entra na lista dos convêniosAngio TC Coronariana Exame, que a partir de janeiro passou a ser pago pelos planos de saúde, possibilita obter imagens volumétricas do coração e visão tridimensional de vasos coronarianos

Dr. Ilan Gottlieb*

Tomógrafo 256 canais.

Revista Inovar – Edição 01 – Abr 2012

No ano passado, pode-se dizer que a Angio-tomografia Computadorizada Coronariana alcançou sua emancipação. Estudos inter-

nacionais comprovaram sua utilidade para o diag-nóstico e prognóstico da doença arterial coronaria-na. A inclusão desse método no rol dos exames a serem pagos pelos provedores de saúde no Brasil, nos Estados Unidos, no Japão, no Canadá e em al-guns países da Europa reafirmaram a utilidade para a comunidade clínica e para os pacientes.

A partir de janeiro de 2012 a Angio TC Corona-riana, realizada em equipamentos com 64 ou mais canais, entrou para a lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que contém os exames com cobertura obrigatória pelos convênios. Para ser elegível à cobertura, o paciente deve ser sintomático e ter risco intermedi-ário de DAC obstrutiva, podendo ou não ter outro teste diagnóstico prévio inconclusivo.

A Angio TC Coronariana é um exame minima-mente invasivo e necessita apenas de punção venosa periférica e injeção de contraste iodado, como uma tomografia comum. O procedimento possibilita obter imagens volumétricas do coração que são capturadas durante a primeira passagem do contraste pelas coronárias. A partir dessa eta-pa, os vasos coronarianos podem ser analisados de forma tridimensional, independentemente de ân-gulos de incidência ou sobreposição de imagem.

A Angio TC Coronariana permite uma análise da parede vascular, sendo capaz de identificar ateromatose coronariana em estado inicial, mesmo que a placa ainda não esteja calcificada ou não cause impressão luminal alguma.

Sendo realizado frequentemente de forma con-comitante com a Angio TC, há também o exame Es-core de Cálcio, modalidade diagnóstica que quan-tifica o grau de calcificação arterial coronariana. No entanto, nesse último não é preciso utilizar a injeção de contraste isolado, além de ser um processo mais rápido, barato e com uma menor dose de radiação ionizante. O processo é capaz de detectar e quan-tificar a calcificação coronariana, mas não consegue detectar a obstrução luminal do vaso. Por isso, cos-tuma-se utilizar esse exame para estratificação de risco de pacientes assintomáticos, enquanto a An-gio TC é indicada para avaliação de pacientes com sintomas sugestivos de coronariopatia.

EFICÁCIA E OUTRAS VANTAGENSA característica mais marcante da Angio TC é o

fato de o exame permitir uma análise da parede vascular, sendo capaz de identificar ateromatose coronariana em estado inicial, mesmo que a pla-ca ainda não esteja calcificada ou não cause im-pressão luminal alguma. Podem ser identificados também marcadores de maior risco de instabiliza-ção, como remodelamento positivo, calcificação pequena ou pontual e pool lipídico por baixa ate-nuação da lesão (os melhores marcadores de ris-co são a localização – proximal versus distal – e o grau de obstrução luminal do vaso). Contam, ain-da, com uma capacidade para excluir doença obs-

Uma mulher de 55 anos, hipertensa e dislipidêmica, queixa-se de dor torácica atípica que vem se intensificando de seis meses atrás até o presente. De acordo com o esquema proposto por Diamond e Forrester, essa paciente tem probabilidade pré-teste de 30% para DAC obstrutiva.

Para investigação, seu clínico pede uma Angio TC coronariana, a qual revela ausência de doença co-ronariana obstrutiva maior que 50%, mas mostra oito segmentos coronarianos com ateromatose não obstrutiva nos três vasos, destacando-se lesão com remodelamento positivo de 30% a 40% em estenose no terço proximal da DA, o que embora não signifique obstrução significativa, por se localizar em parte importante do vaso, instabilização dessa placa teria grandes repercussões clínicas.

Em um único exame, afastamos doença coronariana como causa da dor do paciente (com valor predi-tivo negativo maior que 95%) e fizemos o diagnóstico de ateromatose coronariana. Devido à extensão de sua coronariopatia não obstrutiva, estudos demonstraram que essa paciente é classificada como em alto risco para eventos coronarianos (maior que 20% em 10 anos) e provavelmente deve ser tratada clinica-

mente dentro do contexto de profilaxia secundária. Um estudo funcional negativo não seria capaz de revelar o verdadeiro risco com o passar do tempo para essa paciente.

Estudo de caso

trutiva, expressa por seu valor preditivo negativo superior a 95% na maioria dos estudos. Dessa for-ma, utilizando-se a Angio TC para avaliação de dor torácica em pacientes com probabilidade baixa ou intermediária, pode-se, com muita confiança, afas-tar a chance de doença coronariana como sendo a causa dessa dor.

E a identificação de ateromatose coronariana não obstrutiva é de fundamental importância, visto que três em cada quatro infartos decorrem de le-sões inferiores a 70% em estenose luminal. Em me-tade dos pacientes, o primeiro sintoma de doença coronariana é o infarto agudo do miocárdio ou a morte súbita. Isso acontece porque não tiveram o diagnóstico certo da doença e, consequentemen-te, perderam a chance de serem tratados.

Exames que detectam isquemia miocárdica, co- mo cintilografia, ressonância e teste ergométrico e ecocardiograma de estresse, dependem de lesões obstrutivas que geralmente são superiores a 70% em estenose para causar anormalidades no teste.

Grandes estudos multicêntricos – como o Core 64, no qual o Brasil teve expressiva participação – e meta-análises, com mais de dois mil pacientes, demonstraram que a Angio TC também é acurada para a detecção de 50% das lesões obstrutivas em estenose no cateterismo cardíaco, com área sob a curva superior a 90% e valores de acurácia pontual (sensibilidade, especificidade e valores de verossi-

milhança) melhores que testes funcionais detecto-res de isquemia miocárdica. Assim, atualmente, é considerado o exame não invasivo mais aprimora-do para a detecção de coronariopatia obstrutiva.

Apesar do aperfeiçoamento e do avanço tec-nológico, a Angio TC apresenta riscos ao paciente que devem ser considerados, entre os quais aler-gia, exposição à radiação ionizante e possibilidade de diagnósticos errados.

ALERGIA OU NEFROPATIA AO CONTRASTE IODADO

Um recente estudo retrospectivo, realizado com 450 mil pacientes na Clínica Mayo, nos Estados Uni-dos, apontou que apenas 0,02% dos pacientes ex-postos necessitaram de tratamento de emergência após o uso de contraste. Desse total, um morreu.

EXPOSIÇÃO À RADIAÇÃO IONIZANTEApesar de o tema ser controverso e dispor de

poucos dados empíricos disponíveis na literatura, a preocupação com a exposição à radiação mé-dica tem crescido e acompanhado os exames de tomografia, cintilografia, mamografia, procedimen-tos que necessitam de escopia (cateterismo cardí-aco, estudos eletrofisiológicos), PET, entre outros. A dose de radiação de uma Angio TC varia mui-to de acordo com a tecnologia do tomógrafo, as técnicas de execução e as características biométri-

cas do paciente. Por isso, os laboratórios da DASA contam com tomógrafos de última geração e de grande cobertura, com 256 canais. Os aparelhos emitem doses de radiação que variam, geralmente, de dois a quatro mSv, algo semelhante à dose de radiação de fundo que a população recebe anu-almente por exposição ambiental. Estudos com tomógrafos de 64 canais comprovam que a dose usual é de 8-13 mSv, muito semelhante ao descrito para uma cintilografia do miocárdio com estresse.

RISCOS DO MÉTODOSe uma Angio TC é falso-positiva, pode-se ex-

por o paciente ao risco de um cateterismo cardía-co e, se é falso-negativa, pode-se expor o pacien-te ao risco decorrente do não tratamento. Mas, como mencionado anteriormente, a Angio TC é a técnica mais acurada para detecção de DAC obs-trutiva, pois esses riscos em outros exames são mais elevados.

Exemplo: Risco cardiovascular pela Angio TC – Pacientes sintomáticos e assintomáticos:• Risco baixo: Ausência de aterosclerose• Risco intermediário: 1-4 segmentos coronarianos com lesões não

obstrutivas (<50%)• Risco alto: Qualquer lesão >50% ou 5 ou mais segmentos com

lesões não obstrutivas (<50%)

Reconstrução 3D e MPR-c:Baixa dose de radiação: 0,8 mSv(uma mamografia expõe 0,5 mSv)

Reconstrução 3D e MPR-c: Lesão obstrutiva severa no 1/3 médio da artéria descendente anterior (setas) e lesões não obstrutivas na porção proximal do vaso (cabeças de seta)

Exemplo: Risco cardiovascular pelo Escore de Cálcio – Pacientes Assintomáticos:• Risco muito baixo: zero• Risco baixo: 1-100• Risco intermediário 101-300• Risco alto: >300

Eventos:• Escore zero: <2% em 10 anos• 1-100: 2-10% em 10 anos• 100-300: 10-20% em 10 anos• >300: >20% em 10 anos

O que fazer com a informação fornecida pelo teste?

* Dr. Ilan GottliebPost-Doc Fellow Johns Hopkins University.

Mestrado em Cardiologia pela UFRJ.