Rev. Bras. Cir. Carrliovasc .. 1(2):H.1986.

Dúvidas na indicação cirúrgica da cerclagem do tronco pulmonar

FRANCISCO GREGORl Jr:, ROBERTO TAKEDA' , S. S. SILVA', L FAÇANHA", I. RIBEIRO" , M. FABIA­NI"', G. GALVÃO''' , F. G. ROCHA"' , L. E. GÓiS"', W. AQUINO" , J. E. SIQUEIRA', P. KRELlNG', L. C. MIKITA'"

I RBCCV

GREGORI Jr., F. ; TAKEDA. R. : SILVA. S. S.: FAÇANHA, L.: RIBEIRO. 1.: FABIANI, M.: GALVÃO, a.: ROCHA, F. G.; GÓiS, L. E.: AQUINO. W.: SIQUEIRA, J . E.: KRELlNG , P.; MIKITA, L C. - DúvidlS na indicaçao cirúrgica da cerclagem do tronco pulmonar. Rev. Bras. Cito Catdiovasc .. 1(2):1-8. 1988.

RESUMO : No perlodo de fevereiro de 1979 a março de 1986 foram submetidos a cerclagem do TP 40 pacientes portadores de cardiopatias congénitas com hiperlluxo pulmonar, insuficiência cardlaca e hipode­senvolvimento ponderaI. Vinte e três pacientes eram do sexo masculino e 17 do feminino com idade média de 6 meses (20 dias a 17 meses). Foram as seguintes as malformações: CIV (22 casos). AVC total (8). DVSVD (2). TA (2), TGVB (3), AT (2) , VU (I) e card iopatia complexa (2 casos). A oorclagem foi reaNza(la com controle de pressão do TP de tal lorma a reduzi-Ia de 50% nos acianólicos e de 40% nos cianóticos. Dois pacientes (5%) laleceram no pós-operatório im ediato . sendo um em bloqueio A·V total (AVe. 1.7 kg, 20 dias de idade) e outro em sepllcemia. 20 dias após a cirurgia (CIV). Um óbito tatd io ocorréu por broncopneumonia. Os demais pacientes evolulram satisfatoriamente, com resolução da Ice e ganho de peso em média 4009 por mês (peso pré: média 4 kg. peso pós: média 7,5 kg) . Treze pacientes foram reestudados, hemodinamlcamente, em média 21 meses após a cerclagem. A relação FPIFS reduziu de 2,7 pata 0,92. ao mesmo tempo em Que houve diminuição também na relação PSAPIPSAo de 0.73 para 0.28. Nestes pacientes houve uma melhora clinlca observada pela diminuição do déficit ponderai de 38 por cento. para 20 por cento. Treze pacientes foram submetidos a correção total em média 21 meses após a cerclagem, com dois óbitos hospitalares, sendo um imediato e outro por inlo)(icação digitállca, 1 mês após a cirurgia. Analisando-se. separadamente. os 6 casos de AVeT, em todos predominava o shunte nAo o relluxo valvar. Houve um óbito Imediato e 5 pacientes foram reestudados hemodlnamlcamente. Observou·se redução importanle nas pressões pulmonares e no fluxo arterial pulmonar. Estes pacientes foram reoperados para correção total. com boa evolução.

DESCRITORES: cerclagem do tronco pulmonar.

INTRODUÇÃO

Desde a introdução da cerclagem do tronco pulmonar, em 1951 s, uma variedade de lesões car­dfacas congénitas com aumento do fluxo arterial pulmonar tem sido, efetivamente, tratada,

Com o aperfeiçoamento dos métodos de circu­lação extracorpórea, excelentes resultados têm si­do obtidos com o tratamento cirúrgico corretivo dos pacientes com baixo peso corpóreo. Este fato, so­mado aos resultados controversos da cerclagem do tronco pulmonar, observados na literatura, tem

Trabaltlo reatizado nll Fundaçao UnlvefSlOade Estadual de Londrina. HOSpital Evangélico de Londrina e Santa Casa de Londrina, Londrina. PR. Brll!lll. Apresentado ao ,~ Congresso Nacional de Cln.lfgla Carclaca. São Paulo. SP. 4 e S de abril. \966 •

• Da FundaçAo Universidade Estadual de Londrina . .. Do Hospital Evangélico de londrina .

... Da Santa Casa de Londma. Endereço para sepafllaa: F. GREGORI Jr. Av. Bandeirantes II! 657. I ! andar. sala 105. 86030. londrina. PR. erasll .

GREGORI Jr., F.; TAKEOA. R. : FAÇANHA. L.: RIBEIRO. I. : FABIANI, M.; GALVAO. G.: ROCHA. F. G.; GÓiS. L. E.: AQUINO. W.: SIQUEIRA. J. E.: KRELING. P.: MIK ITA, L. C . - Dúvidas na Indicação cirúrgica da cerclagem do tronco pulmonar. Rev. Bras. Cir. Cstdiovasc. . 1(2):1-8. t986.

levado a maioria dos cirurgiOes a preferir o método corretivo como primeira instância.

No Serviço de cirurgia cardfaca de Londrina, desde 1979, temos indicado a cirurgia de cercla­gem do tronco pulmonar aos pacientes com cardio­patia congénita e hipodesenvolvimento póndero­estatural. reselVando o método corretivo com circu­lação extracorpórea somente aos casos com peso corpóreo acima de 6 kg e idade superior a 6 meses. O objetivo deste estudo é apresentar os resultados pós-operat6rios dos pacientes submetidos a este tipo de procedimento cirúrgico.

CAsulsTICA E MÉTODOS

No período de fevereiro de 1979· a março de 1986, foram submetidos a cerclagem do tronco pul­monar 40 pacientes portadores de cardiopatias congénitas com hiperfluxo pulmonar. hipodesen­volvi menta pOndero-estatural e insuficiência cardla­ca oe difícil resolução clfnica. As indicações para a cerclagem foram o controle da insuficiência e a prevençâo do estabelecimento de doença vascu­lar pulmonar.

Vinle e três pacientes eram do sexo masculino e 17, do sexo feminino, com idade mfnima de 20 dias e máxima de 18 meses (média 5 meses).

Pacientes com idade acima de 6 meses foram submetidos a cerclagem, ou por apresentarem car­diopatias complexas, ou por estarem em estado clínico geral bastante comprometido.

O peso médio pré-operatório dos pacientes foi de 4 kg , sendo o mlnimo de 1.8 kg e o máximo de 8 kg.

As patologias encontradas foram: oomunica­ção intelVentricular isolada (C IV) (22 casos), alno­venlricularis communis tot8Iis(AVCT) (6 casos). transposição das grandes artérias (TGV) (3 casos) , dupla via de saída do ventrículo direito (DVSVD) (2 casos). atresia tricúspide (AT) (2 casos) . truncus 8rferiosus (TA) (2 casos), ventrfculo único (VU) (1) e cardiopatia congénita complexa (CCC) (2 casos).

Em 36 pacientes a via de acesso cirúrgica utili­zada foi a toracolomia anterior no terceiro espaço intercostal esquerdo, com a posição do paciente discretamente lateratizada. Em 2 pacientes foi utili­zada esternotomia mediana e, em 2. esternotomia transversa.

,

Para a constrição do tronco pulmonar, empre­gamos fita cardfaca comum. Experiência prévia tem mostrado Que crianças com shunl esquerda - di­reita com defeitos cardlacos não complexos podem ter um fluxo pulmonar adequadamente diminuldo utilizando-se fita com circunferência de 20 mm mais 1 mm por quilograma de peso corpóreo. Em pacien­tes com defeitos complexos ou shunt bidire~ional .

a circunferência da fita pode ser calculada na base de 24 mm e 1 mm por quilograma de peso corpó­re08 .

Utilizamos. em adicional , como parâmetro mui­to importante para o controle do grau de constrição, a monitorização da pressão hidrostática do tronco pulmonar. de modo a diminuir 50 por cento nos acianóticos e 40 por cento nos cian6ticos.

O aparecimento de cianose e diminuição da freqüência cardlaca acima de 20 por cento da inicial consideramos sinais indicativos de cerclagem ina­dequada, a qual deverá ser desfeita e colocação de fita com circunferência um a dois millmetros maior.

Terminado o ato cirúrgico. os pacientes fOfam encamihados à sala de recuperação. extubados. Dificilmente, houve necessidade de mantê-los no ventilador a, quando isto aconteceu. foi indício, em geral, de mau resultado pós-operatório.

Os pacientes foram analisados no pós-ope­rat6rio tardio (tempo médio 3 anos), obselVando-se a evoluçâo da insuficiência cardlaca e do desenvol­vimento ponderai . A evolução ponderaI pós-ope­rat6ria dos pacientes foi comparada com a dos pa­cientes com shunl . segundo os estudos de SILVAS 11980).

Treze pacientes foram estudados, hemodina­micamente, no pOs-operat6rio, analizando-se, com especial atenção. a pressão em tronco pulmonar e a relação fluxo arterial pulmonar-fluxo arterial sis­témico. Destes, 5 eram pacientes portadores de AVC total , com predomlnio de shunt mais do que o refluxo valvar_

RESULTADOS

Dois pacientes (5%) faleceram no pós-ope­rat6rio imediato. Um deles tratava-se de paciente com diagn6stico de atrlovenlricularis communis lo­ta/is com peso corpóreo de 1,7 quilograma e 20 dias de idade. evoluindo muito bem nos primeiros

GREGORI Jr., F.: TAKEOA, R. : FAÇANHA. lo : RIBEIRO. L FABIANI. M.: GAL VÃO. G.: ROCHA, F. G.; GÓiS, L. E.: AQUINO, W.: SIQUEIRA, J. E.; KRELlNG, P.; MIKITA . L. C. - Dúvidas na indicaçao cirúrg ica da cerclagem do tronco pulmonar. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 1(2):1·8. 1986.

TABELA 1 CORRELAÇÁO ENTRE O DEFICIT PONDERAL E VARIAÇÓES HEMOOINÂMICAS PRÉ E POSOPERATÓRIAS

NOS PACIENTES SUBMETIDOS A CERCLAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR

IDENT. OIAG. T.P.O. DEF. PONO. ( %) FP/FS PSAPIPSAo

(MESES) PRÉ PÓS PRÉ PÓS PRÉ PÓS

1 - VDL AVe 18 43 " 1.90 0.32 0.92 0.29 2 - ICS elv '3 31 14 1.82 0.82 0.43 a.25 3 - IVS Ave 9 24 14 4.10 1.10 0.56 0.23 4 - EMC CIA+CIV " 4. 20 5.00 0.69 0.76 5 - FWP elv 3. 43 27 3.00 0.79 0.71 0.25 6 - SAO CIA +CIV 27 34 3 1.30 1.48 0.97 0.15 7 - AA OVSVO 23 52 ,. 1.19 1.00 8 - HMS Ave 30 42 " 2.27 1.00 0.56 0.19 9 - APM Ave 34 42 35 2.81 0.49 0.25

10 - ECF elv " 3. o 5.00 0.67 0.44 0.08 11 - AAS CIV ,. 24 2' 1.60 0.86 0.22 12 - FAM Ave " " 14 0,92 0.56 13 - CSM TGVB 14 27 28 1.4 0.80 0.59

MÉDIA 21 38 2O(p < O.01} 2 .7 O.92(p < o.OI) 0.73 o.28(p < O.Of)

ABREVIATURAS - Ident - identilicação, Oiag - diagnóstioo. T.P.D . - tempo de posoperalório, DeI. Pondo - déficit ponderaI, FPIFS - !luxo pulmonar - fluxo sistémico. PSAPIPSAo - pressao sistólica em artéria pulmonar - pressão sistólica na aorta.

três dias, quando apresentou bloqueio atrioventri­cular total. O outro paciente faleceu no vigésimo dia de pós-operatório, em septicemia. Os demais pacientes evoluíram, satisfatoriamente, recebendo alta hospitalar em média duas semanas de póS-<:l­peratório. Dois pacientes faleceram na evolução tardia em broncopneumonia.

Trinta e seis pacientes foram acompanhados, tendo boa evolução, com controle satisfatório da insuficiência cardfaca.

A média pós-operatória do peso corpóreo dos pacientes foi de 7,5 quilogramas (4,5 a 10,9) , tendo apresentado um ganho mensal médio de 400 gra­mas, sensivelmente superior à dos pacientes com shunf não tratados cirurgicamenté.

Treze pacientes foram estudados, hemodina­micamente (Figuras 1 e 2 e Tabela 1).

Nestes casos, o déficit ponderai médio de 37 por cento foi reduzido para 21 por cento no pós-ope­ratório, num tempo médio de reestudo de 20 meses (p < 0.01) .

A média das relações da pressão arterial pul­monar - pressão arterial sistémica, no pré-ope­ratório foi dEi 0,73 e de 0,28 no pós-operatório (p < 0,01) .

A média das relações fluxo pulmonar/fluxo sis­têmico no pré-operatório foi de 2,7, reduzindo-se para 0,92 no pós-operatório (p < 0,01) .

A análise separada dos 6 casos de atrioven­tricularis communis mostra uma mortalidade hospi­talar de 16,7 porcento (1 caso) e os 5 sobreviventes tiveram evolução cl fnica bastante satisfatória, com diminuição do déficit ponderai de 38 para 23 por cento. Os cinco pacientes sobreviventes foram reestudados , hemodinamicamente, em média 22 meses após a cerclagem. A relação pressão arterial pulmonar· pressão arterial sistémica caiu de 0,69 para 0,31 . A média das relações entre fluxo pulmo­nar - fluxo sistémico caiu de 2,7 para 0,92 no pós-<:lperatório.

F'g t - C,neanglOQ,aha pós'ope,atÓfia most,aod-o a ané"a pulmQt1af cerclada lpóstero-antenorj.

GREGORI Jr , F.; TAKEDA. R. : FACANHA. L : RIBEIRO. I.; FABIANI, M.: GALVÃO. G.: ROCHA, F. G : GÓiS. L. E.: AOUINO. W.: SIQUEIRA, J. E.: KREUNG, P.: MIKITA. L. C. - Duvidas na indicaçao d rurgica da cerclagem do tronco pulmonar. Rev. Br8S. Cff. Carrfiovasc .. 1(2) ' ·8. 1986.

F"og 2 _ ClneanglOgfalia p6s--0peralOria de cerct.gem a an.o. pulmo­ner com o paclltnle em perl.

COMENTÁRIOS

A cerclagem do tronco pulmonar tem sido em­pregada como procedimento cirúrgico paliativo em diversas anomalias cardfacas congénitas. Devido aos resultados pós-operatórios contraditórios com este procedimento e ao grande desenvolvimento das técnicas cirúrgicas corretivas em crianças de baixo peso corpóreo e, principalmente, da circula­ção extracorpórea com hipotermia profunda, a cer­elagem foi largamente abandonada. em favor das cirurgias corretivas.

o método tem a finalidade de, reduzindo-se o diâmetro do tronco pulmonar, haver uma diminui­ção do fluxo pulmonar. com consequente baixa da pressAo arterial pulmonar, diminuindo-se, também. o retorno venoso ao coração esquerdo. com conse­qüente diminuição da sobrecarga ventricular e alí­vio da insuficiência cardiaca. A longo prazo. have­ria. também. uma prevenção da doença vascular pulmonar.

Para uma ceroagem efetiva, baseamo-nos nas pesqu;sas de TRUSLER & MUSTARD' (1972). caJru· Iancb-se o perimetro da fita em tomo de 20 mm mais 1 mm por quilograma de peso corpóreo nos casos de comunicação interventricular simples. Pacientes com transposição das grandes artérias teriam uma resposta insatisfatória com esta fórmula, evoluindo, em geral, com cianose e bradicardia, havendo ne­cessidade de desfazer-se a cerclagem. Medida aparentemente efetiva seria a de calcular-se o perí­metro na base de 24 mm mais 1 mm por quilograma de peso corpóreo. Um simples milfmetro de varia-

•

ção da fita pode resultar num fluxo sangüfneo pul­monar diferente, com cianose elou insuficiência cardfaca.

Nos casos de cardiopatias complexas com flu­xo bidirecional, este princípio não é Ião rígido, ha­vendo necessidade de variações na circunferência, em cada caso individual.

Tentando tornar mais objetivo o cálculo da re­dução do fluxo pulmonar, fazemos a medição simul­tânea da pressão hidrostática em tronco pulmonar antes e após a cerclagem, de tal forma a reduzí-Ia de 50 a 60 por cento nos acianóticos e de 40 por cento nos cianóticos. partindo sempre das medidas de circunferência descritas acima.

Observamos, muito comumente, que pacien­tes com a mesma malformação apresentaram res­postas diferentes ao mesmo nfvel de cerclagem e atribulmos estas variaçOes ao estado da rede vascular arterial pulmonar, à própria espessura da parede arterial pulmonar, ao grau de shunt bidire­clonai e à resposta oontrátil da musculatura ventri· cular. Dai utilizarmos as medidas pressóricas, ob­servando-se uma evolução pós-operatória, tanto imediata quanto tardia, bastante satisfatória. Houve uma prevenção do desenvolvimento de doença vascular pulmonar e importante melhora do quadro da insuficiência cardíaca, nos nossos casos. Tão importante quanto isto foi a baixa mortalidade hos­pitalar observada em nossa casufstica (5 por cen­to), quando comparada aos resultados da literatura. ALBUS s t a/ti" 1 (1984), numa análise de 182 casos do Hospital for Sick Children de Toronto, Canadá, subdividem a casuística em três subgrupos: o pri­meiro grupo de pacientes com defeitos tipo comuni­cação interventricular, oom 9 por cento de óbitos imediatos; o segundo grupo com transposição das grandes artérias, com 13,5 por cento e o terceiro, cardiopatias complexas com mortalidade de 48 por cento, de tal forma que, se analisarmos globalmen­te a casufstica. a mortalidade hospitalar ficaria em torno de 16 por cento.

Avaliando-se os nosso dois óbitos, um ocorreu por septicemia no vigésimo dia de pós-operatório e não podemos atribuir a falha técnica na cerclagem da artéria pulmonar ; o outro, tratava-se de paciente com 20 dias de idade, 1,7 quilograma de peso cor­póreo e com diagnóstico de atrioventricularis commv­nis tota/is ; desenvolveu um bloqueio atrioventricular total. falecendo após três dias de excelente evolu­ção pós-operatória.

Os demais pacientes com AVCT evoluíram muito bem. tanto no pós-operatório imediato, quan-

GREGORI Jr., F.: TAKEDA. A. : FAÇANHA. l. : RIBEIRO. 1.: FABIANL M.: GAL VÃO, G.; ROCHA. F. G.: GÓiS. L. E.: AQUINO. W.; SIQUEIRA. J . E.: KRELlNG. P.; MIKITA , L C, - Duvidas na indicação cirúrg ica da cerclagem do tronco pulmonar. Rev, Bras. Cir. CBrdiovBSC" 1(2):1·8. 1986.

to tardio, tendo sido reoperados para correção total, com boa evolução. É polêmica a indicação ou não da cerclagem. nestes casos. EPSTEIN 81 a/Ii 2

(1 979) concluem ser a cerclagem um procedimento cirúrgico efetivo nos pacientes com AVCT com pre· domínio de shúnl intracavitário e insuficiência mi· trai mín ima. KIRKLIN & BLACKSTONE3 (1979), em editorial, contestam os resultados do EPSTEIN et a/ii 2 , principalmente devido ao pequeno número de casos e sugerindo tratar-se a casuística de um gru­IX> selecionado de pacientes. Preferem, portanto, a cirurgia corretiva como primeiro procedimento.

A mesma crítica poderia ser feita nos nossos 6 casos de AVC total , por se tratar de um número pequeno de casos, apesar de o comportamento pós-operat6rio tardio tem sido similar ao dos pa· cientes com comunicação interventricular isolada.

Portanto, considerando a multiplicidade das técnicas utilizadas para a realização da cerclagem. podemos deduzir daí os diversos resultados obser· vados na literatura mundial !' 2. 3, • . 7 .

Assim, observamos, no nosso estudo, uma baixa mortalidade pós-operat6ria (5%) e uma me· Ihora significativa, tanto clínica como laboratorial , incluindo os casos com AVCT.

Continuamos, portanto, a empregar a cercla­gem do tronco pulmonar como primeiro procedi· menta cirúrgico nos pacientes com cardiopatias congênitas com hiperfluxo pulmonar, hipoclesen· volvimento ponderai e insuficiência cardlaca rebel­de a tratamento clínico.

ABCCV

GREGORI Jr .. F.; TAKEDA. A.; SILVA, S. S.; FAÇANHA, L,; RIBEIRO. 1.: FABIANI. M.; GAL VÃO. G.; ROCHA, F, G,; GÓIS, l. E.: AQUINO, W.: SIOUEIRA. J . E. ; KRELlNG. P.; MESQUITA, l. C. - Oueslions regarding surgical indicalions in pulmonary ar1ery banding. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc . . 1 (2):1·8. 1986.

ABSTRACT : From Febnlary 197910 March 1986, 50 palients were submitted lo pulmonary ar1ery banding in OI'cIer lo control congeslive heart lailure and to prevenI pulmonary vascular dlsease. Twenty·three patienls were male and 17 were lemale, The mean age was 6 months (20 days to 17 months). The preoperative diagnosis were; ventricular septal delect (22). alrioventricular canal (6), double outlet right ventricle (2). tricuspid atresia (2). transposition 01 lhe great arteries (3), fruncus arteriOsus (2), single ventricle (1 ) and complexes pathologies (2), The pulmonary banding was carned out under control 01 lhe pulmonary artery pressure. Two patients (5 per cenl) died on lhe Immediate posloperative period: one palienl in atrioventricular block and anolher in sepsis. One patient died 01 pneumonia on lhe late postoperative period. The remain ing patients had a satislactory evolulion, lncreasing 400g 01 weight monlhly. Thirteen patients were submitted to hemodynamic sludies on lhe postoperative period (mean 21 monlhs). Important reduction in pulmonary pressures anel IIows were then observed. including in live cases with A·V canal. Thirteen patients ware reoperaled on lo correel Iheir underlying defects one year alter the banding. lhen. one patlent died in lhe Immedlate postoperative phase anel another on lhe lale phase, One 01 the Si" palienls wilh A·V canal died on lhe Immediate posloperative period and the others were reoperated lor correct ion 01 the delects. wilh good results.

DESCRIPTORS: polmonary artery banding.

REFER~NCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3 KIRKLlN, J. W. & BLACKSTONE, E. H. - Management 01 the Inlant with complete atrioventricular canal. J. 71Iorac. CardiovBsc. Surg .. 78 (1) : 32·34, 1972.

4 MENAHEM, S. & VENABLES, A. W. - Pulmonary artery banding in isolaled Of complicated ventricular septal delects: results and elfects on grOWlh , 8r. He8f1 J.. 34 (1): 87·94, 1972.

5 MULLER Jr .• W. H. & DAMMANN Jr .. J . F. - lhe treatmenl 01 certain congenital mallormalions 01 lhe heart by the creation 01 p!J tmonlc slenosis 10 reduce polmonary hi· penension and e~cesStve pulmonary Olood l low: apre· liminary report o Surg. Gynecol. Obslel., 9S (1) : 213:21 9. 1952.

GREGORI Jr .. F.: TAKEDA. R. ; FAÇANHA. lo ; RIBEIRO, 1. ; FABIANI, M.; GALVÃO, G.; ROCHA, F. G.: GÓiS, L. E.: AQUINO, W.; 5IQUEIRA. J . E.: KRELlNG, P.: MIKITA, L. C. - Duvidas na indicaçao ci rúrgica da cerclagem do tronco pulmonar. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc., 1(2): 1·8. 1986.

6 SILVA. S. S. - Influência das repelcussões hemodil1âmlcas de cardiopatias congénitas acianóticas sobre o cresci­mento. Rio de Janejro, 1980. (Tese de Mestrado -Pontifícia Universidade Calólica do Rio de Janeiro).

7 STEWART, 5.; HARRIS. P.: MANNING, J. - Pulmonary artery bal"ldlng ; an analysis 01 currenl risks. results. anel Indicalions. J. Thorsc. Cardiovasc. SlJrg., 80 (3): 431 -436,1980.

8 TRU5LER, G. A. & MUSTARD, W. T. - A molhod 01 bal"lding lhe pulmonary artery for large isolaled ven­tricular seplal delect wilhoul Iransposition 01 l he greal arteries. Ann. Thorac. SlJrg .. 13 (4): 351-355. 1972.

Dlscusaio

DR. CARLOS R. MORAES

Recife, PE

Inicialmente, gostaria de me congratular com o Dr. Gregori e colaboradores, pelo trabalho apre· sentado, no qual relatam uma série consecutiva de 40 crianças submetidas a cerclagem de artéria pulmonar.

Não pretendo, nestes comentários, fazer uma apresentação paralela de casuística própria, mas apenas tirar algumas dúvidas que me ficaram, ao ler o resumo do trabalho. Aliás, nota-se, logo no titulo do trabalho, que os autores têm, ou tinham, dúvidas na indicação desta operação.

Todos nós sabemos que a tendência aluai é se corrigirem as cardiopatias congénitas, sempre que possível, precocemente, sobretudo tratando-se de comunicação interventricular. Entretanto, todos também concordamos em que algumas crianças continuam a ter indicação para cerclagem. Penso, como os autores, que o grande problema da cercla­gem é justamente a indicação. Porisso, gostaria de saber, pois, para mim, não ficou claro. quais os critérios adotados pelos autores para indicar a cerclagem. Basearam-se apenas na idade, peso e presença de insuficiência cardlaca, ou outros fato­res, lais como intratabilidade da insuficiência cardía­ca, infecção pulmonar atlva, acidose metabólica e necessidade de suporte respiratório estavam pre­sentes, neste grupo de doentes? Esse é um dado muito importante para que se possa comparar os resultados apresentados com outras séries. Com relação à técnica de cerclagem, gostaria de saber se os autores monitorizam apenas a pressão em artéria pulmonar, ou se medem, também, a pressão em VD, para verificar qual o gradiente criado, e. simultaneamente, medem a pressão arterial sisté­mica. Também gostaria de saber se avaliam a satu­ração arterial de oxigénio antes e após a cerciagem. Finalmente, um dado importante para mim é a ava­liação do refluxo valvar no a/rioven/riculads, antes

,

de se indicar a cerclagem. Os autores afirmam que predominava o shunl e não o refluxo valvar. enten­dendo-se. dar, que ele existia, embora pouco signifi­cativo. Minha pergunta é: como avaliam o refluxo valvar no alriovenlricvlads e como o classificam, no sentido de indicar ou não a cerclagem. Eslas dúvidas me surgiram, ao ler o resumo do trabalho, e não foram esclarecidas na apresentação, mas, evidentemente, não tiram o mérito do mesmo., que é muito bom. Parabéns.

DR. MILTON A. MEIER

Rio de Janeiro. RJ

Cumprimento ao Dr. Gregori, pela sua exce­lente apresentação e concordo com ele, plenamen­te, ao afinnar que ainda existem muitas dúvidas quanto à indicação precisa da bandagem da artéria pulmonar (APl . Apesar das teóricas vantagens he­modinâmicas da restrição do fluxo da AP, essa operação tem sido uma das mais controvertidas da cirurgia cardíaca. Quando Muller e Dammann propuzeram essa técnica, em 1963. o fechamento primário dos defeitos do septo ventricular em crian­ças de baixos peso e idade era acompanhado de mortalidade elevada. A bandagem, então, permitia que a operação definitiva fosse adiada e o paciente atingisse uma idade e peso, com o que a correção podia ser feita com mais segurança. A evolução da circulação extracorpórea e dos cuidados pré e pós-operatórios permitem, hoje, o fechamento primário dos defeitos do septo ventricular, mesmo em crianças nos primeiros meses de vida, com morbidade e mortalidade muito baixas. Várias ra­zões devem ser levadas em consideração para uma visão crítica da bandagem em AP: 1) A mortali­dade da operação é significativa (em torno de 16%). A segunda operação, para a debandagem, também é acompanhada de mortalidade (10%). Além disso. existe uma mortalidade pouco mencionada, que é a que pode ocorrer antes da segunda operação: 2) As complicações da operação são freqüentes, como: reoperação imediata para modificar a inten­sidade da restrição, estenose infundibular, migra­ção da bandagem para a bifurcação da AP a, menos freqüentemente, estenose subaórtica. Depois da debandagem, pode ocorrer, ainda. a reestenose pulmonar. Apesar de todos esses inconvenientes, em alguns pacientes e em algumas lesões anatO­micas, a operação pode e deve ser indicada. Em pacientes com defeitos do septo ventricular, nos primeiros meses de vida, em mau estado geral , indicamos a bandagem da AP. Essa operação é, também, indicada em lactentes e mesmo em crian-

GREGORI Jr .. F.: TAKEOA. R. : FACANHA. L.: RIBEIRO, 1.: FABIANI, M.: GAlVAO. G.: ROCHA. F. G.: GÓiS, L. E.: AQUINO. w .: SIQUEIRA, J E.: KRELlNG. P.: MIKITA. L. C. - Duvidas na Indicação cirurg ica da cerêlagem do tronco pulmonar. Rtlv. Bras. Cir. Cardiovasc., 1(2):1·8, 1986.

ças até 2 anos de idade, com defeitos septais múlti­plos (tiposwISs-cheese), e defeitos septais associa­dos à coarctaçAo da aorta, de difícil manuseio clíni­co. Outras lesões anatOmicas também podem se beneficiar com a bandagem da AP: 1) Nos defeitos do septo atrioventricular (atrioventricularis commu­nis), em que a alteração hemodinâmica principal é o shuntesquerdo-direito com hiperfluxo pulmonar sem insuficiência importante da valva atrioventri­cular esquerda; 2) Nos casos de atresia tricúspide com hiperfluxo arterial pulmonar, em crianças ainda sem indicação para a operação de Fontan-Kreut­zer; 3) Pacientes com truncus arteriosus com hiper­fluxo arterial pulmonar e sem insuficiência da valva truncai; 4) Em várias malformaçOescomplexascom hiperfluxo arterial pulmonar sem indicação para a correção completa, nas quais o tratamento clínico é difícil. Quanto à maneira de fazer a operação, tenho a certeza de que ela deve ser a mais simples e a mais fácil de ser reproduzida. A técnica descrita por Trusler é a de marcar uma fita de' teflon com 20 mm somados ao peso da criança em milímetros. Outra técnica muito usada é a descrita por Brown, na qual a AP é amarrada com uma fita sobre uma vela de Hegar número 6 OU 7. Se existe a possibi­lidade de medidas de pressão confiáveis, a cons­tricção da artéria pulmonar deve ser aumentada até se obter um gradiente entre o ventrículo direito e a AP de 25 - 50 mmHg, com o cuidado de manter a pressão de VO abaixo da pressão sistémica. Uma vez conseguida a pressão desejada, o coração de­ve ser observado durante alguns minutos. Se ocor­rerem bradicardia, arritmia grave, ou então a cor do músculo cardíaco se tornar muito escura, a ban­dagem deve ser avaliada. Agradeço aos organiza­dores deste congresso, pela oportunidade de co­mentar o excelente trabalho do Dr. Gregory e seu grupo.

DR. E. REGIS JucÁ Forta/tlza. CE

Gostaria de cumprimentar o Dr. Gregory e seu grupo de Londrina por trazerem a este Congresso uma importante contribuição a um tema tão contro­vertido ainda hoje como é a bandagem da artéria pulmonar (BAP.). Até 1981 , a operação paliativa de menos simpática indicação era a B.A.P., pelos resultados incertos e pelo alio gráu de subjetiVidade do procedimento. Em outras palavras : o quanto apertar? Após lermos o trabalho de BROWN e KING, da Universidade de Indiana, pUbhcado no Surgical Clinics Df North America, outubro 1981 , passamos a realizar a B.A. P. com ótimos resulta-

dos em cardiopatias complexas de hiperfluxo. Es­tes autores aconselham apertar a fita da bandagem em cima de uma vela de Hegar n? 6, em pacientes até 3 meses de idade. Ao reti rarmos a vela de Hegar, o orifício da pulmonar será de 28 mrrr. Nós temos usado, em crianças maiores (com ventrículo único. por exemplo) , a Hegar n~ 7, que produz um orifício de 38 mm2 (Quadro) . Em 1985, real izamos 6 bandagens da A.P., em cardiopatias complexas, sem óbito. Para terminar, devo dizer que a palavra cerclagem, de uso corrente em vários campos, não existe no dicionário do Aurélio Buarque de Holanda e sim a palavra BANOAGEM (Aurélio Buarque de Holanda, Nova Fronteira p . 181 - Edição 1975: "Bandagens: ato de bandar: faixa, atadura. ligadu­ra . 00 francês bandage".

Reiterando os meus cumprimentos ao Dr. Gre­gory, pergunto se a medição direta da pressão da artéria pulmonar em recém-nascidos tem sido fácil, confiável e sem morbidade. Agradeço o previlégio oe comentar este trabalho.

BANOAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR

1) ATÉ 3 MESES: HEGAR 6 mm Orilicio: 28mnr (O :: 6 mm - r:: 3 mm J'.r '" 3.14)( 3~ - 28.26 mm').

2) 3 MESES a , ANO: HEGAR 1 mm DR/FielO: 38mnr (O .. 7 mm - r : 3.5 mm ,... r2 _ 3.14 • 3.52 '" 38.46mm2 )

Modificado de BROWN & KING - Surg. Clln. North Am. Oul. 1981

DR. GREGORI (Encerrando)

Primeiramente, gostaria de agradecer os comen­tários elogiosos dos professores Carlos R. Moraes, Milton A. Meier e Regis Jucá. Após estes resultados muito felizes de nossa casuística, tem sido, para nós, mais fácil indicar a cerclagem da artéria pulmonar para os pacientes com cardiopatia congénita com hiperfluxo pulmonar. Estes baseiam-se, funda­mentalmente, . na insuficiência cardfaca intratável clinicamente e no hipoclesenvolvimento pOndero­estatural em pacientes com idade inferior a 6 me­ses , com patologia tipo comunicação interventri­cular e, evidentemente , com idade superior nas cardiopatias complexas . No inició de nossa expe­riência, confesso, a indicação deste tipo de opera­ção foi mais uma atitude de defesa, uma vez que engatinhávamos na cirurgia de crianças com baixo peso corpóreo, sendo os resultados pouca anima­dores. Com a melhoria dos resultados, passamos a questionar a indicação de cerclagem, porém a baixa mortalidade com a cirurgia paliativa e o exce­lente resultado pós-operatório continuaram a nos impelir para este tipo de operação oomo primeiro procedimento. A indicação passou a se estender para os casos de AVe total com pouco refluxo transvalvar e os mesmos resultados foram compa-

GREGORI Jf .. F.: TAKEDA. R. : FACANHA. l. : RIBEIRO. I.; FABIANI, M.; GALVÃO. G.; ROCHA. F. G.: GÓiS. l. E.: AQU INO, W.: S'OUEIRA. J . E.; KRELI NG, P.: MIKITA, L . C. - Duvidas na indicação cirurgiC8 da cerclagem do 'ronco pulmonar. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. . 1(2) 1·8, 1986

ráveis aos da CIV simples. Reconhecemos $er difí­cil o cálculo do refluxo transvalvar, tendo sido ava­liado, em nosso Serviço, apenas pela cineventricu­Iografia. Esta indicação, diga-se de passagem, é bastante criticada pela literatura mundial. Achamos que a cerclagem da artéria pulmonar tem sido pou­co indicada atualmente, não somente pelo avanço nas técnicas corretivas , mas também pelos maus resultados obtidos com a cirurgia paliativa, chegan­do, muitos cirurgiões, a simplesmente nunca reali ­zar este procedimento. Perguntamos: O que fazer oom um recém-nascido com 2 kg de peso corpóreo, em franca insuficiência cardlaca; realizar a cercla­gem, ou aguardar a evolução natural com o trata­mento cllnico? Comparativamente, acreditamos que os melhores resultados obtidOS, em nossa sé­rie, deveram-se, fundamentalmente, à técnica ope­ratória empregada, vislo que a cirurgia foi indicada em pacientes com baixo peso corpóreo, na grande maioria dos casos, sendo a média prejudicada pe­los pacientes com cardiopatias comph:ixas com pe­so corpóreo maior. .Achamos que a medição das

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pressões da artéria pulmonar, antes e após a cer­elagem, de fundamental importância para um resul­tado efetivo. Por exemplo, usamos, algumas vezes, vela de Hegar e, após a constricção, não observa­mos redução da pressão arterial pulmonar, sem, portanto, redução do fluxo arterial pulmonar. O cál­culo teórico do perímetro da fita pode ser utilizado de vários modOS; jX)rém, a comprovação da efelivi­dade da cerclagem somente será comprovada pela redução efetiva do flu>co pulmonar traduzida pela diminuição da pressão, em nossa técnica, muito fácil de ser realizada, inclusive, em recém-nasci­dos. Não utilizamos a redução da pressão em ven­trlcul0 direito para o cálculo do gradiente transcer­elagem, por não achá-Ia necessária; interessa-nos apenas a redução do fluxo pulmonar ao redor dos 50%, diminuindo, assim, importantemente, o retor­no sangülneo ao coração esquerdo, ao mesmo temjX) em que protegemos a rede arteriolar pulmo­nar. Finalizando, agradeço à Comissão Organiza­dora do Congresso Nacional de Cirurgia Cardlaca, pela seleção do nosso trabalho.