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Pneumonias Intersticiais Elias J. Gonçalves, Maio 2015

Doenças pulmonares Parenquimatosa difusa · Conclusão Pirfenidone - Demonstrou nestes estudos (Trials - 004 e 006); ... Pneumonia em organização Padrão Dano Alveolar Difuso Padrão

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Pneumonias Intersticiais

Elias J. Gonçalves, Maio 2015

Doenças Pulmonares Parenquimatosa

Difusa (DPPD)

Elias J. Gonçalves, Maio /2015

Doença pulmonar parenquimatosa difusa Doença pulmonar intersticial

Fibrose pulmonar

⌂“...Processo de natureza inflamatória / fibrose relativamente incomum...”

⌂“... Infiltrados celulares com ou não deposito de matriz extracelulares nas

regiões pulmonares distais aos brônquios terminais – interstício pulmonar

/ espaço entre a membrana basal epitelial e endotelial podendo envolver os

espaço alveolar / bronquiolar...”

⌂“...Volume pulmonar e complacência diminuídos...”

Definição

José A. Baldini Martinez ₁

Introdução e aspectos Históricos

Até 1948 não havia critérios estabelecidos para diagnóstico diferencial radiológico

da Doença Pulmonar Parenquimatosa Difusa Apenas o termo genérico “ Pulmão

miliar”.

Em 1964 – Começaram a serem valorizados os padrões alveolares e intersticiais.

Evolução na Classificação da DPI: 1969 Liebow e Carrington (LIP / DIP / GIP )/ PI

indiferenciada / Revista 1998 por Katzenstein e Myers [actualizado] pela ATS /

ERS 2002; 2011-2012

Iconografia – interstício pulmonar

Patogênese

da

DPPD

Doenças pulmonares intersticiais

Causas ou

associações

conhecidas

Pneumonias

intersticiais

idiopáticas

Linfóides Granulomatoses Miscelânea

• Pneumoconioses

• Infecções

• Drogas

• Colagenoses

•Aspiração gástrica

• Imunodeficiências

• Proteinopatias

• Metal duro

•Tabaco-relacionado

• FIP

• NSIP

• BOOP

• Pneumonia

intersticial aguda

• Pneumonia

intersticial

bronquiolocêntrica

• Bronquiolite

linfóide

• Hiperplasia linfóide

reativa

• Pneumonia

intersticial linfóide

• Granulomatose

linfomatoide

• Linfoma• Sarcoidose

• P H

•Vasculites

• Infecções (TB,

fungos)

• Dça inflam

intestinal (crohn)

•Linfangioleiomi

omatose

• Proteinose

alveolar

• Pneumonia

eosinofilica

• Bronquiolite

constritiva

• Doenças de

deposito

Classificação das doenças pulmonares intersticiais _ ATS, ERS,

ALAT.

Pneumonia Intersticial não

Específica

Doença Pulmonar Parenquimatosa difusa

(DPPD)

Causas ou associações

conhecidas

Pneumoconioses

Pneumonite de

Hipersensibilidade

Drogas

Colagenoses

Metal Duro - PIG

Tabaco

relacionadas

Bronquiolite Respiratória

com DIP

Pneumonia Intersticial

Descamativa

Pneumonias

intersticiais

idiopáticas

Fibrose Pulmonar

Idiopática

Pneumonia Intersticial

Aguda

Pneumonia em

Organização

Pneumonia Intersticial

Bronquiolocêntrica

Granulomatoses

ex. Sarcoidose

Histiocitose Pulmonar de

Células de Langerhans

Linfóide

Pneumonia

Linfóide

Bronquiolite

Linfóide

Granulomatose

Linfomatóide

Hiperplasia Linfóide

Reativa

Linfoma

Miscelânea

Proteinose

Alveolar

LAM

Pneumonia

Eosinofílica

Doenças de

Depósito

Hemossiderose

• Bruno Guedes Baldi, 2011

LAM ( linfangioleiomiomatose)

Aguda – dias à semanas

Pneumonia intersticial aguda (Síndrome de Hamman-

Rich)

Pneumonia aguda relacionada com doença do

colágeno (LES)

BOOP (bronquiolite obliterante com pneumonia

organização)

Toxicidade por drogas

Hemorragia alveolar difusa

Pneumonia hipersensibilidade

Doença pulmonar eosinofilica

Subaguda – semanas à meses

Doença do colágeno relacionada à DPPD

BOOP

Toxicidade por drogas

Pneumonia hipersensibilidade subaguda

Crônica – meses à anos

PH crónica

Doença do colágeno associado à DPPD

Fibrose pulmonar idiopática

Pneumonia intersticial não especifica

Doença pulmonar ocupacional ( ex . Silicose,

asbestose etc.)

Doenças pulmonares intersticiais – Duração de

sintomas

1º PassoHistória clinica:

História ocupacional,

Exposição ambiental,

Uso de fármacos,

Indícios de alguma

doença sistêmica. 2º Passo

Tomografia tórax Alta resolução:

Caracterizar vários padrões,

Determinar extensão da doença. 3º PassoLavado broncoalveolar

por fibrobroncoscopia:

Descartar:

Infecções,

Alteração na

celularidade

4º Passo

Biopsia pulmonar

(Chave para diagnóstico)

Transbrónquica,

Videotoracoscopia,

Toracotomia.

Como abordar um doente

com clínica sugestiva de

Doença Pulmonar

Intersticial ?

Perfil celular do LBA: Normal

( contagem total de células ( 10 ᶝ)

Quanto a amostragem celular do

LBA ( não fumador)

Quanto a amostragem celular do

LBA (fumador)

Macrófagos : 85 %

Linfócitos :15% (ratio

CD4:CD8 0.9-2.5)

Células epiteliais: 3 - 5%

Neutrófilos ≤1%

Eosinófilos ≤1%

Macrófagos : 95%

Células epiteliais: 5%

Linfócitos : 5%

Neutrófilos: 2%

Eosinófilos : ≤1%

Fishman’s – pulmonary diseases and disorders – volume 1 4th ed, 2007

Perfil celular do LBA – Alterado em algumas DPPD

Linfócitos (elevados) Eosinófilos ( elevados) Neutrófilos (elevados)

Sarcoidose sarcoidose sarcoidose

Beriliose

Pneumonia de

Hipersensibilidade

Pneumonia de

Hipersensibilidade

Doenças do colágenos Doenças do colágenos

Fibrose intersticial idiopática Fibrose intersticial idiopática Fibrose intersticial idiopática

Fibrose induzida por drogas Fibrose induzida por drogas

Silicose

SIDA SIDA

Rejeição transplante

pulmonar transplante de medula

infecção: TB, viral

infecção: bactérias, helmintas,

fungos, pneumocistis

infecção: bactérias,

helmintas, fungos

Bronquites bronquites

Asma

Síndrome de Churg-strauss

Aspergilose Broncopulmonar alérgica Asbestosis, SDRA

Fishman’s – pulmonary diseases and disorders – volume 1 4th ed, 2007

Alterações da Função Pulmonar na Doença Pulmonar

Intersticial

Volume

Tempo

(DVR)

DLCO ↓(Difusão)

Sensibilidade de alguns teste imunológicos associados a

Doenças reumatologicas que podem causar DPPD

Doenças dsDNA ssDNA FR anti-RNP anti-Sm

anti-Scl-

70 anti-Jo-1 anti-Ro anti-La cANCA pANCA

Atrite reumática 1 -- 5 Moderado 72 - 85 10 1 0 0 10 5 0

Lupus Eritematoso

Sistemico (LES) 60 - 70 80 20 30 25 - 30 0 0 25 - 35 15 0 -- 1

Sindrome de Sjogren raro Moderado 75 15 1 -- 5 5 0 8 -- 70 14 - 60 0

Esclerodermia difusa 5 25 - 33 30 <1 15 - 50 0 0 0 0

Polimiosite/Dermatomiosite 0 33 <1 Baixo 20 -50 baixo 0 0

Wegener's 0 50 0 0 0 0 0 75 - 95 20

Sindrome de goodpasteure raro 10 --38

Sindrome de Churg-Strauss 80

Fishman’s – pulmonary diseases and disorders – volume 1 4th ed, 2007

Fármacos associados a DPPD

Fishman’s – pulmonary diseases and disorders – volume 1 4th ed, 2007a

FármacosFibrose

pulmonar

P.H.

aguda

Infiltração

eosinofilica BOOP DIP LIP

Dano alveolar

difuso

Nodulo

pulmonar

Hemorragia

alveolar

Acido acetil

salicilico

Amiodarona

IECA

Anticoagulantes

Betabloqueadores

Carbamazepina

Hidroclorotiazida

Ciclofosfamida

Metotrexato

Nitrofurantoina

Fenitoina

NSAIDs

Propylthiouracil

Sulfamidas/sulfon

amidas

Critérios Diagnósticos da FIP na ausência de Biopsia

pulmonar cirúrgica (ATS / ERS)

Major

• Exclusão de outras causas de DPPD tal como: toxicidade às drogas, exposição ambiental, doenças do

tecido conjuntivo;

• Distúrbios da função pulmonar que inclui: evidência de restrição, redução da DLCO; redução da Pa02 ao

repouso ou no exercício;

• TC AR - Faveolamento / Anomalias reticulares nas bases com mínimas opacidades em vidro despolido;

• Biopsia transbronquica e/ou LBA negativos para outros diagnósticos

Minor

• Idade > 50 anos

• Dispnéia aos esforços (com inicio insidioso e inexplicável)

• Duração da doença > 3 meses

• Estertores (inspiratórios) secos ou “em velcro”, bibasais

Fishman’s – pulmonary diseases and disorders – volume 1 4th ed, 2007

Manifestações Clínica

Fadiga, Dispnéia evolutiva aos grandes, médios e pequenos esforços (estou fora de forma” “peso

excessivo” “pneumonia ou gripe mal curada”.

Tosse improdutiva

Ocasionalmente: dor pleurítica

História ocupacional (importante)

Exame Objectivo: inspecção – taquipneia, cianose, e hipocratismo digital, estertores teleinspiratórias

bibasais “em velcro”.

Laboratório – a alveolite ñ determina alterações nenhumas ao hemograma. É fundamental a gasometria

arterial, exames para doenças auto-imunes, determinação do títulos de anticorpos contra membrana basal

renal e sorologias para as pneumonias de hipersensibilidade.

ATS. 2011- DENVER – CLINICAL YEAR IN REVIEW

Combined acetylcysteine and azathioprine and prednisone ()

Acetylcysteine monotherapy ()

Anticoagulation ()

Pirfenidone ()

Grau de recomendação (fraco) C

1. Interstitial Lung Disease

2. A Diagnosis and Management of IPF.

Raghu G et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence Based

Guidelines for Diagnosis and Management. A joint

ATS/ERS/JRS/ALAT Statement. Am J Respir Crit Care 2011,

183:788-824.

Background:

Dois estudos – 004 e 006

Designado para a “Pirfenidone” – uma droga anti-

inflamatória/anti - fibrótica reduz a deterioração da função

pulmonar em pacientes com FIP

Metodologia

Multinacional/Multicêntrico,

Duplo-cego,

Placebo-controlado

Em fase 3

Desenho

do

estudo

% CVF do previsto

Sobrevida livre de

progressão da doença

Perfil de segurança

Reações

colaterais

Conclusão

Pirfenidone - Demonstrou nestes estudos (Trials - 004 e 006);

Benefício clinicamente significativo

Perfil de segurança aceitável

Portanto

Representa uma opção no tratamento de pacientes com

diagnóstico : Fibrose intersticial idiopática

ATS. 2011- DENVER – CLINICAL YEAR IN REVIEW:

Interstitial Lung Disease

• 1.b Treatment of IPF.

• The Idiopathic Pulmonary F ibrosis Clinical Network. A Controlled Trial of Sildenafil in Advanced

Idiopathic Pulmonary Fibrosis.

• N Engl J Med 2010; 363:620-8

Estudo Multicêntrico, duplo cego,

randomizado, placebo controlado

180 pacientes com IPF com DLCO < 35%

Randomizados para Sildenafil-20 mg 3xdia ou

Placebo 12 semanas + 12 semanas de Sildenafil

1. Objetivo primário:

Aumento de 20% no Teste de caminhada de 6 minutos

2. Objetivos secundários:

Dispnéia – significante Sildenafil

Qualidade de vida – significante sildenafil

PaO2 – significante sildenafil

DLCO – significante Sildenafil

24ª semanas sem diferença em mortalidade ou efeitos adversos significantes

FIP NSIP COP PIA RBILD DIP LIP

Dados

epidemiológicos

50 - 70 anos, ligeiro

predomínio ♂

40-50 anos,

relação ♂=♀

Todas as idades,

média 50 anos;

♀=♂

Todas as idades,

média 50 anos;

♀=♂

30-50 anos;

Predomínio

Fumantes

40-50 anos,

predomínio:

Fumantes

30-50 anos,

predomínio ♀

Clinica

Dispnéia e tosse

crônica, estertores

"velcro",

baqueteamento digital

Dispnéia e tosse

crônica, estertores

baqueteamento

ocasional/

Aguda/subaguda

; dispnéia, tosse,

febre,

estertores,(ñ

baqueteamento)

Aguda/Subaguda,

dispnéia

progressão

rápida,tosse,

febre(ocasiões) e

estertores

Dispnéia,

tosse

crônica,

estertores, ñ

baqueteame

nto.

Dispneia, tosse

crónica,

estertores,

baqueteamento

(ocasional)

Dispneia,

tosse crónica,

estertores,

Linfoadenopat

ias

(ocasional)

Radiologia

(TCAR)

Alt. Reticulares

subpleurais bibasais,

pouco vidro fosco,

Faveolamento

Vidro fosco

subpleural,

bilateral;ocasional/

reticulado

Vidro fosco e

consolidação

subpleural,

bilateral, lobos

inferiores

Vidro fosco

bilateral,

difuso;reticulado

e faveolamento

(raras)

Nódulos

centrolobul

ares;

espessament

o vias

aéreas;

Vidro fosco

salpicado;ñ

faveolamento

.

Vidro fosco,

subpleural,

bilateral em

lobos

inferiores,

reticulado

(raros),ñ

baqueteamento

Nódulos

centrolobula

res,

espessament

o feixe

peribroncova

scular, Vidro

fosco e

Cistos

Histopatologia Padrão UIP Padrão NSIP

Padrão

Pneumonia em

organização

Padrão Dano

Alveolar Difuso

Padrão

bronquiolite

respiratória Padrão DIP Padrão LIP

Resposta aos

corticóides Fraca (10% ou menos Boa (50-90%)

Excelente

(>80%) indefinido

Excelente

(>90% ) Boa (60%)

indefinida (as

x boa)

Prognósticos

Reservado

(20%sobrevida em 5

anos

Boa

(70% sobrevida em

5 anos)

Excelente

(>90% sobrevida

em 5 anos)

Reservado

(<50% sobrevida

curto prazo)

Excelente

(>90%

sobrevida em

5 anos)

Boa

(70% sobrevida

em 5 anos)

Boa

(60%

sobrevida em

5 anos)

Iconografia

Tomografia Tórax/Histopatologia

Padrão cístico

Padrão de Fibrose

Pneumonia em organização (BOOP)

Pneumonia em organização - histologia

Sarcoidose estagio II

Sarcoidose estagio IV

Sarcoidose – histopatologia: Bx transbronquica

Progressos:

Foram feitos progressos no reconhecimento das diferentes padrões da doença –

tomografia tórax alta resolução - o que conduziu a uma melhor compreensão

das diferentes síndromes envolvidos

Problemas:

Persistem os problemas devido a complexidade inerente a doença que

freqüentemente são confundidos e o progresso da compreensão da sua

patogênese é bastante limitado.

A multidisciplinaridade na abordagem da Doença pulmonar intersticial por

Médicos, Radiologistas e Patologistas tem sido promissor

“...If a man will begin w¡th certainties, he shall end in doubts, but if he

will be content to begin with doubts, he shall end in certainties,...”

Francis Bacon (1561 – 1626)

Político, filósofo e ensaísta

Morreu -bronquite

Padrão

vascular e arborescente

do

pulmão normal

Introdução

Muito

Obrigado