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Doença pulmonar parenquimatosa difusa Doença pulmonar intersticial
Fibrose pulmonar
⌂“...Processo de natureza inflamatória / fibrose relativamente incomum...”
⌂“... Infiltrados celulares com ou não deposito de matriz extracelulares nas
regiões pulmonares distais aos brônquios terminais – interstício pulmonar
/ espaço entre a membrana basal epitelial e endotelial podendo envolver os
espaço alveolar / bronquiolar...”
⌂“...Volume pulmonar e complacência diminuídos...”
Definição
José A. Baldini Martinez ₁
Introdução e aspectos Históricos
Até 1948 não havia critérios estabelecidos para diagnóstico diferencial radiológico
da Doença Pulmonar Parenquimatosa Difusa Apenas o termo genérico “ Pulmão
miliar”.
Em 1964 – Começaram a serem valorizados os padrões alveolares e intersticiais.
Evolução na Classificação da DPI: 1969 Liebow e Carrington (LIP / DIP / GIP )/ PI
indiferenciada / Revista 1998 por Katzenstein e Myers [actualizado] pela ATS /
ERS 2002; 2011-2012
Doenças pulmonares intersticiais
Causas ou
associações
conhecidas
Pneumonias
intersticiais
idiopáticas
Linfóides Granulomatoses Miscelânea
• Pneumoconioses
• Infecções
• Drogas
• Colagenoses
•Aspiração gástrica
• Imunodeficiências
• Proteinopatias
• Metal duro
•Tabaco-relacionado
• FIP
• NSIP
• BOOP
• Pneumonia
intersticial aguda
• Pneumonia
intersticial
bronquiolocêntrica
• Bronquiolite
linfóide
• Hiperplasia linfóide
reativa
• Pneumonia
intersticial linfóide
• Granulomatose
linfomatoide
• Linfoma• Sarcoidose
• P H
•Vasculites
• Infecções (TB,
fungos)
• Dça inflam
intestinal (crohn)
•Linfangioleiomi
omatose
• Proteinose
alveolar
• Pneumonia
eosinofilica
• Bronquiolite
constritiva
• Doenças de
deposito
Classificação das doenças pulmonares intersticiais _ ATS, ERS,
ALAT.
Pneumonia Intersticial não
Específica
Doença Pulmonar Parenquimatosa difusa
(DPPD)
Causas ou associações
conhecidas
Pneumoconioses
Pneumonite de
Hipersensibilidade
Drogas
Colagenoses
Metal Duro - PIG
Tabaco
relacionadas
Bronquiolite Respiratória
com DIP
Pneumonia Intersticial
Descamativa
Pneumonias
intersticiais
idiopáticas
Fibrose Pulmonar
Idiopática
Pneumonia Intersticial
Aguda
Pneumonia em
Organização
Pneumonia Intersticial
Bronquiolocêntrica
Granulomatoses
ex. Sarcoidose
Histiocitose Pulmonar de
Células de Langerhans
Linfóide
Pneumonia
Linfóide
Bronquiolite
Linfóide
Granulomatose
Linfomatóide
Hiperplasia Linfóide
Reativa
Linfoma
Miscelânea
Proteinose
Alveolar
LAM
Pneumonia
Eosinofílica
Doenças de
Depósito
Hemossiderose
• Bruno Guedes Baldi, 2011
LAM ( linfangioleiomiomatose)
Aguda – dias à semanas
Pneumonia intersticial aguda (Síndrome de Hamman-
Rich)
Pneumonia aguda relacionada com doença do
colágeno (LES)
BOOP (bronquiolite obliterante com pneumonia
organização)
Toxicidade por drogas
Hemorragia alveolar difusa
Pneumonia hipersensibilidade
Doença pulmonar eosinofilica
Subaguda – semanas à meses
Doença do colágeno relacionada à DPPD
BOOP
Toxicidade por drogas
Pneumonia hipersensibilidade subaguda
Crônica – meses à anos
PH crónica
Doença do colágeno associado à DPPD
Fibrose pulmonar idiopática
Pneumonia intersticial não especifica
Doença pulmonar ocupacional ( ex . Silicose,
asbestose etc.)
Doenças pulmonares intersticiais – Duração de
sintomas
1º PassoHistória clinica:
História ocupacional,
Exposição ambiental,
Uso de fármacos,
Indícios de alguma
doença sistêmica. 2º Passo
Tomografia tórax Alta resolução:
Caracterizar vários padrões,
Determinar extensão da doença. 3º PassoLavado broncoalveolar
por fibrobroncoscopia:
Descartar:
Infecções,
Alteração na
celularidade
4º Passo
Biopsia pulmonar
(Chave para diagnóstico)
Transbrónquica,
Videotoracoscopia,
Toracotomia.
Como abordar um doente
com clínica sugestiva de
Doença Pulmonar
Intersticial ?
Perfil celular do LBA: Normal
( contagem total de células ( 10 ᶝ)
Quanto a amostragem celular do
LBA ( não fumador)
Quanto a amostragem celular do
LBA (fumador)
Macrófagos : 85 %
Linfócitos :15% (ratio
CD4:CD8 0.9-2.5)
Células epiteliais: 3 - 5%
Neutrófilos ≤1%
Eosinófilos ≤1%
Macrófagos : 95%
Células epiteliais: 5%
Linfócitos : 5%
Neutrófilos: 2%
Eosinófilos : ≤1%
Fishman’s – pulmonary diseases and disorders – volume 1 4th ed, 2007
Perfil celular do LBA – Alterado em algumas DPPD
Linfócitos (elevados) Eosinófilos ( elevados) Neutrófilos (elevados)
Sarcoidose sarcoidose sarcoidose
Beriliose
Pneumonia de
Hipersensibilidade
Pneumonia de
Hipersensibilidade
Doenças do colágenos Doenças do colágenos
Fibrose intersticial idiopática Fibrose intersticial idiopática Fibrose intersticial idiopática
Fibrose induzida por drogas Fibrose induzida por drogas
Silicose
SIDA SIDA
Rejeição transplante
pulmonar transplante de medula
infecção: TB, viral
infecção: bactérias, helmintas,
fungos, pneumocistis
infecção: bactérias,
helmintas, fungos
Bronquites bronquites
Asma
Síndrome de Churg-strauss
Aspergilose Broncopulmonar alérgica Asbestosis, SDRA
Fishman’s – pulmonary diseases and disorders – volume 1 4th ed, 2007
Sensibilidade de alguns teste imunológicos associados a
Doenças reumatologicas que podem causar DPPD
Doenças dsDNA ssDNA FR anti-RNP anti-Sm
anti-Scl-
70 anti-Jo-1 anti-Ro anti-La cANCA pANCA
Atrite reumática 1 -- 5 Moderado 72 - 85 10 1 0 0 10 5 0
Lupus Eritematoso
Sistemico (LES) 60 - 70 80 20 30 25 - 30 0 0 25 - 35 15 0 -- 1
Sindrome de Sjogren raro Moderado 75 15 1 -- 5 5 0 8 -- 70 14 - 60 0
Esclerodermia difusa 5 25 - 33 30 <1 15 - 50 0 0 0 0
Polimiosite/Dermatomiosite 0 33 <1 Baixo 20 -50 baixo 0 0
Wegener's 0 50 0 0 0 0 0 75 - 95 20
Sindrome de goodpasteure raro 10 --38
Sindrome de Churg-Strauss 80
Fishman’s – pulmonary diseases and disorders – volume 1 4th ed, 2007
Fármacos associados a DPPD
Fishman’s – pulmonary diseases and disorders – volume 1 4th ed, 2007a
FármacosFibrose
pulmonar
P.H.
aguda
Infiltração
eosinofilica BOOP DIP LIP
Dano alveolar
difuso
Nodulo
pulmonar
Hemorragia
alveolar
Acido acetil
salicilico
Amiodarona
IECA
Anticoagulantes
Betabloqueadores
Carbamazepina
Hidroclorotiazida
Ciclofosfamida
Metotrexato
Nitrofurantoina
Fenitoina
NSAIDs
Propylthiouracil
Sulfamidas/sulfon
amidas
Critérios Diagnósticos da FIP na ausência de Biopsia
pulmonar cirúrgica (ATS / ERS)
Major
• Exclusão de outras causas de DPPD tal como: toxicidade às drogas, exposição ambiental, doenças do
tecido conjuntivo;
• Distúrbios da função pulmonar que inclui: evidência de restrição, redução da DLCO; redução da Pa02 ao
repouso ou no exercício;
• TC AR - Faveolamento / Anomalias reticulares nas bases com mínimas opacidades em vidro despolido;
• Biopsia transbronquica e/ou LBA negativos para outros diagnósticos
Minor
• Idade > 50 anos
• Dispnéia aos esforços (com inicio insidioso e inexplicável)
• Duração da doença > 3 meses
• Estertores (inspiratórios) secos ou “em velcro”, bibasais
Fishman’s – pulmonary diseases and disorders – volume 1 4th ed, 2007
Manifestações Clínica
Fadiga, Dispnéia evolutiva aos grandes, médios e pequenos esforços (estou fora de forma” “peso
excessivo” “pneumonia ou gripe mal curada”.
Tosse improdutiva
Ocasionalmente: dor pleurítica
História ocupacional (importante)
Exame Objectivo: inspecção – taquipneia, cianose, e hipocratismo digital, estertores teleinspiratórias
bibasais “em velcro”.
Laboratório – a alveolite ñ determina alterações nenhumas ao hemograma. É fundamental a gasometria
arterial, exames para doenças auto-imunes, determinação do títulos de anticorpos contra membrana basal
renal e sorologias para as pneumonias de hipersensibilidade.
ATS. 2011- DENVER – CLINICAL YEAR IN REVIEW
Combined acetylcysteine and azathioprine and prednisone ()
Acetylcysteine monotherapy ()
Anticoagulation ()
Pirfenidone ()
Grau de recomendação (fraco) C
1. Interstitial Lung Disease
2. A Diagnosis and Management of IPF.
Raghu G et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence Based
Guidelines for Diagnosis and Management. A joint
ATS/ERS/JRS/ALAT Statement. Am J Respir Crit Care 2011,
183:788-824.
Background:
Dois estudos – 004 e 006
Designado para a “Pirfenidone” – uma droga anti-
inflamatória/anti - fibrótica reduz a deterioração da função
pulmonar em pacientes com FIP
Metodologia
Multinacional/Multicêntrico,
Duplo-cego,
Placebo-controlado
Em fase 3
Conclusão
Pirfenidone - Demonstrou nestes estudos (Trials - 004 e 006);
Benefício clinicamente significativo
Perfil de segurança aceitável
Portanto
Representa uma opção no tratamento de pacientes com
diagnóstico : Fibrose intersticial idiopática
ATS. 2011- DENVER – CLINICAL YEAR IN REVIEW:
Interstitial Lung Disease
• 1.b Treatment of IPF.
• The Idiopathic Pulmonary F ibrosis Clinical Network. A Controlled Trial of Sildenafil in Advanced
Idiopathic Pulmonary Fibrosis.
• N Engl J Med 2010; 363:620-8
Estudo Multicêntrico, duplo cego,
randomizado, placebo controlado
180 pacientes com IPF com DLCO < 35%
Randomizados para Sildenafil-20 mg 3xdia ou
Placebo 12 semanas + 12 semanas de Sildenafil
1. Objetivo primário:
Aumento de 20% no Teste de caminhada de 6 minutos
2. Objetivos secundários:
Dispnéia – significante Sildenafil
Qualidade de vida – significante sildenafil
PaO2 – significante sildenafil
DLCO – significante Sildenafil
24ª semanas sem diferença em mortalidade ou efeitos adversos significantes
FIP NSIP COP PIA RBILD DIP LIP
Dados
epidemiológicos
50 - 70 anos, ligeiro
predomínio ♂
40-50 anos,
relação ♂=♀
Todas as idades,
média 50 anos;
♀=♂
Todas as idades,
média 50 anos;
♀=♂
30-50 anos;
Predomínio
Fumantes
40-50 anos,
predomínio:
Fumantes
30-50 anos,
predomínio ♀
Clinica
Dispnéia e tosse
crônica, estertores
"velcro",
baqueteamento digital
Dispnéia e tosse
crônica, estertores
baqueteamento
ocasional/
Aguda/subaguda
; dispnéia, tosse,
febre,
estertores,(ñ
baqueteamento)
Aguda/Subaguda,
dispnéia
progressão
rápida,tosse,
febre(ocasiões) e
estertores
Dispnéia,
tosse
crônica,
estertores, ñ
baqueteame
nto.
Dispneia, tosse
crónica,
estertores,
baqueteamento
(ocasional)
Dispneia,
tosse crónica,
estertores,
Linfoadenopat
ias
(ocasional)
Radiologia
(TCAR)
Alt. Reticulares
subpleurais bibasais,
pouco vidro fosco,
Faveolamento
Vidro fosco
subpleural,
bilateral;ocasional/
reticulado
Vidro fosco e
consolidação
subpleural,
bilateral, lobos
inferiores
Vidro fosco
bilateral,
difuso;reticulado
e faveolamento
(raras)
Nódulos
centrolobul
ares;
espessament
o vias
aéreas;
Vidro fosco
salpicado;ñ
faveolamento
.
Vidro fosco,
subpleural,
bilateral em
lobos
inferiores,
reticulado
(raros),ñ
baqueteamento
Nódulos
centrolobula
res,
espessament
o feixe
peribroncova
scular, Vidro
fosco e
Cistos
Histopatologia Padrão UIP Padrão NSIP
Padrão
Pneumonia em
organização
Padrão Dano
Alveolar Difuso
Padrão
bronquiolite
respiratória Padrão DIP Padrão LIP
Resposta aos
corticóides Fraca (10% ou menos Boa (50-90%)
Excelente
(>80%) indefinido
Excelente
(>90% ) Boa (60%)
indefinida (as
x boa)
Prognósticos
Reservado
(20%sobrevida em 5
anos
Boa
(70% sobrevida em
5 anos)
Excelente
(>90% sobrevida
em 5 anos)
Reservado
(<50% sobrevida
curto prazo)
Excelente
(>90%
sobrevida em
5 anos)
Boa
(70% sobrevida
em 5 anos)
Boa
(60%
sobrevida em
5 anos)
Progressos:
Foram feitos progressos no reconhecimento das diferentes padrões da doença –
tomografia tórax alta resolução - o que conduziu a uma melhor compreensão
das diferentes síndromes envolvidos
Problemas:
Persistem os problemas devido a complexidade inerente a doença que
freqüentemente são confundidos e o progresso da compreensão da sua
patogênese é bastante limitado.
A multidisciplinaridade na abordagem da Doença pulmonar intersticial por
Médicos, Radiologistas e Patologistas tem sido promissor
“...If a man will begin w¡th certainties, he shall end in doubts, but if he
will be content to begin with doubts, he shall end in certainties,...”
Francis Bacon (1561 – 1626)
Político, filósofo e ensaísta
Morreu -bronquite