DOENÇA METABÓLICA ÓSSEA COMO MANIFESTAÇÃO DE DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL TATIANA FURLAN BERRETA FORNARO Residente de 3° Ano UNIVERSIDADE FEDERAL DE

DOENÇA METABÓLICA DOENÇA METABÓLICA ÓSSEA COMO ÓSSEA COMO

MANIFESTAÇÃO DE MANIFESTAÇÃO DE DOENÇA INFLAMATÓRIA DOENÇA INFLAMATÓRIA

INTESTINALINTESTINALTATIANA FURLAN BERRETA TATIANA FURLAN BERRETA

FORNAROFORNARO

Residente de 3° AnoResidente de 3° Ano

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULOESCOLA PAULISTA DE MEDICINADEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA

DOENÇA INFLAMATÓRIA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINALINTESTINAL

A categoria de Doença Inflamatória A categoria de Doença Inflamatória Intestinal (DII) é classicamente Intestinal (DII) é classicamente composta por Retocolite Ulcerativa composta por Retocolite Ulcerativa (RCU) e Doença de Crohn (DC).(RCU) e Doença de Crohn (DC).

Constituem duas doenças separadas, Constituem duas doenças separadas, porém muito proximamente porém muito proximamente relacionadas, caracterizadas por relacionadas, caracterizadas por inflamação intestinal.inflamação intestinal.

Geralmente são estudadas em conjunto Geralmente são estudadas em conjunto devido às características clínicas, devido às características clínicas, epidemiológicas e patogênicas.epidemiológicas e patogênicas.

KIM, S.C., Ferry, G.D. Inflammatory Bowel Diseases em Pediatric and Adolescent Patients: Clinical, Therapeutic and Psychosocial Considerations. Gastroenterology 2004;126:1550-1560


Na maioria das vezes, essas Na maioria das vezes, essas patologias podem ser diferenciadas patologias podem ser diferenciadas pelas características clínicas, pelas características clínicas, endoscópicas e histológicas.endoscópicas e histológicas.

No entanto, em aproximadamente No entanto, em aproximadamente 10% dos pacientes, essa 10% dos pacientes, essa diferenciação não é possível, sendo diferenciação não é possível, sendo denominada Colite Indeterminada denominada Colite Indeterminada (CI).(CI). SANT’ANNA, A.M.G.A., SEIDMAN, E.G. Doença Inflamatória Intestinal. In:

FERREIRA, C.T. Et al. Gastroenterologia e Hepatolopia em Pediatria. Rio de Janeiro: Medsi, 2003.p. 199-213.


A incidência de DII varia conforme a região A incidência de DII varia conforme a região geográfica, etnia e condições geográfica, etnia e condições socioeconômicas.socioeconômicas.

Conforme estudo da Clínica Mayo nos Conforme estudo da Clínica Mayo nos EUA, a prevalência de Doença de Crohn é EUA, a prevalência de Doença de Crohn é aproximadamente 130 por 100.000 aproximadamente 130 por 100.000 indivíduos, e da Retocolite Ulcerativa, 100 indivíduos, e da Retocolite Ulcerativa, 100 por 100.000.por 100.000.

Esses achados são similares com outras Esses achados são similares com outras áreas de alta ocorrência das doenças, como áreas de alta ocorrência das doenças, como Noruega e Suécia, Canadá e Holanda. Noruega e Suécia, Canadá e Holanda.



No Brasil ainda não há estatística. Sabe-se que, No Brasil ainda não há estatística. Sabe-se que, num levantamento feito no Instituto da Criança, num levantamento feito no Instituto da Criança, no período de janeiro/1976 a setembro/2006, no período de janeiro/1976 a setembro/2006, foram incluídos 106 pacientes (38,7% com DC, foram incluídos 106 pacientes (38,7% com DC, 50% com RCU e 11,3% CI).50% com RCU e 11,3% CI).

Estima-se que a prevalência de DC em São Paulo Estima-se que a prevalência de DC em São Paulo seja 14,8 por 100.000 habitantes seja 14,8 por 100.000 habitantes

Na faixa etária pediátrica, tanto a RCU como a Na faixa etária pediátrica, tanto a RCU como a DC podem ocorrer em qualquer período da DC podem ocorrer em qualquer período da infância e da adolescência.infância e da adolescência.

Atualmente, essas doenças vêm sendo Atualmente, essas doenças vêm sendo diagnosticadas em números cada vez maiores e diagnosticadas em números cada vez maiores e em idades cada vez mais precoces. em idades cada vez mais precoces.

LOFTUS, EV. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: incidence, prevalence, and environmental influences. Gastroenterology. 2004;126:1504-1517.SDEPANIAN, V.L., JUNQUEIRA, J.C.F., KODA, Y.K.L. Doença Inflamatória Intestinal. In: SDEPANIAN, V.L. Gastroenterologia Pediatrica: manual de condutas. Barueri: Manole, 2010. p. 81-93VICTORIA, C.R., L.Y. Sassak, and H.R. Nunes, Incidence and prevalence rates of inflammatory bowel diseases,in midwestern of Sao Paulo State, Brazil. Arq Gastroenterol, 2009. 46(1): p. 20-5.

DII - ETIOPATOGENIADII - ETIOPATOGENIA RCU e DC são consideradas doenças RCU e DC são consideradas doenças

autoimunes cujos mecanismos etiopatogênicos autoimunes cujos mecanismos etiopatogênicos ainda não são conhecidos.ainda não são conhecidos.

Evidências sugerem que sejam multifatoriais e Evidências sugerem que sejam multifatoriais e que fatores ambientais, genéticos e que fatores ambientais, genéticos e imunológicos estejam implicados.imunológicos estejam implicados.

Existe, também, a teoria que em indivíduos Existe, também, a teoria que em indivíduos geneticamente suscetíveis, os fatores geneticamente suscetíveis, os fatores ambientais interagindo com a microflora ambientais interagindo com a microflora intestinal e na presença de um evento intestinal e na presença de um evento desencadeador, ativam uma resposta desencadeador, ativam uma resposta imunológica anormal, cujo resultado é a imunológica anormal, cujo resultado é a inflamação intestinal crônica. inflamação intestinal crônica.

LOFTUS, EV. Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: incidence, prevalence, and environmental influences. Gastroenterology. 2004;126:1504-1517.

DII - ETIOPATOGENIADII - ETIOPATOGENIA

DII – QUADRO CLÍNICODII – QUADRO CLÍNICO

DII – QUADRO CLÍNICODII – QUADRO CLÍNICO

DII - TRATAMENTODII - TRATAMENTO

DII é uma doença crônica que se DII é uma doença crônica que se caracteriza por apresentar períodos de caracteriza por apresentar períodos de recaída e remissão.recaída e remissão.

O tratamento tem os seguintes objetivos, O tratamento tem os seguintes objetivos, a saber: induzir a remissão da doença, a saber: induzir a remissão da doença, retardar e reduzir o número de recidivas, retardar e reduzir o número de recidivas, normalizar e manter o estado nutricional, normalizar e manter o estado nutricional, evitar a ocorrência de doenças malignas evitar a ocorrência de doenças malignas e melhorar a qualidade de vida dos e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. pacientes.


DII - TRATAMENTODII - TRATAMENTO

DOENÇA METABÓLICA DOENÇA METABÓLICA ÓSSEA COMO ÓSSEA COMO

MANIFESTAÇÃO DE MANIFESTAÇÃO DE DOENÇA INFLAMATÓRIA DOENÇA INFLAMATÓRIA

INTESTINALINTESTINAL

FORMAÇÃO ÓSSEAFORMAÇÃO ÓSSEA O osso é remodelado através da reabsorção O osso é remodelado através da reabsorção

óssea pela atividade osteoclástica e óssea pela atividade osteoclástica e formado pela atividade dos osteoblastos.formado pela atividade dos osteoblastos.

Normalmente, o osso encontra-se em Normalmente, o osso encontra-se em constante equilíbrio entre esses dois constante equilíbrio entre esses dois mecanismos mecanismos

O hormônio da paratireóide (PTH), a O hormônio da paratireóide (PTH), a 25(OH) vitamina D e a 1,25 dihidroxi 25(OH) vitamina D e a 1,25 dihidroxi vitamina D participam desse processo, pois vitamina D participam desse processo, pois são os principais reguladores da homestase são os principais reguladores da homestase do cálcio. do cálcio.

ISSENMAN, R.M. Bone Mineral Metabolism in Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Inflammatory Bowel Disease 199;5(3):192-199

FORMAÇÃO ÓSSEAFORMAÇÃO ÓSSEA Para a densidade mineral óssea manter-se constante, Para a densidade mineral óssea manter-se constante,

a taxa de formação óssea deve ser igual a da a taxa de formação óssea deve ser igual a da reabsorção.reabsorção.

Diferentemente dos adultos, o metabolismo ósseo Diferentemente dos adultos, o metabolismo ósseo das crianças em fase de crescimento apresenta uma das crianças em fase de crescimento apresenta uma deposição enorme de cálcio e um remodelamento deposição enorme de cálcio e um remodelamento acelerado.acelerado.

O alcance de uma massa óssea adequada durante a O alcance de uma massa óssea adequada durante a infância é a melhor defesa contra doenças ósseas infância é a melhor defesa contra doenças ósseas futuras. Isso ocorre porque a formação óssea excede futuras. Isso ocorre porque a formação óssea excede a reabsorção em dois períodos de aceleração do a reabsorção em dois períodos de aceleração do crescimento: nos dois primeiros anos de vida e crescimento: nos dois primeiros anos de vida e durante a adolescência (entre 11 e 14 anos nas durante a adolescência (entre 11 e 14 anos nas meninas e entre 13 e 17 anos nos meninos). meninas e entre 13 e 17 anos nos meninos).

OOSTLANDER, A.E et al. Histomorphometric Analysis Reveals Reduced Bone Mass and Bone Formation in Patients With Quiescent Crohn’s Disease. GAstroenterology 2011;140:116-123

FORMAÇÃO ÓSSEAFORMAÇÃO ÓSSEA

Pela Organização Mundial de Saúde, a Pela Organização Mundial de Saúde, a osteoporose é uma doença caracterizada osteoporose é uma doença caracterizada por baixa massa óssea e deterioração por baixa massa óssea e deterioração estrutural do tecido ósseo, levando à estrutural do tecido ósseo, levando à fragilidade óssea e a maior fragilidade óssea e a maior suscetibilidade a fraturas. suscetibilidade a fraturas.

Na osteopenia, há diminuição da massa Na osteopenia, há diminuição da massa óssea, no entanto, não ocorre óssea, no entanto, não ocorre comprometimento da microarquitetura comprometimento da microarquitetura óssea.óssea.

CAMPOS, L. et al.Osteoporose na infância e na adolescência. Jornal de Pediatria, Vol. 79, Nº6. 2003.

DOENÇA METABÓLICA DOENÇA METABÓLICA ÓSSEAÓSSEA

Diminuição da Densidade Mineral Óssea Diminuição da Densidade Mineral Óssea (DMO) é reconhecida como complicação (DMO) é reconhecida como complicação de Doença Inflamatória Intestinal, tanto de Doença Inflamatória Intestinal, tanto em crianças como em adultos.em crianças como em adultos.

A maioria dos trabalhos, porém não A maioria dos trabalhos, porém não todos, sugerem que pacientes com todos, sugerem que pacientes com Doença de Crohn apresentam maior Doença de Crohn apresentam maior risco se comparados aos com Retocolite risco se comparados aos com Retocolite Ulcerativa.Ulcerativa.

SYLVESTER, F.A et al. Natural History of Bone Metabolism and Bone Mineral Density in Children With Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis 2007;13(1):42-50


Em crianças, DII pode interferir com a Em crianças, DII pode interferir com a obtenção e manutenção do pico de obtenção e manutenção do pico de massa óssea, que é o mais importante massa óssea, que é o mais importante determinante da saúde duradoura do determinante da saúde duradoura do esqueleto.esqueleto.

DII pode afetar o modelamento e o DII pode afetar o modelamento e o remodelamento normal do osso, remodelamento normal do osso, resultando em diminuição da formação resultando em diminuição da formação óssea e/ou aumento da sua reabsorção. óssea e/ou aumento da sua reabsorção.

SYLVESTER, F.A et al. Natural History of Bone Metabolism and Bone Mineral Density in Children With Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis 2007;13(1):42-50


Alta incidência de osteopenia, Alta incidência de osteopenia, osteoporose e fraturas ósseas tem osteoporose e fraturas ósseas tem sido relatadas em pacientes com DII, sido relatadas em pacientes com DII, comparados com a população geral.comparados com a população geral.

A prevalência de osteopenia e A prevalência de osteopenia e osteoporose varia entre os estudos, osteoporose varia entre os estudos, sendo reportada ao redor de 42% e sendo reportada ao redor de 42% e 16%, respectivamente. 16%, respectivamente.



A patogênese da perda óssea é complexa, A patogênese da perda óssea é complexa, multifatorial e apenas parcialmente multifatorial e apenas parcialmente compreendida.compreendida.

Fatores de riscos como erro alimentar, má Fatores de riscos como erro alimentar, má absorção intestinal, deficiência de cálcio e de absorção intestinal, deficiência de cálcio e de vitamina D e tratamento com corticosteróides vitamina D e tratamento com corticosteróides estão sabidamente envolvidos. Porém, esses estão sabidamente envolvidos. Porém, esses fatores não são suficientes para explicar a perda fatores não são suficientes para explicar a perda óssea encontrada.óssea encontrada.

Recentemente, o processo inflamatório tem sido Recentemente, o processo inflamatório tem sido apontado como o principal responsável. Citocinas apontado como o principal responsável. Citocinas pró-inflamatórias que contribuem para a resposta pró-inflamatórias que contribuem para a resposta imune intestinal (como TNF-imune intestinal (como TNF-αα e RANKL) são e RANKL) são reconhecidas como acentuadoras da reabsorção reconhecidas como acentuadoras da reabsorção óssea.óssea.


Papel da má absorção Papel da má absorção intestinalintestinal

Tanto na DII quanto na Doença Celíaca, a Tanto na DII quanto na Doença Celíaca, a absorção intestinal está frequentemente alterada absorção intestinal está frequentemente alterada devido a redução da função da mucosa intestinal, devido a redução da função da mucosa intestinal, especialmente nas fases de agudização ou, na especialmente nas fases de agudização ou, na DII, após ressecção cirúrgica.DII, após ressecção cirúrgica.

Cálcio e vitamina D estão entre as substâncias Cálcio e vitamina D estão entre as substâncias menos absorvidas. Esteatorréia, alteração no menos absorvidas. Esteatorréia, alteração no mecanismo de transporte do cálcio e falta de mecanismo de transporte do cálcio e falta de vitamina D resultam em má absorção de cálcio. vitamina D resultam em má absorção de cálcio.

Somado a isso, muitos pacientes reduzem ou Somado a isso, muitos pacientes reduzem ou mesmo evitam o consumo de leite e seus mesmo evitam o consumo de leite e seus derivados em todas as fases da doença e não derivados em todas as fases da doença e não apenas nas exacerbações. apenas nas exacerbações.

BIANCHI, M.L. Inflammatory bowel disease, celiac disease, and bone. Archives os Biochemistry and Biophysics 2010;503:54-65

Papel da má absorção Papel da má absorção intestinalintestinal

A absorção diminuída de vitamina D pode estar A absorção diminuída de vitamina D pode estar presente, principalmente nas fases agudas. No presente, principalmente nas fases agudas. No organismo, a vitamina D tem circulação organismo, a vitamina D tem circulação enterohepática, sendo secretada com a bile e enterohepática, sendo secretada com a bile e reabsorvida no intestino. Qualquer prejuízo reabsorvida no intestino. Qualquer prejuízo neste ciclo devido a esteatorréia ou a ressecção neste ciclo devido a esteatorréia ou a ressecção ileal pode contribuir para sua deficiência.ileal pode contribuir para sua deficiência.

A vitamina D e seus metabólitos são A vitamina D e seus metabólitos são transportados no plasma pela globulina transportados no plasma pela globulina carreadora de vitamina D (DBP). A perda de carreadora de vitamina D (DBP). A perda de proteínas, incluindo albumina e proteínas, incluindo albumina e imunoglobulinas, está bem documentada na imunoglobulinas, está bem documentada na DII, com conseqüente aumento da perda do DII, com conseqüente aumento da perda do complexo DBP-vitamina D. complexo DBP-vitamina D.


Papel da inflamação Papel da inflamação intestinalintestinal

Toda doença inflamatória é caracterizada pela Toda doença inflamatória é caracterizada pela liberação crônica de citocinas pró-liberação crônica de citocinas pró-inflamatórias por células imunologicamente inflamatórias por células imunologicamente competentes. competentes.

Citocinas osteotrópicas estão envolvidas tanto Citocinas osteotrópicas estão envolvidas tanto no remodelamento normal quanto anormal do no remodelamento normal quanto anormal do osso, e a produção aumentada de citocinas na osso, e a produção aumentada de citocinas na DII está associada ao aumento da perda óssea.DII está associada ao aumento da perda óssea.

Algumas citocinas, como IL-1, IL-17 e TNF-Algumas citocinas, como IL-1, IL-17 e TNF-αα, , estimulam a ação dos osteoclastos; outras, estimulam a ação dos osteoclastos; outras, como IL-18 e IL-12, desempenham um efeito como IL-18 e IL-12, desempenham um efeito inibitório. inibitório.



Recentemente, alguns estudos ofereceram uma nova Recentemente, alguns estudos ofereceram uma nova perspectiva sobre a patogênese da perda óssea na DII, perspectiva sobre a patogênese da perda óssea na DII, devido a uma das mais importantes descobertas da devido a uma das mais importantes descobertas da biologia óssea: a presença do sistema biologia óssea: a presença do sistema OPG/RANKL/RANK, principal sistema de ativação dos OPG/RANKL/RANK, principal sistema de ativação dos osteoclastososteoclastos..

A reabsorção óssea é dependente de uma citocina A reabsorção óssea é dependente de uma citocina RANKL (ativador do receptor de ligante do fator RANKL (ativador do receptor de ligante do fator nuclear kb) expressa e secretada por osteoblastos, nuclear kb) expressa e secretada por osteoblastos, que se liga a RANK presente na superfície dos que se liga a RANK presente na superfície dos osteoclastos e estimula a diferenciação dessas células osteoclastos e estimula a diferenciação dessas células em osteoclastos ativos.em osteoclastos ativos.

Os osteoblastos secretam OPG (osteoprotegerina), que Os osteoblastos secretam OPG (osteoprotegerina), que atua como um receptor RANKL, impedindo a ligação atua como um receptor RANKL, impedindo a ligação RANKL-RANK. O resultado é a inibição da atividade RANKL-RANK. O resultado é a inibição da atividade dos osteoclastos. dos osteoclastos.

LOCATIVA, P.G.S, FARIAS, M.L.F. Osteoporosis and Inflammation. Arq Bras Endocrinol Metab. 2010;54/2


A homeostase é então alcançada A homeostase é então alcançada através do equilíbrio desse sistema. através do equilíbrio desse sistema.

Moschen et al. demonstraram em Moschen et al. demonstraram em seu estudo a ativação desse sistema seu estudo a ativação desse sistema na DII, que inclui o aumento da na DII, que inclui o aumento da osteoclastogênese osteoclastogênese in vitroin vitro e a menor e a menor expressão da IL-18 e OPG nos expressão da IL-18 e OPG nos osteoclastos. osteoclastos.


Uso de corticosteróidesUso de corticosteróides A prescrição frequente de corticosteróides (CE) para A prescrição frequente de corticosteróides (CE) para

controlar o processo inflamatório constitui um risco controlar o processo inflamatório constitui um risco adicional, pelos efeitos negativos sobre o adicional, pelos efeitos negativos sobre o metabolismo ósseo.metabolismo ósseo.

Os CE afetam negativamente a massa óssea por Os CE afetam negativamente a massa óssea por vários mecanismos como a redução da absorção vários mecanismos como a redução da absorção intestinal de cálcio, aumento da excreção renal de intestinal de cálcio, aumento da excreção renal de cálcio, prejuízo na função dos osteoblastos e cálcio, prejuízo na função dos osteoblastos e alteração no ciclo da reabsorção osteoclástica. alteração no ciclo da reabsorção osteoclástica.

É importante saber que esses efeitos aparecem É importante saber que esses efeitos aparecem rapidamente, e a alteração na densidade mineral rapidamente, e a alteração na densidade mineral óssea ocorre durante os primeiros meses de óssea ocorre durante os primeiros meses de tratamento.tratamento.

Esse aumento da reabsorção óssea é principalmente Esse aumento da reabsorção óssea é principalmente devido a diminuição da síntese de OPG e aumento da devido a diminuição da síntese de OPG e aumento da produção de RANKL. produção de RANKL. BIANCHI, M.L. Inflammatory bowel disease, celiac disease, and bone. Archives

os Biochemistry and Biophysics 2010;503:54-65


• 60 crianças, recém diagnosticadas (39 Doença de Crohn e 21 Retocolite Ulcerativa) e 56 crianças controle

• Nível sérico de 25-hidroxi vitamina D e DMO foram analisados, juntamente com o índice de atividade da DII.

• Nível sérico de 25-hidroxi vitamina D mostrou-se significantemente menor nos pacientes com DII (p = 0.04) e a DMO nos pacientes com DC estava diminuída se comparada com os pacientes com RCU (p = 0.039).

• Obtidas biópsias ósseas e análise histomorfométrica de 23 pacientes adultos com Doença de Crohn

•Observou-se diminuição do volume de osso trabecular, redução da formação e reabsorção óssea e diminuição do número de osteoclastos.

•Conclusão: em pacientes com Doença de Crohn, há redução da massa óssea, o que pode estar relacionada a diminuição de osteoclastos.

• DMO, dosagem de citocinas no sangue periférico e dose acumulada de corticosteróide foram analisadas em 56 pacientes (35 com DC e 21 com RCU). Terapia com Infliximabe foi considerado nos pacientes com DC.

• 10 pacientes tratados com Infliximabe apresentaram melhor DMO se comparados com os pacientes sem essa medicação.

• Uso de corticosteróides não apresentou correlação com baixa DMO.

• Relação inversa entre DMO diminuída e nível sérico de IL-6 foi encontrado em pacientes com RCU.

• Atividade da doença está inversamente relacionada com DMO.

• Densidade mineral óssea foi avaliada em 40 pacientes com doença inflamatória intestinal através de DXA.

• Foram analisados os dados pregressos para avaliar associações entre densidade mineral óssea e idade, peso para idade, dose acumulada de corticosteróide, duração da doença, número de recaídas e ingestão de cálcio.

• Densidade mineral óssea diminuída foi observada em 25% dos pacientes, com prevalência equivalente entre Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa. Peso para idade, IMC z-score e dose acumulada de corticosteróide são efeitos independentes sobre a DMO, que permanecem significantes quando ajustadas à duração da doença.

DiagnósticoDiagnóstico A técnica mais amplamente utilizada é A técnica mais amplamente utilizada é a densitometria de dupla-a densitometria de dupla-

emissão com fonte de raios X (DEXA), emissão com fonte de raios X (DEXA), e permite medidas do e permite medidas do conteúdo mineral ósseo (CMO) e da densidade mineral óssea conteúdo mineral ósseo (CMO) e da densidade mineral óssea (DMO). Porém, deve ser aplicada com cautela pois a (DMO). Porém, deve ser aplicada com cautela pois a interpretação apropriada dos dados deve considerar a interpretação apropriada dos dados deve considerar a maturidade esquelética, o desenvolvimento puberal, a etnia, o maturidade esquelética, o desenvolvimento puberal, a etnia, o peso e a altura do paciente.peso e a altura do paciente.

Para isso, deve-se calcular o desvio padrão (ou Z-escore) baseado Para isso, deve-se calcular o desvio padrão (ou Z-escore) baseado em normas de idade, sexo, peso e idade óssea.em normas de idade, sexo, peso e idade óssea.

De acordo com a Sociedade Internacional de Densitometria De acordo com a Sociedade Internacional de Densitometria Óssea, em pacientes menores do que 20 anos o termo baixa Óssea, em pacientes menores do que 20 anos o termo baixa densidade mineral óssea deve ser usado se o Z-escore da coluna densidade mineral óssea deve ser usado se o Z-escore da coluna lombar for menor do que 2 DV. lombar for menor do que 2 DV.

Outros métodos utilizados para medir a DMO incluem a Outros métodos utilizados para medir a DMO incluem a tomografia computadorizada quantitativa (CTQ) e a ultra-tomografia computadorizada quantitativa (CTQ) e a ultra-sonografia quantitativa (USQ).sonografia quantitativa (USQ).PAGANELLI, M.D.M. et al. Inflammation is the main determinant of low bone

mineral density in pediatric inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2007;13(4):416-423.ISSENMAN, R.M. Bone Mineral Metabolism in Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Inflammatory Bowel Disease 199;5(3):192-199

TratamentoTratamento Para prevenir a Doença Metabólica Óssea é Para prevenir a Doença Metabólica Óssea é

necessário manter a doença primária controlada, necessário manter a doença primária controlada, usar corticosteróide sistêmico na dose mínima usar corticosteróide sistêmico na dose mínima efetiva e pelo menor tempo possível e corrigir as efetiva e pelo menor tempo possível e corrigir as deficiências de cálcio e vitamina D.deficiências de cálcio e vitamina D.

Todos os pacientes devem prevenir a Todos os pacientes devem prevenir a osteopenia/osteoporose com terapia apropriada osteopenia/osteoporose com terapia apropriada desde o início do tratamento com CE.desde o início do tratamento com CE.

Os pacientes devem ingerir quantidade suficiente Os pacientes devem ingerir quantidade suficiente de cálcio, incentivando a ingestão de alimentos de cálcio, incentivando a ingestão de alimentos ricos desse elemento.ricos desse elemento.

Se necessário, fazer suplementação de cálcio diário Se necessário, fazer suplementação de cálcio diário (carbonato de cálcio, 650 mg, 3 vezes ao dia), (carbonato de cálcio, 650 mg, 3 vezes ao dia), acompanhado de 400 UI de vitamina D2 ou D3, 2 acompanhado de 400 UI de vitamina D2 ou D3, 2 vezes ao dia.vezes ao dia.

BIANCHI, M.L. Inflammatory bowel disease, celiac disease, and bone. Archives os Biochemistry and Biophysics 2010;503:54-65KIM, S.C., Ferry, G.D. Inflammatory Bowel Diseases em Pediatric and Adolescent Patients: Clinical, Therapeutic and Psychosocial Considerations. Gastroenterology 2004;126:1550-1560

TratamentoTratamento Em estudo recente, Em estudo recente, H. Tilg, A.R. Moschen, A.

Kaser et al. avaliaram mudanças na formação e reabsorção ósseas, no crescimento e na atividade da doença após 54 semanas de terapia com Infliximabe em 112 crianças com Doença de Crohn moderada e grave.

Observaram aumento do nível sérico da fosfatase alcalina, sugerindo a inibição da ação do TNF-α nos osteoblastos.

Esses dados então sugerem que o controle da inflamação na DII pode ser o tratamento, ou no mínimo co-tratamento, para prevenir perda óssea.


TratamentoTratamento Nos últimos anos, alguns estudos avaliaram a eficácia Nos últimos anos, alguns estudos avaliaram a eficácia

do uso dos bisfosfonados nos casos de Osteoporose do uso dos bisfosfonados nos casos de Osteoporose segundária à DII. A biodisponibilidade do uso oral é segundária à DII. A biodisponibilidade do uso oral é baixa em pacientes com qualquer doença intestinal, com baixa em pacientes com qualquer doença intestinal, com agravo nos casos de má absorção.agravo nos casos de má absorção.

Em adultos, houve um aumento significante da Em adultos, houve um aumento significante da densidade mineral óssea após 1 a 2 anos de tratamento.densidade mineral óssea após 1 a 2 anos de tratamento.

No entanto, o uso dos bisfosfonados em crianças ainda é No entanto, o uso dos bisfosfonados em crianças ainda é controverso. A interrupção do remodelamento ósseo controverso. A interrupção do remodelamento ósseo resulta em deformidade óssea e/ou rompimento da resulta em deformidade óssea e/ou rompimento da mineralização.mineralização.

Dessa forma, o seu uso não está indicado Dessa forma, o seu uso não está indicado rotineiramente, ficando reservado para casos graves e rotineiramente, ficando reservado para casos graves e refratários.refratários.


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DOENÇA METABÓLICA ÓSSEA COMO MANIFESTAÇÃO DE DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL TATIANA FURLAN BERRETA FORNARO Residente de 3° Ano UNIVERSIDADE FEDERAL DE