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DOR CRÔNICA Portaria SAS/MS n° 1083 – 02/10/2012 Medicamento GABAPENTINA CID 10 R52.1; R52.2 Apresentação 300 e 400mg (cápsula) Anexos obrigatórios Escores das escalas EVA e LANSS - valores das escalas no LME ou anexar as escalas
devidamente preenchidas, datadas, assinadas e carimbadas pelo médico prescritor. Relato médico informando tratamentos anteriores com antidepressivos tricíclicos e demais anticonvulsivantes preconizados no PCDT e tempo de duração da dor (aguda ou crônica).
Presc. Máxima Mensal
Adultos e adolescentes com mais de 12 anos: 1800mg/dia Crianças de 3-12 anos: 50mg/kg/dia. 372 cápsulas de 300mg e 279 cápsulas de 400mg
Prescrição médica devidamente preenchida
Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido. O LME terá 60 dias de validade, a partir da
data de seu preenchimento pelo médico solicitante.
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e
devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável.
Declaração médica para solicitação de medicamentos sujeitos a controle especial do CEAF.
DOCUMENTOS GERAIS NECESSÁRIOS
Cópia de Documento de Identidade
Cópia do CPF
Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS)
Cópia do comprovante de residência
FARMÁCIA ESCOLA – CEAF (Componente Especializado da Assistência Farmacêutica)
Rua Delfino Conti, s/nº - UFSC – Trindade. Fone: 3721 – 2278 e-mail: [email protected] http://farmaciaescola.ccs.ufsc.br
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Assinatura e carimbo do médico
Data: ________________________
Escala EVA
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Assinatura e carimbo do médico
Data: ________________________
