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Representação RS www.dmcrs.com.br Matriz: Rua Acampamento 457, sala 313 Centro Santa Maria RS Cep: 97050-003 Fone: (55) 3025-6776 E-mail: [email protected] 1. Qual a proporção correta de mistura da fase 1 e fase 2, quanto vai de cada um? A proporção do gel clareador Laser Peroxide (25% ou 35%) é: 3 gotas do peróxido de hidrogênio para uma gota do espessante. Se o clareamento for para as duas arcadas (superior e inferior) normalmente utilizamos 30 gotas do peróxido de hidrogênio para 10 gotas do espessante, pois esta quantidade é suficiente para cobrir os dentes superiores e inferiores. A mistura das fases sempre deve ser feita imediatamente antes da sua aplicação. 2. O paciente que realizou tratamento com isotretinoína, após quanto tempo do término pode fazer o clareamento foto-ativado?! Os pacientes que realizaram tratamento com isotretinoína podem ser submetidos ao clareamento dental fotoativado qualquer tempo após o uso do medicamento. Ressaltamos que a possível pigmentação dental em função do uso do medicamento pode levar a uma dificuldade no Clareamento Dental. Os casos de Clareamento após uso de isotretinoína não são previsíveis, podendo não responder satisfatoriamente. De qualquer forma, sugerimos que o paciente seja esclarecido desta dificuldade e que a tentativa do clareamento seja realizada. 3. A duração do clareamento a laser, realmente é menor do que o clareamento de moldeira? O clareamento dental realizado com a técnica de consultório (Laser) ou feito com moldeiras (caseiro) tem o mesmo mecanismo de ação, que é a quebra dos pigmentos (moléculas orgânicas) em moléculas menores. Esta quebra acontece por ação dos radicais livres liberados pelo gel clareador (peróxido de hidrogênio ou carbamida). Entendendo o processo, dismistifica-se a questão de qual a técnica que promove resultados mais duradouros. A duração do clareamento dental é muito mais relacionada com o novo contato com pigmentos oriundos da alimentação e hábitos. Assim, cada indivíduo apresenta uma resposta diferente. O que se parece normalmente é que independente da técnica o clareamento tem um grande tempo de durabilidade, uma média de 2 anos (alguns casos mais outros um pouco menos). De qualquer forma, os dentes podem ser clareados novamente caso haja necessidade ou desejo do paciente. 4. Quando eu devo utilizar o peróxido de hidrogênio a 25% e quando devo usar a 35%? Peróxido de hidrogênio a 25%: - pacientes jovens - dentes que não estão muito escurecidos - dentes com trincas no esmalte - dentes com retração e desgastes incisais e cervicais - pacientes que usaram aparelho ortodôntico e fizeram Slaice nos dentes - pacientes que apresentam sensibilidade - pacientes que fazem uso de colutório. Ex.: Listerine, Plax, etc. - quando necessitar da 2ª sessão de clareamento e o paciente apresentou sensibilidade na 1ª sessão, ou quando não for dado um prazo entre as 2 sessões de no mínimo 7 dias. Peróxido de hidrogênio a 35%: - pacientes insatisfeitos com a cor original de seus dentes - dentes escurecidos pela idade

Duvidas Frequentes

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1. Qual a proporção correta de mistura da fase 1 e fase 2, quanto vai

de cada um?

A proporção do gel clareador Laser Peroxide (25% ou 35%) é: 3 gotas do

peróxido de hidrogênio para uma gota do espessante.

Se o clareamento for para as duas arcadas (superior e inferior) normalmente

utilizamos 30 gotas do peróxido de hidrogênio para 10 gotas do espessante,

pois esta quantidade é suficiente para cobrir os dentes superiores e

inferiores.

A mistura das fases sempre deve ser feita imediatamente antes da sua

aplicação.

2. O paciente que realizou tratamento com isotretinoína, após

quanto tempo do término pode fazer o clareamento foto-ativado?!

Os pacientes que realizaram tratamento com isotretinoína podem ser

submetidos ao clareamento dental fotoativado qualquer tempo após o uso

do medicamento.

Ressaltamos que a possível pigmentação dental em função do uso do

medicamento pode levar a uma dificuldade no Clareamento Dental.

Os casos de Clareamento após uso de isotretinoína não são previsíveis,

podendo não responder satisfatoriamente. De qualquer forma, sugerimos

que o paciente seja esclarecido desta dificuldade e que a tentativa do

clareamento seja realizada.

3. A duração do clareamento a laser, realmente é menor do que o

clareamento de moldeira?

O clareamento dental realizado com a técnica de consultório (Laser) ou feito

com moldeiras (caseiro) tem o mesmo mecanismo de ação, que é a quebra

dos pigmentos (moléculas orgânicas) em moléculas menores. Esta quebra

acontece por ação dos radicais livres liberados pelo gel clareador (peróxido

de hidrogênio ou carbamida). Entendendo o processo, dismistifica-se a

questão de qual a técnica que promove resultados mais duradouros.

A duração do clareamento dental é muito mais relacionada com o novo

contato com pigmentos oriundos da alimentação e hábitos. Assim, cada

indivíduo apresenta uma resposta diferente. O que se parece normalmente é

que independente da técnica o clareamento tem um grande tempo de

durabilidade, uma média de 2 anos (alguns casos mais outros um pouco

menos).

De qualquer forma, os dentes podem ser clareados novamente caso haja

necessidade ou desejo do paciente.

4. Quando eu devo utilizar o peróxido de hidrogênio a 25% e quando

devo usar a 35%?

Peróxido de hidrogênio a 25%:

- pacientes jovens

- dentes que não estão muito escurecidos

- dentes com trincas no esmalte

- dentes com retração e desgastes incisais e cervicais

- pacientes que usaram aparelho ortodôntico e fizeram Slaice nos dentes

- pacientes que apresentam sensibilidade

- pacientes que fazem uso de colutório. Ex.: Listerine, Plax, etc.

- quando necessitar da 2ª sessão de clareamento e o paciente apresentou

sensibilidade na 1ª sessão, ou quando não for dado um prazo entre as 2

sessões de no mínimo 7 dias.

Peróxido de hidrogênio a 35%:

- pacientes insatisfeitos com a cor original de seus dentes

- dentes escurecidos pela idade

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- dentes manchados por tetraciclina

- dentes manchados por cigarro, chá, café, etc..

- pacientes que não apresentam sensibilidade

- dentes não vitais

5. Posso usar o flúor como nitrato de potássio (dessensibilizante) no

tratamento da sensibilidade após o clareamento dental?

Sim, apesar dos dois possuírem a mesma função, eles atuam de forma

diferente: o flúor oclui os túbulos dentinários, impedindo a chegada de

fluídos na polpa, enquanto o nitrato de potássio possui efeito analgésico

sobre as fibras nervosas, não permitindo que elas se repolarizem,

diminuindo dessa forma a sensibilidade.

6. Qual a idade mínima para se fazer um clareamento dental foto-

ativado?

Entre 15 e 17 anos. É importante que o profissional tire uma radiografia

para avaliação clínica e constate que a risogênese dos dentes a serem

clareados já esteja concluída

7. Quanto tempo dura um clareamento dental?

A duração do clareamento dental dependerá de fatores tais como: hábitos

alimentares e orais, uso de medicamentos, colutórios ou drogas e qualidade

da higiene oral, etc.

É importante que haja um acompanhamento desse paciente, e quando

necessário fazer um clareamento para manutenção a cada 1 ou 2 anos

impedindo a regressão da cor.

8. O laser de diodo presente no equipamento de clareamento serve

somente para diminuir a sensibilidade dental? Qual a função do laser

diodo associado ao LED no clareamento dental?

Não. Os LEDs associados ao laser de diodo no clareamento emitem um tipo

de radiação luminosa que ao ser absorvida pelo agente clareador a base de

peróxido de hidrogênio de coloração vermelha, resultará em efeitos foto-

químicos e foto-térmicos, tendo como alvo as moléculas escurecidas,

potencializando o processo do clareamento dental. Este mecanismo gera um

aumento mínimo de temperatura sem dano ao tecido pulpar, pois aquecem

o gel e não a estrutura dental.

9. Quanto tempo o gel deverá permanecer sobre a superfície dos

dentes, em cada aplicação?

O gel deverá permanecer entre as ativações da luz e o descanso do gel,

entre mínimo de 10 minutos e máximo de 15 minutos, porque o sucesso do

tratamento dependerá da potencialidade do agente clareador penetrar até

os pigmentos escurecidos e lá permanecer tempo suficiente para oxidar

estes pigmentos, quebrando as cadeias moleculares. Não é aconselhável

deixar por mais tempo, evitando dessa forma uma possível sensibilidade

dental.

10. O que é necessário para se ter um bom resultado no

clareamento?

Seguir corretamente o passo-a-passo do clareamento dental e atender a

algumas recomendações:

- Fazer uma boa anamnese, com história médica e odontológica.

- Fazer um exame clínico completo, verificando cárie, retrações, desgaste,

restaurações com infiltração.

- Utilizar o gel clareador adequado: de cor vermelha, com pH neutro 7.0,

que seja mais absorvedor no comprimento de onda empregado no

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equipamento utilizado.

- O equipamento utilizado deverá ter uma intensidade de luz adequada.

- Seguir o protocolo preconizado pelo fabricante.

- Estar atento à expectativa do paciente e do profissional.

11. Como resolver problemas de manchamento por Tetraciclina?

Se o manchamento for grau I e grau II, o resultado será satisfatório, para

isso será estabelecido um protocolo com maior numero de sessões de

clareamento no consultório odontológico.

Se o manchamento for grau III, recomenda-se a associação do clareamento

foto-ativado e o clareamento caseiro.

Se o manchamento for grau IV, o prognóstico será desfavorável.

12. O paciente é portador de manchas de fluorose. Como resolver?

Primeiramente deve-se fazer o clareamento foto-ativado. Durante o

clareamento dental estas manchas de fluorose deverão ser protegidas

(cobertas) pela própria barreira gengival.

Infelizmente o clareamento não resolve o problema, somente irá amenizar

essas manchas, clareando os dentes. Após o clareamento dental é

recomendado o uso de micro-abrasão, quando necessário.

13. Um paciente que teve câncer, pode fazer o clareamento dental?

Sim. Desde que seja feito o clareamento foto-ativado. O clareamento caseiro

está contra-indicado.

14. Quantos dias eu devo aguardar após o clareamento dental para

restaurar os dentes?

É recomendado aguardar no mínimo 7 dias, mas o ideal é 14 dias, para

aguardar a liberação total do oxigênio e prevenir a queda de restaurações

em resina.

15. Se o paciente tem restaurações em dentes anteriores, será

necessário trocá-las após o clareamento dental? Como devo

proceder?

Nem sempre será necessário trocá-las. Devemos apenas dar um bom

polimento nelas alguns dias após o término do clareamento dental.

16. Quantas sessões de clareamento dental eu posso fazer em um

mesmo paciente, em menos de 1 ano?

É recomendado que se faça no máximo 4 sessões, esperando um intervalo

mínimo de 7 dias (1 semana) entre essas sessões. Essa espera é

recomendada porque, com o decorrer do tratamento clareador, o processo

sofre diminuição na possibilidade do processo de clareamento, obtendo o

ponto ótimo de clareamento, denominado ponto de saturação, no qual a

partir dele pode-se ocorrer alterações estruturais do esmalte e dentina,

inclusive apresentando diminuição da microdureza do esmalte. O clínico

deve saber quando está diante deste ponto para cessar o clareamento

dental.

17. Observações sobre sensibilidade dentinária.

As respostas para cada paciente são bastante diversificadas, dependendo

do nível de penetração do agente clareador através do esmalte e dentina,

podendo estar relacionado também à perda excessiva da espessura ou à

presença de trincas no esmalte, à exposição cervical de dentina ou devido à

lesões de abfração, erosão e abrasão ou mesmo devido à própria anatomia

da junção cimento-esmalte, que apresenta dentina exposta.

Também interfere na sensibilidade:

- pH do agente clareador

- doses elevadas energia, sem estabelecimento de intervalos entre elas

- pressão hidráulica do agente clareador sobre os túbulos dentinários

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expostos

- idade do paciente

- hábitos de ingestão de bebidas e alimentos com pH ácido. Ex.: coca-cola,

guaraná, laranja, limão, maçã, tomate, etc.

- slaice ortodôntico

- presença de cáries ou restaurações com infiltração

- uso de colutórios. Ex.: Listerine, Plax, etc.

- pacientes com sensibilidade espontânea

Nestes casos recomenda-se utilizar o peróxido de hidrogênio a 25% ou fazer

somente 2 aplicações do gel a 35% e realizar o clareamento dental em mais

de uma sessão (dia de aplicação).

18. Como tratar a sensibilidade dentinária pós-clareamento dental?

Após o clareamento dental, fazer aplicação de laser terapêutico nos dentes

com sensibilidade.

- O uso do dessensibilizante poderá ser aplicado com feltro, após a

laserterapia, tomando cuidado em não aquecer o dente e deixar agir por 2

minutos sobre a superfície dental.

- Quando necessário prescrever analgésico via oral.

19. Pode-se fazer clareamento dental em mulher que está

amamentando?

Sim. Desde que seja feito o clareamento foto-ativado. O clareamento caseiro

está contra-indicado.

20. Como lidar com o aparecimento de manchas após o clareamento

dental?

O aparecimento de manchas brancas após o clareamento dental está

geralmente associado à desidratação dental que ocorre durante o

tratamento. Esta desidratação torna evidente manchas de fluorose e

hipoplasia suaves já existentes e imperceptíveis em condições de hidratação

normal. O aspecto opaco em geral desaparece depois de algumas horas ou

logo que a umidade natural é re-estabelecida. Para estes casos, não é

necessária a suspensão do clareamento dental.

Se, no entanto, o paciente já apresentar manchas brancas antes do

tratamento clareador, e estas forem superficiais, indica-se uma semana

após o término do clareamento a remoção através da técnica de

microabrasão.

Outra situação, que é freqüente em pacientes que acabaram de realizar o

tratamento ortodôntico, é o manchamento causado pela presença de

resíduos de adesivo. Após o diagnóstico com explorador, deve-se remover

totalmente o adesivo e realizar o clareamento na sessão seguinte.

O caso mais incomum é quando manchas intrínsecas são evidenciadas após

o clareamento. Esta situação está relacionada à falta de um diagnóstico

cuidadoso previamente ao procedimento clareador. Se este diagnóstico for

realizado corretamente, deve-se fazer o clareamento regionalizado, ou seja,

a aplicação do gel clareador somente sobre a área mais escura na tentativa

de aproximar a cor dental dos diferentes terços dentais.

Assim, é fundamental diagnosticar a presença de manchas durante a

realização do exame clínico. O isolamento relativo seguido de uma secagem

leve dos dentes facilitará este diagnóstico, identificando manchas

"escondidas" com detalhes.

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21. Pacientes que querem fazer clareamento e tomam vitaminas para

aumentar massa muscular devem suspender a ingestão das mesmas?

Isso interfere no clareamento? O que há de verdade nisso?

Os medicamentos que contêm metais pesados (como alguns anabolizantes,

complexos vitamínicos e alguns medicamentos para acne) podem ter um efeito

de manchamento dos dentes. Isso se dá pela afinidade destes elementos

químicos pelos tecidos ósseos e também pela afinidade com a dentina,

acumulando-se nestes tecidos e provocando o escurecimento.

O sucesso do clareamento dental quando há manchamento provocado por estes

medicamentos é imprevisível, podendo não se alcançar o resultado desejado.

Por isso, durante a anamnese devemos investigar o uso de medicamentos que

possam ter na composição estes metais, com a intenção de orientar os

pacientes quanto ao grau e a velocidade do clareamento.

22. Que alimentos ou produtos eu devo pedir para o paciente não

ingerir durante e após o clareamento dental para não interferir na cor?

Após ter realizado o clareamento, devemos orientar os pacientes a não ingerir

bebidas/alimentos que contenham pigmentos como vinho tinto, café,

refrigerantes com corantes (principalmente coca-cola), sucos coloridos

naturalmente e artificialmente, molho, chá preto, catchup, mostarda, além de

não fumar e nem usar batom.

A desidratação pelo isolamento da cavidade oral e exposição ao ar durante a

sessão de clareamento, faz com que os dentes tenham a tendência de absorver

os líquidos presentes na cavidade oral em até 24 horas depois de terminada a

sessão, pois é neste período que a estrutura dental recupera sua hidratação

inicial. Por isso, a recomendação da não ingestão de alimentos durante este

período de 24 hs deve ser criteriosamente respeitada.

As restrições alimentares devem ainda permanecer por mais uma semana, pois

após este período será realizada a segunda sessão de clareamento e é

interessante que não haja mais incorporação de pigmentos no dente,

possibilitando um melhor resultado final do tratamento.

23. Qual tipo de gel clareador é usado para clareamento dental no

consultório e quais suas características?

O agente clareador utilizado para o clareamento dental realizado no consultório

odontológico é um gel de Peróxido de Hidrogênio, e pode ser encontrado em

concentrações de 25% e 35%.

A DMC desenvolveu um gel denominado Lase Peroxide (25% ou 35%) que

possui 2 soluções (Peróxido de Hidrogênio e Espessante) que devem ser

misturados na proporção de 3 gotas do peróxido de hidrogênio para 1 gora do

espessante. Esta proporção dá ao gel uma consistência viscosa, evitando o

escoamento do gel para os tecidos bucais.

O peróxido de hidrogênio, através de sua decomposição química, libera radicais

livres para o dente, promovendo a quebra das moléculas de pigmento

encontradas nos dentes. Esta reação química pode ser acelerada através de luz

e/ou calor. O método preferencial é a utilização de fontes de luz, como os LEDs

e os LEDs híbridos (LED+laser em baixa intensidade), para acelerar esta reação.

Para que o gel clareador tenha interação com essas fontes de luz, que

normalmente são azuis, é necessário que ele tenha a cor vermelha.

É importante que a luz emitida seja aborvida pelo gel clareador, que por sua

vez, tem sua cor alterada indicando que a reação química está acontecendo.

Essa alteração de cor pode ir do vermelho ao laranja ou do vermelho ao

transparente. Nesse sentido, indicamos a utilização de géis clareadores que

mudem do vermelho para o laranja, pois, quando o gel fica transparente já não

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há mais a interação entre ele e a fonte de luz. Sendo assim, o gel também é

responsável por absorver as luzes emitidas pelos equipamentos, impedindo que

o dente receba toda a luz emitida.

24. Quais são os procedimentos que devo fazer previamente ao

clareamento de consultório?

Os procedimentos prévios ao clareamento dental são fundamentais para o

sucesso do tratamento.

Após a anamnese específica, exame clínico e radiográfico, a profilaxia é um item

importantíssimo para o clareamento dental.

Nos casos em que há a necessidade da realização de raspagem supra e/ou sub

gengivais, estes procedimentos devem ser realizados em sessões prévias à

sessão do clareamento. Estes procedimentos de raspagem podem provocar

sangramento gengival que impede uma correta adaptação da barreira gengival,

além de poder causar exposição dentinária desencadeando um quadro de

sensibilidade dental.

Na sessão de clareamento, a profilaxia dos dentes deve ser realizada

imediatamente antes do clareamento. Os materiais indicados para a profilaxia

são: pedra pomes, água e escova de Robinson (ou taça de borracha). Não

devemos neste momento realizar a profilaxia com jato de bicarbonato de sódio,

pois ele é um neutralizador do peróxido de hidrogênio (Gel Clareador Lase

Peroxide Sensy, concentração de 35% ou 25%).

Se houver necessidade de uma profilaxia prévia com jato de bicarbonato, ela

deverá ser realizada na sessão anterior, cerca de 3 dias antes da sessão de

clareamento. O que não exclui a profilaxia com pedra pomes imediatamente

antes do clareamento.

25. Quais são os protocolos de clareamento dental indicado para cada

equipamento DMC?

Antes de iniciar a fotoativação do gel clareador, realize:

• o afastamento dos lábios do paciente com um afastador labial de sua

preferência (sugerimos o afastador que tenha o posicionador de língua),

• a profilaxia com pedra-pomes e água,

• a colocação da barreira gengival e sua fotopolimerização com LED,

• a proteção da mucosa labial e de fundo de sulco com vaselina ou um protetor

labial de sua preferência

• a manipulação e aplicação do gel clareador nas duas arcadas.

A fotoativação do gel dependerá do equipamento que possui. A seguir,

encontram-se os protocolos de ativação do gel clareador para cada tipo de

equipamento DMC:

Whitening Lase

• fotoative o gel por 3 minutos abrangendo as duas arcadas

• deixe o gel em contato com o dente, sem ativar, por 2 minutos

• fotoative o gel por mais 3 minutos

• remova o excesso de gel primeiramente com um sugador e depois com uma gaze

úmida.

• reaplique o gel • repetir este processo por mais duas vezes.

Whitening Lase Light

• fotoative o gel durante 6 minutos de maneira a intercalar a arcada superior e

inferior de 1 em 1 minuto entre as arcadas - deixe o gel em contato com o dente,

sem ativar, durante 4 minutos

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• remova o excesso de gel primeiramente com um sugador de saliva adaptado e

depois com uma gaze úmida.

• reaplique do gel • repita este processo por mais duas vezes.

Whitening Lase II

• fotoative o gel durante 6 minutos de maneira a intercalar a arcada superior e

inferior de 1 em 1 minuto entre as arcadas - deixe o gel em contato com o dente,

sem ativar, durante 2 minutos

• remova o excesso de gel primeiramente com um sugador e depois com uma gaze

úmida.

• reaplique do gel

• repita este processo por mais duas vezes.

Ultra Blue IV

• visualmente divida a arcada do paciente em três setores: central, direito e

esquerdo

• fotoative cada setor durante 3 minutos

• deixe o gel em contato com o dente, sem ativar, durante 2 minutos

• remova o excesso de gel primeiramente com um sugador e depois com uma gaze

úmida.

• reaplique do gel

• repita este processo por mais duas vezes.

26. Por que o clareamento caseiro é contra-indicado a pacientes que

tiveram câncer?

Encontram-se relatos na literatura que discutem a existência ou não de um efeito

carcinogênico do contato entre o peróxido de carbamida ou peróxido de hidrogênio

utilizados no clareamento dental e a mucosa oral. Estes estudos concluem que os

peróxidos acima citados possuem um potencial carcinogênico muito pequeno ou

nulo.

Acredita-se que os radicais livres produzidos a partir da decomposição dos

peróxidos têm o poder de atacar o DNA celular podendo provocar uma mutação,

porém os efeitos desses radicais são minimizados pela ação de enzimas presentes

na cavidade oral como, por exemplo, a catalase.

Embora os mecanismos que tentam explicar a ação do peróxido sobre os tecidos

moles ainda não estejam completamente elucidados, não se descarta a

possibilidade da existência de um potencial carcinogênico.

Portanto, em pacientes que tem histórico de neoplasias contra-indicamos o

clareamento caseiro, pois há um maior risco do agente clareador entrar em contato

com a mucosa e dessa mucosa ser mais susceptível aos efeitos do peróxido. Nestes

casos, o mais indicado é o clareamento de consultório que minimiza o contato do

agente clareador com os tecidos moles e sua deglutição.

27. É seguro realizar o clareamento dental em paciente grávida?

Esta questão de tratamentos odontológicos em pacientes lactantes ou grávidas é

uma questão corrente das colegas. É importante termos atenção nestes casos e

sabermos orientar a paciente com relação aos procedimentos, principalmente

quando temos novas tecnologias envolvidas.

O Clareamento Dental é um tratamento estético que poder ser realizado por 2

técnicas: caseira ou em consultório.

A técnica caseira (com moldeiras) está contra-indicada para pacientes grávidas ou

lactantes em função do contato do gel com os tecidos orais e risco de deglutição. A

ingestão dos peróxidos pode trazer muitos prejuízos a mãe.

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A técnica de clareamento em consultório é mais segura, pois neste caso não há

contato do gel com tecidos moles e o risco de deglutição é eliminado. Neste caso,

lançamos mão de luzes (LED e LED/Laser) para ativar o gel clareador. Essas luzes

não são radiações ionizantes (não provocam mutações genéticas) e, nos

parâmetros que estão disponíveis nos equipamentos, são seguras e não tem

capacidade de causar danos nem para a paciente nem para o feto.

É importante explicar que a luz laser emitida pelos equipamentos DMC tem

capacidade de penetração nos tecidos orais em menos de 1 (um) centímetro.

Assim, não são espalhadas no corpo da paciente e nem no ambiente.

Vale ressaltar que está contra-indicado a irradiação direcionada para a região

abdominal (feto) em pacientes grávidas em qualquer hipótese.

Embora tenhamos controle sobre as luzes LED e laser durante o clareamento

dental, os procedimentos estéticos em pacientes lactantes ou grávidas deve ser

adiado, e realizado após a gravidez ou período de amamentação. Qualquer

problema que a paciente tenha com sua gravidez ou com o bebê, pode ser atribuído

ao clareamento e isso causaria incômodo para todos.

28. Paciente de 22 anos, está fazendo clareamento caseiro supervisionado

com peróxido de carbamida 16% há 3 dias e apresenta em algumas áreas

especificas uma certa irritação da mucosa. O que pode estar acontecendo?

Como devo proceder? Isto é normal?

O peróxido de carbamida se decompõe em peróxido de hidrogênio que, em altas

concentrações, é irritante para mucosa. Por isso, o clareamento caseiro é feito com

concentrações baixas de peróxido. Entretanto, alguns pacientes podem ter uma

mucosa mais sensível ao peróxido mesmo em concentrações baixas. Uma das

maneiras de se evitar o contato com o gel clareador durante o tratamento caseiro é

instruir o paciente a colocar uma quantidade de gel adequada que não permita seu

extravasamento da moldeira.

No seu caso, já que a paciente apresenta irritação na mucosa, sugerimos que

suspenda o clareamento caseiro e faça o procedimento em consultório, uma vez

que ele possibilita a realização da proteção dos tecidos moles com a barreira

gengival. Sendo assim, o gel não entra em contato com a mucosa do paciente e

ainda você tem o controle de todos os passos do tratamento.

29. O clareamento pode ser realizado em adolescentes?

Como regra, temos uma idade mínima para realização do clareamento que é dada

pela época de fechamento do ápice dental. Em geral, os segundos pré-molares são

os últimos elementos dentais a erupcionar por volta dos 13 ou 14 anos. A partir

daí, há um intervalo de tempo de cerca de 3 anos para o completo fechamento do

ápice radicular. Dessa maneira, temos como base uma idade limítrofe entre 16 e 17

anos para que se possa fazer o clareamento e, mesmo nessa idade, recomendamos

a realização de rediografias periapicais dessa região para análise do estado das

raízes.

Existem exceções como, por exemplo, em casos de adolescentes com menos de 16

anos que têm comprometimento estético do sorriso e o clareamento está indicado.

Sendo assim, o procedimento pode ser realizado nas áreas de maior evidência no

sorrido, por exemplo, de canino a canino, com o consentimento do responsável.

30. Gostaria de saber de quanto em quanto tempo se faz

clareamento dental e a respeito do raucutam ou sulfato ferroso associado a

clareamento. Existe mais algum medicamento que interfere no

clareamento?

O Protocolo de Clareamento Dental em consultório inclui sessões clínicas (entre 1 e

4) que devem ter um intervalo de uma semana entre as sessões. Após a realização

do clareamento, a manutenção ou reforço do clareamento dental pode ser realizado

após 1 ano.

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Os medicamentos contendo sulfato ferroso e outros metais pesados podem ter

como resultado um escurecimento dental pela afinidade destes compostos com a

dentina e ossos. Assim na anamnese deve-se investigar a administração de

medicamentos em geral, para então se relacionar com a possível dificuldade de

clareamento dos dentes. Mais informações podem ser conseguidas no site do Nupen

(www.nupen.com.br) em Odontologia / Clareamento Dental.

31. Quais são os estados sistêmicos e tratamentos que contra-indicam o

clareamento.

Algumas poucas situações contra-indicam o clareamento dental.

Pacientes que usam medicamentos contendo sulfato ferroso ou outros metais

pesados podem ter seus dentes manchados em função da afinidade destes

compostos pelos ossos e dentina. O Roacutan e medicamentos para Acne podem

interagir com a luz LED e laser emitidos pelos equipamentos de clareamento e ter

como efeito colateral o manchamento da pele. Desta forma, o clareamento dental

deverá ser conduzido com cautela, por exemplo, com o uso de protetores ou filtros

para a pele (como filtros solares).

Pacientes que tem ou tiveram câncer de cabeça ou pescoço também devem

receber atenção especial, pois a região acometida não deve receber irradiação

laser. Desta forma, o clareamento deve ser realizado apenas com o LED (o laser

deverá estar desligado).

32. O condicionamento ácido pré-clareamento é indicado na primeira

sessão?

As moléculas do agente ativo do gel clareador, o peróxido de hidrogênio, e seus

subprodutos, os radicais livres, tem um peso molecular pequeno. Em outras

palavras, são moléculas pequenas que facilmente atravessam os prismas de

esmalte e os túbulos dentinários. Sendo assim, torna-se dispensável o uso do

condicionamento ácido.

Os protocolos de clareamento devem ser o mais conservador possível e, portanto,

não inclui a realização de condicionamento ácido do esmalte.

Além disso, atualmente, há uma grande preocupação no desenvolvimento dos géis

clareadores no sentido de que não devem apresentar o pH ácido durante sua

aplicação para não provocar desmineralização do esmalte dental.

33. O polimento dentário deverá ser feito ao final de cada sessão do

clareamento ou apenas ao final do clareamento?

O polimento dos dentes deve ser realizado no final de cada sessão de clareamento

dental. Preconizamos o polimento com discos de feltro impregnados por pasta de

polimento que devem ser usados em um contra-ângulo em baixa rotação. É

interessante utilizar o gel dessensibilizante sobre os dentes e friccionar o feltro. O

polimento devolve a lisura à estrutura dental, dificultando a adesão de pigmentos

que possam re-pigmentar o dente.

34. Qual o protocolo de clareamento para pacientes com manchamento por

tetraciclina?

Os casos de manchamento dental por tetraciclina realmente são mais resistentes ao

clareamento. O primeiro passo no tratamento é a identificação do grau de

manchamento. Os casos com grau I ou II são mais favoráveis, enquanto os casos

grau III ou IV apresentam um manchamento em faixas com contrastes marcantes

entre elas.

Em relação ao protocolo, recomendamos um número maior de sessões em

consultório (cerca de 3 a 6 sessões) e a associação com clareamento caseiro. Se o

paciente apresentar faixas nítidas com diferentes pigmentações no mesmo

elemento dental, durante as sessões no consultório o clareamento deve ser

setorizado, trabalhando-se primeiramente as regiões do dente que estão mais

pigmentadas . Essa manobra é possível através da colocação do gel de clareamento

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apenas na faixa mais escurecida (ver foto anexa). Assim, o que se busca na maioria

dos casos de tetraciclina é a homogeneização da cor dental através do clareamento.

Outra sugestão é o aumento do tempo da exposição do gel à luz, de 3 minutos em

cada arcada (como dita o protocolo padrão) para 5 minutos em cada arcada.

Em geral, os pacientes apresentam sensibilidade devido ao protocolo mais intensivo

e extensivo do clareamento utilizado nestes casos. Para dar mais conforto ao

paciente, recomendamos a realização da laserterapia após as sessões de

clareamento em consultório e fluorterapia.

35. Em relação a eficiencia e resultados obtidos no procedimento de

clareamento dental, qual a diferença entre o equipamento que possui

apenas LEDs e o que possui o Laser/Leds acoplados em um mesmo

equipamento?

A qualidade do Clareamento Dental é influenciado pela presença de luz (LED ou

LED+LASER), mas também depende das potências (ou intensidades) utilizadas.

Outro fator relevante para o ganho de tempo clínico é a ponteira do equipamento,

que pode ter desde o tamanho para abranger 1 dente, 3 dentes ou a arcada

dentária inteira.

Os equipamentos com LEDs azuis apresentam capacidade para ativar o gel

clareador quando possuem intensidades maiores que 250mW/cm2. Intensidades

menores não são eficazes para o ganho de tempo na técnica de clareamento dental

em consultório.

Os equipamentos que possuem LEDs e LASER no mesmo equipamento têm um

diferencial de associar as duas luzes para a ativação do Gel clareador, e ainda ter

os efeitos da laserterapia para reduzir a sensibilidade durante o clareamento dental.

De toda forma, também é fundamental considerar as intensidades emitidas, para se

poder fazer um comparativo entre equipamentos.

36. Quando o cirurgião-dentista não dispõe de um equipamento de

Laser/LED apropriado para fazer clareamento dental, o mesmo pode

utilizar um equipamento de fotopolimerização?

Não. O uso do fotopolimerizador não é indicado para a ativação do gel clareador

devido ao aquecimento que pode ser gerado na estrutura dental, levando à uma

pulpite irreversível. Outra desvantagem é a redução do tempo de vida útil do

aparelho, que não está desenhado, do ponto de vista de engenharia, para ser

utilizado dessa maneira.

Portanto, caso opte por usar um equipamento de fotopolimerização, preconiza-se

que o mesmo fique o menor tempo possível direcionado a estrutura dental, no

máximo 10 segundos por dente e afastado do elemento dentário.

O protocolo mais indicado para o clareamento dental com a técnica em consultório

nos dias de hoje tem sido o sugerido para o equipamento Whitening Lase II:

PROTOCOLO WHITENING LASE II

Antes de iniciar a fotoativação do gel clareador, realize:

- seleção de cores dos dentes Incisivos Centrais e Caninos (sup e inf)

- o afastamento dos lábios do paciente com um afastador labial de sua preferência

(sugerimos afastador que tenha o afastador de língua pois é mais confortável para

o paciente)

- a profilaxia com pedra-pomes e água (nesta etapa está contra-indicada a

profilaxia com jato de bicarbonato, pois o bicarbonato neutraliza a ação do peróxido

de hidrogênio, impedindo o clareamento). Também é importante evitar a re-

contaminação com saliva dos dentes para não termos uma barreira física de saliva

impedindo o clareamento.

- re-umidificação dos dentes com gaze úmida (os dentes devem estar úmidos, pois

a água presente colabora como um veículo para os radicais livres liberados pela

decomposição do gel penetrarem na estrutura dental)

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- a colocação da barreira gengival e sua fotopolimerização com o próprio LED (a

barreira gengiva não deve cobrir mais de ½ milímetro do esmalte cervical para não

interferir no clareamento)

- a proteção da mucosa labial e de fundo de sulco com vaselina ou um protetor

labial de sua preferência (pois o contato do gel acidentalmente pode levar a

desconforto e queimação, prejudicando muito o andamento do tratamento)

- manipulação do gel clareador. Sempre na proporção de 3 gotas do peróxido de

hidrogênio para uma gota do espessante. Para as duas arcadas, a quantidade de

30/10 é suficiente. Pode-se escolher o peróxido de hidrogênio 35% ou 25%. O de

25% é indicado para dentes com histórico de sensibilidade e para dentes jovens. A

manipulação do gel deve ser realizada imediatamente antes da sua aplicação.

- aplicação do gel clareador nas duas arcadas. A melhor forma de aplicar o gel é

com uma seringa descartável, pois a aplicação se torna mais segura e mais rápida.

- fotoative o gel durante 6 minutos de maneira a intercalar a arcada superior e

inferior de 1 em 1 minuto (Ex: 1 min superior + 1 min inferior + 1 min superior + 1

min inferior + 1 min superior + 1 min inferior),

- deixe o gel em contato com o dente, sem ativar, durante 2 minutos

- remova o excesso de gel primeiramente com um sugador e depois com uma gaze

úmida.

- manipule novamente a quantidade de 30/10 gotas e reaplique do gel

- repita este processo por mais duas vezes.

Após a remoção do gel e da barreira de proteção gengival, o gel desensibilizante

deve ser aplicado sobre os dentes e o polimento realizado com disco de feltro (do

kit do Lase Peroxide).

A recomendação pós-clareamento é de restrição de alimentos/bebidas que

contenham pigmentos pelo período de uma semana.

37. Gostaria de saber mais detalhes sobre o procedimento de clareamento

dental em pacientes que fazem uso de Roacutan.

Definição: O Roacutan® (isotretinoína) é o ácido 13-cis-retinóico, um retinóide

oral. A isotretinoína é uma substância derivada da vitamina A.

Indicação: Tratamento de formas graves de acne (nódulo-cística e conglobata) e

acnes resistentes a terapêuticas anteriores. A acne é uma doença dos folículos

pilossebáceos (formada pela glândula sebácea e pêlo), podendo ocorrer na face e

no tórax. Suas causas principais são:

• a queratinização alterada do folículo, que produz a obstrução do orifício folicular.

• a hipersecreção da glândula sebácea.

• a proliferação bacteriana, principalmente o Propionibacterium acnes. Com a

retenção sebácea, o microorganismo prolifera e o processo inflamatório é

desencadeado.

A isotretinoína, príncipio ativo do Roacutan® (isotretinoína) é o único medicamento

que atua em todos os fatores causadores da acne.

Ação: Ele atua sobre o processo de queratinização do folículo (normalizando a

queratinização folicular alterada) e diminui a produção de sebo. Dessa forma,

cessam as condições para a proliferação bacteriana.

Efeitos Colaterais: (são reversíveis e desaparecem com o fim do tratamento) -

são dose-dependentes (muitas destas reações adversas foram observadas somente

com tratamento com altas doses e por períodos prolongados) - secura e rachadura

labial; - secura do nariz e olhos (podendo causar leve sangramento no nariz e

propiciar a conjuntivite); - a pele pode ficar mais seca e sensível, eventualmente

causando coceiras; - outros efeitos, tais como discreta queda de cabelos,

fragilidade das unhas, dor de cabeça ou dores musculares ou nas juntas podem

ocorrer menos freqüentemente.

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Cuidados durante o tratamento: - A isotretinoína causa mal formação fetal

(teratogênica). As mulheres não podem estar grávidas quando iniciarem o

tratamento e não devem engravidar até um mês após o tratamento. - Roacutan®

(isotretinoína) está também contra-indicado em pacientes com insuficiência

hepática, hipervitaminose A preexistente, valores lipídicos sangüíneos

excessivamente elevados, alergia à droga ou a qualquer substância contida na

cápsula.

- O PACIENTE QUE ESTIVER TOMANDO ROACUTAN® (ISOTRETINOÍNA)

NÃO DEVE SE EXPOR AO SOL SEM PROTEÇÃO.

Explicação: Os Retinóides de uso tópico e sistêmico tornam a pele mais sensível

ao sol e as Ciclinas, podendo causar reações fototóxicas e fotoalérgicas. A

fototoxicidade e a fotoalergia causam as fotodermatoses, também denominadas

fotodermatites ou lúcides. Estas compreendem um grande número de reações

anormais da pele causadas pela luz ultravioleta ou pelo espectro visível da luz.

Reações fototóxicas (fototoxicidade):

As reações fototóxicas resultam da reatividade quimicamente induzida à luz

ultravioleta e/ou à radiação, em bases não-imunológicas. As reações fototóxicas,

pelo que se conhece até o momento, ocorrem dentro de uma lógica do tipo dose-

resposta, sendo a intensidade da reação proporcional à concentração da substância

química e à quantidade de radiação, em determinado comprimento de onda.

As reações fototóxicas manifestam-se por uma sensação imediata de queimação,

eritema, edema, as vezes vesiculação e bolhas. A sensação de queimadura é mais

pronunciada do que aquelas observadas nas queimaduras solares comuns, mas é

aliviada na sombra. Eritema tardio e edema podem aparecer após algumas horas e

até de um a dois dias depois da exposição. Nas reações mais graves, podem

aparecer bolhas. Uma hiperpigmentação localizada pode ser notada depois da

reação e, em alguns casos, pode ser a única manifestação. A intensidade da doença

dependerá da quantidade da radiação, do tipo de pele, do local da exposição e da

concentração da substância. As lesões das reações fototóxicas são confinadas a

áreas da pele expostas à luz, tipicamente em uma ou mais áreas da face, ponta das

orelhas, no “V” do decote, no pescoço, na região da nuca, em superfícies

extensoras dos antebraços e no dorso das mãos.

Reações fotoalérgicas:

As reações fotoalérgicas (fotoalergia) distinguem-se das reações fototóxicas pela

natureza imunológica da resposta, que ocorre, unicamente, em indivíduos que

foram previamente sensibilizados por exposição simultânea a substâncias

fotossensibilizadoras e à radiação adequada. A fotoalergia parece envolver

processos biológicos semelhantes àqueles da dermatite de contato alérgica, exceto

pela radiação ultravioleta, na conversão do hapteno em alérgeno completo. O

diagnóstico das fotodermatoses é freqüentemente sugerido pela distribuição e pelo

caráter das lesões na pele. Os quadros de fotoalergia requerem, para confirmação,

uma investigação mais completa que inclua o photopatch test (fototeste), que deve

ser executado por especialista (dermatologista) familiarizado com a técnica.

As reações fotoalérgicas são, usualmente, caracterizadas por lesões eczematosas,

ocorrendo eritema, edema, infiltração, vesiculação e, nos casos mais intensos,

bolhas. As lesões podem se estender para além das áreas expostas, recrudescendo

nas áreas previamente cobertas. Pode ser observada uma dermatite leve

disseminada. Na medida em que a dermatite diminui, as alterações pigmentares e

o espessamento da pele podem se tornar proeminentes. Alguns pacientes reagem a

quantidades extraordinariamente pequenas de energia luminosa. Os

comprometimentos de onda responsáveis pela fotoalergia situam-se na faixa de

ondas longas do ultravioleta (UVA). Uma complicação grave da fotoalergia é o

desenvolvimento de uma reação persistente à luz. A doença é caracterizada por

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uma extrema fotossensibilidade que persiste apesar da remoção de todo o contato

com o fotoalérgeno. Pode ocorrer uma ampliação do espectro de ação da luz, que

faz com que pequenas exposições à radiação ultravioleta desencadeiem a

fotossensibilidade.

Reações de fotossensibibilidade causadas por agentes diversos

1) Por ação sistêmica:

a) antiarrítmicos: amiodarona, metildopa, propanolol, quinidina;

b) antibacterianos: tetraciclina, dimetilclortetraciclina, ácido nalidíxico;

c) antidiabéticos orais sulfamídicos;

d) antinflamatórios não-hormonais: piroxicam, benoxiprofen, ácido acetil salicílico

(AAS), fenilbutazona e oxifenilbutazona, ibuprofeno;

e) agentes antineoplásicos (metrotrexate, vinblastina, 5.fluorouracil);

f) derivados da quinina – cloroquina;

g) diuréticos – tiazidas: clorotiazidas, furosemida;

h) retinóides: isotretinoina, etretinato.

2) Por ação tópica:

a) antifúngicos: griseofulvina, cetoconazol;

b) corantes: acridina, eosina, azul de metileno, azul de toluidina, azul 35,

fluoresceína, rosa bengala, difeniletileno (stilbeno), vermelho neutro;

c) derivados do petróleo: coaltar, creosoto, pixe, benzo(a)pireno, antraceno,

fenantreno, fluorantreno, ß-metilantraceno;

d) fitofotodermatites: furocumarínicos, psoralênicos, família das umbelíferas – aipo,

salsa, cenoura, (compositae) Crisântemo, girasol.

Plantas das famílias das moráceas (figo, jaca, fruta-pão) e rutáceas (frutas cítricas

em geral);

e) fragrâncias: metilcumarina, musk ambrete;

f) protetores solares: PABA e gliceril-PABA, oxibenzonas, parsol, eusolex,

benzofenonas;

g) tópicos halogenados: tribromosalicilianilida (TBS), triclorocarbanilida (TCC), n-

butil 4.clorosaliciliamida, hexaclorofeno;.

h) Outros: ciclamato, cádmio, riboflavina, sulfonamidas.

Isotretinoína x clareamento dental: CONCLUSÕES/HIPÓTESES/SUGESTÃO DE

CONDUTA. A radiação do LED sobre a pele em pacientes em tratamento com o

Roacutan® ou outro genérico da Isotretinoína mimetiza uma exposição solar uma

vez que o comprimento de onda do LED está incluído no espectro visível da luz. A

isotretinoína promove uma fragilidade na pele (Williams; Elias, 1981; Elias et al.,

1981) contra-indicando a realização de depilação e cirurgias no intervalo de pelo

menos 6 meses (Layton et al., 2006). Além disso, segundo o Ministério da Saúde

(anexo 3), a isotretinoína é um agente que pode causar reação de

fotossensibilidade, ou seja, em associação com a luz pode causar uma reação

fototóxica ou fotoalérgica. Apesar de alguns trabalhos indicarem que apenas a

proteção solar já seja suficiente e que muitos pacientes não relataram problemas

de pele durante o tratamento com o Roacutan® no verão (Kunynetz 2004) ainda

faltam trabalhos que comprovem que o uso do protetor solar na região que será

irradiado com o LED durante o clareamento dental seja suficiente para evitar

qualquer dano à pele. A dose e o tempo de exposição influenciarão nos efeitos

causados, no entanto, a incidência local durante pelo menos 20 minutos poderia

desencadear alguma reação. Pela falta de estudos que investiguem a ação do LED,

e seu tempo de irradiação capaz de desencadear a reação, é de bom senso

contra-indicar o clareamento dental em pacientes que estejam sendo

tratados com o Roacutan. O tempo mínimo após o término do tratamento

deve ser de 1 mês, tempo que o medicamento leva para ser totalmente

eliminado do organismo.

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Observação: - existem muitos trabalhos na literatura que utilizam a isotretinoína

para o tratamento de pele fotodanificada. - A maioria dos trabalhos relacionados a

odontologia estudam os efeitos teratogênicos da isotretinoína na formação dental,

do palato e etc. - Não encontrei nenhum trabalho que relacione diretamente o clareamento dental com o uso da isotretinoína