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E X P E D I E N T E Í N D I C E

D r. M a c i e l M u r a r i F e r n a n d e s • P r o f . a D r a . L i n T c h i a Y e n g

Diretoria do Centro de Estudos da Dor do HC-FMUSPProf. Dr. Manoel Jacobsen TeixeiraProf.a Dra. Lin Tchia Yeng Editora científicaDra. Elisabete F. Almeid­a Conselho editorialProf. Dr. Manoel Jacobsen TeixeiraProf.a Dra. Lin Tchia YengDra. Elisabete F. Almeid­aGuilherme Dalmasso ColaboradoresProf. Dr. Manoel Jacobsen Teixeira, Dr. Willian Gemio Jacobsen Teixeira, Dr. Patrick Stump, Prof.a Dra. Lin Tchia Yeng, Dr. Rogério Ad­as Aires d­e Oliveira, Dr. Ricard­o Caponero, Prof. Dr. Ed­uard­o Meirelles, Dr. Jose Cláud­io Marinho, Dra. Helena Kid­eto Seguchi Kazyiama, Dr. Jose Teseroli Siqueira, Dr. Hong Jin Pai, Dra. Telma Zakka, Dra Ad­rianna Lod­uca, Dr. Cláud­io Samulien, Dr. Maciel Murari Fernand­es, Dr. Ed­uard­o Forni e Dra. Massako Okad­a.

Tiragem: 15.000 Diretor ComercialGuilherme Dalmasso EditoraAuto-Impacto ComunicaçõesRua Ribeiro d­o Valle, 348CEP: 04568-000Fone/Fax: (11) 5543.9351 A revista do Centro de Estudos de Dor do HC-FMUSP é uma publicação da editora Auto Impacto, patrocinada e distribuída exclusivamente pelo Laboratório Janssen-Cilag Farmacêutica do Brasil S/A.

Redação, publicidade, administração e correspondênciaAuto Impacto ComunicaçõesRua Ribeiro d­o Vale, 348CEP: 04568-000Fone/Fax: (11) 5534.9351 / 3057.1812Email: guid­almasso@gmail.comceoelisabete@latinmed­.com.br A responsabilidade dos artigos assinados é exclusiva dos seus autores e as opiniões destes, não reflete necessariamente a opinião da revista e dos Laboratórios Janssen-Cilag Farmacêutica. Design e Editoração eletrônicaJoão Carlos Rossi Fonseca ProduçãoRoberto Caramez

ImpressãoFabracor Ind­ústria Gráfica

IntroduçãoPara ser funcional num mundo com significativas

forças gravitacionais, o corpo adaptou-se inte-

grando os suportes estático e dinâmico, permitin-

do manter a posição vertical relativamente sem

esforço. Porém, um número cada vez maior de

pessoas apresenta, em seu cotidiano, atividades

repetitivas e restritivas, que conduzem a uma per-

da do sinergismo muscular com predisposição para

lesões e/ou deformidades progressivas do sistema

músculo-esquelético.

O fisioterapeuta, em seu planejamento terapêutico, poderá inter-relacionar os dados colhidos na avaliação funcional e com isso optar por técnicas mais eficazes para atingir seus objetivos. Para isso, a avaliação deve incluir uma investigação minuciosa de toda a rotina do paciente, seja ele um atleta, praticante de atividade física, músico, artesão, digitador, pedreiro etc. Esse tipo de investigação requer conhecimento biomecânico das atividades avaliadas, pois cada uma delas terá padrão de movimento próprio e aferir a qualidade, passa necessariamente, pela detecção do que é lesivo no movimento executado pelo paciente.

As funções, no cotidiano, deveriam estar sendo exe-cutadas por um corpo que se organiza de forma satisfatória para tal, mas não é isso que encontra-mos nos doentes crônicos. Ao contrário, o doente, geralmente está embuído de hábitos e padrões que

alimentam sua dor, sem se dar conta do fato. Apesar de ter recebido uma série de tratamentos ao longo dos anos, é incapaz, na maioria das vezes, de identi-ficar fatores que pioram sua dor e não traz consigo informações consistentes sobre o funcionamento do seu corpo, o que o torna vulnerável, repetindo gestos inconsistentes e lesivos, sem elementos suficientes para identificá-los.

A avaliação fisioterapêutica, dentro de uma equipe multiprofissional, deve considerar a avaliação realizada pelos membros da equipe e com isso acrescentar dados pertinentes a sua especialidade.

No Grupo de Dor do Hospital das Clínicas/FMUSP a fisioterapia é uma das especialidades, dentre várias, o que nos proporciona acesso à avaliação de outras áreas. A investigação é conduzida com propósitos específicos, pois nosso objetivo é somar e não ser redundante. A prioridade para a fisioterapia é con-seguir dados relevantes e detalhados sobre as fun-ções exercidas pelos doentes e relacioná-las com a perpetuação da dor.

Para que as funções sejam exercidas de forma ade-quada o indivíduo deve ter um bom desempenho bio-mecânico, o que exige alinhamento articular, ampli-tude de movimento, força, resistência, propriocepção, percepção corporal e vivência corporal, nas funções as quais o corpo é submetido. A avaliação biomecâ-nica funcional baseia-se exatamente na investigação e estudo desse desempenho biomecânico e o que pode comprometê-lo. Partindo do que consideramos fisiológico, podemos realizar uma avaliação coerente, com informações relevantes.

Avaliação Biomecânica Funcional na Dor Crônica Músculo-esqueléticaAvaliação Biomecânica Funcional

na Dor Crônica Músculo-esquelética

Introdução

Modelo da Avaliação Biomecânica Funcional aplicada no Grupo de Dor do HCFMUSP

Reorganização Muscular Manual (RMM) na Dor Crônica Músculo-esquelética

Divulsão romba das fáscias musculares para o tratamento da postura, do movimento e da dor

Condições para o movimento corporal livre

Articulação escapulotorácica: um exemplo

A lubrificação interna do corpo

A amplitude de movimento articular e as interfaces deslizantes

As aderências entre as fácias

A plasticidade do tecido conjuntivo e as manobras de RMM

O sistema fascial integra a motricidade

As dores músculo-esqueléticas e o RMM

Efeitos neurológicos do RMM

O corpo funciona como uma unidade

Principais indicações da reorganização muscular manual - RMM

A reorganização muscular manual associada a outras modalidades terapêuticas

Referências Bibliográficas

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�p á g i n a

*E.V.A.

*INTENSIDADE

*FREQUÊNCIA

*PADRÃO

*PREDOMÍNIO

*FATORES DE PIORAE MELHORA

DOR

ATIVIDADEFÍSICA

ATIVIDADES

GERAIS

SONO

MEDICAMENTOS

ATIVIDADESESPECÍFICAS

FISIOTERAPIAPREGRESSA

Iniciamos nossa conduta considerando os resultados obtidos nas avaliações da equipe médica e focamos en-tão na coleta de informações quanto aos locais de dor, escala verbal da dor, freqüência, padrão e estruturas envolvidas. O próximo passo consiste em identificar todas as rotinas que envolvem o cotidiano do doente e

como as realiza. O alinhamento postural é investigado juntamente com o sistema músculo-esquelético para nos acrescentar dados que possam elucidar fatores perpetuantes da dor. É necessário relacionar todas as informações para determinar o planejamento ci-nesioterapêutico.

Dor irradiada ................................................................. sim não

Discriminar território da dor irradiada .......................................................

Dor a mobilização passiva ......... sim não

Dor a mobilização ativa ............. sim não

Dolorimetria (Limiar para indução de dor 2kg/cm²) ..................................

4. Avaliação das funções exercidas pelo doente:Solicitar que o doente demonstre cada uma de suas funções em áreas específicas, e após análise biomecânica, relacioná-las com fatores de perpetuação da dor e discriminar qual intervenção é pertinente, o porquê e objetivos. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................

Avaliação Biomecânica FuncionalAtividades gerais: Solicitar ao doente que realize todas as atividades da vida diária incluindo sentar (estático), agachar, carregar objetos pesados, sentar e levantar (dinâmico), caminhar, subir e descer escadas. Em seguida, discriminar as atividades que requerem intervenção, porquê e objetivos. Intervenção (descrever quais, porquê e objetivos).................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Atividades específicas: Solicitar ao doente que realize as atividades relacionadas a sua profissão seja ele um atleta, pianista, engenheiro ou dona de casa. Nesse caso, em algumas situações, se faz necessário ir ao local onde são realizadas as atividades ou solicitar que fotografe ou filme, para conseguirmos a reprodução exata dos movimentos e suas possíveis complicações. Avaliar todos os aspectos da ergonomia pertinentes a profissão. Intervenção (descrever quais, porquê e objetivos).................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Atividade física: Nesse caso, na maioria das vezes, se faz necessário ir ao local onde as atividades são realizadas ou solicitar que fotografe ou filme, para conseguirmos a reprodução exata dos movimentos e suas possíveis complicações. Intervenção (quais, porquê e objetivos).................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Sono: Solicitar ao doente que demonstre como se posiciona para dormir, qual o tipo de colchão, travesseiro, se lê na cama, se assiste TV na cama, horas de sono, interrupções e qualidade.Colchão: ....................................................................... Travesseiros: .....................................Posicionamento ao dormir: ................................. Horas diárias de sono: ..................Interrupções: ................................... Sono reparador: .................... Sonhos: ..................Assiste TV na cama: .................................................. Lê na cama: .....................................

Fisioterapia Pregressa: Colher todos os dados pertinentes aos tratamentos fisioterapêuticos empregados, separando as intervenções que melhoraram e pioraram o quadro clínico. Essas informações nos ajudam a identificar os métodos de avaliação, as técnicas empregadas, tempo de aplicação, adesão ao tratamento, aprendizado de exercícios e nível de consciência corporal. Essas constatações nos demonstram claramente o grau de eficiência da fisioterapia, até aqui realizada, e acrescenta dados importantíssimos ao plano cinesioterapêutico. Técnicas empregadas: .....................................................................................................................................................................................................................................................................

Número de Sessões: .................................Tempo de aplicação: .....................................Adesão ao tratamento: ..........................................................................................................Aprendizado do doente: ........................................................................................................Alto-cuidados: ...........................................................................................................................

Medicação: Constatar se o uso que o doente faz da medicação é realmente o prescrito pelo médico, efeitos positivos na dor e os colaterais. Uma grande parte dos doentes crônicos vão alterando as doses, combinações e deixando de se medicar sem comunicar ao médico. O fisioterapeuta pode investigar e relatar o que está ocorrendo à equipe, para que a medicação possa cumprir seu papel. O doente que está mal medicado não evolui bem e por conseqüência, compromete o sucesso do tratamento.Quais são os remédios / efeitos positivos / efeitos negativos / horários e combinações / regularidade.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Modelo da Avaliação Biomecânica Funcional aplicada no Grupo de Dor do HCFMUSP:1. Discriminar todos os locais de dor:Quando averiguamos os locais de dor de forma discriminativa, conseguimos saber mais detalhes sobre a importância e o comportamento da dor em cada região acometida. O doente será questionado sobre as informações colhidas nesse tópico a cada semana, para conseguirmos constatar se a conduta escolhida para o tratamento está coerente.

Local da dor principal:E.V.A. (escala verbal analógica): .................................................................................

Freqüência: ........................................................................................................................

Período de maior incidência: .......................................................................................

Período de menor incidência: .....................................................................................

Padrão: ................................................................................................................................

Fatores de piora: ..............................................................................................................

Fatores de melhora: ........................................................................................................

Local da dor secundária:E.V.A.: ...................................................................................................................................

Freqüência: ........................................................................................................................

Período de maior incidência: .......................................................................................

Período de menor incidência: .....................................................................................

Padrão: ................................................................................................................................

Fatores de piora: ..............................................................................................................

Fatores de melhora: ........................................................................................................

2. Diagramas corporais para a localização e a magnitude da dor:

Pedimos ao doente que pinte os locais de dor e relacionamos com a discriminação dos mesmos locais relatados anteriormente. A reavaliação desses diagramas ocorre proporcionalmente às constatações de mudanças consistentes no comportamento da dor, observadas no tópico 1.

3. Avaliação dos pontos gatilhos miofasciais:

Dor miel

opática

Dor músc

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Dor onco

lógica

(2)

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Dor pelv

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Dor abdom

inal

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SCDR I e

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)

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gênica

Fibro

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20,0%

40,0%

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120,0%

28,0% 30,5%36,5%

45,0%54,0%

61,8% 64,0%

77,0%82,1%

90,0%94,5%

100,0%

•Condições nas quais as SDMs podem estar associadas:

EPIDEMIOLOGIASÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL

(3) Frohlich apud Yeng, L.T., 2001(2) Teixeira, W.J., 2000(1) Yeng, L.T., 1995;( ) Teixeira, M.J. et al, 2001

A síndrome dolorosa miofascial está presente na grande maioria dos casos de dor crônica. Devido a sua relevância e prevalência, são então investigados os músculos que possivelmente estejam acometidos. A avaliação leva em consideração a topografia da dor e os músculos que podem irradiar dor para essas regiões. O músculo avaliado será comparado com o contralateral.

Músculo: ............................................ lado: direito esquerdo

Banda de tensão ........................................... sim não

A localização da banda de tensão é o primeiro passo para identificar um músculo comprometido e é a partir daí que conseguimos encontrar o ponto gatilho miofascial ativo ou latente.

Ponto gatilho latente ........ sim não

Ponto gatilho ativo ........... sim não

Dor conhecida ................... sim não

O ponto gatilho ativo promove dor local e irradiada. A dor é reconhecida pelo doente como sendo a dor mais intensa e relevante. O ponto gatilho latente promove dor local.

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5. Avaliação PosturalÉ realizada com o doente na posição ortostática em diferentes planos para identificar os desalinhamentos. Importante considerar todos os dados coletados até aqui, para que possamos interrelacioná-los com os achados na avaliação postural.

Plano SagitalPara melhor avaliar o doente no plano sagital marcar as articulações do tornozelo, coxo-femoral, D8 e C0/C1 e unir essas marcas por uma linha para concluir um modelo do esquema de alinhamento da pelve, tronco e cabeça. Os membros inferiores, coluna lombar e coluna cervical determinam respectivamente o posicionamento da pelve, tronco e cabeça.

Portanto, se quisermos intervir no alinhamento temos que saber responder quais são os músculos ou as cadeias de músculos que estão agindo de forma inadequada nas regiões responsáveis em promover o desalinhamento. Encontramos nas avaliações posturais inúmeras possibilidades de organização, ou seja, cada indivíduo é único em seu arquétipo e considerando que não iremos encontrar o padrão fisiológico na grande maioria das vezes, precisamos compreender o que constatamos para saber conduzir a intervenção de forma eficaz. Avaliamos no plano sagital os ítens relacionados abaixo:

Avaliação do plano sagital:

Equilíbrio sagital da pelve: ...........................................................................................

Equilíbrio sagital do tronco: ........................................................................................

Equilíbrio sagital da cabeça: ........................................................................................

Ângulo tíbiotársico: ........................................................................................................

Alinhamento sagital dos joelhos:...............................................................................

Curva lombar: ...................................................................................................................

Curva torácica: ..................................................................................................................

Curva cervical: ...................................................................................................................

Plano frontal

No plano frontal o doente deverá colocar os pés paralelos no prolongamento da articulação coxo-femoral, manter o olhar à frente e, dentro do possível, relaxar o corpo. Dois fios de prumo saem do segundo metatarso para conseguirmos uma imagem que nos mostra particularmente as inclinações e rotações.

Plano posterior

No plano posterior com os dois fios de prumo saindo do centro do calcâneo e um outro, entre os pés, confirma-se as inclinações e rotações já observadas no plano frontal. A observação do doente nesses planos e na disposição aqui exemplificada auxilia no direcionamento da avaliação dos segmentos articulares, que é indispensável.

Na avaliação postural dos doentes crônicos se faz necessário incluir a identificação das cadeias musculares que podem estar colaborando para uma estrutura biomecânica deficitária. As cadeias musculares necessitam estar em equilíbrio com suas forças para permitir ao corpo movimentos harmônicos, econômicos, eficientes e, portanto com pouca possibilidade de lesão.

Avaliação dos planos posterior e anterior:Pés: .......................................................................................................................................

Joelhos: ...............................................................................................................................

Coxo-femoral: ...................................................................................................................

Pelve: ...................................................................................................................................

Tronco: .................................................................................................................................

Clavículas: ...........................................................................................................................

Membros superiores: .....................................................................................................

Cabeça: ................................................................................................................................

Escápulas (Plano posterior): ........................................................................................

Cadeias musculares: .......................................................................................................

Planejamento da sessão de Cinesioterapia FuncionalUm dos desafios do paciente com dor crônica e do profissional da saúde é de reconhecer os fatores de piora e melhora da dor para estabelecer conexão com o tratamento proposto. O planejamento da cinesioterapia funcional deve incluir o reconhecimento desses fatores como forma efetiva e direta no tratamento da dor crônica. Tanto o doente quanto o fisioterapêuta, munidos dessas informações, possuem ferramentas eficazes e duradouras para intervir, de forma sustentável, na dor. Os métodos e técnicas devem servir de instrumentos para proporcionar ao corpo condições de modificar padrões de movimentos lesivos. Na grande maioria das vezes, existe uma relação entre a dor e a qualidade com que realizamos uma determinada função e isso pode ser causa de perpetuação de um quadro clínico doloroso, daí a necessidade do tratamento cinesioterapêutico ter como objetivo principal diminuir a dor e, concomitantemente, promover a reeducação dos movimentos que fazem parte do cotidiano desse doente.

1. Discriminar da dor:Importante a cada sessão averiguar a escala verbal analógica da dor principal e secundária, local da dor, freqüência, padrão, dolorimetria e comparar com as sessões anteriores.

Dor principal: E.V.A: inicial (antes da intervenção) .......... final (após intervenção) .......

Dor secundária: E.V.A: inicial ........................................... final .......................................

Local da dor:

Frequência: ..................................................... Padrão: .................................................

Dolorimetria dos músculos envolvidos:

Músculo: ...................................... dolorimetria: inicial ................ final ...................

Músculo: ...................................... dolorimetria: inicial ................ final ...................

2. Áreas de atuação:Determinar em qual das áreas investigadas na avaliação biomecânica funcional irá atuar na sessão, proporcionando uma relação permanente das intervenções com a avaliação inicial. Podemos a partir desse elo mensurar a participação de cada uma dessas áreas na freqüência, intensidade e padrão da dor.

Atividades gerais Atividades específicas

Atividade física Fisioterapia pregressa

Sono Medicamentos

3. Métodos e Técnicas utilizadas:Ao decidirmos por uma ou mais formas de intervenção devemos manter o foco no reestabelecimento das funções, proporcionando ao paciente uma melhor compreensão de sua biomecânica e autonomia, imprescindíveis na sustentabilidade da melhora de seu quadro clínico.

dessensibilização dos pontos gatilhos miofasciais

exercícios de alongamento

manobras miofasciais

manipulação articular

exercícios de fortalecimento

exercícios aeróbios

exercícios de propriocepção

exercícios de reeducação postural

exercícios de coordenação motora

exercícios de reeducação do movimento

orientações

revisão

auto-cuidados

outros métodos e técnicas

4. Objetivos da sessão e se foram alcançados: Com todos os dados da avaliação, a escolha da área de atuação e os métodos e técnicas selecionados responderem ao término de cada sessão, se alcançamos os resultados esperados. Cada sessão deve considerar os resultados da sessão anterior para dar continuidade ou não ao plano cinesioterapêutico estabelecido..................................................................................................................................................

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