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DOENÇA DE VIAS BILIARES JONATHAN W S CAMPOS

Doença de Vias Biliares

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Page 1: Doença de Vias Biliares

DOENÇA DE VIAS BILIARESJONATHAN W S CAMPOS

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ANATOMIA

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COLEDOCOLITÍASE

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CLASSIFICAÇÃO

Primário Secundário 95% Pós-colecistectomia: residual < 2 anos

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CARACTERÍSTICA CLINICA

Icterícia flutuante Dor cólica biliar flutuante , HD Náusea, Vômitos Plenitude pós prandial Acolia fecal Colúria

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DIAGNÓSTICO

História Clinica Exame Laboratoriais Exame Imagem

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EXAME LABORATORIAL

Bilirrubina FA Gama GT (enzimas canaliculares) TGO / TGP

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EXAME IMAGEM

USG Abdominal

Pacientes com colelitíase:

Indireto Colédoco> 5mm Colédoco< 5 mm

Direto Sombra ecogênicapelo cálculo

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Alto risco:história de colecistite aguda ou pancreatite com colédoco≥5mm e pelo menos 2 dos seguintes: Hiperbilirrubinemia direta, aumento de Fosfatase Alcalina ou Transaminases.

Médio risco:quadro semelhante ao alto risco porém com colédoco < 5mm

Baixo risco:ausência de todos acima.

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USG Endoscópico Melhor sensibilidade; Exame invasivo; Custo elevado; Operador dependente; Limitação em pacientes com estenose pilórica ou

gastrectomizados.

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TC Helicoidal

Não invasiva Utiliza contraste iodado

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Colangiopancreatografiaretrógrada endoscópica (CPRE)

Propriedades diagnóstica e terapêutica Complicações:pancreatite, sangramento e colangite

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Colangiorressonância Sensibilidade de 95%; Especificidade de 89%;

*Perde em sensibilidade e especificidade quando não há dilatação das vias.

Excelentes detalhes anatômicos; Não utiliza contraste, sedação ou analgesia; Alto custo; Dificuldade para cálculos < 3 mm.

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QUANDO TRATAR ?

“Sempre tratar mesmo quando o paciente for assintomático!”

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TRATAMENTO

Papilotomiaendoscópica (CPRE)

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Videolaparoscopia / Laparotomia

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I -Cálculo encontrado no Intraoperatório:Coledocotomia longitudinal, retirada do cálculo e

colocação de dreno de Kehr.

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II -Esfincteroplastiacirúrgica transduodenal

Para colédoco sem dilatação < 4mm.

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III –Derivação bíleo digestiva: pacientes com colédoco cronicamente dilatados Coledocoduodenostomia(pacientes > risco cirúrgico) Coledocojejunostomia em Y-de-Roux Hepaticojejunostomia em Y-de-Roux < risco de refluxo e

colangite

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COLANGITE

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A obstrução biliar condiciona o aumento da pressão intra-canalicular e propicia contaminação e proliferação bacteriana na árvore biliar.

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Obstrução Parcial: Coledocolitiase Síndrome de Mirizzi Compressões extrínsecas da via biliar Estenose cicatricial pós colecistectomias

Obstrução Completa: Tumores periampolares Tumores da via biliar

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AGENTES ETIOLÓGICOS

Gram-negativos

Escherichia coli (20 – 50%), Klebsiella sp (15 – 20%), Enterobacter sp (5 – 10%), Citrobacter sp, Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa

Gram-positivos Enterococcus (10 – 20%), Streptococcus sp

Anaeróbios(Infecções polimicrobianas)

Bacteroides sp, Clostridium sp

Fungos Candida albicans

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QUADRO CLÍNICO

Variável em gravidade

Tríade de Charcot (50 - 75%): Dor no HC direito + febre com calafrios + icterícia

Pêntade de Reynolds(5- 10%) Tríade de Charcot + Hipotensão arterial + Confusão mental

alta morbimortalidade

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Fatores de risco para gravidade: pH < 7,4 plaquetopenia albumina < 3 g/ml bilirrubina total ≥ 9 µmol/l uréia sérica elevada comorbidades

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EXAME LABORATORIAL

Hemograma/ leucograma Provas de atividade inflamatória Glicose Uréia e Creatinina Bilirrubinas Fosfatase alcalina e GGT AST e ALT ( > 1000 UI/L – microabcessos) Amilase e Lipase Atividade e Tempo de Protrombina Gasometria arterial / Lactato sérico Culturas

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EXAMES DE IMAGEM

Ultrassonografia Baixo custo, pouco invasivo; dispensa contraste Boa sensibilidade para detectar obstrução e

dilatação de vias biliares “Falso-negativo” – 10 a 20% dos casosTomografia computadorizadaColangiopancreatografia por Ressonância

Nuclear Magnética

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Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE)

Causa obstrutiva: padrão-ouro Diagnóstica e terapêutica

Colangiografia Percutânea Maiores complicações

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TRATAMENTO

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SUPORTE HEMODINÂMICO

Reposição volêmica Correção da coagulopatia e distúrbios hidroeletrolíticos Monitorização

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ANTIBIOTICOTERAPIA

Escolha do antimicrobiano: amplo espectro; níveis adequados na via biliar:

Ampicilina: tratamento do enterococo

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DESCOMPRESSÃO DAS VIAS BILIARES

80% dos pacientes responde à terapêutica conservadora

Indicações de descompressão urgente:o Dor abdominal persistenteo Hipotensão refratáriao Febre > 39oCo Confusão mentalo Sem melhora clinica em 24 a 48 horas

Drenagem endoscópica ou Drenagem percutânea

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SÍNDROME DE MIRIZZI

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A Síndrome de Mirizzi (SM) é uma complicação rara da colelitíase de longa duração, caracterizada pelo estreitamento do ducto hepático comum

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PATOGÊNESE

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Impactação de um cálculo no infundíbulo ou no ducto cístico, causando inflamação da via biliar principal, levando icterícia obstrutiva

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INCIDÊNCIA

Ocorre em 0,35 a 1% das colecistectomias Aumenta com a idade Aumenta com o tamanho do cálculo Depende do desenvolvimento socio-econômico da

população (operação tardia)

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INCIDÊNCIA DE CÂNCER

Ocorre em 5 a 27% dos pacientes com S.Mirizzi submetidos à colecistectomia

A incidência geral é 0,4% das colecistectomias O diagnóstico depende do exame anatomo-patológico

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CLASSIFICAÇÃO DE MCSHERRY

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CLASSIFICAÇÃO DE CSENDES

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O processo inflamatório desempenha um importante papel na formação de aderências com estruturas vizinhas

Freqüentemente com o ducto biliar comum, duodeno e cólon.

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Anamnese Colelitíase de longa data Episódios de icterícia obstrutiva Passado de colecistite aguda e/ou colangite

Sinais e Sintomas: Dor abdominal em HCD e/ou epigástrio Icterícia Náuseas e vômitos Colúria Febre

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Não existe quadro clínico-laboratorial específico para SM Cerca de 80% dos pacientes apresentam: – Icteríca, – Dor abdominal – Alterações das provas de função hepática

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EXAME IMAGEM

USG TC RM CPRE

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ULTRA-SONOGRAFIA

Cálculo grande e imóvel no infundíbulo da vesícula Vesícula escleroatrófica Dilatação vias biliares acima do hepático comum

(acima do cálculo) Colédoco de diâmetro normal

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CPRE

Permite avaliar causa da icterícia obstrutiva Evidencia o local da obstrução Diagnostica fístula Permite inserção de prótese biliar, facilitando a dissecção

cirúrgica

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RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Sensibilidade elevada para o diagnóstico da presença e determinação do tamanho da litíase da vesícula

Sensibilidade elevada para o diagnóstico de compressão biliar

Sensibilidade baixa para o diagnóstico de fístula

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TRATAMENTO CIRURGICO

Dissecção cuidadosa das estruturas biliares Remoção completa dos cálculos do trato biliar Identificação do ducto hepático comum Colangiografia intra-operatória sempre que possível

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TRATAMENTO DA SÍNDROME DE MIRIZZI TIPO I

Colecistectomia parcial Evitar dissecção do triângulo de Calot Retirar o cálculo através da vesícula aberta Realizar biópsia de congelação Realizar colangiografia peri-operatória

Exploração da via biliar principal se houver cálculo na colangiografia

Estenose geralmente regride espontaneamente

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TRATAMENTO DA SÍNDROME DE MIRIZZI TIPO II

A escolha da técnica depende do tamanho da fístula e da qualidade do tecido adjacente

Sutura primária com ou sem reforço de tecido adjacente (ligamento redondo; parede de vesícula) + inserção de dreno de Kehr abaixo da sutura

Se a sutura primária não puder ser realizada com segurança, fazer anastomose biliodigestiva

Anastomose colecistohepaticojejunostomia

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OBRIGADO