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Doença coronária Medicina II R Palma Reis

Doença coronária

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Doença coronária. Medicina II R Palma Reis. Abordaremos (1). 1. Dados Epidemiológicos Mortalidade por DAC em Portugal e no Mundo Factores de risco de DAC Estratégias de prevenção da DAC 2. Expressão clínica da DAC Pelo grau de oclusão Situações dinâmicas - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Doença coronária

Doença coronária

Medicina II

R Palma Reis

Page 2: Doença coronária

Abordaremos (1)• 1. Dados Epidemiológicos

– Mortalidade por DAC em Portugal e no Mundo– Factores de risco de DAC– Estratégias de prevenção da DAC

• 2. Expressão clínica da DAC– Pelo grau de oclusão– Situações dinâmicas– IMS; Angor com coronárias normais– Factores não ateroscleróticos de DAC

Page 3: Doença coronária

Abordaremos (2)• 3. Avaliação do doente coronário

– Situação aguda – o doente com dor torácica– Situação crónica – o d. com angor de esforço e

com enfarte antigo

• 4. Princípios de terapêutica da DAC– Angor estável– Síndromes coronárias agudas– Terapêutica crónica do enfarte do miocárdio

• 5. Terapêutica cirúrgica da DAC

Page 4: Doença coronária

Dados Epidemiológicos

Page 5: Doença coronária

Portugal

Média Europeia

Mortalidade padronizada por doença do sistema circulatório

Mort. Padroniz./ idade, por doença vascular todas as idades /100000Mort. Padroniz./ idade, por doença vascular todas as idades /100000

250

300

350

400

450

500

550

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Page 6: Doença coronária

Mortalidade padronizada por doença isquémica do coração

Mort. Padronizada pela idade, por DAC, todas as idades /100000 Mort. Padronizada pela idade, por DAC, todas as idades /100000

Portugal

Média Europeia

7070

8080

9090

100100

110110

120120

130130

140140

150150

160160

170170

180180

19701970 19751975 19801980 19851985 19901990 19951995 20002000 20052005

Page 7: Doença coronária

Mortalidade padronizada pordoença vascular cerebral

Mort. Padr. /idade por D. cérebro-vascular, todas as idades/100000 Mort. Padr. /idade por D. cérebro-vascular, todas as idades/100000

5050

100100

150150

200200

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300300

19701970 19751975 19801980 19851985 19901990 19951995 20002000 20052005

Portugal

Média Europeia

Page 8: Doença coronária

Esperança de vida à nascença

66

68

70

72

74

76

78

80

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

Portugal

EU average

060101 +Life expectancy at birth, in years

PortugalMédia europeia

Page 9: Doença coronária

E A NÍVEL MUNDIAL?

Page 10: Doença coronária

2020: DAC - mortalidade total aumenta

• Envelhecimento da população mundial• Aumento da população urbana• Agravamento de alguns factores de risco

“comportamentais”: tabagismo, HTA, diabetes, obesidade, dislipidemia...

• Agravamento da mortalidade por DAC nos países em transição e nos países em desenvolvimento

• DAC - Passa de 5ª a 1ª causa de incapacidadeWhite Book, World Heart Federation, 1999

Page 11: Doença coronária

Idade

Estria Gorda

Placa Fibrosa

Placa complicada

P. 3ªP. 3ª

P 2ªP 2ª

P 1ªP 1ª

Progressão da Aterosclerose

Page 12: Doença coronária

Factores de Risco de DAC

Modificáveis Não Modificaveis

Tabagismo

Hipertensão

Lipidos

Obesidade

Diabetes

Inactividade Física

História familiar Sexo

Idade

Page 13: Doença coronária

Cálculo do risco de D vascular a 10 anos

Score - SEC -2003

Page 14: Doença coronária

Estratégias de intervenção

Lógica

Page 15: Doença coronária

Estratégia de Alto Risco- 1

40% dos novos acidentes vasculares ocorrem nos 20 % superiores de Risco Combinado da distribuição da Colesterolemia, HTA e Tabagismo

Aumento do Risco Vascular

Page 16: Doença coronária

Estratégia de Alto Risco - 2

% Redução Risco Absoluto DAC com a redução do colesterol total

Colesterol sérico (mg/100ml)

Risco Relativo-50

-25

-7.5

150 200 250 300

4

2

10.70

Page 17: Doença coronária

Colesterol e mortalidade por DAC (mmol/L)

Estratégia Populacional - Lógica

Page 18: Doença coronária

Risco Individual eRisco Populacional

Distribuição PADistribuição PA Risco

Indiv.RiscoIndiv.

Acidentes VascularesAcidentes Vasculares

Aci

deen

tes

Mór

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n)A

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(n)60

50

40

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0

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0100 120 140 160 180 200100 120 140 160 180 200

PA Sistólica (mmHg)PA Sistólica (mmHg)

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%)

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%)

(Wilhelmsen L Clin Sci 1979; 57: 455S-458S)

ESC/ESH/EAS consensus

(Wilhelmsen L Clin Sci 1979; 57: 455S-458S)

ESC/ESH/EAS consensus

60

50

40

30

20

10

0

60

50

40

30

20

10

0

Page 19: Doença coronária

Estratégia Populacional

Frequência

F. Risco - PA / Colesterol na população

Valor médio População

Page 20: Doença coronária

Estr. Populacional

E. Alto Risco

HTA

Colesterol

Qual é o caminho?

Page 21: Doença coronária

Abordagem Global

Estratégia Estratégia Populacional Populacional

EstratégiaEstratégiaAltoAlto

RiscoRisco

NormasNormasGeraisGerais

S.PúblicaS.Pública

TratamentoTratamento

RastreioRastreioda da

PA / Colest.PA / Colest.

Page 22: Doença coronária

Expressão clínica da DAC

Page 23: Doença coronária
Page 24: Doença coronária

Expressão da DAC e grau de oclusão

• Depende do local, rapidez de aparecimento e eventuais anastomoses

• Grau de obstrução– < 50 % - Assintomática– 70 – 80 % - Angor de esforço– 90 % - oclusão – Enfarte agudo do miocárdio

Page 25: Doença coronária

Situações dinâmicas• Angor de espasmo

– Clínica– ECG– Abordagem terapêutica

• Placa instável– Angor em crescendo – Angor instável– Enfarte agudo

Page 26: Doença coronária

Angor com coronárias normais

• Também chamado síndrome X

• Tipicamente– Mulheres de meia idade, com angor variável e

sem FR;– PE positiva +- Cintigrafia;– 1/3 HTA e HVE;– Fisiopatologia – D micro-vascular?

Page 27: Doença coronária

Isquemia miocárdica silenciosa

• Por falta de receptores / sensibilidade à dor– Mais frequente em idosos, diabéticos e após

transplante cardíaco– Pior prognóstico

• Isquemia insuficiente para dar dor– Associados a isquemia sintomática

– Melhor prognóstico

Page 28: Doença coronária

Causas não ateroscleróticas de isquemia miocárdica

• Arteriais – Sifilis, Takayasu (afeta a aorta e seus ramos), LED,

Artrite Reumatoide

• Traumáticas – Laceração, trombose, cirurgia

• Alt parede – fibrose da radiação, espasmo coronário, dissecção

Ao ou coronária

• Embolos coronários – endocardite

• D. Congénita das coronárias – hipoplasia, origem anómala

• Aumento consumo – HTA grave , Estenose Aórtica

• Hematológicas – policitemia, trombocitose

• Outras - COCAÍNA

Page 29: Doença coronária

Avaliação do doente coronário

Page 30: Doença coronária

Dor torácica - Síndrome coronária?• Obter:

– História clínica detalhada• Antecedentes• Tipo de dor• Factores de risco

– ECG

– Enzimas (troponina, CK, MB)

• D. Coronária tem DD com:– Dor musculo-esquelética

– Pericárdica, pleurítica, embolismo pulmonar, dissecção da aorta

Page 31: Doença coronária
Page 32: Doença coronária

Evolução do ECG no EAM

Page 33: Doença coronária

Evolução enzimática após EAM

Page 34: Doença coronária

Avaliação do doente com EAM

Classes de KillipClasse Clínica Mortalidade

I Sem sinais de estase < 5%

II Estase < 50 %; S3 ~ 20 %

III Estase > 50 %; EPA ~ 40 %

IV Choque ~ 90 %

Page 35: Doença coronária

Avaliação do doente com angor estável

• Clínica– É angor?– Factores de risco (teoria Baysiana)– Oclusão fixa / espasmo ou ambos?

• Exame objectivo – Normal• ECG, ECO – Normais• Prova de Esforço – Dá diagnóstico / gravidade

Page 36: Doença coronária

Cintigrafia de perfusão Cintigrafia de perfusão miocárdicamiocárdica

Cintigrafia de perfusão Cintigrafia de perfusão miocárdicamiocárdica

Page 37: Doença coronária

Avaliação d. com enfarte antigo• Clínica

– Capacidade funcional

– Angor pós enfarte?

– Intervencionar Factores de Risco

• ECG / Rx torax• Ecocardiograma – dimensões e função VE• PE – capacidade funcional e isquemia de esforço• Coronariografia - eventualmente

Page 38: Doença coronária

Princípios de terapêutica da DAC

Page 39: Doença coronária

Angina Mecanismo

Gastos O2 Entregas O2

Page 40: Doença coronária

Inventário de Meios Terapêuticos

1. NITRATOS

2-BLOQUEANTES

3. ANTAGONISTAS DO CÁLCIO

4. CIRURGIA

Page 41: Doença coronária

Obstrução

Espasmo

Nitratos

> IdadeEsforço fixo

Outros fac. riscoOutrs obstruções

< IdadeRepousoEsf. VariáveisStressS/ fac.riscoFen. RaynaudF. Estase

ICT (Indíce card/tor) > 50%DPCOIDOSOD.V.Perif.

C/CIS/CI

ß Bloq.

Ant. Ca++ Ef. Sec.

Ef. Secundários < DOSEMudar A..Ca+

Control.Não Control.

+ ß Bloq. + Ant. Ca++

Control.Não Control.

N. Control.Control

Ant. Ca++

Control.

Coronariografia

Terapêutica Discriminativa da Angina Terapêutica Discriminativa da Angina

Page 42: Doença coronária

Síndrome coronária aguda - Terapêutica

T rom b ó liseP T C A d ire c ta

S up rad esn iv e lam en top e rs is te n te d e S T

P T C A , C A B GT era p . M é d ica

In ib G P IIb /IIIaC oron ar iog ra fia

A lto R isco

P rov a e s fo rçoC oron ar iog ra fia

2 ª trop on ina n eg

2 ª m ed içã o tro po n ina.

B a ixo R isco

A A S , he pa rin a B P M ,B lo q b e ta , N itra tos

S e m su pra de sn iv .p e rs is te n te d e S T

A A S

E C G n orm a l oua típ ico

Page 43: Doença coronária

Evidências de benefícios de Fármacos na Prevenção da CAD

Intervenção Prevenção 2ª Prevenção 1ª

Terap. anticolesterolemica Classe 1 Classe 1

Terap. antihipertensiva Classe 1 Classe 1

Terapêutica da Diabetes Classe 1 Classe 2

A. A S Classe 1 Classe 2

Bloqueadores Beta Classe 1 --

I .ECAs Classe 1 --

Anticoagulantes orais Classe 1 - 2 --

Terap. Hormonal Subst. Classe 3 Classe 3

Page 44: Doença coronária

Terapêutica invasiva da DAC

• Angioplastia (PTCA)

• Cirurgia (CABG)

Page 45: Doença coronária

Resultados da angioplastia (1)

Page 46: Doença coronária

Resultados da angioplastia (2)

Page 47: Doença coronária

Revascularização cirúrgica (1)

Page 48: Doença coronária

Revascularização cirúrgica (2)

Da aorta...

...à coronária

Page 49: Doença coronária

Revascularização cirúrgica (3)

Mamária

interna