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DOPPLERVELOCIMETRIA EM OBSTÉTRICA
Dra. Martha Peregrina Ferrel Antelo 1
Dra. Márcia Konrath de Almeida Wassler 2
A Dopplervelocimetria em obstetrícia determina a velocidade do f luxo
sanguíneo materno (artérias uterinas) e fetal (artérias umbil ical e
cerebral) que ref lete a oxigenação fetal e a relação entre essas
velocidades. O ultrassom Doppler é um procedimento não invasivo
usado para avaliar a hemodinâmica fetal e materna.
INTRODUÇÃO
A gestação apresenta três áreas de velocidade do f luxo sanguíneo:
circulação materna (artérias uterinas), feto-placen tária (artérias
umbil icais) e fetal (artéria cerebral média, aorta abdominal, re-
nais, ducto venoso e seio transverso).
A técnica ultrassonográf ica possibi l itou a invest igação direta não-
invasiva do feto humano ( 2 ). Foram os trabalhos de FitzGerald e
Drumm (1977) ( 5 ), nos quais relataram o uso da “onda contínua” pela
técnica Doppler nas artérias umbil icais. E, os estudos de Gil l et al
(1978) ( 7 ), ut i l izando o Doppler pulsado para medir de forma
quantitativa o f luxo umbilical, que tornaram realidade o uso clínico
da dopplerf luxometria na avaliação hemodinâmica fetal.
A Dopplervelocimetria em obstetrícia é de suma importância no
rastreio da insuficiência placentária, responsável por complicações
como pré-eclâmpsia, restrição ao crescimento intrauterino e na
identif icação dos fetos com maior r isco de resultados Peri natais
Fetus – Centro de Estudo Especializado em Medicina Fetal Pós Graduação em Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia 1 Discente: 2 Coordenadora e Professora
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adversos. Considerando-se o melhor método de diagnosticar a
insuficiência placentária ( 1 3 ).
Abordaremos o uso da Dopplervelocimetria na prát ica obstétr ica
cotidiana, sua importância na avaliação do processo circulatório das
artérias uterinas, umbilicais e cerebrais.
1. DOPPLERVELOCIMETRIA EM OBSTETRÍCIA
A dopplervelocimetria foi introduzida na obstetrícia por Fitzgerald e
Drumm (1977) ( 5 ), quando ut il izaram a “onda contínua” pela técnica
Doppler nas artérias umbil icais e com Gill et al (1978) ( 7 ) , ao
uti l izarem o Doppler pulsado para medir de forma quantitativa o f luxo
umbilical. A dopplervelocimetria revolucionou a prát ica obstétrica,
sendo amplamente empregada na avaliação materno-fetal nas
gestações de alto risco, contribuindo com a redução da mortal idade
perinatal. ( 1 5 )
Baseia-se na util ização de sons de alta freqüência na invest igação
do f luxo sanguíneo de um vaso. Quando uma onda sonora de alta
frequência (ultrassom) é dir igida para um alvo em movimento, e ela é
ref letida com uma freqüência diferente daquela que caracterizava o
som emitido. Essa diferença de frequência é o que se chama de
efeito Doppler.
Os índices dopplervelocimétricos arteriais uti l izados são: a relação
sístole/diástole (S/D ou A/B), o índice de resistência(IR) (índice de
Pourcelot) e o índice de pulsati l idade (IP). A relação A/B é a mais
simples de ser obtida e estudos mostram que este índice é tão
importante na aplicabil idade clínica, quanto os demais. É obtida pelo
valor do pico sistólico sobre o nadir da onda no f luxo diastól ico ( 1 1 ) , ( 1 6 ).
3
Fonte: www.dopplerginecologiaobstetricia.com
O f luxo pode também ser avaliado pela análise qualitat iva da onda,
de acordo com a presença ou ausência do f luxo f inal na diástole. A
baixa pulsat il idade é indicativa de baixa resistência distal ao f luxo e
elevado índice de pulsati l idade ocorre em elevada resistência no
leito vascular.
Fatores que podem afetar os índices do f luxo ao Doppler:
• Idade gestacional: quando se relacionam os resultados da
análise Doppler com os valores de referência, sempre ut il izar
curvas de correção para a idade gestacional;
• Posição materna: a gestante deverá estar em decúbito semi-
elevado com l igeira incl inação lateral prevenindo a hipotensão
supina;
• Frequência cardíaca fetal: Ocorrendo uma queda na frequência
cardíaca fetal a fase diastólica se prolonga e a diástole f inal
declina. Quanto maior é a frequência cardíaca fetal, menor é o
4
ciclo cardíaco. Realizar a análise Doppler com frequência
cardíaca fetal de preferência nos l imites da normalidade.
• Movimento respiratório fetal: o exame deve ser real izado nos
período de apnéia fetal e na ausência de soluços ou excessivo
movimento fetal;
• Aumento na pressão do transdutor no abdome materno sobre o
pólo cefálico pode alterar o f luxo cerebral, reduzindo o f luxo
diastól ico.
• Segmento do cordão onde é feita a análise da amostra pode
alterar os índices dopplervelocimétricos. A análise Doppler que
melhor representa o f luxo arterial, com redução progressiva nos
índices de resistência é a análise no topo placentário do cordão
umbilical.
2. CIRCULAÇÃO ÚTERO-PLACENTÁRIA
Figura 2 - O supr imento sanguíneo do útero é fornec ido pelas ar tér ias uter inas e ovar ianas.
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Fonte: www.dopplerginecologiaobstetricia.com
Figura 3 - Artér ias uter inas são ramos da artér ia i l íaca in terna.
Estes vasos se anastomosam no corno uterino (f ig.3) e dão origem
as artérias arqueadas que percorrem lateralmente o útero. As
artérias no endométrio e miométrio superf icial que formam o
suplemento materno para a placenta e o feto são as artérias basal e
espiralada. As paredes dessas artérias têm um complemento normal
de tecido muscular e elást ico similar ao de outras artérias médias e
pequenas durante a gestação.
As mudanças f isiológicas nas artérias espirais permitem aumento do
f luxo para suprir as necessidades de nutrição e oxigenação feto-
pacentária. As artérias espirais pela ação do trofoblasto
transformam-se em vasos tortuosos e dilatados, com ausência
completa da camada de músculo-elástica. A conversão de artéria
espiral em artéria útero-placentário ocorre em dois estágios:
Inicialmente, no primeiro tr imestre da gestação (8 a 12 semanas) a
invasão trofoblástica converte os segmentos deciduais das artérias
espirais. No segundo estágio essa conversão ocorre nos segmentos
miometriais no segundo tr imestre (12 a 24 semanas). Como
consequência da migração trofoblástica, o circuito vascular uterino
se transforma em um leito arterial de baixa resistência e alto f luxo
circulatório, inclusive durante a diástole. (Pinnenborg et al, 1983) ( 1 7 )
6
3. FLUXO NA ARTÉRIA UMBILICAL
A dopplervelocimetria das artérias umbilicais (f igura 4) permite a
identif icação da insuficiência placentária no sofrimento fetal que
apresenta alto índice de morbimortalidade neonatal. O procedimento
é real izado com a colocação do transdutor no abdome materno que é
manipulado para obter a onda Doppler característica da artéria e
veia. Identif icando a alça l ivre do cordão e sua inserção na placenta.
Nicolaides et al 2000 ( 1 4 ).
Fonte: www.dopplerginecologiaobstetricia.com
Figura 4 - A anál ise Doppler que melhor representa o f luxo arter ia l é no topo p lacentár io do cordão umbi l ica l .
Estudos tem demonstrados que existe uma expansão contínua do
sistema vascular feto-placentário durante a gestação, Maulik 1989 ( 1 2 ).
Sendo que, com o avanço da gestação a onda Doppler da artéria
umbilical demonstra um progressivo aumento na velocidade
diastól ica f inal e um declínio dos índices de resistência.
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Fonte: www.dopplerginecologiaobstetricia.com
Figura 5 - No Doppler das artérias umbilicais a resistência periférica é dada pelas arteríolas do sistema viloso terciário, que na gravidez normal esta em crescente expansão.
Nas alterações dopplervelocimétrica a presença de lesões
placentárias podem ser confirmadas pelo estudo anatomopatológico
das placentas, no qual se observa a redução do número de artérias,
inadequado desenvolvimento de vi los terciários e presença de
infartos ou tromboses, Sebire et al 2001 ( 1 9 ). Considerando-se que das
alterações dopplervelocimétricos na artéria umbil ical a ausência de
diástole e o f luxo diastólico reverso são sinais de insuficiência
placentária grave, Woo et al. 1987 ( 2 4 )
4. FLUXO DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA
A técnica começa com a identif icação do polígono de Will is e a ACM
fetal, de onde será obtido o sonograma típico da mesma e aferido
eletronicamente o seu índice de resistência. Para se estudar as
artérias cerebrais, busca-se um plano transversal, na base do crânio
fetal, no nível dos pedúnculos cerebrais, apresentando a vantagem
de ser encontrada facilmente durante o exame ultrassonográf ico e,
8
devido a sua localização anatômica, permite a obtenção de ângulos
adequados entre o feixe sonoro e o vaso avaliado, obtendo-se, desta
forma, sonograma sem artefatos 3,4. ( 1 0 ) , ( 1 2 )
A artéria cerebral média (f igura 5) se origina da artéria carót ida
interna, sendo um vaso de grande importância, por irrigar grande
parte do território cerebral. É responsável pelo f luxo sangüíneo da
região cortical e subcort ical, incluindo o córtex ao nível da f issura de
Sylvius e áreas mais profundas como o putâmen e o globo pálido (14 ).
Fonte: www.dopplerginecologiaobstetricia.com
Figura 6 - Usando o f luxo a cores, a artér ia cerebra l média pode ser v is ib i l izada como um ramo maior e latera l do polígono de W il l is , percorrendo ântero-latera lmente o bordo entre a fossa cerebral média e anter ior . O cursor do Doppler pulsado é colocado na porção deste vaso para
obter a onda de velocidade do f luxo (Pedro Pires, 2006).
Devido ao IP ser maior na artéria cerebral média do que na carótida
interna ou na artéria cerebral anterior e posterior, é importante saber
exatamente qual o vaso cerebral que está sendo analisado pelo
Doppler. Pois, com o desenvolvimento da gestação a velocidade do
9
f luxo sangüíneo aumenta resultando da redução o IP. Wladmiroff et
al 1986 ( 2 3 ) .
A avaliação Dopplervelocimétrica é realizada através da análise de
índices que relacionam a sístole (S ou A), a diástole (D ou B) e a
velocidade média do f luxo (VM), ou a forma da onda de velocidade
de f luxo (OVF). As relações mais uti l izadas para o estudo das
artérias são: Sístole/Diástole, Índice de Pulsat il idade (A-B/VM), e
Índice de Resistência (A-B/A). Para estudar o território venoso,
principalmente o ducto venoso e a veia cava inferior, uti l iza-se o
Índice de Pulsat il idade para as veias (S-a/VM), onde “a” é a
velocidade durante a contração atr ial.
Fonte: www.dopplerginecologiaobstetricia.com
Figura 7 - A ar tér ia cerebra l média ident i f icada em um corte transverso do cérebro feta l obt ido ao nível do d iâmetro b ipar ieta l, movendo-se o transdutor em direção à base do crânio ao nível da asa menor do osso esfenóide.
Nesse corte, a artéria carótida interna se situa logo adiante dos
pedúnculos cerebrais, na forma de dois pontos pulsáteis, que
correspondem à sua secção transversa. A artéria cerebral anterior se
situa, logo adiante desta. Por outro lado, a artéria cerebral média é
visualizada em ambos os lados das carótidas internas, apresentando
10
uma pulsati l idade muito clara, próxima à incisura de Sylvius.
Finalmente, as pulsações puntiformes das artérias cerebrais
posteriores se situam pouco atrás e ao lado dos pedúnculos
cerebrais.
O formato de onda espectral que é obtido com o Doppler da artéria
cerebral media (f igura 7) pode ser analisado e quantif icado por
vários métodos. Mais frequente usa-se o índice de Pourcelot (IP).
5. APLICAÇÃO DO DOPPLER EM OBSTETRÍCA
As principais indicações para o estudo dopplervelocimétricos nas
artérias umbilical e cerebral média fetal são:
• Doppler alterado das uterinas entre 20 e 24 semanas;
• Antecedentes de feto morto, parto prematuro e RCIU;
• Estados hipertensivos na gravidez;
• Prenhez gemelar;
• Isoimunização;
• Suspeita de RCIU na gestação atual;
• Amadurecimento precoce placentário (Grau II < 32 semanas e Grau III < 34 semanas);
• Oligohidrâmnio a esclarecer;
• Hipertireoidismo;
• Diabetes com vasculopatia;
• Doença auto imune/ anticorpos antifosfolípides e anticardiol ipina;
• Uso de anti-coagulante e/ ou anti-agregante plaquetário;
• Defeito congênito fetal/ cromossomopatias;
• Alterações funiculares (artéria umbil ical única, nó de cordão, tumores, circular etc).
Aplicação do Doppler das artérias uterinas na rastr eio da
insuficência placentária - no período entre 20 e 24 semanas a
elevação na resistência e/ ou incisura das artérias, em gestantes de
11
alto ou baixo risco, está associada ao aumento no risco de
desenvolvimento de pré-eclâmpsia e RCIU, porém o l imite para que a
incisura desapareça é de 26 semanas, para est imativa de risco de
hipertensão gestacional.
Aplicação do Doppler umbil ical / cerebral na insufi ciência
placentária – no declínio do rendimento cardíaco e desenvolvimento
do f luxo venoso anormal com incremento na resistência do ducto
venoso e desaparecimento do f luxo na contratação atr ial;
Aplicação do Doppler na doença hemolítica perinatal (DHPN) – os
índices de resistências nas artérias uterinas, umbil ical e cerebral são
normais e não se relacionam com o grau de anemia fetal. O pico
sistólico da artéria cerebral média apresenta boa correlação com o
grau de anemia fetal;
Aplicação do Doppler no diabetes gestacional – Os índices de
resistência nas artérias uterinas, umbil ical e cerebral são normais e
não se relacionam com o controle glicêmico. O incremento nos
índices de resistências da artéria umbilical é associado com o
desenvolvimento de pré-eclâmpsia e/ ou RCIU;
Aplicação do Doppler na amniorrexe prematura – Os índices de
resistências das artérias uterinas, umbil ical e cerebral não apresenta
valores signif icat ivamente diferentes de gestantes sem amniorrexe e
não diferencia casos com e sem infecção intra-amniót ica;
Aplicação do Doppler na gestação pós-termo – Os índices de
resistências nas artérias uterinas são normais. Os índices de
resistências na artéria umbil ical podem ser normais ou aumentadas e
na artéria cerebral média podem ser diminuídos;
Aplicação do Doppler na prenhez gemelar – Os índices de
resistência nas artérias uterinas são menores que em gestações
únicas e não servem como parâmetro de rastreio para pré-eclâmpsia
e/ou RCIU. Aumento na resistência da artéria umbil ical representa
maior o risco de desenvolvimento de RCIU e resultados perinatais
12
adversos. O RCIU em gestação gemelar determinado por
insuficiência placentária apresenta as mesmas alterações
hemodinâmicas observadas em gestação única.
Na síndrome de transfusão feto-fetal severa ocorre uma redução na
resistência ao f luxo na artéria cerebral média do feto receptor e
redução da velocidade média na artéria cerebral média do doador.
Adicionalmente ocorre uma redução na velocidade e aumento na
resistência ao f luxo no ducto venoso em doador e receptor.
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