Doença de Alzheimer

Guilherme Riccioppo Rodrigues, MD, PhD.

Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia

Supervisor do Ambulatório de Neurologia Comportamental do HCRP

guilherme@neuropulse.com.br

Conflitos de Interesse

- Essa aula está sendo patrocinada de forma irrestrita pelo laboratório Novartis, responsável pela medicação Exelon (Rivastigmina).

- O palestrante já recebeu apoio financeiro para congressos dos laboratórios Roche, Novartis, Ipsen e Allergan.

Caso Clínico

• Paciente 75 anos, feminino, trazida pela

família com história de esquecimentos,

repetitividade, confusões com objetos

pessoais há 1 ano, lentamente progressivo.

Apresenta-se um pouco mais irritadiça,

porém sem outras alterações

comportamentais. Nega alucinações ou

distúrbios do sono.

Testes cognitivos

• Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)

• Teste do Desenho do Relógio (TDR)

• Fluência Verbal Semântica (FVS)

• Teste da Memória de Figuras

• Testes com listas de palavras (CERAD, RAVLT,

etc)

MEEM

• Orientação + Registro + Cálculo + Evocação +

Linguagem + Visuo-espacial

Escolaridade Normal Analfabetos ≥17 1 - 4 anos ≥22 5 - 8 anos ≥24 9 - 11 anos ≥26 >11 anos ≥27

Fluência Verbal

• Número de animais em 1 minuto

Escolaridade Normal Até 8 anos ≥9 > 8 anos ≥12

Clinical Dementia Rating - CDR

Caso Clínico

• Exame cognitivo:

• 4 anos de escolaridade• MEEM: 17

• FVS: 7• CDR: 1

Comprometimento cognitivo sem demência

(CCSD):

-Depressão?

-Medicações?

-Metabólico?

-Pós-TCE?

-Comprometimento Cognitivo Leve (CCL)

-Outro

Crônico -> Demência:

-Doença de Alzheimer

-Demência Vascular

-Demência Corpúsculos de Lewy

-Demência Fronto-temporal

-Hidrocefalia de pressão normal

-Outros

Caso Clínico

• Avaliação funcional:

� Não anda mais em locais longe de casa sozinha pois

se perdeu duas vezes;

� Faz confusão ao pagar contas;

� Não consegue mais gerenciar as compras para a

casa;

� Diminuição do repertório culinário.

Caso Clínico

• Investigação complementar

� TSH: 3,4

� Dosagem B12: 340

� VDRL: negativo

� TC de crânio: atrofia global

Caso Clínico

• Diagnóstico????

Doença de Alzheimer

• Mais comum em idosos (4% ∆s >65 anos)

• Quadro lentamente progressivo

• Clínica principal: distúrbio da memória episódica

• Anosognosia é comum

• Sem achados de exame físico

• TC com atrofia global

• RM com atrofia global > hipocampo

Demência Vascular

• Frequente evolução em degraus

• Associado a ateroesclerose

• Clínica principal: lentificação do raciocínio

• Associado a parkinsonismo de marcha

• Associado a sinais piramidais

• TC ou RM: AVCs e/ou microangiopatia

Demência por Corpúsculos de Lewy

• Indivíduos idosos

• Presença de alucinações precoces

• Presença de parkinsonismo

• Piora acentuada com uso de antipsicóticos habituais

• Evolução mais rápida do que a Doença de

Alzheimer

• TC ou RM com atrofia global

Demência Fronto-Temporal

• Tão comum quanto Doença de Alzheimer em

indivíduos com menos de 55 anos

• Clínica mais comum: comportamental ou linguagem

• TC ou RM: atrofia fronto-temporal

Hidrocefalia de pressão normal

• Causa reversível de demência

• Alteração inicial da marcha

• Evoluiu com urge-incontinência e alteração

cognitiva

• TC ou RM com hidrocefalia

Doença de Alzheimer

Abordagem Prática

Doença de Alzheimer

• Prevenção (Recomendações NIH-NIA, 2013):

�Estilo de vida sadio: dieta sadia, atividade

física, peso apropriado, não fumar.

�Manter atividade mental constante e vida

social ativa.

Doença de Alzheimer

Revisões Cochrane

Donepezila Galantamina Rivastigmina

No. Estudos 15 11 11

Melhora Cognitiva Sim Sim Sim

Melhora Funcional Sim Sim Sim

Melhora

Comportamental

Sim Sim Sim

Referência Birks et al.,

2006.

Loy et al.,

2004

Birks et al.,

2000

Observação Efeitos

superior em

doses altas

Efeitos

superior em

doses altas

Efeitos superior

em doses altas

Doença de Alzheimer

Droga Dose Terapêutica

Donepezila 5-10mg

Galantamina 16-24mg

Rivastigmina 6-12mg (VO)

5-15cm2 (patch)

Memantina 20mg/d

Winblad et al.,

Cummings et al.,

Metabolismo AChE

Am Fam Physician 2007;76:391-6

Caso Clínico

• Qual deve ser o tratamento para a paciente em

questão?

1. Rivastigmina

2. Galantamina

3. Donepezila

4. Memantina

Contra-indicações:ICC grave

Doença Péptica Greve

Bradicardia: FC<50

Suspeita de má-adesão ao tratamento

Sintomas Comportamentais

Gauthier et al., 2010

Caso Clínico

• Paciente com 3 anos de evolução de doença,

mantendo MEEM:17, com leve perda da

funcionalidade em relação a consulta inicial.

CDR=1. Entretanto família refere que paciente está

muito inquieta e agressiva. Qual a melhor conduta?

Caso Clínico

• Alzheimer + Agitação (com AChE em dose máxima)

=>1a. opção: Antidepressivos. Qual utilizar?

1. Fluoxetina/Paroxetina

2. Sertralina

3. Citalopram/Escitalopram

4. Amitriptilina/Nortriptilina

5. Trazodona

6. Mirtazapina

Caso Clínico

• Paciente em uso de Sertralina 50mg cedo e AChE

em dose máxima, evoluindo com dificuldade para

iniciar e manter o sono.

• Qual medida tomar?

Caso Clínico

• Alzheimer + Distúrbio do Sono

=>1a. opção: Higiene do sono

+ Melatonina ?????

Caso Clínico

• Alzheimer + Distúrbio do Sono

=>2a. opção: Antidepressivos. Qual utilizar?

1. Fluoxetina

2. Sertralina

3. Citalopram/Escitalopram

4. Amitriptilina/Nortriptilina

5. Trazodona

6. Mirtazapina

Caso Clínico

• Paciente recebeu Sertralina 50mg cedo com discreto

efeito sobre a agitação e Mirtazapina com melhora

do sono, porém a família refere que paciente está

evoluindo com delírios paranóides e alucinações

visuais constantes.

• O que fazer?

Caso Clínico

• Alzheimer + Agitação (com AChE em dose máxima)

=>2a. opção: Antipsicóticos. Qual utilizar?

1. Clorpromazina (Amplictil)

2. Levopromazina (Neozine)

3. Haloperidol

4. Risperidona

5. Quetiapina

Caso Clínico

• Paciente com 8 anos de doença, com períodos de agitação e delírios bem controlados até então, evoluindo com piora nos últimos meses. CDR:2.

• Medicações: Sertralina 50mg cedo, Mirtazapina 30mg a noite, Quetiapina 25mg 12/12horas, AchE em dose máxima.

• O que fazer?

1. Aumentar a Quetiapina? Antidepressivos?

2. Associar Memantina?

Serviços de retaguarda

• Ambulatório de Neurologia Comportamental –

HCRP

• Ambulatório de Neurogeriatria – CSE Cuiabá.