Doenças Inflamatórias Intestinais

É com muito orgulho que a Federação Brasileira de Gastroentero-

logia apresenta o livro Doenças Infl amatórias Intestinais – Reto-

colite Ulcerativa e Doença de Crohn, parabenizando seus editores pela

magnífi ca ideia de apresentar, de maneira detalhada, essas doenças,

as quais têm despertado considerável atenção dos gastrenterologistas,

pelos grandes avanços obtidos tanto em sua fi siopatologia, como no

diagnóstico e tratamento. Em nosso meio, sentia-se falta de um texto

mais abrangente sobre o tema e, sem dúvida alguma, este livro preen-

che uma lacuna importante no contexto da gastrenterologia.

Outro aspecto importante é que, de maneira inédita, ocorre uma parceria

de autores nacionais com eméritos professores da conceituada Univer-

sidade de Harvard, o que torna esta leitura ainda mais recomendável.

Inúmeros colaboradores de todo o Brasil participaram da composição do

livro, mostrando que a gastrenterologia em nosso País encontra-se em

um patamar bastante elevado.

Temos certeza de que esta contribuição se consagrará na literatura médica

nacional e internacional, além de servir como fonte de inspiração para to-

dos os que se dedicam ao estudo das doenças infl amatórias intestinais.

Jaime Natan EisigPresidente da FBG (2009-2010)

Dídia Bismara Cury | Alan Colm Moss

D o e n ç a s I n f l a m a t ó r i a s

I n t e s t i n a i sR e t o c o l i t e U l c e r a t i v a e D o e n ç a d e C r o h n

Do

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Dídia Cury

Alan Moss

CAPA-DII.indd 1CAPA-DII.indd 1 9/11/2010 11:47:289/11/2010 11:47:28

Capitulo 00.indd XXXVICapitulo 00.indd XXXVI 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11

Capitulo 00.indd ICapitulo 00.indd I 8/11/2010 17:05:578/11/2010 17:05:57

Atlas de Endoscopia DigestivaAngelo P. Ferrari Jr.

Cirurgia do Aparelho DigestórioCirilo P. M. Muraro

Coloproctologia – Clínica e Cirurgia VideolaparoscópicaCesar Guerreiro de CarvalhoFábio Guilherme C. M. de CamposUnivaldo Etsuo SagaeAfonso H. da Silva e Sousa Jr.

Emergências ClínicasJosé Galvão-Alves

Emergências em Gastrenterologia, 2a ed.José Galvão-Alves

EsôfagoGerson R. de Souza Domingues

Fisiologia AnorretalLucia Camara Castro Oliveira

HepatitesHenrique Sérgio Moraes CoelhoJorge André Segadas SoaresCarlos Eduardo Brandão-MelloLetícia Cancella Nabuco

OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e infor-mações precisas. Entretanto, por ser a medicina um saber em permanente evolução, recomen-damos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fi dedignas – in-cluindo documentos ofi ciais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

Intestino Saudável – Orientações e ReceitasLucia Camara Castro OliveiraFlávia de Alvarenga Neto

Manual Prático de Pré- e Pós-operatórioLevão Bogossian

Obstrução IntestinalRenato Rocha PassosPaulo Villar do ValleAugusto Paulino Netto

Pancreatites (SGRJ)José Galvão-Alves

Técnicas em Endoscopia DigestivaAngelo P. Ferrari Jr.

Tratado de Hepatologia (SBH)Angelo Alves de MattosEsther Buzaglo Dantas-Corrêa

Tratado de Metabolismo HumanoFrancisco Juarez Karkow

Capitulo 00.indd IICapitulo 00.indd II 9/11/2010 10:58:479/11/2010 10:58:47

EDITORES

Dídia Bismara Cury, MD

Alan Colm Moss, MD

Capitulo 00.indd IIICapitulo 00.indd III 8/11/2010 17:06:068/11/2010 17:06:06

Doenças Infl amatórias Intesti nais – Retocolite Ulcerati va e Doença de Crohn

Copyright © 2011 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-7771-070-6

Todos os direitos reservados.É expressamente proibida a reproduçãodesta obra, no todo ou em partes,sem a autorização por escrito da Editora.

Produção e Capa

Equipe Rubio

Editoração Eletrônica

Trio Studio

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Doenças infl amatórias intes nais: retocolite ulcera va e doença de Crohn / editores: DídiaBismara Cury, Alan Colm Moss. -- Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2011.

Vários colaboradores.Bibliografi a.

ISBN 978-85-7771-070-6

1. Doença de Crohn 2. Gastrenterologia 3. Intes nos - Doenças 4. Retocolite ulcera vaI. Cury, Dídia Bismara. II. Moss, Alan Colm.

10-10570 CDD 616.34 NLM-WI 522

Índices para catálogo sistemá co:1. Doenças infl amatórias intes nais: Medicina 616.34

Editora Rubio Ltda.

Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo20021-120 – Rio de Janeiro – RJTelefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783E-mail: [email protected]

Impresso no BrasilPrinted in Brazil

Capitulo 00.indd IVCapitulo 00.indd IV 8/11/2010 17:06:088/11/2010 17:06:08

Editores 1

Dídia Bismara Cury, MD

Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).

Pesquisadora Visitante do Centro de Pesquisa Translacional de Doenças Infl amatórias Intestinais do Beth Israel Deaconess Hospital da Uni-versidade de Harvard – Boston, EUA.

Mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Membro da American Gastroenterology Association (AGA).

Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Diretora do Centro de Doenças Infl amatórias Intestinais da Clínica Scope – Campo Grande, MS.

Alan Colm Moss, MD

Doutor em Medicina pela University College Dublin of Ireland.

Pós-Doutorado em Gastrenterologia Clínica pelo Beth Israel Deaconess Medical Center da Universidade de Harvard – Boston, EUA.

Diretor do Centro de Pesquisa Translacional de Doenças Infl amatórias Intestinais do Beth Israel Deaconess Hospital da Universidade de Harvard – Boston, EUA.

Professor-Assistente de Medicina da Harvard Medical School– Boston, EUA.

Membro do Royal College of Physicians of Ireland, da American Gastroente-rology Association, do European Board of Gastroenterology, do Ame-rican College of Gastroenterology e da Crohn’s & Colitis Foundation of America.

Revisor da Cochrane Gastroenterology e da Cochrane IBD Review.

Capitulo 00.indd VCapitulo 00.indd V 8/11/2010 17:06:098/11/2010 17:06:09

Capitulo 00.indd VICapitulo 00.indd VI 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10

Aos meus pais Milton e Christina (in memoriam), que hoje fazem parte das estre-las do universo e que, onde estejam, certamente estarão sorrindo pelo seu dever cumprido em minha formação e caráter.

Ao meu esposo, amigo e colega Dr. Marcelo Cury, com quem, ao longo destes 20 anos, construí um grande laço “científi co” de amor e amizade.

À minha filha Liana Cristina, o presente inesperado dos céus e que, com traços fi nos, tem preenchido minha vida de amor e carinho.

Dídia Bismara Cury

Dedicatória 1

Capitulo 00.indd VIICapitulo 00.indd VII 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10

Capitulo 00.indd VIIICapitulo 00.indd VIII 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10

Ao professor Alan Colm Moss, que tem sido o maestro desse espetáculo sem fi m, pela amizade e pelo companheirismo diário. Sou grata pelas oportunidades de crescimento e pelas chances de compor construções científi cas, já publicadas em vários periódicos e agora apresentadas neste livro.

Dídia Bismara Cury

Dedicatória Especial 1

Capitulo 00.indd IXCapitulo 00.indd IX 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10

Capitulo 00.indd XCapitulo 00.indd X 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10

Ao Dr. Mandeep Sawhney, que nas bancadas dos laboratórios da Harvard me apontou

a luz, sem a qual esta obra não seria possível.

A Jaime Natan Eisig, presidente da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG),

pelo apoio concedido a essa obra.

Ao amigo e professor Claudio Fiocchi, pelo incentivo contínuo e pela disponibilidade.

Ao Dr. Aytan Miranda Sipahi, que me apresentou o caminho rumo às colites experi-

mentais e à terapêutica biológica, passo fundamental em minha vida científi ca.

Ao Professor Sender Jankiel Miszputen, pelos primeiros passos.

Ao Professor Nestor Schor, pela sua genialidade e perspicácia científi ca.

A todos aqueles que aceitaram esse desafi o.

A todos os colaboradores, nossos agradecimentos.

Agradecimentos 1

Capitulo 00.indd XICapitulo 00.indd XI 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10

Capitulo 00.indd XIICapitulo 00.indd XII 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10

ADÉRSON OMAR MOURÃO CINTRA DAMIÃOMembro do Grupo de Doenças Intestinais e do Laboratório de Pesquisa em Gastrenterologia

do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).

Professor-Assistente Doutor do Departamento de Gastrenterologia da FMUSP.

ÁDLIN DE NAZARÉ S. DA SILVA SAVINOMédica-Assistente do Centro de Diagnóstico em Gastrenterologia do Instituto Central do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).

ALAN COLM MOSSDoutor em Medicina pela University College Dublin of Ireland.Pós-Doutorado em Gastrenterologia Clínica pelo Beth Israel Deaconess Medical Center da

Universidade de Harvard – Boston, EUA.Diretor do Centro de Pesquisa Translacional de Doenças Infl amatórias Intestinais do Beth

Israel Deaconess Hospital da Universidade de Harvard – Boston, EUA.Professor-Assistente de Medicina da Harvard Medical School – Boston, EUA.Membro do Royal College of Physicians of Ireland, da American Gastroenterology Associa-

tion, do European Board of Gastroenterology, do American College of Gastroenterology e da Crohn’s & Colitis Foundation of America.

Revisor da Cochrane Gastroenterology e da Cochrane IBD Review.

ALEXANDRE NAKAO ODASHIROMédico-Patologista.Pós-Doutorado em Patologia Clínica pela Universidade McGill, Canadá.Mestre e Doutor em Patologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Pau-

lista de Medicina (UNIFESP – EPM).

Colaboradores 1

Capitulo 00.indd XIIICapitulo 00.indd XIII 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10

ALEXANDRE WAGNER SILVA DE SOUZA

Mestre e Doutor em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista

de Medicina (UNIFESP – EPM).

Professor-Assistente de Reumatologia da UNIFESP.

ANA KARLA GABURRI

Membro do American College of Gastroenterology (ACG).

Mestre em Gastrenterologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista


Professora da Universidade Metropolitana de Santos (Unimes), SP.

ANGELA HISSAE MOTOYAMA CAIADO

Médica-Assistente do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-

dicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).

Especialista em Radiologia Abdominal.

ANTONIO CARLOS DE MORAES

Diretor-Médico do Hospital Copa D’Or, RJ.

Membro da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Membro do Grupo de Estudo de Doença Infl amatória Intestinal do Estado do Rio de Janeiro

(GEDIERJ).

ANTHONY LEMBO

Professor-Assistente de Medicina da Universidade de Harvard – Departamento de Gastren-

terologia Clínica do Beth Israel Deaconess Hospital – Boston, EUA.

CLAUDIO FIOCCHI

Professor de Medicina, Patologia e Pediatria da Universidade de Case Western Reserve –

Cleveland, Ohio, EUA.

CLÁUDIO LYOITI HASHIMOTO

Médico-Assistente e Coordenador do Centro de Diagnóstico em Gastrenterologia do Instituto

Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

(HC – FMUSP).

Doutor em Medicina pelo Departamento de Gastrenterologia da Universidade de São Paulo (USP).

Ex-Pesquisador do National Cancer Center Hospital – Tóquio, Japão.

CÉSAR AUGUSTO DA F. L. AMORIM

Médico-Gastrenterologista da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Médico do Serviço de Gastrenterologia e Endoscopia dos Hospitais Copa D’Or e Quinta D’Or, RJ.

Capitulo 00.indd XIVCapitulo 00.indd XIV 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10

COLUMBANO JUNQUEIRA NETO

Chefe da Unidade de Gastrenterologia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF).

Coordenador do Programa de Residência em Gastrenterologia do HBDF.

Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e da Sociedade Brasileira de

Endoscopia Digestiva (SOBED).

CYRLA ZALTMAN

Professora-Associada em Gastrenterologia do Departamento de Clínica Médica da Universi-

dade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Doutora em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

DAIANA AMARANTE

Nutricionista.

Pós-Graduanda em Gastrenterologia pelo Departamento de Gastrenterologia da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

DANIELA BARBOSA GEMPERLI

Médica-Oftalmologista do Instituto da Saúde Ocular do Mato Grosso do Sul.

Especialista em Córnea pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

DÉCIO IANDOLI JUNIOR

Diretor do Centro de Motilidade Digestiva da Clínica Scope – Campo Grande, MS.

Doutor em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Universidade Federal de São Paulo – Escola

Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).

Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

(CBCD), SP.

Professor da Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal

(UNIDERP) – Campo Grande, MS.

DÍDIA BISMARA CURYDoutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de

Medicina (UNIFESP – EPM).Mestre em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

(FMUSP).Membro da American Gastroenterology Association (AGA).Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).Diretora do Centro de Doenças Infl amatórias Intestinais da Clínica Scope – Campo Grande, MS.Pesquisadora Visitante do Centro de Pesquisa Translacional de Doenças Infl amatórias In-

testinais do Beth Israel Deaconess Hospital da Universidade de Harvard – Boston, EUA.

Capitulo 00.indd XVCapitulo 00.indd XV 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10

ELSA ALIDIA CURY PETRY GONÇALVES

Médica-Assistente da Clínica Scope – Campo Grande, MS.

Mestre e Doutora em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista


ELSON VIDAL MARTINS JÚNIOR

Mestre em Gastrenterologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista


Professor de Gastrenterologia da Universidade Metropolitana de Santos (Unimes), SP.

Membro do American College of Gastroenterology (ACG).

GENOILE OLIVEIRA SANTANA

Médica-Gastrenterologista do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universi-

dade Federal da Bahia (UFBA).

Coordenadora do Ambulatório de Doença Infl amatória Intestinal do Hospital Universitário

Professor Edgard Santos da UFBA.

GUILHERME CUTAIT DE CASTRO COTTI

Gastrocirurgião e Coloproctologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).

Médico-Assistente do Instituto do Câncer Octavio Frias de Oliveira, SP.

IZAIAS PEREIRA DA COSTA

Chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de

Mato Grosso do Sul (UFMS).

Mestre e Doutor em Reumatologia pela Universidade de São Paulo (USP).

Professor-Associado de Reumatologia da Faculdade de Medicina da UFMS.

Membro da Academia Brasileira de Reumatologia.

JOSÉ JÚLIO GONÇALVES

Diretor do Centro de Broncoscopia da Clínica Scope – Campo Grande, MS.

Mestre e Doutor em Cirurgia Torácica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola


LAURA COTTA ORNELLAS HALFELD

Endoscopista do Centro de Gastrenterologia e Endoscopia Digestiva (Gedcenter) – Juiz de

Fora, MG.

Médica-Gastrenterologista do Gedcenter – Juiz de Fora, MG.

Pós-Doutorado pela Universidade de Harvard – Boston, EUA.

Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de

Medicina (UNIFESP – EPM), SP.

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).

Capitulo 00.indd XVICapitulo 00.indd XVI 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10

LUCIANA NAKAO ODASHIRO MIIJI

Diretora do Centro de Diagnósticos Avançados em Patologia (CDAP) – Campo Grande, MS.

Mestre e Doutora em Patologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola


LUCIANA TEIXEIRA DE CAMPOS CELLA

Médica-Gastrenterologista pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), SP.

Médica do Ambulatório de Doenças Infl amatórias Intestinais do Hospital de Base do Distrito

Federal (HBDF).

Mestre em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo (USP).

Especialista em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

MANDEEP SAWHNEY

Médico-Gastrenterologista e Endoscopista do Beth Israel Deaconess Medical Center da Uni-

versidade de Harvard – Boston, EUA.

Professor de Medicina da Universidade de Harvard – Boston, EUA.

Professor-Assistente do Centro de Endoscopia Avançada do Beth Israel Deaconess Hospital

da Universidade de Harvard – Boston, EUA.

MARCELO DE SOUZA CURY

Diretor do Centro de Endoscopia da Clínica Scope – Campo Grande, MS.

Pós-Doutorado em Endoscopia Avançada pela Universidade de Harvard – Boston, EUA.

Doutor em Gastrenterologia Clínica (Endoscopia) pela Universidade Federal de São Paulo –

Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).

Pesquisador do Grupo de Endoscopia do Beth Israel Deaconess Hospital da Universidade de

Harvard – Boston, EUA.

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED).

Professor Visitante do Grupo de Gastrenterologia Clínica (Endoscopia Avançada) do Hospital

das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).

MARACI RODRIGUES

Doutora em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP).

Médica-Assistente da Unidade de Gastrenterologia do Instituto da Criança do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).

Ex-Fellowship do Departamento de Gastrenterologia Pediátrica da Universidade de Los An-

geles (UCLA), EUA.

Membro da Sociedade Paulista e da Sociedade Latino-Americana de Gastrenterologia, He-

patologia e Nutrição Pediátrica.

Orientadora do Curso de Pós-Graduação do Departamento de Gastrenterologia do HC –

FMUSP.

Capitulo 00.indd XVIICapitulo 00.indd XVII 8/11/2010 17:06:108/11/2010 17:06:10

MARIA DO CARMO FRICHE PASSOS

Professora-Adjunta Doutora do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina

da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e da Faculdade de Ciências Médicas

de Minas Gerais (FCMMG).

Pós-Doutorado em Gastrenterologia pela Universidade de Harvard – Boston, EUA.

MARÍLIA PINHEIRO-CÉSAR

Nutricionista.

Pós-Graduanda em Gastrenterologia pelo Departamento de Gastrenterologia da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

MARIO KONDO

Mestre e Doutor em Gastrenterologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo –

Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).

Pós-Doutorado em Transplante de Fígado pela Mayo Clinic and Foundation, EUA.

Professor Adjunto da Disciplina de Gastrenterologia Clínica da Universidade Federal de São

Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).

NESTOR SCHOR

Doutor em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Pós-Doutorado na Harvard Medical School, EUA.

Professor Titular e Chefe do Laboratório de Fisiologia e Fisiopatologia da Disciplina de Ne-

frologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – Escola


Professor da Cornell Medical College, EUA.

NORA MANOUKIAN FORONES

Coordenadora do Setor de Oncologia/Gastrenterologia da Universidade Federal de São

Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).

Livre-Docente em Gastrenterologia Clínica da UNIFESP – EPM.

Professor-Associado da Disciplina de Gastrenterologia da UNIFESP – EPM.

PAULO GUSTAVO KOTZE

Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Cajuru (SeCoHUC) da Pontifí-

cia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR).

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP).

Mestre em Clínica Cirúrgica pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR).

Capitulo 00.indd XVIIICapitulo 00.indd XVIII 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11

RAUL DAHER CUTAIT

Professor-Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo (FMUSP).

Médico-Coloproctologista do Hospital Sírio Libanês, SP.

ROSE MEIRE ALBUQUERQUE PONTES

Doutora em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de

Medicina (UNIFESP – EPM).

Professora da Disciplina de Gastrenterologia da Universidade Estadual de Londrina (UEL), PR.

SENDER JANKIEL MISZPUTEN

Professor-Associado da Disciplina de Gastrenterologia do Departamento de Medicina da

Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP – EPM).

SÉRGIO EDUARDO ALONSO ARAUJO

Assistente-Doutor do Serviço de Cirurgia de Cólon e Reto do Hospital das Clínicas da Facul-

dade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP).

SILVIA NAOMI DE OLIVEIRA UEHARA

Médica-Infectologista.

Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de


Médica-Assistente do Centro de Hepatites da Clínica Scope – Campo Grande, MS.

SIMONE VIANA BRAGA

Médica-Gastrenterologista.

Médica do Hospital Copa D’Or, RJ.

WALDEMAR S. ALMEIDA

Pesquisador do Laboratório de Fisiologia e Fisiopatologia da Disciplina de Nefrologia do

Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de


Capitulo 00.indd XIXCapitulo 00.indd XIX 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11

The prevalence of infl ammatory bowel disease (IBD) has increased over the last 20 years in

Brazil, a trend seen in many developed countries. During this time the therapeutic options

available for patients with these illnesses has changed dramatically, and continue to evolve.

A number of international journals and textbooks have focused on these conditions, but have

mostly originated from tertiary referral practices in the United States and Europe.

The gastroenterology community in Brazil has a long tradition of excellence in research

and clinical care in the fi eld of IBD. This can be seen in the frequent high-quality contribu-

tions from academic centers in Brazil to regional and international peer-reviewed journals

and scientifi c meetings. The formation of the Brazilian Group for the Study of Infl amatory

Bowel Disease (GEDIIB), and the on-going support of the Brazilian Federation of Gastroen-

terology (FBG), has played a key role in enhancing the professional development of gastro-

enterologists in Brazil in this fi eld.

It is thus timely, that this book on IBD has been published to advance this tradition. The

authors have graciously combined both their own expertise, and the established literature,

to provide a comprehensive guide to the diagnosis and management of patients affected by

these diseases. It should be equally useful to the gastroenterologist and internal medicine

physician who care for this patient population.

This book would not have been possible without the inspiration, and contagious energy,

of Dr. Didia Bismara Cury, who has put considerable effort into bringing together a diverse

group of authors from many specialties. She is to be commended for her vision in drawing

on the expertise of her colleagues to deliver this textbook on IBD from Brazil. It has been

my pleasure to collaborate with her on this textbook, and I look forward to future editions.

Alan Colm Moss, MD

Preface 1

Capitulo 00.indd XXCapitulo 00.indd XX 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11

A prevalência das doenças infl amatórias intestinais (DII) aumentou nos últimos 20 anos no

Brasil – uma tendência vista em muitos países desenvolvidos. Durante esse período, as op-

ções terapêuticas disponíveis para os pacientes com essas doenças mudaram drasticamente e

continuam a evoluir. Vários jornais internacionais e livros-textos têm focado nessas condições,

os quais, em sua maioria, originaram-se de orientações práticas terciárias nos EUA e na Europa.

A comunidade de gastrenterologia no Brasil tem uma longa tradição de excelência em

pesquisa e cuidado clínico na área de DII. Isso pode ser observado nas frequentes con-

tribuições de alta qualidade dos centros acadêmicos brasileiros, nos encontros científi cos,

como também em jornais revisados por colegas da área em nível nacional e internacional.

A formação do Grupo de Estudos de Doença Infl amatória Intestinal no Brasil (GEDIIB), ao

qual a Dra. Dídia pertence, e o apoio contínuo da Federação Brasileira de Gastroenterologia

(FBG) têm desempenhado, no Brasil, um papel importante na promoção do desenvolvimento

profi ssional dos gastrenterologistas nesta área de atuação.

Desse modo, este é o momento certo para que este livro seja publicado com o intuito de

enriquecer ainda mais essa tradição. Os autores combinaram, de maneira competente, sua

perícia e a literatura estabelecida com a intenção de fornecer um guia geral para o diagnóstico

e tratamento dos pacientes afetados por essa condição. Este livro será igualmente útil para os

gastrenterologistas e clínicos em geral, os quais cuidam desta população de pacientes.

Esta obra não teria sido possível sem a inspiração e energia contagiante e a grande com-

petência científi ca da Dra. Dídia Bismara Cury, que se esforçou consideravelmente para unir

um grupo diverso de autores de várias especialidades. Ela deve ser formalmente elogiada pela

sua visão a respeito da perícia de seus colegas com o intuito de produzir este livro-texto sobre

DII no Brasil. Foi um grande prazer colaborar com a produção deste livro e espero ansiosa-

mente por futuras edições.

Alan Colm Moss, MD

Prefácio 1(Tradução)

Capitulo 00.indd XXICapitulo 00.indd XXI 16/11/2010 15:56:4716/11/2010 15:56:47

Capitulo 00.indd XXIICapitulo 00.indd XXII 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11

Este livro surgiu da necessidade e da inspiração das bancadas dos laboratórios da Universi-

dade de Harvard em parceria contínua com o Dr. Alan Moss, com quem compartilho há qua-

tro anos experiências clínicas dos dois países (EUA/Brasil), assim como diversas pesquisas.

Decidimos transpor para o Brasil esses 15 anos de experiência em grandes centros de

pesquisa e no atendimento e discussão de casos clínicos, tanto da USP em nosso mestra-

do como da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP) durante nossa especialização e dou-

torado e, agora, do grupo de doenças infl amatórias intestinais do Beth Israel Deaconess

Medical Center, da Universidade de Harvard. Porém, apenas traduzir isso em termos de

gastrenterologia tornaria essa obra incompleta, pelo fato de estarmos diante de doenças

complexas e com manifestações múltiplas que englobam outras especialidades, como

reumatologia, dermatologia, nefrologia, entre outras. Foi necessário elaborar um trabalho

multidisciplinar, fator que nos motivou a convidar renomados especialistas de diversos

estados do Brasil, além dos estrangeiros.

Esperamos contribuir com o dia a dia de todos os colegas que atendem esse grupo de

pacientes, melhorando cada vez mais a abordagem e a qualidade de vida deles.

Sem dúvida alguma, não seria possível concretizar esse objetivo sem a contribuição de

todos esses especialistas e sem o apoio contínuo do Dr. Alan Moss, com quem divido a orga-

nização e a edição deste livro.

Dídia Bismara CurySão Paulo, setembro de 2010.

Apresentação 1

Capitulo 00.indd XXIIICapitulo 00.indd XXIII 16/11/2010 15:56:4816/11/2010 15:56:48

Capitulo 00.indd XXIVCapitulo 00.indd XXIV 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11

PARTE I – Epidemiologia, Etiologia e Manifestações Clínicas, 1

Capítulo 1 – Epidemiologia das Doenças Infl amatórias Intestinais, 3

Laura Cotta Ornellas Halfeld

Capítulo 2 – Etiologia e Patogênese das Doenças Infl amatórias Intestinais: Conceitos Atuais, 13

Claudio Fiocchi

Capítulo 3 – Manifestações Clínicas da Doença de Crohn, 25Sender Jankiel MiszputenDídia Bismara Cury

Capítulo 4 – Manifestações Clínicas da Retocolite Ulcerativa, 33

Sender Jankiel Miszputen

PARTE II – Diagnóstico, 41

Capítulo 5 – Métodos Endoscópicos de Diagnóstico das Doenças Infl amatórias Intestinais, 43Marcelo de Souza CuryMandeep Sawhney

Capítulo 6 – Diagnóstico Histopatológico das Doenças Infl amatórias Intestinais, 55Luciana Nakao Odashiro MiijiAlexandre Nakao Odashiro

Capítulo 7 – Diagnóstico Radiológico das Doenças Infl amatórias Intestinais, 65Angela Hissae Motoyama CaiadoÁdlin de Nazaré S. da Silva SavinoCláudio Lyoiti Hashimoto

Sumário 1

Capitulo 00.indd XXVCapitulo 00.indd XXV 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11

Capítulo 8 – Diagnóstico Diferencial das Doenças Infl amatórias Intestinais, 79Cyrla ZaltmanAntonio Carlos de MoraesCésar Augusto da F. L. AmorimSimone Viana Braga

Capítulo 9 – Marcadores Sorológicos das Doenças Infl amatórias Intestinais, 91Cyrla ZaltmanAntonio Carlos de MoraesCésar Augusto da F. L. AmorimSimone Viana Braga

PARTE III – Tratamento, 101

Capítulo 10 – Terapêutica Não Biológica das Doenças Inflamatórias Intestinais, 103

Sender Jankiel Miszputen

Capítulo 11 – Terapêutica Biológica das Doenças Infl amatórias Intestinais, 119 Alan Colm MossDídia Bismara Cury

Capítulo 12 – Segurança e Efeitos Adversos dos Medicamentos em Doenças Infl amatórias

Intestinais, 137Dídia Bismara CuryElsa Alidia Cury Petry Gonçalves

Capítulo 13 – Terapêutica Nutricional nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 151Adérson Omar Mourão Cintra DamiãoDaiana AmaranteMarília Pinheiro-César

Capítulo 14 – Tratamento Cirúrgico da Doença de Crohn, 171Paulo Gustavo KotzeSérgio Eduardo Alonso Araujo

Capítulo 15 – Tratamento Cirúrgico da Retocolite Ulcerativa, 187Raul Daher CutaitGuilherme Cutait de Castro Cotti

Capítulo 16 – Cuidados nas Ostomias Intestinais, 197

Décio Iandoli Junior

PARTE IV – Distúrbios Funcionais, Sobreposição de Síndromes e Manifestações Extrain-

testinais, 215

Capítulo 17 – Distúrbios Funcionais nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 217Maria do Carmo Friche PassosAnthony Lembo

Capitulo 00.indd XXVICapitulo 00.indd XXVI 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11

Capítulo 18 – Sobreposição (Overlap) de Síndromes nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 235Columbano Junqueira NetoLuciana Teixeira de Campos Cella

Capítulo 19 – Manifestações Cutâneas das Doenças Infl amatórias Intestinais, 247

Genoile Oliveira Santana

Capítulo 20 – Manifestações Oculares das Doenças Infl amatórias Intestinais, 257Dídia Bismara CuryDaniela Barbosa Gemperli

Capítulo 21 – Colangite Esclerosante Primária e Transplante Hepático nas Doenças Infl ama-

tórias Intestinais, 273Mario KondoSilvia Naomi de Oliveira Uehara

Capítulo 22 – Alterações de Testes Hepáticos nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 283Luciana Teixeira de Campos CellaColumbano Junqueira Neto

Capítulo 23 – Alterações Renais nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 291Waldemar S. AlmeidaNestor Schor

Capítulo 24 – Manifestações Reumatólogicas nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 299

Alexandre Wagner Silva de Souza

Capítulo 25 – Fibromialgias nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 307

Izaias Pereira da Costa

Capítulo 26 – Manifestações Pancreáticas nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 313Elson Vidal Martins JúniorAna Karla Gaburri

Capítulo 27 – Manifestações Torácicas nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 319

José Júlio Gonçalves

PARTE V – Neoplasia e Doenças Infl amatórias Intestinais, 327

Capítulo 28 – Rastreamento de Neoplasia Colônica em Portadores de Doenças Infl amatórias

Intestinais, 329Marcelo de Souza CuryMandeep Sawhney

Capítulo 29 – Câncer Colorretal, 337

Nora Manoukian Forones

Capitulo 00.indd XXVIICapitulo 00.indd XXVII 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11

Capítulo 30 – Câncer de Cólon em Doenças Infl amatórias Intestinais –

Tratamento Cirúrgico, 347

Guilherme Cutait de Castro Cotti

PARTE VI – Gravidez, Infecções, Pediatria, Idosos e Qualidade de Vida nas Doenças

Infl amatórias Intestinais, 357

Capítulo 31 – Gestação e Doenças Infl amatórias Intestinais, 359Dídia Bismara CuryAlan Colm Moss

Capítulo 32 – Doenças Infl amatórias Intestinais e Infecções, 369Dídia Bismara CurySilvia Naomi de Oliveira Uehara

Capítulo 33 – Doenças Infl amatórias Intestinais em Crianças e Adolescentes, 377

Maraci Rodrigues

Capítulo 34 – Doenças Infl amatórias Intestinais em Idosos, 401

Dídia Bismara Cury

Capítulo 35 – Qualidade de Vida nas Doenças Infl amatórias Intestinais, 405

Rose Meire Albuquerque Pontes

Índice Remissivo, 417

Capitulo 00.indd XXVIIICapitulo 00.indd XXVIII 9/11/2010 10:54:389/11/2010 10:54:38

5-ASA ácido 5-aminossalicílico

5-FU 5-fl uorouracil

5-HT 5-hidroxitriptamina

6-MP 6-mercaptopurina

6-TG 6-tioguanina

ABRASO Associação Brasileira de Ostomizados

ACCENT Assessing the Safety and Clinical Effi cacy of a New Treatment

ACR American College of Rheumatology

ACT Acute Ulcerative Colitis Treatment

ACTH hormônio adrenocorticotrófi co

AcUr ácido úrico

AF ácido folínico

AGA American Gastroenterological Association

AGCC ácidos graxos de cadeia curta

AIDS síndrome da imunodefi ciência adquirida

AINE anti-infl amatórios não esteroides

AINH anti-infl amatórios não hormonais

alfa-1-AT alfa-1-antitripsina

ALT alanina aminotransferase

AMA anticorpo antimitocôndria

AMB Associação Médica Brasileira

AML antimúsculo liso

Abreviaturas 1

Capitulo 00.indd XXIXCapitulo 00.indd XXIX 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11

ANCA anticorpos anticitoplasma de neutrófi los

APC polipose adenomatosa do colo

ASCA anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae

ASCEND Assessing the Safety and Clinical Effi cacy of a New Dose

ASCO American Society of Clinical Oncoloy

ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

AST aspartato aminotransferase

ATG16L1 proteína 16-L-1 relacionada com a autofagia

ATI anticorpos anti-infl iximabe

AZA azatioprina

AZA/6-MP azatioprina/6-mercaptopurina

BASMI Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index

BCG bacilo de Calmette-Guérin

BOOP bronquiolite obliterante com pneumonia em organização

BSG British Society of Gastroenterology

BT bilirrubina total

CAI índice de retocolite ulcerativa

CALA colite autolimitada aguda

CARD domínio de recrutamento da família caspase

CBP cirrose biliar primária

CCA colangiocarcinoma

CCR câncer colorretal ou carcinoma colorretal

CCR6 receptores tipo 6 de quimiocinas C-C

CDAI índice de atividade da doença de Crohn

CE cápsula endoscópica; colangite esclerosante

CEA antígeno carcinoembrionário

CEP colangite esclerosante primária; proteína epitelial do cólon

CFM Conselho Federal de Medicina

CIE contraimunoeletroforese

CIOMS Conselho para Organização Internacional de Ciências Médicas

CMV citomegalovírus

CPRE colangiopancreatografi a retrógrada endoscópica

CPRM colangiopancreatografi a por ressonância magnética

COP pneumonia de organização criptogênica

Capitulo 00.indd XXXCapitulo 00.indd XXX 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11

CU colite ulcerativa

CyA ciclosporina A

DAG displasia de alto grau

DALM displasia associada a lesão ou massa

DBG displasia de baixo grau

DC doença de Crohn

DCC apagada no câncer colorretal

DFGI distúrbios funcionais gastrintestinais

DII doenças infl amatórias intestinais

DNA ácido desoxirribonucleico

DOM densidade óssea mineral

DPI doença pulmonar intersticial

EBA epidermólise bolhosa adquirida

EBV vírus Epstein-Barr

EDA endoscopia digestiva alta

EGFR fator de crescimento epidérmico

ELISA ensaio imunossorvente ligado à enzima

ENACT Effi cacy of Natalizumab as Active Crohn’s Therapy

ENCORE Effi cacy of Natalizumab in Crohn’s Disease Response and Remission

ESSG Grupo Europeu de Estudos em Espondiloartrites

FA fosfatase alcalina

FAB fragmento de ligação ao antígeno

FAN fator antinúcleo ou anticorpo antinúcleo

FDA Food and Drug Administration

FISH hibridização fl uorescente in situ

FM fi bromialgia

FOS fruto-oligossacarídeos

GAG glicosaminoglicano

GGT gamaglutamil transferase

GGTP gamaglutamil transpeptidase

GIST tumor estromático gastrintestinal

GNM glomerulonefrite membranosa

GWA estudo genômico de associação

HAI hepatite autoimune

Capitulo 00.indd XXXICapitulo 00.indd XXXI 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11

HBD defensina beta humana

HBV vírus da hepatite B

HC – FMUSP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

HCV vírus da hepatite C

HD defensinas humanas

HIV vírus da imunodefi ciência humana

HLA antígeno leucocitário humano

HLA-DR2 antígeno leucocitário humano DR2

HPP história patológica pregressa

HNPCC câncer colorretal hereditário não relacionado com a polipose

HNR hiperplasia nodular regenerativa

HSV herpesvírus

IBD identidade por descendência

IBDQ Infl ammatory Bowel Disease Questionnaire

IC insufi ciência cardíaca; intervalo de confi ança

ICAM-1 molécula de adesão intracelular 1

ICN inibidores da calcineurina

IFN-gama interferon gama

IgA imunoglobulina A

IgE imunoglobulina E

IGF-1 fator 1 de crescimento similar à insulina

IGFBP-3 proteína 3 ligante do fator de crescimento similar à insulina

IgG imunoglobulina G

IgM imunoglobulina M

IL interleucina

IL-1ra antagonista do receptor para IL-1

IL-23R receptor da interleucina 23

IMC índice de massa corporal

INCA Instituto Nacional de Câncer

IRGM imunidade relacionada com a guanosina trifosfatase família M

ITU infecção do trato urinário

kcal quilocaloria

LDL lipoproteína de baixa densidade (colesterol LDL)

LED diodo emissor de luz

Capitulo 00.indd XXXIICapitulo 00.indd XXXII 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11

LFA-1 antígeno associado à função linfática

LIE linfócito intraepitelial

LNH linfoma do tipo não Hodgkin

LSN limite superior do normal

LPS lipopolissacarídeos

MAdCAM-1 molécula 1 de adesão celular da mucosa adressina

MALT tecido linfoide relacionado com a conjuntiva

MDR1 gene de resistência múltipla a medicamentos

MEI manifestações extraintestinais

MEFV febre mediterrânea

MMR genes de reparo de erros de pareamento

MMX sistema de multimatriz

MP mercaptopurina

MTX metotrexato

MUC mucina

NE nutrição enteral

NGF fator de crescimento do nervo

NLR receptores do domínio de oligomerização de nucleotídios

NOD domínio de oligomerização de nucleotídios

NYHA New York Heart Association

NS estatisticamente não significante

OF Oxalobacter formigenes

OR odds ratio

OxCa oxalato de cálcio

PAF polipose adenomatosa familiar

p-ANCA anticorpo perinuclear contra estruturas citoplasmáticas do neutrófi lo

PAS ácido periódico de Schiff

PC-R proteína C-reativa

PCDAI índice pediátrico de atividade da doença de Crohn

PCR reação em cadeia de polimerase

PET tomografi a por emissão de pósitrons

PET-TC tomografi a por emissão de pósitrons associada à tomografi a tradicional

PGN peptidoglicano

PML encefalopatia multifocal progressiva

Capitulo 00.indd XXXIIICapitulo 00.indd XXXIII 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11

PMN polimorfonucleares

PPD derivado proteico purifi cado de tuberculina

PTPN2 proteína tirosina não fosfatase tipo receptor 2

PUFA ácidos graxos poli-insaturados

PXR/NR1I2 receptor pregnano X codifi cado pelo gene NR1I2

rbGHB hormônio de crescimento bovino recombinante

RCU retocolite ulcerativa

RCT estudos clínicos controlados randomizados

RNA ácido ribonucleico

RNAm RNA mensageiro

RR risco relativo

SAA amilóide A sérico

SBR Sociedade Brasileira de Reumatologia

SCBID síndrome do supercrescimento bacteriano do intestino delgado

SES-CD escore endoscópico simplifi cado para doença de Crohn

SF-36 Medical Outcomes Study 36-item Short-Form General Health

SII síndrome do intestino irritável

SII-C síndrome do intestino irritável com constipação intestinal

SII-D síndrome do intestino irritável com diarreia

SII-I síndrome do intestino irritável indeterminada

SII-M síndrome do intestino irritável mista

SII-PI síndrome do intestino irritável pós-infecciosa

SIP Sickness Impact Profi le

SIR relação sinal interferência

SNC sistema nervoso central

SNE sistema nervoso entérico

SONIC Study of Immunomodulator Naive Patients in Crohn’s Disease

SS síndromes sensitivas

STAT3 transdutores de sinal e ativadores da transcrição

STIR tempo curto de recuperação de inversão

TC tomografi a computadorizada

TCAR tomografi a computadorizada do tórax de alta resolução

TCM triglicerídios de cadeia média

TC-PTP células T proteína tirosina fosfatase

Capitulo 00.indd XXXIVCapitulo 00.indd XXXIV 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11

TEV tromboembolismo venoso

TGF-beta fator beta de transformação do crescimento

TGI trato gastrintestinal

TGO transaminase glutâmico-oxaloacética

TGP transaminase glutamicopirúvica

TH testes hepáticos

Th1 célula T auxiliar 1

TIPS shunt transjugular portossistêmico intra-hepático

TL1A fator 1 de necrose tumoral similar à citocina

TLR receptor de ligação entre imunidade inata e adquirida

TM tropomiosina

TN terapia nutricional

TNE terapia nutricional enteral

TNF fator de necrose tumoral

TNF-alfa fator alfa de necrose tumoral

TNFm TNF mensageiro

TNFs TNF em soro

TNFRSF6B receptor do fator de necrose tumoral superfamília 6B

TNFSF15 ligante de fator de necrose tumoral superfamília 15

TPMT tiopurina-S-metiltransferase

TRFL tempo de rotura do fi lme lacrimal

UDCA ácido ursodesoxicólico

UICC União Internacional contra o Câncer

UOAA United Ostomy Association of America

US ultrassonografi a

USE ultrassonografi a endoscópica

VAP-1 proteína 1 de adesão vascular

VCAM-1 molécula 1 de adesão celular vascular

VEGF fator de crescimento do endotélio vascular

VHS velocidade de hemossedimentação

VLA-4 antígeno 4 muito tardio

VO via oral

VVZ vírus varicela zoster

WHOQOL The World Health Organization Quality of Life Instrument

Capitulo 00.indd XXXVCapitulo 00.indd XXXV 8/11/2010 17:06:118/11/2010 17:06:11


PARTE I

█ Epidemiologia das Doenças Inflamatórias Intestinais, 3

█ Etiologia e Patogênese das Doenças Inflamatórias Intestinais: Conceitos Atuais, 13

█ Manifestações Clínicas da Doença de Crohn, 25

█ Manifestações Clínicas da Retocolite Ulcerativa, 33

1

2

34

Epidemologia, Etiologia e Manifestações Clínicas

Capitulo 01.indd 1Capitulo 01.indd 1 6/11/2010 17:50:286/11/2010 17:50:28

INTRODUÇÃO

As doenças infl amatórias intestinais (DII)

compreendem duas formas principais de

apresentação: a retocolite ulcerativa (RCU)

e a doença de Crohn (DC). Representam

um importante problema de saúde públi-

ca, já que comprometem jovens em fase

economicamente produtiva e têm evolução

crônica e recidivante, afetando o estudo, o

trabalho e a vida social, com redução da

qualidade de vida.1-4 O estudo da epide-

miologia das DII é o ponto de partida para

o seu melhor conhecimento e para o plane-

jamento de políticas de saúde pública.5

Os epidemiologistas têm encontrado

muitas difi culdades em realizar estudos epi-

demiológicos em razão da heterogeneidade

dos grupos étnicos que compõem essas doen-

ças, da localidade em que elas se inserem

e da falta de pradonização nesses grupos

que gere uma uniformidade. Informações

epidemiológicas precisas sobre incidência e

prevalência das DII são prejudicadas por se

tratar de um grupo heterogêneo de doenças,

nem sempre de fácil diagnóstico, ainda mais

difíceis de classifi car, com critérios diagnós-

ticos que não são universalmente aceitos e

sem padrão-ouro. A literatura médica care-

ce de estudos populacionais bem estrutura-

dos. Assim, comparações entre diferentes

áreas geográfi cas ou populações não são

muito confi áveis.6

Outro problema que se observa é a clas-

sifi cação equivocada das DII. Tanto as ma-

nifestações clínicas quanto os diagnósticos

diferenciais de tais doenças são variados.

Agentes infecciosos podem ser responsáveis

por uma parcela dos casos diagnosticados

como RCU ou DC, identifi cados tardiamente

por intermédio de cultura adequada e técni-

cas diagnósticas, principalmente em pacien-

tes com apenas um episódio da doença.7 A

própria diferenciação entre RCU e DC pode

ser difícil, especialmente no momento do

diagnóstico e antes que o tempo permita a

manifestação de características distintas das

Capítulo 1

Epidemiologia das Doenças Inflamatórias Intestinais

Laura Cotta Ornellas Halfeld

Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 3Book Miolo Doença Inflamatoria.indb 3 6/11/2010 16:49:426/11/2010 16:49:42

Doenças Infl amatórias Intestinais4

doenças. A ocorrência de reclassifi cação de

tais doenças pode ser de até 10% nos dois

primeiros anos após o diagnóstico.8

A manifestação das DII pode ser gra-

dual, e os pacientes nem sempre procuram

cuidados médicos após o aparecimento dos

primeiros sintomas. Isso difi culta a determi-

nação dos agentes que desencadearam o iní-

cio de atividade da doença. Além disso, como

as modalidades diagnósticas geralmente são

invasivas e de alto custo, os casos com diag-

nóstico representam apenas uma parcela

da população doente. Estudos baseados em

observação de grandes centros de referência

podem apresentar distorções por abordarem

formas mais agressivas das doenças, subesti-

mando, assim, sua real incidência.

Diferenças nos sistemas de registro na

área de saúde dos diversos países também

contribuem para uma estimativa imprecisa

dos casos. A determinação confi ável da epi-

demiologia das DII para determinadas popu-

lações pode não ser possível. Com o avanço

tecnológico dos métodos diagnósticos e o

aumento do conhecimento, as DII são atual-

mente reconhecidas em todo o mundo.

Apesar das limitações metodológicas

citadas, observaram-se dados epidemioló-

gicos consistentes e reprodutíveis em dife-

rentes áreas geográfi cas e etnias, com varia-

ções temporais signifi cativas. O aumento da

prevalência das DII não parece estar ligado

apenas à melhora das técnicas diagnósticas,

mas a um verdadeiro aumento no número

de casos. A etiologia das DII permanece obs-

cura, mas há evidências de ser multifatorial,

envolvendo fatores genéticos, imunológicos

e ambientais.9 Os epidemiologistas podem

contribuir para um maior conhecimento da

causa e da patogênese das DII ao seguirem

as pistas apresentadas pelas mudanças nas

sociedades que fazem a transição da condi-

ção de sociedades em desenvolvimento para

a de sociedades desenvolvidas.10,11

Durante o processo de desenvolvimen-

to e modernização dos países, as DII des-

pontam, com a RCU aparecendo primeiro,

seguida pela DC após um intervalo variá-

vel. Tal tendência mundial também pode

ser evidenciada em setores menos desen-

volvidos da sociedade, como aborígenes

que vivem em países desenvolvidos como

Nova Zelândia e Canadá. Mudanças no

risco de desenvolvimento de DII em emi-

grantes de países em desenvolvimento para

países desenvolvidos apoiam a ideia de que

alterações no estilo de vida ou nos fatores

ambientais determinam tal tendência.

Estudos com imigrantes mostram, in-

clusive, que a infl uência ambiental é maior

nas primeiras fases da vida. Tem-se espe-

culado que o mecanismo pode envolver

mudança na composição ou na atividade

metabólica da microbiota comensal que

coloniza o hospedeiro no início de sua vida.

Como a microbiota comensal infl uencia a

maturação e o funcionamento do sistema

imunológico em desenvolvimento, distúr-

bios na biodiversidade microbiana podem

contribuir para variações individuais no

comportamento imunológico durante e

após a infância. Portanto, uma infl uência

ambiental na microbiota comensal pode

justifi car grande parte das alterações epi-

demiológicas encontradas em várias doen-

ças infl amatórias crônicas imunomediadas.

Muitas características da vida moderna

podem infl uenciar na exposição a micró-

bios nas primeiras fases da vida, tais como:

mudanças na higiene doméstica, uso de

Book Miolo Doença Inflamatoria.indb Sec2:4Book Miolo Doença Inflamatoria.indb Sec2:4 6/11/2010 16:49:426/11/2010 16:49:42

PARTE II

█ Métodos Endoscópicos de Diagnóstico das Doenças Inflamatórias Intestinais, 43

█ Diagnóstico Histopatológico das Doenças Inflamatórias Intestinais, 55

█ Diagnóstico Radiológico das Doenças Inflamatórias Intestinais, 65

█ Diagnóstico Diferencial das Doenças Inflamatórias Intestinais, 79

█ Marcadores Sorológicos das Doenças Inflamatórias Intestinais, 91

5

6

7

8

9

Diagnóstico


Capítulo 5

Métodos Endoscópicos de Diagnóstico das Doenças Infl amatórias Intestinais

Marcelo de Souza CuryMandeep Sawhney

INTRODUÇÃO

Para o correto diagnóstico das doenças

infl amatórias intestinais (DII), os médicos

envolvidos no tratamento desses pacien-

tes têm à sua disposição inúmeras ferra-

mentas, devem conhecer todas as opções

disponíveis para melhor utilizá-las e, com

isso, chegar ao diagnóstico com o menor

número possível de procedimentos.

Estima-se que, apesar do uso de todas es-

sas ferramentas, cerca de 7% a 10% dos in-

divíduos com DII terão o diagnóstico de coli-

te indeterminada, migrando posteriormente

para doença de Crohn (DC) ou retocolite

ulcerativa (RCU), e alguns pacientes serão

reclassifi cados após a evolução da doença.1

Estes dados mostram como as primeiras

avaliações são importantes para se estabele-

cer o diagnóstico, principalmente antes do

início do tratamento, já que os fármacos po-

dem alterar a apresentação dessas doenças.

Após a história clínica detalhada e a suspei-

ta clínica de DII, entre outros procedimentos,

estão disponíveis exames radiológicos, soro-

lógicos e endoscópicos. Neste capítulo, serão

abordados os métodos endoscópicos e sua

indicação para cada caso.

Vale ressaltar que os métodos endos-

cópicos tiveram acentuado progresso nos

últimos anos, ganhando destaque não ape-

nas para diagnóstico, mas também para

acompanhamento, avaliando a extensão da

doença, a resposta terapêutica, a vigilância do

câncer de cólon e tratamento endoscópico.

A falta de correlação entre os sintomas

e a extensão da doença é outra indicação de

exames endoscópicos, que objetivam identi-

fi car a gravidade e a extensão do acometi-

mento, podendo guiar o ajuste da dosagem

ou mesmo defi nir a necessidade de cirurgia.2

COLONOSCOPIA

Quadros clássicos com diarreia mucossan-

guinolenta crônica e perda ponderal equiva-

lem a 50% das apresentações de pacientes



com DII, ao passo que quadros incaracterís-

ticos de dor abdominal, alteração do hábito

intestinal ou mesmo, com menor frequên-

cia, manifestações extraintestinais podem

causar os primeiros sintomas desses indiví-

duos,3 fazendo com que o gastrenterologista

ou o médico generalista fi quem atentos à

possibilidade de DII como melhor modo de

se estabelecer o diagnóstico precoce.

A colonoscopia com exame do íleo

terminal continua sendo a principal fer-

ramenta para o diagnóstico das DII,4

devendo ser considerada para todos os

pacientes sob suspeita clínica, exceto nos

casos de doença muito grave com risco

de megacólon tóxico, para os quais este

método apresenta risco aumentado de

perfuração e a retossigmoidoscopia pode

ser utilizada com menor risco.5

Os riscos atuais da colonoscopia são

0,07% de perfuração, chegando a 1% nos

exames terapêuticos,6,7 enquanto o sangra-

mento pode ocorrer em até 3/1.000 pacien-

tes, com risco de morte de 1 a 3/10.000,5

caracterizando um procedimento seguro

em mãos experientes. A colonoscopia vem

tornando-se um método amplamente dis-

ponível em nosso meio, o que faz dele a

primeira opção para avaliação inicial da

suspeita de DII ileocolônica.

Durante a avaliação endoscópica, é

fundamental descrever detalhadamente

as lesões encontradas, observando a pro-

fundidade, assim como a extensão da área

comprometida e a simetria do acometi-

mento. Deve-se notar que o registro des-

critivo não possibilitará ao clínico ape-

nas entender o diagnóstico provável e a

gravidade das lesões, mas também inserir

tais informações em classifi cações e esco-

res endoscópicos, ajudando com isso em

análises evolutivas.

O conhecimento da fi siopatologia da

lesão colônica em cada uma das DII ajuda

a entender os aspectos característicos que

facilitam o diagnóstico diferencial, ainda

que não exista uma lesão patognomônica.

No caso da colite ulcerativa, a apresen-

tação endoscópica clássica caracteriza-se

por envolvimento contínuo, iniciando no

reto e estendendo-se em direção proximal

(Figuras 5.1 a 5.4). Indivíduos com formas

Figura 5.1 | Retite: notar padrão contínuo, sem áreas poupadas

Figura 5.2 | Retite: detalhe da mucosa


Métodos Endoscópicos de Diagnóstico das Doenças Infl amatórias Intestinais 45

leves apresentarão doença restrita, com per-

da da arquitetura vascular, eritema, exsu-

dato petequial, friabilidade e hemorragia.

Nos casos mais graves, os pacientes

com RCU apresentam macroulcerações

(Figura 5.5), exsudato copioso e sangra-

mento ativo, que acometem todo o cólon

(pancolite). Pseudopólipos e cicatrizes es-

tão presentes em pacientes com longos

períodos de doença, assim como aspecto

tubular com endurecimento, encurtamento

e perda de haustrações.

Duas manifestações endoscópicas fo-

ram descritas em portadores de RCU e me-

recem atenção para se evitar erro diagnós-

tico com DC, a primeira caracterizada por

microerosões na região do apêndice cecal

(Figura 5.6) em indivíduo com lesão típica

restrita aos segmentos distais.8

A segunda manifestação é conhecida

como ileíte por refl uxo e caracteriza-se

por erosões no íleo terminal. Está asso-

ciada à pancolite e relacionada com in-

competência da válvula ileocecal com

Figura 5.3 | RCU: área bem delimitada entre mucosa acometida e mucosa poupada

Figura 5.4 | RCU: retite com acometimento difuso

Figura 5.5 (A e B) | RCU grave com úlceras profundas (A). O mesmo paciente após tratamento – apenas cicatrizes (B)


PARTE III

█ Terapêutica Não Biológica das Doenças Inflamatórias Intestinais, 103

█ Terapêutica Biológica das Doenças Inflamatórias Intestinais, 119

█ Segurança e Efeitos Adversos dos Medicamentos em Doenças Inflamatórias Intestinais, 137

█ Terapêutica Nutricional nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 151

█ Tratamento Cirúrgico da Doença de Crohn, 171

█ Tratamento Cirúrgico da Retocolite Ulcerativa, 187

█ Cuidados nas Ostomias Intestinais, 197

10

11

12

13

141516

Tratamento


Capítulo 13

Terapêutica Nutricional nas Doenças Inflamatórias Intestinais

Adérson Omar Mourão Cintra DamiãoDaiana Amarante

Marília Pinheiro-César

INTRODUÇÃO

Desnutrição, perda de peso e vários outros

défi cits nutricionais são comuns nas doen-

ças infl amatórias intestinais (DII), em espe-

cial na doença de Crohn (DC). Em pacientes

internados, algum tipo de défi cit nutricional

pode ser identifi cado em 80% a 90% dos

pacientes com DC e em 60% a 70% dos pa-

cientes com retocolite ulcerativa (RCU).1,2

Em nível ambulatorial, as porcentagens

são menores mas não desprezíveis: até

50% para os portadores de DC e até 40%

para os pacientes com RCU (Figura 13.1).

Além disso, o défi cit nutricional relacio-

na-se com a extensão e a gravidade da DII

(Figura 13.2).

A American Society for Parenteral

and Enteral Nutrition (ASPEN) conside-

ra os pacientes com DII sob sério risco de

Figura 13.1 (A e B) | Paciente com doença de Crohn e grave desnutrição; notar o emagrecimen-to e a grande perda de massa muscular (A). Observe a queda de cabelos por má-absorção e hipovitaminose (B)



desnutrição, o que requer exame detalhado

e bem minucioso do estado nutricional do

paciente para detecção das várias defi ciên-

cias e subsequente tratamento.3 Esta avalia-

ção habitualmente inclui controle do peso

corpóreo, aferição do índice de massa cor-

poral (IMC) e determinação de outros parâ-

metros nutricionais antropométricos como

índice de gordura do braço, circunferência

muscular do braço, porcentagem de perda

de peso recente, prega cutânea tricipital e

avaliação da força muscular. Também de-

vem ser determinadas as taxas de vitaminas e

sais minerais, além da dosagem de proteínas

(p. ex., albumina). Em casos selecionados (p.

ex., uso crônico de corticosteroide), também

se deve solicitar a densitometria óssea.

CAUSAS DE DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS NAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

Vários são os fatores responsáveis pela

desnutrição ou quaisquer défi cits nutricio-

nais nas DII:1,2

■ Redução da ingestão oral: de maneira

geral, os pacientes com DII não inge-

rem a sua quota calórica diária, prin-

cipalmente quando estão em fase ativa

da doença. Os pacientes são frequente-

mente anorécticos em virtude do exces-

so de citocinas circulantes (p. ex., fator

de necrose tumoral [TNF] interleucina

1 [IL-1]) e da redução de micronutrien-

tes como o zinco. Os medicamentos

podem trazer desconforto epigástrico

ou dispepsia, o que impede ou minimi-

za a ingestão adequada de nutrientes.

Na DC que cursa com suboclusão in-

testinal, os pacientes evitam comer por

causa do desenvolvimento de dor e

distensão abdominal. Por vezes, os pa-

cientes com DII são advertidos na fase

de atividade da doença a evitarem uma

série de alimentos (p. ex., leite e deriva-

dos, fi bras, verduras), o que gera uma

dieta extremamente restritiva e insufi -

ciente para preencher as necessidades

diárias dos vários nutrientes, vitami-

nas e sais minerais. Passada a fase de

atividade, alguns pacientes, inadverti-

damente, mantêm tal dieta restritiva,

o que culminará em sérias defi ciências

nutricionais.

■ Má absorção intestinal: pacientes com

DC, particularmente aqueles com

comprometimento extenso do intesti-

no delgado (ver Figura 13.2), podem

Figura 13.2 | Paciente com doença de Crohn e síndrome de má-absorção intestinal, com grave desnutrição. Observe o extenso compro-metimento do intestino delgado no exame de trânsito intestinal


PARTE IV

█ Distúrbios Funcionais nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 217

█ Sobreposição (Overlap) de Síndromes nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 235

█ Manifestações Cutâneas das Doenças Inflamatórias Intestinais, 247

█ Manifestações Oculares das Doenças Inflamatórias Intestinais, 257

█ Colangite Esclerosante Primária e Transplante Hepático nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 273

█ Alterações de Testes Hepáticos nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 283

█ Alterações Renais nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 291

█ Manifestações Reumatológicas nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 299

█ Fibromialgias nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 307

█ Manifestações Pancreáticas nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 313

█ Manifestações Torácicas nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 319

17

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26

27

Distúrbios Funcionais, Sobreposição de Síndromes e Manifestações Extraintestinais


Capítulo 22

Alterações de Testes Hepáticos nas Doenças Infl amatórias Intestinais

Luciana Teixeira de Campos CellaColumbano Junqueira Neto

INTRODUÇÃO

Muitas publicações científi cas têm iden-

tifi cado achados patológicos no fígado

e nas vias biliares de pacientes com do-

ença infl amatória intestinal (DII). Uma

ampla gama de doenças hepatobiliares já

foi descrita em pacientes com doença de

Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RCU):

colangite esclerosante primária (CEP),

esteatose hepática, colelitíase, hepatite

autoimune (HAI), hepatites virais, cirro-

se, hemocromatose, colangiocarcinoma

(CCA), metástases hepáticas, entre outras.

A maior parte dessas doenças não apre-

senta correlação comprovada com DII.

Um estudo realizado em 2003 encontrou

maior frequência de esteatose hepática

e de colelitíase em pacientes com DII do

que no grupo-controle, mas esse achado

ainda carece de confi rmação.

A patologia mais contundentemente

associada às DII é a CEP, que acomete

em torno de 5% dessa população. Essa

doença é minuciosamente discutida no

Capítulo 21, Colangite Esclerosante Pri-

mária e Transplante Hepático nas Doen-

ças Infl amatórias Intestinais. Entretanto,

uma parcela considerável de pacientes

com DII apresenta anormalidades aos

exames de avaliação hepática sem que se

possa encontrar um diagnóstico etioló-

gico preciso. Neste capítulo, discursare-

mos sobre possíveis causas de alterações

de testes hepáticos diferentes da CEP e a

devida conduta frente a essa situação.

DOENÇAS HEPÁTICAS CRÔNICAS E ALTERAÇÕES DE TESTES HEPÁTICOS ASSOCIADOS À DII

█ Prevalência

A prevalência de doença hepatobiliar

crônica nos pacientes com DII parece ser

baixa. Entretanto, com base em estudos

científi cos realizados até o momento, não

é possível estimar com fi dedignidade essa



que as tiopurinas induziram uma icterícia

colestática grave e progressiva a despeito

da suspensão do tratamento. Dessa forma,

se icterícia clinicamente signifi cativa ocor-

rer associadamente a alteração de exames

hepáticos, deve-se interromper imediata-

mente a administração das tiopurinas.

A principal limitação dessas recomen-

dações é a falta de defi nição a respeito dos

níveis de alterações de exames considerados

leves ou moderados/intensos. O grupo espa-

nhol de Gisbert e cols., em 2007, tolerou ele-

vações de transaminases, fosfatase alcalina

(FA) e gamaglutamil transferase (GGT) de

até cinco vezes o limite da normalidade sem

alterar as doses de AZA. A dose foi reduzida

em 50% em pacientes com exames em níveis

acima de cinco vezes os valores normais, na

ausência de icterícia, e houve suspensão do

uso do medicamento nos casos de icterícia

colestática intensa. Em 138 pacientes in-

cluídos no estudo, apenas 18 apresentaram

hepatotoxicidade ao tratamento (elevação

de testes hepáticos maior que duas vezes o

limite da normalidade). Desses, sete apresen-

taram elevação moderada a intensa de tes-

tes hepáticos e tiveram a dosagem de AZA

reduzida, e em cinco (3,6%) foi necessário

suspender o uso do fármaco por persistên-

cia das alterações após redução da dose em

50%. Outros 12 pacientes tiveram seu tra-

tamento com tiopurinas interrompido de-

vido a outros problemas como intolerância

gastrintestinal, mielotoxicidade, pancreatite,

pneumonia e reação de hipersensibilidade.

Recomendações para

acompanhamento de pacientes com

DII em tratamento com tiopurinas

Um estudo realizado no Canadá e publica-

do em 2001 mostrou que a monitoração de

enzimas hepáticas em pacientes com DII em

uso de tiopurinas não é uma prática unâni-

Figura 22.1 Controle da disfunção hepática induzida pelo uso de tiopurinas (adaptado de Gisbert e cols., 2007.)


Alterações de Testes Hepáticos nas Doenças Infl amatórias Intestinais 289

me: apenas 62% dos médicos interrogados

o faziam. Mesmo que não haja evidência de

que esse acompanhamento seja efi caz, pare-

ce recomendável fazê-lo frente à frequência

de alterações encontradas, mesmo em indi-

víduos assintomáticos. Além disso, se forem

diagnosticadas tardiamente, alterações la-

boratoriais signifi cativas podem levar à do-

ença hepática crônica progressiva.

O tratamento específi co com 6-TG

deve ser reservado como terapia de res-

gate para pacientes com intolerância ou

que não respondem a aminossalicilatos,

AZA/6-MP, metotrexato e infl iximabe,

preferencialmente se o tratamento cirúr-

gico não for apropriado. Vários trabalhos

publicados chegam a desaconselhar o uso

desse medicamento por não se ter demons-

trado, até o momento, a reversibilidade

das alterações por ele provocadas após

suspensão do uso. Mesmo entre os grupos

que utilizam a 6-TG, as recomendações

são de que a dose não exceda 25mg diá-

rios e que exames laboratoriais de rotina

sejam realizados a curtos intervalos. Bióp-

sia hepática é recomendada após 6 a 12

meses de tratamento e depois a cada três

anos, assim como a endoscopia digestiva

alta, para monitoração de potencial hepa-

totoxicidade. O uso do medicamento deve

ser suspenso em caso de hepatotoxicidade

comprovada clínica ou histologicamente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Alterações de testes hepáticos são frequen-

tes em pacientes com doença infl amatória

intestinal. Doenças hepáticas crônicas pré-

vias ou associadas à DII devem ser pesqui-

sadas nessa situação. Nos pacientes em que

não se consegue defi nir uma causa precisa,

deve-se considerar alteração secundária ao

uso de fármacos, especialmente de tiopu-

rinas. Mais estudos fazem-se necessários

para defi nição de como deve ser realizado

o acompanhamento de pacientes que utili-

zam essa classe de medicamentos e para o

estabelecimento de limiares precisos para

indicação da suspensão ou redução do fár-

maco utilizado. Enquanto essas questões

não são resolvidas, parece prudente não

dispensar o acompanhamento desses pa-

cientes e estar atento a elevações de exames

a níveis incomuns, intercedendo se houver

suspeita de lesão hepática permanente.

REFERÊNCIAS

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nández-Bañares F, Cabré E, Boix J, et al. Liver

function tests abnormalities in patients with

inflammatory bowel disease receiving artificial

nutrition: a prospective randomized study of

total enteral nutrition versus total parenteral

nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;

14:618-21.

Bargiggia S, Maconi G, Elli M, Molteni P, Ardizzone S,

Parente F, et al. Sonographic prevalence of liver

steatosis and biliary tract stones in patients with

infl ammatory bowel disease: study of 511 sub-

jects at a single center. J Clin Gastroenterol 2003;

36:417-20.

Bastida G, Nos P, Aguas M, Beltrán B, Rubín Á,

Dasí F, Ponce J. Incidence, risk factors and clini-

cal course of thiopurine-induced liver injury in

patients with infl ammatory bowel disease. Ali-

ment Pharmacol Ther 2005; 22:775-82.

Daniel F, Cadranel JF, Seksik P, Cazier A, Duong

van Huyen JP, Ziol M, et al. Azathioprine induced

nodular regenerative hyperplasia in IBD patients.

Gastroenterol Clin Biol 2005; 29:600-3.

De Boer NKH, Mulder CJJ, van Bodegraven AA. My-

elotoxicity and hepatotoxicity during azathioprine

therapy. Neth J Med 2005; 63:444-6.


PARTE V

█ Rastreamento de Neoplasia Colônica em Portadores de Doenças Inflamatórias Intestinais, 329

█ Câncer Colorretal, 337

█ Câncer de Cólon em Doenças Inflamatórias Intestinais – Tratamento Cirúrgico, 347

28

29

30

Neoplasia e Doenças Inflamatórias Intestinais


Capítulo 29

Câncer Colorretal

Nora Manoukian Forones

INTRODUÇÃO

O câncer colorretal (CCR) é uma das prin-

cipais neoplasias malignas, com mais de 1

milhão de casos novos descritos mundial-

mente por ano, com maior frequência nas

cidades industrializadas. É a quarta inci-

dência de câncer no Brasil, sendo a terceira

em mulheres e a quinta em homens. Da-

dos publicados pelo Instituto Nacional de

Câncer (INCA) estimavam que cerca de 28

mil casos seriam diagnosticados em 2010

no Brasil. A maioria dos indivíduos acome-

tidos tem mais de 50 anos, e a proporção

é semelhante entre os sexos. Em 70% dos

casos, localiza-se no cólon descendente, no

sigmoide e no reto.

Os tumores são em sua maioria epite-

liais (95%), sendo o adenocarcinoma diag-

nosticado em 90% dos casos. O tumor

estromático, o tumor estromático gastrin-

testinal (GIST, do inglês gastrointestinal

stromal tumor), os carcinomas e os sarco-

mas perfazem os demais 5%.

ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO

São considerados principais fatores de ris-

co: faixa etária acima de 50 anos e inges-

tão de dieta rica em gorduras. A dieta rica

em fi bras, principalmente quando associa-

da à ingestão de vitaminas antioxidantes

(A, C, D), comumente presentes em frutas

e verduras, tem efeito protetor. O selênio,

presente na couve, no brócolis e na couve-

de-bruxelas, e o zinco, presente no solo,

também têm efeito protetor.

Na maioria dos casos, o CCR é do

tipo esporádico, mas em 15% a 20% a

causa é hereditária. A polipose adeno-

matosa familiar (PAF), o câncer color-

retal hereditário não relacionado com

polipose (HNPCC, do inglês hereditary


Câncer Colorretal 341

TRATAMENTO

█ Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico do câncer de cólon

depende da localização e da extensão do

tumor. Mesmo em pacientes com doença

metastática, pode ser realizada a ressec-

ção cirúrgica do tumor primário para se

evitar sangramento ou futuras obstruções.

Algumas medidas intraoperatórias são pre-

conizadas para prevenir a disseminação

do tumor, que pode ser provocada pela

intervenção do cirurgião, na implantação

local na cavidade abdominal ou na disse-

minação tumoral, pela circulação. Assim,

recomendam-se medidas profi láticas como

ligaduras prévias de pedículos vasculares

relacionados com a localização do tumor,

ligaduras oclusivas dos cólons, revestimen-

to da ferida operatória por compressas ou

campos operatórios, irrigação da cavidade

peritoneal com solução cristaloide e uso de

instrumentos e luvas novos no fechamento

da parede abdominal.

Em todos os casos, a retirada do tu-

mor primário deve ser acompanhada de

linfadenectomia regional com pelo me-

nos 12 linfonodos ressectados (retira-

da em bloco). As colectomias direita ou

esquerda são as ressecções preconizadas

para tumores de cólon direito e esquerdo,

respectivamente. A ressecção dos coleto-

res linfáticos regionais principais em uma

colectomia só pode ser alcançada com a

ligadura dos pedículos vasculares na sua

origem. Assim, na colectomia direita, as

ligaduras dos vasos ileocólicos, da artéria

cólica direita e do ramo direito da cólica

média são essenciais; da mesma forma,

na colectomia esquerda, as ligaduras do

ramo esquerdo da cólica média, da cóli-

ca esquerda e da mesentérica inferior são

necessárias. Em tumores do cólon trans-

verso, pratica-se a colectomia ampliada,

direita ou esquerda, conforme o posicio-

namento do tumor, sendo a artéria cólica

média ligada em situações de emergência.

As anastomoses são geralmente feitas com

Estádios T N M Dukes Astler Coller

I T1 a 2 N0 M0 A A

II A T2 N0 M0 A B1

II B T3 a 4 N0 M0 B B2

III A T1 a 2 N1 M0 C C1

III B T3 a 4 N1 M0 C C2

III C Tq N2 M0 C C3

IV Tq Nq M1 D D

Tabela 29.1 | Estadiamento do câncer colorretal

T: tumor; N: linfonodos; M: metástase; T1: invasão de mucosa, T2: invasão de músculo; T3: invasão de serosa ou gor-dura; T4: invasão através da serosa para outros órgãos; Tq: qualquer dos T; Nq: qualquer dos N; M0: sem metástases a distância; M1: com metástases a distância; N0: sem metástase linfonodal; N1: (1 a 3) linfonodos comprometidos; N2: ≥4 linfonodos comprometidos.



sutura manual, não havendo diferenças

de resultados quanto às técnicas empre-

gadas. Na ressecção anterior do reto ou

retossigmoidectomia, as ligaduras dos pe-

dículos mesentéricos são essenciais, sendo

os vasos venosos ligados previamente. As

anastomoses colorretais também podem

ser feitas com grampeamento ou sutu-

ra manual, não havendo diferenças nos

resultados.

No câncer de reto, o uso de grampea-

dores (stapplers) possibilita maior número

de anastomoses, diminuindo as ressecções

abdominoperineais radicais com colosto-

mias defi nitivas. Nesse tipo de tumor, a

ressecção do mesorreto proporciona me-

nor risco de recidiva local, sendo necessá-

ria sua realização de rotina. A ressecção

do mesorreto pode ser feita de maneira

ampla nos tumores de reto médio e baixo

quando se ressecta todo o envolvimento

de tecido conjuntivo em torno do segmen-

to médio do reto na pelve, com preserva-

ção do plexo hipogástrico. Nos tumores

do segmento distal do reto, está indicada

a ressecção local do mesorreto até o limi-

te da musculatura do assoalho pélvico. À

medida que o tecido do mesorreto é res-

sectado, a probabilidade de recidiva local

diminui; no entanto, os riscos de compli-

cações anastomóticas aumentam.

Em pacientes selecionados, é possível

realizar ressecção cirúrgica local do câncer

de reto com resultados satisfatórios. As-

sim, essa técnica pode ser empregada em

adenocarcinomas de baixo grau, menores

do que 3cm, confi nados à parede do reto,

distantes até 6cm da transição anorretal e

cuja ecoendoscopia anorretal não demons-

tre comprometimento linfático regional.

Estima-se que apenas 5% dos cânceres de

reto se enquadrem nesses parâmetros de in-

dicação de ressecção local. Essa indicação

pode representar uma grande vantagem,

caso se considere que a opção alternativa

é a amputação abdominoperineal do reto,

com colostomia defi nitiva.

Nos casos de câncer colorretal com

metástase hepática, a ressecção segmentar

hepática pode possibilitar a cura do pa-

ciente. São fatores de melhor prognóstico:

tumor único menor que 5cm, CEA menor

que 200ng/mL, diagnóstico da metástase

um ano após a detecção do tumor primá-

rio, linfonodos regionais não comprometi-

dos pelo tumor do intestino e ressecção da

metástase com margens livres.

As ressecções hepáticas ainda repre-

sentam procedimentos complexos, e obtêm

maior sucesso quando realizadas por ci-

rurgiões especializados. Assim, o emprego

de US intraoperatória na investigação mais

acurada das lesões hepáticas, a utilização

de instrumental adequado e de equipamen-

tos que produzam hemostasia efetiva e o

trabalho em equipe são condições necessá-

rias para a obtenção de bons resultados.

█ Tratamento quimioterápico e/ou radioterápico

Câncer de cólon

Os pacientes com câncer em estádio I

não necessitam de quimioterapia adju-

vante (pós-operatória). Naqueles com

câncer em estádio III, o esquema com

5-fl uorouracil (5-FU) associado ao ácido

folínico (AF) aumenta a sobrevida e dimi-

nui o percentual de recorrência em 30%.

O 5-FU é administrado na dosagem de


PARTE VI

█ Gestação e Doenças Inflamatórias Intestinais, 359

█ Doenças Inflamatórias Intestinais e Infecções, 369

█ Doenças Inflamatórias Intestinais em Crianças e Adolescentes, 377

█ Doenças Inflamatórias Intestinais em Idosos, 401

█ Qualidade de Vida nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 405

31

32

33

34

35

Gravidez, Infecções, Pediatria, Idosos e Qualidade de Vida nas Doenças Infl amatórias Intestinais


Capítulo 32

Doenças Inflamatórias Intestinais e Infecções

Dídia Bismara CurySilvia Naomi de Oliveira Uehara

INTRODUÇÃO

Os quadros infecciosos do trato gastrin-

testinal estão profundamente relaciona-

dos com as doenças infl amatórias intes-

tinais (DII). As infecções fazem parte das

possíveis teorias etiopatológicas, e novas

tentativas terapêuticas que atribuem efei-

to protetor à exposição a certos parasitas

e, por outro lado, bactérias, parasitos,

fungos e vírus podem exercer importante

papel no desencadeamento, na exacerba-

ção e na recidiva das DII, além de pode-

rem complicar as fases de imunossupres-

são a que os pacientes são submetidos em

algumas situações.

Agentes como o Clostridium diffi ci-

le, têm sido apontados como importantes

patógenos que podem estar associados às

doenças infl amatórias, e estudos desen-

volvidos na América do Norte revelam o

dobro do aumento de sua incidência nessa

população quando comparada à década

passada. Os gastos com o tratamento dessa

condição variam em torno de US$436 mi-

lhões a US$3 bilhões.

Um recente estudo publicado em 2010,

por Ananthakrishnan e cols.,1 demonstrou

que 2,9% de todos os pacientes que tinham

DII e foram hospitalizados em 2007 desen-

volveram complicações por Clostridium

durante o período de hospitalização.

No passado acreditava-se que o Clos-

tridium pudesse apenas causar a colite

pseudomembranosa devido ao uso contí-

nuo de antibióticos; hoje, sabe-se que ele

pode gerar megacólon tóxico, colites ful-

minantes, falência de múltiplos órgãos e

sepse, com possibilidade de levar ao óbito

Dentre os fatores de risco têm sido

apontados o uso de antibióticos, imunos-

supressores e a doença colônica extensa,

principalmente em portadores de DC com

comprometimento colônico exclusivo e na

retocolite ulcerativa complicada (extensa).

Acredita-se que nesses pacientes ocorra a

ruptura da mucosa colônica, o que gera



Tabela 32.1 | Vacinas e recomendações de uso em pacientes com DII imunossuprimidos

Doença Tipo de vacinaRecomendação para pacientes

imunocomprometidos

Difteria* Anatoxina purifi cada Recomendada

Tétano* Anatoxina purifi cada Recomendada

Poliomielite* Via oral: vírus vivo atenuado Contraindicado

Injetável: vírus inativado Recomendado

Coqueluche# Antígeno acelular Autorizado

Hepatite B Peptídio recombinante Recomendado

Doença pneumocócica Antígeno capsular purifi cado 23-valente Recomendado

Antígeno capsular conjugado 7-valente Autorizado

Infl uenza Vírus inativado Recomendado

Papilomavírus humano† Proteína recombinante L1 Autorizada

Sarampo, caxumba e rubéola Vírus vivo atenuado Contraindicado

Varicela‡ Vírus vivo atenuado Contraindicado

Hepatite A§ Vírus inativado Autorizado

Febre amarela§ Vírus vivo atenuado Contraindicado

Cólera§ Via oral, bactérias mortas Usar com cuidado

Via oral, bactérias vivas Contraindicadas

Doença meningocócica§ Conjugado polissacarídico C Autorizado

Polissacáride combinado A+C Autorizado

Polissacáride combinado A+C+W+Y* Autorizado

Febre tifoide§ Polissacáride capsular Vi Autorizado

Raiva Vacina derivada de cultura celular Autorizada

Doença por Haemophilus infl uenzae B

Antígeno capsular polissacarídicoconjugado Autorizado

Tuberculose Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) vivo Contraindicado

* Pacientes adultos com DII devem receber vacinação combinada contra tétano e difteria, além da vacina contra poliomielite a cada 10 anos.

# Dose de reforço pode ser administrada pelo menos uma vez a adultos, seguindo-se a recomendação de cada país.

† Em mulheres jovens com DII, a vacinação contra HPV deve ser oferecida; deve ser usado o mesmo esquema reco-mendado para a população geral.

‡ Deve ser aplicada antes de se iniciar tratamento com agentes imunossupressores, sendo o melhor momento o do diagnóstico.

§ Vacinas indicadas para prevenir as “doenças dos viajantes”, ou em situações de surtos e/ou epidemias.

Fonte: Viget e cols. (2008)8; Sands e cols. (2004).9


Doenças Infl amatórias Intestinais e Infecções 375

três meses após o término da terapia bioló-

gica, ou então observar se há elevação das

aminotransferases ao longo do tratamento

e iniciar medicação caso ocorra. Quanto à

infecção pelo vírus da hepatite C, não há

medida preventiva a ser adotada se estiver

presente em candidatos a tratamento com

anti-TNF, a não ser acompanhar as enzi-

mas hepáticas periodicamente.11

Em pacientes com infecção pelo vírus

da imunodefi ciência humana (HIV), deve-se

avaliar o nível de linfócitos T-CD4+; se es-

tiver acima de 500 células/L e estável, em

vigência de uso de antirretrovirais, pode-se

considerar o uso de imunossupressores e

anti-TNF.

INFECÇÃO COMO TERAPIA PARA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

Embasados na teoria da higiene, segundo

a qual a exposição à infecção por helmin-

tos diminui a chance de desenvolvimento

de DII, foram realizados pequenos estudos

com o emprego de ovos de Trichuris suis,

tanto para DC como para RCU, e obser-

vou-se melhora clínica. Também foi testa-

do Necator americanus, mas para todos

há necessidade de estudos com maior ca-

suística, randomizados e controlados.12-14

RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA PREVENÇÃO DE INFECÇÃO EM PACIENTES CANDIDATOS A IMUNOSSUPRESSÃO E USO DE ANTI-TNF6

A história clínica deve ser detalhada, con-

templando:

■ Viagens e/ou visitas a áreas endêmicas

para doenças granulomatosas, história

prévia de contato com as mesmas.

■ Histórico vacinal completo (BCG, vari-

cela, tétano, difteria, poliomielite, rubéo-

la, caxumba, sarampo, hepatite B); caso

haja dúvidas, deve-se solicitar sorologias

e vacinar, se for necessário e se a condi-

ção imunológica do paciente permitir.

■ Exame físico:

• Procurar sinais de infecções sistê-

micas ou de infecções localizadas

ativas.

• Avaliação dentária.

• Avaliação ginecológica.

■ Exames complementares:

• Derivado proteico purifi cado de tu-

berculina (PPD, do inglês purifi ed

protein derivative of tuberculin).

• Contagem de leucócitos, neutrófi -

los, linfócitos (se houver linfopenia,

sugere-se contagem de T-CD4+).

• Proteína C-reativa (PC-R).

• Urina tipo 1.

• Sorologias para vírus varicela-zos-

ter (VVZ), citomegalovírus (CMV),

vírus da hepatite B (HBV), vírus da

hepatite C (HCV), vírus da imuno-

defi ciência humana (HIV).

• Protoparasitológico.

• Radiografi a de tórax.

• Biópsia hepática em pacientes com

evidência de alterações hepáticas.

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