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DOENÇAS DA AORTA
Anatomia da aorta
ANEU. da Ao. / Dissec. Ag. Ao.
Definição
• Aneurisma verdadeiro: É delimitado por todos os
componentes da parede arterial.
O sangue permanece dentro
do sistema circulatório.
Ex: Aterosclerótico, sifilítico .
Tratamento Clínico
Controle da pressão arterial
(uso de betabloqueadores)
Tratamento Cirúrgico
Aorta Ascendente - Indicações
• Diâmetro:
– > 6cm
– > 5,5cm – Síndrome de Marfan
– 4,5 a 5cm – Sínd. Marfan + história familiar de dissecção, ruptura ou morte súbita
Tratamento CirúrgicoArco Aórtico - Indicações
• Diâmetro absoluto > 6 ou 7cm
• Crescimento do diâmetro > 7 ou 10mm/ano
• Dor ou sintomas compressivos
• Aneurismas saculares
• Síndrome de Marfan:
- diâmetro absoluto > 5cm
- crescimento > 3 ou 5mm/ano
Tratamento Cirúrgico
Tratamento cirúrgico dos aneurismas crônicos
Recomendações Classe de evidência
Nível de evidência
Aorta descendente1.Cirurgia, se sintomas ou diâmetro > 6cm
2.Implante de stents, se diâmetro > 6cm e anatomia favorável
I
IIA
C
B
Dissecção da Aorta (DA)
Alta mortalidade: 1% por hora, nas primeiras 72 horas. 90% em 3 meses.
Conceito
• Delaminação das paredes da aorta permitindo a infiltração de uma coluna de sangue que vai separando as camadas aórticas, criando duas luzes, a falsa e a verdadeira.
• Dissecção aguda da aorta
• (Aneurisma Dissecante – denominação antiga)
Fatores Associados
• Hipertensão arterial
• Valva aórtica bicúspide
• Estenose valvar aórtica
• Coarctação da aorta
• Síndrome de Marfan
• Síndrome de Turner
Fatores Associados
• Síndrome de Ehler-Danlos
• Policondrite recorrente
• Próteses valvares aórticas com ectasia da aorta ascendente
• Gestação
• Vasculite (arterite)
Classificação
Tempo de instalação dos sintomas:
• Aguda :menos de 2 semanas.• Crônica : mais de 2 semanas.
Localização anatômica:• De Bakey.• Stanford(Daily).
Classificação
• CLÁSSICA (DeBakey)Tipo I – Ao ascendente, A. aórtico e Ao descendenteTipo II – Ao ascendenteTipo IIIA – Ao descendente até diafragmaTipo IIIB – Ao descendente até abdome
• STANFORD (baseada na abordagem terapêutica)Tipo A – com comprometimento Ao ascendenteTipo B – com comprometimento a partir da Ao desc.
Qd. houver dissecção do A. aórtico s/ comprometer a Ao ascendente (tipo B ou III)
Manifestações clínicas
• Dor – é o sintoma mais frequente (mais de 90% dos casos).
• Tipo lancinante (em facada).• Localização: - Tipo A: retroesternal com irradiação para
mandíbula, pescoço, garganta e dentes.- Tipo B: interescapular (90%).
Manifestações clínicas
• Alterações neurológicas (20% dos casos): - hemiplegia ou hemiparesia (tipo A);- paraplegia ou paraparesia (tipo B);
• Síncope geralmente associada a tamponamento pericárdico.
• Alterações de um ou mais pulsos.• Insuficiência aórtica.• Sinais de isquemia intestinal, isquemia miocárdica,
hematúria, anúria.
Exames Complementares
• ECG– Alterado se óstio coronário comprometido
• RX de Tórax– Não confirma diagnóstico– Alargamento de mediastino– Normal em 12% dos casos
Radiografia
Exames Diagnósticos
• Ecocardiograma (ETE – ETT)
• TC
• RM
• Aortografia
Vantagens
Aortografia TC RM ETE
Disponibilidade ++ +++ - +
Rapidez ++ ++ + +++
Beira de Leito - - - +
Não Invasivo - + + +
Não usa Contraste
- - + +
Custo - + - +
Fonte: Braunwald’s Heart Disease: Textbook of Cardiovascular Medicine; 6ª ed 2001
Ecocardiograma Transesofágico
Fonte: Braunwald’s Heart Disease: Textbook of Cardiovascular Medicine; 6ª ed 2001
TC
Fonte: Braunwald’s Heart Disease: Textbook of Cardiovascular Medicine; 6ª ed 2001
Aortografia
Fonte: Braunwald’s Heart Disease: Textbook of Cardiovascular Medicine; 6ª ed 2001
TRATAMENTO MEDIDAS GERAIS
• Feita a suspeita diagnóstica o paciente deve ser levado para unidade de terapia intensiva.
• Monitorado os parâmetros hemodinâmicos e iniciada investigação complementar.
• Controle da DOR e da HAS.• Hipotensão persistente (tamponamento
cardíaco, insuf. aórtica ou hemotoráx).• Classificação e tipagem sanguínea, além da
avaliação da hemoglobina.
Tratamento da dissecção de aorta do tipo A
• A intervenção cirúrgica deve ser imediata com tubo de Dacron, valvado ou não.
• Tem por objetivo restabelecer o fluxo sanguíneo apenas pela luz verdadeira.
Tratamento da dissecção aórtica tipo B
Nas dissecções do tipo B, o consenso é de indicação de tratamento clínico inicial, caso não existam complicações que imponham cirurgia de urgência.
Tratamento clínico inclui analgesia, manejo contínuo da HAS com nitroprussiato e beta-bloqueadores.
Tratamento da dissecção aórtica tipo B
Há concordância de que o tratamento cirúrgico das DA tipo B seja condicionado na presença de complicações como:
- ruptura aórtica; formação de pseudoaneurisma
- hemotórax;
- expansão rápida do diâmetro aórtico;
- alargamento do mediastino;
- isquemia grave visceral ou de extremidades
- progressão da dissecção durante terapia medicamentosa
Tratamento da dissecção aórtica tipo B
A cirurgia para DA aguda é realizada para prevenir a morte dos pacientes decorrente de:
Complicações
Exsangüinação
Indicação em casos de aorta previamente aneurismática, que sofrem dissecção aguda, são considerados para cirurgia de urgência.
OBS.: cirurgia objetiva tratar o sítio de entrada (ruptura da íntima) para que não haja fluxo pela falsa luz.
Técnica cirúrgica clássica
Implante de endoprótese autoexpansível
(STENT AÓRTICO)
DOENÇAS DO PERICÁRDIO
Cardiologia
Principais Causas I
InfecciosasInfecciosas::
ViraisVirais (enterovírus, vírus da hepatite B, mononucleose, varicela)
Bacterianas:Bacterianas: Inespecífica (purulenta) Específica (tuberculose)
MicóticasMicóticas (histoplasmose, candidíase, paracoccidioidomicose)
ParasitáriasParasitárias (toxoplasmose, amebíase, esquistossomose, filariose)
Principais Causas II
Doenças auto-imunes:Doenças auto-imunes: Febre reumática Lupus eritematoso sistêmico Artrite reumatóide Esclerodermia
Metabólicas:Metabólicas: Uremia Mixedema Gota
Principais Causas III
Pós-infarto do miocárdio:Pós-infarto do miocárdio: Precoce - 72hs Tardio - 30 a 180 dias (Síndrome Dressler)
Traumática:Traumática: Fechado (acidente automobilístico) Aberto
Síndrome pós-pericardiectomiaSíndrome pós-pericardiectomia
Principais Causas IV Neoplasias:Neoplasias:
Primárias (mesoteliomas - raras) Secundárias:
Câncer de pulmão ou de mama, leucemias e linfomas Linfoma não-Hodgking, sarcomas e tumor de Wilms (em crianças)
Pós-radioterapiaPós-radioterapia
Medicamentos:Medicamentos: procainamida, hidralazina, metisergida, isoniasida, hidantoina.
Pericardite Aguda
Pericardite AgudaSintomas e Exame Físico
Sintomas:Sintomas: Dor precordial, continuada, piora com Dor precordial, continuada, piora com respiração e tosse, alivia com posição respiração e tosse, alivia com posição de “prece maometana”.de “prece maometana”. Mal estar, febre.Mal estar, febre.
Exame físico:Exame físico: Atrito pericárdico Atrito pericárdico melhor audível melhor audível posição sentado fletido para frenteposição sentado fletido para frente. .
Pericardite AgudaExames Complementares
RX de tórax: RX de tórax: Habitualmente normal. Habitualmente normal. Aumento da área cardíaca (derrame Aumento da área cardíaca (derrame 250mL) 250mL)
EletrocardiogramaEletrocardiograma
DopplerecocardiogramaDopplerecocardiograma
Laboratório: Laboratório: Pesquisa da etiologiaPesquisa da etiologia..
Pericardite Aguda ECG
Pericardite Aguda Tratamento
Conduta terapêutica:Conduta terapêutica:
Estabelecer o diagnósticoEstabelecer o diagnóstico Repouso no leitoRepouso no leito Antiinflamatórios: AAS, Indometacina,Antiinflamatórios: AAS, Indometacina, Corticosteróides (100mg prednisona 6/6hs)Corticosteróides (100mg prednisona 6/6hs) Não usar anticoagulanteNão usar anticoagulante Antibiótico se necessárioAntibiótico se necessário
Derrame Pericárdico
Derrame Pericárdico Sintomas e Exame Físico
Sintomas:Sintomas: Dor incaracterística, ou ausente.Dor incaracterística, ou ausente.
Exame físico: Exame físico:
Desaparece atrito pericárdico. Hepatomegalia dolorosa. Estase jugular que se acentua à inspiração profunda. Ascite e baixo débito cardíaco com hipotensão. Fraqueza muscular e oligúria. Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas ou até não audíveis. Tamponamento cardíaco - pulso paradoxal (queda da PAS na inspiração).
Derrame Pericárdico Exames Complementares
RX de Tórax:RX de Tórax: Área cardíaca variávelÁrea cardíaca variável Coração grande sem congestão pulmonarCoração grande sem congestão pulmonar
Eletrocardiograma:Eletrocardiograma: Alterações semelhantes às da pericarditeAlterações semelhantes às da pericardite Efeito dielétricoEfeito dielétrico Alternância elétricaAlternância elétrica
Dopplerecocardiograma:Dopplerecocardiograma: TamponamentoTamponamento Inspiração - VD Inspiração - VD VE VE Expiração profunda - VD Expiração profunda - VD VE VE
Derrame Pericárdico ECG
Derrame Pericárdico Raio X de Tórax
Derrame Pericárdico Tratamento
Indicações de Drenagem:Indicações de Drenagem: Evolução prolongada (acima de 10 dias).Evolução prolongada (acima de 10 dias). Sem diagnóstico etiológico firmado.Sem diagnóstico etiológico firmado. Casos com toxemia que sugere acúmulo purulento.Casos com toxemia que sugere acúmulo purulento. Punção terapêutica no tamponamento.Punção terapêutica no tamponamento.
Aspecto do Líquido:Aspecto do Líquido: Amarelo - citrino Amarelo - citrino virais e tuberculose. virais e tuberculose. Purulento Purulento bacterianas inespecíficas. bacterianas inespecíficas. Hemorrágico Hemorrágico neoplasias neoplasias
Derrame Pericárdico Pericardiocentese
Derrame Pericárdico Exames do Líquido
Pericárdico Exames bacterioscópicos e de cultura: Exames bacterioscópicos e de cultura:
Aeróbios, anaeróbios, fungos e bacilo de Koch.Aeróbios, anaeróbios, fungos e bacilo de Koch. Exame citológico: Exame citológico:
Células neoplásicas e leucócitosCélulas neoplásicas e leucócitos Neutrófilos Neutrófilos = viral e tuberculose (fase inicial) = viral e tuberculose (fase inicial) Mononucleares Mononucleares (fase mais tardia) (fase mais tardia) Piócitos = purulentaPiócitos = purulenta
Exame bioquímico:Exame bioquímico: Glicose Glicose = nas infecções = nas infecções Adenosinadeaminase Adenosinadeaminase = tuberculose. = tuberculose.
Pericardite Constritiva
Pericardite Constritiva
Fibrose grosseira do pericárdio, que pode Fibrose grosseira do pericárdio, que pode seguir vários tipos de pericardite, e que restringe seguir vários tipos de pericardite, e que restringe o enchimento o enchimento diastólicodiastólico do coração. do coração.
Episódio agudo de pericardite Episódio agudo de pericardite estágio estágio subagudo de organização e reabsorção do subagudo de organização e reabsorção do derrame, seguido de um estágio crônico derrame, seguido de um estágio crônico cicatrização, fibrose e espessamento do cicatrização, fibrose e espessamento do pericárdio, com obliteração do espaço pericárdio, com obliteração do espaço pericárdico. pericárdico.
Pericardite Constritiva Quadro Clínico
Manifestações mais proeminentes:Manifestações mais proeminentes:
Ascite e edema de MMIIAscite e edema de MMII
Fadiga, perda de peso, fraqueza muscular (DCFadiga, perda de peso, fraqueza muscular (DC))
Dispnéia, tosse, ortopnéiaDispnéia, tosse, ortopnéia
Derrame pleuralDerrame pleural
Pericardite ConstritivaExame Físico
Elevação da pressão venosa jugularElevação da pressão venosa jugular
Sinal de Kussmaul (freqüente) – aumento Sinal de Kussmaul (freqüente) – aumento das pulsações jugulares na inspiraçãodas pulsações jugulares na inspiração
Ausculta – atrito e hipofonese de bulhasAusculta – atrito e hipofonese de bulhas
Hepatomegalia - pulsações hepáticasHepatomegalia - pulsações hepáticas
Edema de MMII - só em fases tardiasEdema de MMII - só em fases tardias
Pericardite ConstritivaRaio X de Tórax
Aumento da área cardíacaAumento da área cardíaca
Sem congestão pulmonar acentuadaSem congestão pulmonar acentuada
Calcificação pericárdicaCalcificação pericárdica
Derrame pleuralDerrame pleural
Átrio esquerdo aumentado Átrio esquerdo aumentado
Pericardite ConstritivaECG
Baixa voltagem. Onda T isoelétrica ou Baixa voltagem. Onda T isoelétrica ou invertida. invertida. Sobrecarga de átrio esquerdo.Sobrecarga de átrio esquerdo.
Fibrilação atrial.Fibrilação atrial.
Sobrecarga de ventrículo direito Sobrecarga de ventrículo direito
Pericardite ConstritivaTratamento
PericardiectomiaPericardiectomia (ressecção completa):(ressecção completa):
Incisão medianaIncisão mediana
Uso de circulação extra-corpóreaUso de circulação extra-corpórea
Indicação antes que tenha: Indicação antes que tenha: caquexia cardíacacaquexia cardíaca calcificaçõescalcificações