Doença Nodular Da Tireoide - Tratamento E Seguimento

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As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e

Metabolismo

Sociedade Brasileira de Cirurgia de

Cabea e Pescoo

Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011Participantes: Tincani AJ, Kimura ET, Ward LS, Teixeira G, Kulcsar

MAV, Tavares MR, del Negro A, Correa LAC,Abraho M, Friguglieti CUM, Maia AL,Nogueira CR, Biscolla RPM, Carvalho GA,Cavalcanti CEO, Hojaij F, Andrada NC

2 Doena Nodular da Tireoide: Tratamento e Seguimento

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:PUBMED (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=pubmed)MeSH: thyroid; thyroid nodule; thyroid neoplasms; microcarcinoma thyreoidectomy;ultrassonography; ultrasonography doppler, color; incidentaloma; palpation; biopsy,fine-needle; radionuclide imaging, positron - emission tomography, tomography; diagnosis;frozen section; follow-up; goiter; hyperthyroidism; hyperfunctioning; levothyroxine.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos

ou modelos animais.

OBJETIVO: .Oferecer aos profissionais de sade e estudantes de Medicina, orientaes sobrecomo tratar a doena nodular da tireoide e como fazer o seguimento do pacienteportador da doena nodular benigna, baseadas na melhor evidncia disponvel naliteratura sobre o assunto.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

3Doena Nodular da Tireoide: Tratamento e Seguimento

INTRODUO

Ndulos tireoidianos so frequentemente observados na prticaclnica e representam a principal manifestao clnica de uma sriede doenas tireoidianas, incluindo malignidade1(D). Mesmo apsa excluso de malignidade, os pacientes com ndulos benignosnecessitam de acompanhamento clnico, que pode incluir, almdo exame clnico, exames laboratoriais e condutas teraputicasclnica e/ou cirrgica1(D).

1. PARA NDULOS BENIGNOS, SEM INDICAO CIRRGICA, QUEPROCEDIMENTOS PODERIAM SER REALIZADOS?

Ndulos tireoidianos com citologia benigna requeremseguimento por haver uma taxa de falso-negativo de 1% a 11%na citologia obtida por meio de biopsia com agulha fina(PAAF)2(B)3(D). O seguimento deve ser feito com ultrassonografiaseriada com intervalos de 12 a 18 meses, a maioria dos ndulosbenignos aumenta de tamanho e, em geral, de forma lenta4(B).Quando o ndulo crescer 20% ou mais em relao ao volumeinicial, est indicado repetir a PAAF guiada por ultrassonografia;neste caso, a taxa de falso-negativo muito baixa (


aumenta a captao de radioiodo em at quatrovezes em 24 a 72 horas e pode ser umaalternativa efetiva16,17(B).

A injeo percutnea de etanol guiada comultrassom (IPE) utilizada em alguns centrospara tratamento de ndulos benignos detireoide18,19(B). Nos ndulos csticos, a IPE superior simples aspirao do contedo cstico,com reduo superior a 50% do volume inicialem 90% dos casos20(A)21(B). H controvrsiasno uso da IPE sozinha para ndulos txicos,que tm alta taxa de recorrncia e bonsresultados com tratamento cirrgico e comradioiodo. Em ndulos em que foram associadosIPE com radioiodo, observou-se reduo dotamanho dos mesmos em 12 meses, porm emamostra pequena22(B). Nos ndulos slidosatxicos, a IPE promove uma reduosignificativa no volume nodular, sendo umaalternativa simples e segura em relao aotratamento cirrgico23,24(B). A IPE umaalternativa para tratamento de ndulos slidose mistos de tireoide. Ocasiona reduoconsidervel de volume nodular, melhorandosintomas locais, sendo, porm, menos eficaz emndulos autnomos20(A)18,19,21(B).

RecomendaoOs ndulos benignos devem ser seguidos

com ultrassonografia seriada com intervalos de12 a 18 meses4(B) e submetidos nova PAAFapenas se crescerem 20% ou mais em relaoao volume inicial5,6(C). Ndulos autnomospodem ser tratados com radioiodo (131I)12(B).Esta teraputica tambm pode ser umaalternativa para pacientes com ndulos atxicose contraindicao de cirurgia14(B). A injeopercutnea de etanol guiada com ultrassom(IPE) pode ser interessante, particularmentepara ndulos csticos20(A).

2. QUAL A CONDUTA A SER ADOTADA ESEGUIMENTO QUANDO UM NDULOQUENTE DIAGNOSTICADO?

No ndulo quente, se o paciente esteutireoidiano, o tratamento pode ser indicadocom base no tamanho do ndulo, compresso deestruturas adjacentes ou mesmo queixas estticas.A deciso teraputica tambm pode levar emconsiderao o risco do hipertireoidismo franco(4%/ano), principalmente nos pacientes comdoena cardaca25(B).

Dentre os tratamentos disponveis destaca-se a radioterapia com 131I, pelo fato de ser umtratamento simples, eficaz, seguro e barato. Osndices de cura, considerados como normalizaoda cintilografia e TSH srico, so em torno de75%26(D). O principal efeito colateral ohipotireotidismo, que ocorre emaproximadamente 10% dos casos em cinco anos,independente do tipo de protocolo utilizado26(D).

A cirurgia to efetiva quanto o radioiodo,e a escolha vai depender principalmente dapreferncia pessoal do mdico e do paciente. Acirurgia geralmente escolhida para pacientesjovens e com ndulos grandes, enquanto oradioiodo o preferido para pacientes idosos epara aqueles com ndulos pequenos26(D). O tipode cirurgia geralmente indicado a lobectomiasubtotal. A frequncia das complicaes vaidepender de vrios fatores, sendo o maisimportante a experincia da equipecirrgica27(B). A recorrncia rara e a taxa dehipotireoidismo relativamente baixa28(C).

Um outro tipo de tratamento a injeopercutnea de etanol. Vrios centros,principalmente na Itlia, tm sugerido autilizao da injeo percutnea de etanol para


tratamento do ndulo hiperfuncionante nosltimos anos. No entanto, estudos comparativosentre essa modalidade teraputica com oradioiodo ou cirurgia so escassos e realizadosem pacientes selecionados29(B)30,31(C). Uma dasprincipais limitaes do tratamento anecessidade de vrias sesses para alcanar acura32(C). Como a dor local o principal e maisfrequente efeito colateral (90% dos casos), otratamento interrompido em um significantenmero de casos33(B).

RecomendaoRadioterapia com 131I est indicada para os

ndulos txicos26(D), embora cirurgia tambmpossa ser usada, particularmente para pacientesjovens e com ndulos grandes26(D).

3. EXISTE TRATAMENTO CLNICO EFICAZ PARANDULO BENIGNO?

discutvel o tratamento com levotiroxinanos ndulos benignos de tireoide, no existindouma conduta universalmente aceita7(A). Asupresso do TSH (com o uso em dosessupressivas de levotiroxina) parece ter um efeitono crescimento do ndulo em populaes comdeficincia ou baixa ingesta de iodo7(A). Porm,nas populaes que residem em reassuficientes em iodo, os diferentes estudosreferem diminuio, estabilizao e ataumento do ndulo aps uso de terapiasupressiva (dependendo do tamanho do ndulo,nvel de TSH e outros fatores)7(A). Os efeitosadversos sobre o sistema cardiovascular,aumento de fibrilao atrial a longo prazo eno sistema sseo, aumento do turnover sseo,representando um fator de predisposio paraperda de massa ssea, principalmente emmulheres menopausadas, justificam asrestries ao seu uso34(A)9(B).

RecomendaoNo recomendado o uso de levotiroxina

para tratamento de ndulos benignos7(A).

4. NA CIRURGIA DA TIREOIDE INDICADA PORNDULO SUSPEITO PARA MALIGNIDADE, HNECESSIDADE DE EXAME ANATOMOPATO-LGICO POR CONGELAO (EAC) INTRA-OPERATRIO?

Quando o resultado da puno aspirativa deum ndulo tireoidiano suspeito paramalignidade, ele corresponde a:

Suspeito para carcinoma papilfero;

Suspeito para carcinoma medular;

Suspeito para outros carcinomas primriosou secundrios da tireoide;

Suspeito para carcinona anaplsico, quandose pode encontrar muita necrose35(D).

Malignidade encontrada em 20% a 75%destes ndulos suspeitos para malignidade35(D)e resseco cirrgica e exame anatomopatolgicosero indicados para a maioria deles36(D). Nestescasos, pode-se lanar mo do exameanatomopatolgico intraoperatrio porcongelao (EAC).

O EAC influencia a deciso intraoperatriaem 5% dos casos37(B), sendo 0,6% dos ndulosbenignos e 20% suspeitos para malignidade PAAF38(B).

Para ndulos suspeitos para malignidade,a sensibi l idade do EAC de 90%,especificidade de 100%, valor preditivo


positivo de 100% e valor preditivo negativode 90,9%39(B).

Quando o resultado da PAAF demalignidade e a ultrassonografia tambm levantasuspeita de malignidade, o EAC poderia serdesnecessrio, pois existe risco elevado demalignidade (94,9%)40(B), porm ainda existemcontrovrsias sobre este assunto.

Quando h suspeita para malignidade dequalquer carcinoma, o EAC no teve falsos-positivos e somente 2,3% de falsos-negativos41(B).

O achado de exame anatomopatolgico decongelao positivo para malignidade associou-se tireoidectomia total, com p


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