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Doença inflamatória pélvica

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Doença inflamatória pélvica

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Definição

A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infecção ascendente, acometendo, mais freqüentemente, os órgãos pélvicos.

Complicação mais freqüente das DSTs

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Etiopatogenia

Chlamydia trachomatis (intracelular) Neisseria gonorrhoeae

Espermatozóide (vetor)

Penetração e multiplicação em:

◦ Endométrio: endocervicite ou endometrite ◦ Tubas uterinas: hidro ou piossalpingite ◦ Ovários: abscesso ◦ Peritônio: pelviperitonite, abscesso ◦ Estruturas contíguas

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Epidemiologia

Freqüente em jovens

Em geral subnotificadas

Chlamydia trachomatis : ◦ DST mais comum em países desenvolvidos

◦ Cerca de 3,5 milhões de casos/ano nos EUA1

◦ Subnotificada: sintomas leves ou assintomático

Neisseria gonorrhoeae: ◦ Mais freqüente por ser mais sintomática

1- Varella et al. Pesquisa de Chlamydia trachomatis em mulheres do município de Piraí-RJ. DST – J bras Doenças Sex Transm. 2000;12: 27-44

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Fatores de risco

Atividade sexual precoce

Promiscuidade

Ectopia cervical

Parceiro com DST

Uso de DIU

Manipulação do canal cervical ou endométrio

Baixo nível sócio-econômico

Duchas vaginais

Pós-parto

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Clínica

Sintomas: ◦ Dor em região inferior do abdômen

◦ Menorragia

◦ Calafrios

◦ Corrimento com características mucopurulenta

◦ Disúria

◦ Sintomas gastrintestinais

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Clínica

Sinais ◦ Dor à mobilização do colo uterino e à palpação das regiões anexiais

◦ Secreção vaginal ou cervical anormal

◦ Febre

◦ Massa pélvica

◦ Dor à palpação em região abdominal inferior ou sinais de irritação peritoneal

◦ Dor à palpação e percussão do hipocôndrio direito (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)

◦ Abaulamento do fundo de saco:abscesso ou líquido livre na cavidade

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Exames Complementares

HMG: ◦ Leucocitose sem desvio

Ultrassonografia: ◦ Liquido livre na cavidade

◦ Abscesso

U I ◦ Afastar ITU

Laparoscopia ◦ Hiperemia e edema da superfície tubária

◦ Exsudato purulento cobrindo a superfície tubária ou extravasando pela extremidade

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Útero corte longitudinal, com presença de líquido livre fundo de saco anterior e posterior

Hidrossalpinge

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Critérios diagnósticos

3 critérios maiores + 1 critério menor ou 1 critério elaborado.

Critérios maiores: o Dor no abdômen inferior;

o Dor à palpação dos anexos;

o Dor à mobilização do colo uterino.

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Critérios diagnósticos

Critérios menores: ◦ Temperatura axilar maior que 37.8 ºC;

◦ Secreção vaginal ou cervical anormal;

◦ Massa pélvica;

◦ Mais de cinco leucócitos por campo de imersão em secreção de endocérvice;

◦ Hemograma infeccioso (leucocitose);

◦ Proteína C reativa ou VHS elevada;

◦ Comprovação laboratorial de infecção cervical pelo gonococo, clamydia ou mycoplasma.

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Critérios diagnósticos

Critérios elaborados:

◦ Evidência histopatológica de endometrite;

◦ Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo-de-saco de Douglas em estudo de imagem (USG pélvica);

◦ Laparoscopia com evidência de DIP.

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Diagnósticos Diferenciais

Gravidez ectópica;

Apendicite aguda;

Infecção do trato urinário;

Litíase ureteral;

Torção de tumor cístico ovariano;

Rotura de cisto ovariano;

Endometriose (rotura de endometrioma).

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Classificação

Estágio I (Leve) - Salpingite aguda sem irritação peritoneal.

Estágio II (Moderada sem abscesso) - Salpingite com irritação peritoneal (pelviperitonite).

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Classificação

Estágio III (Moderada com abscesso) - Salpingite aguda com oclusão tubária ou abscesso tubo-ovariano ou abscesso pélvico.

Estágio IV (Grave) - Abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque séptico.

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Tratamento

O tratamento adequado engloba:

◦ Antibioticoterapia apropriada;

◦ Determinação da necessidade de hospitalização;

◦ Educação e orientação da paciente;

◦ Avaliação do(s) parceiro(s) sexual(is);

◦ Seguimento pós-tratamento.

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Tratamento

Tratamento ambulatorial:

◦ quadro clínico leve;

◦ exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite;

◦ não estejam incluídas nos critérios para tratamento hospitalar.

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Tratamento

Critérios para tratamento hospitalar: ◦ Caso de emergência cirúrgica (Ex.: abscesso tubo-ovariano roto);

◦ Quadro grave com sinais de peritonite, náuseas, vômitos ou febre alta;

◦ Gestantes;

◦ Imunodeficiência;

◦ Paciente não apresenta resposta adequada ao tratamento ambulatorial;

◦ Paciente não tolera ou é incapaz de aderir ao tratamento ambulatorial.

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Tratamento

Medidas gerais: Repouso;

Abstinência Sexual;

Retirar o DIU caso esteja presente (após 6 horas de antibioticoterapia);

Tratamento Sintomático (analgésicos; antitérmicos; antiinflamatórios).

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Tratamento – Estágio I Ambulatorial

Antibioticoterapia:

Ceftriaxona 250 mg, IM - Dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12-12 h por 14 dias;

Ofloxacina 400 mg VO, 12-12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO 12-12h por 14 dias;

Cefoxitina 2 g IM - Dose única + Probenecide 1 g VO - Dose única + Doxiciclina 100 mg VO, 12-12h por 14 dias;

Ofloxacina 400 mg VO, 12-12h por 14 dias + Doxiciclina 100 mg VO, 12-12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO, 12-12h por 14 dias;

Ampicilina 3,5 g VO - Dose única, antecedida em meia hora por Probennecide 1 g VO, dose única + Doxiciclina 100 mg VO, 12-12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO, 12-12h por 14 dias.

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Tratamento – Estágio II

Hospitalar.

Antibioticoterapia: ◦ EV até 48 horas após o último pico febril e/ou melhora

importante do quadro clínico. VO após, no mínimo, 10 dias; abscesso, tratar por 14 dias no mínimo.

◦ Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV, 4-4;

◦ Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Clindamicina 600-900 mg EV, 8-8h;

◦ Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Metronidazol 500 mg EV, 8-8 h.

Após a fase aguda, fazer esquema ambulatorial: ◦ Doxiciclina 100 mg VO - 12-12h

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Tratamento – Estágio III

Hospitalar. Antibioticoterapia:

◦ EV até 48 horas após o último pico febril e/ou melhora importante do quadro clínico. VO após, no mínimo, 10 dias; abscesso, tratar por 14 dias no mínimo.

◦ Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Clindamicina 600-900 mg EV, 8-8h + Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV, 4-4h;

◦ Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Metronidazol 500 mg EV, 8-8h + Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV, 4-4h;

◦ Gentamicina 60-80mg EV, 8-8h + Tianfenicol 750 mg EV, 8-8h + Penicilina G Cristalina 5 milhões UI EV, 4-4h.

• Após a fase aguda, fazer esquema ambulatorial: Doxiciclina 100 mg VO - 12-12h

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Tratamento – Estágio IV

Hospitalar.

Tratamento semelhante ao estágio III + cirurgia.

◦ Falha do Tratamento Clínico;

◦ Presença de Massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico;

◦ Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano;

◦ Hemoperitônio;

◦ Abscesso de fundo de saco de Douglas.

Indicações

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Tratamento - Observações

Tratamento do parceiro: Azitromicina 1g VO (dose única) + Ofloxacina 400 mg

VO (dose única)

Solicitar: ◦ Sorologia para sífilis

hepatite B

HIV

Reavaliar a paciente a cada três meses durante o primeiro ano.

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Complicações

Gestação ectópica aumenta

de 1 em 200 para

1 em 20.

Abcessos pélvicos;

Dor pélvica crônica;

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Complicações

O risco de infertilidade aumenta: ◦ 15% de risco de infertilidade após o primeiro episódio de DIP;

◦ 30% de risco de infertilidade após dois episódios de DIP;

◦ 50% de risco de infertilidade após três ou mais episódios de DIP