DOENÇA RENAL NA CRIANÇA

Teresa Costa - CHP

Curso de Urologia Pediátrica – Junho/2013

Formas de apresentação da doença renal

* Anomalias urinárias Alterações do aspeto urina (hematúria, turva, cálculos)

Alterações do volume urinário (poliúria, oligoanúria)

* Alteração estado hidratação

Desidratação / Edema

* Alterações do padrão miccional

Incontinência urinária e enurese

Alta ou baixa frequência de micções

Alteração jato urinário / Disúria

* Infeção urinária

* Hipertensão arterial

Formas de apresentação da doença renal

* Massa abdominal

doença poliquística, displasia multiquística, hidronefrose, tumor renal

* Hematúria

* Proteinúria

* Sintomas gerais / inespecíficos

Mau estar / Astenia

Vómitos / Diarreia (uremia)

Atraso crescimento …

* Apresentação assintomática

Diagnóstico pré-natal

Programas de rastreio (doença renal familiar)

Definição de doença renal crónica

Critérios

1. Lesão renal com duração > 3 meses, definida por anomalia

estrutural ou funcional do rim, com ou sem diminuição da TFG

- alterações patológicas, anomalias em testes de sangue ou urina ou estudos de

imagem.

e/ou

2. TFG < 60ml/min/1.73m2 com duração > 3 meses, com ou sem

lesão renal

K/DOQI guidelines, PEDIATRICS Vol. 111 No. 6 June 2003

Função glomerular

A TFG é uma medida da capacidade de filtração dos rins

Métodos para estimativa TFG :

* Depuração inulina – “gold standard”

TFG = Uinul x Vol(ml)

Pinul x tempo (min)

* Depuração creatinina / Ureia

* Creatinina e Ureia plasmáticas

* Cistatina C

* Estudos radioisotópicos – DTPA / MAG3

Função glomerular

Depuração creatinina (ml/min/ 1,73m2)

crU x V/ crP x 1.73 m2 / sc

crU: concentração da creatinina urinária

V: débito urinário (ml/min)

crP: concentração da creatinina plasmática___________

sc: superfície corporal da criança (m2) ( √ cm x kg / 3600)

•Necessita colheita urina de 24 h

•Pode sobrestimar a TFG

Fórmula de Haycock-Schwartz - TFG prevista

(ml/min/1.73m2):

Pode ser avaliada através da estimativa da TFG por equações

preditivas, evitando colheitas de urina de 24 horas:

Função glomerular

Altura - cm

Creatinina - mg/dl

x (altura /creatinina sérica) K

K variável com a idade

Normal GFR in children and young adults

Age (gender) Schwartz equation Mean GFR ± SD

mL/min/1.73m2

1 week (males and

females) GFR=0.33x(Length/SCr) in

Preterm

40.6±14.8

GFR=0.45x(Length/SCr) in

Term

2-8 weeks (males and

females) GFR=0.45x(Length/SCr) 65.8±24.8

>8 weeks (males and

females) GFR=0.45x(Length/SCr) 95.7±21.7

2-12 years (males and

females) GFR=0.55x(Length/SCr) 133.0±27.0

13-21 years (males) GFR=0.70x(Length/SCr) 140.0±30.0

13-21 years (females) GFR=0.55x(Length/SCr) 126.0±22.0

SD: standard deviation; SCr: serum creatinine in

mg/dL.

K/DOQI guidelines, PEDIATRICS Vol. 111 No. 6 June 2003

Classe Descrição TFG (ml/min/1.73m2)

1 Lesão renal com TFG

normal

>90

2 Lesão renal com ↓ligeira

da TFG

60-89

3 ↓moderada da TFG 30-59

5 Falência renal <15 (ou diálise)

4 ↓severa da TFG 15-29

Fases da doença renal crónica (DRC ) K/DOQI guidelines, PEDIATRICS Vol. 111 No. 6 June 2003

Registo da IRCT

Portugal

Sociedade Portuguesa de

Nefrologia

Presidente: Prof. Fernando

Nolasco

Sociedade Portuguesa de Pediatria

Secção de Nefrologia Pediátrica Presidente: Prof. Caldas Afonso

Conceição Mota

Margarida Almeida

Arlete Neto

Fernando Macário

Registo de diálise e transplante

Objetivo: Registo dos doentes em TSFR em idade pediátrica.

2006: Início do registo (Presidente da Secção: Prof. Doutora Helena Jardim).

2007: Integração do registo da ESPN/ERA-EDTA.

Base de dados (arquivo individual) composta :

Arquivo essencial: Idade , sexo, idade e tipo 1º TSFR,

movimento do doentes (alterações de TSFR, recuperação

da função renal, morte, transferências).

Arquivo alargado: (dados clínicos, analíticos, terapêutica).

2007 2008

31 países 33 países

7687 doentes <20 anos

Incidence of paediatric RRT across Europe

Análise: doentes

com idade<15 anos

(2007)

(KJv Stralen et al Pediat

Nephrol (2010)125:1379)

Incidência de doentes em TSFR (0-14 anos)

Portugal-Registo

SPNP

(2007)

ESPN/ERA-EDTA

Registry

(2007)

Incidência

9,8 pmarp (1)

6,5 pmarp (2)

% sexo

masculino

62,1% 58,1%

Distribuição

por idades

0-4A 36,1% (**)

5-9A 21,3%

10-14A 42,6%

0-4A 34,7%

5-9A 23,8%

10-14 41,5%

Tipo de TSFR

(D1)

75% DP

12,5% HD

12,5% TR

48,8% DP

36,1% HD

15,1% TR

(**)17,4% iniciou no 1º ano de vida (1) População geral 0-14 anos:1 633 245

(2) População geral 0-14 anos: 74 682 067

Incidência de doentes em TSFR (0-14 anos)

Portugal-Registo

SPNP

(2010)

ESPN/ERA-EDTA

Registry

(2010)

Incidência

6,7 pmarp (1)

5,3 pmarp (2)

Distribuição

por idades

0-4A 36,4% (**)

5-9A 9,1%

10-14A 54,5%

0-4A 34,4%

5-9A 23,4%

10-14 42,2%

Tipo de TSFR

(D1)

54,5% DP

18,2% HD

27,3% TR

53,1% DP

32,2% HD

14,6% TR

(**)14,9% iniciou no 1º ano de vida (1) População geral 0-14 anos:1 612 175

(2) População geral 0-14 anos: 118 906 216

Prevalence of paediatric RRT across Europe

Prevalência pontual de TSFR em Portugal Unidades pediátricas (2007)

Portugal-Registo

SPNP

(0-14 anos)

ESPN/ERA-

EDTA

Registo

(0-14 anos)

Prevalência

39,2 pmarp

33,6 pmarp

% sexo

masculino

61,2% 58,7%

Distribuição

por idades

0-4A 22,1%

5-9A 28,0%

10-14 A 49,9%

0-4A 16,3%

5-9A 32,1%

10-14A 51,5%

Tipo de TSFR 43% DP

3,1% HD

53,9%TR

22,9% DP

14,9% HD

62,2% TR

Prevalência pontual de TSFR em Portugal Unidades pediátricas (2010)

Portugal-Registo

SPNP

(0-14 anos)

ESPN/ERA-

EDTA

Registo

(0-14 anos)

Prevalência

46,5 pmarp

30,7 pmarp

% sexo

masculino

58,1% 59,1%

Distribuição

por idades

0-4A 19,6%

5-9A 31,2%

10-14 A 492%

0-4A 20,8%

5-9A 39,6%

10-14A 39,6%

Tipo de TSFR 35,9% DP

4,1% HD

60,0% TR

24,4% DP

12,4% HD

62,6% TR

Evolução

Prevalência pontual de crianças <15 anos

Ano Prevalência(1)

(nº)

Prevalencia

pmarp

2006 60 36,7

2007 64 39,2

2008 72 44,1

2009 77 47,2

2010 77 47,1

2011 77

(1) Estão incluídos os doentes em TSFR nas Unidades de Nefrologia Pediátrica

Portugal

Ano Novos

doentes

Transplante/ ano

2006 15 (5) 9 (3)

2007 19 (9) 17 (8)

2008 16 (7) 18 (4)

2009 18 (5) 16 (6)

2010 17 (4) 17 (6)

2011 18 (11) 16 (9)

Etiologia (doentes prevalentes; ano de 2008)

Etiologia Portugal

SPNP

ESPN/ERA-

EDTA

NAPRTCS ANZDATA

Glomerulonefrite e

glomerulosclerose 20,3% 15,2% 27% 32,5%

Hipoplasia/displasia c/ ou

s/ RVU /obstrução 52,4% 36,5% 37% 35,8%

Doenças quísticas

hereditárias 3,4% 11,8% 5%

31,7%

Síndrome hemolítico

urémico 6,8% 5,8% 3%

Nefropatias hereditárias

incluindo S.N. tipo Finnish 5,9% 7,2%

27% Outras 7,6% 15,6%

Desconhecida 3,4% 7,4%

Etiologia da IRC

Estadio V

Estadio II a IV

Epidemiologia DRC

Pouca informação do

estadio II a IV.

Registo Nacional IRC em tratamento conservador

Italkid project 2000

Portugal 2009

Portugal 2007

Portugal 2006

NASPRTCS

2008

Número doentes/centros

1197/112 123/6 112/6 133/7 7037/150

Idade <20A <18A <18A <18A <20A

Critério TFG < 75 < 60 < 60 < 60 < 75

Masc: Fem 2,03 1,8 1,67 1,93 1,78

Incidência

Casos/ano

110

18 20 13 104

Hipodisplasia 57,6% 63,4% 64% 66% 46,4%

TFG média 41,75 37,83 38,7 37,34 38,7

Rosário Stone

Clara Gomes

Helena Pinto

Diagnóstico da DRC na criança

Diagnóstico pré-natal de malformações urológicas e

seguimento pós-natal.

Despiste de uropatia malformativa no contexto de

infeção urinária.

Deteção precoce da doença renal

prognóstico

Diagnóstico

História clínica

Diagnóstico pré-natal de malformações nefro-urológicas e abordagem pós natal.

Historia familiar de DPR ou outras doenças genéticas.

Prematuridade / Baixo peso ao nascimento.

História de insuficiência renal aguda no contexto de hipoxia perinatal ou outros

insultos agudos.

UCIN – cateteres umbilicais

Deteção precoce da doença renal

HTA

Avaliação da TA

* Avaliação da TA nas consultas de rotina em todas as crianças > 3 anos

* Método auscultatório é o mais fidedigno

* Tamanho “cuff” adequado - > 2/3 circunferência membro

( braçadeira pequena sobrestima a TA - falsa hipertensão)

* TA elevada deve ser confirmada em consultas posteriores

* Se TA > P 90 obtida por método oscilométrico, é obrigatória a

confirmação por método auscultatório

Avaliação da TA em crianças < 3 anos

* Prematuridade, muito baixo peso ao nascer ou internamento

na UCIN

* Cardiopatia congénita

* ITU recorrente, hematúria, proteinúria

* História familiar de doença renal congénita

* Transplante de órgãos

* Tratamento com fármacos que elevam a tensão arterial

* Doenças sistémicas associadas a hipertensão

(neurofibromatose, esclerose tuberosa)

* Hipertensão intracraniana

Definição e classificação

Fourth Task Force Report 2004

Classificação Descrição

TA normal TA sistólica e diastólica < P90

Pré - Hipertensão

TA sistólica e/ou diastólica > P90 e < P95

TA > 120/80 mmHg (mesmo se < P90)

HTA TA sistólica e/ou diastólica > P95

(em pelo menos 3 medições, separadas por dias ou semanas)

Estadio 1 TA sistólica e/ou diastólica > P95 e < P99 mais 5 mmHg

Estadio 2 TA sistólica e/ou diastólica > P99 mais 5 mmHg

Diagnóstico de HTA

TASist e/ou TADiast

Normotensão Repetir Avaliação

< P 90 P 90-95 > P 95

Normotensão Seguimento Hipertensão

Repetir

Avaliação

Avaliar Etiologia

e Lesão de

Órgãos-Alvo

< P 90 > P 90

Empar Lurbe et al, Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the

European Society of Hypertension. Journal of Hypertension 2009, 27:1719-1742

Etiologia

Primária

Mais frequente em adolescentes e crianças pós-púberes

Mais frequente a pré-hipertensão ou HTA estadio 1

Associação a obesidade e sindrome metabólico, dieta (sal),

sedentarismo, álcool, tabaco, stress, apneia sono

História Familiar de HTA, obesidade, doença cardiovascular

Padrão hereditário multifatorial /fatores genéticos (poligénicos)

Mais frequente na raça negra e sexo masculino

Sensibilidade aumentada ao sal

Geralmente assintomática / complicações a mais longo prazo

Etiologia • Secundária

Mais frequente em crianças com menos de 10 anos

Mais frequentemente sintomática / complicações a curto prazo

Geralmente estadio 2

Quando confirmada a TA deve ser avaliada nos 4 membros

Pesquisa de sinais e sintomas de doença subjacente

Pesquisa de lesão órgãos alvo

Quanto mais jovem for a criança e mais elevada for a TA, maior a

probabilidade da hipertensão ser secundária

Doença parenquimatosa renal, doença renovascular e coartação da

aorta – 70 a 90% casos

Hipertensão Secundária - Etiologia

Doença Renal (60-70%)

Pielonefrite

Nefropatia cicatricial

Anomalias congénitas

D. renal parenquimatosa

Glomerulonefrite aguda

S. Nefrótico

Púrpura Henoch-Schonlein

S. Hemolítico-urémico

Traumatismo renal

Uropatia obstrutiva/ hidronefrose

Litiase renal / nefrocalcinose

Cistinose

Tumor Wilms

Doença renal poliquística

Doença Vascular (10%)

Anomalias artéria renal

Displasia artéria renal

Trombose veia renal

Coartação aorta

Persistência canal arterial

Fístula arteriovenosa

Arterite de Takayasu

S. “Nut- Cracker”

Pappadis et al

Curr Opin Pediatr, 2003

Hipertensão Secundária - Etiologia

Doença Endócrina (<5%)

Hipertiroidismo

Hiperplasia congénita suprarrenal

S. Cushing

Hiperaldosteronismo primário

Hiperparatiroidismo primário

Diabetes Mellitus

Hipercalcemia

Feocromocitoma

Pappadis et al

Curr Opin Pediatr, 2003

Causas neurológicas (0,5%)

Hipertensão intracraniana

S. Guillain- Barré

Fármacos (0,01%)

Simpaticomiméticos

Corticosteroides

Contracetivos orais

Cocaína

Nicotina / cafeína

Estimulantes

Ciclosporina / Tacrolimus

Hipertensão Secundária - Etiologia

Outras causas

Neuroblastoma

Neurofibromatose

Esclerose tuberosa

Dor aguda

Intoxicação por metais pesados

Doenças vasculares colagénio

Imobilização prolongada

Tração ortopédica

Queimaduras

Ansiedade / Stress

Pappadis et al

Curr Opin Pediatr, 2003

Vestígios: 15-30 mg/dl

1+ : 30-100 mg/dl

2+ : 100-300 mg/dl

3+: 300-1000 mg/dl

4+ : >1000 mg/dl).

Diagnóstico da DRC na criança

Proteinúria - Quantificação

Tiras reativas

Detetam primariamente albumina (reação colorimétrica).

Falso positivo – urina alcalina (>8), concentrada (>1.025), hematúria, antiséticos, agentes de contraste, infeção. Falso negativo - urina diluída.

Colheitas de 24 horas

Técnica mais exata (gold standard); Complexa em crianças pequenas, suscetível de erro.

Relação proteinas/creatinina urinária (Upr/Ucr)

Amostra ocasional de urina, (preferível 1ª amostra da manhã). Muito útil para monitorizar a progressão da proteinúria.

Proteinúria

>100 mg/m2/dia ou >4mg/m2/h

(nos recém nascidos: > 300 mg/m2/dia ) relação proteinas/creatinina >0,2 (mg/mg) - > 2 anos >0,5 (mg/mg) - 6 a 24 meses Hogg et al, Pediatrics 2000;105;1242-1249

Proteinúria nefrótica

>40 mg/m2/h ou > 1000 mg/m2/dia International Study Kidney Disease Children

Transitória/Funcional

Forma comum e reversível. Pode surgir com febre, exercício exaustivo, frio, ICC. Não excede ++. Tem etiologia obscura (possivel alteração da hemodinâmica renal).

Benigna Categorias da Proteinuria

Ortostática/Postural

Mínima ou ausente em decúbito. Geralmente é < 2g/dia. Pode atingir até 2-5% das crianças e adolescentes (rara >30anos). Representa a maioria dos casos de proteinúria presentes na infancia ou adolescência (60 e 75 % respetivamente, Dodge WF et al Pediatr 1976). É benigna, mas requer vigilância a longo prazo. O seu diagnóstico implica a realização de colheitas no período diurno/nocturno ou cálculo da relação Upr/Ucr.

A sua etiologia é obscura:

- Variante do normal

- Aumento da libertação de angiotensina II e noradrenalina na

posição ortostática com ↑da permeabilidade glomerular

- Sindrome de nutcracker “left renal vein entrapment by the aorta and

superior mesenteric artery” . (Ecodoppler renal)

Categorias da Proteinúria Não Benigna Persistente

Dois ou mais testes positivos separados temporalmente 1 a 2 semanas

( K/DOQI guideline 5)

Tipos principais

Glomerular Tipo mais comum de proteinúria persistente. Resulta de uma alteração

do filtro glomerular por lesões funcionais ou anatómicas, por doenças glomerulares primárias ou secundárias.

Tubular

Overflow

Disfunção tubular proximal com perda de proteinas de baixo peso molecular – ß2 microglobulina (raro > 1g/dia) Dcs. Tubulo-intersticiais

Aumento de proteinas plasmáticas – ultrapassam a capacidade de reabsorção Ex. Cadeias leves, mioglobina, hemoglobina livre

Avaliação inicial Confirmar diagnóstico (repetir em 1-2 dias)

Despistar proteinuria ortostática.

Avaliar TA e crescimento.

Testes urinários –Analise sumária de urina, relação proteinas/creatinina urinária, proteinúria de 24 horas.

Testes séricos – creatinina, ureia, electrólitos, albumina, colesterol

Se >1000mg/m2/dia – C3, C4, ANA, ANCA, Serologia HBV, HCV e HIV

Eco-doppler renal

Referenciar a consulta de Nefrologia Pediátrica se:

Proteinúria persistente e severa (>3+/4+ ou > 600mg/m2/dia),

Edemas, HTA, hematúria, diminuição do débito urinário, alteração função renal, alt. estudo imunológico,

Todos os doentes com sindrome nefrótico.

IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DE INDIVÍDUOS

EM RISCO DE LESÃO RENAL

* Alto valor preditivo de desenvolvimento de nefropatia (10 a 15 anos)

» confirmação em 2-3 amostras num período de 3-6 meses

* DM Tipo 1 - após 5 anos de evolução da doença (antes em adolescentes com mau controle metabólico?)

* DM Tipo 2

- A partir do diagnóstico

* Nefropatia cicatricial / Rim único

» 6/6 meses ou anual (urina 24 H / amostra ocasional)

MICROALBUMINÚRIA

Normal <30mg/24h <30mg/g creatinina

Microalbuminúria 30-300mg/24h 30-300mg/g creatinina

Diagnóstico da DRC na criança

Hematúria - Definição

Presença de eritrócitos na urina

Macroscópica

* Alteração da cor e da transparência da urina (> 1 ml

sangue/L)

* > 5000 eritrócitos/mm3 ou 500 000 eritrócitos/min

Microscópica

* > 5 eritrócitos/campo (x 400) (urina centrifugada)

* > 5 eritrócitos/mm3 (urina não centrifugada)

* Três amostras, colhidas com intervalo de 2 a 4 semanas

Hematúria - Diagnóstico

Estudo microscópico

* Sedimento urinário ou urina não centrifugada

* Colheita

- Primeira urina da manhã (pH ácido, maior concentração)

- Jato médio

- Contra-indicações

cateterismo vesical

exercício físico intenso nas 48 h anteriores

-Tempo de exposição ao ar ambiente inferior a 1 h

Métodos químicos

• Tiras reagentes que mudam de cor na presença de

hemoglobina livre ou intra-eritrócitaria

Hematúria - Diagnóstico

Alterações macroscópicas

→ necessário excluir a presença de substâncias endógenas ou

exógenas que alterem a cor da urina

Coloração vermelha, rosada ou alaranjada

Doenças Fármacos Alimentos Corantes

Hemoglobinúria Pirazolonas Amoras Corantes

nitrogenados

Mioglobinúria Cloroquina Cogumelos Fenolftaleína

(laxantes)

Porfirinúria Desferoxamina Beterraba Rodamina B

(confeitaria)

ITU (Serratia

marcescens) Difenilhidantoína

Uratos Rifampicina

Nitrofurantoína

Hematúria

C3 C3 Normal

Hx familiar + Hx familiar -

Anamnese e ex. físico

Urina: Aspeto, morfologia e ind.eritroc.,Urocult, relação Ca2+

e prot/creat

Hemograma, ureia, creatinina

Ecografia abdominal e renal

Glomerular Não glomerular

Proteinograma, Imunoglobulinas

C3 e C4, ANA, antiDNA

AgHBs, Anti-VHC

Biópsia renal

Ecografia normal Ecografia alterada

CUMS/Urografia

Eco-doppler renal

DMSA/MAG3

Cistoscopia

ITU

Hipercalciúria

Hiperuricosúria

NIA

Traumatismo

Exercício físico

Síndrome de quebra-nozes

Uropatia

Malformações

Litíase

Poliquistose

Traumatismos

Neoplasias

Nefropatia IgA

GEFS

Síndrome de Alport

Hematúria familiar

benigna

Nefropatia de

membrana fina

GNA pós-infecciosa

GNMP

Nefropatia lúpica

Nefrite de Shunt

Recomendações

The American Academy of Paediatrics

Doenças que aumentam o risco de DRC

HTA período neonatal ( trombose da artéria ou veia renal)

Baixo peso ao nascimento / Prematuridade

História de IRA no contexto de hipoxemia perinatal ou outras agressões agudas

História familiar de DPR ou outras doenças genéticas

Doença urológica (RVU, obstrução, displasia ou hipoplasia renal)

Antecedentes de sindrome nefrítico ou nefrótico

História de SHU, Púrpura de Shonlein-Henoch, LES

Diabetes mellitus.

Recomendações

The American Academy of Paediatrics

Crianças sem risco de DRC

Teste de rastreio urinário deve ser feito em duas

ocasiões:

- pré-escolar (5 – 6 anos)

- adolescência

Exame sumário de urina / sedimento urinário

Avaliação da TA

Referenciação a Nefrologia Pediátrica

Hematúria persistente, proteinúria não ortostática

Insuficiência renal (aguda ou crónica)

Doença tubular renal / acidose ou alterações eletrolíticas

S. nefrótico (corticodependente ou resistente)

GN atípica ou persistente

Doenças sistémicas com doença renal progressiva (LES ou diabetes)

Doenças genéticas ou congénitas associadas a lesão renal progressiva

Malformações nefro-urológicas major de diagnóstico pré-natal

Doença renal progressiva –Nefropatia IgA ou GEFS

Doenças agudas - SHU

Barakat AJ. 2012. International Journal of Pediatrics, Article ID978673

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