Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica · Daniela Melo Amaral 1 Orientação: Dra. Susana Pinto 2 1 ... Objetivo: O presente artigo tem como objetivo fazer uma revisão

DISSERTAÇÃO – ARTIGO DE REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Mestrado Integrado em Medicina

Ano letivo: 2011/2012

Doença do Refluxo Gastroesofágico em

Idade Pediátrica

Gastroesophageal Reflux Disease in the

Pediatric Age

Daniela Melo Amaral

Orientação:

Dra. Susana Pinto

Porto, Maio 2012

Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica

1

ARTIGO DE REVISÃO

Doença do Refluxo Gastroesofágico em

Idade Pediátrica

Gastroesophageal Reflux Disease in the

Pediatric Age

Daniela Melo Amaral 1

Orientação:

Dra. Susana Pinto 2

1

Aluna do 6º ano profissionalizante do Mestrado Integrado em Medicina

Endereço eletrónico: [email protected]

Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto

Endereço: Largo do Professor Abel Salazar 2, 4099-003 Porto

2 Médica Especialista em Pediatria

Afiliação: Serviço de Pediatria Médica - Centro Hospitalar do Porto


2

Lista de figuras

Figura 1 – Anatomia da Junção Gastroesofágica ……………………………………….15

Figura 2 – Registo manométrico dos relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico

inferior………………………………………………………………………………………….17

Figura 3 – Registo de pHmetria esofágica de 24h de duplo canal…………………….28


3

Lista de tabelas

Tabela 1 - Condições que predispõem ao desenvolvimento de DRGE grave na

população pediátrica ……………………………………………………………………….24

Tabela 2 – Indicações para o tratamento cirúrgico…………………………………….41


4

Lista de abreviaturas

ACE- Adenocarcinoma Esofágico

ALTE - Apparent Life Threatening Events

ARH2 – Antagonistas dos Recetores H2 da Histamina

DRGE - Doença do Refluxo Gastroesofágico

RGE- Refluxo Gastroesofágico

EB - Esófago de Barrett

ECD’s - Exames Complementares de Diagnóstico

EDA - Endoscopia Digestiva Alta

EE - Esofagite Erosiva

EEI- Esfíncter Esofágico Inferior

ESPGHAN- European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

HH - Hérnia do Hiato

IBP’s - Inibidores da Bomba de Protões

I-GERQ-R – Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire Revised

IIM – Impedância Intraluminal Múltipla

IR – Índice de Refluxo

JGE – Junção Gastroesofágica

LBA – Lavado Broncoalveolar

NASPGHAN- North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and

Nutrition

NERD – Non Erosive Reflux Disease (Doença do Refluxo Gastroesofágico não

erosiva)

RGE – Refluxo Gastroesofágico

RN – Recém-nascido

RTEEI – Relaxamentos Transitórios do Esfíncter Esofágico Inferior

SMSL – Síndrome da Morte Súbita do Lactente


5

Resumo

Introdução: A Doença do Refluxo Gastroesofágico refere-se a um movimento

retrógrado do conteúdo gástrico para o esófago, associado a sintomatologia e/ ou

complicações. É muito prevalente na população pediátrica, com um impacto

considerável na qualidade de vida dos doentes e/ou cuidadores, sendo uma causa

comum de consultas pediátricas. Há porém, algumas controvérsias relativas a esta

patologia.

Objetivo: O presente artigo tem como objetivo fazer uma revisão bibliográfica da

Doença do Refluxo Gastroesofágico em idade pediátrica, realçando os aspetos

clínicos, o diagnóstico, a abordagem terapêutica e controvérsias associadas à

patologia.

Métodos: Foi realizada uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados Pubmed-

MEDLINE e UpToDate de artigos científicos publicados sobre a DRGE na população

pediátrica nos últimos 12 anos.

Desenvolvimento: A Doença do Refluxo Gastroesofágico apresenta uma

fisiopatologia complexa, com uma multiplicidade de fatores responsáveis por

alterações nos mecanismos protetores esofágicos. A apresentação clínica é variada e

quanto mais jovem a criança, maior a inespecificidade dos sintomas. Os exames

diagnósticos disponíveis são essenciais para avaliar as crianças com clínica sugestiva

da patologia, contudo, apresentam limitações. O tratamento envolve modificações do

estilo de vida isoladamente ou associadas a fármacos, com destaque para os

inibidores da bomba de protões, ficando o tratamento cirúrgico reservado a situações

particulares.


6

Conclusão: Devido à elevada prevalência do Refluxo Gastroesofágico, à

complexidade e desconhecimento de alguns aspetos fisiopatológicos, à

inespecificidade dos sintomas aliados à limitação e controvérsia do diagnóstico e

tratamento, o conhecimento da Doença do Refluxo Gastroesofágico na população

pediátrica é limitado, pelo que é uma área merecedora de investigação.

Palavras- chave

Doença do refluxo gastroesofágico; refluxo gastroesofágico; pediatria; crianças;

pHmetria esofágica; inibidores da bomba de protões.


7

Abstract

Introduction: The Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) refers to a retrograde

movement of gastric contents into the esophagus, associated with symptomatology

and/or complications. It is very prevalent in the pediatric population, with a considerable

impact on quality of life of patients and/ or caregivers, being a common cause of

pediatric appointments. However, there is controversy regarding various aspects.

Objective: This article aims to do a review of Gastroesophageal Reflux Disease in the

pediatric age, with emphasis on clinical aspects, diagnosis, therapeutic approach and

controversies associated with the pathology.

Methods: The research was performed using Pubmed- MEDLINE and UpToDate

databases for scientific articles published about Gastroesophageal Reflux Disease in

the pediatric population in the last 12 years.

Development: Gastroesophageal Reflux Disease has a complex pathophysiology with

a multiplicity of factors responsible for changes in esophageal protective mechanisms.

Its clinical presentation is varied and the younger the child, more nonspecific are the

symptoms. The available tests are essential for assessing children with symptoms

suggestive of the disease, however, have limitations. Treatment involves changes in

lifestyle alone or in combination with drugs, especially the proton pump inhibitors, as

surgery is reserved for particular situations.

Conclusions: Due to the high prevalence of physiological gastroesophageal reflux, the

complexity and unfamiliarity of some pathophysiological aspects, the nonspecific

symptoms allies to the controversy and limitation of the diagnosis and treatment,


8

knowledge of gastroesophageal reflux disease in the pediatric population is limited, so

it is an area worthy of investigation.

Key-words

Gastroesophageal reflux disease; gastroesophageal reflux; pediatrics; children;

esophageal pH monitoring; proton pump inhibitors.


9

Índice

1. INTRODUÇÃO .............................................................................................................................. 10

2. MÉTODOS .................................................................................................................................... 12

3. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) ..................................................................... 13

3.1. DEFINIÇÕES............................................................................................................................. 13

3.2. EPIDEMIOLOGIA ....................................................................................................................... 14

3.3. FISIOPATOLOGIA....................................................................................................................... 14

3.3.1. Barreira antirrefluxo .................................................................................................... 15

3.3.2. Clearance esofágica ..................................................................................................... 18

3.3.3. Resistência da mucosa esofágica ................................................................................. 18

3.3.4. Genética ...................................................................................................................... 18

3.3.5. Outros fatores ............................................................................................................. 19

3.3.6. Constituição do material refluído ................................................................................. 19

3.4. CLÍNICA.................................................................................................................................. 20

3.4.1 Manifestações extraesofágicas ............................................................................................ 22

3.4.2 Complicações....................................................................................................................... 23

3.5. DIAGNÓSTICO .......................................................................................................................... 25

3.5.1. Anamnese e exame físico ............................................................................................. 26

3.5.2. Exames Complementares de Diagnóstico (ECD’s) ......................................................... 27

3.6. TRATAMENTO .......................................................................................................................... 34

3.6.1. Modificações do estilo de vida ..................................................................................... 34

3.6.2. Terapêutica farmacológica .......................................................................................... 36

3.6.3. Tratamento cirúrgico ................................................................................................... 40

4. CONCLUSÃO ................................................................................................................................ 43

5. AGRADECIMENTOS ...................................................................................................................... 44

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................................... 45

7. ANEXOS ....................................................................................................................................... 56


10

1. INTRODUÇÃO

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma patologia com grande

impacto mundial, muito comum nos países ocidentais(1). É a patologia esofágica mais

prevalente na população pediátrica, sendo uma causa comum de consultas e de

referenciação à especialidade de Gastroenterologia Pediátrica. Define-se como o

movimento retrógrado do conteúdo gástrico para o esófago, associado a

sintomatologia adversa e/ou complicações(2)

A fisiopatologia da DRGE é complexa e envolve uma multiplicidade de fatores,

os quais podem não ser facilmente reconhecidos, o que dificulta o diagnóstico da

patologia. Esta dificuldade é acrescida pela diversidade e inespecificidade dos

sintomas, que é tanto maior quanto mais jovem for a criança.

Um dos grandes desafios/ dificuldades na prática clínica consiste na distinção

da DRGE do Refluxo Gastroesofágico (RGE) fisiológico, o qual é um processo

benigno, comum no primeiro ano de vida, não associado a complicações(3).

O subdiagnóstico da DRGE tem implicações importantes por colocar a criança

em risco para a ocorrência de complicações graves, que podem associar-se a

morbilidade significativa. Por outro lado, a sobrevalorização da sintomatologia numa

criança com RGE fisiológico pode conduzir ao recurso desnecessário de exames

complementares e de terapêutica, com os seus riscos associados(3).

O tratamento da DRGE tem sido alvo de controvérsia. Alia-se a mudança de

estilos de vida à terapêutica farmacológica, onde os Inibidores da Bomba de Protões

desempenham um papel fundamental. A terapêutica cirúrgica é reservada para

situações particulares(4).

Pela frequência da doença, pelo impacto na qualidade de vida dos doentes

e/ou cuidadores e pelas dificuldades no diagnóstico, a DRGE continua a ser alvo de

estudo e avaliação.


11

Esta revisão bibliográfica procura realçar o impacto desta patologia na idade

pediátrica, aspetos da apresentação clínica e da importância do diagnóstico,

abordagem terapêutica mais frequentemente usada, bem como algumas controvérsias

associadas ao tema.


12

2. MÉTODOS

A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bases de dados eletrónicas PubMed/

MEDLINE e UpToDate, com restrição a artigos publicados entre 2000 e 2012, com um

total de 98 artigos. Foram selecionados artigos referentes à população pediátrica (até

aos 18 anos de idade), com limitação a publicações em português, inglês e espanhol,

com exclusão de quaisquer artigos noutra língua. Utilizaram-se os seguintes termos

mesh: doença do refluxo gastroesofágico (gastroesophageal reflux disease), refluxo

gastroesofágico (gastroesophageal reflux), pediatria (pediatrics), crianças (children),

pHmetria (esophageal pH monitoring) e inibidores da bomba de protões (proton pump

inhibitors)

A pesquisa inclui também a consulta dos livros Nelson’s Textbook of Pediatrics(5)

e Harrison's Principles of Internal Medicine(6, 7). Artigos julgados relevantes,

anteriores ao período de tempo analisado ou referentes à literatura do adulto, foram

incluídos quando considerados oportunos.

A pesquisa bibliográfica terminou a 31 de Março de 2012.


13

3. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

(DRGE)

3.1. Definições

Uma definição objetiva para DRGE tem sido difícil de encontrar, não existindo

uma definição globalmente estabelecida(3). Uma variedade de conceitos são

aplicados quer na literatura quer na prática clínica, o que condiciona abordagens

diversas no diagnóstico e orientação dos doentes. (3).

Perante este cenário, organizações como a North American and European

Societies for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN e

ESPGHAN, respetivamente) destacaram a necessidade de desenvolver critérios e

recomendações internacionalmente aceites para a DRGE na população pediátrica, no

sentido de se alcançar uma uniformidade a nível da prática clínica, com melhoria da

qualidade do atendimento ao doente(8).

A definição da patologia atualmente empregue, baseia-se na Montreal

Definition, desenvolvida para a população adulta e posteriormente adaptada à

população pediátrica(3). De acordo com esta, a DRGE define-se como uma condição

que surge quando o RGE está associado a sintomas adversos e/ou complicações(2).

É assim fundamental distinguir o RGE fisiológico da DRGE que é, então, um processo

patológico.

O RGE fisiológico, como o próprio nome indica, é um processo fisiológico,

comum no primeiro ano de vida, e define-se como a passagem do conteúdo gástrico

para o esófago, com ou sem exteriorização do mesmo(3). Pode ocorrer várias vezes

por dia em crianças saudáveis, sobretudo em recém-nascidos (RN) e lactentes(9) e

manifesta-se, sobretudo, por regurgitação ou vómitos (10) e não se associa a

complicações(3).

O RGE fisiológico torna-se patológico, isto é DRGE, quando aumenta em

frequência, intensidade e quando está associado a sinais e sintomas e/ou


14

complicações que envolvem o sistema digestivo, ou outros, nomeadamente o

respiratório (9, 11)(Anexo I).

3.2. Epidemiologia

A DRGE é uma das disfunções digestivas mais comuns nos adultos(12). Na

população pediátrica os estudos realizados nesta área são escassos e a sua

prevalência tem sido pouco documentada(13, 14).

A DRGE é a patologia esofágica mais comum em idade pediátrica e a causa mais

frequente de referenciação de lactentes à consulta da especialidade de

Gastroenterologia(15). É um problema crescente entre a população pediátrica e afeta

entre 1,8% a 8,2% da mesma(16).

As evidências têm demonstrado que esta doença, muitas vezes, é

sobrediagnosticada, por exemplo, em crianças saudáveis que apresentam apenas

RGE fisiológico(17-20) ou, por outro lado, subdiagnosticada, verificando-se um atraso

no diagnóstico, após o início dos sintomas (21). Também é frequente a automedicação

dos sintomas relacionados ao refluxo, sem adequada avaliação médica, o que dificulta

ainda mais a determinação da prevalência da doença(14).

Dado o referido, a verdadeira prevalência da DRGE permanece difícil de

avaliar(14).

3.3. Fisiopatologia

A fisiopatologia da DRGE é diversa, complexa e multifatorial(22), devido à

multiplicidade de fatores que predispõem ao seu aparecimento (14).

O esófago é continuamente exposto a uma variedade de substâncias nocivas

provenientes dos alimentos ingeridos ou de fármacos, sendo o material refluído do

estômago e do duodeno, o principal responsável pela ameaça à integridade da função

esofágica(22)


15

O esófago possui 3 principais mecanismos de defesa: a barreira antirrefluxo, a

depuração (clearance) esofágica e fatores que conduzem à resistência da mucosa

esofágica (22). No RN e no lactente, estes mecanismos são imaturos e

consequentemente, responsáveis por grande percentagem dos episódios de RGE que

ocorrem nestas idades (5).

3.3.1. Barreira antirrefluxo

A junção gastroesofágica (JGE) é uma região especializada, composta por várias

estruturas - esfíncter esofágico inferior (EEI), diafragma crural, ligamento freno-

esofágico, ângulo de His - que, em conjunto, contribuem para a barreira antirrefluxo,

que representa uma área de proteção à ocorrência do RGE(23) (figura 1).

Figura 1- Anatomia da Junção Gastroesofágica. Adaptado de Mittal et al(24).

O EEI e o diafragma crural, fixados pelo ligamento freno-esofágico, constituem

os componentes intrínseco e extrínseco da barreira antirrefluxo, respetivamente(25).

Barreira

antirrefluxo

Extrínseca Intrínseca

Musculatura Longitudinal

Musculatura Circular

Diafragma

Costal

Crural

Fibras oblíquas

Junção escamocolunar

Estômago

Ligamento freno-

esofágico


16

O EEI é caracterizado por um espessamento da musculatura circular no

esófago distal(26) e representa uma zona de alta pressão, a qual limita a frequência e

intensidade do RGE(22).

No RN, o EEI tem um comprimento inferior ao das crianças mais velhas, o que

poderá explicar a maior frequência de RGE no RN e lactente. (26).

O ângulo de His é formado pela porção abdominal do esófago e pelo fundo

gástrico(26). Em condições normais, é um ângulo agudo, o que dificulta a ocorrência

de refluxo (26). No RN este ângulo é obtuso, favorecendo o RGE(22).

Pelo suprarreferido, compreende-se que, uma incompetência da barreira

antirrefluxo, predispõe à ocorrência de RGE. São conhecidos 3 mecanismos

dominantes da incompetência da barreira antirrefluxo: (1) relaxamentos transitórios do

EEI (RTEEI) (2) hipotensão do EEI e (3) distorção anatómica da JGE(7).

3.3.1.1. RTEEI

Os RTEEI constituem o principal mecanismo responsável pelos episódios de

refluxo (14) (figura 2). São fenómenos independentes da deglutição, mas com duração

superior à observada na deglutição normal, podendo ser superior a 35 segundos(26).

Diminuem a pressão do EEI, têm como principal indutor a distensão gástrica proximal

e o seu mecanismo envolve um arco reflexo, mediado pelos nervos vago e frénico,

que conduz ao relaxamento do EII e do diafragma crural, respetivamente(27).

.


17

Figura 2: Registo manométrico dos RTEEI. A seta vertical indica o início do RTEEI, sem

relação com a deglutição (ausência de onda peristáltica na faringe). A queda no pH esofágico

durante o RTEEI indica a ocorrência de refluxo, após o completo relaxamento do EEI (a rosa) e

do diafragma crural (a castanho), com concomitante aumento da pressão intraesofágica.

Adaptado de Mittal et al(24).

3.3.1.2. Hipotonia do EEI

Uma hipotonia do EEI, conduz à passagem do conteúdo gástrico para o

esófago(22).

3.3.1.3. Distorção anatómica da JGE

As alterações anatómicas como a hérnia do hiato (HH) são também fatores

implicados na fisiopatologia da DRGE. Nos doentes com HH de deslizamento, a

deslocação do esófago distal e do estômago proximal para a cavidade torácica conduz

à perda do efeito somatório dos componentes intrínseco e extrínseco da barreira

antirrefluxo, comprometendo a sua eficácia (15). Além disso, favorece o RGE ao

impedir que a pressão do EEI acompanhe o aumento da pressão abdominal(5) e

dificulta a clearance esofágica pois forma-se um reservatório intratorácico para o


18

conteúdo gástrico, que causa o re-refluxo deste material(28). Esta situação prolonga a

exposição da mucosa ao ácido (16, 17).

3.3.2. Clearance esofágica

As ondas peristálticas esofágicas permitem a depuração do esófago,

protegendo a mucosa da exposição excessiva ao refluxo. Por outro lado, a saliva, que

contém bicarbonato e o muco que recobre o esófago, contribuem para a neutralização

do ácido refluído(22).

Perante fatores que comprometam estes mecanismos, há um aumento da

exposição da mucosa esofágica ao material refluído, com predisposição à lesão da

mucosa(28).

3.3.3. Resistência da mucosa esofágica

A resistência da mucosa esofágica é determinada por fatores pré-epiteliais,

epiteliais e pós-epiteliais, os quais referem-se, respetivamente, à camada de muco e

concentração de bicarbonato da saliva; ao tamponamento extra e intracelular e aos

complexos juncionais intercelulares que promovem o transporte epitelial e, por fim, ao

fluxo sanguíneo que remove substâncias lesivas para o esófago(25). A alteração

destes mecanismos contribui para a patogénese da DRGE.

3.3.4. Genética

Nos últimos anos, a atenção tem-se focado na possibilidade da DRGE

apresentar uma base genética. Vários estudos têm sido realizados com famílias

selecionadas, constatando-se a ocorrência de uma transmissão autossómica

dominante de DRGE entre várias gerações familiares (29). Foi identificado um locus


19

específico localizado no cromossoma 13q14, o qual parece associar-se a uma DRGE

severa(29)

3.3.5. Outros fatores

Além dos fatores mencionados, outros como o excesso de peso e a obesidade,

o tabagismo, o consumo de álcool ou os hábitos alimentares (dieta rica em gorduras e

baixa ingestão de fruta e legumes), predispõem ao surgimento da DRGE(30)

3.3.6. Constituição do material refluído

A constituição do material refluído e a duração do seu contato com a mucosa

esofágica têm um papel importante no desenvolvimento das manifestações clínicas,

endoscópicas e histológicas da DRGE(28).

O material refluído pode ser exclusivamente ácido, alcalino (refluxo biliar) ou

apresentar um padrão misto(4).

O material gástrico que reflui para o esófago contém uma mistura de secreções

biliares e pancreáticas, provenientes do duodeno, além das secreções gástricas

ácidas(31). Os sais biliares, constituintes do refluxo duodenal, e a pepsina, uma

enzima proteolítica e um importante componente do material gástrico, têm um efeito

significativamente lesivo sobre a mucosa esofágica(28, 32).

A maioria dos episódios de RGE em crianças são não-ácidos, isto é, com pH>

4, contudo, as manifestações extraesofágicas podem ser induzidas quer por refluxo

ácido (com pH <4) como não-ácido(33).

O refluxo ácido é o mais estudado e, consequentemente, os seus aspetos

fisiopatológicos, diagnósticos e terapêuticos são mais facilmente conhecidos(4). Pelo

contrário, o papel do refluxo biliar na patogénese da DRGE não está bem definido, o

que limita um total conhecimento da DRGE(34).


20

A relevância dos constituintes do material gastroduodenal refluído é discutível,

todavia, a sua participação na DRGE tem sido demonstrada em pacientes com

sintomas de DRGE não controlados com Inibidores da Bomba de Protões (IBP’s).

Com o desenvolvimento da criança, verifica-se a maturação dos mecanismos

antirrefluxo que, associados à adoção da postura ereta e à ingestão predominante de

alimentos sólidos, conduzem à diminuição da frequência dos episódios de refluxo e da

sintomatologia associada (5).

3.4. Clínica

Os sintomas de DRGE, na população pediátrica, são muito prevalentes (4). O

quadro clínico é inespecífico e os sintomas subjetivos pouco fiáveis em crianças com

idade inferior a 8- 12 anos e naquelas com défices neurológicos(13), pela dificuldade

na caracterização e descrição dos sintomas inerentes à idade e condição,

respetivamente (3).

As manifestações clínicas são bastante diversificadas e os pacientes podem

ser minimamente sintomáticos ou, pelo contrário, apresentar muita sintomatologia, por

vezes reflexo de complicações graves(15).

No contexto da DRGE, existem três conceitos – regurgitação, vómitos e

ruminação- que são, algumas vezes, erradamente referidos como sinónimos ou até

mesmo confundidos com a própria patologia, pelo que é importante diferenciá-los(3).

A regurgitação e o vómito são duas das manifestações mais frequentes do

RGE e da DRGE, e podem ser difíceis de distinguir(9). A primeira é definida como a

passagem do conteúdo gástrico refluído para a faringe ou para a boca, que por vezes,

é expelido para o exterior(13). Geralmente é um processo involuntário e pode ser

muito exuberante nas crianças (3). Todavia, é um sintoma comum em lactentes


21

saudáveis, tratando-se de um processo fisiológico que costuma resolver-se entre os

12 e os 18 meses de idade(35)

Apesar de benigno e fisiológico, é motivo frequente de preocupação dos pais e

ocasiona o recurso a consultas ou serviços de urgência(3). Porém, os pais/cuidadores

devem estar atentos e não subvalorizar esta queixa pois pode ser um dos sintomas da

DRGE(11) mas não é nem necessária nem suficiente para o seu diagnóstico (36).

Nelson et al(16), observaram que, pelo menos, um episódio diário de

regurgitação ocorre em metade das crianças com menos de 3 meses, e tende a

decrescer, em frequência, com o aumento da idade, sendo mínima por volta dos 12

meses de idade.

O vómito refere-se a uma resposta motora coordenada que provoca expulsão

forçada do conteúdo gástrico(13). Quando frequentes ou persistentes podem indiciar

DRGE, sobretudo se associados a má evolução ponderal(4).

A ruminação define-se como uma regurgitação passiva de alimentos

recentemente ingeridos e posterior reingestão dos mesmos(37). É um achado comum

em crianças com défices neurológicos mas poderá ocorrer na sua ausência(13).

Estes sintomas são comuns na DRGE no entanto, são-no também em outras

patologias, pelo que é importante o diagnóstico diferencial (16, 38) (Anexo II).

Os sintomas na DRGE variam em função da idade da criança, sendo tanto

mais inespecíficos quanto menor for a mesma. Os lactentes podem apresentar

regurgitação e/ou vómito, recusa alimentar, irritabilidade e choro frequente associados

à ingestão de alimentos. Consequentemente, a evolução estato- ponderal pode estar

comprometida(3, 13). As crianças em idade pré-escolar tendem também a manifestar

regurgitação mas a dor abdominal pode ser um sintoma comum. Nas crianças

mais velhas e adolescentes, os sintomas predominantes são regurgitação ou

vómito, tosse e dor epigástrica. A pirose (definida como sensação de queimor


22

retroesternal e epigástrica) e a regurgitação tornam-se os sintomas predominantes

com o avançar da idade (3).

As guidelines pediátricas têm aplicado o termo Síndrome de Refluxo Típica,

que se caracteriza por pirose acompanhada ou não por regurgitação(2, 3).

3.4.1 Manifestações extraesofágicas

As manifestações extraesofágicas relacionam-se, maioritariamente, com o trato

respiratório(13). Apneia, tosse e laringite crónicas, otite média serosa e sinusite

foram associadas à DRGE na população pediátrica(4). Porém, os estudos realizados

com crianças são escassos e os existentes, são algo controversos e inconclusivos

relativamente à sua relação com a DRGE(3, 4).

A associação da patologia com a asma tem sido motivo de grande

controvérsia. Vários estudos publicados demonstram a associação entre asma e o

refluxo medido por pHmetria esofágica isolada ou em associação com a impedância

intraluminal múltipla (IIM), sugerindo que o refluxo é um fator agravante da asma pré-

existente(13, 39).

As pneumonias recorrentes são fenómenos frequentes na população

pediátrica e podem estar associadas à DRGE, sobretudo nas crianças com

desenvolvimento neuro-psicomotor comprometido(40) , resultando da aspiração do

conteúdo refluído para os pulmões (13, 40).

Uma entidade clinicamente denominada ALTE (Apparent Life Threatening

Event) que ocorre mais frequentemente entre 1-2 meses de idade, combina sintomas

como apneia, alterações da coloração (cianose, palidez) e/ ou tónus muscular (híper

ou hipotonia) (41). O seu mecanismo etiológico é frequentemente difícil de estabelecer

e o RGE pode estar implicado na sua etiologia numa minoria dos casos(3). Parece ser

desencadeado pela regurgitação com aspiração do material refluído(41).


23

Todavia, a relação causal entre DRGE e asma, pneumonias recorrentes ou

ALTE permanece por estabelecer(13, 23).

Uma manifestação específica, embora rara, é a Síndrome de Sandifer,

caracterizada por distonia cervical (torcicolo espasmódico) com postura em opistótono

que envolve sobretudo o pescoço e o dorso. (13).Esta alteração pode ocorrer como

consequência do RGE, surge durante ou imediatamente após as refeições, parecendo

ser neurologicamente mediada por um reflexo vagal(42). O tratamento antirrefluxo

normalmente melhora esta condição(13).

A presença de erosões dentárias pode também ocorrer na DRGE (43), em

relação com a exposição oral ao pH ácido(3, 13), sobretudo nas crianças mais

pequenas e naquelas com défice neurológico (13, 43).

3.4.2 Complicações

Na população pediátrica com formas severas de DRGE podem surgir

complicações graves, as quais são mais frequentes nas crianças com condições que

predispõem e agravam a DRGE (tabela 1).


24

Tabela 1- Condições que predispõem ao desenvolvimento de DRGE grave na população pediátrica.

Adaptado de Sherman et al(3).

3.4.1.1. Esofagite erosiva (EE)

Define-se pela presença de erosões/soluções de continuidade,

endoscopicamente visíveis, na mucosa esofágica a nível da JGE ou imediatamente

acima desta, causadas pelo refluxo (3, 36).

A DRGE é a causa mais comum de esofagite em crianças, sendo mais

frequente, severa e com um maior risco de recidiva após a terapêutica farmacológica,

naquelas com condições que predispõem à patologia (3, 36, 44).

3.4.1.2. Estenose péptica

Refere-se a uma constrição persistente do lúmen esofágico causada pelo

edema e fibrose, associados à DRGE (3). Perante uma disfagia persistente e

progressiva deve suspeitar-se de uma estenose péptica. A Endoscopia Digestiva Alta

Condições que predispõem ao desenvolvimento de

DRGE grave na população pediátrica

Comprometimento neurológico

Patologias esofágicas congénitas (atresia

esofágica, hérnia diafragmática congénita)

Hérnia do hiato

Obesidade

História familiar de DRGE grave, de Esófago

de Barrett ou de Adenocarcinoma esofágico


25

(EDA) com biópsia é o exame de eleição para o seu diagnóstico (3) e a terapêutica

com IBP’s é capaz de retardar a evolução da estenose(45).

3.4.1.3. Esófago de Barrett (EB)

O EB é uma situação rara, presente sobretudo em crianças suscetíveis(3)

(tabela 1), que ocorre secundariamente à exposição excessiva e prolongada do

esófago ao refluxo ácido e não- ácido(4).

O termo tem sido amplamente utilizado para definir a presença de uma

metaplasia intestinal especializada, uma condição na qual o epitélio escamoso normal

do esófago distal é substituído por epitélio colunar que contém células caliciformes(4).

Contudo, a Montreal Global Consensus(2) propôs uma nova terminologia - metaplasia

colunar tipo cárdia sem células caliciformes - como fazendo parte da definição do EB,

pois casos descritos mostraram que este tipo de metaplasia ocorre em crianças com

DRGE (46).

3.4.1.4. Adenocarcinoma esofágico (ACE)

A contínua exposição da mucosa ao refluxo, associada a fatores genéticos e

epigenéticos, poderá conduzir a displasia, uma condição pré-maligna, que constitui um

fator de risco importante para o desenvolvimento de ACE, uma complicação rara na

população pediátrica(3).

3.5. Diagnóstico

O diagnóstico da DRGE é principalmente clínico, através de uma anamnese e

exame físico minuciosos, nos quais deve dar-se particular atenção à ocorrência e

frequência de sintomas e eventuais complicações que possam estar associadas (13).


26

Quando os sintomas são típicos e o paciente responde adequadamente a uma

prova terapêutica com IBP’s, normalmente são desnecessários exames subsequentes

para confirmação do diagnóstico(36).

Os exames complementares poderão ajudar a estabelecer uma relação causal

entre o refluxo e os sintomas, documentar a presença de um RGE patológico ou

identificar as suas complicações(47-49). São ainda importantes na exclusão de outras

patologias com sintomatologia semelhante à DRGE(36) (Anexo II).

3.5.1. Anamnese e exame físico

A anamnese e o exame físico desempenham um papel fundamental na

avaliação de um paciente com suspeita de DRGE(13). Permitem diferenciar o RGE

fisiológico do patológico/DRGE(3), excluir outras patologias que possam mimetizar a

DRGE e identificar complicações ou manifestações extraesofágicas da patologia (13,

50).

As regurgitações e os vómitos são manifestações frequentes na DRGE(13, 36).

É importante definir a sua intensidade, características, relação com ingestão de

alimento, atingimento do desenvolvimento estato-ponderal, entre outros(51).

A irritabilidade e choro frequentes são sintomas inespecíficos (4). A sua relação

com a alimentação, eventualmente associados a recusa alimentar, pode sugerir a

presença de esofagite ou DRGE. A sua inespecificidade obriga, no entanto, a excluir

outras causas (4).

Após os 18 meses de idade, estes sintomas são menos frequentes mas, se

existirem, necessitam de uma investigação etiológica (13).

As crianças com défice neurológico constituem um grupo particular de doentes

(52) pois associam o risco acrescido de desenvolvimento de DRGE grave, pelo

comprometimento dos mecanismos de defesa, como atraso da clearance esofágica e


27

do esvaziamento gástrico, à dificuldade na obtenção de uma anamnese adequada,

pela incapacidade na descrição da sua sintomatologia(13).

Para facilitar o diagnóstico nas crianças muito pequenas (< 8 anos de idade) e

naquelas com comprometimento neurológico, vários questionários têm sido

desenvolvidos para avaliar as crianças com suspeita de DRGE(53). Um exemplo é o

Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire Revised (I-GERQ-R) (54), que

corresponde à revisão de um questionário anteriormente desenvolvido por Orenstein

et al(55) (Anexo III), o qual é realizado aos pais/ cuidadores que relatam as alterações

que observam na criança(56).É um instrumento útil na avaliação dos sintomas porém,

não permite diferenciar as crianças com RGE fisiológico das com DRGE pelo que,

exames adicionais podem ser necessários para assegurar um diagnóstico

adequado(54).

O exame físico deve ser completo, com particular destaque para a avaliação

antropométrica da criança e a comparação com tabelas de percentis de referência

para a idade, bem como a avaliação de manifestações extraesofágicas ou de

complicações, observando, por exemplo, se existem erosões dentárias ou alterações

auscultatórias pulmonares que possam indiciar uma patologia respiratória.

3.5.2. Exames Complementares de Diagnóstico (ECD’s)

3.5.2.1. Monitorização do pH esofágico (pHmetria esofágica)

A monitorização do pH esofágico ou pHmetria é um exame habitualmente

realizado em ambulatório, que permite medir a frequência e intensidade da exposição

da mucosa esofágica ao refluxo ácido e correlacioná-la com os sintomas (57).

É realizada através da inserção, por via transnasal, de um cateter que contém

microeléctrodos com sensores de pH, colocado distalmente no esófago, que regista a


28

quantidade de ácido que atinge este órgão, durante um período de 12 a 24 horas,

mantendo a rotina diária da criança (13).

Recentemente, desenvolveram-se novos dispositivos que permitem a

monitorização do pH intraesofágico até 48h, sem necessidade de cateter

transnasal(58, 59). Existem pHmetrias com duplo canal, isto é, com cateteres que

apresentam dois sensores, um colocado no esófago proximal e o outro no esófago

distal (figura 3) que permitem monitorizar as porções mais altas do esófago, com

utilidade na avaliação de pacientes com sintomas laríngeos(60).

O valor normal do pH esofágico varia de 5 a 7(26). Por convenção, considera-

se que um pH esofágico <4, com uma duração mínima de 15 segundos, corresponde

a um episódio de refluxo ácido(13).

Figura 3: Registo de uma pHmetria esofágica de 24h de duplo canal. São considerados

episódios de refluxo ácido significativos a queda de pH inferior a 4 (linha vermelha tracejada).

Adaptado de Tutuian et a(60).

Neste exame, vários parâmetros podem ser avaliados: número total de

episódios de refluxo, número de episódios de refluxo com duração superior a 5

minutos, duração do episódio de refluxo mais prolongado e o índice de refluxo (IR) -

percentagem total do tempo em que o pH é inferior a 4 (13).


29

O IR é considerado o parâmetro mais importante para a medição do refluxo,

pois providencia uma estimativa da exposição ácida esofágica cumulativa (61).

Considera-se um IR anormal se superior a 5% em crianças com idade superior a 1

ano, ou superior a 10% naquelas com idade menor(62). Um IR anormal está

fortemente relacionado com a presença de esofagite erosiva documentada por

endoscopia, não sendo contudo, suficiente para o diagnóstico(63).

A pHmetria permite correlacionar temporalmente os sintomas com os episódios

de refluxo ácido(3). Está indicada na avaliação de doentes com sintomas de refluxo

atípicos, como tosse ou estridor noturno, de crianças com episódios de apneia, ALTE

ou com patologia respiratória, como asma persistente ou severa (3, 13, 39). É ainda

útil na monitorização da eficácia da terapêutica médica e cirúrgica(3, 13).

É importante focar que este exame apresenta algumas limitações, como a não

deteção de episódios de refluxo não-ácido (pH> 4)(33), não sendo, portanto, útil na

avaliação de doentes com patologias causadas por estes tipos de refluxo(3). Além

disso, não deteta distúrbios anatómicos nem correlaciona os sintomas com a

severidade da doença (13).

A pHmetria esofágica já foi considerada o gold standard para o diagnóstico de

DRGE mas, dadas as suas limitações, este exame carece de alguma sensibilidade e

especificidade(13).

3.5.2.2. Impedância Intraluminal Múltipla (IIM) e pHmetria esofágica combinadas

A IIM é um exame que regista o movimento e velocidade do bolo alimentar ao

longo do esófago(13). Regista a passagem de líquidos, sólidos e gases(35), mesmo

para pequenos volumes(64), e diferencia o sentido anterógrado do retrógrado,

correspondendo este último a um episódio de RGE(13).


30

Esta técnica baseia-se na avaliação de alterações da impedância elétrica –

resistência - entre múltiplos elétrodos localizados ao longo de um cateter inserido no

esófago e é medida durante a passagem do bolo alimentar(13).

A IIM é geralmente combinada com a pHmetria esofágica(65, 66), aumentando

em 15% a taxa de diagnóstico, quando comparada com a pHmetria isolada(6). Esta

combinação permite a deteção de RGE ácido ou não- ácido, o que não é possível com

a pHmetria isoladamente(65, 66). Exceto esta ressalva, as indicações são as mesmas

da pHmetria isolada(13).

3.5.2.3. Manometria esofágica

A manometria esofágica permite avaliar os RTEEI, o peristaltismo esofágico,

a pressão dos esfíncteres esofágicos superior e inferior e a atividade coordenada

destas estruturas durante a deglutição (13). Todavia, embora possa revelar

alterações, os achados não são suficientemente sensíveis ou específicos para

confirmar o diagnóstico de DRGE(11).

A principal utilidade da manometria na DRGE relaciona-se com a sua

capacidade de excluir ou confirmar a presença de distúrbios esofágicos motores, como

a acalásia, pelo que está indicada nos pacientes com disfagia(11). Por outro lado, é

útil na avaliação de pacientes que não respondem à terapêutica farmacológica ou

cirúrgica(49) ou como exame auxiliar da pHmetria para determinação da posição do

EEI para colocação do cateter (13).

3.5.2.4. Endoscopia Digestiva Alta (EDA) e Biópsia

A EDA e a biópsia da mucosa esofágica são métodos fiáveis para avaliar a

lesão da mucosa esofágica, presente na DRGE(57).

A EDA possibilita uma visualização direta da mucosa esofágica e, através da

realização de biópsia, permite o estudo histológico do esófago (67). É possível avaliar


31

a presença e o grau da esofagite e complicações da DRGE como estenoses ou

EB(35). Quando um paciente apresenta sintomas sugestivos de DRGE na ausência de

documentação endoscópica de lesões esofágicas (ulcerações, erosões), a entidade

clínica é conhecida como NERD (Non Erosive Reflux Disease)(13), na qual os

achados histológicos poderão ser normais(68).

O estudo endoscópico com biópsia está indicado em crianças ou adolescentes

com sintomas de pirose ou epigastralgias refratárias à prova terapêutica com IBP’s e

na avaliação de crianças com disfagia ou que apresentem regurgitações frequentes

após os 18 meses de idade(51). É ainda útil na avaliação da eficácia do tratamento

farmacológico e como método terapêutico na dilatação de estenoses esofágicas(3).

O EB pode ser demonstrado através de EDA com biópsia. O termo “Metaplasia

Esofágica Endoscopicamente Suspeita” descreve achados endoscópicos consistentes

com EB mas que necessitam de confirmação histológica (2). Quando as peças

biopsadas mostram um epitélio colunar, o termo EB é então aplicado e a presença ou

ausência de metaplasia intestinal deve ser especificada(2, 3).

Não existem evidências suficientes que apoiem o uso da histologia para

diagnóstico ou exclusão da DRGE(13). A sua importância prende-se com a

identificação ou exclusão de outras patologias que possam assemelhar-se à DRGE,

como a esofagite eosinofílica (13). Achados histológicos, como hiperplasia da lâmina

basal, dilatação do espaço intercelular e infiltrado de neutrófilos, podem ser

encontrados na DRGE(69). Porém, uma mucosa esofágica endoscopicamente normal

não é critério para exclusão da patologia ou de esofagite(3, 13).

3.5.2.5. Estudo imagiológico

3.5.2.5.1. Estudo radiológico do esófago com contraste baritado

Os estudos contrastados com bário não são nem sensíveis nem específicos para o

diagnóstico de DRGE(3). Têm utilidade na suspeita de alterações anatómicas como


32

acalásia, HH, fístula traqueoesofágica ou estenoses esofágicas (13) e, por outro lado,

podem detetar complicações após a realização de uma fundoplicatura(57).

3.5.2.5.2. Cintigrafia nuclear

A cintigrafia nuclear é um exame rápido, não invasivo e com uma exposição

mínima de radiação(57), realizado através da ingestão de fórmulas ou alimentos

marcados com tecnécio 99 (Tc- 99m) que são posteriormente visualizados através de

imagens que mostram a sua distribuição no esófago, estômago e pulmões, permitindo

investigar a presença de RGE, avaliar doentes com sintomas respiratórios crónicos ou

refratários que se suspeite serem causados por fenómenos de aspiração pulmonar de

material gástrico refluído(3) e estudar o tempo de esvaziamento gástrico, o qual

parece estar prolongado nos doentes com DRGE(70)

Este exame deteta tanto episódios de RGE ácido como não- ácido (70), mas

não é recomendado como avaliação de rotina em doentes pediátricos com suspeita de

DRGE(13)

3.5.2.5.3. Ecografia gastro-esofágica

É um exame facilmente acessível e inócuo que pode detetar o movimento de

pequenas quantidades de líquido na JGE e, assim, detetar episódios de refluxo(13,

57). Além disso, identifica condições anatómicas como a HH, o comprimento e posição

do EEI relativamente ao diafragma e a magnitude do ângulo de His, que podem

apresentar alterações sugestivas de refluxo(13, 57).

Não permite, no entanto, a distinção do refluxo fisiológico do patológico, nem o

estabelecimento de uma relação entre os sintomas apresentados e os achados

ecográficos, pelo que não está indicada na avaliação diagnóstica de rotina na suspeita

de DRGE (3, 57).


33

3.5.2.6. Prova terapêutica com Inibidores da Bomba de Protões (IBP’s)

A prova terapêutica com IBP’s pode ser aplicada como um auxiliar no

diagnóstico de DRGE(3). É recomendada em casos selecionados, como crianças ou

adolescentes que se apresentem com pirose ou epigastralgias (13), e pode ser o

primeiro passo antes de qualquer investigação. Na ausência de melhoria, uma

avaliação posterior com ECD’s está indicada(45).

Nas crianças mais velhas ou adolescentes com suspeita de DRGE,

recomenda-se a administração de IBP’s durante 4 semanas (3). Se o sintoma persistir

com a descontinuação do tratamento, sugere-se a investigação com EDA para

diagnóstico diferencial (71). Porém, há a considerar que uma melhoria dos sintomas

após o tratamento não confirma o diagnóstico de DRGE uma vez que a sintomatologia

pode melhorar espontaneamente ou por resposta a um efeito placebo(13).

Em lactentes e crianças com idade inferior a 12 anos, este não é um teste de

diagnóstico fiável dada a inespecificidade dos sintomas(3)

3.5.2.7. Outros exames

3.5.2.7.1. Presença de pepsina em efusão do ouvido médio e lavado

broncoalveolar (LBA)

A pepsina pode ser encontrada em efusões do ouvido médio de crianças e

adolescentes portadores de Otite Média Crónica pelo que alguns autores sugerem que

o RGE possa estar implicado na sua patogenia (72, 73). Esse achado não é

confirmado em outros estudos e, assim, esse pressuposto permanece por

esclarecer(74). A pepsina pode também ser detetada no LBA(53). A sua presença

neste fluido, tem sido associada a aspiração pulmonar secundária ao RGE, implicada

na etiologia de algumas patologias pulmonares (53, 75, 76).Porém, não se consegue


34

definir se a presença destes achados no LBA são realmente causados pelo refluxo e

se o mesmo é fator causal da patologia encontrada(13).

3.5.2.7.2. Bilimetria

A bilimetria avalia a presença de bilirrubina no refluxo biliar, providenciando

uma medida direta deste refluxo. A sua combinação com a pHmetria permite aumentar

a sensibilidade do diagnóstico de DRGE(34), no entanto não é um exame utilizado na

prática clínica.

3.6. Tratamento

O tratamento da DRGE visa o alívio da sintomatologia associada ao refluxo, a

resolução dos sintomas extraesofágicos e a promoção de um crescimento e

desenvolvimento adequados das crianças e adolescentes com DRGE(4, 13).

As opções terapêuticas na DRGE variam consoante a idade e englobam

modificações do estilo de vida, tratamento farmacológico e cirúrgico. É importante

educar os pais e/ou cuidadores sobre a patologia, para que saibam identificar sinais de

alarme(36) e, por outro lado, transmitir-lhes segurança perante indícios de um RGE

fisiológico(45).

3.6.1. Modificações do estilo de vida

As crianças com DRGE podem beneficiar com modificações do estilo de vida,

adotadas isoladamente ou em associação com a terapêutica farmacológica(4).

Nos lactentes, o tratamento envolve alterações nos hábitos diários, como

modificações dietéticas e posturais.

A diminuição do volume das refeições, o espessamento das fórmulas lácteas

ou a utilização de agentes espessantes como a farinha de arroz ou de alfarroba,


35

permitem uma diminuição da frequência e do volume dos episódios de regurgitação

em lactentes(13). Esse efeito parece associar-se apenas à diminuição dos episódios

de refluxo não-ácido (4) uma vez que o IR, avaliado pela pHmetria esofágica, parece

manter-se inalterado, permanecendo o esófago exposto ao refluxo ácido (33).

Os agentes espessantes quando adicionados às fórmulas lácteas, aumentam o

teor em hidratos de carbono e diminuem o teor lipídico, o que acelera o esvaziamento

gástrico com consequente diminuição do refluxo(13). A farinha de alfarroba,

comparativamente à farinha de arroz, tem demonstrado ser mais eficaz na redução

dos sintomas, providenciando um aporte nutricional adequado às necessidades do

lactente(77). Contudo, o surgimento de enterocolite necrosante (13) tem sido

associado a este agente.

Relativamente ao posicionamento, alguns estudos revelam que o decúbito

ventral, comparativamente ao decúbito dorsal, conduz a um menor número de

episódios de refluxo(78, 79). Porém, no lactente no primeiro ano de vida, esta posição

está associada à Síndrome de Morte Súbita do Lactente (SMSL) (13) e apenas deve

ser considerada se os riscos associados à DRGE superarem o risco da SMSL(4).

Ainda neste contexto, verificou-se que, similarmente ao que acontece em decúbito

ventral, em decúbito lateral esquerdo os episódios de refluxo eram menores, o mesmo

não se verificando com o decúbito lateral direito(4, 80). Nas crianças com idade

superior a 1 ano, com DRGE, e cujo risco de SMSL é baixo, o decúbito ventral pode

ser benéfico(13)

A elevação da cabeceira do leito é frequentemente associada a melhoria dos

episódios de refluxo. Todavia, alguns estudos não demonstraram diferenças

significativas entre as posições planas ou com elevação na melhoria destes episódios

(81).

Em crianças mais velhas, adolescentes e adultos, as alterações do estilo de

vida passam por modificações dos hábitos alimentares, da posição de dormir, controlo

do peso e cessação tabágica(13) . Em termos de restrições dietéticas, são também


36

aconselhadas refeições frequentes e em pequenas quantidades(36). Devem ser

evitadas substâncias que aumentem a frequência dos RTEEI ou que exacerbam os

sintomas: alimentos picantes, ácidos ou que contenham tomate, citrinos, bebidas com

cafeína (coca-cola, chá, café), chocolate e álcool(4). Alimentos ricos em lípidos devem

também ser evitados pois retardam o esvaziamento gástrico(70).

A perda de peso e a cessação tabágica são duas medidas terapêuticas

importantes. A primeira promove a diminuição dos RTEEI por redução da distensão

gástrica(82), enquanto a cessação tabágica aumenta a pressão do EEI(22).

Consequentemente há diminuição dos episódios de refluxo.

Neste grupo, o posicionamento durante o sono em decúbito lateral esquerdo e

a elevação da cabeça parecem ser eficazes na redução dos sintomas da DRGE(13,

30)

3.6.2. Terapêutica farmacológica

Nos lactentes e crianças até aos 8 anos de idade, cujo quadro clínico é

inespecífico, pode ser necessária a confirmação da DRGE com recurso a ECD’s,

antes de instituir a terapêutica farmacológica(36). Pelo contrário, as crianças mais

velhas e os adolescentes com queixas frequentes de pirose, podem ser inicialmente

abordados como tendo DRGE, com instituição de terapêutica farmacológica de forma

empírica, sem necessidade de ECD’s prévios (36).

No tratamento da DRGE foram avaliadas cinco classes de fármacos mas,

atualmente, os IBP’s e os Antagonistas dos Recetores de Histamina (H2RAs) são os

mais frequentemente utilizados(36).

3.6.2.1. Antagonistas dos recetores H2 da histamina (ARH2)

Os ARH2 diminuem a secreção ácida, sobretudo a noturna, por bloqueio dos

recetores da histamina (H2) nas células parietais gástricas e, consequentemente,


37

melhoram os sintomas, contribuem para a cicatrização da mucosa, com eficácia no

tratamento da esofagite ligeira/ moderada(13, 36). O pH gástrico aumenta cerca de 30

minutos após a administração dos ARH2 e a duração de ação destes fármacos é de 4

a 8 horas, inferior à dos IBP’s(36). Porém, o início de ação é mais rápido, sendo úteis

no alívio sintomático imediato(13)

A inibição ácida é apenas parcial comparativamente à promovida pelos IBP’s,

pelo que os ARH2 são menos eficazes no tratamento da DRGE(36). A ranitidina, a

cimetidina, a famotidina e a nizatidina pertencem a esta classe de fármacos.

No entanto, não são recomendados para tratamentos a longo- prazo pois é

comum o desenvolvimento de taquifilaxia(13), o que parece dever-se a um aumento

de gastrina(36). Os ARH2 estão também associados ao surgimento de irritabilidade,

sonolência, cefaleias e hepatopatia(57), os quais são achados raros (4).

3.6.2.2. Inibidores da Bomba de Protões (IBP’s)

Os IBP’s inibem a secreção ácida através da ligação irreversível e bloqueio da

bomba H+-K+ ATPase (bomba de protões) na membrana da célula parietal(13).

Estes fármacos reduzem acentuadamente a secreção gástrica, mantendo o pH

intragástrico ≥ 4 por um longo período de tempo, inibem a secreção ácida pós-prandial

(36) e reduzem o volume intragástrico durante 24h, o que facilita o esvaziamento

gástrico (4).

Comparativamente aos ARH2, os IBP´s são mais eficazes no alívio dos

sintomas e cura da esofagite(49), com utilidade na esofagite severa que não responde

ao tratamento com os ARH2(83) Além disso, a taquifilaxia neste grupo de fármacos

não é observada(36) e o efeito de ação não diminui com o tratamento crónico(13).

Os IBP’s atualmente aprovados para uso em Pediatria são o omeprazol,

esomeprazol e o lanzoprazol (13). São fármacos estruturalmente semelhantes,

metabolizados pelo sistema enzimático hepático P450(11, 36), mas com algumas


38

diferenças relativamente ao metabolismo e propriedades farmacológicas(36). O

esomeprazol, comparativamente aos outros IBP’s, tem um início de ação mais rápido

e uma longa duração de ação, a qual poderá persistir por mais de 16h após a dose

matinal, pelo que o controlo da acidez após as refeições noturnas é superior ao do

efetuado por uma dose única de omeprazol(36, 84), cuja duração de ação é

ligeiramente inferior (12 a 15h)(15). O omeprazol é dos fármacos mais estudados na

população pediátrica. Mostra-se seguro e muito eficaz no alívio dos sintomas,

diminuição do IR e cura da esofagite(15).

As guidelines variam consideravelmente relativamente à dose. As crianças com

idade inferior a 10 anos parecem metabolizar mais rapidamente os IBP’s, resultando

numa semivida mais curta do fármaco, o que parece explicar a necessidade de uma

maior dose por quilograma neste grupo comparativamente às crianças mais velhas(13,

85). Recomenda-se a administração de uma toma única, diária, em jejum, visto ser

este o período em que a bomba de protões é gerada e, por conseguinte, mais

eficientemente bloqueada(36). Na presença de complicações, pode ser aconselhada

uma segunda dose mais tardia(36).

De um modo geral, os IBP’s são bem tolerados porém, efeitos adversos como

reações idiossincráticas (cefaleias, diarreia ou obstipação), hipergastrinémia,

hipocloridria e interações farmacológicas foram descritos (13, 20, 86, 87). A

hipocloridria parece aumentar a suscetibilidade a pneumonias adquiridas na

comunidade e também a infeções entéricas pois o pH ácido gástrico é uma importante

barreira contra agentes patogénicos entéricos (ex: Clostridium difficile)(88).

Em caso de resposta limitada ao tratamento com IBP’s, é importante

reconsiderar o diagnóstico de DRGE e/ou rever a dose do fármaco pois um erro

comum na prática clínica é a prescrição de doses subterapêuticas(4). Todavia, vários

autores têm constatado que uma percentagem considerável dos doentes cujos

sintomas não são controlados com IBP’s apresentam uma combinação de refluxos

ácido e biliar ou simplesmente refluxo biliar(34).


39

É também importante alertar para o facto de que estes fármacos, tal como os

ARH2, não tratam a etiologia mecânica da patologia e, assim, os sintomas podem

recorrer após suspensão do tratamento(4).

3.6.2.3. Procinéticos

Os procinéticos aumentam o peristaltismo esofágico, aceleram o esvaziamento

gástrico e podem aumentar o tónus do EEI(89). Apesar de alguma eficácia

estabelecida, estes agentes apresentam efeitos adversos significativos(13) pelo que o

seu uso deve ser considerado apenas em doentes específicos, como os que não

respondem ao tratamento com IBP’s ou ARH2 ou em pessoas saudáveis que

apresentem vómitos ou regurgitações recorrentes. De entre os efeitos laterais,

realçam-se as arritmias cardíacas, potencialmente fatais, associadas à cisaprida e à

domperidona(90, 91), reações extrapiramidais e discinesia tardia secundárias à

metoclopramida(92) ou diminuição do limiar convulsivo com o baclofeno(93).

3.6.2.4. Antiácidos

Os antiácidos, tais como associações de hidróxido de alumínio e de magnésio,

são habitualmente usados para o alívio rápido, porém transitório, dos sintomas

associados ao refluxo(36). Neutralizam a acidez gástrica e, consequentemente, a

exposição da mucosa esofágica ao ácido durante os episódios de refluxo, com

melhoria da pirose e esofagite(13). Porém, na população pediátrica, a segurança e

eficácias destes fármacos não estão bem estabelecidas e, devido aos seus efeitos

laterais (anemia microcítica, neurotoxicidade, obstipação ou diarreia)(94, 95), o seu

uso crónico não é recomendado(13).


40

3.6.2.5. Agentes protetores de superfície (Citoprotetores)

Os citoprotetores formam uma camada gelatinosa que adere à superfície da

mucosa esofágica e que funciona como uma barreira física que protege a mucosa das

agressões ácidas causadas pelo refluxo (11). O sucralfato e o alginato de sódio são

fármacos avaliados no tratamento da DRGE em adultos(96), contudo, na população

pediátrica, a sua eficácia e segurança não estão estabelecidas, pelo que o seu uso é

limitado (97, 98).

3.6.3. Tratamento cirúrgico

A terapêutica farmacológica, pela sua eficácia e segurança, constitui

atualmente a primeira linha de tratamento na DRGE e a maioria das crianças

sintomáticas responde adequadamente à mesma, pelo que o tratamento cirúrgico foi

relegado para um segundo plano(4).

A presença de sintomatologia grave e persistente, a ausência de resposta à

terapêutica médica ou a sua recorrência, bem como algumas situações particulares

podem requerer uma intervenção cirúrgica(99, 100)(tabela 2). Nestas situações,

reveste-se de particular importância a confirmação do diagnóstico de DRGE crónica,

recorrente e a exclusão de outras causas responsáveis pelos sintomas de refluxo(4).


41

Tabela 2- Indicações para o tratamento cirúrgico. Adaptado de Kane et al(99).

Indicações para o tratamento cirúrgico

Necessidade de terapêutica a longo prazo, em

doses elevadas

DRGE refratária ao tratamento médico

Complicações da DRGE (estenose, disfagia, EB)

Eventos ameaçadores de vida (aspiração, apneia)

Atraso do crescimento

Anomalias anatómicas (hérnia paraesofágica,

HH)

A cirurgia antirrefluxo para a DRGE é uma das cirurgias mais frequentemente

realizadas entre a população pediátrica, sendo a Fundoplicatura de Nissen

(fundoplicatura total) a mais preconizada(101). Este procedimento consiste no reforço

do EEI pelo envolvimento (a 360º) e sutura do fundo gástrico em volta do esófago

distal, o que aumenta a pressão basal do EEI e, consequentemente, diminui o número

dos RTEEI e o refluxo, com melhoria da sintomatologia típica da DRGE (pirose,

regurgitação)(13).

A fundoplicatura parcial anterior (Thal) e a posterior (Toupet) visam associar

uma prevenção eficaz do refluxo com uma resistência mínima ao fluxo esofágico, com

utilidade em crianças com anormalidades esofágicas severas ou na impossibilidade de

uma fundoplicatura de Nissen (99).

A fundoplicatura por via laparoscópica é preferida em relação à cirurgia

convencional (laparotomia) pois associa-se a: 1) diminuição da morbilidade, 2) menor

tempo de internamento pós-cirurgia, 3) menor taxa de complicações perioperatórias 4)

recuperação mais rápida, 5) vantagem estética e 6) maior grau de satisfação dos


42

doentes. Mauritz et al(100) documentaram que, em termos de eficácia, não há

diferenças significativas entre os dois tipos de cirurgia. O mesmo foi observado na

comparação entre as fundoplicaturas parciais e a de Nissen. Porém, uma maior taxa

complicações foi documentada após a fundoplicatura total.

De um modo geral, a cirurgia antirrefluxo pediátrica tem demonstrado bons

resultados na DRGE, com alívio dos sintomas de refluxo(13). Todavia, não está

inerente a complicações, podendo ocorrer lacerações do tecido, disfagia severa,

perfuração ou obstrução esofágicas, pneumonia, sobretudo nas crianças com

comorbilidades associadas(13). Além disso, alguns pacientes necessitam de segunda

correção cirúrgica ou de continuar a terapêutica farmacológica, após a cirurgia(13).


43

4. CONCLUSÃO

A DRGE é um problema mundial, muito prevalente entre a população pediátrica.

Os estudos efetuados nesta população são escassos e alvo de controvérsia, a qual

deve-se, em parte, à dificuldade em estabelecer uma definição da patologia

globalmente aceite. Por outro lado, a multiplicidade e complexidade da sua

fisiopatologia dificulta o diagnóstico, especialmente em crianças de menor idade,

nas quais os sintomas são menos específicos.

Perante uma criança com suspeita de DRGE, reforça-se a importância de uma

anamnese e exame físico criteriosos, os quais podem ser suficientes para o

diagnóstico, evitando o recurso desnecessário a ECD’s.

Os testes diagnósticos apresentam limitações e não existe um exame gold

standard. A escolha deve ser orientada conforme a informação que se pretende, com

a avaliação de cada caso individualmente, de acordo com a idade e clínica do doente.

O tratamento da DRGE associa modificações do estilo de vida ao uso de

terapêutica farmacológica, com especial relevância para os IBP’s, que têm melhorado

consideravelmente a qualidade de vida dos doentes ao controlar a sintomatologia

associada ao refluxo ácido, mais frequente. O papel do refluxo não-ácido na DRGE

permanece por esclarecer, oferecendo uma boa perspetiva futura para o estudo da

doença.

O tratamento cirúrgico é atualmente reservado a situações particulares.

A DRGE é, portanto, uma patologia de extrema importância dado a sua

prevalência, custos associados e impacto na qualidade de vida dos doentes. Contudo,

é uma área vasta e complexa ainda com muitas lacunas por esclarecer.


44

5. AGRADECIMENTOS

À minha orientadora, Dra. Susana Pinto, pela disponibilidade e generosidade em

aceitar a orientação científica deste trabalho e por todo o apoio na sua realização.

A todas as pessoas que me ajudaram no meu percurso académico


45

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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7. ANEXOS


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população pediátrica

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Anexo II: Diagnóstico diferencial de vómitos na idade pediátrica

(Fonte: Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, Hassall E, Liptak G, Mazur L, et al. Pediatric

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Gastrointestinal

Gastrointestinal obstruction

Pyloric stenosis Malrotation with intermittent volvulus Intestinal duplication Hirschsprung disease Antral/duodenal web Foreign body Incarcerated hernia

Other gastrointestinal disorders

Achalasia Gastroparesis Gastroenteritis Peptic ulcer Eosinophilic esophagitis/gastroenteritis Food allergy Inflammatory bowel disease Pancreatitis Appendicitis

Metabolic/endocrine

Galactosemia Hereditary fructose intolerance Urea cycle defects Amino and organic acidemias Congenital adrenal hyperplasia

Renal

Obstructive uropathy Renal insufficiency

Cardiac

Congestive heart failure Vascular ring

Neurologic

Hydrocephalus Subdural hematoma Intracranial hemorrhage Intracranial mass Infant migraine Chiari malformation

Toxic

Lead Iron Vitamins A and D Medications—ipecac,digoxin, theophyllin

Infectious

Sepsis Meningitis Urinary tract infection Pneumonia Otitis media Hepatitis

Others

Pediatricfalsificationdisorder (Munchausen syndrome by proxy) Child neglect or abuse Self-induced vomiting Cyclic vomiting syndrome Autonomic dysfunction


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Anexo III: Questionário para avaliação de crianças com suspeita de

Doença do Refluxo Gastroesofágico - Infant Gastroesophageal Reflux

Questionnaire (I-GERQ)

(Fonte: Orenstein SR, Shalaby TM, Cohn JF. Reflux symptoms in 100 normal infants: diagnostic

validity of the infant gastroesophageal reflux questionnaire. Clin Pediatr (Phila). 1996 Dec;

35(12):607-14.)

Questions How often does the baby usually spit up One to three times a day Three to five times a day More than five times a day

How much does the baby usually spit up? A teaspoonful to a tablespoonful A tablespoonful to an ounce An ounce or more

Does the spitting up seem to be uncomfortable for the baby?

Does the baby refuse feedings even when hungry?

Does the baby have trouble gaining enough weight?

Does the baby cry a lot during or after feedings?

Do you think the baby cries or fusses more than normal?

How many hours does the baby cry or fuss each day? One hour to three hours More than three hours

Do you think the baby hiccups more than most babies?

Does the baby have spells of arching back?

Has the baby ever stopped breathing while awake and struggling to breathe, or turned blue or purple?

Documents

Doença do Refluxo Gastroesofágico em Idade Pediátrica · Daniela Melo Amaral 1 Orientação: Dra. Susana Pinto 2 1 ... Objetivo: O presente artigo tem como objetivo fazer uma revisão