Doença do Refluxo Gástrico

8/19/2019 Doença do Refluxo Gástrico

http://slidepdf.com/reader/full/doenca-do-refluxo-gastrico 1/6

31JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO, 2014 VOL. 102 No 6

g a s t

r o e n t e r o l o g i a

Doença do refluxogastroesofágico

Resumo

A doença do refluxo gastroesofágico(DRGE) é considerada uma das afecções maisprevalentes em todo o mundo, podendocomprometer de forma significativa a quali-dade de vida dos pacientes. Trata-se de umaafecção crônica que se desenvolve quandoo refluxo do conteúdo gástrico causa sinto-mas incomodativos ou complicações, sendosintomas incomodativos aqueles definidospelos pacientes.

LUIZ JOÃO ABRAHÃO JUNIORDoutor em Clínica Médica — Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e University ofCalifornia, San Diego. Médico do Serviço de Gastroenterologia do Hospital UniversitárioClementino Fraga Filho (HUCFF-UFRJ). Membro titular da Sociedade Brasileira de EndoscopiaDigestiva (SOBED) e da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). International Memberof the American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE).

Unitermos: Doença dorefluxo gastroesofágico;sintomas; tratamento.

Keywords: Gastroesophageal refluxdisease; symptoms;treatment.

Summary

Gastric reflux disease (GERD) is conside-red one of the most prevailing sickness in allover the world that can affect meaningfullypatient’s quality of life. It’s a case of chronicsickness which is developed when reflux ofgastric contents causes disturbing, that aredefined by patients, or complications.

IntroduçãoEstudo populacional realizado nos Esta-

dos Unidos demonstrou prevalência destesintoma em 38% dos indivíduos estudados,sendo 11% de ocorrência diária, 12% sema-nal e 15% mensal. A maior prevalência (25%)foi demonstrada em grávidas (2).

Estima-se que a doença afete aproxima-damente 12% da população brasileira (2), re-

presentando significativo problema de saúdepública, dado o elevado custo em examescomplementares e medicamentos.

Apesar da elevada prevalência na popu-lação, a maioria dos pacientes não procuraatendimento médico, devido à sua caracte-rística intermitente e ao fácil acesso a medi-cações não prescritas.

Suas manifestações clínicas são divididasem sintomas típicos (pirose e regurgitação),sintomas atípicos (dor torácica, tosse, mani-festações otorrinolaringológicas [rouquidão,

pigarro, laringite] e asma) e formas compli-cadas.

Do ponto de vista endoscópico, classifi-ca-se a DRGE em não erosiva, erosiva e com-plicada, quando ocorre ulceração, estenoseou metaplasia intestinal (esôfago de Barrett)(ver figura).

Nesta revisão abordaremos as principaisformas clínicas de apresentação da DRGE.

Sintomas típicos da DRGEConsideramos sintomas típicos da DRGE

a pirose e a regurgitação. A prevalência dapirose é semelhante em adultos de todas asidades, e a procura por atendimento médicoaumenta à medida que os indivíduos ficammais velhos (1, 3).

Pirose, ou azia, é a sensação de queima-ção retroesternal, muitas vezes provenientedo epigástrio alto, e que pode ascender atéa região cervical e raramente para o dorso ou



32

Doença do refluxo gastroesofágico

JBM NOVEMBRO/DEZEMBRO, 2014 VOL. 102 No 6

Pontos-chave:

> A pirose e a regurgitação sãoos sintomas típicos da DRGE;

> A prevalência da pirose ésemelhante em adultos detodas as Idades;

> A procura por atendimentomédico aumenta à medida queos indivíduos ficam mais velhos.

membros superiores. Há de se ter cuidadocom o sintoma referido como azia pelos pa-cientes, já que frequentemente utilizam estetermo para queimação epigástrica ou sinto-mas dispépticos.

Os fatores desencadeantes mais comuns

são os alimentos gordurosos ou picantes,cítricos, carminativos, café, refrigerantes, ál-cool, refeições volumosas, tabaco, medica-mentos (ver Tabela 1) e o hábito de se deitarimediatamente após as refeições. Os fatoresde alívio mais frequentes são a ingestão deleite, água ou antiácidos.

Situações que provocam aumento dapressão intra-abdominal também podemdesencadear pirose, tais como ganho depeso (4), levantamento de peso, exercícios iso-métricos, gravidez ou exercícios abdominais.Alguns pacientes com pirose referem alíviodo sintoma quando assumem o decúbitolateral esquerdo (5). O estresse também éreconhecido como fator de piora da pirose,provavelmente pelo seu efeito amplificadorde sintoma e não por provocar aumento dorefluxo gastroesofágico (6).

A pirose pode vir associada, ainda quenão necessariamente de forma simultânea,à regurgitação ácida ou, mais frequentemen-te, à sensação de refluxo ácido retroester-

nal, atingindo até a faringe ou a boca, semexteriorização. Alguns pacientes referemsintomas dispépticos associados, tais comoplenitude pós-prandial, sensação de empa-

chamento, eructações frequentes e, menoscomumente, náuseas. Outros apresentamsialorreia ou soluços, estes muitas vezes emcrises ou até incoercíveis. Disfagia pode seassociar à pirose; quando para sólidos e líqui-dos, de forma intermitente, pode significar

alteração da motilidade do órgão, e quandorapidamente progressiva, com grande ema-grecimento, assentamento de neoplasia empaciente já portador de esôfago de Barrett(7).

Alguns pacientes com pirose podem re-velar, durante a investigação, endoscopia di-gestiva alta e pHmetria prolongada normais,sendo então classificados como portadoresde pirose funcional (ver figura) (8). Represen-tam cerca de 10% dos pacientes com pirosee geralmente apresentam resposta parcial aotratamento antissecretor. Sua fisiopatologiaestá ligada à hipersensibilidade visceral, sen-do a pirose deflagrada por alterações sutisde pH ou mesmo por outros fatores, comodistensão luminal ou alterações motorascomo contrações sustentadas da camadamuscular do esôfago (9).

É importante salientar que a intensidadeda pirose não guarda relação com a gravi-dade da esofagite à endoscopia digestivaalta, isto é, pacientes com pirose intensa e

frequente não necessariamente apresentarãoesofagites mais graves ou complicadas, oupacientes com sintomas leves e esporádicospodem apresentar, à endoscopia digestiva


Manifestações típicas

(pirose/regurgitação)Manifestações atípicas*

* Requerem pHmetria anormal.

Complicações

• Com esofagite erosiva

• Sem esofagite erosiva*

• DTOI

• Asma/tosse

• ORL

• Úlcera

• Estenose

• Barrett



33



A dor em região anteriordo tórax representa umsintoma alarmante, pela

frequente associaçãocom doenças do

coração, levando muitospacientes à investigaçãocardiológica ou mesmo aemergências, pelo receiode serem portadores de

uma condição que carreiarisco de vida.

alta, esofagite acentuada ou complicada comesôfago de Barrett.

Sintomas atípicos da DRGEA DRGE pode se manifestar através de

sintomas atípicos, que compreendem dortorácica de origem indeterminada, sintomasotorrinolaringológicos e sintomas pulmona-res, dentre outros. (ver Tabela 1)

Os pacientes com manifestações atípicascom frequência não apresentam sintomastípicos de DRGE associados ou sinais en-doscópicos de esofagite, tornando o diag-nóstico clínico difícil e exigindo alto índicede suspeição. A relação causal entre DRGE emanifestações atípicas é outro desafio, já quea DRGE é uma doença altamente prevalente,

e a associação não causal pode ocorrer comfrequência, tornando o teste terapêutico fer-ramenta importante para o estabelecimentode causalidade.

Dor torácica

A dor em região anterior do tórax repre-senta um sintoma alarmante, pela frequenteassociação com doenças do coração, levan-do muitos pacientes à investigação cardioló-gica ou mesmo a emergências, pelo receiode serem portadores de uma condição quecarreia risco de vida.

A real prevalência da dor torácica nãocardiogênica ou não cardíaca (DTNC) é des-conhecida. Estima-se que cerca de 600 milangiografias coronárias sejam realizadas, porano, para investigação deste sintoma. Des-tas, cerca de 30% são normais ou apresen-tam alterações mínimas, o que representa,pelo menos, 180 mil novos casos/ano deDTNC. Estes números estão subestimados,uma vez que nem todos os pacientes com

DTNC são submetidos a exames invasivospara exclusão de doença cardíaca (10).Castell propôs a substituição do termo

DTNC por dor torácica de origem indetermi-nada (DTOI) ou dor torácica inexplicada, umavez que, mesmo em pacientes com angiogra-fia coronária (AGC) normal, ainda restaria apossibilidade da existência de angina micro-vascular (11).

O prognóstico dos pacientes com dor to-rácica e angiografia coronária normal é muitobom, com mortalidade por doença cardíaca

inferior a 1% em um seguimento de até seteanos envolvendo mais de 4 mil pacientes(12). Apesar do bom prognóstico, muitospacientes continuarão a relacionar sua dortorácica ao coração e, consequentemente, alimitar suas atividades pessoais e laborativas

(13, 14).A utilização persistente de recursos médi-

cos (ambulatórios, emergências, internações,exames e medicamentos) em pacientes comDTOI representa, de acordo com estatísticasnorte-americanas de 1989, um custo anualde cerca de 4 mil dólares por paciente, tota-lizando, no universo de 180 mil novos casos/ano, um custo estimado de 750 milhões dedólares/ano (15).

A simples reafirmação da origem nãocardíaca da dor tem se mostrado insuficien-te para melhora sintomática, justificando aprogressão da investigação, na tentativa deencontrar a causa deste sintoma.

As doenças do esôfago vêm sendo impli-cadas, historicamente, como principal causade DTOI, sendo a doença do reuxo gastro-esofágico (DRGE) a afecção mais prevalente,seguida pelos distúrbios motores (DMEs) emais recentemente pelo chamado “esôfagoirritável” (EI) (16). A prevalência de doen-ças esofagianas em DTOI varia conforme a

apresentação dos pacientes, sendo de 29% a60% nos admitidos em emergências (uma vezexcluída doença cardíaca isquêmica) (17-19)e de 18% a 76% em pacientes com dor torá-cica recorrente de longa data (20, 21). Outrasdoenças relacionadas à DTOI estão listadasna Tabela 1.

A história clínica geralmente não permitedistinguir pacientes com dor de origem car-díaca daqueles com dor de origem esofagia-na, exigindo assim a realização de extensainvestigação, muitas vezes inconclusiva. Ca-

racterísticas tradicionalmente relacionadas àdor cardíaca podem também ser observadasna dor esofagiana, tais como alívio com o usode nitratos, irradiação para membro superioresquerdo e dor provocada por exercícios, oque pode ser explicado pelo aumento dorefluxo gastroesofágico que ocorre nesta si-tuação (22).

Alguns autores têm demonstrado parti-cularidades da dor esofagiana que, emborainespecíficas, poderiam sugerir este diag-nóstico, tais como relação atípica com exer-



34



Pontos-chave:

> A presença de sintomasesofagianos não constitui umdado definitivo da origemesofagiana da dor;

> É elevada a prevalênciade doenças cardíacas eesofagianas na população;

> As doenças esofagianaspodem estar presentes em até50% dos pacientes com dorcardíaca.

cícios, dor noturna, incômodo retroesternalcontínuo após episódio agudo, dor retroes-ternal sem extensão para região lateral, dorespontânea, dor causada por mudança pos-tural ou alimentação, alívio com antiácidos,alívio com nitroglicerina em prazo superior

a 10 minutos e a presença de sintomas eso-fagianos associados (pirose, disfagia, regur-gitação líquida ou dor desencadeada peladeglutição) (18, 23). A presença de sintomasesofagianos não constitui um dado definitivoda origem esofagiana da dor, dada a elevadaprevalência de doenças cardíacas e esofa-gianas na população e sua frequente asso-ciação, podendo estar presentes em até 50%dos pacientes com dor cardíaca (23).

De acordo com o consenso Roma III,define-se dor torácica funcional de provável

origem esofágica como dor ou desconfor-to torácico em linha média que não são emqueimação, na ausência de DRGE ou doen-ças motoras esofágicas com base histopato-lógica, iniciados há pelo menos seis meses epresentes nos últimos três meses (24).

Sintomas otorrinolaringológicos

O refluxo do conteúdo gastroduodenalpara a região faringo-laríngea, mais conhecidocomo refluxo laringofaríngeo, é uma importan-te causa de sintomas otorrinolaringológicos,motivando 4% a 10% das consultas de ORL.

Dentre as manifestações mais comunscitamos rouquidão, dor de garganta, tossecrônica, globus , disfagia, gotejamento pós--nasal, apneia, espasmo laríngeo e mesmo aneoplasia de laringe.

TABELA 1: Sintomas atípicos da DRGE

Dor torácica de origem indeterminada

Sintomas otorrinolaringológicos

Rouquidão

Disfonia

Dor de garganta

Pigarro

Tosse crônica

Globus

Apneia

Espasmo laríngeo

Disfagia alta

Gotejamento pós-nasal

Neoplasia de laringe

Sintomas pulmonares

Asma

Fibrose pulmonar

Bronquite crônica

Bronquiectasias

DPOC

Pneumonia

Apneia do sonoErosão dentária

Soluços

Sintomasextraesofágicos

Associaçãoestabelecida

Associaçãoproposta

Tosse crônica

Laringite derefluxo

Asma

Erosões dentárias

Faringite

Sinusite

Fibrose pulmonar

Otite médiarecorrente



35



O consenso de Montreal definiu comoassociação estabelecida a tosse crônica, larin-gite e asma; no entanto, a relação causal comDRGE permanece discutível, uma vez que namaioria dos casos o sintoma é multifatorial e aDRGE participa como mais um fator causador,

sendo escassas as evidências na literatura quedemonstrem efeito benéfico do tratamentoantirrefluxo na maioria destes pacientes (25).

Os sintomas ORL, assim como os pulmo-nares, podem ser causados por dois meca-nismos: o primeiro, a ação irritativa direta dasecreção gastroduodenal aspirada para a la-ringe e árvore brônquica, e o segundo, umaação indireta mediada pelo reflexo esofago-brônquico (via nervo vago) (25-27).

Os principais sinais e sintomas da larin-gite por refluxo incluem as alterações vocais(disfonia, afonia), rouquidão, espasmos larín-geos, pigarro, nódulos de cordas vocais, es-tenose subglótica e câncer de laringe, dentreoutros (ver Tabela 2).

Embora relacionados à DRGE, estes si-nais e sintomas não são específicos, poden-do também estar relacionados ao tabagismo,à exposição ambiental a irritantes ou alérge-nos ou à descarga pós-nasal. Sintomas típi-cos de refluxo podem estar ausentes.

Nos últimos anos, a pepsina tem sido im-

plicada como importante fator de agressãoà mucosa laríngea, agindo em conjunto aoácido e aos sais biliares.

Para o diagnóstico da laringite por reflu-xo, a laringoscopia tem importante papel naidentificação de possíveis anormalidades su-gestivas da doença, embora seja altamentesubjetiva, inespecífica e não antecipe a res-posta à terapia.

Para o diagnóstico da DRGE, o exameinicial deve ser a endoscopia digestiva alta,que será anormal na maioria dos pacientes,

exigindo a realização da pHmetria prolonga-da, para diagnosticá-la. O papel da pHme-tria prolongada na demonstração da relaçãocausal entre a DRGE e sintomas ORL não estábem estabelecido, já que possui elevado nú-mero de falso-negativos e seu resultado não écapaz de antecipar a resposta ao tratamento.

Nos pacientes já em uso de dose duplade inibidores da bomba de prótons e comsintomas persistentes, a impedanciopHme-tria pode ser útil na demonstração de refluxonão ácido anormal, presente em 10% a 40%

destes pacientes, embora sua relação causalnão esteja fortemente estabelecida (28).

Dois novos métodos têm se destaca-do no diagnóstico da laringite por refluxo.O primeiro, chamado Restec, consiste emuma pequena sonda posicionada na pare-

de posterior da orofaringe, capaz de detec-tar refluxo ácido líquido e em aerossol; osegundo, denominado Peptest, consiste nadetecção de pepsina na saliva dos pacien-tes sintomáticos, podendo ser realizado nopróprio consultório de forma simples, rápi-da e com bom custo-benefício (29, 30).

Sintomas pulmonares Define-se tosse crônica como a persistên-

cia deste sintoma por mais de oito semanas.Em não fumantes, com radiografia de tóraxnormal e que não estejam usando inibidoresda ECA, as quatro causas mais comuns são:DRGE, asma, bronquite crônica e gotejamen-to pós-nasal (31). Cerca de 50% dos pacien-tes com tosse crônica são diagnosticadoscomo portadores de DRGE, que pode serimplicada como fator causal ou apenas umagravante da tosse.

Antes de se considerar o diagnóstico detosse por DRGE é preciso excluir asma e go-tejamento pós-nasal, além do uso de medi-

camentos que possam causar tosse crônica(IECAs).O estabelecimento de uma relação

causal entre DRGE e tosse pode ser difícil,pelo fato de muitos pacientes não apre-sentarem sintomas típicos de refluxo, dea endoscopia ser normal na grande maio-ria dos pacientes e da baixa sensibilidadeda pHmetria no diagnóstico definitivo, emtorno de 66%.

O uso do teste terapêutico com inibi-dores de bomba de prótons por um a dois

meses pode ser útil no estabelecimento darelação causal, sendo preconizado por mui-tos especialistas como medida propedêuticainicial. Nos pacientes não respondedores, apHmetria convencional sem IBP pode ser re-alizada para fins diagnósticos nos pacientessem o diagnóstico prévio de DRGE, e naque-les com diagnóstico já estabelecido, pode-seoptar pela impedanciopHmetria em uso deIBP, para avaliação do reuxo não ácido.

Estudo recente demonstrou que os por-tadores de DRGE e tosse que irão se bene-

Dois novos métodostêm se destacado no

diagnóstico da laringitepor refluxo. O primeiro,

chamado Restec, consiste

em uma pequena sondaposicionada na parede

posterior da orofaringe,capaz de detectar

refluxo ácido líquido eem aerossol; o segundo,

denominado Peptest,consiste na detecção de

pepsina na saliva dospacientes sintomáticos,podendo ser realizado

no próprio consultório deforma simples, rápida e

com bom custo-benefício.



36



Obs.: As 22 referências restantes que compõem este ar-tigo se encontram na Redação, à disposição dos interes-sados.

ciar do tratamento com IBPs são os queapresentam sintomas típicos de refluxo asso-ciados (pirose e regurgitação), hérnias hiataisvolumosas (maiores que 4cm) e com exposi-ção ácida à pHmetria superior a 12% do tem-po total de exposição ácida (32).

Em pacientes com asma, a prevalência deDRGE pode atingir até 80%, na maioria doscasos sem sintomas digestivos associados. ADRGE pode causar ou exacerbar episódiosde broncoespasmo através de dois possíveis

Tabela 2: Sinais e sintomas associados à laringite por refluxo

Sintomas

Sinais

Rouquidão Edema e hiperemia de laringe

Disfonia Hiperemia e hiperplasia linfoide da faringeposterior (calcetamento)

Queimação ou dor de garganta Úlceras de contato

Pigarro Pólipos de laringe

Tosse crônica Granulomas

Globo cervical Inamação interaritenoide

Apneia Estenose subglótica

Espasmo de laringe Estenose glótica posterior

Disfagia Edema de ReinkeDescarga pós-nasal Tumores

mecanismos: reflexo esofagobrônquico me-diado pelo nervo vago ou através de micro-aspiração de ácido para a árvore brônquica.

Assim como a laringite por refluxo e atosse crônica, o grande desafio diagnósticoé estabelecer a relação causal entre asma eDRGE. Da mesma forma, esta relação muitasvezes só pode ser estabelecida após teste te-rapêutico com IBPs em dose única ou duplapor 1-2 meses.

Referências 1. KENNEDY, T. & JONES, R. — The prevalence of gastro-

oesophageal reflux symptoms in a UK population andthe consultation behaviour of patients with these symp-toms. Aliment Pharmacol. Ther., 14(12): 1589-94, 2000.

2. NEBEL, O.T.; FORNES, M.F. & CASTELL, D.O. — Symp-tomatic gastroesophageal reux: Incidence and precip-itating factors. Am. J. Dig. Dis., 21(11): 953-6, 1976.

3. LOCKE, G.R.; TALLEY, N.J. et al. — Prevalence and clin-ical spectrum of gastroesophageal reflux: A population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroen-terology, 112 (5): 1448-56, 1997.

4. EL-SERAG, H.B.; ERGUN, G.A. et al. — Obesity in-creases oesophageal acid exposure. Gut, 56(6): 749-55,2007.

5. KATZ, L.C.; JUST, R. & CASTELL, D.O. — Body positionaffects recumbent postprandial reflux. J. Clin. Gastro-enterol., 18 (4): 280-3, 1994.

6. BRADLEY, L.A.; RICHTER, J.E. et al. — The relationshipbetween stress and symptoms of gastroesophagealreflux: The influence of psychological factors. Am. J.Gastroenterol., 88 (1): 11-9, 1993.

7. MARSHALL, J.B.; LANDRENEAU, R.J. & BEYER, K.L. —Hiccups: Esophageal manometric features and relation-ship to gastroesophageal reflux. Am. J. Gastroenterol.,85 (9): 1172-5, 1990.

8. MARTINEZ, S.D.; MALAGON, I.B. et al. — Non-erosivereflux disease (NERD) — acid reflux and symptom pat-terns. Aliment Pharmacol. Ther., 17 (4): 537-45, 2003.

9. PEHLIVANOV, N.; LIU, J. & MITTAL, R.K. — Sustained

esophageal contraction: A motor correlate of heartburnsymptom. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol.,281(3): G743-51, 2001.

10. THE VETERANS ADMINISTRATION CORONARYARTERY BYPASS SURGERY COOPERATIVE STUDYGROUP — Eleven-year survival in the Veterans Admin-istration randomized trial of coronary bypass surgery forstable angina. N. Engl. J. Med., 311(21): 1333-9, 1984.

Documents

Doença do Refluxo Gástrico