Dr. Clóvis Arns da Cunha...COVID-19: Preparando para quando as aulas presenciais puderem voltar Dr. Clóvis Arns da Cunha Presidente da SBI (Sociedade Brasileira de Infectologia)

COVID-19: Preparando para quando as aulas presenciais puderem voltar

Dr. Clóvis Arns da CunhaPresidente da SBI (Sociedade Brasileira de Infectologia)

Professor de Infectologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR)

Especialista em Infectologia pela Universidade de Minnesota, EUA

Tópicos COVID-19

• Colocando sempre um advérbio de tempo

• Informações gerais sobre a COVID-19

• Família como “continuação da escola”: função educadora

• Planejando para quando as aulas presenciais puderem voltar

Tópicos COVID-19Colocando sempre um advérbio de tempo

➢Hoje, neste momento, atualmente ...

➢Epidemia dinâmica: cidades mais populosas sempre são as que “sofrem mais”, já que o vírus circula com as pessoas

▪ Epicentros em maio e 1ª semana de junho: SP, RJ, Recife, Fortaleza, Manaus, Belém

➢Conhecimentos científicos quase que diários: máscaras de pano como proteção (EPI vs. EPS = equipamento de proteção social);

tratamento farmacológico (remdisivir , FDA, EUA = Emergency Use Authorization): impacto na cura mais rápida; dexametasona: impacto em reduzir mortalidade (pacientes que necessitam oxigenioterapia).

➢Estudos e controvérsias com cloroquina, hidroxicloroquina, azitromicina, ivermectina, nitazoxanida, vitamina D, vitamina C,...

➢Vacinas: +125 em fase pré-clínica; 14 fase 1; 11 em fase 2; 3 em fase 3.

Tópicos COVID-19





Sete Coronavírus causam doenças em seres humanos

• Quatro causam doenças respiratórias leves a moderadas, semelhantes a um resfriado comum e diarreia, sobretudo em crianças, a nível mundial. Representam cerca de 15% dos casos de resfriado.

HCoV-22E (alfa coronavirus)

HCoV-NL63 (alfa coronavirus)

NCoV-OC43 (beta coronavirus)

HCoV-HKU1 (beta coronavirus)

• Três podem causar síndromes respiratórias agudas graves (SRAGs ou SARS, em inglês).

SARS-CoV (beta coronavirus) – Surgiu em 2003 na China. 774 mortes / 8098 (9,6%).

MERS-CoV (beta coronavirus) - surgiu em 2012; ainda ativa em algumas partes do Oriente Médio. 858 / 2494 (34,4%)

SARS-CoV-2 – Surgiu em dezembro 2019 → SRAG (síndrome respiratória aguda grave) ou IRAG (infecção respiratória aguda grave) → PANDEMIA (OMS 11/março/2020). Letalidade geral 3%

São detectados no painel viral estendido

https://www.niaid.nih.gov/diseases-conditions/coronaviruses. Protocolo de Manejo Clínico para o Novo Coronavírus (2019-nCoV. Ministério da Saúde: <www.saude.gov.br/bvs>. Ano 2020.

O que faz uma doença infecto-contagiosa virar pandemia ?

Sanche S, Lin YT, et al. High contagiousness and rapid spread of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2. Emerg Infect Dis. 2020 Jul https://doi.org/10.3201/eid2607.200282

✓ Contagiosidade da doença (R0, basic reproduction number, fator de contagiosidade). R0(t) > 1 → risco de epidemia. R0 ≤ 1 → controle da epidemia

https://doi.org/10.3201/eid2607.200282

O que faz uma doença infecto-contagiosa virar pandemia ?

Sanche S, Lin YT, et al. High contagiousness and rapid spread of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2. Emerg Infect Dis. 2020 Jul

✓ População vulnerável (doença nova: 100% da população está vulnerável)

✓Medidas preventivas, medicamentos eficazes (cura, diminuição da mortalidade e diminuição da contagiosidade) e vacinas

Fisiopatologia da Covid-19

• Penetra no organismo humano através do nariz, boca ou olhos. Liga-se às células do trato respiratório por receptores da proteína ECA2 (enzima conversora da angiotensina 2) → Os inibidores da ECA e BRA podem trazer benefício ou prejuízo em paciente com Covid-19 ?

• Transmissão por gotículas respiratórias e por contato com superfícies infectadas

• Provável transmissão por aerossóis em “procedimentos que podem gerar aerossóis”: coleta de PCR nasal, intubação / extubação, inaladores que geram vapor, traqueostomia, etc.”

• Afeta o trato respiratório superior (vias aéreas do nariz até as cordas vocais) 80% dos casos sintomáticos, podendo avançar aos pulmões (pneumonia que necessita oxigenioterapia 15% dos casos sintomáticos) e causar insuficiência respiratória grave (SRAG = síndrome respiratória aguda grave; SARS), choque séptico, “tempestade de citocinas” (5% dos casos sintomáticos).

Protocolo de Manejo Clínico para o Novo Coronavírus (2019-nCoV. Ministério da Saúde: <www.saude.gov.br/bvs>. Ano 2020.H. Li, S. M. Liu and X. H. Yu et al., Coronavirus disease 2019 (COVID-19): current status and future perspectives, International Journal of Antimicrobial Agents, 2020 March 29.105951

Fisiopatologia da Covid-19, consequências clínicas e laboratoriais

Jiancheng Zhang, Bing Xie and Kenji Hashimoto, Brain, Behavior, and Immunity, https://doi.org/10.1016/j.bbi.2020.04.046

O que sabemos sobre a Covid-19 ?

➢O vírus SARS-Cov-2 é mais “contagioso” que a influenza (R0 = “Fator de Reprodução” , de

contagiosidade = quão contagioso é o patógeno), mas menos que sarampo ou varicela

(vacinas).

▪ Um paciente infecta de 3 a 4 (R0 médio de 3,2) outras pessoas (sarampo: 15; MERS: < 1; H1N1: 1,5)

➢É um vírus que afeta mais os mais novos, mas mata mais os mais velhos !

➢Letalidade maior nos idosos e pacientes com doenças crônicas

• Taxa de letalidade a partir dos 70 anos é de 3 a 4 vezes maior que a média; idosos > 80 anos

com comorbidades significativas (cardiopatias, hipertensão, diabetes, pneumopatas,

obesidade, doenças neurológicas, imunossupressão) com pneumonia e hipoxemia, a

letalidade chega a 15-20%

• Abaixo de 40 anos sem comorbidades: letalidade é de 0,1-0,3%

➢Quanto tempo o paciente deve ficar em isolamento respiratório ? 14 dias E últimos 3 dias assintomático (PCR nasal em casos selecionados).


Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19). Cascella M. et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/

Covid-19 afeta mais os mais novos, mas mata mais os mais velhos !

Source: McKinsey & Company: Coronavirus COVID-19: Facts and Insight, updated 16th March 2020.Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19). Cascella M. et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/

www.discoveriesjournals.org/discoveriesAnastassopoulou C, et al.. Data-based analysis, modelling and forecasting of the COVID-19 outbreak. PloS one 2020, 15(3): e0230405.

COVID-19 fatality rate by age COVID-19 fatality rate with comorbidity

O que não sabemos sobre a Covid-19 ?

➢Várias perguntas a serem respondidas (doença nova !):

• Qual é a % de casos assintomáticos ? Provavelmente Ig G e Ig total na população ajudará a

definir as pessoas que tiveram infecção (diferenciar infecção de doença infecciosa) e que estão

“imunes”, mesmo que com “imunidade temporária”.

• Indivíduos assintomáticos transmitem o vírus. Qual seu real impacto epidemiológico ?

• Ig G positivo implica imunidade ? E por quanto tempo ? Ig G positivo ≠ “passaporte perene

da imunidade para a covid” (OMS 25/4/2020), porém a reinfecção se é que existe, é rara !

• O vírus é sazonal como o da gripe ? E diminui durante a primavera e o verão ?

• Pode se apresentar clinicamente apenas com sintomas gastrointestinais, sem sintomas

respiratórios ?

• Qua a expectativa de duração da pandemia ? A Covid pode se transformar de pandemia em

surtos sazonais menos graves (semelhante a H1N1) ?


Período de Transmissão da Covid-19Transmissão já na fase latente !

Uso de máscaras !

Siordia Jr, JA. Epidemiology and clinical features of COVID-19.A review of current literature. Journal of Clinical Virology 127 (2020) 104357

Transmissão: 2 dias ANTES dos sintomas (pré-sintomáticos).Depois de 8 dias de sintomas: pouca transmissibilidade

Média: 3 a 5 dias 14 dias de isolamento respiratório

Manifestações clínicas da COVID-19 (COronaVIrus Disease)

Hessel Dias VMC, Arns da Cunha C, et al. Orientações sobre Diagnóstico, Tratamento e Isolamento de Pacientes com COVID-19.Journal of Infection Control ; volume 9; número 2. Abr/Jun 2020.Features, Evaluation and Treatment Coronavirus (COVID-19). Cascella M. et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/

• O período de incubação é de até 14 dias, com média de 4-5 dias.

• Sintomas e sinais mais frequentes incluem febre (83%), tosse (60%), dispneia (40%), astenia (44%), anorexia (40%), mialgia (20%), secreção respiratória (27%), perda de paladar e/ou olfato (mais de 80%). Diarreia isolada é menos frequente.

• A dispneia é o principal sinal de alerta, devendo-se checar a oximetriadigital e, se alterada (Sat < 95%) → colher gasometria arterial e fazer tomografia de tórax.

• Se Sat O2 < 93% → Covid-19 grave = internar / oxigenioterapia

Testes diagnósticos de COVID-19:PCR e IgM/IgG

Cellular immune responses to severe acute respiratory syndrome coronavirus infection in senescent BALB/c Mice:CD4+ T cells are important in control of SARD-CoV

infection. Jun Chen. Chronological evolution of IgM, IgA, IgG and neutralization.

Lippi G, et al. Potential preanalytical and analytical vulnerabilities in laboratory diagnosis of coronavirus disease 2019 (COVID-2019). Clinical Chemestry and Laboratory

Medicine, March 2020.

PCR nasofaringe na 1ª

semana e Ig G ou anticorpos

totais, preferencialmente a

partir do 20º dia de sintomas.

Medidas de prevenção da COVID-19Regras de Ouro

• Afastar imediatamente os suspeitos. Resfriado ou gripe = 14 dias de isolamento

respiratório domiciliar + últimos 3 dias assintomático; acompanhar os contactantes.

• “Etiqueta” de cumprimento (não tocar !)

• “Etiqueta” respiratória: tossir ou espirrar no braço ou antebraço

• Distanciamento físico: OMS = 1m; CDC 6 feet = 1,8m. Curitiba = 1,5 m !

• Higienização frequente das mãos: água e sabão (ou sabonete) OU álcool gel 70%

• Desinfecção de superfícies com água e sabão/detergente OU álcool 70% OU 0,1% de

hipoclorito de sódio (1 colher de sopa de água sanitária/litro de água). Outros agentes

como benzalcônio e clorexidina são menos eficazes.

• Vacinas: 12 -18 meses ? Até o fim de 2020 ?

Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento da COVID-19. Ministério da Saúde 6 de abril de 2020.

Tópicos COVID-19





Tópicos COVID-19Família como “continuação da escola”: função educadora

➢ Família quer ter aula presencial ? FSP : receio de infecção

➢ Família orientando e “treinando” os filhos sobre medidas preventivas, uso de máscara em casa, distanciamento físico de pelo menos 1m, higienizando as mãos

➢Sintomas de “resfriado e gripe” pode ser Covid-19

➢Orientação de acordo com a faixa etária

Tópicos COVID-19Planejando para quando as aulas presenciais puderem

voltar: “novo normal”

➢Seguir decreto municipal > estadual > federal (STF); epidemia heterogênea no BR

➢ Importante de cada instituição ter o seu protocolo: geral (Fenep, Secretarias municipais e estaduais) e individualizado

➢ Treinamentos e orientações

➢“Novo normal”: medidas preventivas citadas; ambientes ventilados; não trazer brinquedos; não compartilhar máscaras, garrafas de água, material escolar, ...; sinalizar distanciamento físico em filas (banheiro, bebedouro por ex.), sinalizar carteiras que não devem ser usadas; ensino misto (presencial e on-line); cartazes com capacidade máxima em cada ambiente (sala de aula, dos professores, banheiro, etc.)

Tópicos COVID-19Planejando para quando as aulas presenciais puderem

voltar: “novo normal”

➢Cancelar eventos que geram aglomeração: formaturas, Dias das Mães e dos Pais, etc.

➢Limitação de pessoas à escola. Tudo que for possível, fazer de forma on-line

➢EPIs para profissionais de saúde (Departamento de Saúde Escolar, DSE)

➢Desinfecção do ambiente e de superfícies

➢ Disponibilidade de dispensadores de álcool gel 70% nos diversos ambientes

➢Não usar “cabine de desinfecção” (Anvisa)

➢Preocupação da criança ser a “disseminadora da covid na família”

➢Para criança geralmente é um resfriado, para seu avô pode ser fatal

COVID-19 Take home messages

• É a pandemia mais devastadora da nossa geração (gripe espanhola foi há mais de 100 anos atrás: abril de 1919 a agosto de 1920)

• Novos conhecimentos a cada dia e evolução da epidemia nos diversos países a cada poucos minutos (real time)

• Temos limitação de ter os testes diagnósticos e eles têm limitações

• A volta às aulas presenciais deverá ter um planejamento cuidadoso com diálogo, treinamento e orientação para os alunos pais, professores

• A epidemiologia local será determinante para responder à pergunta: “quando voltar ?”

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