Upload
antonio-juliano-breyner
View
123
Download
11
Embed Size (px)
Citation preview
Doenças Infecciosas ���� Aparelho
Respiratório InferiorUNIFENAS
Prof. Dr. Antônio Juliano BreynerProf. Dr. Antônio Juliano BreynerProf. Dr. Antônio Juliano BreynerProf. Dr. Antônio Juliano Breyner
CuriosidadeCuriosidadeCuriosidadeCuriosidade
• Já em 1901, Sir William Osler, em sua obra'Os Princípios e a Prática da Medicina',reconheceu a pneumonia como 'a maisuniversal e fatal entre as doenças agudas',sendo considerada a 'Capita da MorteHumana'. Muitas décadas se passaram, amedicina evoluiu, os antibióticos foramdescobertos, mas a pneumonia ainda estáentre as principais causas de mortalidade noMundo.
Hodierno e paradoxal
• Envelhecimento
• ↑ sobrevida ���� DM, DPOC, NEOPLASIAS, etc.
• Drogas que causam imunossupressão
• Desenvolvimento técnicas invasivas (porta de entrada)
Conceito de pneumonia
• Pneumonia ���� todo e qualquer processoinflamatório agudo do parênquimapulmonar decorrente da infecção poralgum micro-organismo. Este pode serclassificado como uma bactéria,micobactéria, micoplasma, vírus, fungoetc.
Streptococcus pneumoniae
Pneumococo
Manifestações clínicas
• Início súbito apresentando:
• Febre
• Calafrios
• Dor pleural aguda
• Escarro ���� Sanguinolento ou cor de ferrugem
Morfologia
Cultura (cultivo da bactéria)
Diagnóstico microbiológico
• GRAM ���� DCGP
• Catalase ���� Negativo
• Optoquina ���� Susceptível
Fatores de virulência
Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa
Considerações
• As espécies do gênero Pseudomonas sãobacilos Gram-negativos, aeróbios e móveis.Possuem necessidades nutricionais mínimas,sobrevivendo em uma grande variedade deambientes. Encontram-se amplamentedistribuídas no solo e na água, e podemtambém fazer parte da microbiota normal dotrato intestinal e pele de 3 a 5 % dapopulação.
Fatores de virulência
F. V.
• Fímbrias ou pili que se extendem a partir da superfície celular;
• Flagelo que confere mobilidade;
• Cápsula polissacarídica com ação anti-fagocitária, importante para escapar do Sistema Imune do hospedeiro;
• Proteases que destroem proteínas da matriz extracelular
F. V.
• Fosfolipase C que hidrolisa a lecitina, um fosfolipídio da membrana celular das células animais;
• Hemolisina que promove morte celular, principalmente entre as células de defesa;
• Toxina A que promove necrose tecidual por interromper a síntese de proteínas nas células, mecanismo semelhante ao da toxina diftérica;
• Endotoxina (lipopolissacarídeo – LPS) presente na membrana externa, responsável pelas manifestações sistêmicas.
Haemophilus influenzae
Considerações
• Cocobacilos GRAM-NEGATIVOS
• OXIDASE ���� POSITIVO
• Fastidiosos: requerem suplemento no meiode cultura ���� Hemina (FATOR X) e NAD ouFATOR V
• Capsulados ou não
• Haemophilus influenzae biogrupo aegypticus
( biótipo 3) ���� Febre purpúrica brasileira
Fatores de virulência
• Cápsula � sorotipo b
• Cápsula formado por polirribosil fosfato
• LPS ���� adesão às células do hospedeiro e resistência ao poder bactericida do soro.
• Peptideoglicano ���� meningite e otite
• Fimbria HIF ���� adesão (TR)
• Proteínas de membrana externa
• IgA1 protease
Patogênese
• Colonização � VIAS
• Manifestações clínicas � Reação inflamatória
• Defesa do organismo � Fagócitos + anticorpos + complemento
Doenças
• Sorotipo b ���� meningite – epiglotite –pneumonia – celulite – bacteriemia – artriteséptica –
• Amostras não-tipáveis ���� otite média –sinusite – pneumonia – septicemia (neonatale maternal) – conjuntivite
• Precede a infecção pelas não-tipáveis ����
estado gripal
Diagnóstico
• Agar CHOCOLATE
• Antígenos capsulares � LIQUOR
• Sorotipos capsulares � aglutinação em lâmina
Epidemiologia e controle
• Ser humano ���� hospedeiro natural
• Transmissão ���� aerógena
• Indivíduos com FIBROSE CÍSTICA e OBSTRUÇÕES BRÔNQUICAS ���� colonizadas por amostras não-tipáveis
• VACINA :
Haemophilus influenzae
tipo b
Tratamento
• Β – lactâmicos
• Ampicilina
• Cloranfenicol
• Profilaxia � Rifampicina
Bordetella pertussis
COQUELUCHE
Considerações
• Cocobacilos GRAM-NEGATIVOS
• Fastidiosa � meio de Bordet-Gengou
• Meios de culturas ricos e contendo amido e carvão
• Crescimento entre 3 a 4 dias de incubação a 37⁰ C
Fatores de virulência
• Adesinas � Hemaglutinina filamentosa (epitélio respiratório e macrófagos) – aglutina hemácias
• Pertacninas � proteína de superfície (adesão)
• TOXINAS : Toxina pertússica – adenilciclase –toxina traqueal
Patogênese
• Inalação das bactérias em aerossóis
• Adesão as células ciliadas e fagócitos
• Produção de toxinas
Manifestações clínicas
• Período de incubação: 1 a 3 semanas
• Fase catarral � 1 e 2 semanas (febre –corrimento nasal – tosse progressiva).
• Tosse paroxística � regride em 2 a 4 semanas
• Atenção: leucocitose + LINFOCITOSE intensa.
Epidemiologia
• Distribuição universal
• Crianças com menos de dez anos de idade
• Doença altamente contagiosa
• Portadores assintomáticos � NÃO TRANSMITEM
• Vacina: DPT
Tratamento
• Eritromicina
• Gamaglobulina antipertússica
MICOPLASMAS
• Mycoplasma hominis
• Mycoplasma incognitus
• Mycoplasma pneumoniae• Ureaplasma urealyticum
Prof. Dr. Antonio Juliano Breyner 55
VISÃO GERAL
»São pequenos organismos
procariotas sem parede celular.
• Ubíquos
• São encontrados na boca e no trato geniturinário
Prof. Dr. Antonio Juliano Breyner 56
PRODUÇÃO DE COLÔNIAS
• Desenvolvem em meio de cultura especial
(ex: infuso de coração bovino)
• O centro da colônia penetra no Agar e acolônia tem o aspecto de OVO FRITO
• O crescimento acontece entre o oitavo edécimo-quinto dia de cultivo
Prof. Dr. Antonio Juliano Breyner 57
Prof. Dr. Antonio Juliano Breyner 58
Mycoplasma pneumoniae
É transmitido por gotículas respiratórias e causa uma infecção do trato respiratório inferior denominada PENUMONIA ATÍPICA PENUMONIA ATÍPICA PENUMONIA ATÍPICA PENUMONIA ATÍPICA
PRIMÁRIAPRIMÁRIAPRIMÁRIAPRIMÁRIA
A bactéria responde por 20% das PAP
Responsável também por: bronquite – faringite– otite media não-purulenta
Prof. Dr. Antonio Juliano Breyner 59
SIGNIFICADO CLÍNICO
• Início gradual, com sintomas inespecíficos taiscomo: cefaléia; febre, calafrios e mal-estar. Após 2a 4 dias desenvolve-se uma tosse seca oufracamente produtiva. A dor de ouvido às vezes éuma queixa acompanhante.
• O Raio X revela uma broncopneumonia difusa
• com aspecto de “vidro moído”
• Também chamada: PNEUMONIA CAMINHANTE
Prof. Dr. Antonio Juliano Breyner 60
IDENTIFICAÇÃO LABORATORIAL
• Valor limitado ( cultura )
• Não se coram bem com os corantes e técnicas rotineiras
• PCR ( ??? )
• SOROLÓGICOS ( + utilizados )
Prof. Dr. Antonio Juliano Breyner 61
TRATAMENTO
• ERITROMICINA
• DOXACICLINA
Prof. Dr. Antonio Juliano Breyner 62
Legionela pneumophila
• 1976- Legião Americana na Filadélfia
• Surto de pneumonia – várias mortes.
• BGN
• Coloração: prata
• Cultura: Ferro + L-cisteina
• Móveis e catalase positivo
• Não reduzem nitrato nem uréia.
Prof. Dr. Antonio Juliano Breyner 63
Patogenia
• Inalação aerossóis infecciosos.
• Parasitas intracelulares facultativos.
• Multiplicam-se em macrófagos (impedem a formação do fagolisossoma).
• Produzem proteínas proteolíticas (fosfatases, lipase e nuclease) destroem a célula do hospedeiro
Prof. Dr. Antonio Juliano Breyner 65
Epidemiologia
• Legionelose – distribuição mundial
• As bactérias são encontradas nas torres deresfriamento, sistemas de água e ar-condicionado.
• Sobrevivem em locais úmidos por muitotempo.
• Não corre transmissão de pessoa-pessoa ouatravés de reservatório animal.
Prof. Dr. Antonio Juliano Breyner 66
Síndromes clínicas
• 1)Infecções assintomáticas.
• 2) Febre de Pontiac
• 3) Doença dos Legionários
Prof. Dr. Antonio Juliano Breyner 67
Febre de Pontiac
• Febre
• Calafrios
• Mialgias
• Mal-estar
• Cefaléia
• Não existe evidência de pneumonia
Prof. Dr. Antonio Juliano Breyner 68
Doença dos Legionários
• Maior morbidade e mortalidade
• Período de incubação – 2 a 10 dias
• Febre
• Calafrios, tosse seca e improdutiva
• Cefaleia
• Pneumonia com microabscessos
Prof. Dr. Antonio Juliano Breyner 69
Diagnóstico laboratorial
• Coloração: Prata e Gimenez
• AFD
• Cultura: Agar de extrato de levedura com carvão tamponado
• Crescem na presença de ar e microaerofilia
• Colônias tipo vidro fosco após 3 5 dias de incubação
• Sorologia: IgG + IgM específico
Prof. Dr. Antonio Juliano Breyner 70
Tratamento
• Eritromicina
• Rifampicina
• Fluoroquinolônicos
• (bactéria produtora de beta-lactamase)
Prof. Dr. Antonio Juliano Breyner 71
MicobactériasTuberculose
Considerações
• Parede celular � Ácidos graxos de cadeia longa e ramificada � Ácido MICÓLICO.
• Gênero com 60 espécies
• Destaque: Mycobacterium tuberculosis
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium leprae
Principais espécies e doenças• M. tuberculosis ���� tuberculose humana
• M. ulcerans ���� lesões cutâneas ulceradas
• M. kansassi ���� infecções pulmonares
• M. fortuitum ���� infecções oportunistas
• M. Chelonae ���� lesões cutâneas ulceradas
• M. africanum ���� tuberculose humana
• M. bovis ���� tuberculose humana/bovina
• M. avium ���� infecções disseminadas em AIDS
• M. leprae ���� hanseníase (lepra)
Propriedades gerais
• Aeróbias estrita
• Atríquias e não formam endosporos
• Não produzem toxinas e cápsula
• Intracelulares (interior de MØ)
• Bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR)
• Hipersensibilidade TARDIA (granuloma)
• PPD = purified protein derivatide
TUBERCULOSE
• Tuberculose = peste branca ( alta morbidade e mortalidade – séc. XIX e XX )
• Hipócrates ���� tísica
• Formas raras: Escrófula ( gânglios linfáticos do pescoço) – Doença de Pott ou deformidade de Gibbous (deformidade na espinha = paralisia dos membros.
• Robert Koch (1843 – 1910) ���� 1882
Postulados de Koch
• Isolar o agente etiológico
• Crescê-lo em cultura pura
• Inoculando em animais, reproduzir a mesma condição de morbidade.
Tuberculose no Brasil
• Invasão ���� 1500
• 1927 – Arlindo de Assis ���� BCG oral
• 1940: estreptomicina (SM); ácido para-amino-salicílico (PAS); isoniazida (INH)
• 1973 ���� vacina BCG
• 1976: RIP ( rifampicina – RMP + isoniazida –INH + pirazinamida – PZA)
A doença• Infecto-contagiosa
• Transmissão: partículas inaladas (via oral)
• Bacilos são fagocitados : ELIMINADOS ou formam TUBERCÚLOS.
• Imunidade Mediada por células
• Infecção quiescente ���� Tb ativa em 05% dos casos e 10% ao longo dos anos.
• Tuberculose miliar: pleura, linfonodos, fígado, baço, ossos, coração, cérebro, órgãos genitais
Características clínicas
• Enfraquecimento
• Febre
• Perda de peso
• Sudorese noturna
• Dor no peito
• Insuficiência respiratória
• Tosse
• Hemoptise
Sistema imunológico na tuberculose
• Mecanismo de defesa e danos teciduais.
• Danos teciduais: granuloma e necrose
• 1) Infecção dos MØ
• 2) MØ ���� IL-6 – IL-12; FNT
• 3) NK ���� IFNƳ
• 4) Eliminação ou dormência
Dormência e Reativação
• Dormência: resposta imune – não transmite.
• Imunossupressivas – reativação – anos depois da infecção inicial.
HIV e Tuberculose
• Aumentou: transmissão – morbidade e mortalidade.
• Fatores que dificultam o diagnóstico:
• A) Tuberculina ���� negativo
• B) RX ���� achados atípicos
• C) BAAR ���� negativo
• D) Tuberculose extra-pulmonar
Diagnóstico
• PPD
• BAAR
• Cultura
• PCR
Epidemiologia
• 1993 ���� urgência à saúde pública OMS
• Atualmente: 07% mortes no planeta
• 1,7 bilhão ���� infectadas
• Ocorre 8 a 10 milhões de novos casos/ano
• Três milhões de morte/ano
• Atualmente MDR-TB (Multidrug-ResistantTuberculsosis )
Tratamento
• RIP (dois primeiros meses) ���� combinação de Rifampicina + Isoniazida ( quatro meses)
• Pacientes que abandonam o tratamento: repete-se o tratamento e acrescenta-se ETAMBUTOL
• Paciente com Tb latente: Isoniazida por 6 a 9 meses.
Vacinas
• A imunidade à tuberculose é local ����depende da natureza de células T atraídas para o local.
• BCG ���� eficácia: 0 a 80%
• Vacinas DNA recombinante
Mecanismo de ação e resistência as drogas
• Rifampicina ���� reage com RNA polimerase ����inibe transcrição ���� morte bacteriana
Mec. de resistência ���� mutações gene rpoB���� codifica cadeias beta da enzima ���� diminui afinidade de ligação da rifampicina à polimerase,
Mecanismo de ação e resistência as drogas
• Isoniazida (INH) ���� inibi os primeiros estágios da síntese de ácido micólico ���� ativada após metabolização pela catalse-peroxidase ����
inibe enzima enoil-ACP (CoA) redutase.
• Mec. de resistência ���� quatro genes ���� um deles katG ���� inibe enzima catalase-peroxidase
Mecanismo de ação e resistência as drogas
• Estreptomicina ���� síntese de proteínas
• Mec. de resistência ���� rrs – que codifica o rRNA 16S e rpsL ���� que codifica a proteína ribossomal S12
Mecanismo de ação e resistência as drogas
• Etambutol ���� Inibe a síntese de arabinamo
• Mec de resistência ���� mutações nos genes embA, embB e embC ���� codifica enzimas envolvidas na síntese de arabinamo
Mecanismo de ação e resistência as drogas
• Pirazinamida ���� inibe a síntese de ácidos graxos ���� atua em M. tuberculosis.
• Mec. de resistência ���� mutações no gene pncA ���� codifica pirazinamidase ���� hidrolise da droga
Virus Respiratório Sincicial(RSV)
Virus RespiratórioSincicial (RSV)
Descrito em 1956
A infecção acidental em humanos levou aoreconhecimento do papel deste vírus em
infecções humanas
FAMÍLIA PARAMYXOVIRIDAE
Subfamília Paramyxovirus
• Gênero: Paramyxovirus
• Gênero: Rubulavirus
• Gênero: Morbillivirus
Subfamília Pneumovirinae
• Gênero: Pneumovirus
• Gênero: Metapneumovirus
[Contém proteína G, sem atividade H/N]
Subfamília Pneumovirinae
Gênero Pneumovírus
• Vírus Respiratório sincicial (RSV)
Gênero Metapneumovirus
• Metapneumovírus humano
(hMPV)
Virus Respiratório Sincicial(RSV)
Família Paramyxoviridae
Gênero Pneumovirus
Subgrupos A e B
RSV- Estrutura
• Vírus envelopado de 100-350nm
• Formato esférico e/ou
pleiomórfico
• Genoma de RNA simples fita de
senso negativo
• 2 proteínas não-estruturais e 8
proteínas estruturais
•Glicoproteínas de
envelope- F e G
•Proteínas G não
possuem atividade de
hemaglutinação
•Subgrupos ‘A’ e ‘B’
estão baseados em
variações da proteína G
RSV- Estrutura
Patogênese
•Entra através da mucosa do nariz e olhos
•Espalhamento célula-célula através do trato
respiratório
Patogênese (contd.)
• Ligação da proteína G ao epitélio
respiratório
• Fusão com a membrana da célula
hospedeira através da proteína F
• Formação dos sincícios com células
gigantes multinucleadas
RSV- Formação dos sincícios
Patologia
•Edema de mucosa
•Aumento da secreção de muco
•Necrose tecidual nas mucosas
•Infiltração de linfócitos nos espaços periobrônquicos
Resposta Imune e patogênese
• A resposta imune do hospedeiro contribui para a
patogênese (LT e citocinas),
• Resposta de IgE em algumas pessoas está ligada a
uma hiperreatividade nas vias aéreas
• Imunidade mediada por LT limita a infecção
Epidemiologia
• Causa importante de infecções respiratórias
in jovens e crianças (bronquiolite e
pneumonia)
• Distribuição mundial
• A maioria das crianças afetadas são
menores de 4 anos
Epidemiologia
• 75.000-125.000 crianças são hospitalizadas
por ano nos EUA.
• Responsável por 50-90% das
hospitalizações por bronquiolite
• Sazonal: do outono até a primavera
Epidemiologia - transmissão
• Período de incubação de 2-8 dias
• Transmissão via tosse, espirro, fala, mãos
e utensílios manipulados
• O espalhamento entre doentes
hospitalizados é comum (nosocomial)
Epidemiologia (contd.)
• O espalhamento do vírus é silencioso e
assintomático
• A liberação de partículas virais dura de 1 a 3
semanas (107 /mL de secreções nasais)
•A liberação de partículas virais é mais
prolongada em imunocomprometidos
Manifestações clínicas
Trato respiratório superior
• Febre
• Rinite
• Faringite
Trato respiratório inferior (Bronquiolite e pneumonia)
• Tosse
• Anorexia
• Letargia
• Hipoxemia
• Disfunções respiratórias
• Apnéia
RSV- Complicações
• Doença pulmonar crônica
• Doença cardíaca cianótica congênita
• Pacientes imunocomprometidos
• Doenças metabólicas e neurológicas
DiagnósticoEspécimens clínicas
• Secreções nasais e traqueo-brônquicas
• Swabs, ou aspirados
• Deve ser colocado imediatamtne em meio de
cultivo ou mantido em gelo pelo menor tempo
possível
• O processamento deve ser imediato
Métodos de diagnóstico
• Isolamento viral
PRMK, LLLC-MK-2
CPE em 2-5 dias
• Detecção do antígeno viral
EIA (Binax NOW/Quick lab RSV)
RIA, IF
• Detecção do anticorpo- não é clinicamente útil
Diagnostico- RSV em cultura de célulasHep-2
(Imunofluorescência)
Tratamento
De suporte
Fluidos, oxigênio, suporte respiratório, branquiodilatadores
Agentes antivirais
Ribavirina (Virazol), análogo sintético de guanidina administrado sob a forma de
aerosol
Prevenção
• Lavar as mãos
• Desinfetar as superfícies
• Usar luvas e máscaras
• Isolar os pacientes par prevenir espalhamento
• Imunização
Prevenção da doença
• Imunização ativa
Vacina inativada
• Imunização passiva (imunoprofilaxia)
Globulina de soro hiperimune (RespiGam)
Anticorpo monoclonal anti proteína FPalivizumab (Synagis)
VIRUS DA GRIPE
• A gripe (influenza) é uma doença
infecciosa aguda causada pelo vírus
influenza, transmissível de uma pessoa para
outra por via respiratória.
� O vírus influenza, pertence à família Orthomyxoviridae e é classificado de acordo com o material genético em três tipos diferentes (A, B e C). Os vírus influenza A são capazes de infectar diversas espécies de animais (pássaros, galinhas, patos, porcos, cavalos, baleias etc.). Os vírus influenza B e C, basicamente, infectam seres humanos. Os vírus influenza A eB são capazes de causar epidemias. O vírus influenza C não tem potencial epidêmico e, em geral, causa doença de menor gravidade.
� O vírus influenza A é classificado em subtipos, que são determinados por glicoproteínas (hemaglutininas e neuraminidases) presentes na sua superfície. Pelo menos 16 hemaglutininas (H1 a H16) e 9 neuraminidases (N1 a N9) já foram descritas
• A gripe ocorre em todos os países do mundo e, há pelo menos 400 anos, o vírus influenza vem causando epidemias a cada 2-3 anos e, eventualmente, pandemias
Transmissão
• O vírus influenza é facilmente transmitido de uma pessoa para outra através de gotículas eliminadas através da tosse ou do espirro. A penetração do vírus no organismo ocorre através da mucosa do nariz ou da garganta e a aglomeração de pessoas em ambientes fechados facilita a disseminação da gripe.
Transmissão
• A transmissão também pode ocorrer através da contaminação das mãos com secreções respiratórias através do contato direto com outras pessoas (aperto de mãos) ou indireto (tocar em superfícies contaminadas) seguida de contato com a mucosa oral, nasal e ocular.
Manifestação clínica� As manifestações clínicas da gripe
aparecem entre 1 e 7 dias após a infecção (período de incubação médio de 2 dias). As manifestações da gripe têm início súbito com febre, dor no corpo, dor de cabeça e tosse seca e, evolutivamente, dor ocular e coriza. A doença, em geral, tem duração de 2 a 3 dias. No entanto, em alguns casos, pode ocorrer evolução mais grave e a pessoa apresentar pneumonia viral (causada pelo próprio vírus influenza) e, eventualmente, insuficiência respiratória.
Resfriado comum
� resfriado comum, que não deve ser confundido com a gripe, em geral produz coriza intensa e não é acompanhado de febre ou causa febre baixa.
• Durante uma epidemia sazonal, cerca de 5 a 15% da população é infectada, resultando em aproximadamente 3 a 5 milhões de casos graves por ano no mundo com 250 a 500 mil mortes, principalmente entre idosos e portadores de doenças crônicas.
Prevenção
GRIPE AVIÁRIA
H5N1
VIRUS DA GRIPE SUINA
GRIPE A
H1N1
Pandemias
• No século 20 ocorreram três pandemias, todas causadas pelo vírus influenza A. A primeira ocorreu em 1918-19 pelo subtipo H1N1 (gripe espanhola), a segunda em 1957-58 pelo H2N2 (gripe asiática) e a última em 1968-69 pelo H3N2 (gripe Hong-Kong).
Tratamento
• Existem quatro drogas liberadas para o tratamento da gripe(amantadina, rimantadina, zanamivir e oseltamivir). Apenas as duas últimas drogas têm ação contra os dois tipos de vírus que habitualmente causam a doença em seres humanos (influenza A e B). A eficácia destas medicações, que têm alto custo, depende do início precoce do tratamento (até o segundo dia das manifestações).
ATENÇÃO
• Os antitérmicos e analgésicos podem ser utilizados para controlar as manifestações, principalmente a febre e a dor, porém são destituídos de ação contra o vírus da gripe. A utilização de medicamentos que contenham em sua formulação o ácido acetil-salicílico (AAS®, Aspirina®, Doril®, Melhoral® etc) não é permitida em crianças com gripe, pela possibilidade de Síndrome de Reye. Esta síndrome, rara e de alta letalidade, está associada ao uso do ácido acetil-salicílico durante infecções virais em crianças e é caracterizada por comprometimento hepático e neurológico.
MICOSES SISTÊMICAS
DoençaMicroscopia do
Espécime Clínico
Macroscopia Micromorfologia
Paracoccidioido-micose
Célula leveduriforme em "roda de leme"
Paracoccidioides brasiliensis
Paracoccidioides brasiliensis
Histoplasmose
Células leveduriformes dentro de macrófagos
Histoplasma capsulatum
Histoplasma capsulatum
CoccidioidomicoseEsférula com endósporos
Coccidioides immitis
Coccidioides immitis
Blastomicose
Estruturas esféricas com brotamentos únicos e de base larga
Blastomyces dermatitidis
Blastomyces dermatitidis
Micoses sistêmicas
� Agentes fúngicos invadem os sistemas ou órgãos
� Cada agente apresenta uma virulência individual inerente a
espécie
� São dimórficos
� Saprófitas do solo
� Homem ou animais���� inalam os conídios
(propágulos) infectantes fase filamentosa
� No organismo���� forma leveduriforme ���� temperatura, aeração, aporte
nutricional do hospedeiro
� Levedura ���� forma invasiva
� Fungos de zonas tropicais com clima quente e úmido
� Infecção autolimitada ou grave
� Fase de latência de até 20 anos ou mais
Micoses sistêmicasMicoses sistêmicas
� Paracoccidioidomicose
� Histoplasmose
� Coccidioidomicose
� Blastomicose
Paracoccidiodomicose
� Agente: Paracoccidioides brasiliensis
� Blastomicose sul americana
É uma micose sistêmica crônica, com foco primário pulmonar, e que se dissemina para a mucosa oral, nasal e vísceras, formando granulomas ulcerativos.
� Infecta pulmões, pele e mucosa
HABITAT:
• Reino vegetal e solo• Plantas - hospedeiros intermediários para as
infecções humanas.• Veiculados para o organismo humano através de
pequenos ferimentos produzidos por agentes de natureza vegetal.
• Geralmente a porta de entrada é a via aerógena.
Paracoccidioides brasiliensis
� Transição filamentoso ���� levedura (em torno de 18 horas)
�Transformação ���� inibida pela presença dos
hormônios femininos
� 17-beta-estradiol e dietil-estilbestrol inibem
� Testosterona e 17-alfa-estradiol não inibem
� Os hormônios femininos bloqueiam a síntese de proteínas durante a transformação das fases
� Autóctone, restrita ao continente americano
���� América do Sul, Latina, Central e México
� Brasil com maior número de casos da América do Sul
� RS área endêmica
� Áreas endêmicas ���� criança
� Paciente não apresenta sinais clínicos e laboratoriais de doença
� Paracoccidioidina positivos
� Pode perdurar meses a anos
Manifestações
� Reativação do foco infeccioso ou reinfecção
� Estomatite moriforme ���� Aguiar Pupo
� Paciente apresenta evidências clínicas e laboratoriais
� Rara em crianças e pré -puberdade ���� ambos os sexos
DiagnósticoDiagnóstico
� secreção, pús, exsudatos, líquidos orgânicos, escarro, biópsia e outros
� Criptoesporulação aspecto “roda de leme” ou “Mikey mouse”
���� diferencial Mucor circinelloides
ImunológicoImunológico
� Testes intradérmicos com a paracoccidioidina
� Valor epidemiológico em áreas endêmicas
� Contra imunoeletroforeseImunodifusão Fixação do complemento
Servem para evolução e controle de cura
� Imunofluorescência direta ELISA
Controle da remissão clínica
� Títulos imunológicos podem apenas diminuir ao longo
de toda a vida ���� “cicatriz sorológica”
� Paciente deve ser acompanhado clínica e laboratorialmente
���� anualmente por toda a vida
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
� Tuberculose Histoplasmose
� Carcinoma Cromomicose
� Linfoma Esporotricose
� Sarcoidose Leishmaniose
BlastomicoseBlastomicose
� Doença de Gilchrist Blastomicose norte americana
� Agente: Blastomyces dermatitidis
� Vegetais em decomposição próximos de lagos, rios ambientes úmidos em bosques
� Freqüência homens 30 -60 anos e negros
� Pulmões���� disseminação hematogênica
atinge a pele, ossos ou outros órgãos
� Evolução aguda ou crônica
Diagnóstico Diagnóstico
� Escarro, tecido, exsudatos ou outros
� Formas arredondadas em gemulação
� parede fina
� gêmulo quase sempre único
� base de implantação larga na célula mãe
Sorologia
� ELISA boa sensibilidade baixa especificidade
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
� Pulmonartuberculose, histoplasmose, neoplasia
� Cutâneacromomicose, esporotricose, tuberculose
� Ósseamieloma, coccidioidomicose
Histoplasmose
� Clássica
Histoplasma capsulatum var. capsulatum
� Africana
Histoplasma capsulatum var. duboisii
É uma infecção micótica sistêmica, de comprometimento predominantemente
pulmonar, causado por um fungo que tem afinidade pelo S.R.E.
Histoplasmose clássica
� Pulmões e sistema retículo endotelial
� Disseminação via hematogênica
Seus conídios são encontrados em galinheiros, cavernas, sótãos, e outras construções (velhas e abandonadas). Podendo também ser isoladas do solo.
RESERVATÓRIO:morcegos,galinhas (e outras aves)ratos
cãesgatos
� Hospedeiro imunocompetente
� Pulmonar ���� geralmente assintomática ���� regride espontâneamente ���� autolimitada
� Fungo quiescente ���� parênquima pulmonar ���� outros tecidos
� Reativado desequilíbrio ���� hospedeiro e parasita
� Fungo quiescente ���� parênquima pulmonar ���� outros tecidos
� Reativado desequilíbrio ���� hospedeiro e parasita
DiagnósticoDiagnóstico
� Escarro, biópsia, nódulo linfático, medula óssea, L CR, sangue, outros
� Visualização difícil ���� tamanho reduzido ���� intracelular (histiócitos)
� Diagnóstico diferencial Leishmania
� Cultura diagnóstico de certeza
���� filamentosa
� Micromorfologia 2 tipos de conídios
���� macroconídio superfície lisa
���� macroconídio superfície mamilonada (estalagmósporos)
ImunologiaImunologia
� Diagnóstico e epidemiologia
� Fixação do complemento, Imunodifusão
� Quando tituladas servem para acompanhamento terapêutico
� Reações cruzadas com
���� Blastomyces dermatitidis ���� Paracoccidioides brasiliens ���� Aspergillus sp ���� Coccidioides immitis
CoccidioidomicoseCoccidioidomicose
� Agente: Coccidioides immitis
� Zonas desérticas e semiáridas
� Predominante pulmonar
� Pele, laringe, ossos, articulações, meninges
�Raramente disseminação hematogênica (<1%)
� Endêmico:
���� sudeste EU,
���� norte México,
���� América Central
���� América do Sul (Venezuela, Bolívia, Argentina e nordeste Brasil)
� Brasil, 1979, Vianna et col, primeiro caso em nativo.
� Posteriormente casos Bahia, Ceará, Piauí
Diagnóstico Diagnóstico
� Escarro, aspirado brônquico, LCR, raspados de lesões, secreções, biópsia, outros
� Elemento arredondado ���� esférula parede espessa, reproduz por endosporulação, tamanho variável
Imunologia
� Teste intradérmico ���� coccidioidina valor epidemiológico
� Imunodifusão ���� área de precipitação entre o filtrado fúngico e o anti-soro
Tratamento Tratamento
� Anfotericina B
� Miconazol
� Cetoconazol
� Fluconazol
� Itraconazol
� Outros
�Pneumonia por Pneumocystis jiroveci �Pneumocistose
�Ameaça à vida do imunocomprometido
�Mais frequente infecção oportunista em crianças infectadas pelo HIV
�Pode ser a primeira manifestação da SIDA emcrianças - principalmente abaixo dos 6 mesesde idade (60%)
• Pneumocystis carinii
– Parasita extracelular encontrado nos pulmões dos mamíferos
– Fungo � homologia do ácido nucleico
– Protozoário � características morfológicas e suscetibilidade aos fármacos
– Não cresce em cultura
– Espécie específico: homem � P. jiroveci
– Baixa virulência
Epidemiologia
• Maioria dos seres humanos infectados antes dos 4 anos de idade
– Criança imunocompetente � assintomática
– Imunocomprometidos � pneumonia
• Imunodeficiência congênita ou adquirida
• Neoplasias malignas
• Transplantados
– Síndrome de morte súbita do lactente
Epidemiologia
• Reativação de infecção latente ou Reinfecção
• Hábitat e modo de transmissão: pouco definidos• Transmissão pelo ar;
• Pessoa a Pessoa;– Portadores Assintomáticos � Colonização
• Animal-ser humano: improvável.
• Incubação: 4 a 8 semanas
• Uso crônico de glicocorticoides
• Uso crônico de drogas imunossupressoras
• Defeitos da Imunidade Celular
• Câncer (principalmente Leucemias e Linfomas)
• Transplantes � Células hematopoiéticas e órgãos sólidos
• Desnutrição Grave
• Imunodeficiências Primárias
• Prematuridade
• Duas formas nos alvéolos:• Cistos (5-8 µm):
– até 8 esporozoítos intracísticos pleomórficos;
– forma de resistência;
• Trofozoítos extracísticos (2-5 µm):– células derivadas de esporozoítos excistados;
– pleomórficos.
• Fixam-se às células epiteliais alveolares do tipoI:
– Proteínas adesivas: fibronectina e ligantesdependentes de manose.
Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004
• Controle da infecção � imunidade celularíntegra
• Redução de linfócito T CD4+ � Aumenta a incidência de pneumocistose
• Linfócitos T CD4+:
– Produção de anticorpo específico
• Interação com complemento, fagócitos, células T ouativação direta dos macrófagos alveolares
�Linfócitos T CD4+:� Resposta inflamatória:� Eliminação do microorganismo
� Lesão pulmonar:� Diminuição da função do surfactante
� Infiltrado celular intenso
� Redução da complacência pulmonar
� Hipóxia significativa
� Ampliação da inflamação: IL-1, IL-6, IL-8, TNFa
�Linfócitos T CD8+: � Modulação da inflamação na presença de T CD4+
� Lesão pulmonar
�Pneumonite de célula plasmática intersticial� Surtos epidêmicos
� Lactentes debilitados com 3-6 meses de idade
� Extensa infiltração com espessamento do septo alveolar e células plasmáticas proeminentes
�Pneumonite alveolar descamativa difusa� Crianças e adultos imunocomprometidos
� Grande número de P. jiroveci nos alvéolos
� Exsudato espumoso � macrófagos ativos
� Células plasmáticas ausentes
�Tétrade: Febre, taquipnéia, tosse seca, dispnéia
�Pode ser abrupta (Insuficiência RespiratóriaGrave) ou insidiosa (HIV)
�Pode ser precedido por fadiga e perda ponderal
�Ausculta pulmonar pobre (1/3 – estertores) ounormal (60%)
Deve-se sempre ser suspeitadaem todo paciente
imunodeprimido que apresentequalquer sintoma respiratório!
Manifestações clínicas
• Três apresentações:
• Imunodeficiência profunda• Imunodeficiência congênita, desnutrição grave ou AIDS
com poucas células T CD4+
• Início sutil: hipóxia, taquipneia, sem febre, BAN, tirageme cianose
• Esporádica• Imunodeficiência subjacente
• Início abrupto: hipóxia, febre, taquidispneia, tosse �
comprometimento respiratório grave
Manifestações clínicas
• Três apresentações:
• Doença de reconstituição imune• Imunocomprometidos com pneumocistose que estão
respondendo à terapia apresentam uma deterioraçãoaguda e paradoxal associada ao retorno da funçãoimunológica
• Pacientes com diagnóstico recente de AIDS outransplantados com pneumonia
Achados laboratoriais
�Exames Laboratoriais Inespecíficos:� Hemograma Completo: � leucocitose com desvio a E, ou com leucopenia e linfopenia
(mais comum); além de anemia e plaquetopenia.
� LDH: 320 a 20000 U/l � grau de lesão pulmonar
� VHS > 50 mm/h
� Gasometria Arterial:� Hipoxemia Severa(PaO2 < 70mmHg)
� Pode ou não ter retenção de CO2
� Gradiente alvéolo-arterial > 35 (Graves)
• Doença alveolar difusa bilateral com padrãogranular
• Inicialmente peri-hilar e continua perifericamente
Pneumocystis Pneumonia. N Engl J Med 350:2487-98. Junho 10,2004
Tomografia computadorizada
• Padrão em vidro fosco
• Boa sensibilidade
Diagnóstico
• P. jiroveci + sinais e sintomas clínicos da infecção
• Obtenção de amostras:
– Escarro induzido: 20-40%
• Ausência de P. jiroveci não exclui o diagnóstico
– Lavagem broncoalveolar (LBA): 75-95%
– Aspirado traqueal: 50-60%
– Biópsia pulmonar transbrônquica: 75-85%
– Escovados brônquicos
– Aspiração transtorácica percutânea por agulha
– Biópsia pulmonar aberta: 90-100%
Diagnóstico
� Colorações:
� Trofozoítos: Papanicolau modificado, Wright-Giemsa, Gram-Wright
� Cistos: Gomori-Grocott, Azul de Toluidina D, Calcoflúor
Diagnóstico
• Exames Específicos:
– Reação de Cadeia de Polimerase (PCR)
– Imunohistoquímica � Alta sensibilidade
– Anticorpos Monoclonais:
• Imunofluorescência direta ou indireta
• Dakopatts (mAB 3F6)
• Suporte:
– Repouso relativo
– Dieta Branda
– Oxigenioterapia
– Sintomáticos
Tratamento
�1a escolha:� Sulfametoxazol (SMZ), 100mg/kg/dia + trimetoprima
(TMP), 20mg/kg/dia – IV ou VO - 6/6 h, por 21 dias (SIDA) ou 14 dias (outros pacientes).
� Reações adversas: exantema e neutropenia.
� Suplementar ácido fólico.
�Tratamento alternativo:� Dapsona, 2mg/kg/dia, VO, 1x/dia (max. 100mg) +
trimetoprima, 20mg/kg/dia, VO, 4x/dia, por 21 dias; ou
� Pentamidina, 4mg/kg/dia, IV, 1x/dia, por 21 dias.
Recomendações para Terapia Antiretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Guia de Tratamento. Ministério da Saúde. 2009.
Situações associadas a maior predisposição para determinados agentes