Microbiologia

CHLAMYDIA E CHLAMYDOPHILA

• INTRODUÇÃO Inicialmente, todas as bactérias de importância clínica da família Chlamydiaceae eram incluídas no gênero Chlamydia, porém em 1999 após análises genéticas mostrarem diferenças importantes entre algumas espécies, foi proposta a cria-ção do gênero Chlamydophila, que passaria a compreender parte desses agen-tes causadores de infecções em humanos. Todas as bactérias da família têm como peculiaridade serem parasitas intracelulares obrigatórias e ciclo biológico bifásico. Inicialmente, esses agentes eram considerados vírus, no entanto, ca-racterísticas como a presença de membranas interna e externas (similar às Gram negativas), presença de DNA e RNA, capacidade de síntese proteica com maquinaria própria e sensibilidade a antibióticos foram importantes para classi-ficá-los como bactérias.

• ESTRUTURA E FISIOLOGIA

O fato de não serem coradas pela técnica de Gram, fez com que tais bactérias fossem consideradas “atípicas”. No entanto, a análise estrutural da parede celu-lar permite classificar a bactéria como Gram negativa, uma vez que possui uma membrana citoplasmática interna e membrana externa. Na membrana externa, encontra-se Lipopolissacarídeos (LPS), com atividade como endotoxina baixa, se comparado com as bactérias Gram negativas. Além disso, todas as espécies da família expressam a major outer membrane protein (MOMP), que se encon-tra na membrana externa e está relacionada à citoadesão e à função de porina. A MOMP de cada espécie é única e diferenças estruturais minoritárias nessa proteína dentro de uma mesma espécie diferenciam seus membros em biovars e serovars, que vão determinar manifestações clínicas distintas. Classicamente eram consideradas bactérias sem parede celular, porém estudos moleculares recentes demonstraram que existe uma fina camada de peptideoglicanos entre a membrana interna e externa, assim como outros Gram negativos.

No ciclo de vida, alterna entre duas formas estruturais, os Corpúsculos Elemen-tares (CE), que são extracelulares, infectantes e metabolicamente inativos, e os Corpúsculos Reticulados (CR), que são intracelulares, não-infectantes e meta-bolicamente ativos. No estado de CE, as bactérias medem aproximadamente

0,3 µm e possuem parede celular estabilizada por uma rede de proteínas liga-das por pontes de dissulfeto (complexo de membrana externa). Essa estrutura promove resistência ao estresse osmótico e físico, funcionando como um espo-ro resistente a fatores ambientais. Por meio da interação entre ligantes presen-tes na membrana do CE e receptores nas células hospedeiras, a bactéria adere à superfície e injeta proteínas efetoras por meio de Sistemas de Secreção tipo III, propiciando a internalização por fagossomos e formando uma inclusão cito-plasmática. A partir dessa estrutura, as pontes dissulfeto começam a se desfa-zer, tornando a membrana mais fluida e possibilitando a replicação, dando ori-gem aos CR. Os CR têm entre 0,5 µm e 1 µm e são especializados em aquisição de nutrientes e replicação. Sua atividade metabólica propicia a transcrição e tradução de proteínas efetoras que inibem a fusão aos lisossomos, garantindo fuga do sistema enzimático, além de redirecionar vesículas do Complexo de Golgi e promover fusão com a membrana de inclusão, garantindo o aporte de nutrientes. Além disso, os CR também expressam efetores que medeiam a aquisição de nutrientes para produção de ATP.

Dentro da inclusão citoplasmática, também ocorre a replicação dos CR por fis-são binária. Em situações de estresse celular (menor quantidade de nutrientes, ação de antibióticos, entre outros), os CR podem se converter a formas aber-rantes, que são formas persistentes com menos atividade metabólica e baixa capacidade replicativa, responsáveis pela manutenção de infecção crônica. Em condições ideais, a replicação ocorre de maneira adequada e os novos CR pas-sam a se diferenciar em CE. Posteriormente, a membrana de inclusão se funde à membrana da célula hospedeira e promove a exocitose, liberando os CE no espaço intercelular. Alternativamente, os CE podem ser liberados a partir da lise celular após a morte da célula hospedeira. Esse processo permite infecção de novas células no espaço intercelular, dando reinício ao ciclo.

Chlamydia trachomatis • INTRODUÇÃO

A C. trachomatis causa infecções exclusivamente em humanos, não circulando em outras espécies. Apresenta diferentes sorotipos, que causam manifestações clínicas diferentes, a saber: Tracoma, Linfogranuloma Venéreo (LGV) e Infecção do Trato Urogenital.

• EPIDEMIOLOGIA

Tracoma: principal causa de cegueira prevenível no mundo e também de ce-gueira por doenças infecciosas. Os casos se concentram em regiões de condi-ções socioeconômicas precárias, no Norte da África, África Sub-saariana, Ori-ente Médio e América do Sul. No Brasil, há ocorrência da doença em todas as regiões, com número maior de casos na região Norte. A transmissão pode ocor-rer de pessoa a pessoa com mãos contaminadas com secreção ocular rica em bactérias, mas também por meio de lágrima e até insetos na população pediá-trica. Além disso, muitas infecções ocorrem pelo transporte de secreções uro-genitais aos olhos com mão contaminadas do próprio hospedeiro.

Infecções Urogenitais: a C. trachomatis é a principal causa de Infecção Sexual-mente Transmissível (IST) nos EUA. No Brasil, há poucos dados epidemiológi-cos. É de difícil controle, pois a maior parte dos portadores é assintomático, propagando a transmissão da doença. Pode ser também importante causa de morbi-mortalidade neonatal, com complicações como conjuntivite e pneumonia na infecção adquirida pela passagem pelo canal de parto.

LGV: doença de distribuição mundial, com predomínio em regiões tropicais e subtropicais. No caso do Brasil, há carência de dados, mas sabe-se que a inci-dência é maior nas regiões Norte e Nordeste. Como é uma IST, seu pico de in-cidência ocorre na população sexualmente ativa, predominando na faixa etária de 20 a 40 anos.

• PATOGÊNESE

O agente utiliza receptores de CE para causar infecção, portanto só é capaz de causar doença em tecidos com receptores específicos, como na uretra, endo-cérvice, endométrio, tubas uterinas, reto, ânus, trato respiratório e conjuntiva. As manifestações clínicas dependem do biovar e serovar de C. trachomatis, pois isso determina a interação dos receptores com células hospedeiras. O bio-var trachoma compreende os serovars A – C, o biovar trato genital engloba os serovars D – K e o biovar LGV, os serovars L1 – L3. Os sinais e sintomas da in-fecção são secundários à destruição das células parasitadas, seja por ação dire-ta da bactéria ou pela própria reação do sistema imune do hospedeiro.

Apesar de pouco conhecida, a imunopatogenia dessa infecção envolve a apre-sentação de antígenos de membrana da célula hospedeira a Linfócitos Th1, que vão estimular macrófagos e aumentar a eficiência da imunidade celular. Além disso, também há produção de anticorpos contra alguns componentes bacteri-anos como o LPS. A infecção, no entanto, não gera imunidade protetora, ape-nas uma resposta imune mais vigorosa. Isso pode ser negativo, como no caso do Tracoma, em que a reinfecção pode piorar a perda visual. O sorotipo causa-dor do LGV é especialmente agressivo, pois é capaz de se replicar nos macró-fagos e induzir a formação de granulomas. Isso é marcado por manifestações clínicas exuberantes, como linfadenite com formação de abscessos e fístulas. Como é uma bactéria intracelular, tem resistência intrínseca a todos os antibió-ticos que não concentram no compartimento intracelular do hospedeiro, como os beta-lactâmicos.

• ASPECTOS CLÍNICOS

Tracoma: doença ocular crônica, que se inicia como conjuntivite folicular, com inflamação de toda a conjuntiva. Esse processo cronicamente leva a lesão e ci-catrização do tecido, ocasionando retração e inversão (entrópio), cuja conse-quência é o contato dos cílios direto com a córnea e ulceração, cicatrização, vascularização e perda visual. O tratamento de escolha é Azitromicina em dose única.

Conjuntivite de inclusão do adulto: conjuntivite aguda secundária a infecções urogenitais pela C. trachomatis. Clinicamente, há ceratite, infiltrados córneos e vascularização. A lesão pode cronificar. Pode-se tratar com Azitromicina em dose única.

Conjuntivite e Pneumonia neonatais: infecção da conjuntiva do neonato por transmissão durante passagem pelo canal do parto. Sua incubação é de 5 a 12 dias, quando se iniciam edema palpebral, hiperemia conjuntival e secreção pu-rulenta. Se não tratada, pode ser fator de risco para Pneumonia por esse agen-te, que se apresenta com padrão intersticial, associado a rinite e evolução ar-rastada de até 3 semanas. O tratamento é feito com Eritromicina de 10 a 14 dias.

Infecções Urogenitais: mais de 80% das infecções em mulheres são assintomá-ticas, porém podem se tornar sintomáticas a qualquer momento. Manifestações incluem bartolinite (inflamação das glândulas de Bartholin), cervicite, endome-trite, salpingite (inflamação das tubas uterinas), uretrite e peri-hepatite (Fitz-Hugh–Curtis syndrome). Cada manifestação se traduz em diferentes queixas da paciente, no entanto a mais frequente é a cervicite, que se apresenta como corrimento vaginal. Nos homens, a maioria é sintomática e apresenta corrimen-to uretral. Esse corrimento tem aspecto purulento e deve ter diagnóstico dife-rencial com Gonorreia. Uma manifestação das infecções por C. trachomatis é a Síndrome de Reiter, que consiste em uretrite associada a conjuntivite, poliartrite e lesões mucocutâneas. O tratamento da Infecção Urogenital é feito com Azi-tromicina em dose única.

LGV: infecção sexualmente transmissível que acontece 1 a 4 semanas após contato com lesão infectante, que pode ser em qualquer região de contato se-xual (pênis, uretra, glande, escroto, vagina, cérvice ou vulva). A lesão começa com uma pápula que evolui para ulceração não dolorosa e há remissão espon-tânea. Em seguida, o paciente apresenta linfadenomegalia inflamatória e dolo-rosa na cadeia linfonodal que drena a região da úlcera inicial. O mais comum é o acometimento inguinal e a linfadenite pode complicar com fluturação, absces-so e fistulização. Nessa fase, pode haver sintomas sistêmicos, como febre, mialgia, cefaleia, artralgia e até mesmo sinais meníngeos. O tratamento preco-

nizado é adoxiciclina por 21 dias.

Proctite: é uma manifestação do LGV devido à disseminação linfática da cérvi-ce vaginal ou da uretra masculina até o ânus e o reto. Essa infecção pode com-plicar com ulceração, fístulas, estenoses e linfedema.

• DIAGNÓSTICO

O diagnóstico depende das manifestações clínicas da doença. No caso do Tra-coma, a Organização Mundial de Saúde recomenda o diagnóstico clínico por meio de exame oftalmológico, reservando exames laboratoriais para programas de pesquisa.

Nas infecções urogenitais, em geral o paciente apresenta corrimento genital, o que faz o médico suspeitar de Gonorreia ou infecção por Chlamydia. Uma vez que o aspecto do corrimento não possibilita diferenciação etiológica, coleta-se a secreção por meio de swab para análise dos dois agentes. Nos homens com uretrite, o primeiro jato de urina é o material de escolha para diagnóstico, po-rém nas mulheres a cervicite é mais comum que a uretrite, portanto opta-se por coleta de swab vaginal durante o exame ginecológico. No caso do LGV, o mate-rial de escolha para diagnóstico é swab das lesões ulceradas ou da secreção proveniente de abscesso ou fístula nos linfodonos. Em ambos os casos, segue-se análise laboratorial de Chlamydia por testes descritos a seguir.

Teste de Ácido Nucleico (NAAT): padrão-ouro para diagnóstico, com sensibili-dade de 90% e especificidade de 98%. Consiste na amplificação dos ácidos nucleicos da bactéria. O termo NAAT engloba diversos testes de caráter mole-cular que podem ser usados na prática, como a Reação em Cadeia de Polime-rase (PCR), Amplificação Mediada por Transcrição (TMA, que busca a presença do RNA do patógeno) e a Amplificação por Deslocamento de Fita (SDA, que é um método isotérmico utilizando uma enzima capaz de deslocar uma das fitas do DNA e identificar sequências de nucleotídeos específicas da bactéria).

Detecção de antígeno: em geral, utilizam-se imunoensaios, com destaque para o ELISA. O antígeno alvo para detecção é comumente o LPS ou uma proteína principal da membrana. No entanto, esses métodos apresentam baixa sensibili-

dade e especificidade.

Cultura: é o método mais específico, porém tem baixa sensibilidade, alto custo, demorado e de difícil realização,pois necessita de observação da bactéria em culturas de células humanas. Sendo reservado para projetos pesquisa.

Detecção de anticorpos: esse teste é realizado no sangue do paciente e consis-te na observação de fixação do complemento em sorologia para C. trachomatis. Apresenta sensibilidade inferior à cultura e é pouco utilizado na prática, pois é difícil de diferenciar infecções antigas das novas.

• TRATAMENTO

Tracoma: o antibiótico recomendado pela Organização Mundial de Saúde é a Azitromicina 20mg/kg por via oral em dose única. Colírio com tetraciclina é uma alternativa, porém esse é usado 2 vezes ao dia por seis semanas e apresenta baixa adesão dos pacientes. Em casos mais avançados, pode ser necessária terapia adjuvante com cirurgia oftalmológica.

Infecções Urogenitais: na uretrite e na maioria das infecções urogenitais não complicadas, o esquema preferencial é Azitromicina 1g por via oral em dose única. Em infecções mais graves, como a Doença Inflamatória Pélvica, o trata-mento pode chegar até 14 dias.

LGV: o tratamento mais recomendado é a utilização de Doxiciclina 100 mg du-as vezes ao dia por via oral durante 21 dias. Alternativamente, pode-se tratar com macrolídeos.

Chlamydophila pneumoniae

• EPIDEMIOLOGIA

Agente de descoberta recente, também conhecido como TWAR, causa infec-ção exclusivamente em humanos, tendo recebido o nome por ser causador de pneumonias. É de difícil diagnóstico por ser intracelular, de modo que há pou-cos dados sobre incidência e prevalência, sendo implicado em 1% a 20% dos diagnósticos microbiológicos de pneumonias adquiridas na comunidade, a de-pender do estudo. Sua distribuição é mundial e em geral não está associada a infecções relacionadas à assistência à saúde. Especula-se que a transmissão ocorra de maneira interpessoal por meio de gotículas e aerossóis, podendo ser implicada em surtos (asilos, presídios, quartéis militares, entre outros).

• PATOGÊNESE

A estrutura e fisiologia bacterianas são similares a outras bactérias da família Chlamydiaceae. No caso dessa espécie, há interação específica com receptores do epitélio respiratório, que propiciam a invasão celular dos CE, dando início ao ciclo bifásico. O processo segue como nas outras espécies.

• ASPECTOS CLÍNICOS

Como invade o epitélio respiratório, pode causar sinusite, faringite, laringite, bronquite e pneumonia. Na pneumonia, a maioria tem como sintoma apenas tosse persistente e mal-estar. No entanto, é de difícil diferenciação de pneumo-nia causada por outros agentes, podendo cursar com febre, tosse produtiva e dispneia. Em geral, são casos leves, mas também pode evoluir com gravidade e complicar com derrame pleural e empiema. A leucometria costuma ser normal ou pode haver elevação moderada. Achados na radiografia de tórax são ines-pecíficos, comumente com opacidades alveolares unilaterais.

• DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é difícil, pois a bactéria é intracelular e depende de culturas de células humanas para seu crescimento, que são pouco disponíveis e levam mui-

tos dias para alcançar um resultado. As sorologias possuem baixo valor na prá-tica clínica, pois necessitam ser seriadas com coletas na fase aguda e convales-cente com intervalo de 4 a 6 semanas, permitindo apenas um diagnóstico re-trospectivo que não auxilia na tomada de decisões clínicas. Desse modo, atu-almente recomenda-se a utilização de PCR, que permite diagnóstico acurado e em tempo hábil nos locais em que esse método está disponível. O material para análise pode ser swab de nasofaringe, escarro ou lavado bronco-alveolar.

• TRATAMENTO

A infecção pode ser tratada com Macrolídeos, Tetraciclinas ou Levofloxacino, porém não há estudos clínicos avaliando qual apresenta maior eficácia. Por meio da análise de dados de sensibilidade in vitro, algumas fontes recomendam utilização preferencial de Azitromicina.

Chlamydophila psittaci

• EPIDEMIOLOGIA

Dá-se o nome de Psitacose à doença causada por C. psittaci. É uma doença transmitida por pássaros Psittaciformes, como papagaios, periquitos, araras, cacatuas e calopsitas. A doença é de distribuição mundial e deve ser suspeitada principalmente em indivíduos que têm contato direto com esses animais, como trabalhadores de abatedouros, lojas de animais, zoológicos e proprietários.

• PATOGÊNESE

A bactéria pode ser transmitida por inalação de microorganismos presentes em penas, fezes secas ou secreção respiratória de pássaros. A partir da inalação, as bactérias interagem com receptores do epitélio respiratório e invadem essas células causando infecção intracelular e seguindo o ciclo bifásico descrito para outras espécies de Chlamydiaceae. As manifestações clínicas começam após 5 a 14 dias de incubação, inicialmente nos pulmões e se espalhando pelo Sistema Reticulo-Endotelial (fígado e baço), determinando os sinais e sintomas sistêmi-cos.

• ASPECTOS CLÍNICOS

Cefaleia, febre, mialgia e mal-estar são sintomas prevalentes no início do qua-dro. Podem surgir lesões cutâneas em forma de roséolas, sintomas gastrointes-tinais (distensão abdominal, constipação ou diarreia), epistaxe, esplenomegalia, entre outros. No pulmão, promove infiltrado inflamatório predominantemente linfocítico nos alvéolos e espaço intersticial. Pode ocorrer também edema, au-mento da espessura da parede do alvéolo, infiltração de macrófagos, necrose e hemorragia. No exame pulmonar, se observa tosse seca, estertores e consoli-dação. Eventualmente, há manifestações neurológicas, como encefalopatia, convulsões e coma.

• DIAGNÓSTICO

A Psitacose é de diagnóstico difícil. Deve ser suspeitada em pacientes que apresentam sintomas respiratórios (tosse, dispneia, entre outros) com marca-das manifestações sistêmicas (febre, cefaleia, calafrios, mialgia, sintomas intes-tinais, esplenomegalia, entre outros) e exposição recente a aves do gênero. Na prática, o médico deverá ter alta suspeição clínica em pacientes proprietários de aves domésticas ou aqueles que possuem exposição ocupacional. A partir dis-so, busca-se o diagnóstico por meio de exames complementares para confir-mar essa hipótese ou mesmo outros diagnósticos diferenciais (pneumonia por outros agentes típicos ou atípicos, principalmente).

O diagnóstico por meio da cultura é de difícil realização, pois depende do uso de cultura de células humanas, que são pouco disponíveis, além de necessitar de profissionais altamente qualificados. Esse método também é desencorajado pelo alto risco de transmissão de Psitacose aos profissionais do laboratório, tendo em vista que essa bactéria é extremamente contagiosa em culturas.

Desse modo, o teste sorológico é a principal forma de diagnóstico. O teste de Fixação do Complemento é mais disponível, porém seu alvo é o LPS, portanto não diferencia espécies de Chlamydiaceae (baixa especificidade). Deve ser co-lhido na fase aguda e depois na convalescente, cerca de duas semanas depois. O teste de Anticorpo Microimunofluorescente (MIF) se liga a antígenos de membrana específicos de cada espécie da família, portanto possui maior valor

preditivo positivo. No entanto, é menos disponível na prática.

Técnicas moleculares, como PCR, ainda estão em desenvolvimento para essa espécie, então não são disponíveis na prática.

• TRATAMENTO

A droga de escolha é a doxiciclina. Como segunda-linha, pode-se utilizar Azi-tromicina ou Eritromicina.