Dr. Flavio Magalhães da SilveiraSBPTRio de Janeiro, RJ

Centro Médico BarraShopping RJSLEEP Laboratório do Sono

• Doenças cardiovaculares: Hipertensão arterial resistente, Arritmias, Falência Cardíaca, AVC.....

• Obesidade, Diabetes

Hipertensão Arterial

35%35%

Cardiopatía isquêmica

Atrial Fibrilation

Insuficiência cardíaca

50%50%

50%50%

30%30%

Leung. AJRCCM 2003

40%40%AVC

Prevalência da SAOS Prevalência da SAOS

Resultados atuais mostram forte associação entre AOS e Doenças Cardiovasculares.

Associação mais consistente é com HAS, independente da obesidade.

Estudos mostram que tratar AOS melhora o controle da HAS.

Dados recentes mostram AOS causa DAC.

Tratamento com CPAP interfere com a progressão da aterosclerose.

DRS (obstrutivo e central) são observados em pacientes com ICC e falência cardíaca.

Tratamento dos DRS, nestes doentes, aumenta a sobrevida.

Evidências consistentes ligam DRS com diversas arritmias cardíacas e o

Tratamento com CPAP reduzem de forma significativa este risco.

Diversos estudos sugerem que AOS é fator de risco para AVC e,

Se o tratamento dos DRS reduz este risco, ainda precisa ser confirmado.

Highlights, cont.

RONCO PRIMÁRIO

Carótida Femural

Carótida

Femural

Carótida Femural

Carótida

Carótida

Femural

Femural

Conclusão: existe uma forte evidência de que ronco de alta intensidade, é fator deassociação independente, para ateroscleroseda carótida.

Conclusão: existe uma forte evidência de que ronco de alta intensidade, é fator deassociação independente, para ateroscleroseda carótida.

Kwok, K. L. et al. Chest 2003;123:1561-1566

PA Sistólica e Diastólica em crianças com ronco primário e controle

BP and Arterial Distensibility in Children With Primary Snoring*

Sistólica

Diastólica

Kwok, K. L. et al. Chest 2003;123:1561-1566

Velocidade de onda de pulso (PWV) em crianças com ronco primário e controle

BP and Arterial Distensibility in Children With Primary Snoring*

Somers, V. K. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:686-717

DRS: APNÉIA e HIPOPNÉIADRS: APNÉIA e HIPOPNÉIA

➠ AOS expõe o sistema CV a: 1. hipóxia intermitente, 2. stress oxidativo , 3. inflamação sistêmica,4. aumento excessivo da pressão negativa

intratorácica , 5. aumento da atividade do sistema

simpático,

6. e hipertensão arterial. 7. Isto pode influir na contratilidade do

miocárdio e causar falência cardíaca. Estudos epidemiológicos mostram associação entre AOS e ICC.

J. Am. Coll. Cardiol., January 11, 2011; 57: 119 - 127

1818, 1854: Descrição de Cheyne (1818) e Stokes (1854) de respiração de Cheyne-Stokes

1965: Reconhecimento de que parada respiratória durante o sono é devido a obstrução da via aérea (i.e., AOS)

1988: Hipopnéias tem a mesma consequência das apnéias

1992: Hipóxias cíclicas e intermitentes levam a HAS

1997: Apnéias obstrutivas induzidas em cães geram hipertensão

2002: CPAP nasal reduzem HAS demonstrados por ensaios randomizados e com controle placebo

Brooks D et al – J Clin Invest 1997;99:106

PA

méd

ia n

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PA

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trol

e)

Fragmentação do sono

Apnéia do sono

►A SAOS é mais prevalente nos hipertensos e a HAS é mais prevalente nos portadores de SAOS. Esta associação permanece após corrigir IMC1,2,3.

1JAMA 2000;283:1829–1836 (Sleep Heart Health Study).2Arch Intern Med 2000;160:2289–2295.3N Engl J Med 2000;342:1378–1384 (Wisconsin Sleep Cohort).

1JAMA 2000;283:1829–1836 (Sleep Heart Health Study).2Arch Intern Med 2000;160:2289–2295.3N Engl J Med 2000;342:1378–1384 (Wisconsin Sleep Cohort).

TrialsTrials randomizados mostraram que o CPAP é randomizados mostraram que o CPAP é capaz de melhorar os níveis pressóricoscapaz de melhorar os níveis pressóricos4,5,64,5,6..

4Am J Respir Crit Care Med 2001;163:344–348.5Lancet 2002;359:204–210.6Circulation 2003;107:68–73.

4Am J Respir Crit Care Med 2001;163:344–348.5Lancet 2002;359:204–210.6Circulation 2003;107:68–73.

HAS

AOS (hipóxia intermitente/fragmentação do sono)

Inflamação Stress Oxidativo

Atividade simpática

?

Disfunçãoendotelial

Alteraçãometabólica

Doença Cardiovascular

S Ryan et al Thorax 2009S Ryan et al Thorax 2009

Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Somers, V. K. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:686-717

Schematic outlining possible mechanisms underlying development of CSA and the possible feedback from CSA

resulting in exacerbation of heart failure (16)

Copyright ©2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Somers, V. K. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:686-717

Schematic outlining possible mechanisms underlying development of CSA and the possible feedback from CSA

resulting in exacerbation of heart failure (16)

Kanagala R et al. Circulation 2003

Rec

orrê

nci

a d

e F

A

Rec

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A

após

12

mes

esap

ós 1

2 m

eses

P=0.46

P=0.009P=0.009

P=0.013P=0.013

Circulation. 2003;107:2589-2594.Circulation. 2003;107:2589-2594.

SAOS e Morte Súbita

NEJM, 2005NEJM, 2005

Pacientes internados por ICC descompensada tem algum benefício em ter um rápido diagnóstico e tto para AOS enquanto hospitalizados? 

Desenho

Khayat R N et al. Chest 2009;136:991-997©2009 by American College of Chest Physicians

ICC EM HOSPITALCHEST 2009 OCT;136(4):991-7 KHAYAT RN, ET AL

Conclusão: SIM

Hospital Geral com presença de pacientes com ICC, é uma área de atuação promissora para pneumologistas com interesse em DRS.

Pacientes internados por ICC descompensada tem algum benefício em ter um rápido diagnóstico e tto para AOS enquanto hospitalizados? 

Khayat R N et al. Chest 2009;136:991-997

Tratados

Não tratados

Homem 53 anos com HAS difícil controle

HAS há 15 anos controlada por 10 anos com 1 droga

Há 1 ano PA 180/110 apesar de usar 5 drogas

Aumento de 6 kg no último anoCansaço progressivo nos últimos anosHiperlipidemia e RGE

O que é mais importante saber?1. Índice de sonolência e presença

de ronco perturbador2. Atividade sexual3. Nictúria4. Acidentes automobilístico e/ou

ocupacional5. Todas acima

O que é mais importante saber?1. Índice de sonolência e presença

de ronco perturbador2. Atividade sexual3. Nictúria4. Acidentes automobilístico e/ou

ocupacional5. Todas acima

1. IMC2. Presença de cianose digital3. IMC e circunferência do pescoço4. Medida da PA5. Ausculta cardíaca e fundo do olho

1. IMC2. Presença de cianose digital3. IMC e circunferência do pescoço4. Medida da PA5. Ausculta cardíaca e fundo do olho

Qual exame complementar é o mais relevante para este caso?

1. MAPA2. Angiotomografia coronariana3. Polissonografia noturna4. Oximetria digital noturna5. Dosagem matutina da Pc Reativa

Qual exame complementar é o mais relevante para este caso?

1. MAPA2. Angiotomografia coronariana3. Polissonografia noturna4. Oximetria digital noturna5. Dosagem matutina da Pc Reativa

Na sua opinião esta associação existe?1. Sim2. Não3. Provável

Na sua opinião esta associação existe?1. Sim2. Não3. Provável

50-60% AOS tem HAS50% HAS tem AOSObesidade é um fator aditivo

Yaggi, Lancet Neurol, 2004

Yaggi, Lancet Neurol, 2004

Obstructive Sleep Apnea as a Risk Factorfor Stroke and Death - Klar Yaggi et al

Estudo observacional do tipo coorte.

n = 1022 (697 com SAOS)

Follow-up: 4 anos

End points:

•Stroke (AVE / AIT)•Óbito por qualquer causa.

N Engl J Med 2005;353:2034-41N Engl J Med 2005;353:2034-41

N Engl J Med 2005;353:2034-41N Engl J Med 2005;353:2034-41

N Engl J Med 2005;353:2034-41N Engl J Med 2005;353:2034-41

AVC

Yaggi, NEJM, 2005

Yaggi, NEJM, 2005

Marin JM et al. Lancet. 2005

Controles

RoncadoresRoncadores

SAOS leveSAOS leve

SAOS graveSAOS grave

SAOS - CPAPSAOS - CPAP

Incid

ên

cia

acu

mu

lad

a d

e e

ven

tos

Incid

ên

cia

acu

mu

lad

a d

e e

ven

tos

fata

is (

%)

fata

is (

%)

Dever de casa!!!!

APNÉIA OBSTRUTIVA

Hipóxia intermitente cíclicaHipóxia intermitente cíclica

Obstrução VAS

APNÉIA

Dessaturação Aumento do Esforço respiratório

Microdespertar

Fragmentação do sono

Dano a neurônios hipocampais

Deficit cognitivo

SDE

Piora QV

Risco de acidentes

Obstrução VAS

APNÉIA

Dessaturação Aumento do Esforço respiratório

Microdespertar

Aumento do tonussimpático

HAS ARRITMIA

Doença cardiovascular1

• HAS2

• Aterogênese5

• DAC3

• Arritmias• Biomarcadores: Homocisteína, moléculas de adesão, PCR, IL-

85

• AVC7

Resistência insulínica4

Mortalidade6

1 e 6. Martin JM. Lancet 2005,365:1046-1053

1. Shahar E et al. AJRCCM 2001,163:19-25

2. Peppard PE, Young T et al. NEJM 2000;342:1378-1384

2. Nieto et al. JAMA 2000,283;1829-1836

2. Bixler EO et al. Arch Intern Med 2000,160;2289-2295

3. Peter Y et al. Europ Med Rev 1999,14:179-184

4. Ip MS et al. AJRCCM 2002,165;670-676

4. Punjabi NM et al. Am J Epidemiol 2004,160:156-162

5. Lavie L. Sleep Med Rev 2003;7:35-51

6 e 7. Yaggi HK. NEJM 2005;353:2034-2041

Apnéia Obstrutiva do SonoApnéia Obstrutiva do Sono

pO² pCO² pO² pCO² pressão

intratorácica

pressãointratorácica

O² miocárdio O² miocárdio• stress oxidativo• inflamação• disfunçãoendotelial

• stress oxidativo• inflamação• disfunçãoendotelial

tensão da parede VE consumo de O² cardíaco

tensão da parede VE consumo de O² cardíaco• hipertensão

• aterosclerose•hipertrofia efalência do VE• arritmia cardíaca• doença cerebrovas-cular

• hipertensão• aterosclerose•hipertrofia efalência do VE• arritmia cardíaca• doença cerebrovas-cular

microdespertarmicrodespertar

SNA catecolaminas

SNA catecolaminas

PAPA

FC FC

Modificado por Bradley & Hall – Curr. Opin. Pulm. Med. 95Modificado por Bradley & Hall – Curr. Opin. Pulm. Med. 95

CPAP

A seguir

Dra. Simone

obrigado