Doença Inflamatória Intestinal

Miguel Mascarenhas Saraiva

Doença Inflamatória Intestinal

• Colite ulcerosa• Doença de Crohn

Aspectos epidemiológicos, genéticos, imunológicos, clínicos e terapêuticos comuns

Desrregulação imunológica

Colite ulcerosaMucosa do cólon com inflamação e

ulceração superficiais, que atinge em continuidade o recto e várias partes do cólon proximal

Doença de Crohn

Processo inflamatório crónico recidivante que atinge qualquer parte do tubo digestivo e que se caracteriza por ser frequentemente descontínuo, transmural, predispondo à fibrose e estenose e histologicamente por granulomas e fissuras da parede intestinal

Epidemiologia

• Norte de Portugal– DC: 0,9 / 100.000– CU: 1,5/ 100.000

• Dinamarca– DC: 4,1 / 100.000– CU: 8,1 / 100.000

• Maior incidência na raça branca e países ocidentalizados

• A incidência da DC tem vindo a aumentar

Gradiente Norte /Sul

Epidemiologia

• Factores genéticos– Risco aumentado nos

familiares de 1º grau

– Risco menos aumentado nos familiares menos próximos

– Grande risco em gémeos homozigóticos (DC)

– Associação com os marcadores HLA

– Identificados genes associados à D Crohn

• Factores ambientais– Tabaco

• Factor de risco para o desenvolvimento e recorrência da DC

• Efeito benéfico na Colite Ulcerosa

– Contraceptivos orais• Efeito menos provado, mas, na mulher, parece

aumentar a incidência da DC e da CU

– Dieta• Maior consumo de açúcar e alimentos pré-

fabricados• Papel protector da dieta rica em fibras

– Factores sócio-económicos• Maior incidência nas áreas ocidentalizadas

Etiopatogenia

• Factores imunogenéticos– Colite ulcerosa

• ANCA + (HLA-DR2)• ANCA - /HLA-DR4)

• Agentes infecciosos ?– D Crohn

• m: paratuberculosis ?

– Vírus (Sarampo ?)

• Permeabilidade Intestinal na DC (e em familiares)

• Alterações da função das células epiteliais

• Factores imunológicos– Imunidade humoral

• Ab anti-cólon na CU

• hiperprodução de IgG1 pelas células imunológicas da lâmina própria na CU

– Imunidade celular• Estimulação das células “helper” CD4+ ?

– Alterações das citoquinas Interleucina 2 na DC Interleucina 6 na DC IL-1 na mucosa, na DC eCU

Fundamentalmente desconhecida

AnatomopatologiaDoença de Crohn

• Afecta todas as camadas da parede do tubo digestivo (desde a boca ao ânus)• Lesões iniciais: erosões e ulcerações da mucosa• Desenvolvimento de estenoses em múltiplos locais• Intestino normal entre as áreas afectadas (skip areas)• Fístulas entre as ansas intestinais e na região ano-rectal ou parede abdominal

Estenose do íleon terminal

Estenosesno colon

Fístula entero-cólica

AnatomopatologiaDoença de Crohn

• Lesões iniciais: ulcerações aftóides• Ulcerações irregulares, longitudinais• Aspecto em calçada de pedra• Fissurações• Granulomas

Granulomas

Fissurações

AnatomopatologiaColite ulcerosa

• Contínua, a partir do recto• Lesão da mucosa• Inicialmente: hiperémia, aspecto granular da mucosa• Microulcerações, mucosa difusamente afectada• Ulcerações confluentes• Pseudopólipos

AnatomopatologiaColite ulcerosa

• Distorção da arquitectura glandular• Infiltrado inflamatório que desaparece na muscularis • Deplecção de muco nas células caliciformes• Abcessos crípticos

Clínica

Colite ulcerosaSintomas

• Rectorragias

• Perda de muco

• Tenesmo

• Falsas vontades, imperiosidade de defecação

• Proctite: transito intestinal normal obstipação

• Diarreia muco-sanguinolenta

• Cólicas abdominais

• Febre

Gravidade das crisesCritérios de Truelove e Witts

• Ligeira– menos de 4 dejecções/dia, algumas com sangue – Sem febre, taquicardia, bom estado geral

• Moderada– Entre 4 e 8 dejecções /dia, com sangue– Sem perturbações sistémicas

• Grave– Mais de 8 dejecções por dia, com sintomas sistémicos– Febre (> 38º C), anemia (Hb<10,5 g/dl), taquicardia, VS

elevada, hipokalemia, mau estado geral

• Alterações hidroelectrolíticas

• Septicemia

• Tromboembolismo

• Dilatação aguda do colon (10%) - megacólon tóxico - COLITE FULMINANTE

• Perfuração

• Manifestações extraintestinais

Colite ulcerosaComplicações

• Diarreia (70-90 %)• Rectorragias (30 %) - doença do colon• Dor abdominal (> 50 %)

– tipo cólica - doença do delgado (com distensão abdominal)– Em moedeira - doença do cólon

• Sintomas sistémicos• Náuseas e vómitos• Manifestações extraintestinais• Desnutrição, má-absorção (d delgado - lesões, prol bacteriana)

Doença de CrohnSintomas

• Desnutrição, atraso de crescimento

• Clubbing

• Edemas

• Aftas orais

• Massa inflamatória na FID

• Lesões peri-anais (30 %)– Fissuras atípicas (múltiplas, laterais, profundas)

– Fístulas complexas

– Ulcerações ano-rectais

Doença de CrohnExame objectivo

Aftas orais

Úlceras anais

Fístula anal complexa

Doença de Crohn Modos de apresentação

Local da doençaIleal Cólon

Rectorragias 22 % 46 %

Dor abdominal 62 % 55 %

Desnutrição 19 % 22 %

Massa abdominal 8-30 % 0

Man Extraintestinais 1 % 20 %

Quadro de apendicite aguda (10 % dos casos ileais)Sintomas crónicos de dor abdominal e alt hábito intestinal (# SII)

Investigação e diagnóstico diferencial

Investigação na Colite Ulcerosa

• Exame de fezes:diferenciar de colite infecciosa (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E Hystolitica, Giardia); incluir pesquisa de toxina de Clostridium Difficile)

• Exames laboratoriais: anemia hipocrómica microcítica, trombocitose, elevação da prot C-reactiva, orosomucóide, hipoalbuminemia, alt hepáticas, serologia (Salmonella, Yersinia)

• Recto-sigmoidoscopia: sem preparação prévia. Perda padrão vascular, hiperemia, granularidade, friabilidade. Biópsia

• (Ileo)colonoscopia

• Estudo radiológicoDiagnóstico (diferencial)Actividade Extensão da doença

Endoscopia na colite ulcerosa• Hiperémia• Hemorragias punctiformes• Friabilidade• Exudado muco-purulento• Ausência de rede vascular• Granularidade• Microulcerações• Ulcerações• Diminuição do peristaltismo• Aspectos cicatriciais:

• Pseudopólipos• Pontes mucosas

Lesões contínuas desde o recto na fase aguda (excepto se tratado com clisteres

Mucosa normalFriabilidade. Hemorragias espontâneas, punctiformes

Granularidade e exsudado muco-purulento

Colite hemorrágica grave

Endoscopia na colite ulcerosa• Hiperémia• Hemorragias punctiformes• Friabilidade• Exudado muco-purulento• Ausência de rede vascular• Granularidade• Microulcerações• Ulcerações• Diminuição do peristaltismo• Aspectos cicatriciais:

• Pseudopólipos• Pontes mucosas

Lesões contínuas desde o recto na fase aguda (excepto se tratado com clisteres

Mucosa inflamada com ulcerações mais profundas

Início de remissão com áreas pálidas

Diminuição das haustrações

Pseudopólipos

Radiologia na colite ulcerosa Na crise severa: RX abdominal simples

• Ausência de fezes na área inflamada• Dilatação do cólon (megacólon tóxico se com mais de 6 cm de diâmetro• Ilhotas de mucosa

Clister opaco “instantâneo” (sem preparação e sem grande distensão)

Ausência de fezes Padrão granular em todo o cólon

Instant barium enema

Megacólon tóxico

Radiologia na Colite Ulcerosa

• Aspecto granular (pequenas ulcerações)• Ulcerações mais profundas• Perda das haustrações e aspecto tubular• Pseudo-pólipos

Radiologia na Colite Ulcerosa

• Aspecto granular (pequenas ulcerações)• Ulcerações mais profundas• Perda das haustrações e aspecto tubular• Pseudo-pólipos

Radiologia na Colite Ulcerosa

• Aspecto granular (pequenas ulcerações)• Ulcerações mais profundas• Perda das haustrações e aspecto tubular• Pseudo-pólipos

Radiologia na Colite Ulcerosa

• Aspecto granular (pequenas ulcerações)• Ulcerações mais profundas• Perda das haustrações e aspecto tubular• Pseudo-pólipos

Diagnóstico diferencial da colite ulcerosa

• D de Crohn– Distribuição segmentar

– Recto poupado

– Ulcerações profundas

– Mucosa entre as ulcerações aparentemente normal

– Outras localizações

– ANCA -

• Colite “indeterminada”

• Colite isquémica

• Colite infecciosa

• Colite pseudo-membranosa

• Colite amibiana

• Colite por fármacos

• Colite por Virus (SIDA)

• Proctites:– Inespecífica

– Sind de ulcera solitária do recto

– Clisteres, supositórios

Colite isquémica

Colite pseudomembranosa

Colite rádica

Investigação na Doença de Crohn• Exame das fezes - Microbiológico e parasitológico. Esteatorreia

• Exames laboratoriais - Anemia (microcítica, dimorfa, macrocítica), trombocitose, elevação da VS, proteína C-reactiva. Despistar má absorção (hipoalbuminemia, dim Fe, Vit B12, cálcio) Serologia (ASCA)

• Exame proctoscópico - lesões peri-anais. Biópsia do recto.

• Ileocolonoscopia - doença do cólon, doença ileal.

• Rx do intestino delgado– Transito– Enteroclise

• Enteroscopia por cápsula endoscópica• Enteroscopia de duplo-balão• Clister opaco• TAC, ultrassonografia - abcessos, espessamento da parede.

• Cintigrafia com neutrófilos autólogos marcados (111In)

Endoscopia na Doença de Crohn• Ulceras aftóides dispersas

• Ulcerações profundas irregulares

• Ulcerações serpiginosas

• Fissurações com padrão tipo “cobblestone” • Estenoses e fístulas

• Pseudopólipos

Radiologia na Doença de Crohn Crises oclusivas

Megacolon tóxico

Segmentos com estenoses

Ulcerações profundas

Tumefacções inflamatórias

Fístulas

Enteroscopia por cápsula endoscópica

• Se suspeita clínica, e radiologia negativa

• Para avaliação da extensão

• Para “follow-up”

• Risco de retenção da cápsula !

Cintigrafia com neutrófilos autólogos marcados com Índium-111

• Actividade da doença• Extensão• Avaliação das manifestações

articulares

Diagnóstico diferencial da Doença de Crohn

• Colite ulcerosa

• Tuberculose intestinal

• Doença de Behçet

• Ileítes: Yersinia, Campylobacter

• Linfomas e outros tumores do delgado

Manifestações Extra-

Intestinais

Manifestações Extraintestinais da Doença Inflamatória intestinal

• Associadas com doença activa

• Não associadas com a actividade da doença

• Complicações da ressecção intestinal ou da doença activa do intestino delgado

Manifestações Extra-Intestinais• Cutâneas

– Eritema Nodoso– Pioderma gangrenoso

• Articulares– Artropatia assimétrica transitória, não

deformante– Sacroileíte– Espondilite anquilosante

• Oculares– Uveíte anterior– Episclerite– Conjuntivite

• Hepatobiliares– Colangite esclerosante Primária– Colangiocarcinoma– Litíase vesicular– Cirrose biliar primária– Esteatose hepática

• Amiloidose (AA)– Renal– Hepática

• Litíase urinária• Doença tromboembólica

Tratamento

Medicações utilizadas no tratamento da DII

• Salazopirina (5-Asa+Sulfapiridina)• Antibióticos; Metronidazol• Ácido 5-amino.salicílico (5-ASA)

– via oral– Via tópica: clisteres, supositórios

• Corticosteróides– Via endovenosa– Via oral– Via tópica: supositórios, clisteres

• Imunossupressores e imunomoduladores– (Azatioprim, 6-mercaptopurina, infliximab)

• Terapêutica Nutricional

Colite ulcerosa• Tratamento da crise:

– Corticóides (tópico, oral ou IV)– Reforço do 5-ASA (tópico, oral)

• Proctite– 5-ASA tópico + 5-ASA oral (3g/dia)– Corticóide tópico (Pred, Budesonide)– Corticóide oral

• Colite, crise moderada– 5-ASA 3g/dia– Corticóide (Pred, 40 mg/d)

• Manutenção em fase de recidiva– Salazopirina, 1,5 g/dia– 5-ASA, 1,5 g/dia

• Colite severa– Hospitalização– Corticóides IV– Nutrição entérica ou parentérica– Antibióticos– Cirurgia urgente se não responde ao fim de 5-7 dias;

Ciclosporina ?

• Doença crónica activa– Corticoide (até 15 mg/dias alternados, não > 6

meses)– Imunossupressores– Corticóides não absorvidos (?)– CIRURGIA

• Risco de Cancro DO CÓLON– Se displasia severa - CIRURGIA

Doença de Crohn

• Manutenção– 5-ASA - 3g/dia

• Fistulas– Metronidazol– Nutrição (ENT/NPT)– 6-MP– Ciclosporina ?– Infliximab

• Colite – semelhante à CU, mas:– Metronidazol– EVITAR CIRURGIA

• Crises suboclusivas– Corticoides

– Cirurgia

• D crónica activa– Imunossupressores

– Infliximab

• Tratamento das complicações– Intestino curto

– Desnutrição

– Diarreia