DOENÇAS ADQUIRIDAS DO NEURÔNIO MOTOR

DOENÇAS ADQUIRIDAS DO NEURÔNIO MOTOR

Programa de Educação Continuada

Daniel Bocchese Nora Md, PhDServiço de Neurologia

Hospital São Lucas – PUCRS e HCPA

Unidade motora:

Tipos:

Doenças do Neurônio Motor:- Atrofia Muscular Primária

- Paralisia Bulbar Progressiva

- Esclerose Lateral Primária

- Esclerose Lateral Amiotrófica

Síndrome das Fasciculações Benignas

Poliomielite Aguda

Síndrome Pós-pólio

Atrofia Muscular Primária:

• Perda das células do corno anterior da medula sem sinais bulbares e de neurônio motor superior;

• 10% das doenças do neurônio motor;• Predomínio em homens (5,6♂:1♀);• Idade de início: 48a• Sobrevida média: 7a 6m

Paralisia Bulbar Progressiva:

• Degeneração preferencial dos núcleos motores bulbares sem envolvimento do corno anterior da medula e do neurônio motor superior de forma significativa;

• Pior prognóstico que ELA;• 1-2% das doenças do neurônio motor; • Predomínio em homens (3♂:1♀);• Acomete pacientes mais idosos;• Sobrevida média: 1a 6m-2a.

Esclerose Lateral Primária:

• Disfunção do trato córtico-espinhal sem perda de células do corno anterior da medula ou da região bulbar;

• 1-3% das doenças do neurônio motor;

• Tetraparesia espástica com predomínio nos membros inferiores.

Esclerose Lateral Amiotrófica:

• Doença degenerativa e progressiva, afetando os neurônios motores superiores e inferiores;

• Incidência anual: 0,4-4,0/100.000 habitantes;• Prevalência: 4-6/100.000 habitantes;• Idade de início: maioria 52-66a (pico 65a);• Sobrevida média: 3a; • A imensa maioria dos casos são esporádicos.


• Epidemiologia na América do Sul:(Neurology 1999;53(Suppl):S11-S16)

Idade de início: maioria 50-69a (17% < 40a e 1% > 79a);

Predomínio em homens (1,7♂:1♀);

Início bulbar: 15% (18% na literatura internacional);

Início apendicular: 85% (82% na literatura internacional);

↳ MMSS: 42% e MMII: 38%

Sintomas iniciais: cãibras (25%) e fasciculações (10%);

Tempo médio de doença no diagnóstico: 16,6m.


• Adquirida: predomínio em homens (3♂:2♀);• Familiar: sem predomínio de gênero (1♂:1♀);

↳ 5-10% dos casos; ↳ em 25%, se identifica mutações do gene

SOD1 (Cu-Zn superóxido dismutase) do cromossomo 21;

• Juvenil: muito raro; ↳ AR (2q33-35 e 15q15-q22) ou esporádico (raro); ↳ início: 12a (3-25a); ↳ clinicamente idêntica com progressão muito

lenta.


• Clínica:

- Neurônio Motor Inferior: fraqueza, fasciculações, atrofia muscular e cãibras;

- Neurônio Motor Superior: espasticidade, clônus, hiperreflexia, fraqueza, sinal de Babinski, marcha em tesoura ou ceifante;

- Núcleos Bulbares: disfagia, atrofia e fasciculações da língua, disartria, motricidade ocular extrínsica normal.


• Clínica:


• Clínica:


• Clínica:

- Nos membros, a fraqueza e a atrofia são de início assimétrico e distal, evoluindo ao longo do neuroeixo com o envolvimento de neurônios motores contíguos;

- Na região bulbar, inicia com disartria e disfagia;- Musculatura respiratória é acometida tardiamente

nos casos de início apendicular, mas pode ser um sintoma precoce nos casos bulbares.


• Clínica:

- Ocasionalmente, pode haver envolvimento apenas dos membros superiores diplegia amiotrófica braquial;

- Esfíncteres preservados;

- Sensibilidade normal (17% dos casos apresentam alterações leves em testes quantitativos);

- Funções mentais preservadas, podendo haver um afeto pseudobulbar.


• ELA associado a Demência Frontal:(JNNP 1990;53:23-32)

- distúrbio de conduta, associado a sinais de liberação frontal, alterações de personalidade e preservação espacial;

- atrofia e gliose frontal sem aglomerados fibrilares e placas senis;

- evolução demencial mais rápida ( 3a contra 8a);

- ENMG típica de ELA; EEG e SPECT normais.


• ELA associado a Demência Frontal:(Neurology 2001;57:651-657)

- até 35,6% dos pacientes com ELA apresentam déficit cognitivo;

↳ de perdas cognitivas leves a alterações floridas da personalidade, associado a marcada deterioração das funções executivas frontais

- marcadores: espongiose linear superficial (camadas corticais 1 e 2); inclusões neuronais e neuritos distróficos ubiquitina (+).


• Histopatologia:

- atrofia do giro pré-central e redução dos diâmetros das raízes espinhais anteriores e do hipoglosso;

- esclerose e diminuição dos tratos espinhais ântero-laterais com preservação da coluna dorsal;

- gliose e perda neuronal do corno anterior da medula e dos núcleos motores bulbares (III, IV e VI preservados);

- biópsia muscular com atrofia e “type grouping”; biópsia de nervo com leve degeneração sensitiva.


• Histopatologia:


• Evolução:- sobrevida 1 em 5 sobrevive mais de 5 anos

↳ 1 em 10 sobrevive mais de 10 anos

- critérios de pior prognóstico: início bulbar, pacientes idosos e capacidade vital;

- alguns pacientes com Esclerose Lateral Primária de longa duração evoluem para ELA; pacientes com ELA familiar apresentam apenas envolvimento do neurônio motor inferior espectros de uma mesma doença???


• Critérios Diagnósticos:

El Escorial (J Neurol Sci 1990;124(suppl):96-107)

El Escorial revisado (Neurology 1998;50:768-772)

Lambert (Proc Mayo Clin Staff Meetings 1957; 32:441-446)


Critérios Diagnósticos: El Escorial

A) Presença de:

- sinais de NMI com degeneração clínica, patológica e neurofisiológica;

- sinais clínicos de NMS;

- progressão dentro da mesma ou em outras regiões.

B) Ausência de:

- evidência neurofisiológica e neurorradiológica de outras doenças que justifiquem os achados.



Regiões:

- bulbar, cervical, torácica e lombo-sacra;

- a progressão do quadro de NMI para outras regiões é muito mais importante que o acometimento contralateral.

Achados clínicos:

- definitivo: sinais de NMS e de NMI em 3 regiões;

- provável: sinais de NMS e de NMI em 2 regiões;



Achados clínicos (continuação):

- possível: sinais de NMS e de NMI em 1 região OU apenas NMS em 2 regiões OU mais regiões acometidas, mas NMI rostral ao NMS;

- suportivo: testes pulmonares, testes da deglutição e da fala, funções laríngeas, isometria muscular anormal biópsia muscular com sinais desnervatórios;

- inconsistentes: disfunções sensitivas, esfincterianas, autonômicas, visuais, cognitivas e parkinsonianas.



Achados neurofisiológicos:

- definitivo: recrutamento, remodelamento da UM E atividade espontânea em 2 ou mais regiões;

- provável: recrutamento OU remodelamento da UM E atividade espontânea ;

- neurocondução: são permitidas alterações mínimas das amplitudes e das velocidades de condução.

Deterioração neurofisiológica é suficiente.




Normal Miopático






Achados laboratoriais:

- CPK pode estar até 5x o valor normal;

- LCR normal (proteína < 65mg/dl);

NÃO existe achado laboratorial que, na presença de achados clínicos e neurofisiológicos apropriados com neuroimagem normal, excluam o diagnóstico de ELA.


Critérios Diagnósticos: El Escorial revisado

25% dos pacientes morrem sem preencher os critérios diagnósticos definitivos do El Escorial.

A) Presença de:

- sinais de NMI em 2 regiões;

- sinais de NMS em 1 região (cervical, lombo-sacra ou bulbar);

- progressão dentro da mesma ou em outras regiões.


Critérios Diagnósticos: El Escorial revisado

B) Ausência de:

- sintomas sensitivos;

- anormalidades esfincterianas;

- doença progressiva do SNC (Parkinson, Alzheimer) ou do SNP(PNP diabética, Charcot-Marie-Tooth, etc);

- síndromes ELA-similares: lesões estruturais da medula, NMM, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, gamopatia monoclonal maligna, radioterapia, intoxicação por Pb, deficiência de hexoaminidase-A.


Critérios Diagnósticos: Lambert

- atividade espontânea em 3 membros ou 2 membros + musculatura bulbar com ou sem fasciculações;

- condução sensitiva normal;

- velocidade motora > 70% do limite inferior, se amplitude < 30% do limite inferior;

- EMG com recrutamento e remodelamento da UM;

- pode haver decremento na estimulação repetitiva de até 25%.


Fisiopatologia:

- Citotixidade oxidativa mediada por radicais livres;

- Excitotoxidade pelo glutamato;

- Disfunção mitocondrial;

- Anormalidade neurofilamentar;

- Doença autoimune.


Tratamento:

- Informar diagnóstico e prognóstico;

- Indicar tratamento específico;

- Gastrostomia e nutrição;

- Manejo da insuficiência respiratória;

- Tratamento sintomático (sialorréia, espasticidade);

- Exercício físico.


Tratamento:

Tratamento multidisciplinar:

- psiquiatra

- gastroenterologista

- pneumologista

- fisioterapeuta

- fonoaudióloga

- terapeuta ocupacional


Tratamento:

Riluzole 50mg VO 12/12h ↳ inibe a liberação pré-sináptica de glutamato; ↳ aumenta a sobrevida em 3-4m (início precoce),

mas NÃO modifica a sobrevida em casos avançados; ↳ benefício superior em casos de início bulbar; ↳ parefeitos: hepatotoxicidade, náusea e astenia.

PFH mensal nos 3m iniciais e após de 3/3m.


Tratamento:

Gastrostomia:

↳ aumenta a sobrevida (40% x 5% em 2 anos)

- disfagia sintomática (tão logo iniciem os sintomas)

- capacidade vital > 50%

Dieta hipercalórica e rica em proteínas.


Tratamento:

Insuficiência respiratória:

- Suporte ventilatório não-invasico (BiPAP ou CPAP)

capacidade vital forçada < 50% ou 1 litro

disfunção respiratória sintomática

- Traqueostomia

- Vacina pneumocóccica e para gripe (anual).


Tratamento:

Insuficiência respiratória: BiPAP


Tratamento:

Tratamento sintomático

- Sialorréia: amitriptilina, anticolinérgico;

- Espasticidade: baclofeno, tizanidina, dantrolene, benzodiazepínico;

- Constipação: dieta rica em fibras e em líquidos, laxantes formadores de bolo, supositório e enema;

- Dor: analgésicos não-narcóticos, antinflamatórios, antiespásticos, opióides.

Síndrome das Fasciculações Benignas: (Ann Neurol 1993; 34:622-625)

- fasciculações esporádicas ocorrem em 70% da população;

- clínica:

↳ fasciculações ( exercício, estresse, ingesta café; dificilmente visualizadas ao exame neurológico)

↳ fadiga

↳ cãibras

↳ espasmos ou dores musculares

↳ parestesias migratórias

↳ rigidez

Síndrome das Fasciculações Benignas: (Ann Neurol 1993; 34:622-625)

- 15% apresentam quadro após IVAS ou GEA;

- ENMG: fasciculações simples sem nenhum outro achado anormal.

Conclusão: pacientes com fasciculação, mas com exame neurológico e ENMG normais são sinônimos de bom prognóstico.

Síndrome Pós-Pólio

- ocorre em 25-60% dos pacientes com pólio 30a (25-50) após o quadro inicial;

- progressão da fraqueza com ou sem dor muscular e/ou articular e piora da amiotrofia; pode haver acometimento de músculos previamente normais;

- fatores de risco: ↳ quadro inicial grave com

comprometimento bulbar e respiratório; ↳ início tardio.

Síndrome Pós-Pólio

- Eletroneuromiografia:

↳ indistinguível de ELA ou de pólio antiga (crônica)

↳ DIAGNÓSTICO CLÍNICO

- Fisiopatologia: desconhecida (provavelmente por perda normal da idade de células do corno anterior da medula, mas com linha de base pobre).

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