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Dr. André Apenburg UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA - HUPES SERVIÇO DE OTORRINOLARINGOLOGIA INFECÇÕES DA ORELHA EXTERNA

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Dr. André ApenburgDr. André Apenburg

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SERVIÇO DE OTORRINOLARINGOLOGIASERVIÇO DE OTORRINOLARINGOLOGIA

INFECÇÕES DA ORELHA INFECÇÕES DA ORELHA EXTERNAEXTERNA

Anatomia da Orelha Externa

Introdução

Conceito

Otite externa é um termo genérico que inclui qualquer doença que curse com inflamação ou infecção do meato acústico externo (MAE) e pavilhão auricular, podendo variar de simples inflamação a doenças fatais.

Introdução

Fatores Predisponentes

Ausência de cerúmen (asteatose)Traumatismos Supurações da orelha média Substâncias cáusticasQueimadurasCorpos estranhos Lavagens repetidasAlterações de temperatura e umidade do ambienteBanhos de imersão

Classificação

OE Aguda Difusa OE Aguda Localizada

OE Crônica OE Necrosante

OE FúngicaPericondrite

Erisipela do Pavilhão

Otite Externa Aguda DifusaOtite Externa Aguda Difusa

Etiologia

Pseudomonas aeruginosa (50%)Staphylococcus aureus (20-30%)Gram + (C. diphiteriae, Staphylococcus sp, Streptococcus sp)Gram - (Bacterioides fragilis, Citrobacter sp, Enterobacter sp, E. coli, H. influenzae, Klebisiella sp, Proteus sp)

Descamação do epitélio, eritema e diminuição da secreção ceruminosa

Causas–Retenção de água no MAE–Corpos estranhos–Corrimento purulento crônico de uma OM–Ferimentos e escoriações do epitélio

Otite Externa Aguda Difusa

Quadro Clínico - Sintomas Prurido Dor intensa irradiada para região temporal e mandibular → dor à mastigação Sensibilidade à palpação e manipulação Perda auditiva condutiva e plenitude auricular

Edema e hiperemia difusa do MAEPode chegar a obstruir completamente a luz do meato

Estenose do meato pelo acúmulo de debris e secreções Associação com banhos de imersão (swimmer`s ear) Obs.: Pode simular uma mastoidite aguda

Otite Externa Aguda Difusa

Quadro Clínico – Sinais

Hiperemia do meatoEstenoseOtorréia purulentaFalsas membranas e lesões crostosasNos quadros mais avançados, febre e linfonodomegalia

Otite Externa Aguda DifusaEstágios Evolutivos (Senturia e cols. - 1945)

Estágio Pré-inflamatório:

Sensação discreta de dor, edema e plenitude da orelha externa

Otite Externa Aguda Difusa

Estágio Inflamatório Leve

Otite Externa Aguda Difusa

Estágios Inflamatório Moderado

Otite Externa Aguda Difusa

Estágios Evolutivos Severo

Otite Externa Aguda Difusa

Complicações

Abscesso periauricularPericondriteOtite externa necrosante (se houver imunossupressão)Recidiva

Otite Externa Aguda DifusaTratamento Cuidados locais

Limpeza atraumática do MAE, aplicação de cremes contendo antibióticos e corticóides Analgesia

Anti-inflamatórios não-hormonais, corticóides Antibioticoterapia

Tópica

3 a 4 vezes ao dia - 5 a 7 dias (3 dias após o término dos sintomas)

Neomicina, cloranfenicol, gentamicina, ciprofloxacina

Sistêmica

Manifestações gerais, infecções disseminadas

Otite Externa Aguda Localizada ( Furúnculo do MEA)

Geralmente é localizada no 1/3 externo do MAE, onde há glândulas sebáceas e folículos pilosos

EtiologiaStaphylococcus aureus

Quadro ClínicoSintomas: otalgia intensa e aguda, prurido e eventual hipoacusia decorrente de obstrução do conduto Sinais: edema, hiperemia do MAE e possível ponto de flutuação.

Comum a reinfecção–Furunculose do MEA  

Otite Externa Aguda Localizada

Otite Externa Aguda Localizada

Tratamento Limpeza cuidadosa e delicada Curativo local com creme contendo antibióticos associados a corticosteróides fluorados Antibióticos por via sistêmica Analgésicos, anti-inflamatórios Calor local por meio de compressas 3 a 4 vezes/dia durante 15 minutos Drenagem

Otite Externa Crônica

Doença de etiologia mista (Infecção x Hipersensibilidade)

EtiologiaCulturas são negativas ou com flora não patogênica

Quadro ClínicoSintomasPrurido intenso, desconforto leve e hipoacusia. Geralmente indolorSinaisAsteatose do MAE, com pele seca e hipertrófica com estenose parcialOtorréia mucopurulenta pode ser observada → agudizações

Otite Externa Crônica

Otite Externa Crônica

Tratamento Objetivo: restaurar a pele normal do MAE e promover a produção de cerúmen Local

Agentes ceratolíticos (como ácido salicílico a 2%) com corticóide fluorado

Curativo: remoção dos debris Anti-histamínicos → controle do prurido Antibióticos → agudizações

Otite Externa Necrosante/Maligna

É uma infecção grave da orelha externa e base de crânio tipicamente vista em diabéticos, idosos e imunocomprometidos

Epidemiologia

Pacientes imunocomprometidos, principalmente diabéticos (90%)

Pacientes com HIV/AIDS

Taxa de mortalidade é elevada:

20% quando não há nenhum par craniano envolvido

50% com paralisia facial periférica

60% com outros pares cranianos envolvidos

Otite Externa Necrosante

Microbiologia

Pseudomonas aeruginosaOdor fétido característico Afinidade por vasos (angeíte necrotizante)Trombose com isquemia distal, liberando toxinas e enzimas proteolíticas Necrose tissularAspergillusEvolui tipicamente a partir de infecção na orelha média ou mastóide

Otite Externa Necrosante

Fisiopatologia

Diabetes

Macro e microangiopatia.

Progressão

MAE, invade osso temporal pela junção ósteo-cartilaginosa, causa osteíte ou osteomielite de onde segue até a mastóide, podendo progredir para ossos da base do crânio.

Otite Externa Necrosante

Quadro clínicoInício insidioso semelhante a OE difusaOtalgia fora de proporçãoTecido de granulação no assoalho do MAE próximo à junção ósseo-cartilaginosaEdema do tecido celular adjacente ao MAELinfadenopatiaTrismo

Contratura dolorosa dos masseters

Paralisia facial periféricaMal prognóstico

Otite Externa Necrosante

Otite Externa Necrosante

DiagnósticoHemogramaBacteriologia e cultura da otorréia Glicemia VHS (sempre elevado)Exames de imagem Biópsia do tecido de granulação

Otite Externa Necrosante

Exames de Imagem

Finalidade: diagnóstico da osteomielite de base de crânio e avaliação da progressão da doença.

Tomografia Computadorizada (TC)

Osteólise do osso temporal até a base do crânio. TC normal não descarta OE maligna.

Ressonância Nuclear Magnética (RNM)

Complementar à TC. Mostra melhor invasão de partes moles e de medula óssea.

Otite Externa Necrosante

Cintilografia com tecnécio 99m (Tc)

Cintilografia com Gálio (Ga)Boa sensibilidade e especificidade Exame de escolha para monitorizar a evolução clínica e resposta a terapêuticaDiagnóstico precoce de osteomielite; Fixa as zonas de atividade osteogênica que correspondem à destruição óssea provocada pela infecção; Positivo por aproximadamente um ano.

Otite Externa Necrosante

Critérios para o diagnóstico Absolutos:Cintilografia com Tecnécio e/ou com Gálio positivas. Sugestivos: Tecido de granulação no assoalho do MAE; Cultura positiva para P. aeruginosa; DM ou imunodeficiência; Otalgia severa.

Otite Externa Necrosante

Diagnóstico Diferencial Otite externa difusa rebelde; Tumores malignos da orelha externa; Colesteatoma de conduto; Úlceras inflamatórias; Tuberculose; Blastomicose.

Otite Externa Necrosante

Tratamento Controle efetivo das condições gerais e locorregionais do paciente Debridamento local extensoAntibioticoterapia endovenosa

Quinolonas de segunda geração

Aminoglicosídeos

Cefalosporinas anti-pseudomonas (ceftazidima) Tempo de tratamento varia de 6 a 9 semanas

Otite Externa Necrosante

Complicações Paralisia facial periférica: envolvimento do forame estilomastoídeo ou por necrose do VII par em infecções avançadas;

Síndrome do forame jugular que consiste na paralisia dos IX, X e XI pares que se manifesta com rouquidão, disfagia, aspiração e alterações respiratórias;

Outras: trombose do seio sigmóide, meningite, abscessos cerebrais, neurite óptica, artrite séptica da ATM, sepse e morte.

Otite Externa Fúngica

EtiologiaAspergillus e Cândida sp são os mais comuns;

Aspergillus niger (colônia enegrecida), A. flavus (amarelada) ;

C. albicans (esbranquiçada);

Phycomycetes, Rhizopus, Actinomyces, Penicillium.

Otite Externa Fúngica

Otite Externa Fúngica

Quadro Clínico

Isolada: apresenta sintomatologia pobre, lenta e indolor no início, porém com prurido muitas vezes intenso;

Associada à infecção bacteriana: apresenta-se com prurido, otalgia intensa, secreção abundante e grande desconforto;

À otoscopia observa-se a presença de fungos de coloração negra, acinzentada, verde escuro, amarelada ou branca, com debris celulares no MAE.

Pode cursar com perfuração da MT de fora para dentroInfecção da caixa do tímpano

Otite Externa Fúngica

TratamentoLimpeza cuidadosa do meato acústico externo

Acidificação do ambiente local (Timerosal ou Violeta de Genciana)

Antifúngicos tópicos como clotrimazol ou clorfenesina

Antifúngicos sistêmicos não são eficazes

Pericondrite

EtiologiaPseudomonas aeruginosa

Complicação de infecçõesTraumaQueimaduras e geladuras

Quadro clínico Dor que se torna rapidamente intensa

Irradia para cervical e temporalSupuração, por vezes, azul-esverdeada Pavilhão: calor local, flutuação, eritema, endurecimento com demarcação do lóbulo Pericondrite: derrame subpericôndrico que suprime o aporte nutricionalDeformações cicatriciais mais ou menos intensas do pavilhão

Pericondrite

Pericondrite

Tratamento Profilaxia Antibioticoterapia de amplo espectro (ciprofloxacina e ceftazidima) Abscesso subpericondrial flutuante requer imediata incisão e drenagem Evidência de necrose da cartilagem: debridamento Cicatrização por segunda intenção Deve ser feita analgesia vigorosa

Erisipela do Pavilhão

Habitualmente causada por estreptococos beta-hemolíticosHabitualmente causada por estreptococos beta-hemolíticos Secundária a otite externa ou traumaSecundária a otite externa ou trauma

Quadro clínicoQuadro clínico Edema, calor, dor no pavilhão com borda de inflamação bem definidaEdema, calor, dor no pavilhão com borda de inflamação bem definidaAspecto de casca de laranjaAspecto de casca de laranjaPropagação para regiões vizinhas na facePropagação para regiões vizinhas na faceElevação de temperatura (39, 40C), calafrios e pulso rápidoElevação de temperatura (39, 40C), calafrios e pulso rápido

TratamentoTratamento PenicilinasPenicilinas

Procaína ou benzatinaProcaína ou benzatina

Erisipela do Pavilhão

FimFim

26.09.200926.09.2009