16
Reumatologia Artrite

Ebook Reumatologia - Artrites · • Dedos em pescoço de cisne: Extensão de interfalangeana proximal e flexão de interfalangeana distal • Polegar em Z • Subluxação metacarpofalangeanas

  • Upload
    others

  • View
    4

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Ebook Reumatologia - Artrites · • Dedos em pescoço de cisne: Extensão de interfalangeana proximal e flexão de interfalangeana distal • Polegar em Z • Subluxação metacarpofalangeanas

Reumatologia

Artrite

Page 2: Ebook Reumatologia - Artrites · • Dedos em pescoço de cisne: Extensão de interfalangeana proximal e flexão de interfalangeana distal • Polegar em Z • Subluxação metacarpofalangeanas

Artrite Reumatoide

Mais prevalente em mulheres, entre 35-55 anos.

Possui relação com HLA-DR4.

Devido ao estado inflamatório crônico da doença, gera aumento de mortalidade, aumentando o risco cardiovascular.

• Fisiopatologia

Formação de Pannus (proliferação de sinoviócitos fibroblasto-like), levando à destruição da cartilagem articular.

Síntese de Fator Reumatóide e Anti-Peptídeo Citrulinado Cíclico. O Anti-CCP é mais específico, a sensibilidade é semelhante (alguns referem maior sensibili-dade do Fator Reumatoide).

20 a 30% dos pacientes com Artrite Reumatoide apresentam Fator Reumatoide e Anti-CCP negativos (Artrite Reumatoide soronegativa)

• Quadro Clínico

Padrão mais comum: Poliartrite simétrica (mão-pé-punho), de curso flutuante e progressivo. Frequentemente evoluindo com deformidades.

Podem haver sintomas constitucionais associados.

Importante lembrar que a Artrite Reumatóide, classicamente, POUPA as articu-lações interfalangianas distais, sacroilíacas e a coluna lombar. Caso haja afecção de interfalangianas

distais, pensar em osteoartrite ou artrite psoriásica.

Pode ocorrer Síndrome do Túnel do Carpo por compressão do nervo mediano pela artrite de punho.

Page 3: Ebook Reumatologia - Artrites · • Dedos em pescoço de cisne: Extensão de interfalangeana proximal e flexão de interfalangeana distal • Polegar em Z • Subluxação metacarpofalangeanas

Cistos de Baker são frequentes, já que são uma consequência de artrite de joelho.

• Diagnóstico

Critérios antigos (1987): Pelo menos 4 dos 7 a seguir;

• Rigidez matinal (>1h) > 6 semanas • Artrite nas mãos > 6 semanas (punhos, metacarpofalangeanas ou interfa-

langeanas proximais) • Artrite simétrica > 6 semanas • Artrite em 3 ou mais grupos articulares > 6 semanas • Nódulos reumatóides • Fator reumatoide positivo • Alterações radiográficas: osteopenia justarticular; erosão óssea

Critérios novos (2010) - ≥ 6 pontos:

Envolvimento articular

• 1 grande articulação afetada: 0 ponto • 2 a 10 grandes articulações: 1 ponto • 1-3 pequenas articulações: 2 pontos • 4-10 pequenas articulações: 3 pontos • 10 ou mais articulações (pelo menos uma pequena articulação envolvida):

5 pontos

Sorologia

• Fator reumatoide e Anti-CCP negativos: 0 ponto • Fator reumatoide e Anti-CCP + em baixos títulos (acima do limite superior

da normalidade): 2 pontos • Fator reumatoide e Anti-CCP + em altos títulos (> 3x acima do limite supe-

rior da normalidade): 3 pontos

Reagentes de fase aguda

• PCR e VHS normais: 0 ponto • PCR e VHS elevados: 1 ponto

Page 4: Ebook Reumatologia - Artrites · • Dedos em pescoço de cisne: Extensão de interfalangeana proximal e flexão de interfalangeana distal • Polegar em Z • Subluxação metacarpofalangeanas

Duração dos sintomas

• Duração menor que 6 semanas: 0 ponto • Duração de 6 semanas ou mais: 1 ponto

• Deformidades articulares típicas:

• Desvio ulnar do carpo. • Dedos em abotoadura: Flexão de interfalangeana proximal e extensão de

interfalangeana distal • Dedos em pescoço de cisne: Extensão de interfalangeana proximal e flexão

de interfalangeana distal • Polegar em Z • Subluxação metacarpofalangeanas • Erosões Plantares por subluxação de metatarsos • Subluxação atlanto-axial: dor cervical podendo evoluir para déficit neuroló-

gico em 4 membros por compressão medular.

Manifestações extra-articulares:

Derrame pericárdico: frequentemente assintomático

Nódulos Reumatoides: Podem ocorrer em qualquer local, o mais comum são nó-dulos subcutâneos em regiões extensoras principalmente em cotovelos.

Síndrome de Sjogren secundária

Vasculite Reumatoide: Vasculite de médios vasos, com acometimento mais fre-quentemente cutâneo (úlceras arteriais, isquemia digital) e em segundo lugar neurológico (mononeurite múltipla).

Derrame pleural: atentar para glicose muito baixa no liquido (diagnóstico dife-rencial com tuberculose)

Doença intersticial pulmonar: pode ser do subtipo Não Específica (igual na Es-clerose Sistêmica) ou Não Usual (igual a Fibrose Pulmonar Idiopática), esta última com pior resposta a imunossupressão.

Pode levar a amiloidose secundária (com síndrome nefrótica) na doença de longa data sem controle, atualmente rara.

Page 5: Ebook Reumatologia - Artrites · • Dedos em pescoço de cisne: Extensão de interfalangeana proximal e flexão de interfalangeana distal • Polegar em Z • Subluxação metacarpofalangeanas

Síndrome de Caplan: Pneumoconiose + Nódulos Reumatóides no pulmão.

Anemia de doença crônica, trombocitose

• Tratamento

Tratamento inicial: AINES/Prednisona + DARMD

DARMDs - Drogas Anti-reumáticas Modificadoras de Doença. Ex: Metotrexato, Leflunomida, Antimaláricos (Hidroxicloroquina) e Sulfassalazina. Início de ação demorado e evitam erosão óssea.

AINES -> Possuem ação imediata, contudo não evitam erosão óssea.

Prednisona (5 – 10mg/dia) -> Possui ação imediata e evita erosão óssea.

Os pacientes com doença moderada/grave devem ser tratados com DARMDs e o tratamento deve ser iniciado precocemente (<12 semanas).

A droga de escolha é o Metotrexate (MTX). Caso a resposta seja parcial, pode-se substituir ou associar outras DARMDs ou Biológicos (ex: MTX + Leflunomida; MTX + Hidroxicloroquina; MTX + Biológicos).

Em pacientes com doença não erosiva inativa ou com atividade discreta, o trata-mento pode ser realizado apenas com AINE / Corticoide em dose baixa + Hidro-xicloroquina. Caso haja sinovite por mais de 12 semanas, deve-se partir para o tratamento citado para doença moderada/grave.

Biológicos:

Inibidores do TNF-alfa:

• Etanercept – receptor solúvel do TNF • Infliximab – Imunoglobulina anti-TNF quimérica • Adalimumab, Certulizumab, Golimumab – Imunoglobulinas anti-TNF hu-

mana

Tocilizumab -> Imunoglobulina anti-receptor de interleucina 6

Rituximab -> Imunoglobulina anti-CD20 (presente em linfócitos B)

Abatacept -> Bloqueia interação entre linfócito T e célula apresentadora.

Page 6: Ebook Reumatologia - Artrites · • Dedos em pescoço de cisne: Extensão de interfalangeana proximal e flexão de interfalangeana distal • Polegar em Z • Subluxação metacarpofalangeanas

Anakinra -> Antagonista do receptor de IL-1. Não é utilizado na Artrite Reuma-toide, só nas Artrites Idiopáticas Juvenis.

Imunossupressores: Azatioprina, Ciclofosfamida e Ciclosporina não são usados para o quadro articular, mas podem ser usados no tratamento de manifestações extra-articulares.

Vasculite Sistêmica: Corticoide em dose imunossupressora (até pulsoterapia com Metilprednisolona) + Imunossupressor

Monoartrite Persistente: Corticoide intra-articular.

Espondiloartrites

Espondilo = Coluna

• Características Gerais

Entesite - A Êntese é o tecido de inserção do ligamento no osso. Nas espondilo-artrites a doença começa pela inflamação das ênteses. Entesite é uma manifes-tação comum a todas as espondiloartrites, sendo a mais clássica e comum a En-tesite/Tendinite do Aquileu.

Dactilite ou "dedo em salsicha", com edema difuso do dedo (por inflamação do tendão) pode ocorrer em qualquer uma das espondiloartrites (mais comum na Artrite Psoriásica e Reativa)

Associação com HLA-B27

Fator Reumatóide característicamente negativo

Podem cursar com Artrite Axial (Espondiloartrite) e/ou Periférica

Caracterizadas por neoformação óssea.

Manifestações extra-articulatres típicas (ex: uveíte anterior recorrente)

Page 7: Ebook Reumatologia - Artrites · • Dedos em pescoço de cisne: Extensão de interfalangeana proximal e flexão de interfalangeana distal • Polegar em Z • Subluxação metacarpofalangeanas

• Classificação

1- Espondilite Anquilosante

2- Espondiloartrite axial não radiográfica

3- Artrite Reativa

4- Artrite Psoriásica

5- Artrite associada a Doença inflamatória intestinal

6- Espondiloartrite indiferenciada

Espondilite Anquilosante

Predomina em homens jovens.

• Quadro Clínico

Sacroileíte com dor lombar inflamatória e rigidez matinal >1h.

Dor inflamatória (pelo menos 4 dos 5):

- Idade de início < 40 anos

- Início insidioso

- Melhora com exercício

- Sem melhora com repouso.

- Dor noturna (com melhora após se levantar)

Dor alternante em nádegas é uma queixa frequente.

Evolução ascendente com formação de sindesmófitos bilaterais e simétricos en-tre as vértebras (coluna em bambu).

Pode levar a restrição importante da mobilidade da coluna com postura "do es-quiador" (hiperlordose cervical, hipercifose torácica, retificação da lombar e fle-xão dos quadris).

Page 8: Ebook Reumatologia - Artrites · • Dedos em pescoço de cisne: Extensão de interfalangeana proximal e flexão de interfalangeana distal • Polegar em Z • Subluxação metacarpofalangeanas

Artrite de ombros e principalmente quadris são frequentes (são consideradas ar-ticulações axiais).

Pode coexistir artrite periférica, mais frequentemente oligoartrite de membros inferiores (Ex: artrite de joelho ou tornozelo assimétricas)

Entesite é uma manifestação frequente e a mais característica é a Entesite/Ten-dinite de Aquileu.

Manifestações Extra-articulares:

- Uveíte anterior unilateral recorrente: pode deixar sequelas quando recorre no mesmo olho.

- Insuficiência Aórtica

- Fibrose pulmonar apical.

• Diagnóstico

Sacroileíte (grau 2 bilateral ou 3 ou 4 unilaterais) deve ser demonstrada em Ra-diografia para fechar o diagnóstico de Espondilite Anquilosante.

Presença do HLA-B27 fortalece a hipótese. Sua ausência não exclui o diagnós-tico.

Elevação de VHS/PCR em 50-70% dos pacientes.

• Tratamento

AINES + Atividade física

Casos Refratários: Anti-TNF ou Anti-IL17.

Não há evidência de benefício com o uso de corticoide sistêmico ou imunossu-pressores para o quadro axial.

Cirurgia: Artroplastia total de quadril em casos de artrose avançada de quadril.

Reabilitação com fisioterapia.

Page 9: Ebook Reumatologia - Artrites · • Dedos em pescoço de cisne: Extensão de interfalangeana proximal e flexão de interfalangeana distal • Polegar em Z • Subluxação metacarpofalangeanas

Uveíte pode ser tratada frequentemente apenas com corticoides tópicos. Em ca-sos mais graves podem ser necessários imunossupressores como Metotrexato, Sulfassalizana (maior evidênica na prevenção de recorrênica), Azatioprina ou Anti-TNF.

Espondiloartrite Axial Não Radiográfica

Clínica identica a Espondilite Anquilosante, porém ainda sem sacroileite (grau 2 bilateral ou 3/4 unilateral) na radiografia.

A sacroileíte pode ser visível apenas na Ressonância Magnética.

Uma minoria dos pacientes evolui para Espondilite Anquilosante com o trata-mento.

• Diagnóstico

Abordagem semelhante à de Espondilite Anquilosante, mas a positividade do HLA - B 27 e de aumento de VHS/PCR são menores.

O tratamento também é igual ao da Espondilite Anquilosante.

Artrite Psoriásica

• Quadro clínico

- Forma oligoarticular: mais comum, oligoartrite assimétrica de MMII

- Forma poliarticular: Semelhante à Artrite Reumatoide

- Artrite de interfalangeanas distais

- Forma espondilítica

- Forma mutilante

Esta é uma classificação didática, mas estas formas não são excludentes. Por

Page 10: Ebook Reumatologia - Artrites · • Dedos em pescoço de cisne: Extensão de interfalangeana proximal e flexão de interfalangeana distal • Polegar em Z • Subluxação metacarpofalangeanas

exemplo, um paciente pode apresentar a forma periférica oligoarticular e a forma espondilítica associada, ou uma forma poliarticular, mas com acometimento de interfalangeanas distais.

Dactilite é uma manifestação frequente.

Quando há acometimento da coluna são observados sindesmófitos grosseiros em coluna chamados parassindesmófitos, com distribuição assimétrica.

O quadro articular pode preceder o quadro cutâneo em até 15% dos pacientes.

• Tratamento

Quadro axial: AINES + Atividade física

Casos refratários: Anti-TNF ou Anti-IL 17

Quadro periférico: Metotrexato, Leflunomida (normalmente a resposta a estes DMARDs é inferior a observada na Artrite Reumatoide)

Casos refratários: Anti-TNF ou Anti-IL 17 ou Anti IL 12/23

Artrite Reativa

Secundária a infecção à distância principalmente disenteria por Shigella ou DST por Chlamydia trachomatis. Outros agentes implicados incluem: Salmo-nella, Yersinia, Campylobacter, Chlamydia pneumoniae, Escherichia coli, Clostri-dioides, Ureaplasma urealyticum, and Mycoplasma genitalium.

Mais comum em adultos jovens, tanto homens quanto mulheres.

É a forma de espondiloartrite menos comum.

Geralmente a artrite ocorre dias a semanas após a infecção.

Aproximadamente metade dos casos se resolvem em menos de 6 meses e me-tade cronificam, por definição, com duração maior que 6 meses.

Page 11: Ebook Reumatologia - Artrites · • Dedos em pescoço de cisne: Extensão de interfalangeana proximal e flexão de interfalangeana distal • Polegar em Z • Subluxação metacarpofalangeanas

• Quadro Clínico

Artrite periférica oligoarticular e assimétrica, afetando principalmente mem-bros inferiores (joelho).

Dactilite é comum (sua presença sugere Artrite Psoriásica ou Reativa).

Pode haver acometimento axial concomitante com sacroileíte e evolução com sindesmófitos, de distribuição assimétrica.

Manifestações Extra-articulares: Uveíte anterior, Conjuntivite; Úlceras orais in-dolores; Balanite circinada (lesão peniana eritematosa indolor com úlceras rasas em glande) e Ceratoderma blenorrágico (lesões cutâneas hiperceratóticas em palmas e plantas semelhantes a psoriase pustulosa).

Síndrome de Reiter: Artrite + Uretrite + Conjuntivite.

Ceratoderma blenorrágico e balanite circinada ocorrem apenas na forma pós-DST.

• Diagnóstico

Diagnóstico da infecção prévia:

Em pacientes ainda com diarreia: Coprocultura. Se a diarreia já tiver sido resol-vida, não há indicação de coprocultura.

Em pacientes suspeitos para infecção por Chlamydia trachomatis ou sem sinto-mas genitourinários ou gastrointestinais, mas com manifestações sugestivas: PCR para Chlamydia trachomatis em primeiro jato urinário (ou swab vaginal)

Na maioria dos casos o diagnóstico é feito apenas com a história de diarreia ou sintomas genitourinários precedendo os sintomas articulares.

HLA B 27 + em 30 - 50% dos pacientes.

Elevação de VHS/PCR em aproximadamente metade dos pacientes.

Page 12: Ebook Reumatologia - Artrites · • Dedos em pescoço de cisne: Extensão de interfalangeana proximal e flexão de interfalangeana distal • Polegar em Z • Subluxação metacarpofalangeanas

• Tratamento

Artrite Perférica:

Quadro Agudo: AINEs ou corticoide intra-articular ou sistêmico em baixas do-ses. Casos refratários são tratados da mesma forma que os casos crônicos.

Quadro Crônico: Sulfassalizina ou Metotrexato (se artrite periférica). Refratá-rios: Anti-TNF

Antibióticos podem ser utilizados caso haja evidência em infecção em curso ou que o paciente esteja carreando organismos patogênicos. Diarreia resolvida não tem indicação de tratamento. DST por Chlamydia trachomatis implica em trata-mento do paciente e do parceiro. Em caso de recorrência de sintomas, o paciente deve ser retestado para Chlamydia e se positivo retratado.

Artrite associada a Doença Inflamatória Intestinal

Ocorre na presença de uma doença inflamatória intestinal: Doença de Chron ou Retocolite Ulcerativa.

Prevalência semelhante entre homens e mulheres.

• Quadro Clínico

Pode haver acometimento Periférico ou Axial.

A artrite periférica pode ser dividida em 2 tipos:

Tipo I: Oligoartrite assimétrica aguda. Normalmente está relacionada à ativi-dade da doença intestinal de base e 90% se resolve em menos de 6 meses. O joelho é a articulação mais afetada.

Tipo II: Poliarticular crônico, semelhante em distribuição à Artrite Reumatoide, porém não erosiva, não deformante. O curso é crônico e tipicamente não relaci-onada a atividade da doença inflamatória intestinal de base.

Artrite Axial: Idêntica à Espondilite Anquilosante. Não relacionada à atividade da doença de base. Apresenta sindesmófitos bilaterais igual à Espondilite Anquilo-sante.

Page 13: Ebook Reumatologia - Artrites · • Dedos em pescoço de cisne: Extensão de interfalangeana proximal e flexão de interfalangeana distal • Polegar em Z • Subluxação metacarpofalangeanas

• Tratamento

Tratamento da doença de base. Se mantiver atividade de doença articular:

Artrite Periférica: AINEs (se liberados pelo gastroenterologista)

Se refratário ou AINEs contraindicados: Sulfassalazina, Metotrexato, Azatioprina (atuam tanto no quadro intestinal quanto artciular).

Se refratário: Anti-TNF (também tem efeito no quadro intestinal e articular)

Doença axial: AINEs (se liberados pelo gastroenterologista) + Atividade física

Se refratário ou AINEs contraindicados: Anti-TNF.

Os imunossupressores como Metotrexato, sulfassalazina, azatioprina não tem ação no quadro axial.

Artrite Idiopática Juvenil (AIJ)

Início < 16 anos

Formas Clínicas:

Oligoarticular: Afeta 4 ou menos articulações nos primeiros 6 meses de doença.

Forma mais comum (aproximadamente 50% dos casos).

- Persistente: continua não acometendo mais de 4 articulações após 6 meses de doença.

- Estendida: após 6 meses de doença apresentam acometimento de mais de 4 articulações.

Mais comum em meninas com pico de incidência de 2 a 3 anos.

As articulações mais frequentemente acometidas são joelhos e tornozelos.

Uma das complicações mais temidas é a Uveite Anterior, que ocorre em até 25% dos pacientes. Diferente do que ocorre nas Espondiloartrites, nos adultos, na AIJ

Page 14: Ebook Reumatologia - Artrites · • Dedos em pescoço de cisne: Extensão de interfalangeana proximal e flexão de interfalangeana distal • Polegar em Z • Subluxação metacarpofalangeanas

a uveíte costuma ser assintomática e pode levar a complicações incluindo perda visual. Portanto deve ser feito rastreio de rotina mesmo em pacientes assinto-máticos.

O risco de uveite é maior naqueles pacientes com FAN positivo.

Poliarticular: Afeta mais de 4 articulações nos primeiros 6 meses de doença.

- Fator Reumatóide negativo: Meninas < 10 anos, afetando ≥ 5 articulações, prin-cipalmente grandes articulações, simétrica

- Fator Reumatóide positivo: Meninas > 10 anos, afetando ≥ 5 articulações, gran-des e pequenas articulações, simétrica (semelhante a Artrite Reumatoide)

Pode ocorrer uveite anterior, mas é menos comum do que na forma oligoarticular.

Doença de Still – Forma Sistêmica: Incidência igual entre os sexos, corresponde a 10 a 15% dos casos de AIJ.

Caracterizada por Febre alta intermitente por 2 ou mais semanas, Rash salmão evanescente. A artrite é obrigatória para o diagnóstico, mas pode surgir de forma mais tardia. Frequentemente cursa com Hepatoesplenomegalia e Linfadenopa-tia difusa, Pericardite, Anemia, Leucocitose (>20.000 leucócitos), Trombocitose (>500.000 plaquetas), Ferritina muito elevada (>1.000), VHS (>100) e PCR muito elevados, aumento de TGO e TGP. Faringite e derrame pleural também são manifestações comuns.

Diagnóstico de exclusão, sendo necessário afastar infecção e neoplasia.

Pode complicar com a Síndrome de Ativação Macrofágica (SAM). A Síndrome de Ativação Macrofágica pode ocorrer na AIJ, em infecções ou sem causa apa-rente (primária).

É composta por:

- Pancitopenia (o paciente que tinha leucocitose e trombocitose evolui com cito-penias)

- Ferritina > 10.000

- Esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenomegalia

Page 15: Ebook Reumatologia - Artrites · • Dedos em pescoço de cisne: Extensão de interfalangeana proximal e flexão de interfalangeana distal • Polegar em Z • Subluxação metacarpofalangeanas

- Febre (>38,5)

- Hipertrigliceridemia

- Hipofibrinogênemia

- Presença de hemofagocitose no aspirado de medula óssea (macrófagos hipe-restimulados fagocitando conteúdo da MO)

Tratamento SAM:

Primária: Imunossupressão com Etoposídeo e Ciclofosfamida.

Secundária a doença reumatológica: Tratamento da doença de base com corti-coide em dose alta e imunossupressores (ciclofosfamida, ciclosporina). Pode ser usada Imunoglobulina.

Artrite relacionada a Entesite:

Semelhante as Espondiloatrites nos adultos, com predomínio de manifestações de Entesite.

10-19% dos casos de AIJ.

Mais comum no sexo masculino.

Caracterizada por artrite e entesite ou artrite mais 2 dos seguintes: dor em sa-croilíaca, dor axial inflamatória, HLA B 27+, uveíte anterior SINTOMÁTICA (dor, hiperemia e fotofobia), história familiar positiva para uveite anterior, espondilo-artrite ou doença inflamatória intestinal.

Artrite Psoriásica:

Presença de artrite e psoríase ou história familiar positiva para psoríase em pa-rente de primeiro grau e dactilite ou anormaldidades ungueais sugestivas de psoríase.

Page 16: Ebook Reumatologia - Artrites · • Dedos em pescoço de cisne: Extensão de interfalangeana proximal e flexão de interfalangeana distal • Polegar em Z • Subluxação metacarpofalangeanas

• Tratamento

Oligoarticular:

Baixa - Moderada atividade, sem fatores de mau prognóstico: AINES +- Corti-coide intra-articular (rápida resolução de articulações mais afetadas)

Alta atividade e fatores de mau prognóstico ou resposta inadequada a AINE: Me-totrexato +- Corticoide intra-articular

Se refratário ao Metotrexato: Anti- TNF.

Poliarticular:

Responde menos aos AINES que a forma pauci-articular. Em geral usa-se mais o Metotrexato e as drogas biológicas.

Baixa atividade, sem fatores de mau prognóstico: AINES

Alta atividade ou fatores de mau prognóstico ou resposta inadequada a AINE: Metotrexato.

Se refratário ao Metotrexato: Anti- TNF.

Doença de Still:

Leve: AINES

Moderada a grave: Corticoide (deve ser evitado em crianças pelos efeitos cola-terias). Metotrexato ou biológicos (Anti-interleucina 1 ou Anti-interleucina 6).

títulos.