOS SERVIDORES DO ESTADO

MATO GROSSO SADE

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MATO GROSSO SADE

AGREGADOS

A) DOS FILHOS MAIORES DE IDADE E SOLTEIROS

- Cpia da Carteira de Identidade - Cpia do CPF - Cpia da Certido de Nascimento com prazo de emisso no superior a 90 (noventa) dias

B) DOS EX-CNJUGES - Cpia da Carteira de Identidade - Cpia do CPF - Cpia da Sentena Judicial de separao ou divrcio com direito penso alimentcia e que conste expressamente que o Beneficirio Titular, Beneficirio Conveniado ou o Beneficirio Facultativo garantir a assistncia sade - Cpia de Comprovante do Endereo, de preferncia que possua CEP (telefone, gua ou luz)

C) DO PAI E/OU DA MAE - Cpia da Carteira de Identidade - Cpia do CPF - Cpia da Carteira de Identidade do Titular ou Certido de nascimento do titular, ou qualquer documento que comprove tal parentesco - Cpia de Comprovante do Endereo, de preferncia que possua CEP (telefone, gua ou luz)

D) DO MENOR DE 18 ANOS QUE ESTEJA SOB GUARDA JUDICIAL DO TITULAR - Cpia da Carteira de Identidade ou Certido de Nascimento - Cpia do CPF (se houver) - Cpia da sentena judicial

IMPORTANTE

OS PRAZOS DE SUA CARNCIA COMEAM A CONTAR A PARTIR DO PRIMEIRO DESCONTO EM FOHA

Nome: Me:

Endereo

Bairro: Cidade: UF: CEP:

Data Nascimento: Sexo: ( ) Masc, ( ) Fem R G : C P F :

Fone: Celular: Fone Com.: E-mail: Matrcula: rgo: Cargo: Salrio:

Nome: Cdigo:

Me: Data Nascimento: Sexo: ( ) Masc, ( ) Fem R.G : C.P.F:

Empresa: Cargo: Salrio:

Nome: Cdigo:

Me: Data Nascimento: Sexo: ( ) Masc ( ) Fem R.G.: C.P.F.:

Filho Menor de 18 anos, ( ), Filho Maior Incapaz, ( ) Filho Maior Estudante.

Nome: Cdigo:

Me: Data Nascimento: Sexo: ( ) Masc ( ) Fem R.G.: C.P.F.:

Filho Menor de 18 anos, ( ), Filho Maior Incapaz, ( ) Filho Maior Estudante.

Nome: Cdigo:

Me:

Endereo

Bairro: Cidade: UF: CEP:

Data Nascimento: Sexo: ( ) Masc ( ) Fem R.G.: C.P.F.:

Telefone: Celular: Fone Com.: E-mail: Ex-Cnjuge ou Companheiro ( ), Pai ( ), Me ( ), Menor sob Guarda ( ), Outros ( )

Reque r imento de: Adeso ( ), Incluso ( ), Alterao ( ), Excluso ( ).

Plano: Padro ( ) ou Especial ( )

Cdigo MT - SAUDE: Titular ( ), Depend ente ( ), Agregados ( )

Dados do Titular : Adeso ( ), Incluso ( ), Alterao ( ), Excluso ( ).

Dados do Cnjuge ( )/ Companheiro (a) ( ): Incluso ( ), Alterao ( ), Excluso ( ).

Dados dos Demais Dependentes: Incluso ( ), Alterao ( ), Excluso ( ).

Dados dos Demais Dependentes: Incluso ( ), Alterao ( ), Excluso ( ).

Dados dos Agregados: Incluso ( ), Alterao ( ), Excluso ( ).

Motivo da Excluso:

IMPORTANTE: A ADESO, EMISSO DA CARTEIRINHA DO BENEFICIRIO E INICIO DE CONTAGEM DAS CARNCIAS, SE EFETIVARO QUANDO OCORRER O PRIMEIRO

DESCONTO EM FOLHA.

AS S INATURA DO TITULAR: Lo ca l e Da ta :

INFORMAES IMPORTANTES AOS BENEFICIRIOS DO PLANO Parte integrante da adeso ou retorno ao MATO GROSSO SADE :

1) INCLUSO DO RECEM-NASCIDO OU ADOTADO:

Dever ser efetuada no prazo de at 30 (trinta) dias a contar da realizao do parto ou da adoo, para que acompanhe as carncias do beneficirio titular. Ultrapassado esse prazo a carncia ser contada individualmente.

2) CONTINUIDADE E/OU ADESO DE FILHO(A) MAIOR DE 18 ANOS E SOLTEIRO(A):

Para o dependente que completar a maioridade civil e que permanea solteiro(a) poder aderir ao Mato Grosso Sade, na condio de agregado, e as mensalidades sero cobradas de acordo com a faixa etria em que se enquadrar. Para fins de comprovao do estado civil em que se encontra, dever apresentar Certido de Nascimento atualizada, ou seja, com prazo mximo de expedio de 90 (noventa) dias.

3) AO TITULAR QUE VENHA A PERDER A CONDIO DE SERVIDOR PBLICO: 3.1) Ter o prazo mximo de, at, 30 (trinta) dias a contar da data da sua exonerao para solicitar a sua permanncia, de seus dependentes e agregados no Plano, onde todos contribuiro de acordo com a faixa etria. 3.2) Os pagamentos das contribuies mensais, coparticipaes e demais valores sero efetuados pelos beneficirios por meio de boleto bancrio ou outras formas que venham a ser definidas pelo MATO GROSSO SADE. Art. 10 da LC 539/2014.

4) ROL DE PROCEDIMENTOS COBERTOS PELO MT SADE ARTIGO 2 DO DECRETO 5729, DE 17 DE MAIO DE 2005:

Art. 2 Sero cobertos pelo PLANO MATO GROSSO SADE todos os procedimentos especificados no

Rol de Procedimentos dos Planos Ambulatoriais, Hospitalar e Hospitalar com Cobertura Obstetrcia,

observando-se no que couber, a lei 9.656/98, nas seguintes coberturas:

I - consultas mdicas, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de

Medicina;

II - servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo

mdico assistente;

III - internaes hospitalares, em clnicas bsicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal

de Medicina;

IV - internaes hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, a critrio do mdico assistente;

V - despesas referentes a honorrios mdicos, servios gerais de enfermagem e alimentao;

VI - exames complementares indispensveis para o controle da evoluo da doena e elucidao

diagnstica, fornecimento de medicamentos, anestsicos, gases medicinais, transfuses e sesses de

quimioterapia e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizados ou ministrados

durante o perodo de internao hospitalar;

VII - toda e quaisquer taxas, incluindo materiais utilizados, assim como da remoo terrestre do paciente,

comprovadamente necessria, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangncia

geogrfica prevista neste regulamento;

VIII - despesas de um acompanhante, no caso de pacientes menores de 12 (doze) anos e igualou maior

de 60 (sessenta) anos;

IX - assistncia ao recm-nascido, filho natural ou adotivo do Usurio Titular, ou de seu dependente,

durante os primeiros 30 (trinta) dias aps o parto;

X - transplantes de rim e crnea;

XI - transtornos psiquitricos e dependncia quinuca dentro das seguintes limitaes conforme Resoluo

n 11/98 do CONSU - Conselho Nacional de Sade Suplementar, garantindo:

a) o atendimento s emergncias, assim consideradas as situaes que impliquem em risco de vida ou

de danos fsicos para o prprio ou para terceiros (includas as ameaas e tentativas de suicdio e

autoagresso) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes;

b) a psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais

profissionais da rea da sade mental, com durao mxima de 12 (doze) semanas, tendo incio

imediatamente aps o atendimento de emergncia, limitadas a 12 (doze) sesses por ano de contrato,

no cumulativas;

c) o tratamento bsico aquele prestado por mdico, incluindo cobertura de servios de apoio

diagnstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo mdico assistente;

INFORMAES IMPORTANTES AOS BENEFICIRIOS DO PLANO Parte integrante da adeso ou retorno ao MATO