Dor e Analgesia

Patricia Westphal Marchiori

DOR

“Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos”.

IASP-Internacional Association for the Study of Pain,1987

Dor• Dor Aguda: resposta fisiologica normal e previsível aos

estímulos térmicos, químicos ou mecânicos adversos, caracterizada por curta duração e reversão total do fenômeno com a interrupção do estímulo.fenômeno com a interrupção do estímulo.

• Dor Crônica: disfunção do sistema somatossensorial, quepersiste além da solução do processo etiológico.

Neto AO et al. Dor: Princípios e Prática. Porto Alegre(RS): Artmed EditoraS.A.;2009. Cap26, p320

Etiologia da dor• Dor Nociceptiva: se origina da ativação de nociceptores, que

respondem a estímulos mecânicos térmicos e químicos. São encontrados em todos os tecidos exceto no SNC. Dependendo da localização, pode ser somática ou visceral.

• Dor somática é bem delimitada, e representada pela área somatosensorial afetada. É transmitida de acordo com a distribuição anatômica das vias nociceptivas e pode ser superficial cutânea e profunda de acordo com a estrutura envolvida na lesão.

Dor Nociceptiva• Dor Visceral: difusa e mal localizada e geralmente

acompanhada de fenômenos neurovegetativos. Promove hiperalgesia em estruturas somáticas superficiais, na proximidade dos segmentos espinhais superficiais, na proximidade dos segmentos espinhais acometidos, manifestando dor e sensibilização a distancia.

Etiologia da dor• Dor neuropática: é decorrente

de lesão ou disfunção do sistema nervoso periférico ou central.central.

Etiologia da dor• Dor Psicogênica: não é compátivel com distribuição

anatômica provavel do gerador presumido, ou existe sem nenhuma patologia orgânica aparente, apesar de uma avaliação extensa.avaliação extensa.

• Dor Mista: causada por estímulos nociceptivos neuropáticos e psicogênicos.

Fisiopatologia:

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Avaliação da Dor

DOR: O QUINTO SINAL VITALDOR: O QUINTO SINAL VITAL

• Pulso

• Pressão arterial

• Temperatura

• Frequência respiratória

Avaliação da Dor

• Início;

• Localização;

• Irradiação;• Irradiação;

• Peridiocidade;

• Descrição da dor;

• Duração;

• Fatores desencadeantes ou de piora;

• Fatores de melhora;

Avaliação da Dor• Intensidade;

• Alterações associadas;

• Avaliação das inabilidades e prejuízo social;

Impacto da dor nas atividades de vida diária;• Impacto da dor nas atividades de vida diária;

• A vida afetiva e de relação:

- Humor, lazer, relacionamento afetivo, atividade

sexual e as repercussões sobre o trabalho.

Avaliação da Dor

• Experiência dolorosa no idoso: “chaga”, “queimação”, “ofensa”, “ofensa”, “ferida”,

“peso”.

Feldt KS, Ryden MB, Miles S. Treatment of pain in cognitively impaired compared with cognitively intact older patients with hip-fracture. J Am Geriatr Soc 1998 sep; 46(9):1079-85.

Instrumentos de Mensuração da Dor

Unidimensional:

Escala de categoria de palavras Escala de categoria de palavras • Sem dor• Leve• Moderada • Intensa• insuportável


Escala Verbal Numérica (0 a 10)

• Sem dor (zero)

Dor fraca (intensidade igual ou menor que 3)• Dor fraca (intensidade igual ou menor que 3)

• Dor moderada (intensidade de 4 a 6)

• Dor intensa (intensidade igual ou maior que 7)


Escala Visual Numérica (EVN)



Métodos Multidimensionais

Questionário para Dor McGill

• 78 descritores

• Componentes sensorial, afetivo e avaliativo

• Intensidade da dor

Krulewitch H, London MR, Skakel VJ, Lundstedt GJ, Thomason H, Brummel-Smith K. Assessment of pain in cognitively impaired older adults: a comparison of assessment tools and their use by nonprofessional caregivers. J Am Geriatr Soc 2000 dec; 48(12):1607-11.

Krulewitch H, London MR, Skakel VJ, Lundstedt GJ, Thomason H, Brummel-Smith K. Assessment of pain in cognitively impaired older adults: a comparison of assessment tools and their use by nonprofessional caregivers. J Am Geriatr Soc 2000 dec; 48(12):1607-11


Instrumentos para Avaliação da dor na doença de Alzheimer

PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) Scale

0 1 2 Pontos

Item 0 1 2 Pontos

Respiração Normal Respiração trabalhosa;

ocasional hiperventilação

Respiração ruidosa; longo

período de hiperventilação.ocasional hiperventilação período de hiperventilação.

resp.Cheyne-Stokes

Vocalização

negativa

Nenhuma Queixas ou gemidos

ocasionais; baixo nível de fala

com qualidade negativa ou

desaprovada

Chama repetidamente

devido a incômodo;

gemido ruidoso; grito

Expressão facial Sorrindo ou

inexpressiva

Triste; assustada; sobrancelhas

franzidas

Careta

Linguagem

corporal

Relaxado Tenso; movimento aflito;

remexendo-se;

Punhos cerrados; joelhos

recolhidos; movimentos de

afastamento ou empurrão;

golpes

Consolo Sem necessidade de

consolo

Distraído ou tranqüiliza-se

pela voz ou toque

Incapaz de consolar,

entreter ou tranqüilizar

Dor Leve: 1 a 3 pontos; Dor Moderada: 4 a 6 pontos e Dor Intensa: 7 a 10 pontos

Warden V,Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD)

scale. J Am Med Dir Assoc. 2003;4:9-15

Analgesia

Analgesia• Princípios básicos

- Administração VO preferencialmente

- Doses adequadas- Doses adequadas

- Obedecer horário (evitar S/N)

- Administrar dose de reforço S/N

- Adequar a dose individualmente - reavaliar

- � $$

Escada Analgésica da OMSEscada Analgésica da OMS

Opióides fortes

+/- AINEs

+/- AdjuvantesEVN 5 EVN 5 -- 77

EVN 8 EVN 8 -- 1010

Analgésico comum Analgésico comum de de baixa potênciabaixa potência

+/+/-- AINEsAINEs

+/+/-- AdjuvantesAdjuvantes

Opióides fracosOpióides fracos

+/+/-- AINEsAINEs

+/+/-- AdjuvantesAdjuvantesEVN 1 EVN 1 -- 44

Dipirona e Paracetamol• Mecanismo de ação pouco conhecido. • Paracetamol e dipirona-propriedade analgésica e

antipirética.

Efeitos colaterais:• Dipirona: Agranulocitose (1.1caso em 1 milhão de

usuários) International Agranulocytosis and Aplastic Anaemia IAAA 1986.

• Paracetamol: hepatotoxicidade, não exceder dose de 4g/dia.

Antiinflamatorios não hormonais-Indicações• Dor leve a moderada,

• Aguda ou crônica,

• Dor intensa em associação,

• Dor nociceptiva, • Dor nociceptiva,

• Dor visceral ,

• Cancer.

AtençãoApresenta efeito teto para analgesia.

Classificação

Efeitos Colaterais

Efeitos Colaterais

Opióides• Opiáceos: derivados naturais do opio.

• Opióide: todas as substancias naturais, semi-• Opióide: todas as substancias naturais, semi-sinteticas ou sinteticas que interagem com os receptores opioides.

• Indicados em dores agudas ou crônicas de moderada ou forte intensidades.

Opióides• Agonistas: morfina.

• Antagonista: naloxona.

• Agonista parcial: buprenorfina.

Agonista-antagonista: nalbufina.• Agonista-antagonista: nalbufina.

Opióides agonista não possuem efeito teto.

Opióides Fracos• Codeina :-Indicação: dor nociceptiva.-Dose: 30mg a cada 4 horas até 60 mg a cada4 horas. 7 a 10 % dos caucasianos não apresentam propriedade 7 a 10 % dos caucasianos não apresentam propriedade analgesica.

• Tramadol:-Tem fraca afinidade para receptor opióide e inibe a recaptação da noradrenalina e da serotonina.-Atua em dor nociceptiva e dor neuropática.-Dose: 50mg a cada 6 horas até 400mg ao dia.

Opióides Fortes• Morfina : 10 mg vo dose a cada 4 horas.-Dor nociceptiva e somática.

• Metadona: apresentação: 5 e 10mg.-Maior eficacia em dor neuropática.-Maior eficacia em dor neuropática.

• Oxicodona: 2 x mais potente que a morfina. -Dose 10-20-40 mg em cp de liberação controlada a cada 12 horas.

• Hidromorfona: 5x mais potente que a morfina.-Dose: 8-16-32mg de liberação controlada. Dose única diária.

Opióides Fortes• Fentanil transdermico: impossibilidade de uso via oral,

nauseas e vômitos persistentes, risco de broncoaspiração e facilidade de uso.

Dose: 25-50-75-100mcg: tem ação por 72 horas.Dose: 25-50-75-100mcg: tem ação por 72 horas.

• Meperidina:

Não!!!!!!!!

Opióides – Efeitos adversosComuns Incomuns

• constipação,

• nauseas, vomitos,

• disforia ,• delirium, • pesadelos,• nauseas, vomitos,

• vertigem,

• sonolencia,

• alterações cutâneas : pele seca e prurido.

• pesadelos,• alucinações,• retenção urinária, • mioclonia,• convulsões,• depressão respiratória,• disfunção imunológica e

sexual.

Adjuvantes• Antidepressivos

• Anticonvulsivantes

• Neurolépticos

Fármacos alfa 2 agonistas• Fármacos alfa 2 agonistas

• Bloqueadores dos receptores NMDA

Antidepressivos/Classificação:• Tríciclicos: amitriptilina, nortriptilina, imipramina.

• Tetracíclicos: mianserina e mirtazapina.

• ISRS: sertralina, fluoxetina, paroxetina, citalopram.

• Outros: Venlafaxina e duloxetina.

Indicações• Dor de origem central

• SDCR

• Polineuropatias

• Neuralgias pos-

• Fibromialgia

• Sd. miofascial

• AR

• Lombalgia• Neuralgias pos-herpéticas

• Neurites traumáticas

• Enxaqueca

• Cefaléias (tensional)

• Lombalgia

• Cervicobraquialgias

• Dor por desaferentação

• Dor no Câncer

Anticonvulsivantes• Melhor ação quando a dor tem característica lancinante,

em choque, fisgada ou queimação:

• Neuralgia do trigêmio• Polineuropatias• Polineuropatias• Herpes Zooster• Dor de origem central• Dor em esclerose múltipla• Neurite actínica• Neuropatia de origem tumoral• SDCR• Dor por desaferentação

Anticonvulsivantes• Carbamazepina e Oxcarbamazepina:

-Tratamento da dor neuropática. Neuralgia do trigêmio.

• Gabapentina: ansiolítico, anticonvulsivante e analgésico.

• Pregabalina: dor neuropática• Pregabalina: dor neuropática

• Clonazepam: ansiolítico, antiespasmódico, sedativo, hipnótico e anticonvulsivante.

• Lamotrigina.

• Topiramato.

• Fenitoína.

• Ácido valpróico.

Adjuvantes• Neurolepticos: efeito ansiolítico, antiemético e sedativo.-Fenotiazinas, butirofenonas e quetiapina.

• Farmacos alfa agonistas:-Clonidina: efeito analgesico via epidural/transdermico.-Clonidina: efeito analgesico via epidural/transdermico.

• Bloqueadores dos receptores NMDA:-Cetamina: dor neuropática ( casos selecionados)-Metadona -Tramadol-Memantina-Amantadina

Conclusão:• O efetivo tratamento da dor deve considerar os

multiplos fatores que contribuem para sua descompensação - dor total - e requer profissionais preparados para seu reconhecimento e manejo.preparados para seu reconhecimento e manejo.

Obrigada

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