É hora de implementar o clampeamento tardio do cordão

Time to implement delayed cord clampingMcAdams RM

Obstet Gynecol 2014;123:549-52Apresentação: Gustavo Lima Almeida Pimpão

Coordenação: Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br

Brasília, 21 de outubro de 2014

• 2012- American College of Obstetriciams and

Gynecologists Comitte, junto à American Academy of Pediatrics sustentam a tese de que esperar 30-60 segundos após nascimento do prematuro abaixo do nível da placenta é benéfico,incluindo a melhora da circulação transicional com:

• Redução da necessidade de uso de inotrópicos, melhor estabilidade hemodinâmica, menor necessidade de hemotransfusão assim como, menor taxas de hemorragia intraventricular (todos os graus) e enterocolite necrosante1,2.

• Apesar dos bons resultados muitas instituições não adotaram.

• Pouco se sabe sobre o motivo da prática atual, algumas citações da literatura de 1960 sugerem que clampeamento tardio esta associado à hiperbilirrubinemia. Outro fator seria que o clampeamento imediato inicia o terceiro estágio do trabalho de parto e que acreditava-se diminuir o risco de hemorragia pós-parto.

• Muitos estudos avaliaram os riscos e benefícios. demonstrando segurança.

• Revisão por Rabe et al5 (15 ensaios foram realizados analisando um total de 738 prematuros entre 24 e 36) que revelaram um pico maior de bilirrubina comparado com outros RN com clampeamento rápido (sete ensaios, 320 RN, que apresentaram uma diferença média de 15,01 mmol/L, intervalo de confiança de 95% [IC] 5,62 – 24.40 mmol/L).

• Ao avaliar aumento do uso de fototerapia em RN com clampeamento tardio, três estudos foram realizados (totalizando 180 RN pré-termo) Conclusão: estatisticamente insignificante (RR = 1.21; 95% CI 0,94 – 1,55)5.

• Mais razões para o clampeamento tardio do cordão nos prematuros referem-se a melhora do neurodesenvolvimento destes RN de alto risco: em 2011, houve 56.931 RN de muito baixo peso ao nascer (menos de 1.500 g) nos EUA6. A prevalência de hemorragia intraventricular diagnosticado por ultrassonografia de crânio nestes RN chegava a 30%7. Com prejuízo cognitivo, comportamental, de atenção, ou outros déficits em 25-50% dos recém-nascidos de muito baixo peso, incluindo grandes déficits motores (por exemplo, paralisia cerebral) em 5-10%8.

• Clampeamento tardio pode diminuir a taxa de hemorragia, diretamente e indiretamente, pelo menor emprego de hemotransfusão que também expõe ao risco de hemorragia intraventricular, além de gerar custos.

• A revisão de meta-análise de Rabe et 5 al sobre o momento de clampeamento em prematuros não demonstrou uma clara diferença entre clampeamento tardio e imediato em comparação no que se refere a hemorragia intraventricular grave (graus 3-4).

• NO ENTANTO:• Houve uma associação para uma taxa de risco menor quando todos os tipos

de hemorragia intraventricular foram considerados ( 10 ensaios, 539 recém-nascidos, RR 0.59 , 95% CI 0,41-0,85 ). Dado que o clampeamento tardio do cordão pode diminuir hemorragia intraventricular por quase 50% 1, na qual a cada 15 RN 1 deixará de ter hemorragia intraventricular, logo, clampeamento tardio para todos os recém-nascidos de muito baixo peso poderia evitar 3795 casos anuais de hemorragia intraventricular nos EUA.

• Adicionalmente, para cada 8 prematuros tratados com o atraso no clampeamento do cordão, seria evitado uma transfusão sanguínea2,5.

• A transfusão sanguínea tem riscos para aumento do atraso do neurodesenvolvimento, hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante 9.

• Assim, NÃO ADOTAR A PRÁTICA DO ATRASO DO CLAMPEAMENTO DO CORDÃO: PODE EXPOR AS CRIANÇAS A UM RISCO DESNECESSÁRIO DE ATRASOS NO NEURODESENVOLVIMENTO, PARALISIA CEREBRAL E PROBLEMAS COMPORTAMENTAIS, AFETANDO A QUALIDADE DE VIDA DAS CRIANÇAS,K COM PREJUIZO FAMILIAR, GASTOS MÉDICOS EXCESSIVOS, além de uso de preciosos recursos desnecessariamente, como transfusão de concentrado de hemácias.

Deficiência de Ferro e Anemia•A não implementação do atraso do clampeamento do cordão acarreta consequências desfavoráveis•25% dos RN no mundo são afetados por anemia e deficiência de ferro em metade dos casos 10. Tal deficiência pode afetar o desenvolvimento neurológico10, mesmo como moderada deficiência de ferro sem anemia 11. Clampeamento tardio diminui a anemia e a deficiência de ferro. Sem custos e de forma segura. •A anemia afeta por volta de 24,8% 10 de 385046 nascimentos no mundo/dia, igualando a 95491 casos de anemia e metade destes casos, são afetados por deficiência de ferro, igualando a 47745 casos (33/minuto)

•Em analogia ao “minuto de ouro” (Helping Babies Breathe, http://www.helpingbabiesbreath.org suporte à temperatura, estimulação a respiração, ventilação assistida para a prevenção da lesão hipóxica após o nascimento) temos “o minuto de ferro”, no qual sangue rico em ferro é transfundido da placenta para o RN promovendo estabilidade hemodinâmica. •Assim, o clampeamento tardio do cordão pode ter importante papel em uma população enorme afetada por deficiente neurodesenolvimento.

• Os ensaios sobre o atraso do clampeamento do cordão nos RN a termo tem consistentemente evidenciado ser seguro para as mães e os bebês.

• McDonald et al4 recentemente revisaram 15 estudos, perfazendo um total de 3.911 mulheres e recém-nascidos, comparando o atraso do clampeamento do cordão (definido como o clampeamento >60 segundos após o parto ou até a cessação de pulsação do cordão) com o clampeamento realizado dentro de 60 segundos após o nascimento:

-nenhuma diferença foi mostrado para o desfecho primário de grave hemorragia pós-parto (RR 1.04, 95% CI 0,65-1,65) ou para uma hemorragia pós-parto de 500 mL ou mais ((RR 1.17, 95% CI 0,94-1,44).

Embora menos neonatos no grupo de clampeamento precoce do cordão necessitou de fototerapia para icterícia (sete ensaios, 2.324 recém-nascidos, RR: 0,62, 95% CI 0,41-,96), não houve uma significativa

diferença para o resultado primário de mortalidade neonatal (recém-nascidos a termo, RR 0.37, 95% CI 0,04-3,41).

• Uma metanálise de Hutton e Hassan12 (15 ensaios clínicos controlados, incluindo oito randomizados e controlados

revistos por por McDonald et al) comparando o atraso no clampeamento do cordão (pelo menos, dois minutos depois do nascimento, n=1,001) com clampeamento precoce (imediatamente após o nascimento, n-911), mostrou em neonatos a termo benefícios para o atraso do clampeamento do cordão que se estenderam para além do período neonatal:

-o clampeamento tardio do cordão foi associado com uma redução de 47% no risco estimado de anemia; em 33% de redução do risco de deficiência de estoque de ferro nas

idades de 2-3 meses e os valores de ferritina mais elevados durante os primeiros 6 meses após o nascimento.

• -o clampeamento tardio do cordão aumentou a policitemia assintomática, mas não foi associado a qualquer dano

significativo medido necessidade de fototerapia para tratar a icterícia neonatal

ou internação em Unidade de Cuidados Intensivos.

• O American College of Obstetrician and Gynecologists Committee Opinion não advoga o atraso do clampeamento do cordão para neonatos a termo

• No entanto, os ensaios tem consistentemente mostrado benefícios

Clampeamento tardio do cordão em neonatos a termo, promove maior reserva de ferro, previne anemia além do

período neonatal e é mais fisiológico do que o clampeamento precoce do cordão.

• Embora o efeito do atraso do clampeamento do cordão possa ser mais aparente em regiões com uma alta prevalência de anemia em neonatos e crianças13 é provável que tenha um efeito importante em todos os recém-nascidos, independente da região em que o nascimento ocorra.

Metas• Padronizar o processo de clampeamento para todos os recém-

nascidos, tanto termo e pré-termo, provavelmente resultará em uma aplicação generalizada mais ideal e proporcionar uma proteção contra agravos da prática.

UMA PRÁTICA PADRONIZADA ELIMINARIA VARIAÇÃO DE CONDUTA

• Para os RN termo e prematuros, deve ser realizada ao nível do intróito para partos vaginais e nas coxas da mãe acima do nível do útero durante partos cesáreos, enquanto espera para clampear o cordão umbilical.

• O tempo deve ser adiado por 2-3 minutos em neonatos a termo e 30-60 segundos em recém-nascidos prematuros para melhorar transfusão placentária.

Contra-indicações

• Clampeamento tardio do cordão não é recomendado em casos de:

• Hipotensão grave materna;• Descolamento prematuro de placenta;• Rompimento de previa vasa;• Placenta prévia;• Nó do cordão umbilical;• Suspeita de asfixia perinatal.

Contra-indicações

• Outras contraindicações potenciais para clampeamento tardio cabo incluem:

• Suspeita de síndrome de aspiração de mecônio; • Anomalias fetais que requerem reanimação

imediata (por exemplo, hérnia diafragmática congênita);

• Infecções maternas (por exemplo, imunodeficiência humana e hepatites virais;

ORDENHA DO CORDÃO

A Ordenha Cordão é uma alternativa aométodo de transfusão placentária para

clampeamento tardio do cordão umbilical: a transfusão placentária poderia ser alcançada

sem prejudicar os esforços de reanimação neonatal em muitos destas situações.

A ordenha do cordão minimiza o potencial de interferência na reanimação

• Procedimento: ordenha manual de um segmento de 20 cm de cordão aproximadamente em direção ao umbigo por aproximadamente 2 segundos Esta técnica é repetida três quatro vezes antes de clampear o cordão. Para este procedimento, o recém-nascido é mantido ou abaixo do nível da placenta se parto vaginal ou ao nível do placenta se cesariana.

• A ordenha do cordão não tem sido ainda estudado na mesma extensão que foi estudado o clampeamento tardio do cordão, mas parece ser seguro com benefícios similares14-16.

• Os ensaios de ordenha do cordão são promissores. No entanto, são necessários estudos com suficiente poder para a confirmação da sua eficácia, especialmente na redução da transfusão sanguínea e hemorragia intraventricular nos recém-nascidos pré-termos.

ORDENHA DO CORDÃO

• As vantagens do clampeamento tardio do cordão advém de suficientes evidências que mostraram segurança desta técnica2,4,5,12.

• As instituições que implementarem o clampeamento tardio do cordão deverão observar diminuições na incidência de hemorragia intraventricular, permitindo a melhoria potencial em resultados neurológicos a longo prazo em recém-nascidos prematuros.

• Monitoramento a curto e longo prazo dos resultados de recém-nascidos tratados com clampeamento tardio cabo permitirá aprofundar o entendimento desta intervenção promissora e seus efeitos resultantes sobre os resultados para todos os recém-nascidos

• Como o minuto de ouro, o minuto de ferro oferece uma janela de intervenção que poderia melhorar os resultados do desenvolvimento neurológico de recém-nascidos. Para aqueles privilegiados o suficiente para participar do nascimento de recém-nascidos, há uma necessidade de uma maior valorização e consciência de que minutos preciosos podem contar mais.

Conclusão

• Momento ideal para clampeamento do cordão pode ser a diferença entre desenvolvimento normal ou anormal do sistema neurológico do RN; Já foram realizados estudos suficientes que comprovam a eficácia da medida.

• As instituições que adotaram a medida devem observar quedas na taxa de hemorragia intraventricular, melhorando a longo prazo o desenvolvimento neurológico nos pré- termos.

Conclusão• Como o minuto de ouro, o minuto de ferro

oferece uma janela de intervenção que aumenta os estoques de ferro previne anemia além de ser uma medida fisiológica que poderia melhorar os resultados do desenvolvimento neurológico no RN, prática sem custos com benefícios e poucos e raros malefícios.

• Há necessidade de uma maior valorização e conscientização de que tais minutos preciosos podem fazer grande diferença.

Resumo

Clampeamento imediato do cordão umbilical é prática comum nos EUA, porém poucas evidências sustentam os benefícios de tal prática. Muitos ensaios demonstraram que o clampeamento tardio no RN pré termo e termo é seguro e benéfico. Em pré- termos o benefício se expressa de forma mais evidente, uma vez que gera uma maior estabilidade hemodinâmica, diminuindo a necessidade de drogas inotrópicas, transfusões, menor taxa de enterocolite necrosante e hemorragia intraventricular (todos os graus), dentre outros benefícios. Nos RN pré-termo e a termo a prática foi associada a menor taxa de anemia, com efeitos duradouros, com importante benefício do desenvolvimento neurológico. A não implementação ignora tais benefícios podendo gerar efeitos deletérios desnecessários.

Nota do Dr.. Paulo R. MargottoConsultem também!

• Entendimento da Transição Hemodinâmica ao Nascimento, Palestra proferida pela Dra. Marlyn Escobedo (Estados Unidos) no 5o Simpósio Internacional de Neonatologia ocorrido entre 27 e 29 de março de 2014 em Gramado (RS). Escobedo, a partir do estudo de Bhatt S enfatiza A IMPORTÂNCIA DE SE LIGAR O CORDÃO UMBILICAL APÓS O ESTABELECIMENTO DA RESPIRAÇÃO, melhorando a estabilidade cardiopulmonar durante a transição imediata para a vida neonatal após o nascimento do pré-termo. Quando o nascimento é a termo, o RN respira rapidamente, mas o pré-termo, de 29 semanas isto não ocorre; ele poderia ser estimulado suavemente, dar a ele um tempinho para ele respirar e fazer o clampeamento a seguir. Lógico esta é uma situação em que encontramos o RN razoavelmente bem ao nascimento. Isto tem a ver com o que foi dito aqui: ser suave e gentil com o bebe ao nascer, porque nos bastidores, quando o RN respira,mesmo que não chore muito alto, a capacidade funcional residual começa a se restabelecer , a resistência vascular pulmonar cai e o débito do VD vai para os pulmões e o sangue oxigenado retorna para o AE e a pressão do AE aumenta e ocorre o fechamento do forâmen oval. O principal é que ocorre o enchimento do VE e o débito do VE melhora, a perfusão pulmonar continua a aumentar. Há uma reversão do fluxo no canal arterial, embora não feche imediatamente e depois clampeamos o cordão e o bebê fica tranquilo e nós também. Pensar nas Cataratas do Iguaçu quando estivermos na Sala de Parto recepcionando estes bebês. Esta catarata é o fluxo que chega aos pulmões e queremos que este fluxo chegue aos pulmões do bebê ao fazer esta transição. Susan Niermeyer e Velaphi, quando não possível retardar a ligação do cordão, considerar a ordenha!).

Entendendo a transição hemodinâmica ao nascimento (Hoje, 1a Cirurgia Ex-Útero Intraparto no HRAS/HMIB/SES/DF!)Autor(es): Marlyn B. Escobedo . Realizado por Paulo R. Margotto

Promovendo a transição fisiológica ao nascimento: Reavaliação da reanimação e momento de clampeamento do cordãoAutor(es): S. Niermeyer, S. Velaphi . Apresentação: Juliana Ferreira Gonçalves

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OBRIGADO!

Doutorandos Gustavo Lima, Hélis Souza, Vinicius Bastos e Thiago Taya