Dr. Eduardo de Melo C Rocha

Fisiatra

Sociedade Paulista de Medicina Física e Reabilitação

Santa Casa de São Paulo

Formada por:

- 7 vértebras cervicais

-12 vértebras torácicas

- 5 vértebras lombares

- 5 vértebras sacrais

-4 vértebras coccígeas

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Porção anterior:

- ligamento longitudinal anterior, corpo vertebral, disco intervertebral e o ligamento longitudinal posterior

Porção posterior:

- constituída pelo canal vertebral, ligamento amarelo, as articulações inter-apofisárias, os ligamentos interespinhais e supra-espinhais, pedículos, lâminas, processos transversos e espinhosos

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Tamanho do corpo aumenta caudalmente

Disco a partir de C2-3

Formado pelo núcleo pulposo e o ânulo fibroso

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Íntima relação com a medula espinal, e as raízes nervosas

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Estabilidade: - absorve os movimentos do corpo Amplificação deslizamento para frente e para trás, inclinação

para frente e para trás, deslizamento lateral no plano frontal, inclinação lateral no plano frontal, tração e compressão e ainda rotação axial.

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As curvaturas da coluna são biomecanicamente importantes, porque aumentam a capacidade de absorção de energia e a flexibilidade.

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Reconhecida por Hipócrates

2a causa de procura médico

90% evoluem para cura

Gastos por afastamento ao trabalho

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Múltiplas causas

- 85% sem causa definida

- mecânico-posturais (posturas viciosas, obesidade, gravidez, esforços repetitivos, seqüelas neurológicas).

- degenerativas - congênitas

- inflamatórias (espondilite anquilosante, espondiloartropatias, artrite psoriática, artrite reativa, artrite reumatóide juvenil),

- infecciosas (bacterianas e micóticas), tumorais (metástases ósseas, mieloma múltiplo), metabólicas (osteoporose)

- psicológicas

Faixa etárea economicamente ativa Alto custo auxílio-doença, aposentadoria por

invalidez, absenteísmo, utilização serviços de saúde 80% população experimentará ao menos 1 episódio

durante a vida Causa freqüente de morbidade e incapacidade,

(queixas dolorosas mundo: cefaléia > lombalgia) Generalista identifica causa específica em apenas 15%

das lombalgias Principal problema de saúde nos países ocidentais

industrializados, e uma das principais causas de despesas médicas, ausência e incapacidade.

(Van Tulder, 1995).

Correlação não fidedigna entre clínica e imagem Inervação intrincada da área lombar, dificultando

determinar local e origem da dor (exceto radículo-medulares).

Contraturas musculares, freqüentes e dolorosas, não são demonstráveis por exames de imagem ou histológicos, o que torna difícil a avaliação do fenômeno doloroso.

Síndrome dolorosa lombar: diagnóstico eminentemente clínico, exames complementares apenas excluem diagnósticos diferenciais.

Aguda, subaguda e crônica Primária ou secundária Acometimento neurológico

presente ou ausente Processo Local ou dor referida,

relativa a afecções em estruturas adjacentes ou distantes

•Congênita •Neoplásica •Inflamatória •Infecciosa •Metabólicas •Traumáticas •Degenerativa •Funcional

Lombalgia Aguda: Sintomas persistem por 4 a 6 semanas ou menos.

Lombalgia Sub-aguda: Sintomas persistem 4 a 12 semanas após episódio agudo.

Lombalgia Crônica: Sintomas persistem por período superior a 12 semanas.

Dor localizada que não irradia abaixo dos

joelhos

Se impossibilidade de identificar substrato para a causa: Lombalgia mecânica comum ou lombalgia inespecífica (forma anatomoclínica de apresentação mais prevalente das causas de natureza mecânico-degenerativa).

Lombalgia mecânica comum (mais prevalente): região lombar e glúteos. Raramente se irradia para as coxas. Início súbito, matutino, leva a posturas antálgicas. Duração de 3 a 4 dias com melhora independente da conduta.

Estrutural Mecano-postural Artrite facetária ou AO Prolapso discal Rotura anel fibroso discal Espondilólise ou

Espondilolistese Estenose de canal

vertebral Tumoral Primário ou Metastático Dor referida visceral, estruturas

retroperitoneais, quadril, TGU, aorta

Infecciosa Discite Osteomielite Abscesso paravertebral Inflamatória Espondiloartropatias Sacroileíte ou Disfunção

Sacroilíaca MetabólicaMetabolic Fratura ou colapso

vertebral por Osteoporose Doença de Paget Osteomalácia Hiperparatireoidismo

Episódio de Dor Lombar Aguda

Alívio Parcial

Incapacidade Dolorosa

Absenteísmo

Retorno às AVL

30 dias

90 dias

Melhora Progressiva, estabilização e dor residual

Recorrência Crise Aguda

12 meses

Pelo menos 1 X

Pengel, 2003

Sinal Amarelo(Yellow Flags): Presença de fatores

sinaliza para um de dois caminhos:

Cronificação Investigação Diagnósticos Diferenciais

Multifatorial. Fatores ambientais,

psicológicos, sociais, econômicos, antecedentes

mórbidos.

História de Trauma Dependência de analgésicos controlados Mais de 4 episódios isolados de LA (não compatível

com padrão de história natural) Ciatalgia Anormalidades ósseas Tabagismo pesado Osteoartrite generalizada Ganho Secundário Insatisfação com atividade laboral; Absenteísmo (> 12

meses), trabalhos pesados, litígios trabalhistas Instabilidade emocional Escolaridade Padrão incomum de dor Sedentarismo Alterações Posturais

De tumor ou Infecção: idade acima de 50 ou abaixo de 20; história de câncer; sintomas como febre, calafrios, perda de peso, sem

outra explicação convincente; infecção bacteriana recente, dependentes químicos,

imunossuprimidos; dor com piora noturna; dor com piora em decúbito dorsal. De fratura: trauma maior; trauma menor em idosos ou osteoporóticos.

De síndrome de cauda eqüina: anestesia em sela; disfunção de bexiga; déficit neurológico progressivo ou grave em membros

inferiores.

URGÊNCIA ORTOPÉDICA

Dor ao movimento X repouso (alterações mecânicas ou degenerativas).

Queixas sistêmicas associadas (começo insidioso, progressivo, rigidez matinal etc).

Padrão de irradiação (dermatomérica sugere neuralgias).

Dor referida, visceral (independe de movimentos, DD).

Dor Psicossomática (p.ex. Fibromialgia).

Identificar evento desencadeante Identificação (idade, ocupação)

Localizar dor (Diagrama de dor) Magnitude da dor: EVA ou EVD

Caracterização da dor ( ILICIDPF) Avaliação da Funcionalidade (nas AVD, AVP, AVL,

Lazer)

Flexão e extensão da coluna lombar (HDL X OA) Manobra de Valsalva (Exacerba ou irradia dor radicular) Manobra de Lasègue (positiva se dor irradia, ou exarceba, no

dermátomo de L4-L5, ou L5-S1, quando elevação do membro inferior faz um ângulo de 35º a 70º com o plano horizontal. Sua positividade a 60º comprova compressão radicular).

Manobra de Romberg (anormal se movimento compensatório do corpo for necessário para manter os pés fixos. Positivo na estenose do canal.

Sinal das pontas (déficit marcha calcanhares: compressão da raiz L5. Défici marcha ponta pés: compressão da raiz S1).

Sinal do arco de corda (eleva-se MI como na manobra de Lasègue, até início de dor. Faz-se uma flexão do joelho. Havendo redução e/ou desaparecimento da dor, é positivo para hérnia discal.

Sinais não-orgânicos de lombalgias psicossomáticas (Waddell Signs: simulação de dor lombar à compressão axial no topo do crânio ou à rotação da pelve e ombros, evitando movimentar a coluna, e discrepâncias no sinal de Lasègue).

False Positive Rates for Lumbar MRI

Investigation: Disc Bulge Disc Protrusion Disc Extrusion Disc Pathology (Bulge, Protrusion,extrusion,

sequestration)

Root Deviation or

Compression

Boden et al. 20% NA

Jensen et al. 52% 27% 1% 64%

Boos et al.* 63% 13% 4%

Greenberg et al. 39% 18% 57%

Weishaupt et al. 24% 40% 18% 4%

Wood et al (11)* 53% 37% 63%

* Because these investigation used a 'high risk' asymptomatic groups of people, i.e., people whose occupation required frequent heavy lifting,

twisting, and bending; frequent exposure to vibration; and sedimentary occupations, I have EXCLUDED the results from the averaging below.

AVERAGES: 38% 29% 9.5% 60.5% 4%

ENMG – baixa sensibilidade

Radiculopatias podem ser confundidas

Operador dependente

Diabéticos

Paracetamol: Eficaz na dor de intensidade discreta a moderada. Outros analgésicos: Dipirona, ácido acetilsalicílico, clonixinato de lisina, flupirtina.

Opióides: Evitar na lombalgia crônica (risco de

dependência ao uso prolongado). Opção para alívio de lombalgia e ciatalgia agudas, em casos restritos.

Antiinflamatórios não-hormonais (AINHs), na prática

clínica, são os mais empregados. Devem ser usados com precaução em pacientes de risco.

Corticoesteróides: Eficácia maior em Radiculopatias e Hérnia discal. Pode ser usado localmente (Bloqueios Perifacetários) na crise aguda ou falha do tto conservador.

Relaxantes musculares: Carisoprodol,

ciclobenzaprina, atuam como adjuvantes no alívio da dor aguda e do ciclo espasmo-dor. Utilização prolongada não é recomendada.

Antidepressivos tricíclicos: não são recomendados na

LMP aguda. São uma opção nas lombalgias crônicas, mesmo quando não associadas à depressão.

◦ Lombalgia < 4 semanas: indiferente inclusão ou não de recursos fisioterápicos (grau C evidência) para alívio da dor. Retorno às AVL encorajado.

◦ Lombalgia com duração de 4 a 12 semanas: Evidência

satisfatória de benefícios com inclusão de cinesioterapia e RPG. Retorno às AVL mais limitado.

◦ Lombalgia > 12 semanas: boa evidência de benefícios

com cinesioterapia, USG terapêutico, Biofeedback. Intervenções proporcionam adequado controle da dor, melhora da funcionalidade e retorno às AVL.

The Philadelphia Panel (2001)

Fisioterapia: Metas objetivas e coordenadas Controle da dor e do processo inflamatório:

Precocemente. Crioterapia, TENS, repouso relativo (analgesia sem descondicionamento).

Ganho de ADM e extensibilidade de partes moles:

Alongamento, USG terapêutico. Fortalecimento muscular e resistência: Após controle

da dor. Adquirir ou recuperar equilíbrio musculo-ligamentar para estabilizar coluna lombar. Isométricos → Isotônicos, fortalecimento concêntrico.

Treino coordenação: regular atividades de agonistas e antagonistas para atingir controle postural.

Condicionamento cardiovascular: Atividades

aeróbicas para bem-estar, controle do peso. Cinesioterapia Domiciliar de Manutenção:

manter e aperfeiçoar ganhos.

Terapia Ocupacional Abordagem Psicossocial Ergonomia, Segurança do Trabalho Terapias coadjuvantes Terapias alternativas Técnicas de Injeção

Transferências, Adaptações, Treino AVD

Hidroterapia, RPG, Manipulação Vertebral,

Acupuntura

Fischer, Inativação Trigger Points,

Agulhamento Seco, Bloqueio Perifacetário

Lombalgia Mecano-Postural Recuperação 30 dias → 35% pacientes 90 dias → 85% 6 meses → 95% Perpetuação do processo: Cronificação ou

Sinais alerta. Recorrência em 12 meses: 62% pacientes 24 meses: 80%

Reeducação Postural, Consciência Corporal Recondicionamento Muscular Dieta adequada Controle do Stress Compreensão de evolução em crises ou cronificação Tratar Depressão e outros transtornos psiquiátricos Vigilância constante e aderência ao tratamento proposto (Individualização, Recursos alternativos são opção)

Identificar possível Ganho Secundário (mesmo involuntário; risco maior de cronificação)

Evitar o Sedentarismo Ergonomia do Trabalho Equilíbrio entre lazer, trabalho, repouso, atividade física.

New Zealand Acute Low Back Pain Guide Bigos S, Bowyer O, Braen G et al (1994): Acute Low Back Problems in Adults: Assessment and Treatment, Quick Reference Guide for Clinicians, Number 14, US Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research AHCPR Pub 95-0643.

ABC of rheumatology, Low back pain. Clinical Review 2004 BMJ. Update available at: http://bmj.com/cgi/content/full/328/7448/1119.

Bulletin of the World Health Organization 2003, 81 (9). Special Theme – Bone and Joint Decade 2000 –2010.

Mechanical Low Back Pain. Article Last Updated: Jun 28, 2006. Everett C Hills, MS, MD, Medical Director, Rehabilitation Hospital, Assistant Professor of Orthopaedics and Rehabilitation, Orthopaedics and Rehabilitation, Penn State Milton S. Hershey Medical Center.

Diagnóstico e Tratamento das Lombalgias e Lombociatalgias. Projeto Diretrizes. CFM, 06 de Junho de 2001 (em atualização). Sociedade Brasileira de Reumatologia, Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, Sociedade Brasileira de Neurocirurgia, Colégio Brasileiro de Radiologia, Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação.