Doencas Hepaticas Relacionadas Com DII-Marcio Miasato

Doenças hepáticas associadas à doença

inflamatória intestinal: diagnóstico e tratamento

Marcio Miasato Residente de 4º Ano

Disciplina de Gastroenterologia

Departamento de Pediatria

Escola Paulista de Medicina

UNIFESP

Doença Inflamatória Intestinal

# Doença inflamatória intestinal compreende um grupo heterogêneo de transtornos crônicos inflamatórias do trato gastrointestinal, de causa ainda desconhecida.

# Estudos da última década indicam que a reação inflamatória crônica da mucosa intestinal atinge diretamente a microbiota em indivíduos particularmente susceptíveis.

# Estudos genéticos permitiram identificar mais de 50 genes susceptíveis que conferem um risco aumentado de desenvolver a doença inflamatória intestinal ( DII).

Pediatric inflammatory bowel diseases: coming of age

Frank M. Ruemmele ( Université Paris Descartes)

Curr Opin Gastroenterol 26:332-336


# Vários fenótipos da DII podem ser definidos com 2 maiores subtipos:

- Doença de Crohn- pode afetar potencialmente qualquer parte do trato gastrointestinal da boca ao ânus.

- Colite Ulcerativa- um processo inflamatório limitado à mucosa colônica.

# Existem apresentações clínicas que sobrepõem características (“overlapping forms”) desses 2 principais subtipos, lembrando que são 2 doenças distintas, que são estudadas em conjunto em razão das caraterísticas clínicas, epidemiológicas e patogênicas semelhantes.

Pediatric inflammatory bowel diseases: coming of age (out/2010) Frank M. Ruemmele ( Université Paris Descartes) Curr Opin Gastroenterol 26:332-336 Gastroenterologia Pediátrica: manual de condutas Coordenadora Vera Lucia Sdepanian


# O início de ação da doença ocorre no adulto jovem (a maioria dos pacientes está entre os 25- 35 anos). Porém, o artigo ressalta que 20-25% dos pacientes são diagnosticados durante a infância.

# A idade de inicio da DII refletiria um fenótipo de doença mais grave ou indicaria doenças distintas?

# Epidemiologia: os dados na faixa etária pediátrica ainda são insuficientes, nos últimos anos dados mais sólidos e consistentes estão sendo apresentados.

# EPIMAD: 649 novos pacientes no norte da França entre 1988 e 2002 (menores que 17 anos, 472 diagnosticados como Doença de Crohn e 151 como retocolite ulcerativa). As taxas anuais de incidência: 2.6/100000 e 0.8/100000 respectivamente.

Pediatric inflammatory bowel diseases: coming of age (out/2010) Frank M. Ruemmele ( Université Paris Descartes) Curr Opin Gastroenterol 26:332-336


# É observado um crescimento das taxas de incidência na Europa e EUA, com índices maiores quanto mais setentrional está a população estudada.

# Estudos dos últimos 15 anos demostraram um aumento maior da incidência de Doença de Crohn em relação à Retocolite ulcerativa.



# Todos os estudos pediátricos revisados demostraram que na Doença de Crohn (DC) o acometimento mais frequente ocorre no ileo/cólon e na Retocolite ulcerativa (RCU) ocorre a pancolite.



# Dados da EPIMAD: 29% das crianças já apresentavam formas mais graves da doença no momento do diagnóstico e 59% no seguimento. Já nos pacientes com diagnóstico na fase adulta apenas 16% apresentaram formas mais graves da doença após o diagnóstico.

# A importância da predisposição genética para o desenvolvimento da DII é bem conhecida pelos gastropediatras, 30% dos pacientes tem história familiar positiva e estudo com gemelares idênticos revelaram taxa de 50% de concordância. Com a descoberta do gene NOD2/CARD15 por Hugot et al. iniciou-se a “caça” aos genes da DII.


Manifestações extraintestinais da DII

# 25-35% dos pacientes com DII terão pelo menos uma manifestação extraintestinal da doença. É observada uma maior prevalência na DC em relação à RU.

# O texto dividiu as manifestações extraintestinais em 3 grupos:

- “Colite dependentes”: lesões cutâneo- mucosas, articulares e oculares

- “Relacionadas com a patologia do intestino delgado”: litíase renal e colelitíase

- Manifestações hepáticas, amiloidose, doenças tromboembólicas

# Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn. Prevalencia y fatores relacionados. A. Repiso et al. REV ESP ENFERM DIG 2006;98(7):510-517

Manifestações extraintestinais

da DII


# O grupo espanhol estudou de modo retrospectivo as manifestações extraintestinais de 157 pacientes diagnosticados com Doença de Crohn no hospital “Virgen de la Salud” em Toledo, entre 1980 e 2003.

# 46% dos pacientes apresentaram durante a evolução da doença pelo menos uma manifestação extraintestinal. 14% apresentaram mais de uma manifestação.

# Outros trabalhos apontam 15% de manifestações hepáticas relacionadas à DII, o trabalho espanhol não superou 1%. O autor ressalta que apenas incluíram as doenças autoimunes (colangite esclerosante, HAI) para justificar a baixa porcentagem.

# Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad de Crohn. Prevalencia y fatores relacionados. A. Repiso et al. REV ESP ENFERM DIG 2006;98(7):510-517




# Avaliação retrospectiva de 1000 pacientes no HC-FMUSP entre 1984 e 2004. Foram estudadas manifestações articulares, dermatológicas, oftalmológicas, urológicas, hepáticas, pulmonares e vasculares.

Mota, Erodilho Sande; Kiss, Desidério Roberto; Teixeira, Magaly Gêmio; Almeida, Maristela Gomes de; Sanfront, Fernanda de Azevedo; Habr-Gama, Angelita; Cecconello, Ivan Fonte: Rev. bras. colo-proctol; 27(4): 349-363, out.-dez. 2007.


# Revisando a literatura o texto relata uma grande prevalência de manifestações extraintestinais (MEI) em portadores de DC e RCU, variando de 24 a 65%.

# Foram estudados 468 pacientes com DC (46,8%) e 532 com RCU (53,2%). Foram encontrados 627 pacientes (59,2% com RCU e 66,7% com DC) com pelo menos uma forma de MEI.

# Artigo americano de 1976 já demonstrava a preocupação dos especialistas com as MEI da DII. Nesse estudo de 700 pacientes (498 com diagnóstico de DC e 202 com RCU) .

Mota, Erodilho Sande; Kiss, Desidério Roberto; Teixeira, Magaly Gêmio; Almeida, Maristela Gomes de; Sanfront, Fernanda de Azevedo; Habr-Gama, Angelita; Cecconello, Ivan Fonte: Rev. bras. colo-proctol; 27(4): 349-363, out.-dez. 2007

The extra-intestinal complications of Crohn's disease and ulcerative colitis: a study of 700 patients. Autor(es): Greenstein AJ; Janowitz HD; Sachar DB Fonte: Medicine (Baltimore); 55(5): 401-12, 1976 Sep.


# Acometimentos relacionados ao cólon: 36% (articulações 23%, pele 15%, boca e olhos 4%). Pioderma gangrenoso foi mais associado à RCU e o eritema nodoso à DC. A incidência de complicações foi maior quando a doença envolvia o cólon (42%) em relação somente ao acometimento do intestino delgado (23%).

# 1/3 dos pacientes dos pacientes desse grupo apresentavam mais de 1 manifestação.

# Acometimentos relacionados ao intestino delgado: Síndrome mal absortiva (10%), colelitíase (11% nos pacientes com DC), litíase renal (9% DC), hidronefrose não calculosa. Transtornos nesse grupo são correlacionados com a gravidade da doença no intestino delgado e tendem a persistir mesmo quando a doença inflamatória está inativa, usualmente em associação com ressecção intestinal ou ileostomia.

# Acometimentos não específicos: osteosporose (3%), doença hepatica (5%), ulcera peptica(10%).

The extra-intestinal complications of Crohn's disease and ulcerative colitis: a study of 700 patients. Autor(es): Greenstein AJ; Janowitz HD; Sachar DB Fonte: Medicine (Baltimore); 55(5): 401-12, 1976 Sep.


# As MEI foram estudadas através de Rx simples ou TC tórax, USG ou TC abdomen, exames laboratoriais (função renal, hepática, pancreática e testes de coagulação).Todos os pacientes realizaram avaliações periódicas com oftalmologista. Só foram considerados portadores de manifestações articulares os doentes soro-negativos para doença reumatológica.

# 109 pacientes que realizaram tratamento cirúrgico por via abdominal foram submetidos à biópsia hepática no intra-operatório.

# A atividade da DII foi avaliada por um conjunto de critérios clínicos, corroborados por exames laboratoriais (incluindo VHS e PCR) além de exames endoscópicos e radiológicos quando necessário. Mota, Erodilho Sande; Kiss, Desidério Roberto; Teixeira, Magaly Gêmio; Almeida, Maristela Gomes de; Sanfront, Fernanda de Azevedo; Habr-Gama, Angelita; Cecconello, Ivan

Fonte: Rev. bras. colo-proctol; 27(4): 349-363, out.-dez. 2007.


# A média de tempo de doença dos pacientes com MEI foi de 10 anos. As MEI foram mais freqüentes após o início dos sintomas intestinais.

#Tanto na RCU quanto na DC, quanto maior a extensão da doença no cólon, maior a incidência de MEI.

# As manifestações urológicas foram mais freqüentes na DC. # As manifestações articulares e dermatológicas foram mais

prevalentes no sexo feminino nos dois grupos. # Manifestações hepáticas foram mais prevalentes na DC. # As manifestações articulares, dermatológicas e vasculares

tiveram correlação com a atividade da doença intestinal em ambos os grupos.

Mota, Erodilho Sande; Kiss, Desidério Roberto; Teixeira, Magaly Gêmio; Almeida, Maristela Gomes de; Sanfront, Fernanda de Azevedo; Habr-Gama, Angelita; Cecconello, Ivan

Fonte: Rev. bras. colo-proctol; 27(4): 349-363, out.-dez. 2007.










# As alterações hepáticas comumentemente associadas à DII são: infiltração gordurosa, pericolangite, cirrose, hepatite crônica ativa, abscessos, anormalidades do trato biliar, colangite esclerosante, colelitíase, trombose de veia porta e de veias hepáticas.

# A incidência na literatura varia de 5-95%; na casuística do estudo foi encontrada uma incidência de 14,9% (13,2 para RCU e 16,9% para DC). O trabalho atribui essa discrepância pela falta de critérios pré estabelecidos para a investigação sistemática das manifestações hepáticas.

Mota, Erodilho Sande; Kiss, Desidério Roberto; Teixeira, Magaly Gêmio; Almeida, Maristela Gomes de; Sanfront, Fernanda de Azevedo; Habr-Gama, Angelita; Cecconello, Ivan Fonte: Rev. bras. colo-proctol; 27(4): 349-363, out.-dez. 2007.

Doenças hepáticas na DII

# Transtornos no sistema hepatobiliar podem ocorrer em pacientes com RCU e DC. Podem ser decorrentes de:

- Associação com mecanismo patogênico da DII (Colangite esclerosante primária, hepatite autoimune/colangite esclerosante primária “overlap”, pancreatite aguda/crônica relacionada à DII

- Alteração estrutural/fisiológica secundárias à DII (colelitíase, trombose de veia porta, abcesso hepático)

- Efeitos adversos relacionados com o tratamento da DII (hepatite droga induzida, pancreatite, cirrose hepática pelo uso do metrotexate, reativação da hepatite B, hepatite granulomatosa, amiloidose e linfoma associado à terapia biológica).

(1)Hepatopancreatobiliary manifestations and complications associated with inflammatory bowel disease. Navaneethan U; Shen B Inflamm Bowel Dis; 16(9): 1598-619, 2010 Sep. (2)Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Ahmad J; Slivka A Fonte: Gastroenterol Clin North Am; 31(1): 329-45, 2002 Mar.


# Colangite esclerosante primária é a principal causa de doença hepática correlacionada com a DII.

# Importância do diagnóstico precoce para acompanhamento e tratamento da doença hepática.

1)Hepatopancreatobiliary manifestations and complications associated with inflammatory bowel disease. Navaneethan U; Shen B Inflamm Bowel Dis; 16(9): 1598-619, 2010 Sep. (2)Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Ahmad J; Slivka A Fonte: Gastroenterol Clin North Am; 31(1): 329-45, 2002 Mar.

http://radiographics.rsna.org/content/26/3/679/F2.expansion.html




# Os exames laboratoriais estão frequentemente alterados nos pacientes com DII.

# FA e TGP aumentadas são encontrados em 11-49% dos pacientes, sem nenhuma associação aparente com a atividade da doença inflamatória.

# Em alguns pacientes esse aumento pode estar associado com a própria DII, outros com o tratamento. Porém, há aqueles que nenhum desses elementos parecem estar envolvidos, necessitando investigação.

# O artigo lembra que a maioria das medicações para o tratamento da DII pode induzir complicações hepáticas.

Liver and inflammatory bowel disease. Autor(es): Nahon S; Cadranel JF; Chazouilleres O; Biour M; Jouannaud V; Marteau P

Fonte: Gastroenterol Clin Biol; 33(5): 370-81, 2009 May.

Colangite Esclerosante Primária

# É uma doença de causa desconhecida caracterizada por inflamação progressiva, fibrose e destruição dos dutos biliares intra e extrahepáticos.

# Resulta no desenvolvimento de cirrose e hipertensão porta.

# Antes considerada rara, tem sido diagnosticada com frequencia em rastreamento de pacientes com exames laboratoriais alterados com subsequente colangiografia.

# A prevalência da Colangite esclerosante primária (CEP) na RCU varia de 2.4 a 7.5%. Há uma predominância H:M 2:1 na população adulta, com idade média de diagnóstico aos 39 anos. Em pacientes com CEP 75% apresentam DII (87% RCU e 13% DC). Pacientes com DC com envolvimento colônico tem índices semelhantes de CEP daqueles com RCU.

Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Ahmad J; Slivka A

Fonte: Gastroenterol Clin North Am; 31(1): 329-45, 2002 Mar.


Espaço porta com infiltrado inflamatório (linfócitos, alguns eosinófilos) e fibrose periductal (fibrose em “casca de cebola”) ao redor do ducto biliar.

Inflamação progressiva, fibrose e destruição dos dutos biliares intra e extrahepáticos.


# Embora a causa de CEP não seja entendida é sugerida uma associação com susceptibilidade genética. Um estudo sugere que o polimorfismo do gene HLA classe III (especificamente o alelo do fator de necrose tumoral) possa ser um fator. A recorrente injúria da árvore biliar em indivíduos geneticamente susceptíveis pode levar ao desenvolvimento da doença.

# São também associados ao aparecimento da doença: bacteremia portal crônica, bile tóxica (ácidos metabólicos produzidos pelas bactérias entéricas), infecção viral crônica, isquemia vascular e disfunção autoimune

Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Ahmad J; Slivka A Fonte: Gastroenterol Clin North Am; 31(1): 329-45, 2002 Mar.


# A disfunção autoimune é o mais plausível fator na patogênese da CEP. Anticorpos citoplasmáticos perinuclear antineutrófilos (p-ANCA) são encontrados em 82% dos pacientes com CEP e RCU, embora não esteja diretamente relacionado com a atividade da DII.

# Outros autoanticorpos não- específicos estão associados com CEP e o anticorpo anticardiolipina está associado com a gravidade da doença e serve como marcador prognóstico.

# Múltiplos transtornos da imunidade celular são reconhecidos na CEP (aumento portal das T-cells, aumento do CD44, infiltração nos ductos biliares das CD8 cells, produção de citoquininas).



Diagnóstico

Gold standard:

Colangiografia: usualmente realizada por PCRE (pancreatocolangio endoscopia retrógrada).

Achados típicos: fibrose e esclerose da arvore biliar intra/extrahepatica, com estenoses localizadas e áreas alternadas de dilatação e estreitamento.


# Embora alguns estudos sugerem a colelitíase como espectro da CEP o texto ressalta a importância da exclusão de outras causas de estenose da árvore biliar.

Quadro Clínico

# A maioria dos pacientes são assintomáticos ao diagnóstico, sendo investigados devido exames laboratoriais alterados (especificamente FA, GGT). Sintomas clínicos estão presentes em 10-15% dos pacientes (fadiga, prurido, perda de peso, icterícia e dor no quadrante direito superior). Apresentação com descompensação hepática é rara.



# Muitas variáveis indicam mau prognóstico: idade, altos níveis de bilirrubina sérica e TGP, baixa albumina sérica, hepatoesplenomegalia, sangramento de variz e estadiamento histológico.

Exames Laboratoriais

# Na evolução da doença: aumento progressivo da FA e GGT, aumento brando da TGO/TGP. Quanto mais grave maior a bilirrubina sérica. Aumento súbito da BT e queda da albumina são alerta para desenvolvimento do hepatocarcinoma. Hipergamaglobulemia ocorre em 30% dos pacientes. Pelo resultado da colestase há piora da função hepática, auto anticorpos (como descrito anteriormente).



Tratamento farmacológico

# Muitos fármacos vem sendo investigados para tentar diminuir a progressão da CEP. O Acido Ursodeoxicólico aumenta a excreção urinária da ácido biliar, melhora o fluxo biliar em nível canalicular e melhora os danos causados na membrana celular decorrente da retenção de ácido biliar tóxico.

# Nenhum estudo até agora conseguiu comprovar sua real eficácia in vivo (mortalidade, descompensação hepática). Acredita-se que o uso combinado com outros agentes imunomoduladores aumentaria sua eficácia (prednisona/ azatioprina).



Tratamento

# Transplante hepático é o tratamento de escolha para a Colangite Esclerosante Primária terminal. O índice de sobrevida após 5 anos do Tx hepático é de 85% na maioria dos centros, com um risco de recorrência de 20% da CEP.

# Tratamento endoscópico (PCRE) é indicado para pacientes com complicações biliares secundárias à CEP.









# Colangiocarcinoma é a mais devastadora complicação da CEP. Revisão de literatura reporta incidência de 6 a 11% em CEP. Pacientes são frequentemente assintomáticos, é notada uma taxa de 7 a 36% de incidência no fígado doente no Tx hepático. A taxa de sobrevida após 1 ano é de 30% na maioria dos centros.

# Outras complicações resultantes da fase terminal da doença: ascite, hipertensão portal, sangramento de variz. A colestase na CEP leva ao prurido e deficiência de vitaminas liposolúveis. Osteopenia é observado em 50% dos pacientes com CEP.


Colelitíase

# A prevalência de colelitíase nos pacientes com DII é similar à população geral, exceto nos pacientes com DC com acometimento ileal ou após a ressecção da válvula ileocecal.

# A incidência da litíase biliar na DII varia de 13 a 34%. Em um estudo sueco 26,4% dos pacientes com DC apresentavam litíase biliar versus 15% na população geral.

# Fatores preditivos para a Litíase biliar seriam: envolvimento colônico, diagnóstico há mais de 15 anos, ressecção ileal acima de 30 cm, mais de 3 internações hospitalares, nutrição parenteral, longa internação hospitalar.

Liver and inflammatory bowel disease. Nahon S; Cadranel JF; Chazouilleres O; Biour M; Jouannaud V; Marteau P

Fonte: Gastroenterol Clin Biol; 33(5): 370-81, 2009 May.

Colelitíase

# Por causa da alta prevalência de colelitíase o artigo ressalta a importância da Colecistectomia profilática nos pacientes que irão realizar a ressecção ileal.

Liver and inflammatory bowel disease. Nahon S; Cadranel JF; Chazouilleres O; Biour M; Jouannaud V; Marteau P Fonte: Gastroenterol Clin Biol; 33(5): 370-81, 2009 May.

Hepatite auto imune e Cirrose biliar primária

# A associação de HAI e DII é rara. Quando associadas, as doenças seguem a evolução esperada para cada patologia.

# Pacientes com diagnóstico de HAI necessitam de investigação para uma forma atípica de CEP.

# A Cirrose biliar primária associada à DII é mais rara ainda, tendo sido identificados 20 relatos de casos.


Esteatose Hepática

# Causas potenciais de Esteatose hepática na DII: terapia com corticoesteroide, desnutrição e nutrição parenteral.

# Estudos recentes indicam que tratamento com anti TNF poderia beneficiar a síndrome metabólica observada nos pacientes com DC. Estudo com 11 pacientes com DC que receberam infliximabe demonstrou associação com melhora na taxa sérica de glicose e hemoglobina glicosilada, embora as taxas de HDL, LDL colesterol e triglicérides não tenham se alterado durante o estudo.

# Estudo Ultrasonográfico com 511 pacientes com DII encontrou hepatomegalia em 25,7% e esteatose hepática moderada/grave em 39,5% DC e 35% RCU. Não foi determinada a prevalência de lesões da esteatohepatite com potencial progressão para fibrose extensa e cirrose.


Trombose de Veia Porta

# A prevalência de trombose de veia porta em pacientes com DII é de 1-8% em estudos clínicos e sobe para 41% em estudos com autópsias.

# A patogênese está associada a fatores locais e fatores protrombóticos sistêmicos, que precisam ser investigados e iniciado tratamento, particularmente os anticoagulantes.

# Além dos fatores pró-inflamatórios da DII que causam impacto nos fatores de coagulação devem ser lembrados como fatores de risco: cigarro, contraceptivo oral e pacientes acamados.


Abcesso Hepático

# Abscesso hepático não é raro em pacientes com DII, particularmente DC, e independe do tempo de diagnóstico da doença ou localização, ocorre geralmente na fase ativa da doença

# Fatores predisponentes: uso de corticoesteroides, tratamento imunossupressor, anti-TNF são sugeridos.

# Um caso de paciente em uso de Infliximabe e abscesso hepático por colecistite complicada por Staphylococcus aureus é relatado.

# A maioria dos pacientes tem abscessos múltiplos, com preferência pelo lobo direito.


Abscesso Hepático

# Sinais clínicos não são específicos e podem se confundir com quadro clínico da fase ativa da DII.

# Em pacientes com Doença de Crohn em atividade e infecção é sugerida uma investigação ativa que inclui USG abdominal e TC abdominal.

# Antibióticos são o tratamento de escolha, de preferência com o antibiograma. Então é necessária a punção do abscesso e posterior drenagem.


Hepatotoxicidade

# Diversos fármacos para o tratamento da DII podem ser hepatotóxicos e necessitam de controle sérico das transaminases para monitoração do tratamento.

# É relatado no artigo a hepatotoxidade e as precauções dos fármacos para tratamento da DII.


Hepatotoxicidade


Hepatotoxicidade

# Sulfasalazina: raramente causa hepatite aguda, geralmente com transaminases elevadas. Em casos raros e graves necessita de Tx hepático (é reportado tanto em crianças quanto adultos).

# Mesalasina: 15 estudos mencionaram o efeito adverso hepático da mesalasina, as transaminases estavam alteradas em 21% dos casos. Elevação aguda das transaminases, geralmente a um nível moderado, que não leva à falência hepática, é reportada, assim como a colestase também. Manifestações de hipersensibilidade como febre e hipereosinofilia estão frequentemente associados à hepatite. Os exames laboratoriais retornam ao normal quando a medicação é suspensa.


Hepatotoxicidade

# Análogos da purina (azatioprina, 6-mercaptopurina, 6-tioguanina):

Em estudo retrospectivo na França 54% dos 12463 pacientes com DC e 26% dos 7679 com RCU foram tratados com azatioprina ou 6- mercaptopurina. As tiopurinas podem causar acometimento do endotelio sinusoidal hepático.

Recente estudo com 161 pacientes em acompanhamento médio de 271 demonstrou níveis elevados de TGP e/ou FA em 13% dos pacientes. O tratamento foi suspenso em 31% dos casos.

A hepatotoxicidade da azatioprina está relacionada à dose, tratamentos associados, estado nutricional, interação medicamentosa.


Hepatotoxicidade

# Metrotexate:

A Hepatotoxicidade induzida pelo Metrotexate foi inicialmente descrita no tratamento da psoriase e poliartrite reumatológica.

As anormalidades histológicas descritas são: infiltração inflamatória dos espaços porta, esteatose, necrose hepatocelular, fibrose e cirrose (é observado usualmente com altas doses). A variação da cirrose no tratamento da Psoríase varia de 0 a 26%.

A maioria desses estudos desconsideram fatores de risco associados para doença hepática crônica (vírus, álcool, síndrome metabólica).


Hepatotoxicidade

# Infliximabe e outros bloqueadores de TNF:

No processo de teste do Infliximabe (Accent I) foi observada elevação das transaminases em 42% dos pacientes. Na fase III foi observada moderada elevação das transaminases em 37% dos pacientes em tratamento de poliartrite reumatoide versus 29% no grupo placebo.

Foram descritos casos de hepatite aguda, com apenas um paciente desenvolvendo hepatite fulminante com necessidade de Tx hepático.

Dados para o efeito hepatotóxico do Adalimumabe e Certolisumabe são escassos, também mostram aumento de transaminases ( 7-12% dos pacientes).


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Doencas Hepaticas Relacionadas Com DII-Marcio Miasato