Dr. Thiago Celestino Chulam › temas › ecip2018... · Dr. Thiago Celestino Chulam - Titular do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do AC Camargo Cancer Center - PhD

Dr. Thiago Celestino Chulam

- Titular do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do AC Camargo Cancer Center

- PhD em Oncologia

- Professor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal do Espírito Santo

- Diretor do Departamento de Prevenção em Câncer do AC Camargo Cancer Center

- 01/2016: surgimento de “aftas embaixo da linha”, dolorosas, de aumentoprogressivo e confluentes + perda de peso de 6 Kg em 2 meses;

- 03/2016 – Otorrino: Presença de lesão úlcero - vegetante em Assoalho de CavidadeOral, no terço anterior, ultrapassando linha media, medindo aprox. 4 x 4 cm, friável,sem outras lesões em Cavidade Oral e em Faringe e Laringe;

Masculino, 66 anos – ECOG PS 1 – sem comorbidades- Ex - tabagista – carga tabágica de 18 anos - maço (cessou em 03/2016)- Ex - etilista (hábitos por mais de 40 anos) – 350 mL de aguardente/dia – cessou em 2014

- 04/2016 – biópsia de Tumoração em Assoalhode Boca: Carcinoma EspinocelularModeradamente Diferenciado e Invasivo.

ESTADIAMENTO - TNM AJCC UICC 2017:cT3 (4,3 x 1,8 cm)N0M0 – estadio III

Endoscopia Digestiva Alta: sem alterações sugestivas de malignidade

Masculino, 66 anos - ECOG PS 1 – sem comorbidades

CEC de Cavidade Oral (Assoalho de Boca) – cT3N0M0 – estadio III

- 04/2016 – Cirurgia para ressecção do Tumor Primário, sem EsvaziamentoCervical-- Anátomo – Patológico: CEC moderadamente diferenciado, medindo 4,7 x5,0 x 1,0 cm; margem cirúrgica lingual livre de neoplasia, margem cirúrgicaprofunda comprometida por neoplasia (após ampliação)• TNM AJCC UICC 2017: pT3pNx – Estadio Patológico III

- 06/2016 – iniciado Terapia Adjuvante com Quimioterapia (Cisplatina 100mg/m² D1-22-43) + Radioterapia (IMRT)

- Atual: seguimento clínico, sem evidencia de doença

Conduta:1. Ressecção Primária, seguida por Adjuvância2. Terapia de Indução, seguida por Tratamento Definitivo Cirúrgico, seguido por

Tratamento Adjuvante3. Terapia de Indução, seguida por Tratamento Definitivo Não – Cirúrgico4. Tratamento Definitivo com Quimiorradioterapia

1. Ressecção Primária, seguida por Adjuvância

2. Terapia de Indução, seguida por Tratamento Definitivo Cirúrgico, seguido por Tratamento Adjuvante

3. Terapia de Indução, seguida por Tratamento Definitivo Não – Cirúrgico

4. Tratamento Definitivo com Quimiorradioterapia

Presença de lesão úlcero - vegetante em Assoalho de Cavidade Oral,no terço anterior, ultrapassando linha media, medindo aprox. 4 x 4cm, friável, sem outras lesões em Cavidade Oral e em Faringe eLaringe;

O que mudou na AJCC 8ª Edição???

Head and Neck cancers—major changes in the American Joint Committee on cancer eighth edition cancer staging manual

CA: A Cancer Journal for CliniciansVolume 67, Issue 2, pages 122-137, 27 JAN 2017 DOI: 10.3322/caac.21389http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21389/full#caac21389-fig-0001

Para medir a profundidade da invasão estabeleça o horizonte que está no nívelda membrana basal em relação à Mucosa escamosa intacta mais próxima.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.v67.2/issuetoc

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/caac.21389/full#caac21389-fig-0001



Os Termos "Profundidade de Invasão" e "Espessura do Tumor" foramutilizados como sinônimos, o que é incorreto. A barra branca representa aespessura máxima do tumor, que aqui é maior que a profundidade da invasão(barra azul).

Componente vegetante

Componente infiltrativo





Profundidade de invasão em um carcinoma ulcerado. Observem como a"espessura do tumor" seria enganosamente mais fina do que a profundidadede invasão.

Profundidade de invasãoEspessura



Presença de lesão úlcero - vegetante em Assoalho de Cavidade Oral,no terço anterior, ultrapassando linha media, medindo aprox. 4 x 4cm, friável, sem outras lesões em Cavidade Oral e em Faringe eLaringe;

ESTADIAMENTO - TNM AJCC UICC 2017: - cT3 (4,3 x 1,8 cm)N0M0 – estadio III seja pelo tamanho

ou Profundidade de invasão máxima (>10mm)

- cT4a (erosão cortical?)N0M0

AJCC 8ª EDIÇÃO – CÂNCER DE CAVIADE ORAL





Indução em Câncer de Cavidade Oral

• Multicêntrico Randomizado Paralelo• Estratificação dos grupos por instituição e estadio linfonodal• T2-T4 // N0-N2 virgens de tratamento• Radioterapia pós op de forma individualizada• Endpoints: Recorrência Locorregional ou à distância e Morte

3 ciclos de cisplatina 100 mg/m2 e 5FU 1000 mg/m2 (120-h infusion administered

/ 21 dias)+

Cirurgia

Cirurgia upfrontx

• 198 pacientes (99 cada braço) • 11,5 anos a mediana de follow up

• Não houve diferenças entre os grupos• Pacientes do grupo Qt indução que apresentaram resposta patológica

completa apresentaram ganho de sobrevida estatisticamentesignificativo o que aponta para um possível benefício paradeterminados subgrupos dessa população biomarcadores

Recorrência locorregional Metástase à distância

Qt de Indução em Câncer de Cavidade Oral

• Prospectivo Randomizado Open Label• EC III e IVa• 2 ciclos de TPF seguido de Cirurgia + Rdt vs Cirurgia + Rdt• Endpoint primário: Sobrevida Global

• 256 222 pts completaram o protocolo• 30 meses 70 meses no estudo de atualização dos resultados• Sem diferença entre os grupos• Subgrupo que obteve RESPOSTA PATOLÓGICA COMPLETA teve OS e

Controle a distância mais efetivo = grupo italiano




As a result, a prospective trial of TPF induction chemotherapy in cN2 patients has been designed to confirm the subgroup analysis findings from this study (clinicaltrials.gov registered number of NCT02290145)



Levou em consideração os 2 estudos:

MESMA CONCLUSÃO





Tratamento Definitivo com Quimiorradioterapia

OS DSS

T4a Cavidade Oral



Trabalho não foi exclusivo de Cav. OralCavidade Oral 32% (> peso da casuística)Para Cav. Oral Braço Cirurgia melhor DSS e DM



• 6900 pacientes avaliados 2004 – 2012 - National Cancer Database (NCDB) USA• 4809 cirurgia e Rdt• 2091 Qt+ Rdt• CEC Cavidade Oral EC III e IV• Propensity Score variáveis clínicas semelhantes entre os grupos• Tumores avançados localmente melhor sobrevida para o Grupo Cirúrgico• Todas as limitações de um estudo Retrospectivo








- 04/2016 – Cirurgia para ressecção do Tumor Primário, sem

Esvaziamento Cervical

-- Anátomo – Patológico: CEC moderadamente diferenciado,

medindo 4,7 x 5,0 x 1,0 cm; margem cirúrgica lingual livre de

neoplasia, margem cirúrgica profunda comprometida por

neoplasia (após ampliação)

• TNM AJCC UICC 2017: pT3pNx – Estadio Patológico III




-- Anátomo – Patológico: CEC moderadamente diferenciado,

medindo 4,7 x 5,0 x 1,0 cm; margem cirúrgica lingual livre de

neoplasia, margem cirúrgica profunda comprometida por

neoplasia (após ampliação)


Ressecção Primária, seguida por Adjuvância

Pontos a serem discutidos:

- Esvaziamento Cervical SIM ou não? Se sim,

qual?

- Adjuvância


Esvaziamento Cervical SIM ou não? Se sim, qual?

75 PTS 596 PTS


Esvaziamento Cervical SIM ou não? Se sim, qual?




-- Anátomo – Patológico: CEC moderadamente diferenciado, medindo

4,7 x 5,0 x 1,0 cm; margem cirúrgica lingual livre de neoplasia, margem

cirúrgica profunda comprometida por neoplasia (após ampliação)


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