DOENÇAS FÍGADO

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http://www.doencasdofigado.com.br/doencas_do_figado_ 01.html O fgado e suas funesO fgado o maior rgo do corpo humano, est localizado no lado superior direito do abdmen, protegido pelas costelas. a mais volumosa de todas as vceras, pesa cerca de 1,5 kg no homem adulto e na mulher adulta, entre 1,2 e 1,4 kg. Tem a cor vermelha- amarronzada, frivel e frgil, tem a superfcie lisa; produz a grande maioria de substncias essenciais para o resto do corpo e remove as substncias prejudiciais ao organismo. Produz a bile que levada ao intestino delgado para se juntar ao processo de digesto. Tambm produz hormnios, protenas e enzimas que mantm o corpo funcionando normalmente. Tem participao na produo de substncias que ajudam o sangue a coagular. Tem papel importante na decomposio do colesterol, manuteno do acar no sangue, e tambm na composio de medicamentos.

Funes do Fgado1. Secretar a bile, lquido que atua no emulsionamento das gorduras ingeridas, facilitando, assim, a ao da lipase; 2. Remover molculas de glicose no sangue, reunindo-as quimicamente para formar glicognio, que armazenado; nos momentos de necessidade, o glicognio reconvertido em molculas de glicose, que so relanadas na circulao; 3. Armazenar ferro e certas vitaminas em suas clulas; 4. Sintetizar diversas protenas presentes no sangue, de fatores imunolgicos e de coagulao e de substncias transportadoras de oxignio e gorduras; 5. Degradar lcool e outras substncias txicas, auxiliando na desintoxicao do organismo; 6. Destruir hemcias (glbulos vermelhos) velhas ou anormais, transformando sua hemoglobina em bilirrubina, o pigmento castanho-esverdeado presente na bile.

http://lageh.ueuo.com/Leigos/ictericia.html 1- IcterciaAutores: Gustavo Carneiro Gomes Leal1, Dr. Marcelo Costa Silva2 1-Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina 2-Mdico Gastro-hepatologista

O que ? Ictercia o estado em que o corpo ganha uma colorao amarelada devido ao acmulo de bilirrubina no organismo. Ela primeiramente e mais facilmente vista nas conjuntivas sobre a esclera (parte branca do olho) e na mucosa oral, principalmente embaixo da lngua e no palato (cu da boca), porm, quando muito intensa, toda a pele tambm pode adquirir a colorao. Mas o que bilirrubina? A bile um fluido amarelo-esverdeado que contribui para a digesto e absoro de gorduras e algumas vitaminas. Ela produzida no fgado e ento conduzida para a vescula biliar onde concentrada e armazenada para no momento da refeio ser liberada no intestino. A bile constituda, dentre outras coisas, por pigmentos biliares, sendo um desses pigmentos a bilirrubina.

(Figura mostrando as vias biliares) A bilirrubina produzida a partir da hemoglobina, substncia contida nos glbulos vermelhos do sangue (hemcias) que atua no transporte de oxignio. Quando essas hemcias so destrudas, liberam hemoglobina no sangue, que ento convertida em

bilirrubina indireta (ou no-conjugada), que captada pelo fgado que a transforma em bilirrubina direta (ou conjugada), que far parte da composio da bile. Existem dois tipos de bilirrubina, a indireta, produzida no sangue, e a direta, produzida no fgado a partir da indireta; isso ser importante para entender as diferentes causas de ictercia. Os nveis de bilirrubina podem ser dosados facilmente por exame de sangue; o nvel normal de bilirrubina total menor que 1,0 mg/dl, sendo 80% desse valor composto de bilirrubina indireta e o restante pela direta. A colorao amarelada s comea a ser percebida geralmente quando a bilirrubina total atinge 3,0mg/dl, o triplo do valor normal.

Causas de Ictercia As causas de ictercia podem ser divididas em dois grandes grupos: ictercia por elevao da bilirrubina indireta e ictercia por elevao da bilirrubina direta.

Ictercia por elevao da bilirrubina indireta Como foi dito, a bilirrubina indireta produzida a partir da hemoglobina presente no sangue. Ento o que pode causar a sua elevao :

O aumento da produo de bilirrubina indireta, devido ao excesso de hemoglobina livre no sangue, que pode ser consequncia de: o um aumento da destruio de glbulos vermelhos, liberando muita hemoglobina no sangue. Esse processo chamado de hemlise, e as doenas relacionadas so conhecidas como doenas hemolticas, que podem ter inmeras causas. o um defeito na produo dos glbulos vermelhos. A hemoglobina usada na produo de glbulos vermelhos, se houver um problema na produo deles haver um acmulo de hemoglobina no sangue. Dentre as doenas envolvidas esto alguns tipos de anemia, a porfiria eritrocitria, eritroleucemia, envenenamento por chumbo, dentre outras.

Problemas na captao da bilirrubina indireta pelo fgado, levando a seu acmulo no sangue. Diversas situaes podem levar a isso, como: o Circulao sangunea prejudicada no fgado, como ocorre na insuficincia cardaca. Se menos sangue flui pelo fgado, menos bilirrubina indireta vai poder ser captada por ele. Isso vale tambm para a cirrose heptica, na qual o sangue chega ao fgado, mas no consegue irrigar bem as clulas no seu interior.

o

Ao de algumas drogas, que atrapalham a captao da bilirrubina indireta pelas clulas do fgado. Podemos citar: rifamicina e a probenecida. Geralmente o efeito resolve aps a descontinuao do uso da droga.

Defeito na conjugao da bilirrubina, ou seja, defeito na transformao da bilirrubina indireta (no-conjugada) na bilirrubina direta (conjugada), levando ao acmulo da primeira. As causas so vrias: o Doenas hereditrias: Sndrome de Gilbert geralmente uma doena leve, que no oferece riscos. Sndrome de Crigler-Najjar existem 2 tipos, a tipo I grave e muitas vezes fatal ainda na infncia, enquanto a tipo II geralmente leve e pode ser controlado com medicamentos. o Ao de drogas: anticoncepcionais base de etinil-estradiol; gentamicina e novobiocina (antibiticos). o Imaturidade do fgado ocorre em recm-nascidos e pode ser considerada normal.

Ictercia por elevao da bilirrubina direta A bilirrubina direta produzida pelos hepatcitos (clulas do fgado) a partir da bilirrubina indireta, ento liberada junto com a bile nos canais biliares por onde levada vescula biliar e ao intestino. A elevao dela poder ocorrer por problemas que dificultem a sada dela do hepatcito, que causem obstruo ao fluxo da bile ou que causem leso s clulas do fgado. Essas causas podem ser divididas em dois grupos: as intra-hepticas, que se devem a problemas dentro do fgado, e extra-hepticas, problemas na via biliar fora do fgado. Extra-Hepticas So geradas basicamente por uma obstruo das vias biliares de fora do fgado, impedindo que a bile chegue ao intestino. Com a bile represada, a bilirrubina contida nela acabada extravasando para o sangue, gerando a ictercia. Existem inmeras causas de obstruo da via biliar, dentre as principais pode-se citar:

Clculos (ou pedras) biliares, chamada de colelitase Diversos tipos de tumores da prpria via biliar, do pncreas, linfomas etc. Cicatrizao aps cirurgias Parasitas como a lombriga Pancreatite inflamao do pncreas Colangite esclerosante primria uma doena prpria das vias biliares

Intra-Hepticas Dentro desse grupo encontramos tanto doenas que atuam lesando os hepatcitos, fazendo com que a bilirrubina conjugada seja liberada para o sangue, quanto doenas que atuam impedindo que a bilirrubina que foi conjugada seja liberada para a via biliar, que acaba vazando para a corrente sangunea, sendo que muitas dessas doenas atuam das duas formas ao mesmo tempo. Dentre as diversas doenas envolvidas, as principais so:

Hepatites virais, alcolica, esteato-hepatite no alcolica Cirrose biliar primria Drogas e toxinas como alguns anticoncepcionais orais Ictercia colesttica da gravidez Inflitrao do fgado: amiloidose, sarcoidose, linfoma etc Doenas hereditrias: o Sndrome de Dubin-Johnson benigna e geralmente no traz riscos o Sndrome de Rotor bastante rara, geralmente tambm inofensiva o Colestase intra-heptica recorrente benigna o Colestase intra-heptica familiar progressiva pode levar cirrose

Sintomas A prpria ictercia um sintoma e no uma doena, portanto os sintomas vo depender da doena de base que est levando ictercia, como por exemplo febre e fraqueza nas hepatites, dor nas obstrues e outras manifestaes. Porm, alguns sintomas esto frequentemente associados ictercia de maneira geral, pois so tambm causados pela elevao da bilirrubina. Coceira no corpo todo, muitas vezes intensa, ocorre freqentemente. A urina escurecida, inicialmente alaranjada e posteriormente quase preta, tambm comum nas doenas que aumentam a frao direta da bilirrubina. Fezes claras, quase brancas, muitas vezes amolecidas e gordurosas acontecem quando existe obstruo da via biliar.

Diagnstico e Tratamento Como foi dito, a ictercia a manifestao de uma outra doena, portanto, ao perceber o sintoma, a pessoa deve procurar auxlio mdico o mais rpido possvel. O mdico estar preparado para descobrir a causa atravs da histria do paciente, do exame fsico e de outros exames conforme ele considere necessrio. Geralmente o diagnstico feito atravs de exames de sangue para anlise das bilirrubinas e outras informaes e atravs de exames de imagem, sendo o principal o ultra-som do abdome. O tratamento ir depender da causa da ictercia.

2- Ictercia

Ictercia, uma sndrome caracterizada pela colorao amarelada de pele e mucosas devido a uma acumulao de bilirrubina no organismo (hiperbilirrubinemia). H trs causas possveis para o aumento dos nveis de bilirrubina no sangue:

Hemlise, isto , a destruio de hemcias que leva produo de bilirrubina a partir da hemoglobina Falha no mecanismo de conjugao nos hepatcitos Obstruo no sistema biliar

obs:a hepatite A causa o amarelamento da pele e dos olhos atravs da acumulao da bilirrubina.

Ictercia por acumulao de bilirrubina conjugada ou diretaA bilirrubina um produto da metabolizao dos grupos Heme. Existem dois tipos de bilirrubina, a no conjugada ou indireta e a conjugada ou direta. A bilirrubina conjugada o resultado da metabolizao heptica da no conjugada. Depois de ser conjugada a bilirrubina torna-se hidrossolvel, de modo que pode ser excretada pela urina, se bem que isto s acontece em situaes patolgicas j que geralmente liberada na blis, posteriormente degradada pelas bactrias dos intestinos em stercobilinognio, que d a cor caracterstica s fezes e por sua vez parcialmente reabsorvido no intestino e excretado pela urina conferindo-lhe tambm um pouco de colorao. A ictercia por acumulao de bilirrubina conjugada deve-se a uma colestase. Desse modo a bilirrubina no pode ser excretada pelo coldoco, indo parar na corrente sangunea. Como j foi referido, a bilirrubina conjugada pode ser excretada pela urina resultando assim uma urina escura, cor de coca-cola ou conhaque, com espuma amarela chamada colria. A ausncia de stercobilinognio nas fezes causa deposies brancas chamadas acolia. Do mesmo modo que se acumula bilirrubina no sangue tambm se acumulam sais biliares que interferem no equilbrio de dissociao entre albumina-bilirrubina favorecendo o estado livre da ltima e a sua excreo pela urina. Os sais biliares em sangue tambm provocam prurido e bradicardia.

Ictercia por acumulao de bilirrubina no conjugada ou indiretaEste tipo de Ictercia tem etiologias bastante distintas, tanto pode dever-se a um dfice de conjugao heptica (Hepatite, Cirrose, etc) assim como um aumento da produo de bilirrubina de forma que o fgado no consiga compensar(hemlise, ou eritropoiese anormal). Neste tipo de Ictericia aumenta bastante a quantidade de sais biliares, e

conseqentemente a quantidade de bilirrubina transformada em stercobilinognio pelas bactrias intestinais, o que provoca umas fezes bastante escuras. Alm disso tambm aumenta a reabsoro entrica stercobilinognio, porm sua excreo na urina reduzida, sendo designado urobilinognio, isso ocorre pela alta lipossolubilidade da bilirrubina noconjugada que dificilmente retirada do sangue pelos rins.

[editar] Ictercia NeonatalO recm-nascido pode apresentar ictercia que geralmente se inicia aps 1 ou 2 dias de vida, chamada ictercia fisiolgica do recm-nascido, desaparece espontaneamente aps poucos dias e deve-se a um metabolismo heptico pouco maduro. Em alguns casos necessria a internao do recm-nascido para um banho de luz que ajuda a reduzir o nvel de bilirrubina no sangue.

http://www.hepato.com/p_sintomas/sintomas_hepatomegalia .htm1- HepatomegaliaHepatomegalia - O que ? A hepatomegalia, como chamada pelos mdicos, e o aumento do fgado indicando a existncia de uma hepatopatia, palavra utilizada para qualquer doena do fgado. Porm, muitos indivduos com hepatopatia apresentam um fgado de tamanho normal ou mesmo menor do que o normal. Normalmente, a hepatomegalia assintomtica, sem sintomas. Quando o aumento do tamanho do fgado acentuado, ele pode causar desconforto abdominal, mais sentida do lado direito superior do abdome, junto as costelas. Quando o aumento de volume do fgado ocorre rapidamente, o fgado e possvel "sentir" o mesmo durante a "palpao". O mdico avalia o tamanho do fgado palpando-o atravs da parede abdominal durante o exame fsico, observando sua textura. Quando aumentado de volume devido a uma hepatite aguda, a depsitos de gordura (esteatoses), a uma congesto sangnea ou a uma obstruo inicial das vias biliares, o fgado normalmente macio. Quando o aumento causado por uma cirrose, o fgado firme e irregular. Carlos Varaldo Grupo Otimismo

2- HepatomegaliaOrigem: Wikipdia, a enciclopdia livre.Nome do Sintoma/Sinal: Hepatomegalia Classificaes e recursos externos CID-10 R16..0 CID-9 789.1

A hepatomegalia uma condio na qual o tamanho do fgado est aumentado. Geralmente indica a existncia de uma hepatopatia (doena do fgado). No entanto, muitos indivduos com hepatopatia apresentam um fgado de tamanho normal ou mesmo menor do que o normal. Normalmente a hepatomegalia assintomtica (no produz sintomas). Entretanto, quando o aumento de volume acentuado, ele pode causar desconforto abdominal ou uma sensao de plenitude. Quando o aumento de volume do fgado ocorre rapidamente, o fgado pode tornasse sensvel palpao. O mdico comumente avalia o tamanho do fgado palpando-o atravs da parede abdominal durante o exame fsico. Ao palpar o fgado, o mdico tambm observa a sua textura. Quando aumentado de volume devido a uma hepatite aguda, a uma infiltrao gordurosa, a uma congesto sangnea ou a uma obstruo inicial das vias biliares, o fgado normalmente macio. Quando o aumento causado por uma cirrose, o fgado firme e irregular. A presena de ndulos bem definidos normalmente sugere um cncer.

http://www.hepcentro.com.br/ascite.htm

1- Ascite na Doena HepticaDr. Stfano Gonalves Jorge Share |Tpicos Introduo Sintomas e diagnstico Fisiopatogenia Tratamento Peritonite bacteriana espontnea Bibliografia

INTRODUOAscite (tambm conhecida como "barriga dgua" ou hidroperitnio) o nome dado ao acmulo de lquido no interior do abdome. Esse lquido pode ter diversas composies, como linfa (no caso

da ascite quilosa, causada por obstruo das vias linfticas), bile (principalmente como complicao da retirada cirrgica da vescula biliar), suco pancretico (na pancreatite aguda com fstula), urina (no caso de perfurao das vias urinrias) e outras. Mas, no contexto de doena do fgado com hipertenso portal (cirrose, esquistossomose, Sndrome de Budd-Chiari e outras), a ascite o extravasamento do plasma sanguneo para o interior da cavidade abdominal, principalmente atravs do peritnio, provocado por uma somatria de fatores.

Paciente com ascite severa.

A ascite, na doena heptica crnica, sinaliza que a doena est avanada e est relacionada ao aparecimento de outras complicaes da cirrose, como a hemorragia por varizes esofgicas e a encefalopatia heptica. Inicialmente, pode ser tratada apenas com diurticos e a dieta com pouco sal, mas medida que a doena progride os rins podem no suportar os diurticos e/ou desenvolverem a chamada sndrome hepatorrenal (falncia dos rins causada por alteraes circulatrias provocadas pela cirrose), podendo ser necessria a realizao de paracentese (drenagem da ascite atravs de puno com agulha). Alm de outras complicaes, a presena da ascite pode levar infeco do lquido asctico, condio chamada peritonite bacteriana espontnea, que pode ser severa e com alta mortalidade se no tratada adequadamente. Neste texto, ser abordada apenas a ascite relacionada a doena heptica crnica e hipertenso portal.

FISIOPATOGENIAA ascite uma condio muitifatorial, onde diversas alteraes causadas pela doena heptica se somam e culminam no acmulo de lquido intra-abdominal. A fisiopatogenia (mecanismo de

formao da doena) da ascite muito mais complexa do que a exposta aqui, que est simplificada por questes didticas.

Hipertenso portal (ver tambm artigo especfico)Com o aumento da resistncia ao fluxo de sangue atravs do fgado (pela desorganizao estrutural e/ou contrao dos sinusides na doena heptica), h um aumento na presso em todas as veias que confluem na veia porta (sistema porta heptico).

Sistema porta heptico

Essas veias, que provm da maioria dos rgos do abdome, tornam-se dilatadas (pela presso interna aumentada e pela ao de vasodilatadores), levando ao extravasamento de um lquido filtrado do sangue que "escapa" dos vasos.

Corte sagital do abdome mostrando o peritnio envolvendo as alas intestinais e o fgado (linha preta mais escura).

O rgo que responsvel pela maior parte da produo do lquido asctico o peritnio, uma membrana que reveste a parte interior do abdome e alguns dos seus rgos e que permevel, tanto ao extravasamento de lquido para a formao da ascite, quanto absoro do lquido durante o tratamento.

Presso coloidosmtica (ou onctica)Apesar dos poros nos capilares sangneos, a presena da quantidade adequada de grandes protenas plasmticas, em especial a albumina (que maior do que os poros), "segura" a maior parte do plasma dentro do vaso sanguneo.

Estrutura tridimensional da albumina

Na cirrose, a quantidade de albumina pode estar reduzida (hipoalbuminemia) por dois motivos principais: a desnutrio, que comum na cirrose avanada, ou a falncia na produo da albumina, que realizada exclusivamente no fgado, que est comprometido.

Extravasamento do plasma dos capilares sangneos

Sem a quantidade adequada de albumina, a presso onctica nos vasos sangneos diminui, o que torna mais "fcil" o extravasamento do plasma que est sendo "empurrado" pelo aumento na presso do sistema porta.

Reteno de sdio e gua pelos rinsSempre que aumenta a presso em um vaso sangneo, o organismo passa a liberar substncias que levam dilatao do vaso, para controlar a presso. Se a hipertenso for por algum distrbio bem localizado, isso pode ser suficiente at que o problema esteja resolvido. Se for causado por excesso de lquido em todo o organismo, alivia o problema at que o mesmo seja eliminado. Na hipertenso portal, os vasodilatadores so liberados em todo o sistema porta, o que faz com que a quantidade de vasos dilatados seja muito grande e no estejam restritos apenas ao sistema porta (h uma vasodilatao em praticamente todo o organismo). No entanto, a quantidade de sangue a mesma, o que faz com que, alm de no resolver completamente o problema de hipertenso no sistema porta, a presso sangnea em todo o organismo esteja reduzida.

No entanto, os rins interpretam a presso baixa como sinal de que falta lquido no organismo, portanto passar a usar mecanismos (sistema renina-angiotensina-aldosterona) para absorver mais sal e gua e tentar elevar a presso. O resultado disso que a gua e o sal extras, pelos mecanismos descritos anteriormente, vo aumentar ainda mais a ascite.

SINTOMAS E DIAGNSTICO

A ascite, quando pequena, no causa sintomas, sendo diagnosticada apenas por exames de imagem (principalmente a ecografia, que realizada rotineiramente no cirrtico para rastreamento do carcinoma hepatocelular).

Ecografia mostrando ascite (Toshiba-Europa)

medida que o volume de ascite aumenta, pode-se observar aumento no volume do abdome, com sensao de "peso", tendncia a edema (inchao) dos membros inferiores e de testculo (especialmente na presena de hrnia nguino-escrotal). Vale lembrar que, apesar da ascite ser a principal causa de aumento do volume abdominal em cirrticos, este tambm pode ser causado por gases ou pelo acmulo de gordura (obesidade). Ascites moderadas podem ser detectadas clinicamente pela percusso, onde observa-se submacicez mvel, entre outros sinais.

Paciente com ascite com grande quantidade de circulao colateral visvel no abdome.

A ascite severa, com grande aumento do abdome, facilmente identificvel. H um aumento no desconforto, na sensao de "peso" e h tambm dispnia (falta de ar). A dispnia pode estar diretamente relacionada quantidade de lquido e piora quando o paciente est deitado, pois a ascite pressiona mais ainda o diafragma, reduzindo o volume dos pulmes. Mesmo assim, a dispnia pela ascite deve ser diferenciada da causada por insuficincia cardaca, da sndrome hepatopulmonar e do hidrotrax.

Derrame pleural pela ecografia do site Terason (clique na figura para abrir um vdeo do exame)

Alm dos sinais e sintomas especificamente causados pela ascite, outros relacionados causa da mesma podem estar evidentes. No caso especfico da hipertenso portal, podem ser observados edema de membros inferiores, spiders, circulao venosa evidente na parede abdominal, equimoses e sinais de encefalopatia heptica.

Tcnica da pesquisa de submacicez mvel para diagnstico da ascite. Durante a percusso do abdome, observa-se a presena de submacicez na parte mais baixa do abdome, se o paciente estiver em p, como na figura, ou nos lados, se deitado. Em seguida, pede-se para o paciente deitar de lado, observando-se percusso que o local de submacicez mudou para o lado que fica abaixo, refletindo a mudana de posio do lquido. o achado mais seguro no exame fsico para confirmar a presena de ascite, mas s surge quando h pelo menos 1.500 mL de ascite (fonte das figuras).

Para fins de classificao da cirrose na escala de Child-Pugh, a ascite dividida entre "ausente", "leve" e "moderada/severa". A ascite leve englobaria a ascite observada apenas por exame de imagem (como a ultra-sonografia) e a observada no exame fsico, mas sem grande aumento do volume abdominal. A ascite moderada seria a que leva a aumento significativo no abdome, mas sem a presena de falta de ar (dispnia) e/ou de abdome tenso pela grande distenso, que seriam caractersticos da ascite severa. Classificao de Child-Pugh1 Encefalopatia heptica2 ausente Ascite Albumina Bilirrubina total3 Tempo de protrombina Pontos:4

1-2 leve 2,8-3,5 2,0-3,0 4-6 2

3-4 moderada/severa < 2,8 > 3,0 >6 3

ausente > 3,5 < 2,0 1-4 1

A: 5-6 pontos B: 7-9 pontos C: 10-15 pontosNotas: 1soma-se os pontos para cada um dos cinco itens; 2classificao de West Haven; 3na cirrose biliar primria, utilizar os seguintes valores de bilirrubina total: 1-4 (1 ponto), 4-10 (2 pontos) e > 10 (3 pontos); 4segundos aps o controle - possvel tambm utilizar o valor de RNI: < 1,7 (1 ponto), 1,7-2,3 (2 pontos) e > 2,3 (3 pontos)

Puno do lquido asctico

Em todo paciente com ascite recm diagnosticada, especialmente quando houver suspeita de ascite de outra etiologia no relacionada a hipertenso portal ou de peritonite bacteriana, deve ser colhido o lquido asctico para anlise laboratorial. Essa coleta realizada atravs de puno, com agulha, da parede abdominal. um procedimento muito simples nas ascites moderadas a severas (nas pequenas, pode ser necessrio o auxlio de mtodo de imagem, como a ultra-sonografia ou a tomografia computadorizada), pouco doloroso (sente-se apenas uma pontada) e praticamente isento de riscos se realizado adequadamente. O lquido asctico coletado ento analisado em laboratrio. A no ser que exista suspeita de peritonite bacteriana, onde parte do material aplicado imediatamente coleta em frasco com meio de cultura lquido (frasco de hemocultura) ou em suspeitas especficas, o lquido asctico colhida para obter dois valores: o gradiente de albumina soro-ascite e a quantificao de leuccitos polimorfonucleares.

Puno do abdome para coleta do lquido asctico

O gradiente de albumina soro-ascite a simples diferena entre a quantidade de albumina no soro sangneo (medida por exame de sangue no mesmo dia da coleta da ascite) e a do lquido asctico. Como j apresentado em fisiopatogenia (acima), a ascite causada por hipertenso portal um filtrado do plasma. Deste modo, mesmo que a quantidade de albumina no sangue esteja baixa, a quantidade na ascite muito menor. J nas ascites de outras causas, como a causada por cncer, onde h perda de sangue rico em albumina para dentro da cavidade abdominal, ou na ascite quilosa, causada por extravasamento de linfa, tambm rica em albumina, a diferena entre a quantidade de albumina do soro e da ascite menor. Assim, o gradiente de albumina soroascite maior ou igual a 1,1 g/dL, particularmente com albumina srica relativamente preservada (acima de 3,0 g/dL) tem preciso de 97% de diferenciar a ascite causada por hipertenso portal da de outras causas. Os leuccitos polimorfonucleares (neutrfilos) so clulas de defesa do sistema imunolgico. O achado de mais de 250 clulas por mm3 altamente sugestivo de peritonite bacteriana

espontnea. A presena desse achado, portanto, exige a coleta de nova amostra para cultura bacteriana. Essa nova coleta deve ser aplicada em frasco de meio de cultura lquido (geralmente frasco de hemocultura) imediatamente aps a coleta, na beira do leito, para aumentar a chance de que a bactria cresa em cultura, seja identificada e que os principais antibiticos sejam testados para demonstrao da sensibilidade aos mesmos, orientando as melhores opes de tratamento.

TRATAMENTOTratamento no diurtico A abstinncia alcolica diminui o dano ao fgado, melhora o componente reversvel da hepatopatia alcolica e pode reduzir a hipertenso portal, levando a melhora na ascite; alm disso, a abstinncia em alcolatras pode levar a melhora nutricional, com aumento na albumina srica e melhora na presso coloidosmtica do sangue; Como a reteno de sdio e gua pelo rim fator fundamental no desenvolvimento da ascite, a restrio de sdio primordial no controle da mesma: recomenda-se uma restrio severa, abaixo de 88 mmol de sdio ao dia (preferencialmente com o auxlio de nutricionista clnico); no est indicada a restrio de gua, a no ser em casos de hiponatremia (baixo sdio no sangue) severa (abaixo de 120 mmol/L); A base da dieta para os pacientes com cirrose de uma alimentao com restrio absoluta de sal e lcool, maior quantidade de fibras. Sdio/sal: alguns alimentos, alm do sal de cozinha, so ricos em sdio, veja na tabela abaixo quais so eles e suas substituies: Tipos de alimentos Recomendados Proibidos

Carnes em geral e derivados

Carnes magras Carnes processadas (patinho, coxo (hambrguer quibe, duro, coxo nuggets, almndegas), mole, alcatra, carne seca (charque), lagarto, msculo, chourio, pertences de maminha, etc.), feijoada, extratos e lombo sem a caldo de carne. gordura. Frango, peru e chester sem pele. Peixes frescos (pescada, merluza, badejo, sardinha, etc.) sem pele. Pats, extrato e caldo de galinha. Sardinhas, atum, aliche, anchova (todos enlatados), camaro seco, peixe defumado e bacalhau salgado.

Aves

Pescados

Leite e derivados

Leite e iogurte integral (1x/semana), leite em Leite e iogurte p, queijos amarelos e desnatado, ricota curados (parmeso, sem sal, muzzarela, prato, etc.), margarina sem queijos cremosos, sal. margarina ou manteiga com sal. No usar. Salame, lingia, salsicha, mortadela, presunto gordo, apresuntado, copa, etc.

Frios/embutidos

Alho, alho por, cebola, cheiro verde, raiz forte, kummel, manjerico, louro, slvia, organo, gergelim, estrago, Temperos (ervas manjerona, aromticas, endro, alfavaca, especiarias) e molhos tomilho, pprica, hortel, colorau, erva-doce, alecrim, nozmoscada, coentro, aafro, gengibre, semente de mostarda seca, azeite de oliva. gua, sucos de frutas naturais, chs (erva-doce, camomila, hortel, cidreira, ch verde).

Temperos prontos, amaciante de carne, glutamato monossdico (aji-no-moto), mostarda, catchup, molho de soja (shoyu), molho ingls, miss (sopa de soja), maionese, molhos para salada, sal marinho, sal light e sal grosso.

Bebidas

Refrigerantes (inclusive light e diet), bebidas energticas (gatorade), sucos artificiais, bebidas alcolicas, suco de tomate. Picles, azeitona, chucrute, aspargos, palmito, ervilha, milho verde, alcaparra, seleta de legumes, extrato e molho de tomate, etc. Sopas desidratadas ou enlatadas, salgadinhos/aperitivos (amendoim, castanha de caju, batata frita, etc.), salgados de lanchonete (coxinha,

Picles sem sal (feito em casa) e Conservas/enlatados conservas do tipo caseiro sem sal. Diversos Frutas, verduras e legumes sem restrio, pipoca sem sal (faa com margarina sem sal e organo), massa

tipo espaguete.

quibe, pastel, etc.), bolacha gua e sal, biscoito de polvilho salgado, po de queijo, massas com recheio, pizza, adoante base de sdio, pipoca com sal.

Recomendaes gerais da alimentao sem sal de cozinha Prefira os alimentos naturais aos industrializados, e no use sal para adicionar nas preparaes, a no ser que haja liberao do mdico. Para melhorar o sabor pode-se espremer limo por cima ou adicionar um molho de vinagrete sem sal, cebolete, molho de gengibre, molho com alho frito, iogurte com hortel, sempre sem sal. Tente mudar j o tempero em suas refeies para que voc se acostume ao novo sabor. Para isto, use e abuse dos temperos e ervas naturais, como os j citados. Os temperos mais diferentes voc pode encontrar em feiras e mercados municipais (s vezes encontra-se em supermercados de grande porte). Modifique suas receitas. Pesquise em livros e revistas. Use a criatividade !! No use o saleiro na mesa, pois isto pode ser uma "tentao". A aceitao dos alimentos melhor quando as refeies so mais freqentes (6 a 7x/dia) e menores. Lembre-se: se voc comer fora de casa deve ter os mesmos cuidados. Pea para que no adicionem sal no preparo dos seus pratos. Aprenda a ler o rtulo dos alimentos que voc compra, pois glutamato monossdico, alginato de sdio, hidrxido de sdio, propionato de sdio, sulfeto de sdio, pectinato de sdio, ciclamato sdico, fosfato dissdico, sacarina sdica, benzoato de sdio, bicarbonato de sdio, caseinato de sdio, etc., todos significam a presena de sdio/sal. No tenha dvida !! Alguns medicamentos podem ser fontes ocultas de sdio, como os sais efervescentes, os laxantes, as dipironas sdicas, etc.

Fonte: Orientao Nutricional para Pacientes com Cirrose Heptica e Ascite. Nutricionista Dra. Luciane C. R. Sundfeld, Diviso de Nutrio e Diettica, Hospital das Clnicas da Unicamp, 2001

A restrio absoluta ao leito no est indicada; Recomenda-se o registro dirio do peso corporal, uma vez que as perdas mais evidentes ocorrem por aumento ou perda do lquido acumulado, sendo um bom parmetro para observar a resposta ao tratamento;

Tratamento diurticoO tratamento com diurticos recomendado para todos os pacientes com ascite secundria a hipertenso portal e que no possuam disfuno dos rins, seja por sndrome hepato-renal ou por

outras causas. Como os diurticos podem induzir o desenvolvimento da sndrome hepato-renal, que uma complicao grave da cirrose e pouco tratvel, a sua introduo deve ser cautelosa. Os dois diurticos mais utilizados na ascite so a espironolactona e a furosemida. A furosemida (lasix) um diurtico de ala, muito potente, mas que tem a desvantagem de causar um aumento da eliminao de potssio pela urina, podendo levar a falta de potssio no sangue hipocalemia - uma condio que predispe a cibras e, em casos mais severos, a arritmia cardaca. A espironolactona (aldactone, diacqua) apesar de ser um diurtico menos potente, tem a vantagem de promover a reduo da eliminao de potssio na urina, contrabalanando a perda induzida pela furosemida. Por outro lado, a espironolactona tem incio de ao e meia-vida (tempo em que fica no organismo) demorados, o que pode ser indesejado se houver induo de sndrome hepato-renal. H duas estratgias principais para o uso dos diurticos na ascite pela cirrose heptica: iniciar com um comprimido de espironolactona ao dia e aumentar um por semana se necessrio; se chegar a trs comprimidos, na semana seguinte acrescentar um de furosemida por semana, at o mximo de trs de cada. Preferencialmente, exames para avaliar a funo dos rins devem ser realizados a cada semana, alm de medida da circunferncia volume abdominal e/ou do peso para checar se o tratamento est surtindo efeito. A segunda estratgia, seguindo os mesmos cuidados de controle, a de iniciar j com um comprimido de furosemida e outro de espironolactona, para manter o equilbrio do potssio, e aumentar um de cada por semana se necessrio, at trs de cada.

Paracentese abdominalA paracentese abdominal um procedimento mdico no qual introduzida uma agulha no abdome para a extrao do lquido asctico. Pode ser realizada quando a ascite est to volumosa que provoca falta de ar, quando o uso de diurticos em dose mxima no foi suficiente para controlar a ascite (chamada ascite refratria), sendo necessrias repetidas sesses de paracentese, ou quando h sndrome hepato-renal, onde a nica opo de tratamento a paracentese. Um cuidado a ser realizado, nas paracenteses com retirada de grande volume de lquido, a administrao concomitante de soluo de albumina na veia, para manter o equilbrio de presso nos vasos e prevenir o risco de sndrome hepato-renal pela paracentese.

Paracentese abdominal. Esquerda: pontos de puno. Direita: paracentese guiada por ultrassonografia

artigo em criao

PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA a infeco do lquido asctico.

BIBLIOGRAFIA Gerenciamento da ascite como complicao da cirrose em adultos. World Gastroenterology Association (link) Runyon BA. Management of Adult Patients With Ascites Due to Cirrhosis. AASLD Practice Guideline (link) Mattos, AA. Ascite: fisiopatologia, diagnstico e tratamento. Programa de Educao Mdica Continuada da Sociedade Brasileira de Hepatologia (link)

2 AsciteOrigem: Wikipdia, a enciclopdia livre.

Em medicina (gastroenterologia), ascite uma acumulao de fluidos na cavidade do peritnio. comum devido a cirrose e doenas graves do fgado, e sua presena pode esconder outros problemas mdicos. O diagnstico usualmente feito com recurso a testes de sangue, uma ultra-sonografia do abdmen e remoo directa do fluido por uma agulha ou paracentese (que tambm pode ser teraputica). O tratamento pode ser feito com medicao (diurticos), paracentesis ou outros tratamentos directionados para a causa.

[editar] Sinais e sintomasA ascite leve dificilmente percebida, mas se severa leva a distenso abdominal. Pacientes com ascite geralmente queixam-se de sensao de peso e presso progressivos no abdome, alm de dificuldade respiratria pelo impedimento mecnico da contrao (e descida) do diafragma. Alm da ascite, outros sinais e sintomas podem estar presentes devido sua etiologia. Por exemplo, na ascite por hipertenso portal (por cirrose heptica, sndrome de Budd-Chiari e esquistossomose, entre outras causas), os pacientes ainda podem apresentar edema de membros inferiores, equimoses, ginecomastia, hematmese ou alteraes mentais devido a encefalopatia heptica. Pacientes com ascite por cncer (carcinomatose peritoneal) podem apresentar fadiga crnica ou perda de peso. Ascites causadas por insuficincia cardaca geralmente esto acompanhadas por insuficincia respiratria que piora ao esforo ou em posio supina e edema de membros inferiores.

[editar] ClassificaoA ascite ocorre em trs graus:[1]

Grau 1: leve, visvel apenas ao ultra-som Grau 2: detectvel pela "abaulamento dos flancos" e "submacicez mvel" ao exame fsico Grau 3: claramente visvel, confirmada pelo "sinal do piparote/sinal de onda lquida" ao exame fsico

[editar] DiagnsticoAlm do hemograma completo, dosagem de eletrlitos, enzimas hepticas e provas de coagulao, deve ser realizada paracentese diagnstica, com retirada por puno de 50 a 100 mL de lquido asctico. A amostra analisada em relao aparncia, quantidade de protenas (especialmente albumina) e quantificao de clulas (leuccitos e hemcias). Testes adicionais, como colorao de Gram, citologia onctica e cultura.[2] O Gradiente de Albumina Soro-Ascite provavelmente um melhor discriminante que medidas anteriores (transudato vs exsudato) para determinar a causa da ascite.[3] Um alto gradiente (> 1.1 g/dL) indica que a ascite devida a hpertenso portal. Um gradiente baixo (< 1.1 g/dL) indica uma etiologia no relacionada com a hipertenso portal. A Ecografia usualmente utilizada na investigao do quadro previamente a medidas para remover o fluido da cavidade abdominal. Esta pode revelar as dimenses e forma dos rgos intra-abdominais e estudos Doppler mostram a direco do fluxo na veia Porta bem como detectar a Sndrome de Budd-Chiari ou a trombose da veia porta. Adicionalmente, o ecografista pode ectuar uma estimativa da quantidade de lquido asctico e ascites de difcil drenagem podem-no ser sob controlo ecogrfico. A Tomografia computadorizada

Abdominal um mtodo mais sensvel para revelar a estrutura e morfologia dos rgos abdominais.

[editar] CausasCausas de gradiente elevado ("transudado") so:[2]

Cirrose - 81% (de etiologia alcolica em 65%, viral em 10%, criptognica em 6%) Insuficincia cardaca - 3% Sndrome de Budd-Chiari ou doena veno-oclusiva Pericardite constritiva

Causas de gradiente baixo ("exsudato") so:

Cancro (Carcinomatose peritoneal primria e metstases) - 10% Tuberculose - 2% Pancreatite - 1% Serosite Sndrome nefrtica

[editar] FisiopatologiaO lquido asctico pode acumular como transudato ou exsudato. Quantidades de at 25 litros j foram registadas. Simplificadamente, transudatos so o resultado do aumento de presso no sistema porta (>8mmHg), por exemplo, devido cirrose, enquanto que os exsudatos so lquidos activamente secretados devido a inflamao ou neoplasias. Como resultado, exsudatos possuem um contedo elevado de protenas, elevada DHL, pH baixo, baixo nvel de glicose e mais leuccitos. Transudatos tm poucas protenas (