of 7 /7
Os infantes século XXI e terceiro milênio estão aí, esperando por nós. Vamos viver uma ínfima parte deles. Mas que seja uma vida gostosa, ple- na de prazer e com muitos sorrisos reconstruídos. Relembrando o argen- tino Borges: “Não há um homem que não seja um descobridor. Começa des- cobrindo o amargo, o salgado, o liso, o áspero, as sete cores do arco-íris e as vinte e tantas letras do alfabeto. Passa pelos rostos, pelos mapas, pe- los animais e pelos astros. Conclui pela dúvida ou pela fé e pela certeza quase total de sua própria ignorância”. 1) Quais os preceitos didáticos mais importantes em sua aula? José Valladares Neto Uma aula tem que ser objetiva, sim- ples e sua elaboração deve obedecer um raciocínio linear capaz de condu- zir a platéia para o entendimento do tema em questão. Quando monto uma aula, preocupo-me em expor aquilo que eu gostaria de ouvir se estivesse do outro lado. 2) Como conduzir o tratamento da má oclusão de Classe III sua- ve a moderada (ou Classe I com- pensada) em indivíduos mascu- Entrevista Omar Gabriel da Silva Filho linos, portadores de padrão esquelético de Classe III, no es- tágio da dentadura permanente jovem (12 a 14 anos): ortopé- dico, camuflado ou cirúrgico? José Valladares Neto A decisão terapêutica para a cor- reção da má oclusão de Classe III de- pende, primeiro, da face. A face é so- berana. Mas depende também do grau de compensação dentária, ou seja, da liberdade que o ortodontista tem para aumentar a compensação natural sem colocar em risco a saúde e longevida- de periodontal. O padrão facial de Classe III em paciente jovem (12 a 14 anos), so- bretudo do sexo masculino, quando o crescimento facial estende-se por mais tempo, não está definido, principal- mente se o diagnóstico diferencial en- volver prognatismo mandibular, com ou sem laterognatismo. Portanto, na ausência de irregularidades dentárias que exijam intervenção imediata, o mais coerente seria aguardar a matu- ridade esquelética, quando então a opção terapêutica seria planejada com mais segurança. E a abordagem gira- ria em torno de duas possibilidades, a compensação dentária ou a descom- pensação visando a cirurgia ortogná- tica. Na dependência, naturalmente, do grau de comprometimento esque- lético e no impacto psicossocial con- seqüente, e na possibilidade de man- ter ou mesmo aumentar a compensa- ção dentária existente. 3) Quando indicar os distaliza- dores fixos para a correção da má oclusão de Classe II? José Valladares Neto Uma coisa é certa. Não existe apa- relho mecanicamente mais eficiente que o aparelho extrabucal (AEB) para distalizar molares, simétrica ou A Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial publica, com muito prazer, esta entrevista com o Prof. Omar Gabriel da Silva Filho. A opinião sempre segura do Prof. e sua constante contribuição para o desenvolvimento da ortodontia brasileira, abrilhantam essa edição. Dando aval para as decisões de nosso Conselho Editorial e colaborando com a publicação de artigos, o professor Omar é um dos nossos grandes colaboradores. Para o Prof. Leopoldino Capelozza, colega do Prof. Omar, em Bauru, é imprescindível ressaltar que “O Professor Omar Gabriel da Silva Filho, entrevistado neste número da Revista Dental Press, é um ortodontista ímpar. Envolvido em muitas atividades, senhor do tempo, multiplica-o e as executa com brilhantismo. Membro de nossa equipe de clínica, pesquisa e ensino no HRAC (Hospital de Reabilitação de Anomalias Crânio-Faciais), tem contribuído de maneira decisiva para seu sucesso. Ainda muito jovem, é um pesquisador de renome e com artigos que vão de básicas lições a consistentes descrições à pesquisa. É provavelmente o autor da Ortodontia brasileira que mais trabalhos publicou no exterior. Conhecedor da embriologia da face em normais e mal-formados, Mestre maior da ortodontia preventiva e interceptora, didático ao extremo, oferece nesta entrevista mais uma oportunidade para aprendermos com suas lições”. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p. 1-7, mar./abr. 2001 1

Dr. Omar Gabriel 169

Embed Size (px)

Text of Dr. Omar Gabriel 169

Entrevista

A Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial publica, com muito prazer, esta entrevista com o Prof. Omar Gabriel da Silva Filho. A opinio sempre segura do Prof. e sua constante contribuio para o desenvolvimento da ortodontia brasileira, abrilhantam essa edio. Dando aval para as decises de nosso Conselho Editorial e colaborando com a publicao de artigos, o professor Omar um dos nossos grandes colaboradores. Para o Prof. Leopoldino Capelozza, colega do Prof. Omar, em Bauru, imprescindvel ressaltar que O Professor Omar Gabriel da Silva Filho, entrevistado neste nmero da Revista Dental Press, um ortodontista mpar. Envolvido em muitas atividades, senhor do tempo, multiplica-o e as executa com brilhantismo. Membro de nossa equipe de clnica, pesquisa e ensino no HRAC (Hospital de Reabilitao de Anomalias Crnio-Faciais), tem contribudo de maneira decisiva para seu sucesso. Ainda muito jovem, um pesquisador de renome e com artigos que vo de bsicas lies a consistentes descries pesquisa. provavelmente o autor da Ortodontia brasileira que mais trabalhos publicou no exterior. Conhecedor da embriologia da face em normais e mal-formados, Mestre maior da ortodontia preventiva e interceptora, didtico ao extremo, oferece nesta entrevista mais uma oportunidade para aprendermos com suas lies.

Os infantes sculo XXI e terceiro milnio esto a, esperando por ns. Vamos viver uma nfima parte deles. Mas que seja uma vida gostosa, plena de prazer e com muitos sorrisos reconstrudos. Relembrando o argentino Borges: No h um homem que no seja um descobridor. Comea descobrindo o amargo, o salgado, o liso, o spero, as sete cores do arco-ris e as vinte e tantas letras do alfabeto. Passa pelos rostos, pelos mapas, pelos animais e pelos astros. Conclui pela dvida ou pela f e pela certeza quase total de sua prpria ignorncia.Omar Gabriel da Silva Filho

1) Quais os preceitos didticos mais importantes em sua aula? Jos Valladares Neto

Uma aula tem que ser objetiva, simples e sua elaborao deve obedecer um raciocnio linear capaz de conduzir a platia para o entendimento do tema em questo. Quando monto uma aula, preocupo-me em expor aquilo que eu gostaria de ouvir se estivesse do outro lado.2) Como conduzir o tratamento da m ocluso de Classe III suave a moderada (ou Classe I compensada) em indivduos mascu-

linos, portadores de padro esqueltico de Classe III, no estgio da dentadura permanente jovem (12 a 14 anos): ortopdico, camuflado ou cirrgico? Jos Valladares Neto

O padro facial de Classe III em paciente jovem (12 a 14 anos), sobretudo do sexo masculino, quando o crescimento facial estende-se por mais tempo, no est definido, principalmente se o diagnstico diferencial envolver prognatismo mandibular, com ou sem laterognatismo. Portanto, na ausncia de irregularidades dentrias que exijam interveno imediata, o mais coerente seria aguardar a maturidade esqueltica, quando ento a opo teraputica seria planejada com mais segurana. E a abordagem giraria em torno de duas possibilidades, a compensao dentria ou a descompensao visando a cirurgia ortogntica. Na dependncia, naturalmente, do grau de comprometimento esqueltico e no impacto psicossocial conseqente, e na possibilidade de manter ou mesmo aumentar a compensao dentria existente.3) Quando indicar os distalizadores fixos para a correo da m ocluso de Classe II? Jos Valladares Neto

A deciso teraputica para a correo da m ocluso de Classe III depende, primeiro, da face. A face soberana. Mas depende tambm do grau de compensao dentria, ou seja, da liberdade que o ortodontista tem para aumentar a compensao natural sem colocar em risco a sade e longevidade periodontal.

Uma coisa certa. No existe aparelho mecanicamente mais eficiente que o aparelho extrabucal (AEB) para distalizar molares, simtrica ou1

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 2, p. 1-7, mar./abr. 2001

assimetricamente. A verdade que nenhum aparelho intrabucal consegue controlar to bem o centro de rotao durante a distalizao do molar, por um princpio lgico da fsica onde a reao da fora aplicada e a linha de ao da fora esto fora da boca. As caractersticas dos distalizadores intrabucais, as quais norteiam a sua indicao, residem em serem fixos, intrabucais e induzirem efeitos exclusivamente ortodnticos. Prefiro os distalizadores intrabucais para as distalizaes preferencialmente unilaterais e de pequena magnitude, em situaes onde o AEB pode comprometer negativamente a convexidade facial e diante da negativa do paciente em fazer uso do AEB.4) O avano ortopdico da mandbula com o aparelho de Herbst tem sido um recurso indicado para o tratamento da m ocluso de Classe II, com deficincia mandibular, durante a fase ativa de crescimento e, mais recentemente proposto por PANCHERZ, at em adultos jovens. Qual o seu efeito em humanos: induzir mudanas meramente posturais, associadas a movimentos dentrios compensatrios ou conseguir, de forma efetiva, alongar o comprimento mandibular? Jos Valladares Neto

pdico. Os estudos recentes com imagens da ATM (radiografia, tomografia e ressonncia eletromagntica) evidenciam a mudana operada na ATM como conseqncia do avano contnuo da mandbula, compatvel com a intensidade da agresso imposta. Essas imagens vm demonstrar a legitimidade do aparelho HERBST como modelador ortopdico. No entanto, nenhum pesquisador ousa discordar dos efeitos dento-alveolares provocados pelo aparelho HERBST, independentemente da ancoragem. O que quero dizer que as dvidas acadmicas surgidas com a ortopedia funcional dos maxilares, no tocante possibilidade de interferncia extra-gentica sobre a magnitude de crescimento mandibular, permanecem acesas. O que interessa a ns, clnicos, de fato, o impacto oclusal e facial que os aparelhos ditos ortopdicos promovem.5) Aps 15 anos frente do Curso de Aperfeioamento em Ortodontia Preventiva e Interceptiva da PROFIS (Centrinho USP/Bauru), qual a sua opinio sobre os resultados obtidos com o tratamento ortodntico/ ortopdico inter-ceptivo para as ms ocluses de Classe II, diviso 1? Flvio Mauro Ferrari Jnior

Para todos os efeitos, o aparelho HERBST tem sido usado com a pretenso explcita de corrigir a deficincia mandibular. E no deixa de ser uma proposta atraente pelos imperativos de cooperao e uso ininterrupto. Explica-se assim a ressuscitao deste aparelho ortopdico fixo como uma homenagem ortopedia europia, de passaporte alemo, no caso aquela praticada nos primeiros anos do sculo passado, antes mesmo da sedimentao da ortopedia funcional dos maxilares e da sagrao de nomes como Bimler, Frnkel, Schwarz, alm de tantos outros. Torna-se mesmo difcil identificar a paternidade do conceito orto-

Nestes 15 anos de existncia, experimentamos alguns protocolos de tratamento para a m ocluso de Classe II, sempre na busca de finalizaes perfeitas, com o menor grau de compensao dentria possvel. O protocolo inicial, com o uso exclusivo do AEB a partir do incio da dentadura mista, logo cedeu lugar ao protocolo com ortopedia funcional dos maxilares, seguindo a filosofia de Balters, tambm a partir do incio da dentadura mista. A expanso rpida da maxila, em estgio precoce da dentadura mista, seguido pelo uso da ortopedia funcional dos maxilares no estgio final da dentadura mista, em conformidade com o protocolo de tratamento sugerido por McNamara, passou a

dominar no tratamento das discrepncias de Classe II. Tantos protocolos de tratamento para uma m ocluso poderiam significar fracasso teraputico. De certa forma era o que acontecia. Os pacientes com m ocluso de Classe II acabavam submetendo-se a um tempo muito prolongado de tratamento, o que dificultava a finalizao. Mesmo o protocolo de McNamara no suscitava efeitos encorajadores. O que acontecia que na poca da instalao da ortopedia funcional, era de praxe ter que expandir novamente a maxila por causa da recidiva. Baseado nas experincias via de regra mal sucedidas, foi esboado um protocolo de tratamento postergando a instalao da ortopedia sagital para a poca da adolescncia (curva ascendente da adolescncia). A expanso transversal da maxila passou a ser indicada somente quando a atresia interferia na relao intra-arco. Hoje, procuramos obedecer dois protocolos de tratamento para a m ocluso Classe II: 1) tratamento na adolescncia com ortopedia funcional dos maxilares, optando pelo aparelho Bionator, e 2) antecipao da instalao da ortopedia sagital, com o aparelho fixo tipo HERBST, levando-se em considerao apenas a idade dentria - a partir do incio da dentadura mista. O protocolo de tratamento precoce institudo quando a relao custobenefcio se justifica.6) Qual a sua opinio sobre os resultados com anquilose intencional de caninos decduos como coadjuvante na trao reversa da maxila, no tratamento das ms ocluses de Classe III? Flvio Mauro Ferrari Jnior

A ancoragem biolgica, proporcionada pela anquilose intencional dos caninos decduos, com o propsito de intensificar a magnitude do deslocamento anterior da maxila durante o procedimento teraputico de trao reversa da maxila, no deixa de ser um procedimento de vanguarda que2

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 2, p. 1-7, mar./abr. 2001

vem sendo utilizado h pouco mais de 2 anos, no curso de Ortodontia Preventiva e Interceptiva da PROFIS. Do ponto de vista clnico, os resultados tm sido estimulantes. Mas, do ponto de vista cientfico, cedo para responder tal pergunta. Alm do mais, no temos casustica suficiente para uma avaliao dos resultados, uma vez que vrios fatores limitam sua indicao: 1) a incidncia de Classe III j reduzida, prxima de 3%, 2) a presena de retrognatismo maxilar, e 3) estgio de dentadura decdua ou incio da dentadura mista (preferencialmente, primeiro perodo transitrio), quando as razes dos caninos decduos ainda aparentam integridade. Pelo menos at o momento no tivemos nenhuma intercorrncia que justificasse o aborto de tal investimento teraputico.7) Qual a sua opinio sobre os artigos cientficos publicados no Brasil? Flvio Mauro Ferrari Jnior

cionalmente, que geram cincia, buscam o aperfeioamento constante do ofcio e engrandecem a profisso. Espelhados nestes centros de referncia, muitos cursos bem intencionados formam profissionais capacitados em todo territrio nacional. Mas num pas to vasto e com tantos cursos de ortodontia, muito difcil aquilatar o nvel geral do ensino. Esta, alis, deveria ser uma preocupao das entidades de classe.9) Ao longo de sua experincia clnica e cientfica a sua viso para o tratamento da m ocluso de Classe II modificou muito? Na prtica, o que mudou? Terumi Okada

Posso dizer, sem receio, que a produo cientfica brasileira cresceu em nmero e qualidade nestas duas ltimas dcadas. Realidade esta que resultou de uma soma de fatores. O nmero de cursos de ortodontia aumentou em todos os nveis de formao: especializao, mestrado, doutorado, e mesmo as oportunidades de psdoutorado no exterior. Conseqentemente, o nmero de profissionais, nos diferentes nveis de formao, tambm aumentou, sendo acompanhado pelo nmero de indstrias nacionais de materiais ortodnticos. E, finalmente, surgiram novas revistas cientficas, uma delas com qualidade geral compatvel ou superior aos melhores peridicos internacionais. Enfim, o Brasil est capacitado a oferecer importantes contribuies para a ortodontia mundial. Assim caminha a ortodontia brasileira.8) Qual a sua opinio sobre o ensino da ortodontia no Brasil? Flvio Mauro Ferrari Jnior

No Brasil existem plos cientficos de referncia, reconhecidos interna-

Sem dvida nenhuma, minha viso sobre o tratamento da m ocluso de Classe II mudou. E mudou tanto no tocante forma de tratar quanto poca de interveno. No incio da minha carreira clnica eu tratava todas as ms ocluses Classe II com aparelho extrabucal, desde o incio da dentadura mista, a despeito da quase onipresena da deficincia mandibular nas ms-ocluses de classe II. No havia muita preocupao em elaborar um planejamento lgico com o diagnstico estrutural da m ocluso. No se respeitava o envolvimento transversal da maxila, e no se questionava a poca de tratar. De certa forma essa conduta refletia a corrente mais ortodoxa da ortodontia americana, quando a ortopedia facial para discrepncia sagital de Classe II restringia-se ao AEB, com reverncia especial a Klohen. Torna-se oportuno comentar que a ortodontia americana assimilou o conceito ortopdico funcional, dominante na europa, para o tratamento da deficincia mandibular. E tal era a simbiose entre os dois conceitos, ortodntico e ortopdico, que o famoso peridico da AAO, por presso de Graber, ento editor, em 1986, passou a chamar-se American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Com a experincia acumulada,

principalmente no tratamento de crianas, eu percebi que os dois aspectos so essenciais no sucesso do tratamento da m ocluso de Classe II: o como e o quando tratar. A primeira questo diz respeito localizao do erro morfolgico nos trs sentidos do espao, se na mandbula, na maxila ou nos dentes. A segunda questo, mais controversa, consiste em instituir o tratamento na poca mais propcia. Sempre que possvel adio o tratamento para o final da dentadura mista ou para a dentadura permanente, na dependncia da manifestao do surto de crescimento da adolescncia. Acho producente coincidir a ortopedia sagital com a curva ascendente da adolescncia. Em regra, no tenho pressa de iniciar o tratamento da Classe II, j que minha experincia com seu tratamento precoce no positiva. Claro que alguns fatores concorrem para antecipar a terapia, como por exemplo a gravidade da discrepncia esqueltica, a presena de apinhamento, em especial no arco dentrio superior, o impacto psicossocial da m ocluso e a expectativa dos pais. Hoje, o uso exclusivo do AEB para a correo da m ocluso de Classe II no incio da dentadura mista algo impensvel na ortodontia contempornea. Neste estgio do desenvolvimento oclusal procuro tirar proveito do efeito ortodntico do AEB.10) Acompanhar o desenvolvimento da ocluso parece ser uma de suas linhas de pesquisa predileta. Diante de apinhamentos ntero-inferiores no primeiro perodo transitrio da dentadura mista, mais especificamente na fase de irrupo dos incisivos laterais, muitos autores recomendam a extrao dos caninos decduos precocemente para o alinhamento dos incisivos permanentes. Qual seria a sua conduta diante desses casos? Terumi Okada

Na realidade, o apinhamento na dentadura mista passou a me impres3

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 2, p. 1-7, mar./abr. 2001

sionar no s pela sua freqncia, cerca de 50% das crianas no estgio de dentadura mista, mas principalmente pela diversidade de tratamentos impostos, com pontos de vista os mais heterogneos possveis. De incio, assustou-me a ausncia de critrios morfolgicos que pudessem determinar a melhor forma de tratamento precoce e isso forou-me a encontr-los. A inteno era ser objetivo e tratar corretamente. A linha de pesquisa do apinhamento na dentadura mista iniciou com a constatao da sua alta incidncia nos escolares de primeiro grau de Bauru (52%), e prosseguiu com o estudo do comportamento espontneo do apinhamento ao longo da dentadura mista, desde o apinhamento primrio (diagnosticado no primeiro perodo transitrio da dentadura mista). O acompanhamento longitudinal imperativo e redundou na publicao: Apinhamento primrio temporrio e definitivo, diagnstico diferencial. Esse artigo proporcionou critrios clnicos, no digo definitivos, mas bem definidos, para indicar o tratamento do apinhamento considerado m ocluso. Existe uma situao, a qual denominamos de apinhamento primrio temporrio, que no demanda tratamento. Nessa situao, o apinhamento se dissolve com o tempo devido s alteraes dimensionais espontneas que manifestam-se na dentadura mista e culminam com o aumento do permetro dos arcos dentrios. Essa conceituao veio fundamentar o provrbio clnico at ento aplicado empiricamente na nossa prtica: Com relao ao apinhamento primrio, na dvida no faa nada. Assim, s tratamos o apinhamento considerado m ocluso, e atribumos a ele a designao de apinhamento primrio definitivo. Decidido o apinhamento a ser tratado, comea o dilema: que abordagem optar, uma conduta extracionista ou uma conduta expansionista? Isso determinado principalmente pela

morfologia dos arcos dentrios. Quando o arco dentrio pede, iniciamos o tratamento do apinhamento com uma conduta expansionista. Quando os arcos dentrios apresentam uma boa configurao, isentos, portanto, de constrico transversal, partimos para a anttese da conduta expansionista, a sedimentada e secular conduta extracionista (um programa de extraes seriadas). Resumindo, frente ao apinhamento na dentadura mista, podemos adotar trs protocolos teraputicos distintos: 1) acompanhar, sem tratamento; 2) expandir os arcos dentrios, e 3) partir para um programa de extraes seriadas.11) A sua trajetria ortodntica iniciou-se atendendo os pacientes com fissura lbio-palatal. De que maneira isso contribuiu para abrir os horizontes das suas linhas de pesquisa e culminar com a experincia e a realidade de hoje? Terumi Okada

na minha formao humanista. Sua filosofia de atendimento coloca no centro das preocupaes o ser humano, sua dignidade, suas necessidades e seu bem-estar. Essa postura redefiniu meus cdigos ticos perante a vida. O Centrinho, sntese de experincia enriquecedora e singular, transformou aquele acanhado odontlogo. E por tudo isso, lhe sou muito grato.12 ) Acompanhando, ao longo desses anos, sua trajetria cientfica pode-se constatar que voc um dos ortodontistas com produo recorde de artigos em revistas nacionais e internacionais. Gostaria que compartilhasse com todos os leitores o que o leva a escrever com tanta satisfao e conhecimento. Terumi Okada

Assim que conclu minha graduao, acanhado odontlogo, aportei no Centrinho - o Hospital mais bem organizado e mais conceituado da Amrica Latina para o tratamento das deformidades congnitas lbio-palatais, e de l no sa mais. O Centrinho foi decisivo na minha formao ortodntica. Aprendi a fazer a expanso ortopdica da maxila dentro da filosofia (ancoragem dentomuco-suportada) e protocolo (expanso rpida) defendidos por Haas. Aprendi a lidar com o rebordo alveolar segmentado pelo defeito congnito. O Centrinho foi decisivo na minha formao cientfica. Desde cedo convivi com nomes que influenciaram e continuam influenciando a cincia e a cultura deste pas. Enxerguei neles, alm do talento e a disposio para o trabalho, duas qualidades que transcendem as razes da cincia: a solicitude e a solidariedade. Essas qualidades me seduziram e me espelharam. O Centrinho tambm foi decisivo

Tive a oportunidade de acompanhar o final da primeira dcada de vida do Centrinho. O Centrinho emergiu com vigor desenfreado e isso continuou em todas essas dcadas de histria, um processo em curso. Assimilei este vigor, acredito. Na realidade, considero-me um genuno representante da civilizao ps-Freudiana e encontrei no trabalho a forma de redimir as minhas culpas.13) Qual a poca que considera ideal para o tratamento precoce da Classe II, sem apinhamento? Guilherme Janson

Eu costumo dizer nas minhas aulas que quando lidamos com crianas, em estgios que antecedem a maturidade oclusal, torna-se imperioso responder duas questes antes de se instalar uma mecanoterapia: da necessidade e da oportunidade do tratamento. De nada adianta aplicar uma mecanoterapia lgica num momento inoportuno. Resumindo, a responsabilidade do ortodontista quando ele tem a oportunidade de decidir o momento exato da abordagem teraputica muito maior. A resposta para esta pergunta constitui uma das chaves do sucesso no tratamento da Classe II. Em que momento do desenvolvimento4

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 2, p. 1-7, mar./abr. 2001

dentofacial seria possvel obter o mximo de efeito ortopdico, no menor tempo possvel, em detrimento do mnimo de compensao dentria? Hoje tento postergar o tratamento da discrepncia sagital de Classe II para o final da dentadura mista (segundo perodo transitrio) ou dentadura permanente, deixando-me guiar pela idade ssea.14) Qual a possibilidade de sucesso da expanso rpida da maxila em adultos? Guilherme Janson

Existem restries esquelticas que condicionam a probabilidade de sucesso da expanso rpida da maxila. O sucesso da expanso ortopdica depende principalmente da flexibilidade ssea, e isto guarda relao inversa com a idade cronolgica. Quanto mais idade, maior a rigidez estrutural do esqueleto e menor o efeito ortopdico induzido pelo procedimento de expanso rpida da maxila. Mas, sem dvida, difcil precisar qual a idade limite para tal procedimento. claro que, passada a adolescncia, toda pretensa expanso ortopdica tem prognstico sombrio at que se prove o contrrio. Como no temos dados de diagnstico prvio para identificar de antemo os casos de fracasso ortopdico, temos que tentar para responder essa pergunta. claro que esse tentar exige bom senso. No dia-a-dia acho coerente tentar uma expanso ortopdica at o incio da dcada dos 20 anos de idade, levando em considerao: 1) condio periodontal, 2) quantidade de expanso necessria para garantir uma ocluso razovel, 3) sensibilidade e disposio do paciente para o desconforto inevitvel.15) Qual a estabilidade deste procedimento, em adultos? Guilherme Janson

est banido da prtica ortodntica. H um certo consenso de que toda movimentao ortodntica ou ortopdica est fadada a algum grau de recidiva. Algumas vezes, justificando um retratamento. Esse raciocnio tambm vlido para a consagrada expanso rpida da maxila, independentemente da idade, mas com certeza em grau preponderante quando executado na idade adulta, dada a maior compensao dentria. Acabamos de enviar um trabalho para a Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial acerca da recidiva a longo prazo no ganho transversal conseguido com a expanso rpida da maxila na adolescncia. O trabalho salienta a tendncia de recidiva nas dimenses transversais, contando com a conivncia da literatura pertinente. A recidiva transversal pode comprometer tanto a relao intra-arco como a relao inter-arcos.16) Como o Sr. decide, em um caso de mordida cruzada posterior, se tratar o mesmo utilizando um aparelho Quad Helix ou uma expanso rpida da maxila? Luiz Gonzaga Gandini Jnior

17) Como o Sr v a polmica do tratamento ortodntico em uma ou duas fases e qual das condutas lhe parece mais lgica? Luiz Gonzaga Gandini Jnior

A prtica tem mostrado que no existe estabilidade permanente em ortodontia. Para a inquietude dos ortodontistas, o conceito de estabilidade

Indico a correo da mordida cruzada posterior desde a dentadura decdua, a partir dos 5 anos de idade. Como regra, 90% dessas expanses so efetuadas mediante o procedimento de expanso rpida da maxila, com o aparelho expansor fixo tipo Haas. Na minha prtica, hoje, corrijo sistematicamente a deficincia transversal do arco dentrio superior com a expanso ortopdica, mesmo nos estgios precoces do desenvolvimento da ocluso. O critrio de escolha da abordagem teraputica, e que explica a indicao expressiva da expanso rpida, centra na inclinao vestibulolingual dos dentes posteriores. A expanso lenta est indicada quando da inclinao lingual dos dentes posteriores. Quando isso ocorre, dou preferncia para o arco em W, visto que incomoda menos o paciente do que os helicides do Quad Helix.

Embora este assunto envolva amplo territrio de discusso, genericamente pode-se dizer que h um lugar para o tratamento ortodntico precoce, ou em duas fases, tanto na instituio acadmica como clnica. No incio da lida com crianas, minha intuio dizia que qualquer m ocluso merecia uma mecanoterapia em idade precoce. O cerne da justificativa era simples e facilmente compreensvel sob um ponto de vista imediatista: corrigir o desvio morfolgico o mais rpido possvel. Entretanto, concordo que havia um entusiasmo desmedido e esta proposta generalizadora no se justifica na tica da relao custo-benefcio a longo prazo. Hoje, avaliando os erros e acertos das abordagens em duas fases, defendo o tratamento precoce naquelas ms ocluses onde a mecanoterapia imprime um impacto corretivo imediato, acompanhado de um grau de estabilidade ps-tratamento razovel e naquelas situaes onde o tratamento numa nica fase (dentadura permanente madura) pode comprometer o prognstico de correo. Em regra, o tratamento precoce tem vantagens, como mecnicas mais simples e menor iatrogenia estrutural sobre o periodonto de sustentao.18) At que idade, em mdia, o Sr recomenda a expanso rpida da maxila sem que seja necessrio o auxlio de alguma interveno cirrgica para se alcanar sucesso? Luiz Gonzaga Gandini Jnior

A resposta para esta questo encontra-se numa das perguntas do Dr. Guilherme Janson.19) Como se deve efetuar o diagnstico ortodntico: em Mxima Intercuspidao Habitual (MIH) ou em Relao Cn5

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 2, p. 1-7, mar./abr. 2001

trica (RC)? Por que? Claudenir Rossato

O diagnstico sempre deve ser realizado em Relao Cntrica (RC). A justificativa encontra respaldo no fato da finalizao em RC constituir uma das metas do tratamento ortodntico, a de devolver a mxima intercuspidao habitual (MIH) coincidindo com a RC.20) Que objetivos devem ser almejados no tratamento ortodntico? Claudenir Rossato

periodontal, para oferecer a oportunidade de controle absoluto da integridade radicular durante a movimentao dentria induzida.22) Baseado em sua experincia recente, quais os efeitos do aparelho de Herbst na dentadura mista? So eles diferentes dos descritos para pacientes tratados em fase de crescimento? Leopoldino Capelozza Filho

O tratamento ortodntico visa devolver ao paciente as particularidades morfolgicas que caracterizam uma ocluso normal. A OMS define a ocluso normal como a relao entre os arcos dentrios capaz de manter a integridade fsica e mental do indivduo. Em termos mais objetivos, as metas teraputicas idealizadas pela ortodontia correspondem a: 1) ocluso cntrica, 2) excurses mandibulares obedecendo os princpios da escola gnatolgica, ou seja, desocluso anterior na protrusiva e desocluso lateral pelo canino ou em grupo, mas sem contato oclusal no lado de balanceio, 3) sorriso agradvel, 4) periodonto saudvel e 5) longevidade da ocluso.21) Que assuntos, provavelmente, despertaro interesse da comunidade ortodntica no incio desta nova dcada? Claudenir Rossato

No h como deter a roda do tempo. Prova disto est no colossal desenvolvimento que a ortodontia experimentou neste sculo de especialidade, principalmente nestas ltimas dcadas. A sofisticada tecnologia das ligas de Nquel e Titnio, o incio do entendimento da reao do ligamento periodontal na ptica da biologia molecular, representam alguns de tantos avanos biomecnicos. Mas, com certeza, muitos assuntos despertaro o interesse da classe cientfica tornando a ortodontia cada vez mais fascinante e menos enigmtica. Gostaria que um desses tpicos se concentrasse no melhor entendimento da reao biolgica do ligamento

Inicialmente reticente, hoje considero-me um entusiasta do aparelho Herbst para o tratamento da deficincia mandibular quando em idade precoce, ou seja, a partir da dentadura mista. Embora o protocolo para o tratamento precoce da deficincia mandibular com o aparelho de Herbst tenha sido instaurado sob influncia direta do Dr. Wieslander, na Sua, no tenho experincia no tratar a Classe II durante o estgio da dentadura decdua. Com o ressurgimento do aparelho Herbst, nenhum ortodontista, com exceo de Pancherz, tem sido o centro de tanta ateno como o Dr. Wieslander, no seu caso especfico por indicar o tratamento da Classe II desde a dentadura decdua (pelo menos os casos que ele considera de gravidade acentuada) e por ter acompanhamento a longo prazo. O aparelho de Herbst possui a fama de ser o mais ortopdico dos aparelhos com este intento (no pondo em dvida aqui, claro, a supremacia genmica) e pelo menos em idade pr-adolescente tem levado a melhor, quando comparado ao efeito intermitente produzido pelo aparelho Bionator, principalmente por independer do rigor disciplinar do paciente ao submeter a mandbula a um avano forado contnuo. A compensao dento-alveolar, resultante da experincia com o Bionator em idade precoce, reformulou minha atuao teraputica, me fazendo adotar o aparelho Herbst quando da mecanoterapia em idade precoce (tratamento em duas fases distintas). No entanto, se por um lado o Bionator em idade precoce promove demasiada com-

pensao ortodntica, o aparelho Herbst desafia a musculatura mandibular que responde com graus variados de recidiva, ameaando subitamente a remodelao ortopdica lograda. Uma coisa certa: na aplicao precoce do Herbst, a estabilidade ps-tratamento est longe de ser fato consumado, contrariando a explcita remodelao da ATM na imagem radiogrfica. A recidiva recorrente influenciou o subseqente protocolo de tratamento precoce, o qual exige uso mnimo do aparelho fixo por 1 ano, constituindo a fase ativa do tratamento, e conteno obrigatria com o aparelho Bionator at o fim do surto de crescimento da adolescncia. Resumindo, pela minha experincia com os dois aparelhos, o efeito ortopdico do aparelho Herbst supera o efeito dos aparelhos ortopdicos funcionais removveis, quando em idade precoce. No entanto, a recidiva quase certa obriga a conteno do avano mandibular enquanto houver crescimento remanescente ou, pelo menos, at que se reinicie uma nova etapa teraputica. Esta falibilidade suscita indagaes ticas sobre a poca mais oportuna de correo da Classe II, deixando-me propenso a postergar o incio do tratamento at a poca da adolescncia. Os riscos para a ATM, por outro lado, no podem ser descartados a priori, principalmente quando o aparelho instalado em fase fora de crescimento, o que tem justificado os investimentos em pesquisa por imagem. De qualquer forma, at hoje no se comprovou um s caso de distrbio articular provocado pelo uso do Herbst. Curiosamente, respeitados especialistas como Paulsen e Pancherz tm indicado o aparelho de Herbst em pacientes adultos jovens, fora da fase de crescimento. No tenho experincia com esta empreitada.23) Em sua perspectiva preventiva quais seriam as tendncias para a ortodontia preventiva e interceptoras nos prxi6

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 2, p. 1-7, mar./abr. 2001

mos anos? Mudam os conceitos, ou os aparelhos? Leopoldino Capelozza Filho

Mudam os conceitos. Presenciaremos a combinao do aparelho velho, renovado pelo progresso tecnolgico, aplicado sob uma ptica mais racional, respeitando-se a relao custo-benefcio a longo prazo.24) Como o senhor v a perspectiva do tratamento ortodntico com a aplicao dos implantes e mini-implantes como ancoragem? Adilson Luiz Ramos

Sinceramente, no tenho vivncia com ancoragem intra-ssea propor-

cionada pelos mini-implantes. Basicamente, os mini-implantes constituem dispositivos intrabucais projetados para oferecer ancoragem esttica conferida pela ausncia de ligamento periodontal. Sob o ponto de vista mecnico, estes dispositivos so fantsticos por anularem completamente a reao da fora ortodntica durante a mecanoterapia, evitando os movimentos indesejveis da ancoragem. Sob o ponto de vista biolgico, assemelham-se anquilose intencional de dentes (ancoragem biolgica), porm com menos interveno e com a vantagem de no culminar com a perda de dentes que um dia funcionaram

como ancoragem (no caso da anquilose intencional). No entanto, h um ponto de vista no menos importante a ser considerado: o custo financeiro decorrente deste procedimento. Levando-se em conta todos estes aspectos, os mini-implantes como ancoragem constituem recurso a mais no ofcio da ortodontia. Os implantes tradicionais, com vista futura prtese, tm sua aplicao como ancoragem ortodntica e fundamentao semelhante aos mini-implantes. So excelentes como recurso mecnico, mas sua indicao tambm deve levar em considerao a necessidade prottica.

Claudenir Rossato- Mestre e Doutor em Ortodontia pela FOB-USP. - Professor Associado da Universidade Estadual de Londrina. - Coordenador do Setor de Ortodontia (Graduao e Especializao) da Universidade Norte do Paran, Londrina-PR

Flvio Mouro Ferrari Junior- Especialista em Ortodontia pela PROFIS - Sociedade de Promoo Social do Fissurado Lbio-Palatal (Bauru-SP). - Integrante do corpo docente do Curso de Ortodontia Preventiva e Interceptiva da PROFIS - Sociedade de Promoo Social do Fissurado Lbio-Palatal (Bauru-SP).

Luiz Gonzaga Gandini Junior- Professor Assistente do Departamento de Clnica Infantil Disciplina de Ortodontia Preventiva da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP . - Doutorado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP .

Jos Valadares Neto- Professor da Disciplina de Ortodontia Preventiva da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Gois - FO/UFG, - Mestrado em Morfologia, junto ao Instituto de Cincia Biolgicas da Universidade Federal de Gois. - Sub-Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia promovido pela FO/ UFG (1998-2000). - Ex-Diretor do Departamento Cientfico da ABO/GO (1996).

Leopoldino Capelozza Filho- Professor Assistente Doutor da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo. - Responsvel pelo Setor de Ortodontia do Hospital de Reabilitao de Anomalias Cranio-faciais da Universidade de So Paulo (HRAC), em Bauru-SP .

Guilherme Janson- Professor Associado da Disciplina de Ortodontia da FOB - USP . - Ps-Doutorado na Universidade de Toronto, Canad. - Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia da FUNBEO. - Professor dos Cursos de Especializao em Ortodontia da FOB, FUNBEO e APCD. - Professor dos Cursos de Extenso da Sociedade Paulista de Ortodontia. - Membro do Royal College of Dentists of Canada - M.R.C.D.C.

Terumi Okada- Doutoranda da Universidade de So Paulo UNESP - Araraquara. - Ortodontista do Hospital de Reabilitao de Leses Lbio-palatais de Bauru.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maring, v. 6, n. 2, p. 1-7, mar./abr. 2001

7