DOENÇA DE KAWASAKI

Ana Luiza Fernandes de CarvalhoCarolina Carvalho Pereira da Silva

Fernanda dos Santos MarquesLuis Fernando Araújo

Profº Orientador: Hagamenon Silva

CASO CLÍNICO• IDENTIFICAÇÃO:- L.P.B., 8 anos, sexo masculino,

estudante, natural e procedente de Seabra – Ba.

• QUEIXA PRINCIPAL:- Febre constante há 5 dias.

Data da admissão: 28/06/2005.

CASO CLÍNICO• HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:

- Paciente previamente hígido quando há mais ou menos 5 dias da admissão passou a cursar com febre não mensurada que cedia com Dipirona. Associado cursou com aparecimento de micropápulas eritematosas que evoluiu com o passar dos dias para lesões esbranquiçadas, descamativas, difusas por todo o corpo com prurido. Referiu mialgia generalizada, edema transitório de face e membros inferiores, apresentando nas últimas 24 horas rigidez de nuca.

CASO CLÍNICO• INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO:

- Geral – refere inapetência.- Respiratório: refere tosse com expectoração mucóide amarelada. Nega dispnéia- Gastrintestinal: refere vômitos auto-limitados só no 1º dia de doença. Nega diarréia ou dor abdominal.- Genito-urinário: refere urina escurecida, nega disúria refere polaciúria.

CASO CLÍNICO• ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:- nasceu de parto normal sem intercorrências. Desenvolvimento Neuropsicomotor adequado. Cartão vacinal atualizado segundo genitora.

• Antecedentes médicos:- Nega internamentos prévios, acidentes, doenças similares, hemotransfusões, cardiopatias, pneumopatias. Nega DM, HAS. Refere varicela aos 3 anos. Nega alergias. Nega parotidite, sarampo e rubéola.

CASO CLÍNICO• Antecedentes familiares:

- Genitores sem patologias aparentes. Avós vivos exceto paterno falecido sem causa conhecida. Nega DM ou HAS, ou doença similar em familiares.

• Hábitos de vida:- Nega banhos de rio. Mora em casa de taipa.

CASO CLÍNICO• Exame físico:• Geral: Paciente em regular estado geral,

apresentando-se sonolento, obnubilado, pouco colaborativo, taquipnéico, descorado ++/4+, anictérico, acianótico, desidratado, desnutrido

• FC = 116bpm FR= 36ipm • Peso = 22Kg

CASO CLÍNICO• Pele: lesões descamativas difusas em tórax,

abdome e membros.• Segmento cefálico – lábios ressecados

descamados, mucosas descoradas ++/4+. Presença de linfadenomegalia em cadeia cervical anterior e posterior medindo em média 3-4cm os de maior diâmetro, moveis, dolorosos à palpação.

• Aparelho Respiratório - murmúrios vesiculares rudes em terço inferior de ambos hemitórax.

CASO CLÍNICO

• Aparelho Cardiovascular: - ritmo cardíaco regular em 2 tempos. Bulhas normofonéticas , apresentando sopro sistólico II/VI plurifocal.

• Abdome – plano, RHA +, fígado palpável a 2cm de RCD. Baço não palpável.

• Extremidades – perfundidas sem edemas.• Neurológico – rigidez de nuca presente.

CASO CLÍNICO• Suspeita diagnóstica da admissão:

- ITR- Anemia- DPE- Linfadenomegalia Cervical a/e

• Conduta:- Solicitado hemograma, hemocultura, líquor,

eletrólitos, enzimas hepáticas, P. de fezes, S. de urina, uréia, creatinina, proteínas totais e frações.

CASO CLÍNICO• Resultados de exames:

- Hb = 8,0 ; Ht = 26,5 ; Leucograma = 19000 (Bt=4%, Seg= 76%, Linf= 18%, E= 1%, m= 1%) ; PLt= 431000- TP = 100%; VHS = 35 mm na 1ª hora- Na = 130; K = 3,5 ; Ur = 16; Cr =0,3- Prot. =4,3 (Alb= 2,3 ; Glob = 2,0)- TGO = 3 ; TGP = 5; FA= 40- Hemocultura – negativa- Radiografia de tórax – sem alterações.

CASO CLÍNICO• Estudo do Líquor:

- Aspecto – límpido; Citologia – 5 células/ mm³ mononucleares); Glicose = 60mg%; globulinas –negativas; proteína = 22mg%.

- Tinta da China – negativa- Gram – negativo.

• S de urina = albumina ausente; corpos cetônico ausentes, pigmentos biliares – ausentes, glicose ausente. Sedimento – raras células epiteliais de descamação, raros piócitos, raras bactérias.

CASO CLÍNICO• Na admissão foi introduzido Ampicilina e

Amicacina.• No 1º dia de evolução na enfermaria, foi

suspenso Amicacina, foi feita nova hipótese diagnóstica:

- Rash cutâneo + Febre- Escarlatina??- Doença de Kawasaki

- Anemia- DPE- Afastar ITR

CASO CLÍNICO• Evolução:

- Paciente manteve-se febril nos 6 primeiros dias de evolução na enfermaria, com descamação progressiva de todo corpo, exceto face, apresentando descamação periungueal em mãos.

EXAMES LABORATORIAISData 28/06/2005 30/06/2005 04/07/2005 09/07/ 2005

Hb / Ht 8,0 / 26,5 8,4 / 24,8 7,6 / 22,8 8,2 / 23,8

Leuco 19.000 19.300 10.300 6.100

Bt / Seg 4% / 76% 4% / 755 3%/ 66% 2%/ 52%

Linf 18% 16% 25% 44%

Eosinófilos 1% 2% 2% 1%

Monócitos 1% 3% 4% 1%

Plaquetas 431.000 654.00 919.000 864.000

TP 100%

VHS / PCR 35mm --- / Negativa

Na / K 130 / 3,5 129 / 3,9 132 / 3,8

Uréia / creatinina 16 / 0,5 22 / 0,5 30 / 0,8

Proteínas totais 4,3

Alb / Glob 2,3 / 2,0

TGO / TGP 3 / 5 24 / 18 18 / 9

F. alcalina 40

CASO CLÍNICO

• Evolução:- Paciente devido critérios clínicos e laboratoriais teve como suspeita mais forte DOENÇA DE KAWASAKI.- Introduzido AAS, feito imunoglobulina no dia 07/07/2005 - 9º dia de febre, suspenso ampicilina em D10.- Ficou afebril a partir do dia 05/07/2005.

CASO CLÍNICO• Realizado Ecocardiograma, sendo este normal.• Teve alta no dia 11/07/2005 com Suspeita

Diagnóstica :- Doença de Kawasaki- DPE- Anemia Carencial

• Foi prescrito AAS e sulfato ferroso e orientado a acompanhamento pediátrico e com cardiologista.

Doença de Kawasaki

• Vasculite sistêmicas, aguda, difusa e, na maioria das vezes, autolimitada e benigna.

• atinge preferencialmente as crianças. • Também denominada de Síndrome

linfonodo mucocutânea.

Doença de Kawasaki• 1961 – Tomikasu Kawasaki relatou o primeiro

caso da doença em criança japonesa de 4 anos de idade.

• 1967 – publicou em japonês de 50 casos observados no hospital de Tóquio - primeiros casos da doença.

• 1970 – reconhecida como uma nova e distinta doença por Melish e Hicks da Unv. do Havaí.

• 1974 – publicou em inglês.• Não há descrição de casos antes de 1950.

Epidemiologia

• Relatado em todas as raças e grupo étnicos.

• 76% dos casos ocorrem em crianças abaixo de 5 anos

• É mais comum em homens que em mulheres ~1,7: 1

• Mais comum no inverno e inicio da primavera

Epidemiologia

• No mundo a incidencia é de ~8.1 por 100000 crianças abaixo de 5 anos.

• Mais prevalente em crianças japonesas e descendentes de japoneses, com uma incidência anual de ~112 casos por 100000 crianças abaixo de 5 anos.

• América do Sul incidência de ~3 por 100000 crianças abaixo de 5 anos.

Epidemiologia

Epidemiologia• A taxa de casos fatais no Japão é de

0,08% - todas devido as seqüelas cardíacas.

• Em menores de 6 meses e maiores de 8 anos há um risco maior de aneurisma.

• No Japão a taxa de reincidência da doença é de ~3%.

• 50% dos casos de recidiva ocorrem em até 10 anos do 1º caso.

Etiologia • Etiologia desconhecida• Supõe-se que seja de origem infecciosa

Evidências:• Sazonalidade• Raridade em crianças menores que 3 meses• Casos recorrentes• Fatores clínicos e laboratoriais similares a

outras doenças infecciosas.

Patologia

• A forma clinica de apresentação é como uma vasculite.

• Predileção pelas Artéria Coronária• O modelo de inflamação envolve notável

edema e infiltração de linfócitos T CD8 e macrófagos com pequena ou nenhuma necrose fibrinóide e pequeno numero de polimorfonucleares.

Patologia• Aumento da permeabilidade vascular mediada

pelo aumento da concentração de fator de crescimento de células endoteliais(VEGF)

• Inicio da forma patológica ocorre com acumulo subendotelial de mononucleares, linfócitos T, monócitos e macrófagos.

• Infiltrados inflamatórios do lumem e da adventícia penetram na camada média

• Posterior destruição da média e o aneurisma é formado.

Patologia

Patologia

Na região dos aneurismas há:• formação de trombos, com ou sem

recanalização• proliferação muscular e espessamento da

íntima • estreitamento e fibrose da média.

Imunopatogenese

• A ativação do sistema imune é um fator central desta doença

• Aumento da concentração de TNF-a, interleucina 1, 6 e 8

• É observado um aumento das metaloproteinases da matrix, principalmente da MMP9 e MMP2

Imunopatogenese• IgA secretada é também implicada no processo

inflamatório• Investigando a ação da IgA nos pacientes com

D. Kawasaki, Rowley e colaboradores propõe que a porta de entrada para a doença seja a pulmonar, pois a presença de linfocitos T CD8 positivos no infiltrado tissular destes pacientes é semelhante a daqueles que foram a óbito devido a infecções respiratorias fulminantes.

Diagnóstico

• A DK é autolimitada;• Os sinais e sintomas evoluem pelos

primeiros 10 dias da doença e então resolvem-se gradualmente;

• Aneurismas da artéria coronária aparecem em 20-25% dos casos;

• Podem levar a morte súbita ou infarto do miocárdio;

• O tratamento com IGV nos primeiros 10 dias de febre reduz o risco de aneurismas coronarianos;

Diagnóstico• Febre por pelo menos

5 dias e quatro dos critérios abaixo:– Injeção conjuntival

bilateral;– VAS: Eritema de

faringe, lábios avermelhados e com fissuras, língua em framboesa;

– Rash polimórfico;– EXT: Edema ou

eritema periférico, descamação peirungueal;

– Adenopatia cervical

Febre

• Elevada e remitente > 39°C e > 40°C. • Na ausência da terapia apropriada, a

febre persiste por cerca de 11 dias, mas pode continuar por 3 a 4 semanas;

• Com terapia apropriada melhora dentro de 2 dias.

Extremidades• O eritema das palmas e

das solas dos pés, induração às vezes dolorosa das mãos ou dos pés na fase aguda da doença.

• Descamação os dedos das mãos e dos dos pés começa na região periungueal dentro de 2 a 3 semanas após o início da febre e pode se estender e incluir as palmas e solas.

Alterações cutâneas• Um rash eritematoso aparece geralmente dentro

de 5 dias do início da febre. • Rash polimórfico = erupção maculopapular

difusa, exantema urticariforme, rashescarlatiniforme, eritrodermia, eritema-multiforme ou raramente, erupção micropustularfina.

As erupções bolhosas e vesiculares não foram descritas.

Injeção conjuntival bilateral• Começa logo após o início da febre. • Envolve conjuntiva bulbar muito mais

freqüentemente do que a conjuntiva palpebral ou tarsal (poupa o limbo);

• É geralmente indolor. • Iridociclite aguda suave ou o uveíte anterior

podem ser observadas na lâmpada de fenda;

Não está associada com edema conjuntivalexsudativo ou com ulceração corneal

Cavidade Oral• Eritema, ressecamento, fissuras,

descamação, rachaduras e sangrando; • Língua em framboesa indistinguível

daquela da escarlatina;• Eritema difuso da mucosa orofaríngea

Ulcerações orais e exsudatosfaringeanos não são vistos

Linfadenopatia• Menos comum.• Unilateral e confinado ao triângulo cervical

anterior• Mais de 1 linfonodo maior que 1,5 cm de

diâmetro;• São firmes e não-flutuantes;

Não são associados com o eritema da pele sobrejacente

Manifestações Cardiovasculares• Causa principal do morbidade e mortalidade;• O auscultação na fase aguda pode revelar

precórdio hiperdinâmico, taquicardia, ritmo de galope;

• ICC, miocardite, pericardite, regurgitação valvar;

• ECG pode mostrar o arritmia, intervalo PR prolongado, ou mudanças inespecíficas das ondas ST e T;

• Anormalidades da Artéria Coronária

Manifestações não-cardíacas• Sistema musculoesquelético

– Artrite, artralgia podem ocorrer na primeira semana da doença e tendem a envolver múltiplas articulações, incluindo as articulações interfalangeanas bem como articulações maiores;

• TGI– Diarréia vômitos e dor abdominal ~33%

• Disfunção hepática Hepatomegalia e icterícia• Distensão acalculosa da vesícula biliar ~15%

nas primeiras duas semanas - USG

Manifestações não-cardíacas• SNC

– Irritabilidade– Meningite asséptica– Paralisia temporária unilateral do nervo facial periférico– Perda auditiva sensoneural transitória de alta freqüência (DB 20-

35) pode ocorrer durante a doença aguda, mas perda persistente é rara.

• Sistema Genitourinário– Uretrite/meatite

• Outros achados:– Eritema e induração no local de inoculação da BCG;– Uveíte anterior– Rash descamativo na virília

Laboratório• Leucocitose com

neutrofilia e formas imaturas

• VHS Elevado• PCR Elevado• Anemia normo-normo• Lipídios séricos

alterados• Hipoalbuminemia• Hiponatremia

• Trombocitose após primeira semana de doença

• Piúria estéril• Elevação das

transaminases• GGT elevada• Pleocitose liquórica• Leucocitose do fluido

sinovial

Laboratório

DK Incompleta

• Mais freqüentes em crianças jovens;• Febre inexplicada por 4 ou 5 dias e 2 ou 3

critérios clássicos;• Alterações laboratoriais semelhantes;• Alterações ecocardiográficas

Febre > 5 dias + 2 critérios

Avaliar características do px

Laboratório

PCR < 3VHS < 40

PCR >= 3VHS >= 40

Seguir diariamente

Febre continua2 dias

Febre melhora

< 3 critérios supl. > 3 critérios supl.

Eco

Tratar e eco

Consulta com especialista

Improvável KD

Consistente Inconsistente Febre persiste

Eco +Eco -

TratarImprovável KD

Febre continua Febre melhora

Albumina < 3AnemiaTGO elev.PLT > 450.000Leuco > 15000Piúria

Escores de Risco - Aneurismas• A duração da febre, refletindo processo de vasculite, foi

confirmada como um preditor poderoso de aneurismas coronarianos em vários estudos.

• Harada: IG é dado às crianças que cumprem 4 dos seguintes critérios, avaliadas dentro de 9 dias do início da doença: – (1) leuco >12 000/mm3; – (2) contagem de PLT <350 000/mm3; – (3) PCR >3+; – (4) Ht <35%; – (5) albumina >3.5 g/dL; – (6) meses da idade <=12– (7) sexo masculino.

Diagnóstico Diferencial

TratamentoImunoglobulina humana (IVIG) – Dose única de 2g/Kg , infundir em 10 a 12 horas EV.

• Idealmente deve-se fazer a Ig com menos de 10 dias de sintomas:

• Reduz sintomas;

• Previne aneurismas coronários e complicações cardíacas.

• Estudo Europeu mostrou um possível benefício da Igmesmo após 10 dias com sintomas.(Marasine M. et al., 1991).

TratamentoIndicações da Ig:

• Qualquer criança com síndrome de Kawasaki que tem evidência de persistência de sinais inflamatórios (febre e ou elevação de marcadores inflamatórios) com ou sem anormalidade na artéria coronariana, mesmo se o diagnóstico for feito após 10 dias.

Efeitos colaterais:

• Febre e calafrio;

• Anafilaxia;

• Hipotensão.

A vacinação com vírus vivo atenuado deve ser postergada para 11 meses após a IVIG.

TratamentoAAS

• Reduz a inflamação;

• Inibe agregação plaquetária;

• Não interfere no desenvolvimento de aneurisma de artéria coronária.

Posologia:

• Fase aguda: 80-100mg/kg dia dividido em quatro doses.

• Após 3-7 dias afebril: 3-5mg/kg dia por três a quatro semanas e interromper se não tiver evidência de complicação cardíaca.

Deve-se vacinar os pacientes contra Influenza.

Tratamento: Febre Persistente.• 10 a 15% das crianças terão febre persistente,ou seja, febre >=36 horas após administração de Ig, mesmo com tratamento adequado.

• Maior risco de aneurisma da coronária.

• Ausência de estudos sobre terapias alternativas.

• Fazer uma segunda dose de IVIG?

• Se continuar febril usa-se pulsoterapia com metilprednisolona (30mg/Kg por duas a três horas 1x ao dia por 1-3 dias).

• Outras opções pouco estudadas: ciclofosfamida com prednisona, ciclosporina, plasmaférese e Ac contra TNFα.

Tratamento: Prevenção de trombose em pacientes com doença coronária.

Ausência de ensaio clínico randomizado.

• Pacientes assintomáticos e com doença estável:AAS é recomendado como anticoagulante em baixas doses.

• Quanto maior a extensão do comprometimento das coronárias: Combinação de AAS com clopidogrel será mais efetiva.

• Quando o aneurisma se expande rapidamente: Usa-se heparina + AAS.

• Pacientes com aneurisma gigante: Baixas doses de AAS com warfarin e manter RNI entre 2 e 2,5.

Tratamento de trombose em pacientes com doença coronária.

Objetivos da terapia:

1. Restabelecer a patência do vaso;

2. Salvar o miocárdio;

3. Aumentar a sobrevida.

Drogas de escolha:

• AAS + heparina.

• Trombolíticos: Estreptoquinase tem uso limitado pelo potencial alérgico quando a criança teve contato 6 meses antes com o estreptococos. Tenecteplase-tPA é mais específica que a tPA e tem potência fibrinolítica maior.

Tratamento de trombose em pacientes com doença coronária.

Bypass coronário:

• É uma opção quando há trombose do vaso, vai depender da experiência da equipe.

• Depois do bypass 70% dos pacientes ficam sem novos eventos cardíacos.

• Indicações:

1. Isquemia reversível está presente em exame de imagem;

2. Miocárdio a ser perfundido viável;

3. Ausência de lesão significativa na artéria distal ao enxerto.

Tratamento de trombose em pacientes com doença coronária.

Revascularização Miocárdica:

1. Oclusão severa do tronco da coronária;

2. Oclusão severa de mais de um ramo da coronária;

3. Oclusão severa da parte proximal da coronária direita;

4. Recorrência do infarto miocárdico.

Transplante cardíaco.

Prognóstico• O prognóstico das crianças sem doença coronariana é excelente.

• Os aneurismas coronários pequenos costumam regredir de forma espontânea em 6 a 24 meses.

• As lesões com diâmetro maior do que 8mm (aneurismas gigantes) raramente regridem.

Referências Bibliográficas• Jane W. Newburger, Masato Takahashi, Michael A.

Gerber, Michael H. Gewitz, Lloyd Y. Tani, Jane C. Burns, Stanford T. Shulman, Ann F. Bolger, PatriciaFerrieri, Robert S. Baltimore, Walter R. Wilson, Larry M. Baddour, Matthew E. Levison, Thomas J. Pallasch, Donald A. Falace and Kathryn A. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Statement for Health Professionals Fromthe Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Pediatrics 2004;114;1708-1733

• Jane C Burns, Mary P Glodé. Kawasaki syndromewww.thelancet.com 2004; Vol 364: 533-544.