Doença Inflamatória PélvicaDoença Inflamatória Pélvica

DIPDIP

O “ICEBERG” DSTO “ICEBERG” DST

SINTOMÁTICOS

ASSINTOMÁTICOS

DIPDIP

DefiniçãoDefinição

• DIPDIP = síndrome clínica secundária à ascensão de microorganismos da vagina e/ou endocérvice ao trato genital superior útero (endométrio), trompas de Falópio, ovários, superfície peritonial e/ou estruturas contíguas.

DIPDIP

DIPDIP

Sinonímia:Sinonímia: endometrite, salpingite, salpingooforite, pelviperitonite

endometrite

DIPDIP

Sinonímia:Sinonímia: endometrite, salpingite, salpingooforite, pelviperitonite

DIPDIP Sinonímia:Sinonímia: endometrite, salpingite, salpingooforite, pelviperitonite

Abscesso ovariano

US = abscesso tubário

Sinonímia:Sinonímia: endometrite, salpingite, salpingooforite, pelviperitonite

DIPDIP

Evolução da doença

Cervicite

Endometrite

Salpingite/ ooforite/ abscesso tubo-

ovariano

Peritonite

EpidemiologiaEpidemiologia

• 1 milhão/novos casos/ano nos EUA= 4,2 bilhões de dólares/ano (Washington,2000)

• 10% das mulheres em idade reprodutiva (MS, Brasil, 1999)

• Infertilidade: 8% das mulheres no primeiro episódio; 20% no segundo e 40% no terceiro

• Risco de gravidez ectópica aumenta de 7 a 10 vezes

• 20% das algias pélvicas crônicas

• Rara: mulheres em amenorréia, grávidas e pós-menopáusicas;• Comum: tabagistas, raça não-branca, jovens, nulíparas, com

história de DIP prévia

DIPDIP

DIPDIPAgentes EtiológicosAgentes Etiológicos

• Bactérias pertencentes às DSTs = Neisseria gonorrhoeae , Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis = = 75% casos

• Micoplasma hominis Micoplasma hominis ee Ureaplasma urealyticum Ureaplasma urealyticum

• Bactérias não pertencentes às DSTs = flora vaginal endógena(aeróbios / anaeróbios gram + / -):

• Bacteroides, Peptoestreptococcus, Gardnerella Bacteroides, Peptoestreptococcus, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Streptococcus B-vaginalis, Escherichia coli, Streptococcus B-hemolíticohemolítico do grupo Ado grupo A

• Actinomices israeliActinomices israeli: mulheres usuárias de DIU: mulheres usuárias de DIU

• VírusVírus: papel incerto : papel incerto

Quadro clínico

Severe symptoms

4%

Subclinical/silent60%

Mild to moderate symptoms

36%

Overt

40%

DIPDIP

Classificação• I - LEVE: Salpingite sem peritonite

– não há liberação de material purulento para a cavidade peritoneal através do óstio tubário.

• II - MODERADA: Salpingite com peritonite– o material purulento extravasa pelo óstio e compromete o

peritônio pélvico.

• III - GRAVE: Abscesso tubo-ovariano– processo infeccioso agressivo causando obstrução das fímbrias

tubárias com formação de piossalpinge; proliferação máxima dos germes aneróbios com posterior propagação para os ovários e formação de abscesso tubo-ovariano.

DIPDIP

DiagnósticoDiagnósticoDIPDIP

Critérios maiores:Critérios maiores:• Dor abdominal/ pélvica• Dor à palpação dos anexos• Dor à mobilização do colo uterino

Critérios menores:Critérios menores:• Temperatura axilar maior que 37,8 ºC• Corrimento cervical ou vaginal anormal• Hemograma com sinais infecciosos ( leucocitose com desvio à esquerda)• Outras provas laboratoriais sugerindo infecção (VHS, proteina C reativa)• Comprovação laboratorial de clamídia ou gonococo na cérvix

Critérios elaborados:Critérios elaborados:• Biópsia endometrial= eBiópsia endometrial= evidência histológica de endometrite• Ecografia ou tomografia evidenciando abscesso tubo-ovariano• Laparoscopia evidenciando DIP

DIPDIP

Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico

• Necessário a presença dos três critérios maiores somados a um dos critérios menores.

• Os critérios elaborados por si só definem o diagnóstico.

Exames Complementares

• Ultra- sonografia: avaliação de abscesso tubo-ovariano

• Rx simples abdome: diagnóstico diferencial do abdome agudo cirúrgico (apendicite)

• Hemograma : VHS / leucocitose com desvio a esquerda

• Proteina C reativa: evidenciar atividade inflamatória

• Bacterioscopia: culturas para germes aeróbios e anaeróbios , clamídia (imunofluorescência, cultura ou PCR); gonococo, ureaplasma e micoplasma (cultura ou PCR)– demonstrar a presença de agentes em material obtido da

endocérvix, do fundo de saco de Douglas (obtido por punção) ou das tubas e peritônio (quando for realizada laparoscopia ou laparotomia)

DIPDIP

Bacterioscopia: Corrimento cervical mucopurulento (swab)

Source:Seattle STD/HIV Prevention Training Center at the University of Washington/ Claire E. Stevens and Ronald E. Roddy

Exames ComplementaresDIPDIP

Exames Complementares

• Urina tipo I e cultura: afastar infecção urinária

• Teste de gravidez: em alguns casos, para excluir prenhez ectópica

• Sorologia para HIV, sífilis e hepatites: para rastrear outras DST

• Laparoscopia: na dependência das possibilidades de cada serviço e, principalmente, nos casos em que houver dúvida com relação ao diagnóstico.

DIPDIP

Critérios específicos para o diagnósticoCritérios específicos para o diagnóstico

• Biópsia endometrial

• Ultrassom Transvaginal ou MRI

• Laparoscopia

DIPDIPExames Complementares

Atenção à epidemiologiaAtenção à epidemiologia

• parceiro com queixa de corrimento uretral ou úlcera genital

• parceiro recente (menos de 3 meses)• múltiplos parceiros ou ausência de parceiro fixo• dados clínicos: alteração do muco cervical (aspecto

mucopurulento) ou sinais de cervicite

DIPDIP

DiagnósticoDiagnóstico

DIPDIP Atenção à epidemiologiaAtenção à epidemiologia

DiagnósticoDiagnóstico

• dados clínicos: muco cervical (aspecto mucopurulento) ou sinais de cervicite

DIPDIP

DIPDIP

Tratamento Ambulatorial Tratamento Ambulatorial

• Cefoxitina 2g, IM, dose única + probenecida, 1g, VO, dose única + doxiciclina 100 mg 12/ 12 h - 14 dias; OU

• Ofloxacina 400 mg, VO, 12/12 h, 14 dias + metronidazol 500mg, VO, 12/12h, 14 dias; OU

• Ofloxacina 400 mg, VO, 12/12 h, 14 dias + doxiciclina 100mg,12/ 12h - 14 dias + metronidazol 500mg, VO, 12/12h, 14 dias; OU

• Ampicilina 3,5 g, VO, dose única + probenecida 1g, VO, dose única + doxiciclina 100 mg de 12/12 hs, VO, por 14 dias + metronidazol 500mg, VO, 12/12h, 14 dias

DIPDIP

• Ceftriaxona 250 mg, IM - dose única +Ceftriaxona 250 mg, IM - dose única +

• Doxiciclina 100 mg 12/ 12 h - 14 diasDoxiciclina 100 mg 12/ 12 h - 14 dias

CDC, 2002CDC, 2002

Tratamento HospitalarTratamento Hospitalar

• Dúvida diagnóstica:

– pacientes usuárias de DIU

– imunossuprimidas (HIV)

• Quadros tóxicos de início ( temperatura ≥ 38C)

• Intolerância tratamento VO ou na falta de resposta terapêutica no período de 24-48 horas

• Salpingite com peritonite ou abscesso tubo ovariano

• É fundamental diagnosticar a presença ou não de abcesso tubo-ovarino

DIPDIP

Tratamento HospitalarTratamento Hospitalar

• Cefoxitina Cefoxitina (2g,IV, 6/6h)(2g,IV, 6/6h) + +• Doxiciclina Doxiciclina (100mg VO ou IV, 12/12h, por 14 dias)(100mg VO ou IV, 12/12h, por 14 dias)

DIPDIP

Clindamicina (900mg, IV,8/8h) + gentamicina (180 mg,IV, dose única diária-até 60 Kg; ou 240 mg)

OU

CDC, 2002CDC, 2002

Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico

• Abscesso tubo ovariano: inicia-se a terapêutica e observa-se a evolução da paciente

• Sem melhora /aumento no volume do abscesso/ suspeita de rotura do mesmo= intervenção imediata

• Abscessos até 5 centímetros: boa resposta ao tratamento

• Abscessos > 10 cm : cirurgia

• Drenagem do ATO: incisão mediana infra-umbilical para diminuir a chance de infecção de parede posterior

• Como critério de alta hospitalar considera-se, além da melhora laboratorial e clínica, a ausência de febre por, no mínimo,48 horas

DIPDIP

Tratar Sempre O ParceiroTratar Sempre O Parceiro

• Doxiciclina 100 mg 12/12 h,14 dias Doxiciclina 100 mg 12/12 h,14 dias ouou• Azitromicina 1.0 g VO em dose únicaAzitromicina 1.0 g VO em dose única

DIPDIP

Quando a paciente apresentou abscesso tubo-ovariano Quando a paciente apresentou abscesso tubo-ovariano associar: associar: • Metronidazol 500 mg VO 12/12 h,14 dias ou• Clindamicina 600 mg VO 8/8 h,14 dias

ComplicaçõesComplicações

• Precoces:Precoces: Peri-hepatite Abscesso tubo ovariano Morte

• Tardias:Tardias: Infertilidade Gravidez ectópica Dor pélvica crônica DIP recorrente

DIPDIP

Complicações Precoces Complicações Precoces Peri-hepatite Peri-hepatite Aderências em forma de “cordas de violino”

DIPDIP

Síndrome de FITZ-HUGH-CURTISSíndrome de FITZ-HUGH-CURTIS

DIPDIP Complicações Precoces

Abscesso tubo ovarianoAbscesso tubo ovariano

Abscesso ovariano

DIPDIP Complicações Precoces

Abscesso tubo ovarianoAbscesso tubo ovariano

Endometritis (thickened heterogenous endometrium)

Right hydrosalpinx with an occluded left fallopian tube

Tuboovarian abscess resulting from tuberculosis

Pyosalpinx (tubular structure with debris in adnexa

Complicações TardiasComplicações Tardias InfertilidadeInfertilidade Gravidez ectópica Dor pélvica crônica DIP recorrente

DIPDIP

Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis

• Relação entre o Relação entre o número de episódios número de episódios de DIP e a ocorrência de DIP e a ocorrência de infertilidadede infertilidade

Complicações TardiasComplicações Tardias Infertilidade Gravidez ectópica Dor pélvica crônica DIP recorrente

DIPDIP

Complicações TardiasComplicações Tardias

Visão laparoscópica de uma gravidez ectópica: trompa edemaciada.

DIPDIP Infertilidade Gravidez ectópica Dor pélvica crônica DIP recorrente

Complicações TardiasComplicações Tardias Infertilidade Gravidez ectópica Dor pélvica crônica DIP recorrente

DIPDIP

• Relação entre o Relação entre o número de episódios número de episódios de DIP e a ocorrência de DIP e a ocorrência de dor pélvica crônica.de dor pélvica crônica.

Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5 Sex Trans Dis

DIPDIPComplicações Tardias Complicações Tardias HidrossalpingeHidrossalpinge

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial

• Apendicite

• Aborto Séptico

• Gravidez Ectópica

• Torção e ruptura de cisto ovariano

• Torção de mioma

• Endometriose

• Infecção urinária

• Litíase renal

DIPDIP

Para lembrar = As síndromesSíndrome Etiologias

Corrimento vaginal vaginite: -tricomoníase -candidíase -vaginose bacterianacervicite: -gonorréia -infecção por clamídia

Corrimento uretral gonorréiaclamídia

Úlcera genital sífiliscancro moleherpes simplesdonovanoseLGV

Desconforto ou dor pélvica gonorréiaclamídiainfecção mista por anaeróbios

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DIPDIP

DIPDIP

Trichomanas vaginalisTrichomanas vaginalis

Vetor para a clamídeaVetor para a clamídea

DIPDIP

Trichomanas vaginalisTrichomanas vaginalis

Vetor para a clamídeaVetor para a clamídea

Orientação e AconselhamentoOrientação e Aconselhamento

• Associação DST / HIV: OFERECER teste

• Associação entre as DST: OFERECER sorologias Sífilis/Hepatites

• Orientar sobre como comunicar parceiros

• Adesão ao tratamento

• Interromper atividade sexual

• Preservativo em todas as relações

• Notificar

• Agendar retorno

DIPDIP

Quem deverá ser notificado?Quem deverá ser notificado?11

DST CONTATOS TEMPOCorrimento uretral/uretrite(Gonorréia e clamídia)

-Parceiros sexuais-Pessoas envolvidas em casos de abuso sexual

Até 60 dias (2 meses) antes do início do quadro

Úlceras genitais(Sífilis e cancro mole)

-Parceiros sexuais-Pessoas envolvidas em casos de abuso sexual

Até 90 dias (3 meses) antes do início do quadro

DIP(Gonorréia e clamídia)

-Parceiros sexuais-Pessoas envolvidas em casos de abuso sexual

Até 60 dias (2 meses) antes do início do quadro

DIPDIP

Quem deverá ser notificado?Quem deverá ser notificado?22

DST CONTATOS TEMPOCorrimento vaginalSe cervicite(gonorréia e clamídia) ou tricomoníase

-Parceiros sexuais-Pessoas envolvidas em casos de abuso sexual

Até 60 dias (2 meses) antes do início do quadro

Oftalmia neonatal(gonorréia e clamídia)

-Mãe e seus parceiros sexuais atuais

Sífilis congênita -Mãe e seus parceiros sexuais atuais

DIPDIP

Quem deverá ser notificado?Quem deverá ser notificado?33

DST CONTATOS TEMPOSífilis primária -Parceiros sexuais

-Pessoas envolvidas em casos de abuso sexual

Até 90 dias (3 meses) antes do início do quadro

Sífilis secundária

-Parceiros sexuais-Pessoas envolvidas em casos de abuso sexual

Até 180 dias (6 meses) antes do início do quadro

Sífilis latente recente

-Parceiros sexuais-Pessoas envolvidas em casos de abuso sexual

Até 01 ano antes do início do quadro

Sífilis latente tardia ou indeterminada

-Avaliar!!-Tratar parceiros sexuais atuais

DIPDIP

Quem deverá ser notificado?4

DST CONTATOS TEMPOInfecção pelo HIV

-Parceiros atuais-Considerar os parceiros desde o início da(s) atividade(s) de risco

Hepatite B - Convocar todos os contatos sexuais e de uso de drogas

Herpes genitale Condiloma (HPV)

-Convocar parceiros sexuais atuais para aconselhamento-Tratamento se necessário

DIPDIP

Você não pega DST’s:Você não pega DST’s:

• pelo assento “quente” do ônibus;pelo assento “quente” do ônibus;• pelo ar;pelo ar;• por tosse ou espirro;por tosse ou espirro;• por picadas de insetos;por picadas de insetos;• por suor ou lágrima;por suor ou lágrima;• por alimentos;por alimentos;• em cadeiras, bancos públicos de praças, parques e em cadeiras, bancos públicos de praças, parques e

hospitais;hospitais;• em apertos de mão e abraços;em apertos de mão e abraços;• usando copos, pratos e talheres.usando copos, pratos e talheres.

DIPDIP

Prevenir é o melhor remédioPrevenir é o melhor remédioDIPDIP

Prevenir é o melhor remédioPrevenir é o melhor remédioDIPDIP