Ortopedia

LESÕES

MENISCAIS

• EPIDEMIOLOGIA

A lesão meniscal é a lesão intra-articular mais comum do joelho. Sua inci-dência anual nos EUA gira em torno de 66/100.000 habitantes. Os homens são mais acometidos em uma proporção de 2,5 ♂:1 ♀ a 4 ♂:1♀. Isso se explica em parte pelo maior número de homens praticando esportes historicamente, porém, a incidência em mulheres vem subindo e para um mesmo número de horas em uma mesma modalidade esportiva alguns estudos demonstram até uma incidên-cia maior em mulheres do que em homens.

As lesões meniscais podem ser agudas (traumáticas) ou crônicas (degenerati-vas):

• Na forma aguda estão associadas a lesões ligamentares. Cerca de 80% das lesões meniscais são associadas a lesão do ligamento cruzado ante-rior (LCA). Essa é a lesão clássica do paciente jovem, praticante de ativi-dade física e o mais comum é ocorrer lesão com padrão radial do menisco lateral após um trauma em valgo + rotação externa.

• Na forma crônica degenerativa, as lesões estão relacionadas a pacientes com idade superior a 50 anos, de sintomas de início insidioso e sem me-canismo de trauma aparente ou após trauma mínimo. Nesse tipo de paci-ente é comum a presença de osteoartrite. O padrão de lesão mais comum é uma lesão longitudinal do corno posterior do menisco medial. A teoria mais aceita é que após uma insuficiência do LCA o corno posterior do me-nisco medial atue como um batente assumindo a função de restritor se-cundário da translação anterior da tíbia e que assim ocorreria a lesão.

• ANATOMIA

Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas com formato triangular, sendo sua superfície superior côncava (contato com os côndilos femorais conve-xos) e superfície inferior plana e aderida à tíbia através dos ligamentos coroná-rios. Cada menisco é composto por um corno anterior, um corno posterior e uma região central. De cada corno saem inserções dos meniscos ao planalto tibial co-nhecidas como raízes meniscais. O menisco medial possui formato de “C”, reco-bre cerca de 3/5 do planalto tibial e é mais fortemente aderido às estruturas cáp-sulo-ligamentares sendo inclusive contíguo ao ligamento colateral medial pro-fundo. Já o menisco lateral possui formato de “O” recobrindo o planalto tibial quase em sua totalidade, aproximadamente 4/5. Essa cobertura é importante

para a manutenção da congruência articular do joelho uma vez que o planalto tibial na sua porção lateral é convexo o que torna mais difícil que este se articule com o côndilo femoral lateral que também é convexo.

Na sua microestrutura o menisco é constituído de água (75%), colágeno (principalmente do tipo I), proteoglicanos e condrócitos. As fibras colágenas pos-suem 3 tipos de orientações: radial, circunferenciais e aleatórias (fazem a cone-xão das radias com as circunferenciais).

Outra questão anatômica importante é a vascularização do menisco. Ela ocorre através das artérias geniculares superior e inferior, mediais e laterais. Os vasos penetram perifericamente sendo a região mais externa do menisco bem vascularizada enquanto sua porção central é desprovida de vasos sendo consi-derada avascular. Esse padrão de vascularização confere uma divisão em 3 zo-nas, a mais periférica é chamada de vermelho-vermelho (ou red-red), uma zona intermediária chamada de vermelho-branco (red-white) e uma zona central cha-mada branco-branco (white-white). Esse conhecimento é importante pois lesões em zonas vascularizadas possuem bom potencial de cicatrização, enquanto que lesões na zona avascular não cicatrizam, o que define a escolha do tratamento a ser realizado.

• FUNÇÕES ü Absorção de impacto ü Transmissão de carga ü Aumento da congruência articular ü Estabilizador secundário da translação anterior da tíbia ü Propriocepção ü Nutrição (distribuição do líquido sinovial)

• CLASSIFICAÇÃO

Uma das formas mais simples de classificar uma lesão do menisco é di-zendo se a lesão é parcial, quando não atravessa toda a espessura do menisco,

ou total, quando atravessa toda a espessura do menisco.

Outra forma de classificarmos a lesão é dizendo seu tipo de acordo com a orientação do traço da lesão:

• Longitudinal • Horizontal • Radial • Oblíqua • Complexa (associa mais de 1 tipo)

Outra classificação útil é aquela realizada pela ressonância magnética no corte sagital:

• Grau 0: Normal (menisco preto) • Grau I: Lesão globular • Grau II: Lesão linear (sem exteriorização para nenhuma das superfícies) • Grau III: Lesão exterioriza para superfície

• DIAGNÓSTICO

Baseia-se no tripé:

1) Anamnese

Deve-se explorar quem é nosso paciente. Um atleta ou uma senhora de idade? Existe relato de trauma? Se sim, de que forma ocorreu esse trauma? Sabemos que o mecanismo de trauma das lesões meniscais incluem carga axial, torção do joelho e angulação (Varo ou Valgo). O joelho inchou (derrame

articular) na hora do trauma ou apenas no dia seguinte? Ajuda a diferenciar lesões isoladas do menisco das combinadas com lesão do LCA, isto porque a lesão do LCA costuma sangrar muito e gerar uma hemartrose imediata en-quanto na lesão de menisco esse edema demora mais a se formar.

2) Exame Físico

Iniciando pela ectoscopia deve-se observar assimetrias entre os joelhos decor-rentes de derrame articular, alterações de eixo (Varo e Valgo). Partindo para a palpação, com o paciente em decúbito dorsal pesquisa-se o “sinal da tecla de piano” indicativo de derrame articular. Pode-se realizar a palpação da interlinha articular (Manobra de Smile).

Teste especiais para menisco:

ü Teste de Thessally (considerado o mais sensível) ü Teste de MacMurray ü Teste de Apley ü Teste de Steimann I e II ü Teste de Payr ü Teste de Childress

3) Imagem

• RX: tem papel no trauma recente em busca de fraturas indica-

tivas de lesões associadas e que nos dão dicas sobre o meca-nismo de trauma. Principais tipos de fraturas a serem avaliadas:

ü Lesão de Segond (fratura por avulsão do planalto tibial lateral), é patognomônico de lesão do LCA

ü Fratura por avulsão da cabeça da fíbula (indica trauma em Varo)

ü Fratura por avulsão das espinhas tibiais

• Ressonância magnética: é o exame não invasivo mais utilizado

para o diagnóstico das lesões meniscais. Permite a localização da lesão assim como definição do tipo de lesão

• Artroscopia: É o padrão-ouro para diagnóstico das lesões me-niscais.

• TRATAMENTO

Irá depender do paciente (jovem ou idoso?); da localização da lesão (está na zona V-V ou B-B?); do tipo de lesão (é uma lesão longitudinal ou radial?); do tempo de evolução (aguda ou crônica?).

O tratamento conservador, na fase aguda envolve um período de repouso com uso ou não de imobilizadores de joelho para alívio da dor, uso de AINEs e crioterapia. Já nas lesões crônicas é recomendado perda de peso, fortalecimento da musculatura do CORE e exercícios de propriocepção.

São indicações de tratamento conservador de forma geral:

• Lesões Crônicas • Lesões periféricas + LCA

ü Longitudinais < 10 mm ü Radiais < 3 mm

• Lesões parciais • Lesões estáveis (<5mm de deslocamento com probe) • Lesões intrasubstanciais

O tratamento cirúrgico estará indicado, de forma geral, nos critérios que não se enquadraram nas indicações de tratamento conservador, ou seja:

• Lesões Agudas • Presença de bloqueio articular mecânico • Lesões totais • Lesões instáveis ( > 5mm de deslocamento com probe) • Lesões centrais

Opções de tratamento cirúrgico:

• Sutura do Menisco ü All inside ü Inside out ü Outside in

• Meniscectomia ü Parcial ü Subtotal ü Total

• Transplante de Menisco

• Leitura recomendada:

1) Goes, Rodrigo A. O Menisco: Da Avaliação e Lesão ao Transplante/Ro-drigo A. Goes & Robert McCormack – 1 Ed. – Rio de Janeiro – Rj: Thieme Revinter Publicações, 2019

2) Robert F.LaPrade The Menisci A Comprehensive Review of their Anat-omy, Biomechanical Function and Surgical Treatment 2017

3) Campbell Cirurgia Ortopédica 12ª edição – capítulo 45 página 2063