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DOENÇA VENOSA CRÓNICA
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João Rocha Neves, MD/MSc, MPH, FEBVSAssistente Hospitalar em Angiologia e Cirurgia Vascular– CHUSJ
Assistente Convidado do Departamento de Biomedicina – Unidade de
Anatomia – da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Assistente Convidado do Departamento de Fisiologia e Cirurgia da Faculdade
de Medicina da Universidade do Porto
Council Member Sociedade Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torácica e Vascular
Council Member Porto Live
As afirmações expressas pelo Palestrante são da sua inteira responsabilidade.As referências bibliográficas constantes da apresentação são igualmente da responsabilidade do Palestrante.
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DOENÇA VENOSA CRÓNICA
DEFINIÇÃO
• O termo DVC tem sido usado para descrever tanto alterações visuais como
manifestações funcionais de anormalidades no sistema venoso periférico
• Pode ser definida como “(qualquer) anormalidade morfológica e funcional do
sistema venoso de manifestação de longa duração quer por sintomas e/ou
sinais indicando a necessidade de investigação e/ou tratamento”
Insuficiência venosa crónica
Inclui estádios avançados da DVC
→ alterações funcionais do sistema venoso que originam
edema, alterações tróficas ou úlceras venosas
IVC(C3-C6)
DVC(C1-C6)
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EPIDEMIOLOGIA
• Na população adulta tem sido reportada de ser tão elevada quanto 60%, afetando particularmente os países
desenvolvidos
Telangiectasias -80%
Veias varicosas -20-64%
Estados mais avançados (C3-C6)
afetam cerca de 5%
Úlceras venosas (C5 + C6)
estimativas de 1-2%
DOENÇA VENOSA CRÓNICA
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PRESPECTIVA NACIONAL
• 2 milhões de♀ > 30 anos sofrem de DVC1
• Entre estas, metade ainda não está tratada1
• Úlcera venosa = elevadas repercussões sociais, como por ex. a suspensão
temporária da actividade profissional (55,4%)1
• GDH - Custo de tratamento (úlcera venosa) = 3.159,22 € Portaria n.º 839-
A/2009 (Ministério da Saúde)
1 milhão de dias de trabalho perdidos por ano2
Mudança de posto de trabalho de 21% dos doentes2
Reformas antecipadas em 8% dos doentes2
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IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA
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ANATOMIA VENOSA DOS MEMBROS INFERIORES
DOENÇA VENOSA CRÓNICA
Pele
Veia Grande Safena
Veia perfurante
Veia poplítea
Veias comunicantes
Veias surais
Veia Femoral Comum
Junção safeno-femoral
Músculo
Aponevrose
Veia Femoral
Veia Pequena
Safena
Veias perfurantes
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FISIOLOGIA
Forças agonistas
• Bomba muscular e articular
• Respiração
• Bomba cardíaca
• Pulsatilidade arterial
• Contrações musculares da veia
• Vis a tergo
(pressão residual do sistema venoso transmitida pelos capilares e comunicações A-V)
• Vis a front
(gradiente de pressão resultante da pressão negativa intratorácica induzida pela respiração normal)
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FISIOLOGIA
Forças agonistas
• Bomba muscular e articular
• Respiração
• Bomba cardíaca
• Pulsatilidade arterial
• Contrações musculares da veia
• Vis a tergo
(pressão residual do sistema venoso transmitida pelos capilares e comunicações A-V)
• Vis a front
(gradiente de pressão resultante da pressão negativa intratorácica induzida pela respiração normal)
DOENÇA VENOSA CRÓNICA
contracção relaxamento
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FISIOLOGIA
Forças agonistas
• Bomba muscular e articular
• Respiração
• Bomba cardíaca
• Pulsatilidade arterial
• Contrações musculares da veia
• Vis a tergo
(pressão residual do sistema venoso transmitida pelos capilares e comunicações A-V)
• Vis a front
(gradiente de pressão resultante da pressão negativa intratorácica induzida pela respiração normal)
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INSPIRAÇÃO
Diminuição da
pressão intra-torácica
Aumento da pressão
intra-abdominal
Refluxo impedido
pelas válvulas
EXPIRAÇÃO
Subida do
diafragma
Abertura das válvulas
e afluxo de sangue
à cavidade abdominal
Diminuição da pressão
intra-abdominal
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FISIOPATOLOGIA
• Refluxo e/ou
• Obstrução (geralmente de etiologia pós-trombótica)
Ambas podem produzir
hipertensão venosa e
consequentemente as
manifestações clínicas
da DVC
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FISIOPATOLOGIA
• Refluxo
- Teoria Hemodinâmica
- Teoria Parietal
- Teoria Genética
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FISIOPATOLOGIA
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Inflamação Crónica
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FATORES DE RISCO
DOENÇA VENOSA CRÓNICA
DVC
Idade♀
multíparas
Predisposição familiar
Atrofia muscular, anquilose
Esforços violentos ou prolongados
Hx de TVP
Excesso de peso
Obesidade
Sedentarismo tabaco, dieta
obstipante
Exposição solar
Fatores hormonais
Ortostatismo
Sentadoprolongado
Idade
FR ++ importante para IVC1
Sinais e sintomas ↑↑ idade2
• Idade avançada OR 2.42 para veias
varicosas (VV) e 4.85 para IVC2
•70-79 anos: OR 15.9 para VV e 23.3 para
IVC
Sexo
Incidência anual
2.6% ♀ vs ♂ 1.9%
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
DOENÇA VENOSA CRÓNICA
– Veias varicosas
– Cansaço
– Sensação de peso
– Prurido
– “Restless legs”
– Dor
– Edema
– Alterações da pele
– Úlceras (venosas)
-Impacto negativo na
qualidade de vida
- Mulheres são mais
sintomáticas
- Os sintomas são
piores ao final do dia e
podem ser aliviados
com elevação,
mobilização e
exercício
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CLASSIFICAÇÃO - CEAP
C L Í N I C AET I O L Ó G I C AAN AT Ó M I C APAT O F I S I O L Ó G I C A
DOENÇA VENOSA CRÓNICA
Doença Venosa
Crónica (DVC)
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DOENÇA VENOSA CRÓNICACLASSIFICAÇÃO - CEAP
C L Í N I C AET I O L Ó G I C AAN AT Ó M I C APAT O F I S I O L Ó G I C A
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DOENÇA VENOSA CRÓNICACLASSIFICAÇÃO - CEAP
C L Í N I C AET I O L Ó G I C AAN AT Ó M I C APAT O F I S I O L Ó G I C A
Etiológica
➢ Ec: Congénita
➢ Ep: Primária
➢ Es: Secundária (pós-trombótica)
➢ En: Sem etiologia identificada
Fisiopatológica
➢ Pr: Refluxo
➢ Po: Obstrução
➢ Pr,o: Refluxo e obstrução
➢ Pn: Sem processo fisiopatológico identificado
Anatómica
➢ As: Sistema venoso superficial
➢ Ad: Sistema venoso profundo
➢ Ap: Sistema venoso perfurante
➢ An: Sem localização identificada
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DIAGNÓSTICO
DOENÇA VENOSA CRÓNICA
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DOENÇA VENOSA CRÓNICA
DIAGNÓSTICO – HISTÓRIA CLÍNICA
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DOENÇA VENOSA CRÓNICA
Desconforto, dor, edema do membro
◦ Sugerem DVC se agravados pelo calor e decorrer do dia
◦ Aliviados com a elevação, descanso e compressão elástica dos membros
◦ Associação a manifestações visíveis de alterações venosas
(telangiectasias, varizes, edema, alterações tróficas e úlceras venosas)
“Só fico bem se
levantar as pernas”
“Quando está
calor é pior”“É um calor, um peso, uma
comichão...”
“Chego ao fim do dia com as
pernas e pés inchados”“De manhã até
estou bem!”
“Só me apetece por as
pernas por baixo de
água fria...”
DIAGNÓSTICO – HISTÓRIA CLÍNICA
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DOENÇA VENOSA CRÓNICA
Avaliar
✔ Queixas e a duração dos sintomas
✔Profissão anterior (risco postural)
✔ Identificar TVS/TVP prévias
✔Uso de anticoagulantes prévios
✔ Intervenções venosas prévias
✔Traumatismos prévios dos membros
✔História familiar
✔Medicação habitual
DIAGNÓSTICO – HISTÓRIA CLÍNICA
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DIAGNÓSTICO – EXAME OBJECTIVO
DOENÇA VENOSA CRÓNICA
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DOENÇA VENOSA CRÓNICA
• Doente deve estar de pé
• Examinar completamente
ambas os MI´s
• Se sinais de DVC severa
examinar abdomén
- Colaterais venosos no
abdomén inferior,
flancos e região púbica
são patognomónicos de
obstrução de outflow a
nível ilíaco ou da VCI
DIAGNÓSTICO – EXAME OBJECTIVO
Sinais venosos (= manifestações
visíveis de alterações venosas)
✔Veias dilatadas (telangiectasias,
varizes reticulares e/ou varizes
tronculares)
✔Edema
✔Lipodermatosclerose
✔Hiperpigmentação
✔Atrofia branca
✔Úlcera venosa
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DIAGNÓSTICO – EXAMES COMPLEMETARES DE DIAGNÓSTICO
DOENÇA VENOSA CRÓNICA
• Ecodoppler venoso
• VenoTAC, VenoRM, Ecodoppler trans-vaginal, Flebografia, IVUS
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DIAGNÓSTICO – EXAMES COMPLEMETARES DE DIAGNÓSTICO
DOENÇA VENOSA CRÓNICA
Ecodopp le rGold standard na avaliação da DVC
Avaliação morfológica e funcional do sistema
superficial, perfurantes e profundo
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TRATAMENTO
DOENÇA VENOSA CRÓNICA
FármacosMétodos
Cirúrgicos
Medidas
higieno-dietéticasCompressão
Elástica
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TRATAMENTO
DOENÇA VENOSA CRÓNICA
Medidas
higieno-dietéticas
• Reduzir ortostatismo prolongado e imobilidade
• Exercitar as pernas
• Fomentar a atividade física
• Evitar locais quentes
• Prevenir a obstipação e o excesso de peso
• Usar vestuário e sapatos apropriados
• Elevar os pés da cama
• Massagens de drenagem venosa
• Prática desportos aquáticos
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DOENÇA VENOSA CRÓNICA
Compressão
Elástica
✔Devem ser calçadas logo de manhã
✔ Adesão meticulosa previne consequências tardias da HT venosa e alivia
sintomas
✔ 20-30 mmHg = muito eficazes na ↓↓ do edema e outros sinais da DVC
Componente fundamental no
tx da DVC
independentemente do
estádio
Grau 1 (ligeira) – 15-21 mmHg // Grau 2 (média) – 23-32 mmHg // Grau 3 (forte) – 34-46 mmHg // Grau 4 (muito forte) – >49 mmHg
TRATAMENTO
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DOENÇA VENOSA CRÓNICA
Compressão
Elástica
Componente fundamental no
tx da DVC
independentemente do
estádio
Ligadura de zinco (Varicex®, Varolast®)
TRATAMENTO
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DOENÇA VENOSA CRÓNICA
Compressão
Elástica
Componente fundamental no
tx da DVC
independentemente do
estádio
NUNCA medidas compressivas
sem avaliar status arterial do doente
TRATAMENTO
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TRATAMENTO
DOENÇA VENOSA CRÓNICA
Fármacos
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TRATAMENTO
DOENÇA VENOSA CRÓNICA
Fármacos
✔Bom perfil de segurança e tolerabilidade
✔Efeitos gastrointestinais em < 5% dos doentes
Náuseas, vómitos, cólicas ou dor abdominal, insónia, sonolência, cefaleias
× É desaconselhada a toma simultânea de
diferentes fármacos venoativos
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TRATAMENTO
DOENÇA VENOSA CRÓNICA
Métodos
Cirúrgicos
ABLAÇÃO
Térmica
Laser
Radiofrequência
Mecânica
Stripping classico
Flebetomias
CHIVA
Química
Esclerotxlíquida/espuma
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TRATAMENTO
DOENÇA VENOSA CRÓNICA
Me
lho
rar
sin
tom
asP
reve
nir
co
mp
licaç
õe
s
Cirurgia
Contenção elástica
Fármacos venoativos
Repouso, contenção elástica eficaz (+++)
Penso adequado
Fármacos venoativos e pentoxifilina
Antibioterapia se infecção
Cirurgia
Contenção elástica
Fármacos venoativos
Escleroterapia
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TRATAMENTO
DOENÇA VENOSA CRÓNICA
Me
lho
rar
sin
tom
asP
reve
nir
co
mp
licaç
ões
✓ Ter em conta status do doente
✓ Ponderar risco/benefíco da intervenção
R E F E R E N C I A Ç Ã O D O
D O E N T E I D O S O C O M D V C
C6 – úlcera ativa
✓ Doença arterial periférica
✓ Atraso na cicatrização da úlcera
✓ Localizações atípicas
✓ Sinais inflematórios persistentes
✓ Dúvida diagnostica X referenciação
para o SU
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• Sexo feminino, 38 anos de idade, G2P2, sem antecedentes médicos relevantes. Apresenta varizes em ambos os
membros inferiores, CEAP C2, que refere não lhe causarem transtorno sintomático de relevo. Desde há 2 dias, com
dor intensa na face medial da perna esquerda, de início súbito, e com sinais inflamatórios associados.
• Recorreu ao SU nesse contexto, tendo-se observado, ao
exame físico:
CASO CLÍNICO
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1. Com base nesta história, quais as suas hipóteses de diagnóstico?
2. Que fatores de risco encontra na história que as sustentam?
3. Que exame solicitaria para esclarecimento diagnóstico?
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rivaroxaban 10 mg id vs fondaparinux2.5 mg id
Pacientes com trombose venosa superficial e alto risco de complicações
TVS supragenicular> 65 anos, sexo masculinoTEV préviodoente oncológicoDoença auto-immuneTrombose venosa superficial de veias não varicosas
A duração do tratamento foi 45+5 dias
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Trombose venosa superficial – Quem Hipocoagular?
AINE +
Trombose venosa superficial com >10 cm
Proximidade da Junção safeno-femoral
Pós-operatório de varizes?
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C U R S O I N T E N S I V O D E G E R I AT R I A
2 . T R O M B O E M B O L I S M O V E N O S O
T R O M B O S E V E N O S A S U P E R F I C I A L
ClínicaSinais inflamatórios (dor, rubor, calor, edema) no
trajeto venoso afetado
EO Cordão venoso palpável, duro e doloroso
Dx clínico
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
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C U R S O I N T E N S I V O D E G E R I AT R I A
2 . T R O M B O E M B O L I S M O V E N O S O
T R O M B O S E V E N O S A S U P E R F I C I A L
Segmento
venoso < 5cm,
distante
JSF/JSP, ∅ FR
Deambulação + AINE + Meia elástica± heparinóide tópico
Segmento
venoso > 5cm,
VGS/VPS, ≤
5cm JSF/JSP,
recorrente
Deambulação + HBPM/DOAC dose
intermedia*/hipocoagulação + AINE + Meia elástica
± heparinóide tópico
Tx Cirúrgico
Di Nisio M, et al: Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev
2:CD004982, 2007
*enoxaparina 40 mg id, tizaparina 0.45 id, rivaroxabano 10 id, 45 dias
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
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As afirmações expressas pelo palestrante no âmbito desta apresentação, ou de qualquer eventual sinopse da mesma, são da sua inteira responsabilidade.
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
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João Rocha Neves, MD/MSc, MPH, FEBVSAssistente Hospitalar em Angiologia e Cirurgia Vascular– CHUSJ
Assistente Convidado do Departamento de Biomedicina – Unidade de
Anatomia – da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Assistente Convidado do Departamento de Fisiologia e Cirurgia da Faculdade
de Medicina da Universidade do Porto
Council Member Sociedade Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torácica e Vascular
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
TEV
TEPTVPTVS
SPTHTP
TVP: trombose venosa profunda, TVS: trombose venosa superficial, HTP: hipertensão pulmonar, SPT: síndrome pós-
trombótico
Mortalidade Morbilidade
Conce i tos c l ín icos
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
TEV
TEPTVPTVS
SPTHTP
TVP: trombose venosa profunda, TVS: trombose venosa superficial, HTP: hipertensão pulmonar, SPT: síndrome pós-
trombótico
Mortalidade Morbilidade
Conce i tos c l ín icos
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
TEV provocado TEV não provocada
Causada por fator identificado
(cx major, internamento recente, imobilização,
neoplasia ativa,...)
Não se identifica qualquer fator/evento
que justifique TVP
Conce i tos c l ín icos
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
TEV provocado TEV não provocada
Causada por fator identificado
(cx major, internamento recente, imobilização,
neoplasia ativa,...)
Não se identifica qualquer fator/evento
que justifique TVP
TVP Proximal TVP Distal
Envolve v. poplítea, femoral, ilíacaEnvolve segmentos venosos abaixo da v.
poplítea (gemelares, plexos soleares)
Conce i tos c l ín icos
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Implicações em termos de:
• Tipo e duração do tratamento
• Risco de recorrência
• Risco de embolização
• Sind. Pós-Trombótico (SPT)
Risco de recorrência
Idiopático 15% após 1 ano, 30% após 5 anos
Reversível (cx) 1% após 1 ano, 3% após 5 anos
Reversível (não-cx) 5% após 1 ano, 15% após 5 anos
Recorrente = 50% de probabilidade de nova recorrência
TVP distal = RR < 50% vs proximais
Conce i tos c l ín icos
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FR TVP
Trombofilias hereditárias
Anticoncepcionais orais
Gravidez, pós-parto
Sind. Nefrótico
Idade (≥ 65a)
Imobilização
Internamento recente
Cirurgia recente
Traumatismos
Neoplasia e seus Tx (QT)
CVC
TVP previa
Factores de r i sco para TVP
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FR TVP adaptado pop geriátrica)
Trombofilias hereditárias
Anticoncepcionais orais
Gravidez, pós-parto
Sind. Nefrótico
Idade (≥ 65a)
Imobilização
Internamento recente
Cirurgia recente
Traumatismos
Neoplasia e seus Tx (QT)
CVC
TVP previa
• Incidência de TVP ↑↑ 30x dos 30 aos 80 anos
• Provavelmente multifactorial
• ↑↑ fatores pró-trombóticos
• Alts anatómicas veias soleares → > estase
Idade1-3
1.Oger E, Bressollette L, Nonent M, et al. High prevalence of asymptomatic deep vein thrombosis on admission in a medical unit among elderly patients. Thromb
Haemost 2002; 88:592.
2.Silverstein RL, Bauer KA, Cushman M, et al. Venous thrombosis in the elderly: more questions than answers. Blood 2007; 110:3097.
3.Engbers MJ, van Hylckama Vlieg A, Rosendaal FR. Venous thrombosis in the elderly: incidence, risk factors and risk groups. J Thromb Haemost 2010; 8:2105.
Factores de r i sco para TVP
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FR TVP adaptado pop geriátrica)
Trombofilias hereditárias
Anticoncepcionais orais
Gravidez, pós-parto
Sind. Nefrótico
Idade (≥ 65a)
Imobilização
Internamento recente
Cirurgia recente
Traumatismos
Neoplasia e seus Tx (QT)
CVC
TVP previa
• ++ > idade, submetidos a cx ortopédica ou por
patologia maligna
• Associação risco/nº dias de internamento
Imobilização – trauma direto – doença aguda
1.Beyer J, Wessela S, Hakenberg OW, et al. Incidence, risk profile and morphological pattern of venous thromboembolism after
prostate cancer surgery. J Thromb Haemost 2009; 7:597
Factores de r i sco para TVP
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FR TVP adaptado pop geriátrica)
Trombofilias hereditárias
Anticoncepcionais orais
Gravidez, pós-parto
Sind. Nefrótico
Idade (≥ 65a)
Imobilização
Internamento recente
Cirurgia recente
Traumatismos
Neoplasia e seus Tx (QT)
CVC
TVP previa
• ≈ 20% de todos os doentes com neoplasia
diagnosticada desenvolvem TEV
• Ass 1º TEV e dx de neoplasia occulta 12-17%
• ++ neo pancreática, renal, ovário, pulmão e gástrica,
mieloproliferativas (policitemia vera, trombocitose essencial)
1.Prandoni P, Lensing AW, Büller HR, et al. Deep-vein thrombosis and the incidence of subsequent symptomatic cancer. N Engl J Med 1992; 327:1128.
2.Sørensen HT, Mellemkjaer L, Steffensen FH, et al. The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism. N Engl J Med 1998; 338:1169.
3.Douketis JD, Gu C, Piccioli A, et al. The long-term risk of cancer in patients with a first episode of venous thromboembolism. J Thromb Haemost 2009; 7:546.
Malignidade1-3
Rastreios adequados à idade
e sexoHC + Exame físico
Hg/Bq/RxT
Ecografia/TC AP
Marcadores tumorais
Pesquisa de neoplasia oculta
Factores de r i sco para TVP
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FR TVP adaptado pop geriátrica)
Trombofilias hereditárias
Anticoncepcionais orais
Gravidez, pós-parto
Sind. Nefrótico
Idade (≥ 65a)
Imobilização
Internamento recente
Cirurgia recente
Traumatismos
Neoplasia e seus Tx (QT)
CVC
TVP prévia
• RR 7.9x para TVP recorrente1
• > risco de TVP idiopática ou ass a neoplasia
1. Samama MM. An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study. Arch Intern Med 2000; 160:3415
TVP prévia1
Factores de r i sco para TVP
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2 . T R O M B O E M B O L I S M O V E N O S O
Caso 1 Caso 2 Caso 3
♀, 80 anos
AP: HTA, AIT, DVC, TVP
# colo do femur esq → cx há 3
sem
♀, 70 anos
AP: 0
MH: 0
♂, 85 anos
AP: DPOC, fumador, DAP, EAM
Perda de peso significativa
Nódulo pulmonar em estudo
Edema assimétrico MIE(até à raiz da coxa)
4 dias de evolução
Edema assimétrico MIE (perna)
1 semana evolução
Edema assimétrico MID (até à raiz da coxa)
2 semanas evolução
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2 . T R O M B O E M B O L I S M O V E N O S O
Score de Wells
Neoplasia ativa
Paralisia, parésia ou imobilização dos membros inferiores
Imobilização no leito > 3d ou cx major < 12 semanas
Dor localizada na distribuição do SVP
Edema do membro
Edema gemelar > 3cm vs membro contralateral
Edema com Godet
Colateralidade venosa
TVP previa
Dx alternativo mais provável
1
1
1
1
1
1
1
1
1
-2
Alta probabilidade ≥ 3
Moderada 1-2
Baixa 0
AVALIAÇÃO DO RISCO
Doente idoso…
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2 . T R O M B O E M B O L I S M O V E N O S O
Caso 1 Caso 2 Caso 3
♀, 80 anos
AP: HTA, AIT, DVC, TVP
# colo do femur esq → cx há
3 sem
♀, 70 anos
AP: 0
MH: 0
♂, 85 anos
AP: DPOC, fumador, DAP, EAM
Perda de peso significativa
Nódulo pulmonar em estudo
Edema assimétrico MIE (até à raiz da coxa)
4 dias de evolução
Edema assimétrico MIE (perna)
1 semana evolução
Edema assimétrico MID (até à raiz da coxa)
2 semanas evolução
Score Wells: 4Score Wells: 8 Score Wells: 5
Próximo passo?
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
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2 . T R O M B O E M B O L I S M O V E N O S O
ECODOPPLER
TVP poplíteo-femoral MIE
TVP gemelar MIE
TVP poplíteo-femoro-ilíaca
esquerda
“Veia não compressível…
…veia preenchida por material endoluminal hipoecogénico
…totalmente oclusivo…”
Caso 1 Caso 2 Caso 3
♀, 80 anos
AP: HTA, AIT, DVC, TVP
# colo do femur esq → cx há
3 sem
♀, 70 anos
AP: 0
MH: 0
♂, 85 anos
AP: DPOC, fumador, DAP, EAM
Perda de peso significativa
Nódulo pulmonar em estudo
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
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TRATAMENTO
Risco hemorrágico, comorbilidades, interações medicamentosas, preferências,
custo, conveniência, apoio social…
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
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2 . T R O M B O E M B O L I S M O V E N O S O
FASES DO TRATAMENTO
✓ Limitar a progressão
localmente
✓ Impedir o embolismo
✓ Limitar a progressão
localmente
✓ Impedir o embolismo
✓ Prevenir recorrência
✓ Reduzir a incidência de
sindrome pós-trombótico
✓ Prevenir recorrência
✓ Reduzir a incidência de
sindrome pós-
trombótico
Tx InicialPrimeiros 10 dias
Tx de longa duração10 dias - 3 meses
Tx de extensão
(no schedule stop date)
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
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2 . T R O M B O E M B O L I S M O V E N O S O
✓ Limitar a progressão
localmente
✓ Impedir o embolismo
✓ Limitar a progressão
localmente
✓ Impedir o embolismo
✓ Prevenir recorrência
✓ Reduzir a incidência de
sindrome pós-trombótico
✓ Prevenir recorrência
✓ Reduzir a incidência de
sindrome pós-
trombótico
Tx InicialPrimeiros 10 dias
Tx de longa duração10 dias - 3 meses
Tx de extensão
(no schedule stop date)
Síndrome Pós-trombótico
~10% das TVPs desenvolvem SPT grave após 5 anos) ++ se proximais
Insuficiência valvular profunda com aumento da pressão nas veias perfurantes e
sistema venoso superficial
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
FASES DO TRATAMENTO
Apoio Digital
Tx InicialPrimeiros 10 dias
Tx de longa duração10 dias - 3 meses
Tx de extensão
(no schedule stop date)
- TVP associada a FR reversível, baixo risco hemorrágico
- TVP proximal, risco hemorrágico elevado
- TVP distal
Todos os casos
- TVP proximal +/- EP, não
provocada, risco hemorrágico
baixo/moderado
- TVP recorrente não
provocada, risco hemorrágico
baixo/moderado
- TVP associada a neoplasia
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Tx InicialPrimeiros 10 dias
Tx de longa duração10 dias - 3 meses
Tx de extensão
(no schedule stop date)
HBPM+dabigatrano → dabigatrano 150mg 2id
HBPM+Edoxabano 60 id ou 30 id*
Rivaroxabano 15mg 2id 21d → 20mg id
Apixabano 10mg 2id 7d → 5mg 2id
HBPM+varfarina → varfarina
HBPM1
HNF
Dabigatrano 150mg 2id
Edoxabano 60 id ou 30 id*
Rivaroxabano 20mg id
Apixabano 2.5 mg 2id
Varfarina
HBPM1
1Enoxaparina 1mg/kg/2id ou 1,5mg/kg/id, Tinzaparina 0,5/0,7/0,9
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FACTORES DE ESCOLHAFactor AC indicado Tópicos
Neoplasia HBPM, Edoxabano**Considerar em doentes com neoplasia
(excepto TGI) Bauer 2018; Raskob 2017
Insuf hepática, coagulopatia HBPM - DOAC´s CI, INR difícil de controlar
DRC ClCr<30 ml/min Varfarina, Apixabano 2.5 2id
Doença coronáriaVarfarina, rivaroxabano, apixabano,
edoxabano
- Mais eventos coronários com dabigatrano
- Evitar antiplaquetar concomitante
Dispepsia, hemorragia GI Varfarina, apixabano
- Dabigatrano ↑ dispepsia
- Dabigatrano, rivaroxabano, edoxabano +HGI vs varfarina
Menor custo, doente não cumpridor Varfarina
Dose única Rivaroxabano, edoxabano, varfarina
* Considerar em doentes com neoplasia (except TGI) Bauer 2018; Raskob 2017
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Factor AC indicado Tópicos
Neoplasia HBPM, Edoxabano, Rivaroxabano*Considerar em doentes com neoplasia
(excepto TGI) Bauer 2018; Raskob 2017
Insuf hepática, coagulopatia HBPM - DOAC´s CI, INR difícil de controlar
DRC ClCr<30 ml/min Varfarina, Apixabano 2.5 2id
Doença coronáriaVarfarina, rivaroxabano, apixabano,
edoxabano
- Mais eventos coronários com dabigatrano
- Evitar antiplaquetar concomitante
Dispepsia, hemorragia GI Varfarina, apixabano
- Dabigatrano ↑ dispepsia
- Dabigatrano, rivaroxabano, edoxabano +HGI vs varfarina
Menor custo, doente não cumpridor Varfarina
Dose única Rivaroxabano, edoxabano, varfarina
* Considerar em doentes com neoplasia (except TGI) Bauer 2018; Raskob 2017
FACTORES DE ESCOLHA
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Factor AC indicado Tópicos
Neoplasia HBPM, Edoxabano, rivaroxabano*Considerar em doentes com
neoplasia (excepto TGI) Bauer 2018;
Raskob 2017
Insuf hepática,
coagulopatiaHBPM - DOAC´s CI, INR difícil de controlar
DRC ClCr<30 ml/min Varfarina, Apixabano 2.5 2id
Doença coronáriaVarfarina, rivaroxabano, apixabano,
edoxabano
- Mais eventos coronários com
dabigatrano
- Evitar antiplaquetar concomitante
Dispepsia, hemorragia
GIVarfarina, apixabano
- Dabigatrano ↑ dispepsia
- Dabigatrano, rivaroxabano,
edoxabano + HGI vs varfarina
Menor custo, doente não cumpridor
Varfarina
Dose única Rivaroxabano, edoxabano, varfarina
* Considerar em doentes com neoplasia (except TGI) Bauer 2018; Raskob 2017
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FACTORES DE ESCOLHA
TROMBOEMBOLISMO VENOSOFactor AC indicado Tópicos
Neoplasia HBPM, Edoxabano**Considerar em doentes com
neoplasia (excepto TGI) Bauer 2018;
Raskob 2017
Insuf hepática,
coagulopatiaHBPM - DOAC´s CI, INR difícil de controlar
DRC ClCr<30 ml/min Varfarina, Apixabano 2.5 2id
Doença coronáriaVarfarina, rivaroxabano, apixabano,
edoxabano
- Mais eventos coronários com
dabigatrano
- Evitar antiplaquetar concomitante
Dispepsia, hemorragia
GIVarfarina, apixabano
- Dabigatrano ↑ dispepsia
- Dabigatrano, rivaroxabano,
edoxabano + HGI vs varfarina
Menor custo, doente não cumpridor
Varfarina
Dose única Rivaroxabano, edoxabano, varfarina
Apoio Digital
✓ TVP´s extensas
✓ Dúvidas relativamente à perfusão do membro
✓ Sintomatologia “exagerada”
✓ Sintomas cardiorespiratórios
✓ Dúvida diagnóstica
SIM!
- Prevenção tromboembolismo
- Tx + precoce = menor propagação local do trombo
Tratar antes de referenciar?
Referenciação urgente sempre?
Sim
Talvez
Não
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✓ TVP´s extensas
✓ Dúvidas relativamente à perfusão do membro
✓ Sintomatologia “exagerada”
✓ Sintomas cardiorespiratórios
✓ Dúvida diagnóstica
Referenciação urgente sempre?
Complicação incomum ass a TVP extensa proximal com
compromisso arterial
•“Phlegmasia alba dolens” - “milk leg of pregnancy”
Palidez, colateralidade venosa
Tensão elevada com edema marcado
•“Phlegmasia cerulea dolens”
Cianose, inviabilidade do membro
Bloqueio completo da circulação venosa com reflexo na circulação arterial
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✓ TVP´s extensas
✓ Dúvidas relativamente à perfusão do membro
✓ Sintomatologia “exagerada”
✓ Sintomas cardiorespiratórios
✓ Dúvida diagnóstica
Referenciação urgente sempre?
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D Ú V I D A S D I A G N Ó S T I C A S…
♀, 89 anos
AP: FA
MH: varfarina
Dor do pé direito“Começou a doer-me, de
repente, desde as 9h da
manhã”
♀, 69 anos
AP: 0
Calor, rubor dor MIE + febre
Caminhada
♀, 72 anos
AP: HTA, dislipidemia
Massa poplítea
Dor e edema MIE
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Incapacidade para iniciar, cumprir e vigiar consequências do
tratamento
Dor e edema muito marcados (phlegmasia)
Risco elevado de hemorragia
A maioria dos doentes fica internada?
Sim
Talvez
Não
Considerar apenas doentes com alto risco hemorrágico
TVPs distais = ∅ hipocoagulação?
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Menos efetiva vs AC
Doses ↓ AC (apixabano 2.5 mg 2id, rivaroxabano 10 mg id)
Aspirina como tx de extensão?
Sim
Talvez
Não
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C U R S O I N T E N S I V O D E G E R I AT R I A
SPT? Sintomas?
CHEST 2016 = ∅ meia elástica?
NUNCA medidas compressivas
sem avaliar status arterial do doente
Grau de compressão preconizado
Classe 3 (30-40mmHg) mas…
ADAPTAR
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E E N T Ã O N Ó S ?
Caso 1 Caso 2 Caso 3
♀, 80 anos
AP: HTA, AIT, DVC, TVP
# colo do femur esq → cx há
3 sem
♀, 70 anos
AP: 0
MH: 0
♂, 85 anos
AP: DPOC, fumador, DAP, EAM
Perda de peso significativa
Nódulo pulmonar em estudo
TVP poplíteo-femoral MIE TVP gemelar MIE TVP poplíteo-femoro-ilíaca
esquerda
ClCr 27 ml/min
Dificuldades económicas
Vive sozinha
HBPM+varfarina3 meses
DOAC (toma única)
3 meses
“não quero andar a tomar
muitos comprimidos”
HBPM
Indefinida/cura
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• Sexo feminino, 45 anos de idade, fumadora e sob ACO. Sem outros antecedentes
relevantes. Refere viagem de avião recente (6 horas), finda a qual terá desenvolvido
dor de predomínio gemelar que agrava com o movimento, associado a edema da
perna, sem envolvimento da coxa. Pela persistência das queixas, decidiu recorrer ao
SU.
Ao exame objetivo:
Apoio Digital
3. Que exame(s) solicitaria para esclarecimento diagnóstico?
1. Com base nesta história, quais as suas hipóteses de diagnóstico?
2. Que fatores de risco encontra na história que as sustentam?
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Tratamento
- Correção de fatores de risco
- Hipocoagulação
- Meia elástica
- Rastreio oncológico?
- Estudo Trombofilia
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• Prognóstico
- VTE provoked by surgery (a major transient risk factor; 3% recurrence at 5 years);
- VTE provoked by a nonsurgical transient risk factor (eg, estrogen therapy, pregnancy, leg injury, flight of >8 h; 15% recurrence at 5 years)
- Unprovoked (also termed “idiopathic”) VTE; not meeting criteria for provoked by a transient risk factoror by cancer (30% recurrence at 5 years)
- VTE associated with cancer (15% annualized risk of recurrence; recurrence at 5 years not estimated because of high mortality from cancer)
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Prognóstico
- GéneroD-Dímeros
- Risco Hemorrágico
- Local da trombose
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20 anos mais tarde
• Claudicação venosa do membro inferior esquerdo
• CEAP C3, C4
• Medicação
valeriana
bilastine
Meia elástica grau 2
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84
May-thurner Syndrome
1) Assymptomatic compression of the left iliac vein
2) Deep venous thickening, intraluminal sinechia
3) Iliofemoral Thrombosis
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87
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Cuidados Pós-operatórios
• Compressão intermitente pneumática
• Meia elástica
• Venotrópico
• Hipocoagulação?
Seguimento anual
Mantém cuidados hospitalares
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OBRIGADO PELA ATENÇÃO
Agradecimento:
João Rocha Neves
DOENÇA VENOSA CRÓNICA