ebook.amb.org.br€¦ · REVISTA DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA Journal of the Brazilian Medical association Editor-chefe Antônio Jorge Salomão Coeditores José Maria Soares

Volume 60Número 5Setembro/Outubro 2014ISSN 0104-4230ISSN 1806-9282 (On-line)

Revista da Associação Médica Brasileira

www.ramb.org.br

SeçõeS

Editorial

Quinze minutos 395

acrEditação

Atualização em glaucoma de ângulo fechado: tratamento 398

Atualização em hipogonadismo masculino tardio (HMT) ou Daem: diagnóstico 399

dirEtrizEs Em foco

Espondilolistese degenerativa: tratamento cirúrgico 400

Hipogonadismo masculino tardio (HMT) ou Daem: tratamento 404

imagEm Em mEdicina

Ruptura espontânea de pelve renal secundária à obstrução ureteral por tumor urotelial 415

À bEira do lEito

Estresse em enfermeiros de unidades de terapia intensiva 418

ArtigoS

artigos originais

Distribuição espacial das cesarianas no Estado de São Paulo 419

Identificação dos genótipos do vírus da hepatite B no Estado de São Paulo 424

Reeducação dos músculos do pavimento pélvico em atletas de voleibol 428

A expansão da morbidade: tendências da expectativa de vida saudável da população idosa 434

Síndrome hipertensiva gestacional e risco cardiovascular 442

Prenatal diagnosis of congenital rubella infection in São Paulo 451

Dietary patterns are associated with general and central obesity in elderly living in a Brazilian city 457

Risk factors for episiotomy: a case-control study 465

Perfil microbiológico de profissionais de saúde com internação hospitalar 473

Investigation of urinary abnormalities and risk factors for kidney disease in the World Kidney Day campaigns in Northeast Brazil 479

Como aferir qualidade de vida de mulheres com sobrepeso e obesidade no climatério? 484

artigo dE rEvisão

Macroglobulinemia de Waldenström – uma revisão 490

http://www.ramb.org.br/

REVISTA DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRAJournal of the Brazilian Medical association

www.ramb.org.br

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Sumário

SEÇõES

EDITorIAlQuinze minutosWanderley Bernardo, José Maria Jr., antônio saloMão, edMund Baracat ............................................................................................................................................................................... 395

ACrEDITAçãoAtualização em glaucoma de ângulo fechado: tratamentoBernardo WM, Prata ts, Kanadani Fn, siMões r..............................................................................................................................................................................................................398

Atualização em hipogonadismo masculino tardio (HMT) ou Daem: diagnósticoBernardo WM, Martits aM, costa eMF, nardi ac, nardozza Jr. a, Faria G, Facio Jr. Fn ......................................................................................................................................................... 399

DIrETrIzES EM foCoEspondilolistese degenerativa: tratamento cirúrgicoricardo V. Botelho, noel o. Foni, alBerto o. GotFryd, carlos Fernando P.s. herrero, JeFFerson daniel, roBert MeVes, Marcelo luis Mudo,

ricardo s. siMões, sérGio zylBerszteJn, Wanderley M. Bernardo .........................................................................................................................................................................................400

Hipogonadismo masculino tardio (HMT) ou Daem: tratamentoMartits aM, costa eMF, nardi ac, nardozza Jr. a, Facio Jr. Fn, Faria G, Bernardo WM ......................................................................................................................................................... 404

IMAgEM EM MEDICInARuptura espontânea de pelve renal secundária à obstrução ureteral por tumor urotelialdaniel alVarenGa Fernandes, ana laura Gatti PalMa, ricardo yoshio zanetti Kido, ricardo hoelz de oliVeira Barros, daniel lahan Martins, thiaGo José PenachiM, nelson Marcio GoMes caserta. ................. 415

À BEIrA Do lEIToEstresse em enfermeiros de unidades de terapia intensivaroseMeire de Jesus Ferreira leitão, Janayna thainá raBelato, Wanderley Marques Bernardo .......................................................................................................................................................418

ARTIGOS ORIGInAIS

Distribuição espacial das cesarianas no Estado de São PaulostePhani Felício da silVa caMPi, luiz Fernando c. nasciMento .............................................................................................................................................................................................. 419

Identificação dos genótipos do vírus da hepatite B no Estado de São Pauloana Paula de torres santos, José eduardo leVi, Marcílio FiGueiredo leMos, saMira Julien calux, isaBel taKano oBa, reGina célia Moreira .......................................................................................... 424

Reeducação dos músculos do pavimento pélvico em atletas de voleibolsilVia Ferreira, MarGarida Ferreira, alice carValhais, Paula clara santos, Paula rocha, GaBriela Brochado ...................................................................................................................................428

A expansão da morbidade: tendências da expectativa de vida saudável da população idosaalessandro GonçalVes caMPolina, Fernando adaMi, Jair licio Ferreira santos, Maria lucia leBrão .............................................................................................................................................. 434

Síndrome hipertensiva gestacional e risco cardiovascularana ciléia Pinto teixeira henriques, Júlio césar Garcia de alencar, líVia rocha de Miranda Pinto, rosa Maria salani Mota,

raiMunda herMelinda Maia Macena, helVécio neVes Feitosa, Francisco herlânio costa carValho ................................................................................................................................................442

Prenatal diagnosis of congenital rubella infection in São Paulosuely Pires curti, cristina adelaide FiGueiredo, Maria isaBel de oliVeira, JoelMa queiroz andrade, Marcelo zuGaiB, denise araúJo laPa Pedreira, edison luiz duriGon .......................................................451

Dietary patterns are associated with general and central obesity in elderly living in a Brazilian cityPriscila lucelia Moreira, Jose eduardo corrente, Paulo Jose Fortes Villas Boas, ana lucia anJos Ferreira ....................................................................................................................................457

Risk factors for episiotomy: a case-control studyGiordana caMPos BraGa, sueleM taís Pereira cleMentino, Patrícia Ferreira neVes da luz, adriana scaVuzzi, carlos noronha neto, Melania Maria raMos aMoriM ............................................................. 465

Perfil microbiológico de profissionais de saúde com internação hospitalarraFael BarBerena Moraes, andréia della Giustina, eliana Madalena Vicentini Farenzena, laura de Mattos MilMan, renata sehBe Fedrizzi ............................................................................................. 473

Investigation of urinary abnormalities and risk factors for kidney disease in the World Kidney Day campaigns in Northeast Brazilsônia M.h.a. araúJo, Maria zenaide d. riBeiro, raFael s. a. liMa, Geraldo B. silVa Junior, caMilla n. Jacinto, Moises Francisco da cruz neto, Valdenor n. Feitosa Junior,

Marília M. V. Girão, elizaBeth F. daher .......................................................................................................................................................................................................................... 479

Como aferir qualidade de vida de mulheres com sobrepeso e obesidade no climatério? liVia oliVeira Munhoz, isaBel cristina esPosito sorPreso, Maria cristina caceres noGueira, ricardo dos santos siMões, José Maria soares Junior, edMund chada Baracat ............................................... 484

ARTIGO DE REVISÃO

Macroglobulinemia de Waldenström – uma revisãosusana coiMBra, raFael neVes, MarGarida liMa, luís Belo, alice santos-silVa .........................................................................................................................................................................490

Quinze minutos

reV assoc Med Bras 2014; 60(5):395-397 395

Editorial

Quinze minutosfifteen Minutes

Wanderley Bernardo, José Maria Jr., antônio saloMão, edMund Baracat

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05 .001

descrever a iMportância da oBesidade, nos dias atuais, e a falta de estratÉGias de Ma-neJo apropriadas pode levar quinze Minu-tos de leitura, Mas o proBleMa deve envol-ver uM teMpo BeM Maior de sua atenÇÃo e de orientaÇões para o paciente.Índices epidêmicos e crescentes de obesidade, em muitas partes do mundo, estão levando ao aumento do sofrimen-to e estresse econômico. Apesar de décadas de investiga-ção sobre as causas da pandemia de obesidade, que pare-ce não estar perto de solução, ainda não há um claro entendimento da natureza desse problema, o que restrin-ge a criatividade e sufoca o pensamento expansivo, que poderia avançar no campo da prevenção e do tratamen-to, bem como das complicações da obesidade. A tomada de decisão compartilhada e o redirecionamento de polí-ticas poderiam remover as barreiras que nos impedem progredir na solução de urgente tema de saúde pública do início deste século1,2.

O sobrepeso e a obesidade refletem ganho de excesso de gordura corporal, bem como visceral, que é resultado dos efeitos cumulativos, inicialmente imperceptíveis, do comer no dia a dia e de hora em hora, sem atividade físi-ca adequada, criando um superávit de calorias consumi-das em relação ao gasto. O excesso de ganho de peso, não intencional e gradual, acompanha-se da dificuldade de re-versão do quadro, podendo tornar-se permanente. Se to-dos os pacientes atualmente obesos fossem tratados de forma eficaz, ainda assim o crescimento do número de pessoas obesas seria contínuo se não houvesse esforços preventivos adequados. Muitas intervenções multifaceta-das, para a prevenção da obesidade, procuram influenciar no equilíbrio de calorias, concentrando-se na energia con-sumida, ou na energia gasta. Enquanto a obesidade é uma prioridade a partir de uma perspectiva epidemiológica e de saúde pública, revela-se ainda mais importante por in-fluenciar outros aspectos da sociedade. Custos substan-ciais diretos e indiretos incluem a discriminação, a priva-ção econômica, a perda de produtividade e a incapacidade. Logo, os estados e comunidades acabam desviando recur-sos para a prevenção e o tratamento. O sistema de saúde do país está sobrecarregado com as comorbidades da obe-sidade, como o diabetes tipo 2, a hipertensão, as doenças cardiovasculares, a osteoartrite e o câncer. Estima-se que

o ônus anual da obesidade é quase 10% de todos os gas-tos médicos3.

Existem programas de tomada de decisão comparti-lhada que oferecem modalidades de tratamento cirúrgico para perda de peso, como: bypass gástrico em Y-Roux, banda gástrica ajustável por laparoscopia e gastrectomia vertical laparoscópica. Os pacientes participam de seminários, em que são educados nas diferenças de desfechos, de segui-mento e de complicações de cada procedimento. As prin-cipais informações do seminário incluem: 1. Maior perda de peso no Y-Roux e gastrectomia vertical em comparação com a banda gástrica; 2. A banda gástrica necessita o maior número de visitas pós-operatórias (mensal no 1o ano); 3. O Y-Roux e a gastrectomia vertical têm maior índice de com-plicações com risco à vida do que a banda gástrica (fístu-la); 4. A banda gástrica tem maior número de complica-ções tardias, relativas ao dispositivo (erosão, migração); 5. O Y-Roux tem o maior índice de remissão do diabetes; e 6. Há falta de dados sobre cinco anos de seguimento de per-da de peso com a gastrectomia vertical. Cinquenta e oito por cento dos pacientes escolheram «perda de peso» como o resultado mais importante, e 65% escolheram «fístula» como a mais preocupante complicação. A análise do sub-grupo de pacientes com diabetes revelou que 58% escolhe-ram «cura da diabetes» como o resultado mais importan-te. Dezenove por cento dos pacientes não tinham certeza sobre qual procedimento queriam, ou mudaram de deci-são após consulta com o cirurgião3.

apesar de a escolha por cirurGia Bariátri-ca nÃo ser fácil, a decisÃo coMpartilhada, no ManeJo da oBesidade, deve aBordar o tra-taMento clínico, cirúrGico, a prevenÇÃo e necessita Mais do que quinze Minutos.Na tomada de decisão, os pacientes podem optar por se-rem mais passivos, pois não sabem como se sentirão ao serem mais ativos nas decisões. Ou, podem ter medo do abandono, ou de serem rotulados de “difíceis” se eles pa-recem desafiar a autoridade do médico. Eles podem ter dificuldade de tolerar a dúvida, satisfazendo-se com as primeiras soluções, inferiores às ideais, mas disponíveis. Por sua vez, os médicos podem presumir que o paciente tomou a decisão com base em informações corretas e su-posições adequadas, especialmente se a opinião do pro-

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05

Wanderley Bernardo, José Maria Jr., antônio saloMão, edMund Baracat

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fissional for favorecida naturalmente. É geralmente acei-to que, quando os pacientes são mais bem informados, eles podem tomar melhores decisões. Os pacientes fre-quentemente querem mais informações do que o previs-to. Às vezes, porém, o entendimento dos pacientes piora quanto mais informações são apresentadas. Pacientes e médicos precisam considerar a quantidade certa. Além disso, o número e os tipos de opções adequados (nem to-das as opções possíveis ao mesmo tempo) e o momento correto para acomodar os limites de processamento cog-nitivo individual e compartilhado. Os médicos devem es-tar atentos para o potencial de relações hierárquicas, que podem promover a coerção ou silenciar a voz do pacien-te, e verificar periodicamente se há entendimento. Devem ainda estar cientes dos sinais indiretos da aflição emocio-nal e demonstrar confiabilidade e transparência, solici-tando ativamente dos pacientes as dúvidas e preocupa-ções. O autoconhecimento, a automonitorização, a honestidade e a vontade de desafiar suposições próprias são qualidades-chave, que, ao serem cultivadas pelo mé-dico, o ajudarão a distinguir sua participação no aumen-to da autonomia, em detrimento da imposição bem-in-tencionada, mas equivocada, dos próprios valores4.

o cuidado apropriado ao paciente requer diá-loGo, coM relaÇÃo às escolhas, às opÇões e à decisÃo, o que nÃo se faz eM 15 Minutos.

• Falar sobre escolhas. Como fazer os pacientes enten-derem que existem opções razoáveis? Os componen-tes dessa etapa são: a) Passo inicial – Resumir e dizer:

“Agora que identificamos o problema, é hora de pen-sar no que fazer a seguir”; b) Oferecer escolhas – Te-nha em consideração que os pacientes, muitas vezes, interpretam mal a apresentação de escolhas e acham que o médico ou é incompetente, ou desinformado, ou ambos. Reduza esse risco, dizendo: “Há boas infor-mações sobre como essas opções de tratamento dife-rem, e gostaria de discutir com você”; c) Justificar a es-colha – Enfatize: 1) A importância de respeitar as preferências individuais; 2) O papel da incerteza. Per-sonalizar preferências: explique que diferentes questões são mais importantes para algumas pessoas do que para outras, o que deve ser facilmente compreendido. Diga: “Tratamentos têm consequências diferentes. Al-gumas serão mais importantes para você do que para outras pessoas.» Incerteza: Os pacientes, muitas vezes, desconhecem a extensão da incerteza na medicina, o quanto as evidências podem ser fracas e os resultados, imprevisíveis em nível individual. Diga: “Os tratamen-tos nem sempre são eficazes, e as chances de sofrer efei-

tos colaterais variam.” d) Verificar a reação – A escolha de opções pode ser desconcertante: alguns pacientes podem expressar preocupação. Frases sugeridas: “Va-mos continuar” ou “Devo dizer-lhe sobre as opções”? e) Adiar o final do diálogo – Alguns pacientes reagem pedindo aos médicos: “Diga-me o que fazer.” Adiar o encerramento se isso ocorrer, assegurando que você está disposto a apoiar o processo de decisão. Diga: “Es-tou feliz por partilhar as minhas opiniões e ajudá-lo a chegar a uma boa decisão. Mas, antes de eu fazer isso, posso descrever as opções com mais detalhes para que você entenda o que está em jogo?5

• Falar sobre opções: a) Verificar o conhecimento – Mesmo pacientes bem informados podem ser apenas parcialmente conscientes das opções, dos malefícios e benefícios associados, ou são mal informados. Ava-lie com a pergunta: «O que você já ouviu ou leu so-bre o tratamento de obesidade?»; b) Escrever as op-ções – Faça um rol claro das alternativas, uma vez que isso oferece boa estrutura. Diga: «Deixe-me listar as opções antes de entrar em mais detalhes». Se for o caso, inclua a opção «esperar observando» ou use ter-mos positivos, como «seguimento ativo»; c) Descre-ver as opções (em termos práticos) – Gere diálogo e explore preferências. Se há dois tratamentos médi-cos, diga: «Ambas as opções são semelhantes e envol-vem tomar medicação regularmente». Ressalte quan-do há diferenças claras (cirurgia ou medicação), em que é possível adiamento ou em que as decisões são reversíveis. Diga: «Estas opções têm diferentes impli-cações para você em relação a outras pessoas, por isso quero descrever...». Danos e benefícios – Ser claro so-bre os prós e contras das diferentes opções está no centro da tomada de decisão compartilhada. Apren-da a comunicação eficaz sobre risco, efeitos do pro-cesso, importância de fornecer dados de risco abso-luto, bem como em termos relativos; d) Prestar apoio à decisão do paciente – Ferramentas sintéticas tor-nam visíveis as opções e podem economizar tempo. Algumas são suficientemente concisas para usar em encontros clínicos. Exemplos: cartões sobre temas, quadros de decisão e grades de opção. A decisão com-partilhada pode precisar de mais do que um encon-tro. Ferramentas mais extensas de apoio à decisão do paciente podem desempenhar um papel crucial. Diga: «Estas ferramentas foram projetadas para ajudar você a entender as opções com mais detalhes. Use-as e vol-te para que eu possa responder as suas perguntas». e) Fazer um resumo – Liste as opções novamente e ava-lie a compreensão, pedindo reformulações5.

Quinze minutos


• Falar sobre a decisão: a) Concentrar-se em preferên-cias – Oriente o paciente a expressá-las. Frases sugeri-das: «O que, do seu ponto de vista, é mais importante para você?» b) Induzir uma preferência – Esteja prepa-rado para, oferecer mais tempo ou disposto a orientar o paciente se ele indicar que este é o desejo dele; c) Mo-ver-se para uma decisão – Tente verificar a necessidade de adiar a decisão ou tomá-la. Frases sugeridas: «Você está pronto para decidir?» ou «Você quer mais tempo? Você tem mais perguntas? «Há mais coisas que devemos discutir?» d) Revisão da oferta – Lembrar ao paciente, sempre que possível, que as decisões podem ser revistas é uma boa maneira de chegar ao encerramento5.

Sinteticamente, o paciente deve decidir não apenas por meio de um exercício teórico, mas considerando o con-texto que preserva a expressão de sua autonomia, no qual deve haver: clareza sobre onde os cuidados são prestados; sobre o processo de tratamento ou o resultado para um estado de saúde particular; informação adequada quan-to às preferências; percepção de credibilidade da fonte de informação; clareza da linguagem utilizada para descre-ver opções; atenção aos diferentes atributos de uma deci-são, como benefícios e malefícios; número de opções dis-poníveis; valorização de experiências prévias com situações semelhantes; afeto; descrição dos efeitos na ordem em que ocorrem; análise de opiniões confiáveis de outros; normas sociais percebidas; e influência da mídia6.

As modalidades de solução rápida, invasivas e irrever-síveis, utilizadas no tratamento da obesidade, que cres-cem no excesso de sua aplicação, ocupam o espaço da au-sência ou falência das medidas de prevenção e de tratamento clínico.

A leitura deste passo a passo de tomada de decisão compartilhada pode ser feita em apenas quinze minutos. Para cuidarmos de pacientes que sofrem, porém, e de sis-temas de saúde que não sabem como preservá-los, a me-dicina necessita, urgentemente, de muito mais do que quinze minutos de dedicação. As consequências de uma decisão equivocada podem durar mais do que quinze mi-nutos, horas, dias, meses, anos ou décadas.

referências

1. Hebert JR, Allison DB, Archer E, Lavie CJ, Blair SN. Scientific decision making, policy decisions, and the obesity pandemic. Mayo Clin Proc 2013; 88: 593-604.

2. Institute of Medicine (US) Committee on an Evidence Framework for Obesity Prevention Decision Making; Kumanyika SK, Parker L, Sim LJ, editors. Bridging theEvidence Gap in Obesity Prevention: A Framework to Inform Decision Making.Washington (DC): National Academies Press (US); 2010.

3. Weinstein AL, Marascalchi BJ, Spiegel MA, Saunders JK, Fagerlin A, Parikh M. Patient Preferences and Bariatric Surgery Procedure Selection; the Need for Shared Decision-Making. Obes Surg 2014.

4. Epstein RM. Whole mind and shared mind in clinical decision-making. Patient Educ Couns 2013; 90: 200-6.

5. Elwyn G, Frosch D, Thomson R, Joseph-Williams N, Lloyd A, Kinnersley P, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med 2012; 27:1361-7.

6. Epstein RM, Gramling RE. What is shared in shared decision making? Complex decisions when the evidence is unclear. Med Care Res Rev 2013; 70 (1 Suppl): 94S-112S.

Felipe-Silva a et al.

398 reV assoc Med Bras 2014; 60(5):398

acrEditação

Atualização em glaucoma de ângulo fechado: tratamentoupdate on anGle-closure GlaucoMa: treatMent

Bernardo WM, Prata ts, Kanadani Fn, siMões rhttp://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.002

1. Sobre a iridectomia a laser profilática (IPL) no olho contralateral, em paciente com quadro de fe-chamento angular primário agudo em um olho, pode--se afirmar que:

a. Pode prevenir episódios semelhantes em muitos ca-sos.

b. Não ocorre aumento da pressão intraocular (PIO) nos casos tratados.

c. Os casos de PIO mais elevada têm menor chance de precisar de tratamento adicional.

d. Nestes casos, preferir a iridectomia cirúrgica em detrimento da iridectomia a laser.

2. Entre as diferenças da iridectomia a laser profi-lática (IPL) e a iridectomia cirúrgica profilática está:

a. A IPL é mais eficaz. b. A IPL possui menor custo.c. A cirúrgica é mais segura. d. A cirúrgica é mais eficaz.

3. É complicação da IPL, exceto: a. Aumento agudo da PIO.b. Uveíte anterior.c. Melhora da catarata.d. Descompensação da córnea.

4. Em qual situação da anatomia do seio cameru-lar há indicação de IPL?

a. Em todo caso de suspeita de fechamento angular primário.

b. Em todo caso diagnosticado como fechamento an-gular primário.

c. Nos casos com ausência de sinéquias, mas com im-print presente.

d. Em todo caso de ângulo oclusível, mas com PIO nor-mal e ausência de sinéquias e/ou imprint.

5. São fatores envolvidos na indicação da IPL nos casos suspeitos de fechamento angular primário, exceto:

a. Ausência de sintomas.b. História familiar de glaucoma ou cegueira.c. Capacidade de seguimento dos pacientes.d. Condição socioeconômica.

respostas ao cenário clínico: GlaucoMa de ânGulo fechado: diaGnóstico [puBlicado na raMB 2014; 60(4)]

1. Qual a importância da gonioscopia no diagnósti-co de pacientes portadores de glaucoma de ângu-lo fechado?

Trata-se do exame mais importante para a classifi-cação do glaucoma. (Alternativa B)

2. Qual o papel da biomicroscopia ultrassônica (UBM) no diagnóstico de pacientes portadores de glaucoma de ângulo fechado?

A aposição da íris com a parede externa do seio ca-merular foi mais detectada pela UBM do que pela go-nioscopia. (Alternativa C)

3. Qual é o papel da tomografia de coerência óptica (OCT) de segmento anterior no diagnóstico de pa-cientes portadores de glaucoma de ângulo fechado?

A OCT de segmento anterior é útil na avaliação quan-titativa do seio camerular. (Alternativa D)

4. A tomografia de coerência óptica (OCT) de seg-mento anterior pode substituir a gonioscopia?

Há maior concordância entre os dois métodos na de-tecção de ângulos fechados nos quadrantes superi-ores. (Alternativa B)

5. Qual é a validade do teste de pronoposição em quarto escuro no diagnóstico do glaucoma de ân-gulo fechado?

Verificar a probabilidade de fechamento angular frente à elevação da PIO. (Alternativa C)

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.002

atualização eM hiPoGonadisMo Masculino tardio (hMt) ou daeM: diaGnóstico

reV assoc Med Bras 2014; 60(5):399 399

acrEditação

Atualização em hipogonadismo masculino tardio (hMT) ou Daem: diagnósticoupdate on late-onset hypoGonadisM (loh) or adaM: diaGnosis

Bernardo WM, Martits aM, costa eMF, nardi ac, nardozza Jr. a, Faria G, Facio Jr. Fnhttp://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.003

1. Estão entre os principais sinais e sintomas envolvi-dos no hipogonadismo masculino tardio, exceto:

a. Diminuição da libido e disfunção erétil.b. Ansiedade.c. Depressão.d. Redução do volume testicular.

2. Sobre os principais instrumentos utilizados na definição e na avaliação diagnóstica do envelhe-cimento masculino, não se pode afirmar:

a. Na análise das respostas ao questionário Adam, os casos clinicamente suspeitos de HMT são aqueles nos quais os sintomas de disfunção sexual estão presentes.

b. O questionário Smith é considerado um questionário de avaliação de risco para o HMT.

c. É recomendável que a escala AMS assim como o ques-tionário Adam sejam usados como instrumentos de triagem.

d. O uso dos três instrumentos dispensa o diagnóstico do HMT por critérios funcionais e bioquímicos.

3. Qual é o papel da dosagem de testosterona séri-ca total e livre (TB) no diagnóstico de hipogona-dismo masculino tardio?

a. A testosterona livre é um marcador menos exato do hipogonadismo.

b. O resultado da dosagem da testosterona total não in-fluencia a determinação da testosterona livre.

c. A testosterona total (TT) não seria a medida ideal para mensurar o hipogonadismo masculino tardio.

d. Há uma queda dos níveis de testosterona e da TB em 2,3%/ano e 1,1%/ano.

4. Estão entre os exames que devem ser solicitados an-tes do início da terapia de reposição hormonal (TRH), exceto:

a. Dosagem basal de testosterona.b. Avaliação lipídica.c. Dosagem basal de PSA.d. Avaliação da função renal.

5. Como deve ser feita a monitoração em relação ao câncer de próstata?

a. Biópsia prostática guiada por ultrassonografia.b. PSA maior que 4 ng/mL ou 3 ng/mL em homens com

alto risco de câncer de próstata.c. Aumento dos níveis de PSA maior que 1,4 ng/mL em

qualquer intervalo de 12 meses durante o tratamento.d. Detecção de uma anormalidade prostática ao toque

retal.

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Botelho RV et al.


dirEtrizES Em foco

Espondilolistese degenerativa: tratamento cirúrgico deGenerative spondylolisthesis: surGical treatMentAutoria: Sociedade Brasileira de Neurocirurgia; Sociedade Brasileira de Ortopedia e TraumatologiaParticipantes: Ricardo V. Botelho, Noel O. Foni, Alberto O. Gotfryd, Carlos Fernando P.S. Herrero, Jefferson Daniel, Robert Meves, Marcelo Luis Mudo, Ricardo S. Simões, Sérgio Zylbersztejn, Wanderley M. BernardoConflito de interesse: nenhum conflito de interesse declarado

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.004

O Projeto Diretrizes, iniciativa da Associação Médica Brasileira, tem por objetivo conciliar informações da área médica, a fim de pa-dronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico.As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, diante da realidade e do estado clínico de cada paciente.

descriÇÃo do MÉtodo de coleta de evidência Para a elaboração desta diretriz, foram consultadas as ba-ses eletrônicas primárias e secundárias de dados Medline (1966-2009), Cochrane, Registro de Ensaios Controlados da Colaboração Cochrane – Central, Embase (1980-2010) e Lilacs (1982-2010). A busca de evidências partiu de ce-nários clínicos reais e utilizou os descritores MeSH e ter-mos isolados: surgical procedures, operative, nonsurgical, the-rapy, lumbosacral region, lumbosacral, degenerative spondylolisthesis, spondylolisthesis. Os artigos foram selecio-nados após avaliação crítica da força de evidência cientí-fica por especialistas das Sociedades participantes, sendo utilizadas as publicações de maior força para as recomen-dações, as quais foram organizadas a partir de discussão com o grupo elaborador. Toda diretriz foi revisada por grupo especializado, independente, a partir de diretrizes clínicas baseadas em evidências.

Graus de recoMendaÇÃo e forÇa de evidência A. Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B. Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C. Relatos de casos (estudos não controlados).D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

oBJetivo Esta diretriz tem como público-alvo médicos generalis-tas, reumatologistas, ortopedistas, fisiatras, neurologis-tas e neurocirurgiões, a fim de que possam orientar a in-dicação do procedimento cirúrgico para o portador de lombalgia e/ou lombociatalgia resistente ao tratamento

não operatório em razão de espondilolistese degenerati-va lombar.

introduÇÃo Espondilolistese degenerativa é o deslizamento anterior de uma vértebra lombar, com o arco neural intacto. É rara an-tes dos 50 anos de idade e mais frequente em mulheres, so-bretudo da raça negra, com uma relação homem:mulher de 1:6 (B).1 O nível acometido com mais frequência é o L4-L5 e raramente ultrapassa 30% da largura vertebral. A es-pondilolistese degenerativa, em geral, é assintomática, mas pode estar associada à estenose sintomática do canal ver-tebral lombar. A estenose de canal é a causa mais comum de cirurgia lombar em adultos acima de 65 anos de idade quando associada à claudicação neurogênica. No entanto, a estenose espinal costuma ser assintomática. Portanto, a correlação clínico-radiológica é fundamental para a toma-da de decisões (A).2 Preconiza-se o tratamento cirúrgico com descompressão do canal vertebral e estabilização da espondilolistese quando há falha do tratamento conserva-dor (B).3

por qual período deve ser feito o trataMento conservador (nÃo operatório)? Em geral, os desfechos funcionais favoráveis nos pacientes não responsivos ao tratamento não operatório são repor-tados em grupos heterogêneos de etiologia de estenose lombar degenerativa e de tempo do tratamento conserva-dor (C).4-6 O período testado nesse específico grupo de pa-cientes em ensaio clínico foi de 12 semanas. Pacientes tra-tados de modo conservador, sem sucesso e submetidos ao tratamento cirúrgico tiveram um seguimento melhor, do

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.004

esPondilolistese deGeneratiVa: trataMento cirúrGico


ponto de vista funcional, com 4 anos de acompanhamen-to (B).7

recomendação Após 12 semanas de insucesso do tratamento conserva-dor, o tratamento operatório é opção na abordagem des-ses pacientes (B).

É necessário suBMeter o paciente à artrodese coM uso de parafusos pediculares ríGidos (nÃo dinâMicos)? Os ensaios citados a seguir analisaram o valor da fusão como tratamento da estenose espinal associada em um ou dois níveis à espondilolistese degenerativa.

Herkowitz e Kurz estudaram a artrodese não instru-mentada isolada e mostraram que a fusão produzia me-nos dor radicular (nos membros inferiores) e resultado clínico superior, segundo a avaliação do cirurgião (B).8 Bridwell et al. compararam a fusão instrumentada com a não instrumentada. Os pacientes submetidos à fusão instrumentada tiveram menor progressão da espondilo-listese e melhora na capacidade de andar (B).9 A obtenção de fusão sólida foi associada à melhora subjetiva. Ambos os trabalhos têm limitações metodológicas: o grupo-con-trole era pequeno (B).8,9

Fishgrund et al.10,11 estudaram, em ensaio randomi-zado, o efeito da instrumentação nos desfechos da es-pondilolistese artrodesada ou não. Os autores conside-raram que a instrumentação aumentou a taxa de fusão, mas não melhorou os desfechos clínicos (B).10,11 Esses es-tudos forneceram evidência conflitante, segundo a qual a instrumentação produziria melhora clínica significativa.

recomendação A instrumentação é opção no tratamento da espondilo-listese degenerativa para aumentar a chance de obtenção sólida e melhorar os desfechos clínicos (B).

o uso de suBstitutos ósseos do tipo BMp (bone morphogenic protein) É eficaz e seGuro na artrodese loMBossacral? Em relação à taxa de fusão, dois estudos12-14 compararam o uso de osteoindutores (BMP) ao enxerto de ilíaco em pacientes com espondilolistese degenerativa (único ní-vel), tratados por meio da descompressão neural e artro-dese intertransversa sem instrumentação, com resulta-dos clínicos e radiográficos semelhantes (B). Entretanto, existem numerosas publicações e relatos de casos sobre complicações decorrentes do uso do BMP, como reabsor-ção óssea a osteólise, migração de cage/enxerto, ossifica-

ção heterotópica, radiculite, formação de anticorpos es-pecíficos e hematomas.15 Estudos prospectivos e randomizados serão necessários para a elucidação das melhores indicações clínicas e dosagens seguras para o uso do BMP na coluna lombossacral.

recomendação Em razão do pequeno número de estudos sobre o BMP e do elevado número de complicações decorrentes do seu uso, não foi possível recomendar sua utilização de roti-na no tratamento desses pacientes.

qual É o estudo diaGnóstico Mais indicado nesta situaÇÃo clínica? A radiografia simples em posição ortostática determina o diagnóstico e a porcentagem de escorregamento da es-pondilolistese degenerativa. Pela disponibilidade na gran-de maioria dos hospitais e por não ser invasiva, é o pri-meiro exame subsidiário indicado (C).16,17 A radiografia simples da coluna vertebral é eficaz para avaliação do ar-cabouço ósseo da coluna vertebral e deve ser realizada na posição ortostática, por ser mais fidedigna na identifica-ção da altura do disco intervertebral, da lordose lombar e do grau de escorregamento entre as vértebras. A radio-grafia simples na incidência em anteroposterior também permite a avaliação da morfologia das facetas articulares. A radiografia em perfil também permite a avaliação dinâ-mica da estabilidade da coluna com estudos em flexão e extensão máximas da coluna lombossacral (C).22

A tomografia computadorizada é mais sensível e es-pecífica na identificação do estreitamento do canal verte-bral do que a radiografia simples, porque permite a visu-alização do canal vertebral no plano axial. A mielografia/mielotomografia é mais específica do que a tomografia e é importante para a identificação da estenose do canal vertebral em pacientes com espondilolistese degenerativa e sintomas neurológicos. No entanto, é um exame pou-co utilizado porque é invasivo e está associado a efeitos adversos, secundários à radiação ionizante e à injeção de contraste (C).18,19

Na presença de estenose lombar sintomática, o exame radiológico mais sensível e específico é a ressonância mag-nética (RM), que permite a visualização das partes moles da coluna vertebral. A RM é o estudo mais acurado para análise da anatomia patológica do estreitamento do ca-nal vertebral – produzido por prolapso do disco inter-vertebral, hipertrofia do ligamento amarelo, hipertrofia das articulações zigoapofisárias e escorregamento entre as vértebras com arco vertebral intacto (C).20 A mielogra-fia dinâmica e a mielotomografia podem ser indicadas

Botelho RV et al.


para elucidar casos em que há falta de associação entre os sintomas e a imagem da RM para análise dinâmica ou a presença de componente ósseo contribuindo no estreitamento do canal vertebral. Outra possibilidade é a contraindicação da RM em portadores de marca-pas-so e claustrofobia. A sedação ou a RM em campo aber-to são opções para a realização do exame em pacientes com claustrofobia (C).17-21

recomendação O exame diagnóstico mais indicado nessa situação é a ra-diografia simples, mais presente em nosso meio, no en-tanto a ressonância magnética tem sua indicação em pa-cientes com estenose lombar sintomática.

os suBstitutos ósseos sÃo iGuais ou superiores ao enxerto autóloGo nessa situaÇÃo? Dois ensaios clínicos randomizados23,24 avaliaram a asso-ciação do expansor ósseo beta-tricalciofosfato ao osso

“local” proveniente dos elementos vertebrais posteriores e compararam seus resultados aos do enxerto autólogo de ilíaco, considerado o padrão-ouro para esse cenário clínico. Ambos os estudos descreveram não ter havido di-ferenças clínicas e radiográficas entre os grupos estuda-dos, sendo que a utilização de expansores ósseos evitou a ocorrência de dor na região doadora do ilíaco (A).23,24

recomendação A associação de enxerto ósseo local (proveniente dos ele-mentos vertebrais posteriores) ao beta-tricalciofosfato é uma opção terapêutica à retirada do enxerto ósseo autólo-go do ilíaco (A).

deve-se reduzir a espondilolistese? Na pesquisa por descritores e termos indexados, recupe-raram-se 388 artigos, dos quais 47 abstracts, sendo eleitos para análise três ensaios clínicos comparativos. A análise apurada identificou que os três artigos eram do tipo sé-rie de casos com casuística pequena, dois dos quais com perda do seguimento de 60% e resultados conflitantes (C).25-27 Em virtude da baixa qualidade dos artigos, não foi possível gerar recomendação.

há diferenÇa entre as diferentes Modalidades de artrodese? Não há ensaios randomizados comparando as várias mo-dalidades de artrodese com foco na espondilolistese de-generativa, em especial no que concerne aos espaçadores intersomáticos. Foi constatado que estudos observacio-

nais de menor qualidade que utilizaram diferentes técni-cas de fusão lombar e em população de estudo heterogê-nea apresentaram maior taxa de fusão nos pacientes submetidos a artrodese circunferencial, mas sem evidên-cia de melhores resultados funcionais (B).28-30

recomendação Não há ensaios randomizados comparando as várias mo-dalidades de artrodese e o uso de espaçadores intersomá-ticos em espondilolistese degenerativa, por isso não é pos-sível recomendar uma técnica específica (B).

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esPondilolistese deGeneratiVa: trataMento cirúrGico


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Martits aM et al.


dirEtrizES Em foco

hipogonadismo masculino tardio (hMT) ou Daem: tratamentolate-onset hypoGonadisM or adaM: treatMentAutoria: Sociedade Brasileira de Endocrinologia; Sociedade Brasileira de UrologiaParticipantes: Martits AM, Costa EMF, Nardi AC, Nardozza Jr. A, Facio Jr. FN, Faria G, Bernardo WMElaboração final: 21 de março de 2014Conflito de interesse: nenhum conflito de interesse declarado

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.005

O Projeto Diretrizes, iniciativa da Associação Médica Brasileira, tem por objetivo conciliar informações da área médica, a fim de pa-dronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico.As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, diante da realidade e do estado clínico de cada paciente.

descriÇÃo do MÉtodo de coleta de evidência As recomendações foram sustentadas pela evidência obti-da nas bases de dados Medline, Embase, Lilacs e Coch- rane, utilizando as seguintes estratégias: (((((( OR ) AND (Androgens/deficiency OR Hypogonadism OR Testoste-rone/deficiency)) AND (Hormone Replacement Therapy) AND (Aging/blood OR Androgens/blood* OR Androgens OR Androstenedione/blood OR Body Mass Index OR Body Weight OR Dehydroepiandrosterone/blood* OR Dehydroe-piandrosterone Sulfate/blood* OR Dihydrotestosterone/blood OR Gonadal Steroid Hormones/blood* OR Gona-dotropins/blood OR Gonadotropins OR Pituitary Hor-mones OR Hormones/blood* OR Hormones/physiology OR Hypogonadism/blood OR Hypothalamo-Hypophy-seal System OR Immunoassay OR Luteinizing Hormone OR Luteinizing Hormone/blood OR Radioimmunoassay OR Radioimmunoassay/methods OR Radioimmunoas-say/standards* OR Reagent Kits, Diagnostic/standards OR Sex Hormone-Binding Globulin/analysis OR Testos-terone OR Testosterone/blood* OR Testosterone/meta-bolism OR Hematocrit OR Liver function tests OR pros-tatic neoplasms OR Continuity of Patient Care OR consultation OR monitoring))) AND (Diagnosis/Broad[filter]) AND (“last 5 years”[PDat]))) OR (((((Aged OR Aging) AND (Androgens/deficiency OR Hypogona-dism OR Testosterone/deficiency)) AND (Hormone Re-placement Therapy) AND (Aging/blood OR Androgens/blood* OR Androgens OR Androstenedione/blood OR Body Mass Index OR Body Weight OR Dehydroepiandros-terone/blood* OR Dehydroepiandrosterone Sulfate/blood* OR Dihydrotestosterone/blood OR Gonadal Steroid Hor-mones/blood* OR Gonadotropins/blood OR Gonadotro-

pins OR Pituitary Hormones OR Hormones/blood* OR Hormones/physiology OR Hypogonadism/blood OR Hypo-thalamo-Hypophyseal System OR Immunoassay OR Lu-teinizing Hormone OR Luteinizing Hormone/blood OR Radioimmunoassay OR Radioimmunoassay/methods OR Radioimmunoassay/standards* OR Reagent Kits, Diagnostic/standards OR Sex Hormone-Binding Globu-lin/analysis OR Testosterone OR Testosterone/blood* OR Testosterone/metabolism OR Hematocrit OR Liver function tests OR prostatic neoplasms OR Continuity of Patient Care OR consultation OR monitoring))) AND (Etiology/Broad[filter]) (age OR aged OR aging) AND (andropause OR gonadal OR deficiency OR hypogona-dism OR hypogonadal) AND (testosterone OR andros-terone OR DHEA OR dehydroepiandrosterone OR an-drogen OR androgenic OR nandrolone OR replacement OR steroids OR anabolic OR sex OR hormone) AND (muscles OR strength OR cognitive OR function OR cog-nition OR mental OR performance OR diabetic OR dia-betes OR obesity OR body OR fat OR obese OR mass OR hyperinsulinaemia OR adiposity OR libido OR sexual OR behavior OR quality of life OR life style OR lipids OR car-bohydrates OR metabolism) (((age OR aged OR aging) AND (andropause OR gonadal OR deficiency OR hypo-gonadism OR hypogonadal) AND (testosterone OR an-drosterone OR DHEA OR dehydroepiandrosterone OR androgen OR androgenic OR nandrolone OR replace-ment OR steroids OR anabolic OR sex OR hormone))) AND (Polycythemia OR Prostatic Neoplasms OR Cardio-vascular Diseases OR Liver Diseases OR Sleep Apnea Syn-dromes OR Metabolic Syndrome).

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.005

hiPoGonadisMo Masculino tardio (hMt) ou daeM: trataMento


Graus de recoMendaÇÃo e forÇa de evidência A. Estudos experimentais e observacionais de melhor con-sistência.B. Estudos experimentais e observacionais de menor con-sistência.C. Relatos de casos (estudos não controlados).D. Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

oBJetivo Recomendar condutas baseadas em evidências científicas para o tratamento do hipogonadismo masculino tardio (HMT).

introduÇÃo Os benefícios da terapia de reposição androgênica em ho-mens hipogonádicos jovens estão bem documentados, especialmente porque a restauração das concentrações de testosterona aos limites normais mantém e recupera as funções sexuais, a energia, o humor, o desenvolvimen-to de massa muscular e o aumento de massa óssea. No entanto, a relação custo/benefício da reposição com tes-tosterona na deficiência androgênica do envelhecimento masculino (Daem) permanece controversa1 (A).

qual É o papel da terapia de reposiÇÃo androGênica (tra) na restauraÇÃo da Massa óssea, forÇa Muscular e coMposiÇÃo corporal? Não há dúvidas de que a TRA tem efeito positivo sobre a massa óssea. O tratamento com testosterona determina significativa melhora da massa óssea em homens hipo-gonádicos de todas as idades2 (B). Esse efeito torna-se tan-to mais evidente quanto maior for o tempo de tratamen-to e a gravidade do hipogonadismo3 (A).

Os efeitos da TRA na força muscular em homens com Daem geralmente são avaliados de maneira indire-ta, por meio da análise do desempenho nas atividades fí-sicas e da composição corporal. Neste sentido, a utiliza-ção de testosterona transdérmica na dose de 50 mg/dia por um período de 6 meses foi capaz de aumentar a for-ça muscular e a massa magra dos pacientes, melhorando sua função física e qualidade de vida4 (A). A avaliação di-reta do tamanho do músculo em pacientes idosos porta-dores de doença crônica com perda de massa muscular e Daem evidenciou que a terapia com testosterona em pa-cientes idosos aumentou o músculo e melhorou a força muscular, melhorando também o desempenho nas ati-vidades físicas5 (B).

O efeito mais reprodutível do tratamento com testos-terona é o aumento da massa magra tanto em pacientes hipogonádicos como em homens saudáveis. Ainda que por curto período, o tratamento com testosterona trans-dérmica aumenta a massa muscular em homens hipogo-nádicos acima de 40 anos de idade3 (A)6 (B).

Por outro lado, os estudos que avaliaram a redução de massa gorda como efeito direto do tratamento com testosterona são controversos. Uma discreta diminuição na massa gorda dos pacientes tratados por vezes é obser-vada3 (A). A terapia com testosterona resulta em significa-tiva redução da circunferência abdominal, que é um indi-cador de gordura visceral7 (A). No entanto, esse benefício não é evidenciado nos tratamentos a curto prazo8 (A).

A redução do índice de massa corpórea (IMC) e da circunferência abdominal pode não ocorrer em todos os pacientes, mas a diminuição da gordura visceral é eviden-te quando analisada diretamente por meio de ressonân-cia magnética. Portanto, a terapia com testosterona dimi-nui seletivamente o acúmulo de gordura visceral; porém, a mudança na composição corporal total não é observa-da em todos os pacientes6 (B)9 (A).

Essa divergência quanto aos efeitos da testosterona na redução da massa magra pode estar relacionada à dose ou à via de administração da testosterona, ou ainda pelo efeito direto desta sobre o aumento da massa magra. Em última análise, a reposição com testosterona melhora a composição corporal de pacientes com níveis baixos des-se hormônio2 (B).

O uso do hormônio do crescimento (GH) em asso-ciação com a testosterona parece exercer um efeito sinér-gico sobre a melhora da composição corporal, da força muscular e, consequentemente, da qualidade de vida dos homens com Daem, e pode ser uma opção terapêutica a ser considerada nesses pacientes10,11 (A).

recomendação A terapia de reposição com testosterona melhora a mas-sa óssea, a força muscular e a composição corporal nos pacientes com Daem, e os efeitos são tanto melhores quan-to maior o tempo de tratamento e a gravidade do hipo-gonadismo. Recomenda-se fortemente a utilização de tes-tosterona em pacientes com Daem para melhorar massa óssea, força muscular e composição corporal.

qual É o papel da tra na restauraÇÃo da liBido e da funÇÃo sexual? A eficácia da terapia de reposição com testosterona nos sin-tomas sexuais está bem estabelecida, independentemente da via de administração; porém, em relação à eficácia da for-

Martits aM et al.


ma oral, os trabalhos são controversos. O tratamento com testosterona, independentemente da via de administração, melhora a função sexual e restaura a libido em homens com níveis baixos de testosterona12-15 (B) já nos primeiros 3 me-ses de tratamento16 (C). No entanto, a testosterona parece não exercer nenhum efeito na função sexual de homens eu-gonádicos12 (B). A testosterona injetável de longa duração demonstrou melhor tolerabilidade e ação mais fisiológica15

(B); já a forma oral não se mostrou eficaz na melhora dos sintomas sexuais17 (A).

Estudos sugerem uma relação direta entre a testoste-rona livre e a vasodilatação dos corpos cavernosos. Assim sendo, a terapia com testosterona exerce um efeito sinér-gico nos pacientes com Daem que responderam parcial-mente aos inibidores da fosfodiesterase, melhorando so-bremaneira a função erétil desses pacientes12,13,18 (B). Em última análise, quando a disfunção erétil não responde ao tratamento com testosterona, a combinação com ini-bidores da fosfodiesterase pode ser considerada2 (B).

Não só a testosterona, mas o desidroepiandrosterona (DHEA) tem sido considerado um androgênio importan-te para uma adequada função sexual; porém, a sua eficá-cia na melhora dos sintomas sexuais e da disfunção eré-til não foi demonstrada19 (A).

recomendação A terapia de reposição com testosterona está indicada para melhorar a libido e a função sexual apenas nos pa-cientes com níveis baixos de testosterona. Recomenda-se o uso de testosterona para melhorar a libido e a função sexual nos pacientes com Daem.

qual É o papel da tra na Melhora do huMor, da qualidade de vida e das funÇões coGnitivas? A influência da reposição com testosterona na qualidade de vida de homens mais velhos tem sido amplamente ava-liada. Embora a maioria dos estudos não tenha boa evi-dência, sugere-se uma importante melhora na qualidade de vida após reposição com testosterona em homens tan-to hipo quanto eugonádicos.

Ao comparar a qualidade de vida de homens com Daem que utilizam testosterona com a qualidade de vida daqueles que não a utilizam, a melhora no primeiro grupo pode ser relativa, ou seja, determinada pelo declínio na qualidade de vida do grupo placebo, sugerindo um pos-sível efeito positivo da testosterona em prevenir o declí-nio da qualidade de vida com a idade3 (A). Além disso, a melhora da função, do domínio físico e dos sintomas so-máticos e sexuais com a reposição com testosterona me-

lhora a qualidade de vida do paciente com Daem, poden-do constituir uma importante estratégia terapêutica na velhice4 (A)5 (B).

Os efeitos da reposição com testosterona nas funções cognitivas, no humor e na sensação de bem-estar em ho-mens com Daem ainda não são claros. Contudo, estudos com ótima evidência têm demonstrado que a reposição com testosterona, independentemente da via de adminis-tração, da dose ou do tempo de tratamento, não afetou a função cognitiva, o humor ou a qualidade de vida de ho-mens com Daem20,21 (A)22 (B).

recomendação A reposição com testosterona melhora o humor e a qua-lidade de vida de homens com Daem, no entanto, não há evidências do efeito direto da testosterona sobre eles, bem como sobre a função cognitiva. Recomenda-se fortemen-te a não utilização de testosterona para melhorar especi-ficamente o humor, a qualidade de vida ou as funções cognitivas de homens com Daem.

qual É a influência da tra soBre o MetaBolisMo de carBoidratos e lipídios? A hiperinsulinemia e a resistência à insulina (RI) são an-tecedentes do diabetes melito tipo 2 (DM2). A síndrome metabólica, por sua vez, é caracterizada por RI associada a alterações do perfil lipídico, dentre outras. O DM2 é frequentemente associado ao hipogonadismo masculi-no; além disso, sugere-se que a reposição com testostero-na melhora o controle glicêmico bem como a massa gor-da em pacientes com DM223 (B).

A terapia de reposição com testosterona injetável tem se mostrado eficaz na melhora da RI e do controle glicêmi-co, com uma redução significativa da glicemia de jejum e da hemoglobina glicada (HbA1c) em homens hipogonádi-cos com DM27 (A) ou síndrome metabólica16 (C). Eficácia semelhante foi observada também nos parâmetros da sín-drome metabólica, com importante redução da circunferên-cia abdominal, pressão arterial, concentrações de colesterol total, LDL-colesterol e triglicerídeos e elevação dos níveis de HDL-colesterol, mesmo sem mudanças no padrão ali-mentar16 (C). Um efeito adicional foi observado com a ad-ministração de testosterona de longa duração. Os pacientes com Daem e síndrome metabólica obtiveram uma redução drástica nos níveis de insulina, leptina, HOMA-R e marca-dores inflamatórios como IL-1-beta, TNF-alfa e PCR9 (A).

A associação de testosterona com um inibidor da aro-matase aponta uma elevação significativa da relação testos-terona/estradiol, que determinou uma redução importan-te nos níveis de triglicerídeos nesses pacientes. Portanto,



mantidos acima dos valores da normalidade em pacien-tes tratados previamente para câncer de próstata, mesmo com associação de inibidores da 5-alfa-redutase, os níveis de PSA se elevaram significativamente30 (B).

Em pacientes que receberam tratamento curativo para o câncer de próstata localizado de baixo risco com pros-tatectomia radical e/ou radioterapia, sem evidência de doença ativa, devem-se avaliar os riscos e os benefícios da terapia com testosterona. Não há consenso sobre o mo-mento da determinação dos tratamentos de cura conso-lidados com essa intenção em câncer de próstata loca-lizado. Estudos com poucos pacientes e de curto prazo sugerem que, após 1 ano de tratamento, poderia dar iní-cio à terapia com testosterona se o paciente estiver curado.

Os dados disponíveis da literatura indicam que:

1. a incidência de câncer de próstata em homens com hipogonadismo tardio em terapia com testosterona não é maior que na população em geral31 (B);

2. a terapia com testosterona em homens idosos com hipogonadismo tardio parece ter um leve efeito no tecido prostático32 (A);

3. nos pacientes tratados de câncer de próstata por pros-tatectomia radical, braquiterapia ou radioterapia, a te-rapia com testosterona pode ser usada com cautela e o seguimento dos pacientes deve ser constante27,28 (C);

4. altas doses de testosterona, mesmo associadas à ini-bidores da 5-alfa-redutase, causam elevação signifi-cativa do PSA30 (B).

Maior risco de câncer de próstata foi observado em ho-mens com maiores níveis de estrona33 (A); porém, estu-dos com um maior número de pacientes devem ser reali-zados para confirmar essa observação.

recomendação A manutenção da testosterona em níveis fisiológicos ele-va os níveis de PSA, mas não eleva a incidência de câncer de próstata. Homens tratados com sucesso para câncer de próstata e diagnosticados com hipogonadismo são can-didatos à terapia com testosterona após um prudente in-tervalo de observação e se não houver evidência clínica ou laboratorial de recidiva da doença. Os riscos e os be-nefícios da terapia com testosterona devem ser claramen-te entendidos pelo paciente, e o acompanhamento do tra-tamento deve ser particularmente cuidadoso. Os dados de segurança nessa situação clínica são ainda limitados. Recomendam-se a manutenção de níveis séricos fisioló-gicos de testosterona e o monitoramento do PSA em to-dos os pacientes em reposição com testosterona.

essa associação pode ser particularmente útil nos pacien-tes com hipertrigliceridemia. Todavia, a segurança do uso dessa associação ainda não está estabelecida24 (A).

Em última análise, os efeitos da testosterona no meta-bolismo dos carboidratos e lipídios ainda são incertos. O tratamento com testosterona em homens hipogonádicos com DM2 e/ou síndrome metabólica pode trazer (ainda sem provas) benefícios para o seu estado metabólico2 (B).

Especula-se a respeito do papel da queda do DHEA relacionada com a idade sobre o metabolismo dos carboi-dratos. Os raros estudos que abordaram esse tema suge-rem que o DHEA não exerce nenhum efeito sobre o me-tabolismo dos carboidratos25 (B).

recomendação Os efeitos, bem como os benefícios da reposição com tes-tosterona sobre o metabolismo de carboidratos e lipídios, ainda são controversos. Recomenda-se a reposição com testosterona em homens com Daem e síndrome metabó-lica como tratamento coadjuvante para melhorar o per-fil metabólico desses pacientes.

qual É o risco de tra coM relaÇÃo à exacerBaÇÃo de doenÇa prostática? Infelizmente, até o momento, não há um consenso sobre o padrão de resposta do PSA à terapia com testosterona. Argumenta-se que um aumento significativo do PSA após o início da reposição com testosterona pode ser um sinal de câncer de próstata. No entanto, uma grande parte dos estudos não sustenta esse argumento.

Historicamente, a terapia com testosterona está ab-solutamente contraindicada em homens com suspeita ou diagnóstico confirmado de câncer de próstata. Existem evidências de que a terapia com testosterona pode esti-mular o crescimento e agravar os sintomas do câncer de próstata em homens com doença ativa.

A terapia com testosterona determina elevação discre-ta do PSA na maioria dos pacientes sem alterações prostá-ticas, e essa elevação independe da idade do paciente, do modo de reposição ou dos níveis basais de PSA e de testos-terona total e livre26 (B). Em pacientes portadores de câncer intraprostático com normalização do PSA após braquite-rapia permanente ou radioterapia externa que evoluíram com hipogonadismo, o tratamento com testosterona de-terminou um aumento discreto do PSA sem sinais de re-corrência ou progressão do câncer27,28 (C); naqueles que fo-ram submetidos à prostatectomia radical, os níveis de PSA não se alteraram29 (B). Em todos esses estudos, os níveis de testosterona foram mantidos dentro da normalidade. Por outro lado, quando os níveis séricos de testosterona são

Martits aM et al.


qual É o papel da tra no auMento do risco de doenÇa cardiovascular? Os efeitos da terapia com testosterona no risco cardiovas-cular parecem estar associados com os efeitos adversos na policitemia, no perfil lipídico e na apneia do sono. Por ou-tro lado, a terapia com testosterona determina diminuição do IMC e melhora o perfil lipídico, promovendo um bene-fício cardiovascular31 (B). A manutenção de níveis séricos de testosterona dentro da normalidade não determina altera-ções significativas na hemoglobina e perfil lipídico, dimi-nuindo o risco de desenvolver policitemia e, consequente-mente, os eventos cardiovasculares e vasculares34,35 (B).

A hiperinsulinemia e a RI são componentes essenciais da síndrome metabólica, que, por sua vez, está associada a um maior risco cardiovascular. A terapia com testoste-rona melhora os componentes da síndrome metabólica em pacientes hipogonádicos com DM2, reduzindo o ris-co cardiovascular36 (A).

recomendação Não há evidências de que a terapia com testosterona, por si só, aumenta o risco cardiovascular. Recomenda-se a manutenção dos níveis séricos de testosterona dentro da normalidade para que os fatores de risco cardiovascular como a policitemia e a RI sejam minimizados, reduzin-do assim o risco cardiovascular global.

qual É o risco de policiteMia secundária a tra? A policitemia secundária é um importante evento adverso da terapia com testosterona. Vários autores já demonstra-ram que sua ocorrência está relacionada à manutenção de níveis séricos elevados de testosterona, independentemen-te do tempo de tratamento31,34,35 (B). Portanto, as evidên-cias disponíveis até o momento indicam que a manuten-ção dos níveis séricos de testosterona dentro da média da normalidade não determina policitemia37 (B).

recomendação O aparecimento de policitemia está diretamente relacio-nado a níveis suprafisiológicos de testosterona sérica. Re-comendam-se a monitoração de hemoglobina e hemató-crito em todos os pacientes em terapia com testosterona e a manutenção dos níveis séricos de testosterona dentro da normalidade para minimizar o risco de policitemia.

qual É a hepatotoxicidade da tra? A hepatotoxicidade decorrente da terapia com testosterona é um evento raro e limitado quase que exclusivamente ao uso de preparações orais 17-alfa-alquiladas, como a fluoximeste-

rona e a metiltestosterona, que são altamente hepatotóxicas, podendo causar desenvolvimento de adenomas hepatocelu-lares, carcinomas hepáticos, colestases e cistos hemorrágicos do fígado1 (A). A utilização a longo prazo de outras prepara-ções de testosterona não determina alteração na função he-pática de homens com hipogonadismo tardio31,35 (B).

recomendação Apenas as preparações orais 17-alfa-alquiladas, como a fluoximesterona e a metiltestosterona, apresentam hepa-totoxicidade. Não se recomenda a monitoração da fun-ção hepática de pacientes em terapia com testosterona com qualquer outra forma farmacêutica.

qual É o efeito da tra na apneia do sono? há outros efeitos colaterais? A reposição com testosterona tem sido relacionada com a piora ou desencadeamento de apneia do sono em homens tratados com altas doses de testosterona1 (A). A administra-ção de testosterona em pacientes com apneia do sono e dis-função erétil associada a níveis baixos de testosterona me-lhora os sintomas sexuais e não piora a apneia do sono38 (C).

A ginecomastia é uma complicação benigna, infrequen-te e geralmente reversível, consequência da aromatização da testosterona em estradiol nos tecidos periféricos. A in-fertilidade e a diminuição do volume testicular estão rela-cionadas a doses suprafisiológicas de testosterona. A re-tenção de sódio e água pode ocorrer durante a reposição e, geralmente, apresenta significado clínico nos pacien-tes com descompensação cardíaca, hipertensão ou insufi-ciência renal. As reações cutâneas, como eritema e prurido, são comuns com a utilização dos adesivos. As injeções in-tramusculares podem causar dor local, nódulos, eritemas e furúnculos. Acne, oleosidade da pele, aumento de pelos corpóreos e cutâneo são complicações benignas e reversí-veis que não trazem maiores preocupações1 (A).

recomendação Os efeitos colaterais da terapia com testosterona, como piora ou aparecimento de apneia do sono, ginecomastia, infertili-dade, retenção hídrica e alterações cutâneas, estão diretamen-te relacionados com níveis suprafisiológicos de testosterona sérica. Recomenda-se fortemente a manutenção de níveis sé-ricos de testosterona dentro da média da normalidade para minimizar a ocorrência desses efeitos colaterais.

qual É o papel da tra na síndroMe MetaBólica? A manutenção dos níveis séricos de testosterona dentro da média da normalidade determina melhora dos mar-



cadores de síndrome metabólica, como circunferência ab-dominal e elevação dos níveis de HDL-colesterol sem de-terminar policitemia ou alterações nos parâmetros prostáticos. Essa melhora não é tão significativa quando os níveis de testosterona são mantidos no limite inferior da normalidade37 (B). A terapia com testosterona, inde-pendentemente da forma farmacêutica de testosterona utilizada ou da via de administração, é eficaz na melho-ra dos parâmetros da síndrome metabólica; porém, quan-do os níveis de testosterona são mantidos nos níveis mé-dios da normalidade, a melhora é mais relevante39 (B). Em pacientes com DM2, a terapia com testosterona reduz a RI, melhora o controle glicêmico, reduz a adiposidade visceral e o colesterol total, todos componentes da sín-drome metabólica36 (A).

Os efeitos benéficos da TRA nos componentes da sín-drome metabólica parecem ser específicos da testosterona, uma vez que a reposição crônica com DHEA não melho-ra a secreção ou a ação da insulina e a glicemia pós-pran-dial em mulheres e homens idosos40 (B).

recomendação Há fortes indícios de que a reposição com testosterona melhora os parâmetros da síndrome metabólica, especial-mente se os níveis séricos forem mantidos dentro da nor-malidade. Desse modo, recomenda-se a manutenção da testosterona sérica nos níveis médios da normalidade para auxiliar no tratamento da síndrome metabólica.

coMo deve ser realizada a tra via oral? As formulações orais de testosterona foram desenvolvi-das para substituir as formas injetáveis. No entanto, al-gumas desvantagens têm sido observadas, como absor-ção variável, baixa biodisponibilidade decorrente de metabolização hepática e necessidade de 2 a 3 doses diá-rias41 (D). Além disso, os derivados 17-alfa-alquilados são hepatotóxicos1 (A)41 (D) e já foram retirados do mercado norte-americano19 (A). O undecanoato de testosterona oral (UTO), única formulação oral disponível, é preferen-cialmente absorvido em quilomícrons, evitando a primei-ra passagem hepática41 (D) e reduzindo significativamen-te a hepatotoxidade17 (A). Apesar de a maioria dos estudos serem falhos por conta do pequeno número de partici-pantes ou da variabilidade da dose utilizada, a efetividade da TRA oral é questionada. Vários autores demonstraram que o UTO, mesmo em doses adequadas (160 mg/dia), não foi efetivo em melhorar a função sexual, o bem-estar, as alterações do sono, a função cognitiva, o humor e a qualidade de vida em homens com Daem17,19,20 (A). A re-comendação do fabricante é que o UTO seja ingerido du-

rante as refeições; contudo, observou-se uma variabilida-de na absorção dependendo da composição da dieta do paciente19 (A).

O DHEA tem sido proposto como uma TRA oral al-ternativa, mas os resultados são controversos. Morales et al. demonstraram que a ingestão de 50 mg de DHEA oral 2 vezes/dia, apesar de determinar níveis séricos satis-fatórios, não melhorou a função sexual de homens com Daem19 (A). Por outro lado, a reposição com baixas do-ses de DHEA (75 mg/dia) melhorou a RI dos indivíduos tratados42 (B).

Outra forma de liberação oral de testosterona são os mucoadesivos bucais, que contêm 30 mg de testostero-na e devem ser administrados 2 vezes/dia. De forma ge-ral, os estudos mostram que essa forma de TRA é capaz de manter níveis fisiológicos de testosterona sérica, é se-guro e bem tolerado, sendo uma opção interessante de TRA em homens hipogonádicos41 (D)43,44 (B).

A pouco citada forma sublingual de administração de testosterona deve ser utilizada na dose de 2,5 ou 5 mg, 3 vezes/dia. É rapidamente absorvida e metabolizada, não determinando elevação sustentada dos níveis séricos de di-hidrotestosterona (DHT) e estradiol41 (D).

recomendação O UTO não apresenta hepatotoxicidade. No entanto, tem se mostrado ineficaz na manutenção de níveis séricos ade-quados de testosterona, além de apresentar absorção va-riável entre os indivíduos. Recomenda-se fortemente a não utilização das formulações orais de testosterona, bem como de outros androgênios como alternativa de terapia com testosterona.

coMo deve ser realizada a tra por Meio de via transdÉrMica? A via transdérmica de TRA inclui os adesivos, os géis cutâ-neos e as soluções cutâneas.

Os adesivos podem ser não escrotais e escrotais; estes são mais finos, e a absorção da testosterona é mais eficaz que os não escrotais. A primeira apresentação de testosterona trans-dérmica foi o adesivo escrotal com liberação de 4 ou 6 mg de testosterona/dia. Deve ser aplicado 1 vez/dia sobre a pele es-crotal depilada41 (D). Os adesivos mais utilizados são os não escrotais, que liberam 5 mg de testosterona/dia e devem ser aplicados 1 vez/dia sobre a pele glabra, limpa e seca43 (B).

Em razão do grande número de adesivos existentes no mercado internacional provenientes de diferentes fa-bricantes, as opiniões dos autores, no que se refere à to-lerabilidade dos pacientes aos efeitos adversos locais, são bastante variáveis. São considerados grandes e desconfor-

Martits aM et al.


táveis para o uso. Além disso, algumas formulações cau-sam reações locais e apresentam baixa adesividade, que acabam gerando baixa aceitabilidade pelos pacientes43 (B). Há relatos de pacientes que descontinuaram o tratamen-to por conta das reações alérgicas no local da aplicação, mesmo utilizando pomada local de corticosteroide44 (B).

Por outro lado, os autores são unânimes com relação à eficácia e à segurança dessa modalidade de TRA. Os ade-sivos transdérmicos disponíveis determinam níveis fisio-lógicos e constantes de testosterona sérica, além de mime-tizar o ritmo circadiano. Na dose de 5 a 7,5 mg/dia com troca dos adesivos a cada 48 horas, são capazes de produ-zir melhora significativa dos sintomas e da qualidade de vida dos pacientes com Daem8 (A)45-47 (B). Com relação à segurança, Raynaud et al. relataram que o uso dos adesi-vos transdérmicos não evidenciou impacto negativo no hematócrito e no perfil lipídico dos pacientes45 (B), além de não contaminar outras pessoas ou o ambiente47 (B).

Muitos pacientes preferem os géis ou a solução trans-dérmica por serem de simples aplicação, praticamente li-vre de reações locais e não requererem injeções41 (D). As formulações de testosterona em gel disponíveis no merca-do são apresentadas na concentração de 1%, em “bombas” onde cada “puff” libera 1,25 g do produto, pacotes indivi-duais de 2,5 e 5 g ou tubos de dose única contendo 5 g do produto. A dose recomendada para o início do tratamen-to é de 5 g/dia, podendo ser aumentada até 10 g/dia48 (D).

O gel de testosterona deve ser aplicado pela manhã so-bre a pele seca dos ombros, braços ou abdome. Os pacientes devem lavar bem as mãos após a aplicação e deixar o local da aplicação secar antes de colocar a roupa. É recomenda-do aguardar 4 horas após a aplicação para tomar banho ou nadar. O local da aplicação deve ser lavado com água e sabão se houver contato direto com outra pessoa48 (D).

Os géis de testosterona nas doses recomendadas são capazes de restaurar os níveis fisiológicos de testostero-na sérica, porém sem mimetizar o ritmo circadiano46 (B), e promovem uma melhora significativa dos sintomas se-xuais e da qualidade de vida dos pacientes com Daem13

(B). Mesmo doses mais elevadas (60 mg), aplicadas 1 vez/dia, promovem níveis de testosterona dentro dos limites da normalidade na maioria dos pacientes49 (B).

A associação dessa modalidade de TRA com sildenafil em dose máxima (100 mg/dia) melhora a disfunção eré-til em homens hipogonádicos que não responderam ao tratamento isolado com testosterona50 (B) ou com silde-nafil isolado49 (B).

A solução transdérmica de testosterona a 2% de uso axilar é uma nova opção de tratamento, com caracterís-ticas semelhantes às descritas para os géis51 (B).

Uma forma menos utilizada de TRA por via trans-dérmica é o gel de DHT. Poucos estudos estão disponí-veis com esse tipo de TRA. A dose de 70 mg/dia de gel de DHT por 3 meses em pacientes com Daem mostrou-se segura, porém com efeito limitado sobre as funções físi-cas e cognitivas. Um maior número de estudos em longo prazo e com maior número de pacientes são necessários para comprovar a segurança e a eficácia do DHT como opção terapêutica para TRA52 (A).

recomendação Há fortes evidências de que a via transdérmica de reposi-ção com testosterona (adesivos, géis ou solução) é segu-ra e eficaz, além de ser a mais fisiológica. Os adesivos são capazes de mimetizar o ritmo circadiano de secreção de testosterona, mas essas formas farmacêuticas não estão disponíveis no nosso meio. Recomenda-se a utilização da via transdérmica de terapia com testosterona, por ser a forma mais fisiológica.

existe diferenÇa entre o Gel coMercial versus o Manipulado? Não há estudos científicos comparando os géis comer-ciais com os manipulados. Apenas dois estudos compa-raram géis que são produzidos em dois países diferentes que não estão disponíveis em larga escala no mercado mundial. A pomada fabricada no Japão foi utilizada em 50 pacientes com Daem na dose de 3 mg, 2 vezes/dia, na pele da bolsa escrotal por 12 semanas; ela provocou ele-vação fisiológica da testosterona total e livre sem efeitos adversos severos53 (B). O gel produzido na Alemanha foi aplicado tanto na pele escrotal quanto na pele não escro-tal e removido 10 minutos depois em homens hipogoná-dicos; observaram-se melhor tolerabilidade do que os géis comerciais, menor chance de transferência interpessoal por conta da remoção precoce do gel e eficácia em elevar os níveis de testosterona54 (B).

recomendação Os estudos com bom nível de evidência utilizando gel de testosterona não comercial ainda são escassos. Não se re-comenda a utilização do gel de testosterona manipulado que não tenha eficácia e segurança comprovadas.

coMo deve ser realizada a tra por Meio de iMplantes suBcutâneos? Os implantes subcutâneos são compostos de 1.200 mg de testosterona cristalizada e são geralmente mais aceitos pe-los pacientes, mas requerem um procedimento cirúrgico. Se não forem realizados por médicos experientes, podem



ter altas taxas de extrusão43 (B). Os implantes devem ser trocados a cada 3 a 6 meses e são considerados seguros em estudos de longa duração34 (B). A experiência com essa mo-dalidade de TRA ainda é limitada na literatura.

recomendação Os estudos com bom nível de evidência dessa modalida-de de terapia com testosterona ainda são escassos, e essa forma farmacêutica não está disponível em nosso meio. Recomenda-se a não utilização de implantes subcutâneos de testosterona até que um número maior de estudos comprove sua segurança e eficácia, já que a taxa de extru-são parece ser alta.

coMo deve ser realizada a tra inJetável? As preparações de testosterona injetáveis têm sido ampla-mente utilizadas há vários anos. São constituídas por di-ferentes ésteres de testosterona combinados ou não: pro-pionato, fenilpropionato, enantato, cipionato, decanoato, isocaproato e undecanoato41 (D). No Brasil, estão disponí-veis todas as formulações, exceto as que contêm o enanta-to de testosterona55 (B). Todas as preparações injetáveis com ésteres de testosterona apresentam curta duração, ex-ceto o undecanoato de testosterona depot (UTD).

As formulações de curta duração devem ser aplicadas a cada 14 a 21 dias, e a de longa duração deve ser aplica-da a cada 6 semanas no início do tratamento e depois a cada 12 semanas41 (D)55 (B). A terapia de reposição com testosterona de curta duração tem se mostrado eficaz e segura, melhorando a função sexual dos pacientes sem aumentar o hematócrito ou o PSA41 (D)55,56 (B).

Em relação ao UTD, para se atingir nível sérico ade-quado, a segunda injeção deve ser dada após 6 a 10 sema-nas e, posteriormente, o intervalo pode ser prolongado até 10 a 14 semanas57 (B). Recomenda-se aplicar a segun-da injeção após 6 semanas e, posteriormente, 1 injeção a cada 12 semanas15,58,59 (B)16 (C). Geralmente é bem tolera-do e as modificações nas ações e os efeitos colaterais são mais observados em pacientes obesos57 (B).

Existem duas apresentações de UTD. A formula-ção disponível nos EUA contém 750 mg de UTD, man-tém níveis séricos de testosterona dentro da normalida-de durante um intervalo de 10 semanas entre as doses e mostrou-se segura e eficaz60 (B). O UTD de 1.000 mg está disponível na Europa e na América do Sul, incluin-do o Brasil. Sua farmacocinética permite que uma inje-ção a cada 12 semanas seja capaz de manter níveis fisio-lógicos de testosterona sérica sem promover picos acima do normal55 (B).

recomendação As formas injetáveis de curta duração, apesar de não se-rem as mais fisiológicas, têm se mostrado seguras e efica-zes ao longo do tempo, com a desvantagem da aplicação quinzenal. O UTD, além de proporcionar níveis fisioló-gicos de testosterona, tem uma farmacocinética que per-mite aplicações trimestrais, com a desvantagem do cus-to elevado. Dentre as formas injetáveis disponíveis, recomenda-se a utilização do UTD para a manutenção de níveis fisiológicos de testosterona, minimizando os efeitos colaterais com menor número de injeções.

existeM estudos coMparativos entre as forMas de tra? qual É a Melhor? O critério para avaliar a eficácia da TRA requer que os ní-veis de testosterona se mantenham dentro da normalida-de durante as 24 horas e o intervalo entre duas aplicações (OMS, 1992). As várias formulações de testosterona dife-rem entre si, principalmente de acordo com a via de ad-ministração e a farmacocinética dos componentes, deter-minando uma variabilidade na eficácia de cada uma delas.

Vários autores realizaram estudos comparativos en-tre elas. Em homens com Daem e síndrome metabólica, o tratamento com UTD demonstrou maior efeito nos sinto-mas sexuais e nos parâmetros da síndrome que a testoste-rona gel36 (A)38 (B). Já os parâmetros de segurança foram semelhantes em ambas as modalidades38 (B).

O acompanhamento por 30 semanas de pacientes que utilizaram o UTD ou enantato de testosterona de curta duração mostrou que os efeitos das duas apresentações foram semelhantes. Contudo, o tratamento com UTD re-quer apenas 4 injeções por ano, enquanto mantém níveis de testosterona dentro dos níveis fisiológicos. A policitemia não foi observada nos pacientes que utilizaram UTD15 (B).

A comparação entre a farmacocinética e a tolerabili-dade do adesivo bucal e do adesivo dérmico não escrotal concluiu que o sistema bucal promove níveis fisiológicos de testosterona em maior porcentagem do dia do que o sistema convencional de adesivos dérmicos43 (B).

Um estudo comparativo entre a TRA com adesivos dérmicos em dose máxima (4,8 mg a cada 48 horas – 2 adesivos) e com testosterona de curta duração (250 mg a cada 3 semanas) demonstrou que a porcentagem dos pa-cientes que mantiveram níveis estáveis e fisiológicos de tes-tosterona foi maior naqueles que utilizaram os adesivos; nos pacientes que utilizaram testosterona injetável, houve uma grande variabilidade dos níveis de testosterona44 (B).

Os efeitos das três formulações injetáveis disponíveis no mercado brasileiro (duas com ésteres de curta duração e uma com UTD) foram comparados e constatou-se que

Martits aM et al.


as três formulações são eficientes em elevar os níveis de testosterona e melhorar clinicamente pacientes hipogo-nádicos, sendo que o UTD, apesar de mais caro, foi mais efetivo clínica e laboratorialmente. As três opções se mos-traram seguras, não elevando significativamente o hema-tócrito, a hemoglobina e o PSA55 (B).

O tratamento de pacientes hipogonádicos com tes-tosterona injetável de curta duração na dose de 100 a 200 mg/semana que, posteriormente, foram submetidos ao tratamento com gel de testosterona na dose de 5 a 10 g de gel/dia demonstrou que o gel de testosterona produ-ziu concentrações estáveis de testosterona e melhorou a qualidade de vida dos pacientes quando comparado com a testosterona injetável61 (B).

A dose habitual de testosterona gel determinou ní-veis fisiológicos de testosterona sérica que não foram al-terados significativamente após associação de qualquer dose de testosterona oral62 (B).

Portanto, a análise comparativa entre as principais modalidades de TRA demonstrou que todas elas são se-guras, e as formas transdérmicas e o UTD são as mais fi-siológicas.

recomendação A análise comparativa entre as principais modalidades de TRA demonstrou que todas elas são seguras e eficazes, porém as formas transdérmicas e o UTD são as mais fi-siológicas. Recomenda-se, sempre que possível, o uso de UTD ou géis de testosterona para TRA em pacientes hi-pogonádicos.

qual É o papel da testosterona de aÇÃo prolonGada? Existem duas apresentações de undecanoato de testoste-rona de longa duração, uma com ampolas com 750 mg, disponível nos EUA, e outra com ampolas de 1.000 mg, dis-ponível na Europa e América do Sul. Ambas apresentam boa tolerância por parte dos pacientes, são capazes de man-ter níveis fisiológicos e estáveis de testosterona sérica e DHT59 (B) e apresentam eficácia e segurança semelhante às outras formas injetáveis58,63 (B)64 (D). A vantagem do UTD é que, com apenas 4 a 5 injeções ao ano, os níveis de testosterona são mantidos em níveis fisiológicos15 (B).

O UTD parece ter um papel no tratamento da síndro-me metabólica. O acompanhamento de pacientes com Daem e com a síndrome que utilizaram o UTD durante 1 ano demonstrou que houve restauração dos níveis de testosterona no valor médio da normalidade. Houve uma melhora significativa nos sintomas sexuais, nos parâme-tros da síndrome metabólica e na composição corporal.

Não houve alteração de PSA, glicemia e função hepática, e os níveis de hemoglobina e hematócrito não excederam o limite superior da normalidade36 (A)38 (B)16 (C).

Aumento da pressão arterial, hematócrito > 50% e pio-ra do perfil lipídico, que podem ocorrer em um pequeno número de pacientes, foram relacionados ao número de repetições CAG do receptor androgênico e a presença de obesidade57 (B). A TRA com UTD de longa duração mos-trou-se segura por um período de 24 meses de tratamento.

recomendação O principal papel da testosterona de ação prolongada é a manutenção de níveis fisiológicos de testosterona séri-ca com um menor número de aplicações e, consequente-mente, menor taxa de efeitos colaterais.

existe diferenÇa de aBsorÇÃo entre as diferentes preparaÇões farMacêuticas? Cada formulação apresenta uma característica distinta, dependendo da apresentação, da dose e da farmacociné-tica. Os ésteres de testosterona utilizados nas formula-ções injetáveis de curta duração são derivados de ácidos graxos e dependem da liberação dos ésteres do veículo oleoso e da hidrólise desses ésteres para a liberação da tes-tosterona na circulação. A farmacocinética é determina-da, em parte, pelo tamanho da cadeia lateral, portanto, a ampla variação na utilização de diferentes ésteres modu-la o nível de testosterona circulante41 (D).

Os níveis de testosterona obtidos com as formas in-jetáveis de curta duração são instáveis55,61 (B), ao passo que, nas formas injetáveis de longa duração, os níveis se mostram mais estáveis.

Nas formulações orais, a absorção é variável e a bio-disponibilidade geralmente é ruim, em razão do efeito da primeira passagem pelo fígado. O UTO é absorvido pre-ferencialmente pelos quilomícrons, evitando a passagem hepática. No entanto, o nível de testosterona geralmen-te é subótimo e são necessárias várias tomas ao dia41 (D).

Os adesivos mucobucais e a formulação sublingual são pouco utilizadas. Os primeiros parecem ter uma boa absorção, semelhante à dos géis, mas a meia-vida é mais curta, necessitando da utilização de 2 vezes/dia43 (B). Os adesivos transdérmicos são apresentados em formula-ções que variam no tamanho e, portanto, na dose de tes-tosterona. Os estudos indicam que a absorção é eficiente e atinge a dose de equilíbrio em 48 horas44 (B). A absor-ção dos adesivos escrotais é mais eficiente, porque a pele da bolsa escrotal é mais fina, e ocorre maior produção de DHT, pois a quantidade de 5-alfa-redutase nessa região é maior41 (D). A aplicação noturna do adesivo produz uma



testosterona sérica que mimetiza o ritmo circadiano dos homens saudáveis; já a aplicação do gel pela manhã pro-duziu níveis séricos de testosterona fisiológicos e está-veis15,46,55,61 (B), o que demonstra diferentes mecanismos de absorção entre essas duas formulações.

recomendação As diferenças de absorção entre as diversas formas farma-cêuticas dependem da apresentação, da dose e da farma-cocinética. Os níveis de testosterona obtidos pelas for-mas injetáveis de curta duração e pelas formas orais são mais instáveis e menos fisiológicos. Por outro lado, os ní-veis obtidos pela forma injetável de longa duração e pe-las formas transdérmicas são estáveis e fisiológicos. A úni-ca forma farmacêutica que mimetiza o ritmo circadiano é o adesivo escrotal. Recomenda-se a utilização preferen-cial da forma injetável de longa duração ou as formas transdérmicas para terapia com testosterona.

quais sÃo as contraindicaÇões para tra? Foi observado um aumento do risco de eventos cardio-vasculares em pacientes idosos com Daem associado a outras doenças crônicas.

A administração de testosterona é contraindicada em homens com câncer de próstata ou mama, em homens com nódulo de próstata palpável ou PSA maior que 4 ng/mL ou 3 ng/mL nos pacientes de alto risco41,48 (D).

Recomenda-se que seja aplicada com cuidado em ho-mens com hipertrofia benigna de próstata e sintomas uri-nários leves ou moderados; já os homens com sintomas urinários severos devem ser submetidos à avaliação uro-lógica antes de iniciar TRA.

A testosterona não deve ser administrada em homens com hematócrito > 50% ou portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) grau III ou IV. Homens com ap-neia obstrutiva do sono moderada ou severa devem ser avaliados por um especialista antes de iniciar a TRA48 (D).

recomendação Existem poucos estudos com altos níveis de evidência em relação às contraindicações da reposição com testosterona. Recomenda-se fracamente a não utilização de testosterona em pacientes com câncer de próstata ou de mama, com PSA > 4 ng/mL ou 3 ng/mL nos pacientes de alto risco ou com nódulo palpável de próstata, com hematócrito maior que 50% ou nos pacientes portadores de ICC grau II ou IV.

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ruPtura esPontânea de PelVe renal secundária à oBstrução ureteral Por tuMor urotelial


imagEm Em mEdicina

Ruptura espontânea de pelve renal secundária à obstrução ureteral por tumor urotelialspontaneous rupture of renal pelvis secondary to ureteral oBstruction By urothelial tuMor

daniel alvarenGa Fernandes1*, ana laura Gatti PalMa2, ricardo yoshio zanetti Kido2, ricardo hoelz de oliveira Barros1,

daniel lahan Martins3, thiaGo José PenachiM3, nelson Marcio GoMes caserta4

1radiologista, médico-assistente do departamento de radiologia da faculdade de ciências médicas da universidade Estadual de campinas (fcm-unicamp), campinas, SP, Brasil.2médico residente do departamento de radiologia da fcm-unicamp, campinas, SP, Brasil.3radiologista, médico-assistente do departamento de radiologia da fcm-unicamp, do centro radiológico campinas – Hospital Vera cruz e da Pontifícia universidade católica de campinas, campinas, SP, Brasil.4Professor doutor, departamento de radiologia da fcm-unicamp, campinas, SP, Brasil.

trabalho realizado no departamento de radiologia da faculdade de ciências médicas

da universidade Estadual de campinas (fcm-unicamp), campinas, SP, Brasil.

Artigo recebido: 6/10/2013

Aceito para publicação: 20/2/2014

*Correspondência:

[email protected]

[email protected]

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.006

Conflito de interesse: nenhum

introduÇÃo A ruptura espontânea parcial do trato urinário superior é rara e geralmente associada com litíase. Outras causas relatadas, excluindo-se instrumentações e trauma, envol-vem tumoração obstrutiva ureteral na cavidade pélvica, fibrose retroperitoneal, sobrecarga de fluidos e gravidez. Relatamos um caso de ruptura espontânea de pelve renal secundária à obstrução ureteral por tumor urotelial, sus-peitado clinicamente e avaliado por imagens de tomogra-fia computadorizada e ressonância magnética, discutin-do-se os achados relevantes para o diagnóstico.

relato de caso Paciente do sexo masculino, 55 anos de idade, com qua-dro de hematúria macroscópica e dor lombar insidiosa

FIGuRAS 1A E 1B Tomografia computadorizada, cortes axiais com contraste, fase excretora. Demonstra espessamento parietal irregular

da junção ureteopiélica esquerda, determinando obstrução ureteral (seta preta) e moderada dilatação pielocalicinal à montante (seta tracejada).

Associa-se ruptura de pelve renal, com extravasamento de contraste e formação de urinoma perirrenal posterior (seta branca).

tipo cólica há cerca de 6 meses, agudizando-se nos últi-mos meses. Refere febre não aferida. Nega traumatismo, cirurgia prévia, antecedente de litíase urinária, outras queixas ou moléstias pregressas. Ex-tabagista (22 maços/ano, tendo cessado o hábito há 8 anos). Ao exame físico, mostrava-se em estado geral regular, emagrecido (índice de massa corpórea de 17,2 kg/m2), hipocorado (1+/4), hi-po-hidratado (2+/4), acianótico, anictérico, eupneico, afe-bril. Abdome com ruídos hidroaéreos presentes e preser-vados, levemente doloroso à palpação em flanco e fossa ilíaca esquerda. Punho-percussão lombar dolorosa à es-querda.

Diante do quadro, foi solicitada tomografia compu-tadorizada (TC) multislice com contraste (Figuras 1A e 1B)

a B



http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.006

Fernandes da et al.


e posterior complementação com urorressonância mag-nética (uro-RM) (Figuras 2A, 2B, 2C e 2D). Foi evidencia-do espessamento tumoral ureteral proximal esquerdo vas-cularizado, determinando obstrução ureteral e moderada dilatação pielocalicinal à montante. Associou-se ruptura de pelve renal, com extravasamento de contraste e forma-ção de urinoma perirrenal posterior, deslocando o rim anterolateralmente.

O diagnóstico por imagem, com posterior confirma-ção histopatológica, permitiu concluir que se trata de ruptura espontânea de pelve renal e formação de urino-ma secundários à obstrução ureteral por tumor urotelial.

discussÃo No caso descrito, a ruptura espontânea de pelve renal foi causada por tumor urotelial. O diagnóstico da ruptura pode ser suspeitado clinicamente e confirmado por ima-gem. O quadro clínico inclui hematúria macro ou micros-cópica (75%), dor lombar (18%), disúria (6%) e, menos fre-quentemente, massa palpável, hiporexia e perda de peso; às vezes, o paciente pode ser assintomático.1-4

Os tumores uroteliais podem afetar qualquer parte do trato urinário, sendo os do trato urinário superior (TUS) re-lativamente raros (cerca de 1% de todos os tumores urote-liais), acometendo mais frequentemente pacientes na 6ª e

FIGuRAS 2A, 2B, 2C E 2D Ressonância magnética, com imagens ponderadas em T2, coronal (2A) e axial (2B), urorressonância

tridimensional (2C) e T1 pós-contraste (2D) evidenciam espessamento tumoral ureteral proximal esquerdo vascularizado (seta preta), determi-

nando obstrução ureteral e moderada dilatação pielocalicinal à montante (seta tracejada). Associa-se ruptura de pelve renal, com extravasamen-

to de contraste e formação de urinoma perirrenal posterior (seta branca), deslocando o rim anterolateralmente.

a B

dc

ruPtura esPontânea de PelVe renal secundária à oBstrução ureteral Por tuMor urotelial


7ª décadas de vida. Os subtipos histológicos incluem: car-cinoma de células transicionais (CCT) (90%), carcinoma epi-dermoide (9%), adenocarcinoma mucinoso (menos que 1%), sarcomas, tumores indiferenciados e tumores benignos (me-sodérmico, papiloma invertido e pólipo fibroepitelial). Fa-tores de risco envolvem tabagismo, exposição prolongada a corantes como a anilina, agentes petroquímicos e alcatrão, abuso de analgésicos (especialmente a fenacetina), nefropa-tia dos Bálcãs, além de fatores que promovam estase uriná-ria, como rins em ferradura. O uso de ciclofosfamida, por sua vez, aumenta o risco de neoplasias uroteliais de alto grau. Infecção crônica e calculose também podem estar associa-das a carcinoma epidermoide e adenocarcinoma mucinoso. A esquistossomose pode associar-se ao carcinoma epider-moide, parecendo associar-se também a um maior grau de alterações epigenéticas no epitélio do trato geniturinário.4-6

Em pacientes com tumor do TUS, destaca-se a neces-sidade de investigação por imagem de todo o trato uri-nário, pela possibilidade de tumor vesical sincrônico em cerca de 2 a 4% dos pacientes. Além disso, sabe-se que é necessário um seguimento evolutivo, pois cerca de 40 a 50% dos pacientes com CCT apresentarão tumor meta-crônico do trato urinário inferior.3-5

A urotomografia (uro-TC) realizada com equipamento com múltiplas fileiras de detectores (TCMD) está sendo cada vez mais utilizada para avaliação de tumores sincrônicos e metacrônicos do trato urinário superior e para avaliação pri-mária de hematúria. Estudos de imagem também são utili-zados para diferenciação entre tumores e alterações urote-liais benignas que, eventualmente, não venham a necessitar de avaliação adicional invasiva, como a ureteroscopia e pie-lografia retrógrada.7-9 No diagnóstico diferencial dos tumo-res do TUS, incluem-se litíase, coágulo, infecção, tuberculo-se, papila ectópica, endometriose e malacoplaquia. Ajudam nessa diferenciação o conhecimento da localização, densida-de e padrão de impregnação da lesão, associação ou não com opacificação pericalicinal/periureteral e multiplicidade da le-são. Na fase sem contraste na uro-TC, os CCT são discreta-mente hiperdensos em relação à urina (15 a 30 UH), diferen-temente dos coágulos e cálculos (densidades respectivas de 40 a 80 UH e acima de 200 UH). Por serem, em sua maioria, hipovascularizados, impregnam-se discretamente pelo con-traste (aumento de 40 a 70 UH) e em menor intensidade que o parênquima renal normal, manifestando-se na fase excre-tora do exame como falha de enchimento fixo.5 Além de me-lhorias tecnológicas na TCMD, refinamentos na orientação radiológica dos exames têm provavelmente contribuído para aumentar a capacidade de detecção de anormalidades uro-teliais. Diferentes técnicas têm sido utilizadas, como com-pressão abdominal, administração de solução salina endo-

venosa, diuréticos ou ambos, log-rolling (solicitação aos pacientes que rolem 360°) antes da fase excretora para ma-ximizar a opacificação e a distensão do trato urinário.

Na ressonância magnética, o CCT pode apresentar--se hipointenso ou isointenso em relação ao parênquima renal nas sequências ponderadas em T1 e T2, tornando-

-se necessário o uso do contraste paramagnético em vias urinárias não dilatadas, sendo o CCT menos contrasta-do que o parênquima renal. Em pacientes com função re-nal alterada, a urorressonância estática pode auxiliar na detecção de tumores do TUS sobretudo em rins obstruí-dos, já que os CCT são habitualmente hipointensos em relação à urina nas imagens ponderadas em T2, o que fa-cilita sua detecção quando associado à hidronefrose. A utilização de sequências ponderadas em difusão (DWI) associadas a sequências convencionais ponderadas em T1 e T2 aumenta a acurácia e a sensibilidade da uro-RM.10,11

conclusÃo Embora rara, a ruptura espontânea de pelve renal secun-dária à obstrução ureteral por tumor urotelial pode ser suspeitada clinicamente, e a análise radiológica porme-norizada das imagens tomográficas e sequências dirigi-das por ressonância magnética, incluindo a uro-RM, é de grande importância no diagnóstico e seguimento desses pacientes.

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Bernardo LS et aL.

418 reV assoc Med Bras 2014; 60(5):418

À BEira do lEito

Estresse em enfermeiros de unidades de terapia intensivastress in nurses in intensive care units roseMeire de Jesus Ferreira leitão1, Janayna thainá raBelato2, Wanderley Marques Bernardo3

1coordenadora do curso de Enfermagem do centro universitário lusíada – unilus.2acadêmica de medicina do centro universitário lusíada – unilus.3Professor doutor do centro universitário lusíada – unilus.

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.007

oBJetivo Avaliar o nível de estresse, e as atividades associadas, em en-fermeiros que atuam em unidade de terapia intensiva (UTI).

MÉtodo Estudo transversal prospectivo para responder às seguin-tes perguntas: o nível de estresse dos enfermeiros que atuam em UTI é alto? Há relação entre o estresse e as condições de trabalho? Quais atividades do enfermeiro são gerado-ras de maior estresse? A população foi composta por 71 enfermeiros que atuam em UTI, distribuídos em seis hos-pitais. A coleta de dados foi realizada com o questionário de Bianchi,1 utilizando o escore total de estresse do enfer-meiro de 51 itens, englobando o relacionamento com ou-tras unidades e superiores (A), atividades relacionadas ao funcionamento adequado da unidade (B), administração de pessoal (C), assistência de enfermagem prestada ao pa-ciente (D), coordenação da unidade (E) e condições de tra-balho (F). O valor de escore total tem uma variação de 51 pontos (quando o enfermeiro assinala como desgastante para todas as atividades) e 357 pontos (quando o enfermei-ro assinala como muito desgastante para todas as ativida-des), resultando em média de valor entre 1,0 e 7,0. Os ní-veis obtidos foram classificados em escore baixo (igual ou abaixo de 3,0), médio (de 3,1 a 5,9) e alto (igual ou acima de 6,0) nível de estresse.

resultados Em relação aos dados gerais, a maioria era do sexo femi-nino (74,64%), com idade entre 31 e 40 anos (46,67%), ca-sada (53,50%), com filhos (59,15%). Observa-se que 61,97% dos enfermeiros não possuem outro emprego, e 60,56% trabalham na jornada de 12 horas. Em relação ao tempo de formação, 38,02% trabalhavam entre 2 e 5 anos e 84,50% dos pesquisados possuíam pós-graduação.

A média de estresse dos enfermeiros apresentou es-core de 3,87, que, de acordo com os valores de referência, equivale a um médio nível de estresse. O maior escore de estresse foi de 4,27, e o menor escore de estresse de 3,36. Não houve diferença significativa entre os hospitais (p=0,65).

Em relação à distribuição do escore de pontuação de todos os hospitais, observa-se que 49 enfermeiros (69,01%) estão com médio nível, 20 enfermeiros (28,16%) com bai-xo nível e 2 enfermeiros (2,81%) com alto nível de estresse.

Não houve diferença significativa do nível de estresse em relação a gênero, idade, duplo vínculo empregatício, jornada de trabalho, tempo de formação e pós-graduação.

Em relação aos domínios, a administração de pessoal (C) apresentou maior escore de estresse. Realizar ativida-des com tempo mínimo disponível foi a atividade mais estressante (F). A assistência de enfermagem prestada ao paciente (D) apresentou um número maior de atividades geradoras de estresse.

conclusÃo Independentemente dos resultados obtidos neste estudo, é importante estabelecer parâmetros para se medir de modo sistemático o nível de estresse de profissionais de saúde, envolvidos em atividades assistenciais ou adminis-trativas. O nível de estresse da enfermagem, obtido nes-ta ou em outras amostras, pode indicar áreas específicas que precisam receber intervenções de modo a melhorar o desempenho e a qualidade da atenção aos pacientes.

referência

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http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.007

distriBuição esPacial das cesarianas no estado de são Paulo


artigo original

Distribuição espacial das cesarianas no Estado de São PaulostePhani Felício da silva caMPi1, luiz Fernando c. nasciMento1* 1departamento de medicina da universidade de taubaté, taubaté, SP.

resuMo

trabalho realizado na universidade de

taubaté, taubaté, Brasil.



*Correspondência:

av. tiradentes, 500 – Bom conselho

cEP 12030-180

taubaté – SP

tel. (12) 3625-4271 - fax (12) 3621-8796

[email protected]

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.007


Objetivo: identificar padrões espaciais para partos cesarianos por microrregião do Estado de São Paulo.Métodos: estudo ecológico e exploratório com dados de nascidos vivos entre 2003 e 2007 de 63 microrregiões do Estado de São Paulo. As variáveis analisa-das neste estudo foram, além de taxas de parto cesariano, taxas de mães adoles-centes, de mães com alta escolaridade e de mães que realizaram pelo menos 7 consultas no pré-natal. Foram calculados os índices de Moran (I), que estimam autocorrelação espacial das taxas das variáveis acima descritas e identificam a presença de aglomerados espaciais. Essas taxas foram visualizadas pelos mapas temáticos; microrregiões com alta prioridade de atenção foram identificadas pelo mapa de Moran. Foram calculados os coeficientes de correlação de Pearson entre as variáveis.Resultados: houve 3.045.293 partos, sendo 1.636.009 (53,72%) partos cesaria-nos. Foi possível identificar aglomerados espaciais de cesarianas (I = 0,58 e p < 0,01) nas microrregiões ao norte e noroeste do Estado, além de Guaratingue-tá. Os valores dos índices de Moran foram, para as taxas de mães adolescentes, I = 0,32; para as taxas de alta escolaridade, I = 0,30; e para as taxas do número de consultas, I = 0,24, todos significativos (p<0,01). Foram identificadas microrre-giões com alta prioridade de intervenção. As taxas de cesarianas estiveram cor-relacionadas significativamente com as taxas de alta escolaridade materna e com número de consultas.Conclusão: a identificação desses aglomerados de microrregiões com altas ta-xas de cesarianas permite aos gestores de saúde implantar políticas para mini-mizar tais taxas.

Palavras-chave: distribuição espacial da população; saúde pública; cesariana; idade materna; escolaridade materna; sistemas de informação geográfica.

introduÇÃo Atualmente, o Brasil apresenta uma taxa global de cesa-rianas de 32%, chegando a 90% em algumas clínicas pri-vadas.1 No Estado de São Paulo, a taxa de cesarianas al-cançou 32,9% no setor público e 80,4% no setor privado.2 Comparado ao parto espontâneo por via vaginal, a cesa-riana está associada a riscos aumentados de infecções, eventuais necessidades de transfusão sanguínea, pneu-monia, complicações cardiopulmonares, tromboembo-lismo e distúrbios gastrointestinais na parturiente.1,3-6 Além disso, o risco de readmissão hospitalar nos 60 dias

pós-parto operatório é maior que após o parto espontâ-neo por via vaginal.5

Uma recente revisão mostrou que as taxas de cesaria-nas têm aumentado nos últimos anos em países euro-peus, e as taxas mundiais estiveram entre 13,5 e 39,2% dos partos.7

O geoprocessamento vem se tornando uma ferramen-ta importante na área da Saúde Pública, pois permite uma visão global de determinado problema. Essa técnica foi utilizada na determinação de áreas para o controle da ma-


http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.007

Campi SFS et al.


lária,8 na disseminação da epidemia de Aids9 e no estudo do perfil de nascimentos no Vale do Paraíba.10

Uma de suas aplicações engloba a identificação de aglomerados espaciais, chamados de cluster, definido como qualquer agregado de eventos que não seja meramente casual e cuja identificação é foco de pesquisas na área de estatística espacial.

A partir do desenvolvimento desses mapas, procura-se analisar se a distribuição desses eventos realmente apresen-ta algum padrão no espaço ou se é um evento aleatório.

O objetivo deste trabalho foi identificar aglomerados espaciais das taxas de cesarianas em microrregiões do Es-tado de São Paulo.

MÉtodosTrata-se de um estudo do tipo ecológico e exploratório, em que foram utilizados dados secundários de nascidos vivos, obtidos do portal Datasus, referentes às microrre-giões do Estado de São Paulo, no período compreendido entre 1 de janeiro de 2003 e 31 de dezembro de 2007. Os dados foram georreferenciados pelo local de residência da mãe. Esses dados foram analisados pelo programa computacional TerraView 4.0.0., disponibilizado pelo Ins-tituto Nacional de Pesquisas Espaciais (Inpe – www.dpi.inpe.br/terraview/). Foram calculadas as proporções de cesarianas, de mães com menos de 20 anos de idade, de mães com mais de 8 anos de escolaridade (ensino médio e acima) e a proporção de mães que fizeram 7 ou mais consultas no pré-natal; essas proporções foram obtidas em porcentagem e em relação ao total de nascidos vivos.

Foram analisadas 63 microrregiões que constituem o Estado de São Paulo, compostas de uma população de aproximadamente 41 milhões de habitantes.

A estatística espacial utilizou um banco de dados georreferenciados das microrregiões e a técnica de análi-se por área para obter os índices de Moran global (I). A equação que expressa esse índice leva em consideração o número de áreas (microrregiões), os pesos das vizinhan-ças, a taxa média de incidência de cesariana para cada mi-crorregião nos períodos estudados e a média dos valores para toda a região estudada.

O índice de Moran é uma medida global da autocor-relação espacial, que mede a associação dos valores de uma única variável Y de uma área i qualquer com os valores da mesma variável Y, mas medida em áreas vizinhas a i. Isto é, mede quanto o valor de uma variável em uma área está as-sociada com a mesma variável nas áreas vizinhas. Pode-se dizer que a autocorrelação mede o nível de interdependên-cia geográfica entre as variáveis e a força desse relaciona-mento, determinando se é uma distribuição aleatória ou

não. Seu valor está contido no intervalo [-1; 1]. Quanto mais próximo de 1, mais similares as áreas são entre si, ao passo que, quanto mais próximo de -1, as áreas tendem a ser dissimilares entre si.

Esses índices foram calculados para todas as variá-veis. Foram construídos mapas temáticos que permitem identificar visualmente a distribuição desses eventos nas microrregiões.

Foi construído o mapa de Moran das taxas de cesa-riana, que aponta áreas de alta prioridade para uma pos-sível intervenção. Esse mapa é uma representação bidi-mensional do diagrama de espalhamento de Moran, no qual cada polígono é apresentado, indicando-se seu qua-drante no diagrama de espalhamento. Nesse mapa, as mi-crorregiões localizadas em Q1 requerem atenção especial para diminuírem as taxas do desfecho estudado, neste caso, a taxa de cesarianas.

Foram estimados os coeficientes de correlação de Pearson entre as taxas de cesarianas e demais variáveis.

Foram construídas tabelas com os coeficientes de Mo-ran global e da correlação de Pearson. As variáveis foram expressas nas tabelas em porcentagens, com valores mé-dios, mínimos e máximos.

Por se tratar de estudo ecológico com dados secundários obtidos da rede, não sendo possível identificar o sujeito, dis-pensou-se a submissão ao Comitê de Ética e Pesquisa.

resultados No período do estudo, houve 3.045.293 nascidos vivos, dos quais 1.636.009 (53,7%) nasceram de parto cesariano. As porcentagens das demais variáveis, com seus valores mé-dios, mínimos e máximos, estão Tabela 1. Pode-se obser-var o alto valor médio da proporção de partos cesarianos.

TABELA 1 Valores médios, mínimos e máximos (Mín – Máx) e respectivos desvios-padrão (dp) das taxas, por 100 nascidos vivos, de parto cesariano, de mães com alta escolaridade, de mães com menos de 20 anos de idade (adolescentes) e de mães que realizaram 7 ou mais consultas no pré-natal, segundo microrregiões do Estado de São Paulo, entre 2003 e 2007

Média (dp) Mín – Máx

Parto cesariano

Mães adolescentes

Mães com alta escolaridade

Mães com 7 ou mais consultas no pré-natal

57, 0 (10,8)

19,5 (2,3)

70,8 (7,5)

74,1 (10,2)

31,7 – 76,8

14,6 – 25,0

42,4 – 72,8

39,4 – 93,7

O índice de Moran (I) foi positivo e significativo para to-das as variáveis estudadas, demonstrando a presença de aglomerados espaciais para todos os determinantes.

http://inpe.br/terraview/



A distribuição espacial dos partos cesarianos, aqui re-presentada por taxas por 100 nascidos vivos, por micror-região no Estado de São Paulo, de 2003 a 2007, é mostra-da na Figura 1. Fica evidente a presença de altas taxas de cesarianas na região norte e noroeste do Estado, com um aglomerado espacial em direção às divisas com os Esta-dos de Minas Gerais, Mato Grosso do Sul e norte do Pa-raná, além da microrregião de Guaratinguetá, no Vale do Paraíba. Menores taxas foram encontradas direção ao sul do Estado na divisa com o Paraná e nas microrregiões de Avaré, Franco da Rocha e Campos do Jordão. O índice de Moran foi I = 0,58 (p<0,01).

31.73 43.01 43.01 54.28 54.28 65.56 65.56 78.84

0 100 200

km

N

FIGuRA 1 Distribuição espacial de taxas, em porcentagem, de

cesarianas nas microrregiões do Estado de São Paulo, 2003-2007.

A distribuição espacial da proporção de mães adoles-centes, por microrregião, identificou maiores pr opor-ções na região sul do Estado, nas microrregiões de Ava-ré, Itapeva, Capão Bonito e Registro, na divisa com o Paraná, além de Ituverava, situada no norte do Estado. Menores proporções estão localizadas a leste do Esta-do, nas microrregiões de Amparo, Campinas, Jundiaí, Osasco, São Paulo, Guarulhos e São José dos Campos, além de Franca e Ribeirão Preto, ao norte. O valor do índice de Moran foi I = 0,32 (p<0,01). A distribuição dessas microrregiões é semelhante àquela das taxas de cesarianas.

A distribuição espacial de escolaridade materna aci-ma de 8 anos de estudo por microrregião evidenciou maio-res proporções no oeste do Estado, divisa com o norte do Estado do Paraná, e no Vale do Paraíba. O valor do índi-ce de Moran foi I = 0,30 (p<0,01). A distribuição espacial das proporções dessa variável nas microrregiões é seme-lhante àquela das proporções de cesarianas.

Em relação ao número de consultas, o índice de Mo-ran foi positivo e significativo (I = 0,24; p<0,01), com maio-res proporções de mães que fizeram pelo menos 7 consul-tas nas microrregiões localizadas no centro, norte e noroeste do Estado, sendo que as menores proporções for-mam uma faixa de 12 microrregiões que vai do leste, na di-visa com o Estado do Rio de Janeiro, até o Estado do Para-ná, incluindo a região metropolitana de São Paulo.

O mapa de Moran das taxas de cesarianas é mostra-do na Figura 2 e aponta uma área com alta prioridade de intervenção em 13 microrregiões situadas no norte e no noroeste do Estado, na divisa com Minas Gerais e Mato Grosso do Sul.

As taxas de cesarianas estiveram correlacionadas nega-tivamente, mas sem significância estatística, com as taxas de mães adolescentes (r = -0,14); por outro lado, as corre-lações com a escolaridade (r = 0,50) e com o número de consultas (r = 0,60) foram estatisticamente significativas.

NSALTABAIXA

0 100 200 300

km

N

FIGuRA 2 Microrregiões do Estado de São Paulo segundo

prioridades alta, baixa e não significante (NS) de intervenção nas

taxas de cesarianas. Microrregiões do Estado de São Paulo, 2003-

-2007.

discussÃo A importância deste estudo reside na identificação de aglo-merados espaciais de microrregiões com altas taxas de cesa-rianas, que se localizam no norte e noroeste do Estado de São Paulo. Trata-se, até onde é de nosso conhecimento, do primeiro estudo utilizando esta forma de abordagem.

Os dados obtidos do Datasus referem-se a todos os partos, incluindo aqueles que foram realizados pelo Sis-tema Único de Saúde (SUS) e pelo sistema privado (con-vênios médicos, planos de saúde e das gestantes que fo-ram atendidas no regime particular).

Campi SFS et al.


lhos via parto cesariano. Isso parece ser decorrente de op-ção tanto da mãe, quanto da médica, pois, como o parto cesariano costuma ter um custo financeiro maior, as mães com maior escolaridade, que costumam ter melhores con-dições econômicas, podem optar por ele.

Essa afirmação deve ser vista com cuidado, pois o fato de microrregiões apresentarem taxas de cesarianas mais baixas pode ser decorrente de locais com condições so-cioeconômicas piores, onde o atendimento ao parto pode ser precário, incluindo até um possível comprometimen-to do binômio mãe-filho.

Os padrões espaciais para a ocorrência de parto cesa-riano de acordo com idade materna e escolaridade, en-contrados neste estudo, foram semelhantes aos encon-trados em D’Orsi e Carvalho.16

Analisando espacialmente a distribuição das mães que fizeram pelo menos 7 consultas, pode-se notar que as microrregiões com taxas maiores concentram-se na re-gião central, norte e noroeste do Estado, e também apre-sentam taxas maiores de cesarianas; o coeficiente de Pear-son mostrou uma forte correlação entre esta variável e cesarianas; a distribuição espacial das taxas de mães que realizaram pelo menos 7 consultas no pré-natal mostrou um valor significativo para o índice de Moran. Essa dis-tribuição espacial se assemelha àquela de mães com alta escolaridade, sugerindo que estas possivelmente iniciem o pré-natal mais cedo e tenham mais contato com o obs-tetra, podendo optar por cesariana.13 Há que se lembrar que um número maior de consultas no pré-natal pode re-presentar, também, uma gravidez de risco com a necessi-dade de parto cesariano.

Como visto no mapa de Moran, foi possível identifi-car 13 microrregiões com alta prioridade para interven-ção com objetivo de diminuir as taxas de cesarianas em áreas ao norte e noroeste do Estado na divisa com Minas Gerais e Mato Grosso do Sul. É interessante apontar que essas microrregiões são as que apresentam maiores taxas de mães com alta escolaridade. Possivelmente nas regiões em que a cobertura de planos de saúde é maior, as taxas de cesariana também tendem a ser.

Este estudo pode ter limitações, algumas delas pró-prias de estudo ecológico e outras referentes aos dados. A fonte de dados (Datasus) é muito utilizada em estudos eco-lógicos, mas pode não ter oferecido informações socioeco-nômicas, de complicações advindas tanto do parto vagi-nal como do operatório, além dos reflexos da cesariana na saúde do recém-nascido; não se pode identificar causalida-de, mas, sim, sugerir possíveis associações. Também não foram analisados os óbitos neonatais que poderiam estar associados ao tipo de parto.

Segundo o Ministério da Saúde, a cesariana já repre-senta 43% dos partos realizados no Brasil nos setores pú-blico e privado, quando a recomendação da Organização Mundial da Saúde é para que as cesarianas sejam de, no máximo, 15% dos partos, limitando-se a situações de ris-co tanto da mãe quanto da criança.11 Estudo realizado por Barros et al.,11 em Pelotas (RS) em 2004, apontou uma taxa global de cesarianas de 45%, sendo 36% entre pacien-tes do SUS e 81% do serviço privado, onde se relatou que 35% das cesarianas foram eletivas. Quando se leva em con-ta os planos de saúde privados, constata-se que esse per-centual é ainda maior, chegando a 80%.12

Já no SUS, as cesarianas somam 26% do total de par-tos. Segundo relatório de 2008 da Rede Interagencial de Informações para Saúde (Ripsa), no Brasil, os partos cesa-rianos são mais comuns entre as mulheres com maior ní-vel de instrução, chegando a quase 70% entre aquelas com 12 anos e mais de escolaridade, e sendo menos de 20% en-tre as mulheres com menor grau de instrução. A variável escolaridade da mãe pode ser entendida como uma apro-ximação do estrato social materno e continua sendo con-siderada o mais relevante fator associado ao peso ao nas-cer e à mortalidade neonatal. Estudo realizado por Freitas et al.13 mostrou que mulheres com mais de 30 anos de ida-de têm maior probabilidade de cesariana do que mulheres com menos de 20 anos de idade.

Comparando-se a distribuição espacial de partos ce-sarianos e mães com idade inferior a 20 anos, verificou-

-se maior taxa de mães adolescentes em áreas ao sul do Estado, onde a realização de cesarianas é menor, sugerin-do que microrregiões com menor desenvolvimento so-cioeconômico são aquelas com maiores índices de mães adolescentes e menores taxas de cesariana. Da mesma for-ma, Simões et al.14 analisaram características da gravidez na adolescência em São Luís, Maranhão, e observaram que as características gerais das adolescentes diferiram das mulheres mais velhas. No estudo aqui apresentado, as maiores taxas de mães adolescentes concentram-se em áreas rurais com possível infraestrutura comprometida.

A distribuição geográfica das porcentagens de mães com escolaridade acima de 8 anos apresenta padrão com valores mais baixos nas microrregiões de Registro, Capão Bonito, Piedade e Paraibuna/Paraitinga, indicando que áreas com menos infraestrutura são aquelas com maio-res proporções de mães de baixa escolaridade e menores taxas de cesarianas. Da mesma forma, estudo realizado por Haidar et al.,15 no Vale do Paraíba, identificou que a escolaridade materna está fortemente associada ao tipo de parto, sendo que as mães com maior grau de instru-ção apresentam chance 6 vezes maior de terem seus fi-



conclusÃo A identificação desses aglomerados de microrregiões com altas taxas de cesarianas, bem como a identificação de mi-crorregiões com alta prioridade de intervenção, permite aos gestores de saúde implantar medidas para minimizar essas taxas.

suMMary

Spatial distribution of C-sections within the state of São Paulo

Objective: to identify spacial patterns for cesarean deli-veries per microregion in the state of São Paulo.Methods: this is an ecological and exploratory study with data on live births occurred between 2003 and 2007 in 63 microregions in the state of São Paulo. Variables analyzed included cesarean delivery rates, teenage mothers, mothers with high levels of education and who had at least seven prenatal consultations. Moran’s index (I), a measure of spa-tial autocorrelation of rates related to the variables descri-bed above and which identifies the presence of spatial clus-ters, was calculated. The distributions of the variables’ rates in this study were visualized using thematic maps. The Moran map was used to identify microregions with high priority need for attention. Pearson correlation coef-ficients among the variables were also obtained.Results: there were 3,045,293 births, being 1,636,009 (53.7 %) cesarean deliveries. It was possible to identify spatial clusters of C-sections (I = 0.58 and p < 0.01) in the micro-regions located on the north and northwest of the state of São Paulo, as well as in Guaratinguetá; the values found for Moran index were, I = 0.32, I = 0.30 and I = 0.24, for the rates of teenage mothers, schooling and number of consultations, respectively, being all significant results (p <0.01). Micro-regions with high-priority need for atten-tion were identified. Cesarean rates were significantly cor-related with high rates of maternal education and num-ber of prenatal consultations.Conclusion: the identification of these microregion clus-ters with high rates of cesarean delivery allows health ma-nagers to implement policies in order to minimize these rates.

Keywords: spatial distribution of the population, public health, C-section, maternal age, maternal education, geo-graphic information systems.

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SantoS aPt et al.


artigo original

Identificação dos genótipos do vírus da hepatite B no Estado de São Pauloana Paula de torres santos1,2, José eduardo levi3, Marcílio FiGueiredo leMos1, saMira Julien calux1, isaBel taKano oBa1,

reGina célia Moreira1* 1núcleo de doenças Sanguíneas e Sexuais do instituto adolfo lutz, São Paulo, SP. 2laboratório de imunologia da divisão de laboratório central do Hospital das clínicas da faculdade de medicina da universidade de São Paulo, São Paulo, SP. 3laboratório de Virologia do instituto de medicina tropical da faculdade da universidade de São Paulo, São Paulo, SP.

resuMo

trabalho realizado no instituto adolfo lutz,

São Paulo, SP



* Correspondência:

instituto adolfo lutz

av. dr. arnaldo, 355

cEP 01246-902

São Paulo – SP

[email protected]

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.009


Objetivo: o objetivo deste estudo foi identificar os genótipos do HBV nas amos-tras de soros recebidas pelo Laboratório de Hepatites do Centro de Virologia do Instituto Adolfo Lutz. Métodos: foram analisadas aleatoriamente 94 amostras de soropositivas, pro-venientes de diversos municípios do Estado de São Paulo. Para determinação dos genótipos, foi realizada Nested-PCR das regiões S e Pol do HBV. Os genóti-pos foram identificados comparando os resultados amplificados com as sequên-cias depositadas no GenBank. Resultados: foi possível determinar o genótipo de 91 (97%) amostras do total analisado e os genótipos identificados foram: genótipos A (55,3%), D (32%), F (5,3%), C (3,2%) e G (1%). Há poucos dados a respeito da epidemiologia do genó-tipo G. Esse genótipo tem sido detectado em áreas restritas do mundo. Geral-mente, a infecção pelo genótipo G ocorre em indivíduos HIV positivos do sexo masculino. Neste trabalho, a amostra identificada como G foi também positiva para HIV e era de uma paciente do sexo feminino, dado raro na literatura cien-tífica. Conclusão: neste trabalho, foram identificados os genótipos mais frequentes, assim como uma cepa do genótipo G, rara entre os encontrados em nosso meio.

Palavras-chave: hepatite B; reação em cadeia da polimerase; genótipo; Brasil.

introduÇÃo A hepatite causada pelo vírus da hepatite B (HBV) é uma doença de grande importância para a saúde pública em todo o mundo. Aproximadamente 30% da população mundial, ou cerca de 2 bilhões de pessoas, apresenta evi-dência sorológica de infecção atual ou passada pelo HBV. Destas, estima-se que aproximadamente 360 milhões de pessoas apresentem infecção crônica e 600.000 morram anualmente em decorrência de hepatite aguda grave, car-cinoma hepatocelular ou cirrose.1

O HBV possui dez genótipos diferentes (A a J), iden-tificados e definidos por divergências de 8% na sua se-quência genômica. Estudos recentes sugerem que os ge-nótipos do HBV podem influir de forma diferenciada na gravidade das doenças hepáticas, como a cirrose e o

carcinoma hepatocelular, e na resposta ao tratamento.2 Os genótipos do HBV têm distribuição geográfica dis-tinta. O genótipo A é encontrado, principalmente, na América do Norte e na África. Os genótipos B e C são predominantes no Sudeste Asiático e no Extremo Orien-te, e este último tem sido associado com risco aumen-tado de carcinoma hepatocelular. O genótipo D foi en-contrado em todo o mundo, com maior prevalência na região do Mediterrâneo, Oriente Médio, Sul da Ásia e, particularmente, na Índia. Os genótipos E e F são pre-dominantes na África Ocidental e na população indíge-na brasileira, respectivamente. O genótipo G foi relata-do nos EUA, na França, na Colômbia e no Brasil, enquanto o genótipo H foi encontrado na América do


http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.009

identiFicação dos GenótiPos do Vírus da hePatite B no estado de são Paulo


Norte e Central. Recentemente, por meio de análises fi-logenéticas, um novo genótipo foi caracterizado no Viet-nã e no Laos e designado como genótipo I,3,4 e o genó-tipo J foi identificado no Japão.5 No Brasil, o genótipo mais comum é o genótipo A, seguido de genótipos D e F. As Regiões Norte, Nordeste e Sudeste têm maior fre-quência do genótipo A, enquanto o genótipo D é o mais frequente na Região Sul.6 Em algumas regiões, os genó-tipos B e C também são detectados em baixa prevalên-cia, refletindo a presença de descendentes asiáticos den-tro das populações dessas regiões.7 Estudo realizado em Ribeirão Preto, Estado de São Paulo, revelou o genóti-po D em 56,5%, genótipo A em 41,3% e F em 2,2% dos casos.8 A presença desses genótipos reflete a mistura de raças no Brasil – europeu, índio americano e africano –, mostrando o país como um importante modelo para es-tudos de genética de populações, sugerindo uma influên-cia do padrão de imigração para cada região.9

O objetivo deste estudo foi identificar os genótipos do HBV em amostras recebidas pelo laboratório de He-patites do Instituto Adolfo Lutz Central, para determi-nação da carga viral HBV.

MÉtodos Amostragem No decorrer deste estudo, foram analisadas amostras pro-venientes de pacientes portadores crônicos do HBV, aten-didos por serviços públicos de saúde do Estado de São Paulo, com o objetivo de iniciar ou acompanhar trata-mento. Esses pacientes foram observados clinicamente, e o diagnóstico laboratorial foi realizado utilizando testes comerciais disponíveis em todo território nacional, apro-vados e liberados pela Agência Nacional de Vigilância Sa-nitária (Anvisa) do Ministério da Saúde.

A amostragem foi constituída por 94 amostras de plasma de pacientes provenientes de centros de saúde e hospitais públicos do Estado de São Paulo, no período de junho de 2010 a maio de 2011. As amostras foram ar-mazenadas em freezer a -20ºC e descongeladas imediata-mente antes da realização dos testes.

Extração do DnA A extração do DNA do HBV foi realizada empregando-se o kit comercial QIAamp® DNA Mini and Blood Mini Hand-book – QIAGEN®, seguindo instruções do fabricante.6

reação em cadeia da polimerase A reação em cadeia da polimerase (PCR) foi realizada como descrita por Kaneko et al.,10,11 com algumas modi-ficações. As regiões S e Pol foram amplificadas de acordo

com o protocolo relatado por Sitnik et al.,7 para poste-rior identificação dos genótipos do HBV.

Sequenciamento Para a determinação dos genótipos, foi utilizado o pro-duto amplificado pela Nested-PCR das regiões S e Pol do HBV. As amostras positivas foram sequenciadas utilizan-do o kit ABI Prism BigDyeTM Terminator V.3.0. Os ge-nótipos foram identificados pela ferramenta Genotyping, disponível na página do NCBI (www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/genotyping/formpage.cgi).

resultados Do total de amostras analisadas, 50 eram de pacientes do sexo feminino e 44, de pacientes do sexo masculino; a ida-de variou de 1 a 71 anos com mediana de 40 anos. Das 94 amostras extraídas e analisadas por PCR, todas apre-sentaram resultado positivo. Por meio do sequenciamen-to, foi possível determinar o genótipo de 91 amostras (97%) (Figura 1), e os genótipos identificados foram: A (55,3%), D (32%), F (5,3%), C (3,2%) e G (1%). Para a con-firmação da amostra identificada como genótipo G, ou-tra extração, PCR e sequenciamento foram realizados.

3

30 52

5 1 3

Genótipo A

Genótipo CGenótipo DGenótipo FGenótipo GNão genotipadas

FIGuRA 1 Distribuição dos genótipos do HBV identificados nas

amostras do Estado de São Paulo.2

discussÃo A genotipagem do HBV poderá ser uma ferramenta impor-tante para o prognóstico da evolução da doença e do seu tratamento. Além disso, pode ser importante para com-preender a evolução e a epidemiologia do vírus, uma vez que os genótipos variam de acordo com a região geográfi-ca e, muitas vezes, são correlacionadas a fatores de risco.

Como esperado, os genótipos mais prevalentes na po-pulação estudada foram os genótipos A e D, e esses resul-tados coincidem com os estudos sobre a prevalência de genótipos no Brasil. Os genótipos A e D são os mais pre-valentes no mundo todo, enquanto o genótipo F é um genótipo prevalente nas Américas, e o genótipo C é carac-terístico da população oriental, também bastante frequen-

SantoS aPt et al.


te na população do Estado de São Paulo. Compri et al.12 encontraram os genótipos A, D e C em crianças, adoles-centes e seus familiares no Estado de São Paulo. Moraes et al.13 encontraram os genótipos A, D e F no Rio de Ja-neiro. Esses mesmos genótipos também foram descritos em populações de Goiânia e Santa Catarina.14-16

Estudos recentes têm sugerido que a taxa de resistên-cia à lamivudina foi maior nos pacientes infectados com HBV genótipo A do que naqueles com genótipo D.17,18 O genótipo C tem sido associado a taxas mais baixas de eli-minação espontânea do HBeAg no soro em comparação com a infecção pelo genótipo B. Além disso, o genótipo C está associado a níveis maiores de replicação do DNA do HBV, doença hepática mais avançada, hepatocarcino-ma e diminuição da taxa de resposta ao tratamento com interferon comparado com o genótipo B.19

Neste estudo, também foi identificada uma cepa do ge-nótipo G, que não é frequente na população brasileira. Essa amostra do genótipo G era proveniente de uma paciente do sexo feminino portadora do vírus da imunodeficiência hu-mana (HIV). Bottecchia et al.20 identificaram o genótipo G em um paciente infectado com o HBV e em apenas 2 pacien-tes coinfectados com HIV. A presença do genótipo G tem sido associada à relação sexual entre homens.21 Estudo rea-lizado por Sanchez et al.22 demonstrou uma alta prevalên-cia do genótipo G apenas em homens que fazem sexo com homens e sempre coinfectados com outro genótipo do HBV. No Brasil, Silva et al.23 identificaram 2 pacientes com esse genótipo nessa população, o que poderia, de alguma forma, ser associado a esse comportamento sexual.

A existência do genótipo G foi descrita pela primeira vez em 2000.24 Posteriormente, esse genótipo foi identifi-cado nos Estados Unidos, Canadá, Brasil, México, França, Alemanha, Vietnã, Tailândia e Japão.21,25,26 O genótipo G é essencialmente idêntico aos outros genótipos do HBV, mas tem algumas características únicas, incluindo uma inser-ção de 36 pb no códon de iniciação do gene.24 O genótipo G é o mais raro de todos os genótipos do HBV e é geral-mente encontrado como uma coinfecção com outro genó-tipo de HBV.26 Estudos realizados por Bottecchia et al.20 demonstraram que pacientes com HBV genótipo G apre-sentaram mutações à lamivudina e mostraram grandes va-riações genéticas entre as amostras. Esse dado demonstra a importância da circulação do genótipo G no Brasil para o tratamento do HBV. No entanto, dados epidemiológi-cos e clínicos ainda são limitados, provavelmente em vir-tude da baixa ocorrência em todo o mundo.

Entre os cerca de 40 milhões de pessoas infectadas com o HIV em todo o mundo, estima-se que 2 a 4 milhões este-jam cronicamente infectados com o HBV.27 As taxas de pre-

valência da coinfecção HIV/HBV, obtidas em estudos brasi-leiros de amostras provenientes de serviços de saúde, situam-se entre 5,3 e 24,3%. Tem-se observado aumento da incidência de complicações crônicas decorrentes das hepa-tites virais nessa população, o que difere do observado com as outras doenças oportunistas. Isso se explica pelo aumen-to da sobrevida dos infectados pelo HIV a partir da utiliza-ção dos antirretrovirais. Em geral, a infecção pelo HBV ten-de a ser mais agressiva em indivíduos HIV positivos do que em monoinfectados, com maiores taxas de portadores de HBV, maiores níveis de viremia HBV, episódios mais frequen-tes de ativação e mais rápida progressão para cirrose.27

A identificação e a determinação da epidemiologia e das características moleculares dos genótipos circulantes do HBV são importantes, podendo ser uma ferramenta para o prognóstico e o tratamento do HBV assim como para o vírus da hepatite C (HCV). Além disso, demonstra a circulação de diferentes cepas virais em nosso meio. O acompanhamento clínico de indivíduos com infecção crô-nica pelo HBV deve ser uma das preocupações, tornando--se necessário implementar medidas continuadas de edu-cação para a saúde baseada em prevenção. A medida mais eficaz no combate à infecção pelo HBV é a imunização ati-va dos indivíduos suscetíveis, com emprego das vacinas atualmente disponíveis, altamente eficientes e seguras, além do incentivo ao uso de preservativos e informações sobre o risco em manicures e aos usuários de drogas injetáveis. Essas medidas permitem estabelecer programas de contro-le da infecção que buscam a eventual erradicação da hepa-tite B e a profilaxia do hepatocarcinoma.28

conclusÃo Neste trabalho, foi possível identificar os genótipos do HBV prevalentes no Estado de São Paulo. Os genótipos identificados são os mesmos já descritos em estudos an-teriores e foi possível identificar também uma amostra do genótipo G, raro, associado a homens que fazem sexo com homens e a pacientes HIV positivos, contudo, nes-te estudo, esse genótipo foi encontrado em uma pacien-te do sexo feminino HIV positiva, o que demonstra a im-portância e a necessidade da genotipagem em um maior número de pacientes. Além disso, a genotipagem é uma ferramenta importante para o prognóstico da evolução da doença, do tratamento, da compreensão da evolução e da epidemiologia do vírus, uma vez que os genótipos variam de acordo com a região geográfica e, muitas ve-zes, essa variação está correlacionada a fatores de risco.

Projeto aprovado em 29/9/2009 pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Adolfo Lutz – CEPIAL (CCD-BM

identiFicação dos GenótiPos do Vírus da hePatite B no estado de são Paulo


06/2009), segundo a resolução 196/1996 sobre pesqui-sas envolvendo seres humanos, publicada pelo Conselho Nacional de Saúde – Ministério da Saúde – Brasília (1996). Projeto Fapesp nº: 09/53086-4 2.

suMMary

Identification of hepatitis B virus genotypes in the State of São Paulo.

Objective: The aim of this study was to identify HBV ge-notypes in serum samples from patients from the state of São Paulo, received by the viral hepatitis laboratory, at the Virology Centre of Instituto Adolfo Lutz, from va-rious municipalities. Methods: a total of 94 serum samples were randomly analyzed. Genotyping was performed using nested PCR for amplification of S and Pol regions from viral genome. Genotypes were identified comparing the sequences ob-tained with the sequences deposited in GenBank. Results: we were able to determine the genotype of 91 (97%) samples, as follows: genotype A (55.3%), D (32%), F (5.3%), C (3.2%) and G (1%). There are few data on the epi-demiology of genotype G. This genotype has been detec-ted in restricted areas around the world. Frequently, the genotype G infection occurs in HIV-positive male patients. In our case, the sample identified as G was also positive for HIV but in a female patient, which is an uncommon finding in the scientific literature. Conclusion: in this work, we identified the most frequent genotypes in São Paulo as well as the genotype G, rare among the genotypes found in our environment.

Keywords: hepatitis B, polymerase chain reaction, ge-notype, Brazil.

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Ferreira S et al.


artigo original

Reeducação dos músculos do pavimento pélvico em atletas de voleibolsilvia Ferreira1, MarGarida Ferreira2*, alice carvalhais3, Paula clara santos4, Paula rocha5, GaBriela Brochado6

1Professor convidado, departamento de fisioterapia, instituto Politécnico de Saúde do norte, cESPu-gandra (Portugal).2doutorado em andamento pelo centro de investigação em atividade física, Saúde e lazer, faculdade de desporto, universidade do Porto (Portugal); Professor convidado, departamento de fisioterapia, instituto

Politécnico de Saúde do norte, cESPu-gandra (Portugal).3Professor-associado, departamento de fisioterapia, instituto Politécnico de Saúde do norte, cESPu-gandra (Portugal).4Professor-associado, departamento de fisioterapia, Escola Superior de tecnologia da Saúde do Porto, instituto Politécnico do Porto (Portugal).5Professor-associado, departamento de fisioterapia, instituto Politécnico de Saúde do norte, cESPu-gandra (Portugal).6Professor-associado e coordenador, departamento de fisioterapia, instituto Politécnico de Saúde do norte, cESPu-gandra (Portugal).

resuMo

Recebido: 5/8/2013


*Correspondência:

centro Hospitalar do alto ave,

rua dos cutileiros, medicina física e

reabilitação,

cEP 4835-044 guimarães (Portugal)

[email protected]

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.009


Objetivo: verificar a eficácia do programa de reeducação dos músculos do pavi-mento pélvico (PRMPP) em atletas femininas de voleibol, analisando a quanti-dade e a frequência das perdas urinárias. Métodos: estudo experimental. A amostra foi constituída por 32 atletas do sexo fe-minino do Atlético Voleibol Clube de Famalicão (Portugal). As atletas foram sele-cionadas por conveniência e distribuídas aleatoriamente em dois grupos: o grupo experimental (GE = 16 atletas) e o grupo-controle (GC = 16 atletas). O GE foi sub-metido ao PRMPP durante 3 meses; o programa consistiu na conscientização e na identificação dos músculos do pavimento pélvico (MPP), na pré-contração dos MPP ao aumento da pressão intra-abdominal, e em 30 contrações diárias dos MPP no do-micílio. O GC teve acesso unicamente ao panfleto. Os instrumentos de avaliação en-globaram os questionários, o pad-test (quantidade de perda urinária) e o registro da frequência das perdas urinárias (diário de 7 dias), antes e após o PRMPP. Resultados: a quantidade de perda urinária diminuiu 45,5% no GE, com inter-venção do PRMPP, e 4,9% nas atletas do GC, verificando-se diferenças estatisti-camente significativas entre os grupos (p<0,001). Na frequência das perdas uri-nárias, a redução foi de 14,3% no GE e de 0,05% no GC, verificando-se diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (p<0,001). Conclusão: o PRMPP, nessa amostra, foi eficaz na incontinência urinária de es-forço em atletas do sexo feminino de voleibol, pois permitiu melhorar significa-tivamente os sintomas de quantidade e frequência das perdas urinárias.

Palavras-chave: atletas desportivas; incontinência urinária de esforço; fisioterapia.

introduÇÃo É consenso entre vários autores que, apesar dos diversos be-nefícios do desporto em jovens atletas, como a melhoria do sistema cardiovascular e respiratório, a redução dos adipó-citos, o aumento da resistência, da hipertrofia e da força musculares e da densidade óssea, adversamente podem ocor-rer problemas uroginecológicos decorrentes da atividade fí-sica, como amenorreia, oligomenorreia, fase curta do corpo lúteo, anovulação e incontinência urinária (IU).1

Na última década, vários estudos têm refletido e evi-denciado a associação entre IU e modalidades desporti-vas de alto impacto.1,2

Estudos epidemiológicos relacionaram a gravidez e o parto como prováveis fatores etiológicos primários da in-continência urinária de esforço (IUE). Com efeito, a preva-lência da IUE é mais elevada em multíparas do que em nu-líparas.3 Contudo, um estudo recente sobre IUE em jovens atletas nulíparas demonstrou prevalência de 36,4%.4

Algumas investigações têm demonstrado que a ele-vada prevalência da IUE nas atletas nulíparas está asso-ciada ao tipo de desporto. A revisão sistemática de 20042 demonstrou que a prevalência de IU durante a prática desportiva variava entre 0% (golfe) e 80% (trampolim).


http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.009

reeducação dos Músculos do PaViMento PélVico eM atletas de VoleiBol


As modalidades que incluem atividades como o salto e a corrida parecem ter risco aumentado no desencadear de per-das urinárias nas atletas, em virtude do súbito aumento da pressão intra-abdominal.5 Hay6 observou que o impacto no pavimento pélvico é de 3 a 4 vezes superior ao peso corporal durante a corrida, de 5 a 12 vezes no salto, 9 vezes no salto com vara e superior a 9 vezes no salto em altura. O aumento repentino da pressão intra-abdominal associado ao despor-to e ao desequilíbrio muscular abdominopélvico parecem ser os principais fatores de risco da IUE em jovens atletas nulípa-ras.7 Algumas teorias baseadas em fatores de risco foram de-senvolvidas para explicar a IU em jovens atletas nulíparas. A disfunção muscular no nível do pavimento pélvico associada ao estiramento da fáscia pubocervical resulta na hipermobi-lidade do colo vesical. Essa disfunção é desencadeada pela ati-vidade do salto, que causa lesões diretas nas estruturas do pa-vimento pélvico. A fadiga dos músculos do pavimento pélvico (MPP) se dá pela elevada repetição das atividades de corrida e salto que resultam na supressão sanguínea às fibras musculares, com depleção de nutrientes e de oxigênio.2,8

Os programas de reeducação dos músculos do pavi-mento pélvico (PRMPP) são atualmente a primeira linha de intervenção no tratamento da IUE em mulheres com incontinência e com fatores de risco.9 Estes PRMPP in-cluem diferentes modalidades de tratamento, como o bio-feedback, a estimulação eléctrica, o reforço manual, os co-nes vaginais e os exercícios de fortalecimento dos MPP.9,10 Os PRMPP, que incluem unicamente o ensino da contra-ção correta dos MPP, a conscientização da região perineal no esquema corporal e a interação funcional dos MPP com os músculos da parede abdominal, têm evidenciado taxa de cura entre 56 e 70% em mulheres incontinentes e com fatores de risco.10 As investigações evidenciaram redução da frequência e quantidade dos episódios de IU e aumen-to da força dos MPP durante 6 a 12 semanas.10-12

A pertinência do presente estudo baseia-se na escas-sez de estudos aleatórios e controlados em atletas, na fal-ta de sensibilização dos profissionais de saúde, dos trei-nadores e das atletas para a prevenção e o tratamento da IU. Assim, o objetivo desta investigação é verificar a eficá-cia do PRMPP em atletas federadas e nulíparas.

MÉtodos O estudo é de natureza experimental, e a amostra inicial foi constituída por 66 atletas femininas do Atlético Volei-bol Clube de Famalicão (Figura 1). A amostra final foi cons-tituída por 32 atletas com sintomas de IUE, distribuídas aleatoriamente em dois: grupo experimental (GE) e grupo controle (GC), ambos com 16 atletas (Figura 1). Na rando-mização da amostra, foi aplicada a técnica da loteria, isto

é, foram colocados 32 papéis dobrados em uma caixa opa-ca, sendo que 16 papéis foram atribuídos ao número 1 (GC) e os restantes ao número 2 (GE). Cada atleta retirava da caixa um único papel, sem conhecimento do significado do número, sendo assegurada a cegueira das participantes.

Amostra inicial(n = 66)

Atletas excluídas (n = 34)• Continentes

• Idade > 30 anos• Pad-Test ≤1g

Amostra randomizada (n = 32)

Grupo experimental (n = 16)

Grupo-controle(n = 16)

FIGuRA 1 Seleção da amostra.

A seleção da amostra teve início na última semana de dezembro de 2011, com a aplicação do questionário ini-cial e pad-test. Os critérios de inclusão englobaram atletas de voleibol femininas e nulíparas, sintomas de IUE, idade entre 13 e 30 anos e quantidade de perda urinária superior a 1 g. Os critérios de exclusão englobaram tratamento in-ferior a 6 meses, prática desportiva inferior a 2 anos, infec-ções urinárias de repetição e, no momento da seleção, ín-dice de massa corpórea inferior a 18 kg/m2 e superior a 25 kg/m2 e assiduidade ao PRMPP inferior a 50%.

O estudo teve a prévia autorização do presidente do clube desportivo e o consentimento informado das atle-tas ou do educador responsável.

Na última semana de dezembro de 2011, ambos os gru-pos foram submetidos ao questionário inicial, pad-test e fre-quência das perdas urinárias (diário urinário). Após 3 meses de aplicação do PRMPP, na primeira semana de maio de 2012, os grupos foram igualmente submetidos ao questionário fi-nal, pad-test e frequência das perdas urinárias. A frequência dos episódios de IU consistiu no registro diário das perdas uriná-rias durante 7 dias consecutivos.13 A quantidade de perda uri-nária foi avaliada pelo pad-test nos primeiros 15 minutos de treino de voleibol.14 Antes do treino, era colocado o absorven-te, previamente pesado, da marca Carefree EssentialTM. Após os 15 minutos de treino, o absorvente era retirado e pesado na balança digital da marca Kenwood Ds700. As atletas eram consideradas incontinentes com perdas superiores a 1 g.15

O GE foi submetido ao PRMPP, que, inicialmente, constou da ação educativa, da conscientização dos MPP e da aquisição do panfleto. O GC teve acesso unicamente ao panfleto, no qual constava o resumo da ação educativa.

Ferreira S et al.


A ação educativa consistiu no ensino da anatomofi-siologia do trato urinário inferior, conceito de IU e IUE, etiologia da IUE em atletas, estratégias preventivas das perdas urinárias, distúrbios relacionados com o exercício em atletas, localização dos MPP, identificação e conscien-tização da contração correta dos MPP, tipos de contra-ção dos MPP, técnica de Knack e conhecimento dos exer-cícios dos MPP a serem realizados no domicílio.

A ação educativa adicionou igualmente o diário urinário ao GE. O diário urinário consistiu na análise do registro diário da quantidade de líquido ingerido, da fre-quência e do volume urinário durante 3 dias consecuti-vos. O diário urinário permitiu melhorar a perceção so-bre as modificações do comportamento e de higiene da vida diária. Os exercícios dos MPP que as atletas teriam de realizar no domicílio incluíram 30 contrações manti-das e 4 contrações rápidas após cada contração mantida, em diferentes posições e diariamente durante 3 meses.

Foram realizadas visitas semanais ao clube com o ob-jetivo de manter a motivação e a adesão do GE ao PRMPP no domicílio e, posteriormente, nos treinos.

Na análise estatística, foi verificada a normalidade das variáveis com o teste não paramétrico de Shapiro-

-Wilk e aplicado o teste t-Student, para amostras indepen-dentes e emparelhadas. No cruzamento das variáveis, foi utilizado o teste Qui-quadrado. Sempre que as suas con-dições de aplicabilidade não foram satisfeitas, recorreu-

-se ao teste alternativo exato de Fisher. Todos os dados fo-ram coletados e analisados pelo programa SPSS, versão 20.0, com um nível de significância de 5%.

resultados Na caracterização da amostra, os grupos não apresenta-ram diferenças estatisticamente significativas em todas as variáveis. Os grupos são homogêneos e podem ser com-parados (Tabela 1).

TABELA 1 Caracterização da amostra do grupo experimental (GE) e do grupo-controle (GC)GE (n = 16) GC (n = 16) p+

x ±DP (min.-máx.) x ±DP (min.-máx.)DemográficaIdade (anos) 19,4 ± 3,24 (16-25) 19,1 ± 2,11 (17-26) 0,749IMC (kg/m2) 22,8 ± 2,57 (19,2-24,9) 21,5 ± 1,81 (19,2-24,1) 0,135Duração da IU (anos) 2,4 ± 1,67 (1-4) 1,6 ± 0,72 (1-6) 0,064Características da modalidade desportivaPrática desportiva (anos) 6,9 ± 4,09 (2-12) 4,9 ± 2,51 (3-15) 0,106Treinos semanais (número) 3,6 ± 0,93 (3-6) 4,8 ± 0,61 (3-6) 0,745Caraterização da IUEFrequência das perdas n (%) n (%)

0,113#Uma ou várias vezes/mês 5 (31,3%) 8 (50,0%)Uma ou várias vezes/semana 11 (68,8%) 8 (50,0%)

Quantidade das perdas urinárias Gotas 7 (43,8%) 6 (37,5%)

0,685#

Pouca quantidade (pequeno jato) 9 (56,3) 10 (62,5%)Severidade da IULeve 1 (6,2%) 5 (31,2%)

0,109#Moderada 10 (62,5%) 5 (31,2%)Severa 5 (31,2%) 6 (37,5%)Atividades desencadeantesTreinos 14 (87,5%) 13 (81,3%)

1,000*Competição 2 (12,5%) 3 (18,8%)Atividades da vida diáriaSim 3 (37,5%) 6 (37,5%)

0,433*Não 13 (62,5%) 10 (62,5%)Estratégias de precaução das perdas urinárias

Absorventes higiênicos (durante a prática desportiva)Sim 11 (68,8%) 11 (68,8%)

1,000#

Não 5 (31,2%) 5 (31,2%)Banheiro (antes da prática desportiva)Sim 14 (87,5%) 16 (100%)

0,484*Não 2 (12,5%) 0 (0,00%)Redução da quantidade de líquido ingerido (antes da prática desportiva)Sim 9 (56,3%) 8 (50,0%)

0,723#

Não 7 (43,8%) 8 (50,0%)x ±DP: média e desvio-padrão.+Teste t-Student para duas amostras independentes.#Teste Qui-quadrado. *Teste exato de Fisher.



estudo de Bø e Borgen,8 a prevalência de perdas urinárias nas atletas ocorre entre os 15 e os 39 anos de idade.

Na análise do IMC, as atletas tinham um valor mé-dio total de 22 kg/m2, considerado pela National Health Nutrition Examination Survey como peso normal. De acordo com Bø e Borgen,8 a média de IMC das atletas foi igualmente de peso normal, o que corrobora os resulta-dos obtidos no presente estudo. Waldrop17 relatou que as alterações metabólicas e hormonais nas atletas podem resultar em IU. Os déficits hormonais (hipoestrogênio) reduzem o fluxo sanguíneo do plexo arteriovenoso, a coap-tação da mucosa, a pressão uretral e promovem a IU.17,18

Neste estudo, os parâmetros da frequência e a quanti-dade de perda urinária permitiram determinar a severidade da IU, que demonstrou maior porcentagem de atletas com gravidade moderada. Roza et al.19 atestaram IU leve e mode-rada nas modalidades de atletismo, basquetebol, voleibol e handebol. A severidade da IU aumenta com o tipo e com a continuidade do desporto de alto impacto (corrida, salto); da mesma maneira, tem progressivas repercussões no de-sempenho da atividade desportiva e na qualidade de vida da atleta. No presente estudo, nenhuma das atletas recorreu ao médico para intervir precocemente e prevenir o agravamen-to da condição. Thyssen et al.,16 em uma amostra de jovens atletas de dança, demonstraram que apenas 3,3% revelaram ao médico os sintomas de perdas urinárias.

Neste estudo, a maior porcentagem de perdas uriná-rias era desencadeada durante o treino, 87,5% no GE e 81,3% no GC. Esses resultados estão em concordância com o estudo realizado por Thyssen et al.,16 que demons-traram que as atletas que praticavam modalidades como ginástica, basquetebol, voleibol e handebol apresentavam 95,2% de perdas urinárias durante os treinos contra 51,2% durante a competição. Este aspecto pode ser explicado pelo elevado nível de catecolaminas durante situações de estresse, como na competição.16

O presente estudo aferiu que as atletas de ambos os grupos recorreram a estratégias ou medidas de preven-ção das perdas. De forma decrescente, a medida mais uti-lizada para camuflar a condição das perdas urinárias foi o uso de absorvente higiênico, seguido do prévio esvazia-mento vesical e, por último, da redução de ingestão de lí-quidos antes do treino. Os investigadores Eliasson et al.20 apuraram as mesmas estratégias em uma amostra de 18 atletas da modalidade de ginástica.

Na avaliação inicial do presente estudo, os grupos não apresentaram diferenças significativas em relação à quantidade da perda urinária (pad-test). Após o PRMPP com duração de 3 meses, o GE reduziu significativamen-

A variação dos valores médios inicial e final demonstrou diminuição estatisticamente significativa da quantidade de perda urinária no GE, sendo que, para o GC, não se verificaram diferenças significativas no final do estudo. No GE, o valor médio reduziu em 45,5%, enquanto no GCs a redução foi de 4,9%, verificando-se, dessa forma, di-ferenças significativas entre os grupos (Tabela 2).

TABELA 2 Comparação da variação da quantidade de perda urinária intra e intergrupos

GE (n = 16) GC (n = 16)

x ±DP

(min.-máx.)

p x ±DP

(min.-máx.)

p

Variação do

pad-test

(Final-inicial)

(-) 2 ±1,28

(1-4,5)

<0,001* (-) 0,2 ± 0,41

(0,3-1,2)

0,324

<0,001+

x ±DP: média e desvio-padrão. *p<0,05 intragrupo+p<0,05 intergrupos

A variação entre o valor médio final e inicial da frequên-cia dos episódios de IU foi estatisticamente significativa no GE (Tabela 3).

Na variação dos valores médios, observou-se redução significativa da frequência dos episódios de IU em 14,3% no GE, enquanto no GC foi de 0,05%. Essa diminuição da variação dos episódios de IU foi significativa entre os grupos (Tabela 3).

TABELA 3 Comparação da variação da frequência dos episódios de incontinência intra e intergrupos

GE (n = 16) GC (n = 16)

x ±DP

(min.-máx.)

p x ±DP

(min.-máx.)

p

Variação da

FEI

(Final-inicial)

(-) 0,3 ± 0,50

(0-2)

<0,001* (-) 0,1 ± 0,44

(0-3)

0,414

<0,001+

x ±DP: média e desvio-padrão; FEI: frequência dos episódios de incontinência. *p<0,05 intragrupo.

+p<0,05 intergrupos.

discussÃo A relevância do desporto na saúde geral da mulher, a cres-cente necessidade de conhecimento sobre os efeitos das atividades do desporto de alto impacto no trato urinário inferior e a evidência do tratamento da IU nas atletas nu-líparas têm impulsionado ultimamente a investigação científica nessa área.2,16

No presente estudo, na caraterização da amostra, a mé-dia de idades na amostra total foi de 19 anos. Segundo o

Ferreira S et al.


te as perdas urinárias em 45,5% comparado com 4,9% do GC, verificando-se diferenças estatisticamente significa-tivas entre os grupos.

Na avaliação inicial deste estudo, o valor médio da quantidade de perda urinária foi de 4,4 g. O estudo pu-blicado por Eliasson et al.20 demonstrou, em uma amos-tra de 18 atletas ginastas, que a média da quantidade de perda urinária foi de 28 g (9-56 g). Essa diferença pode ser explicada pela modalidade, pois a ginástica tem maior impacto comparado ao voleibol.2,16

Nos episódios de frequência das perdas urinárias, na avaliação inicial, houve uma frequência média de 2,1 epi-sódios em 7 dias, reduzindo no final para 1,8 (14,3%) epi-sódio no GE e 1,9 (0,05%) no GC. No final do estudo, o GE diminuiu significativamente a frequência das perdas urinárias em comparação ao GC (p<0,001).

Foi publicado um único estudo, em uma amostra re-duzida de atletas de voleibol, com um programa de tra-tamento combinado (biofeedback, estimulação elétrica, exercícios de fortalecimento dos MPP e cones vaginais). Após 4 meses de intervenção, os resultados permitiram concluir que o programa foi efetivo na redução do uso dos absorventes higiênicos e nos sintomas das perdas uri-nárias durante o treino de voleibol e nas atividades da vida diária.21

conclusÃo Este estudo permite concluir que o programa de reedu-cação dos músculos do pavimento pélvico (PRMPP), nes-sa amostra, foi eficaz na incontinência urinária de esfor-ço (IUE) nas atletas de voleibol. O PRMPP permitiu melhorar significativamente os sintomas clínicos quan-to à quantidade e à frequência das perdas urinárias.

suMMary

Reeducation of pelvic floor muscles in volleyball athletes

Objective: to verify the effectiveness of the pelvic floor muscles rehabilitation program (PFMRP) in female vol-leyball athletes, analyzing the amount and frequency of urinary leakage. Methods: experimental study. The sample consisted of 32 female athletes from Famalicão Athletic Volleyball Club (Portugal). The athletes were selected by convenien-ce and distributed randomly into two groups: experimen-tal group (EG = 16 athletes) and the control group (CG = 16 athletes). The EG underwent PFMRP for three months. The PFMRP was the awareness and identification of the

pelvic floor muscles (PFM), pre-timed PFM contraction prior to occasions of increased intra-abdominal pressu-re, and 30 daily contractions of MPP at home. The CG had only access to the pamphlet. The assessment instru-ments included the questionnaires, the Pad Test (amount of urinary leakage) and frequency record of urinary lea-kage (7-day diary) before and after PFMRP. Results: the amount of urine leakage decreased in 45.5% of athletes under PFMRP intervention, and in 4.9% of athletes in CG, with statistical differences between the groups (p < 0.001). The reduction in the frequency of uri-nary leakage was 14.3% in EG, and 0.05% in CG, a statis-tically significant difference between the groups (p < 0.001). Conclusion: PFMRP in this study was effective to redu-ce stress urinary incontinence in female volleyball athle-tes. The program allowed significant improvement of symptoms of quantity and frequency of urinary leakage.

Keywords: sports athletes, stress urinary incontinence, physical therapy.

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Campolina aG et al.


artigo original

A expansão da morbidade: tendências da expectativa de vida saudável da população idosaalessandro Gonçalves caMPolina1*, Fernando adaMi2, Jair licio Ferreira santos3, Maria lucia leBrão4 1centro de investigação translacional em oncologia do instituto do câncer do Estado de São Paulo, faculdade de medicina da universidade de São Paulo, São Paulo, SP.2departamento de Saúde da coletividade da faculdade de medicina do aBc, Santo andré, SP.3departamento de medicina Social da faculdade de medicina de ribeirão Preto da universidade de São Paulo, ribeirão Preto, SP.4departamento de Epidemiologia da faculdade de Saúde Pública da universidade de São Paulo, SP.

resuMo

trabalho realizado na faculdade de Saúde

Pública da universidade de São Paulo,

São Paulo, SP.



*Correspondência:

av. dr. arnaldo, 251, 8o andar

cerqueira césar

cEP 01246-000

São Paulo – SP

tel. (11) 3893-3550

fax (11) 3893-3024

[email protected]

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.009


Objetivo: analisar as mudanças na expectativa de vida (EV) e na expectativa de vida livre de incapacidade (EVLI) dos indivíduos idosos do município de São Paulo, de 2000 a 2010, de modo a avaliar a ocorrência de compressão ou expan-são da morbidade nessa população. Métodos: estudo transversal repetido, de base populacional, utilizando dados oficiais secundários para o município de São Paulo e dados obtidos a partir do Estudo Saúde Bem-estar e Envelhecimento (SABE). A incapacidade funcional foi definida como dificuldade para a realização de pelo menos uma atividade bá-sica de vida diária. O método de Sullivan foi utilizado para o cálculo de EV e EVLI para os anos de 2000 e 2010. Resultados: de 2000 a 2010, observou-se um aumento da expectativa de vida com incapacidade (EVCI) em todas as faixas etárias, em ambos os sexos. A pro-porção de anos de vida livres de incapacidade, aos 60 anos, decresceu de 57,94% para 46,23% em mulheres, e de 75,34% para 63,65% em homens. Já aos 75 anos, esta proporção decresceu de 47,55% para 34,54% em mulheres, e de 61,31% para 56,01% em homens. Conclusão: a expansão da morbidade é um processo em curso na população idosa do município de São Paulo, no período de 2000 a 2010. Os resultados apre-sentados podem colaborar para a elaboração de estratégias preventivas e para o planejamento de serviços de saúde adequados às futuras gerações de idosos.

Palavras-chave: esperança de vida; expectativa de vida ativa; tábuas de vida; mor-bidade; idoso.

introduÇÃo O Brasil é um país que tem apresentado um dos mais rápi-dos processos de envelhecimento populacional na atualida-de. A proporção de indivíduos idosos (com idade ≥ 60 anos) aumentou de 4,6% em 1950 para 8,7% em 2010.1 Em 2050, o Brasil será um dos 6 países com a maior proporção de ido-sos (aproximadamente 60 milhões de indivíduos).1

Como o envelhecimento populacional está associa-do ao aumento da prevalência de doenças crônicas, tor-na-se fundamental investigar em que condições serão vi-vidos os anos ganhos com o aumento da expectativa de vida (EV) da população brasileira, de modo a contribuir para o levantamento das necessidades dos idosos e for-necer dados para a alocação de recursos em saúde e pla-nejamento das políticas públicas.2

Neste sentido, três hipóteses foram formuladas com o intuito de discutir o efeito da mudança dos padrões de mor-bimortalidade nas condições de saúde das populações.3,4

A primeira hipótese é conhecida como compressão da morbidade e sugere que a EV do adulto tem chegado a limites biológicos. Como resultado, se a incidência de doenças incapacitantes puder ser prorrogada, a morbida-de será então comprimida a um período de vida menor.5,6

A segunda hipótese propõe que o declínio da morta-lidade resulta de uma redução das taxas de letalidade das doenças, e não da redução de suas incidências ou progres-sões. Consequentemente, o declínio da mortalidade é acompanhado por um aumento no número de pessoas com doenças crônicas e com incapacidade.7


http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.009

a exPansão da MorBidade: tendências da exPectatiVa de Vida saudáVel da PoPulação idosa


A terceira hipótese afirma que o declínio da mortalida-de deve-se parcialmente à queda nas taxas de letalidade, mas, ao mesmo tempo, a incidência e a progressão das doenças crônicas devem reduzir, levando a um equilíbrio dinâmico. Segundo essa hipótese, os anos com morbidade grave e in-capacidade permanecem relativamente constantes, uma vez que intervenções médicas e mudanças no estilo de vida re-duzem a taxa de progressão das doenças crônicas.8

A noção de EV saudável, proposta na década de 19609 e desenvolvida na década de 1970,10 refere-se ao número médio de anos de vida que as pessoas de determinada ida-de podem esperar viver com saúde11 e pode ser utilizado para avaliar a ocorrência de compressão de morbidade em uma população.12 Indicadores de EV saudável, como a expectativa de vida livre de incapacidade (EVLI), podem fornecer informações não apenas sobre a prevalência da incapacidade funcional como também sobre a duração potencial da incapacidade e o tempo pelo qual uma de-terminada população necessitará de cuidados em saúde.13

No Brasil, alguns estudos têm avaliado a EV saudável da população geral e da população de idosos. Em 2005, Ro-mero et al. avaliaram a EV saudável da população brasileira, a partir da base de dados do Instituto Brasileiro de Geogra-fia e Estatística (IBGE), utilizando duas abordagens: uma a partir da autoavaliação do estado de saúde e outra a partir da autoavaliação de limitações em atividades de vida diária. Os autores mostraram que as duas abordagens apresenta-ram estimativas muito próximas, principalmente nas popu-lações de idades mais avançadas, e que a proporção de anos de vida saudável perdidos é mais importante nas mulheres.14

Ainda em 2005, Camargos et al. utilizaram a base de dados de 2000 do estudo Saúde Bem-estar e Envelheci-mento (SABE) e, avaliando a EV com incapacidade fun-cional em idosos de São Paulo, mostraram que, apesar de as mulheres idosas paulistanas terem apresentado maior EV do que os homens, foi menor a proporção de anos vi-vidos livres de incapacidade funcional.15

Em 2009, Camargos et al., utilizando a autopercep-ção do estado de saúde, categorizada em boa e ruim, como medida do estado saúde dos indivíduos idosos, com in-formações advindas da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2003, calcularam a EV saudá-vel para a população brasileira com idade ≥ 60 anos. As estimativas também mostraram que as mulheres vivem mais, porém o número de anos a serem vividos por elas percebendo sua saúde como ruim é maior do que a esti-mativa para os idosos do sexo masculino.16

Em 2011, outro estudo baseado no SABE, utilizando dados longitudinais, reforçou o maior impacto da inca-

pacidade no sexo feminino, evidenciado pela maior EV com incapacidade das mulheres.17

Considerando que, no contexto brasileiro, as tendên-cias temporais da EV saudável na população idosa ainda não foram avaliadas, indicadores como a EVLI poderão fornecer informações fundamentais para o planejamen-to da atenção à saúde dessa população.

O objetivo do estudo é analisar as mudanças na EV e na EVLI dos indivíduos idosos do município de São Pau-lo, de 2000 a 2010, a partir do estudo SABE, de modo a avaliar a ocorrência de compressão ou expansão da mor-bidade nessa população.

MÉtodos Delineamento e amostragem Trata-se de um estudo transversal repetido que utiliza da-dos do estudo Saúde, Bem-estar e Envelhecimento (SABE), o qual se constitui em uma pesquisa de base populacio-nal cujo objetivo foi avaliar as condições de vida dos ido-sos de 7 cidades da América Latina e Caribe (Argentina, Barbados, Brasil, Chile, Cuba, México e Uruguai).18

No Brasil, o SABE foi iniciado em 2000 na área urba-na do município de São Paulo com 2.143 idosos de 60 anos ou mais de ambos os sexos. A amostragem foi probabilís-tica e representativa da população idosa do município de São Paulo em 1996, a qual era de 836.223.19 A amostra foi composta inicialmente por 1.568 idosos e ampliada para 2.143 com o intuito de complementar o número de idosos com idade de 75 anos ou mais e do sexo masculino, em função da maior taxa de mortalidade nesse grupo etário e sexo.20 Para a obtenção da quantidade de idosos desejados, definiu-se o número mínimo de 5.882 domicílios a serem sorteados, pela expressão [d=(1.500*10/3)/0,85], sendo do número mínimo de domicílios a ser sorteados; 1.500, o número mínimo de idosos para possibilitar as análises de-sejadas; a razão 10/3, referente a 3 idosos para cada 10 do-micílios; e 0,85, a taxa de sucesso esperada para localiza-ção e realização das entrevistas nos domicílios sorteados.20

Para o sorteio dos domicílios, foi utilizada a amos-tragem por conglomerados, em dois estágios, seleciona-dos por critério de partilha proporcional ao tamanho:

Primeiro estágio – para a amostragem desse estágio, foi utilizado o cadastro permanente de 72 setores censi-tários da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 1995 e calculado por f1=(72*Di)/D, sendo f1 a fração de amostragem deste estágio; Di, o número de domicílios de cada setor; e D, o total de domicílios exis-tentes no município de São Paulo.

Campolina aG et al.


Segundo estágio – para a amostragem desse estágio, foi calculado o número de domicílios a ser sorteados, se-gundo o número de setores censitários (5.882/72=81,69, aproximado para 90), definido por f2=90/Di, a partir da utilização dos endereços, segundo a PNAD de 1998.

A probabilidade de um domicílio pertencer à amos-tra sorteada foi definida por f=f1*f2. Nos domicílios sor-teados, foram identificados 1.852 idosos elegíveis, dos quais 1.568 concordaram em participar do estudo (84,67%).

A complementação da amostra de idosos com idade ≥ 75 anos e do sexo masculino foi realizada pela localização de moradias próximas aos setores selecionados ou, no má-ximo, dentro dos limites dos distritos dos setores sorteados.

Para ajustar a distribuição da amostra à composição da população, foram calculados pesos para cada sexo e grupo etário. Para compensar probabilidades desiguais de sorteio do segundo estágio, por conta da atualização das listas de endereço pela PNAD de 1998, foram calcu-lados pesos para cada setor censitário.

A descrição detalhada dos métodos empregados no estudo SABE pode ser encontrada no livro O Projeto SABE no Município de São Paulo: uma abordagem inicial (disponí-vel em www.fsp.usp.br/sabe).

Em 2010, uma nova amostragem para o estudo SABE foi realizada, incluindo 907 indivíduos de ambos os se-xos, com idade ≥ 60 anos. O detalhamento dos métodos empregados estão descritos em outras publicações.17,18

Coleta de dados Os dados foram obtidos por meio de questionário elabo-rado por um comitê regional, composto pelos principais pesquisadores de cada país participante e por especialis-tas em temas específicos da pesquisa. O instrumento é composto por 11 seções que abrangem aspectos da vida do idoso: dados pessoais, avaliação cognitiva, estado de saúde, estado funcional, medicamentos, uso e acesso a serviços, rede de apoio familiar e social, história laboral e fontes de ingresso, características da moradia, antropo-metria, flexibilidade e mobilidade.

As entrevistas foram realizadas em domicílio, nos anos de 2000 e 2001 (coorte de 2000) e nos anos de 2010, 2011 e 2012 (coorte de 2010). Nos casos em que havia di-ficuldade ou impossibilidade de o idoso responder (pro-blemas físicos ou cognitivos), solicitou-se a participação de uma pessoa próxima.17,21

Variáveis selecionadas Dentre as variáveis sociodemográficas, foram considera-das: idade, sexo, arranjo familiar, estado marital, etnia, es-colaridade e renda, com base em literatura científica per-tinente.22,23

A idade foi avaliada como contínua e categorizada em 60-64 anos, 65-69 anos, 70-74 anos, 75-79 anos e 80 anos ou mais. O arranjo familiar foi classificado em: vive sozinho(a) ou acompanhado(a). Com relação à escolarida-de, as informações foram coletadas e categorizadas em: sem educação formal, ensino fundamental, ensino médio e ensino superior ou mais. O estado marital foi categori-zado em: solteiro, casado/amasiado, viúvo e divorciado/se-parado. O estado laboral foi classificado em: trabalha ou não trabalha atualmente.

A incapacidade funcional foi definida como a dificul-dade em realizar uma ou mais atividades de vida diária, sendo contempladas: vestir-se, comer, tomar banho, ir ao banheiro, locomover-se, e possuir incontinência fecal e urinária, com base em questionário validado e já utiliza-do em outras publicações.15,17,24

Análise estatística e aspectos éticos Tábuas de vida abreviadas a partir dos 60 anos de idade foram calculadas para os anos de 2000 e 2010, com base nas informações de mortalidade e morbidade10 e seguin-do etapas descritas em manuais de demografia,25 por meio do método de Sullivan.10

As informações necessárias para a aplicação do mé-todo de Sullivan são: taxas de mortalidade específica para uma determinada população que permitam a construção de uma tábua de vida e prevalência dos estados de saúde (incapacidade) de acordo com a idade.14

Para o cálculo da EVLI, empregou-se, portanto:

EVLIx = ∑ w= YWDii x

lx

As abreviações, seguindo a notação internacional, têm o seguinte significado:

lx = número de sobreviventes na idade x na coorte hi-potética da tábua; YWD = número de anos vividos sem incapacidade; EVLIx = soma dos anos vividos sem incapa-cidade para as idades x e mais, dividido por lx.

A população idosa estimada para o meio do ano de 2000 e 2010 foi obtida a partir dos censos demográficos de 2000 e 2010, e as informações sobre óbitos na população idosa, a partir da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados.26

Nas análises que envolveram inferência a partir da amostra, as informações de cada indivíduo foram pon-deradas pelo inverso da fração amostral, com correções para estratificação e não resposta.

Os pesos decorrentes do desenho amostral, ou seja, o inverso das frações amostrais, foram corrigidos de forma a representar a população do município por pós-estratifi-

http://www.fsp.usp.br/sabe



solteiras. Encontrou-se maior porcentagem de homens que trabalhavam na ocasião do estudo e de mulheres que viviam sozinhas, em 2000 e em 2010.

A Tabela 2 apresenta as prevalências de incapacidade conforme a faixa etária. De maneira geral, nota-se o au-mento da prevalência de incapacidade conforme o au-mento da idade. As porcentagens de incapacidade foram maiores para o ano de 2010.

A Tabela 3 apresenta, em mulheres e homens idosos, os valores de EV, EVLI, EVCI e a proporção de anos a se-rem vividos livres de incapacidade (%EVLI na EV). Em am-bos os sexos, observa-se aumento da EVCI em todas as faixas etárias, de 2000 para 2010. Observa-se ainda redu-ção da % EVLI na EV, no sexo feminino e masculino, em todas as faixas etárias.

discussÃo Os resultados apresentados mostraram que as variações da EVCI e da proporção de anos a serem vividos livres de inca-pacidade revelam um processo de expansão absoluta e rela-tiva da morbidade (aumento da EVCI e diminuição da por-centagem da EVLI na EV), em curso na população idosa do município de São Paulo, no período de 2000 a 2010.

Historicamente, o aumento da EV é acompanhado pela melhoria do estado de saúde da população. Entretan-to, esse fenômeno não tem ocorrido necessariamente na atualidade, em função de as doenças crônicas terem subs-tituído progressivamente as doenças agudas, em termos de impacto global na morbidade de uma população. Com isso, o risco de adoecimento não está apenas ligado ao ris-co de morrer, mas também ao risco de ficar incapacitado.27 Nesse contexto, as tendências temporais da EV e da EVLI, quando avaliadas conjuntamente, podem permitir respon-der questões relativas à dinâmica populacional em termos de compressão, expansão ou equilíbrio da morbidade.

Séries temporais construídas a partir de dados de paí-ses com baixas taxas de mortalidade (Europa Ocidental, Países Nórdicos, América do Norte, Austrália, Japão e Nova Zelândia), cobrindo um período de 25 anos, de 1970 a 1995, mostram que o aumento da EV aos 65 anos é uni-versal e regular. Já a evolução da EVLI parece ter estagna-do, levando à possibilidade de que os anos ganhos em EV possam ocorrer em função de anos com incapacidade.28

No Global Burden of Disease Study, a análise da expec-tativa de vida saudável para 187 países, no período de 1990 a 2010, mostrou que, à medida que a EV tem au-mentado, o número de anos de vida saudável perdidos por incapacidade também tem aumentado na maioria dos países, inclusive no Brasil. Esta tendência é consis-tente com a hipótese da expansão da morbidade.29

cação. O peso de cada indivíduo indica quantos habitan-tes do município ele representa e, assim, as estimativas das médias e proporções são ponderadas para representar as estimativas populacionais.

Foram utilizadas frequências relativas (%) para a aná-lise das prevalências e o teste de Rao-Scott para as associa-ções. As análises foram realizadas nos softwares Microsoft Excel 2007 (cálculo das tábuas de vida) e Stata, versão 11.1 (análises descritivas das variáveis sociodemográficas e de incapacidade funcional). Nesse último caso, levou-se em consideração a ponderação da amostra (comando svy).

O projeto de pesquisa foi submetido aos respectivos comitês de ética dos países envolvidos. No Brasil, foi apro-vado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Huma-nos da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (Ofício COEP 67/99 e Ofício COEP 83/06 – Protocolo de Pesquisa n. 1345).

Interpretação dos dados As mudanças nas EV saudável foram classificadas em qua-tro situações possíveis:12

1. Compressão absoluta e compressão relativa da mor-bidade: ocorre uma diminuição da expectativa de vida com incapacidade (EVCI) e um aumento da porcen-tagem da EVLI na EV.

2. Compressão absoluta e expansão relativa da morbi-dade: ocorre uma diminuição da EVCI e uma dimi-nuição da porcentagem da EVLI na EV.

3. Expansão absoluta e compressão relativa da morbi-dade: ocorre um aumento da EVCI e um aumento da porcentagem da EVLI na EV.

4. Expansão absoluta e expansão relativa da morbida-de: ocorre um aumento da EVCI e uma diminuição da porcentagem da EVLI na EV.

resultados No ano de 2000, avaliaram-se 2.143 idosos (taxa de res-posta de 84,6%), sendo 58,6% do sexo feminino. Em 2010, foram avaliados 907 indivíduos (taxa de resposta de 91,6%), sendo 64,6% do sexo feminino.

Conforme a Tabela 1, em 2000, observou-se maior por-centagem de mulheres no grupo etário com idade de 75 anos ou mais, em comparação aos homens. Já em 2010, a diferen-ça da distribuição dos idosos por sexo não foi significativa. Em relação à etnia, observou-se maior porcentagem de in-divíduos brancos, tanto entre homens quanto entre mulhe-res. Referente à escolaridade, uma maior porcentagem de homens concluiu o ensino médio e o superior, em 2000 e em 2010. Observou-se maior porcentagem de viuvez entre as mulheres, bem como maior porcentagem de mulheres

Campolina aG et al.


TABELA 2 Prevalência de incapacidade segundo sexo e faixa etária. Estudo SABE,1 São Paulo, Brasil, 2000-2010

Grupo etário

(anos)

2000 (%)

Masculino

p 2000 (%)

Feminino

p 2010 (%)

Masculino

p 2010 (%)

Feminino

p

60-64 15,79 36,83 23,65 40,70

65-69 18,01 30,97 36,38 49,48

70-74 22,13 37,44 38,26 43,47

75-79 32,63 48,66 38,33 59,51

80 e mais 43,62 54,72 47,86 68,46

Total 21,79 <0,0000 39,02 0,5265 38,90 0,0003 54,33 0,00011Disponível em: www.fsp.usp.br/sabe.

TABELA 1 Distribuição dos idosos por sexo segundo variáveis sociodemográficas. Estudo SABE,1 São Paulo, Brasil, 2000-2010 Variável 2000 (%)

Feminino/masculino p

2010 (%)

Feminino/masculino pGrupo etário (anos)60-74 75,8/80,8 56,5/63,075 e mais 24,2/19,2 43,5/37,0Total 100,0 0,0030 100,0 0,0894

EtniaBranca 76,7/76,6 62,8/62,2Parda 14,0/14,2 25,7/22,7Preta 4,4/4,1 6,4/8,8Amarela/outras 4,9/5,1 5,1/6,2Total 100,0 0,9535 100,0 0,4329

EscolaridadeSem educação formal 23,4/18,3 17,3/12,6Ensino fundamental 66,1/64,5 70,9/66,5Ensino médio 6,8/8,9 6,9/11,5Ensino superior ou mais 3,7/8,3 5,0/9,4Total 100,0 <0,000 100,0 0,0036Estado maritalSolteiro 5,3/4,4 4,9/3,5Casado 37,5/70,4 35,4/76,8Viúvo 43,2/14,5 51,4/15,6Divorciado/separado 14,0/10,7 8,2/4,1Total 100,0 <0,000 100,0 <0,000Estado laboralTrabalha atualmente 19,1/40,5 12,7/39,9Não trabalha atualmente 80,9/59,5 87,3/60,1Total 100,0 <0,000 100,0 <0,000Arranjo domiciliarVive sozinho 17,1/7,7 21,4/8,3Vive acompanhado 82,9/92,3 78,6/91,7Total 100,0 <0,000 100,0 <0,0001Disponível em: www.fsp.usp.br/sabe.





TABELA 1 Distribuição dos idosos por sexo segundo variáveis sociodemográficas. Estudo SABE,1 São Paulo, Brasil, 2000-2010 Variável 2000 (%)

Feminino/masculino p

2010 (%)

Feminino/masculino pGrupo etário (anos)60-74 75,8/80,8 56,5/63,075 e mais 24,2/19,2 43,5/37,0Total 100,0 0,0030 100,0 0,0894

EtniaBranca 76,7/76,6 62,8/62,2Parda 14,0/14,2 25,7/22,7Preta 4,4/4,1 6,4/8,8Amarela/outras 4,9/5,1 5,1/6,2Total 100,0 0,9535 100,0 0,4329

EscolaridadeSem educação formal 23,4/18,3 17,3/12,6Ensino fundamental 66,1/64,5 70,9/66,5Ensino médio 6,8/8,9 6,9/11,5Ensino superior ou mais 3,7/8,3 5,0/9,4Total 100,0 <0,000 100,0 0,0036Estado maritalSolteiro 5,3/4,4 4,9/3,5Casado 37,5/70,4 35,4/76,8Viúvo 43,2/14,5 51,4/15,6Divorciado/separado 14,0/10,7 8,2/4,1Total 100,0 <0,000 100,0 <0,000Estado laboralTrabalha atualmente 19,1/40,5 12,7/39,9Não trabalha atualmente 80,9/59,5 87,3/60,1Total 100,0 <0,000 100,0 <0,000Arranjo domiciliarVive sozinho 17,1/7,7 21,4/8,3Vive acompanhado 82,9/92,3 78,6/91,7Total 100,0 <0,000 100,0 <0,0001Disponível em: www.fsp.usp.br/sabe.

Na Europa, entretanto, séries temporais obtidas para 14 países, no período de 1995 a 2004, mostram diferen-ças importantes na evolução de uma medida de expecta-tiva de vida saudável chamada “anos de vida saudável”. Alguns países revelam um aumento na EVLI aos 65 anos ou mais (homens: Áustria, Bélgica, Itália, Finlândia, Ale-manha; mulheres: Bélgica, Itália, Suécia), outros, estag-nação (homens: França, Grécia, Irlanda, Espanha; mulhe-res: Áustria, Dinamarca, Reino Unido, Finlândia, França, Espanha) ou redução (homens: Dinamarca, Portugal, Ho-landa, Suécia, Reino Unido; mulheres: Alemanha, Grécia, Irlanda, Holanda, Portugal).28

Nos Estados Unidos, para os últimos anos do século XX, utilizando dados do Medicare Current Beneficiary Sur-veys (MCBS) de 1992-1996, Waidmann e Liu encontra-ram uma queda consistente nas taxas de incapacidade para atividades instrumentais de vida diária, nas idades de 65 anos ou mais.30

Diante dessas variações das tendências da EVLI em di-ferentes países, duas hipóteses têm sido levantadas. Em primeiro lugar, a queda da mortalidade foi acompanhada por redistribuição dos níveis de incapacidade com, por um lado, diminuição na prevalência das de nível mais grave e, por outro, um aumento na prevalência das de nível menos grave. Assim, anos de vida em bom estado de saúde auto-percebido têm aumentado em geral, enquanto que as ten-dências da expectativa de vida com incapacidade têm evo-luído de modo diferente conforme o nível de gravidade de incapacidade: diminuição para as mais graves e aumento para as mais leves.28

Em segundo lugar, a incapacidade atribuível às doenças e ao envelhecimento seria, de fato, a conse-quência do baixo nível educacional e de treinamento

das gerações mais antigas. Dentre as variáveis explica-tivas da variação da EVLI em diferentes contextos, a educação tem sido destacada como uma das mais im-portantes. As análises sugerem que mudanças futuras nos níveis educacionais continuariam a contribuir para a melhoria da funcionalidade das populações.31 Um es-tudo no Estados Unidos mostrou, por meio do cálcu-lo de EVLI de 1970 a 1990, que a compressão da mor-bidade iniciou-se com os indivíduos de mais alto nível de escolaridade.32 Em um estudo realizado na Áustria sobre tendências das disparidades educacionais, obser-vou-se que, no sexo feminino, há aumento significati-vo da diferença da EV saudável entre indivíduos de mé-dia e baixa escolaridade.33

Assim, os resultados apresentados pelo presente es-tudo precisam ser vistos com cuidado, na medida em que a população idosa avaliada apresenta um nível de escola-ridade mais baixo, quando comparada com países em que séries temporais de EVLI encontram-se disponíveis, como os europeus e os norte-americanos. Em populações de baixa escolaridade, uma tendência à expansão da morbi-dade seria, portanto, esperada.

Por outro lado, também é preciso considerar que a medida de incapacidade utilizada no presente estudo (ati-vidades básicas de vida diária) reflete um comprometi-mento de moderado a grave da funcionalidade. Diferen-temente de outros países em que as incapacidades de maior gravidade não têm aumentado ao longo dos anos, esse aumento foi encontrado nos resultados apresenta-dos. Como as incapacidades mais graves sofrem menor influência da escolaridade, enquanto recurso adaptativo, estes achados podem sugerir, de fato, um processo de ex-pansão da morbidade na população idosa brasileira.

TABELA 3 Expectativa de vida, expectativa de vida livre de incapacidade, expectativa de vida com incapacidade e proporção (%) dos anos a serem vividos livres de incapacidade, segundo sexo e grupo etário. Estudo SABE, São Paulo, Brasil, 2000-2010

Sexo e grupo etário EV1 (anos)

2000/2010

EVLI2 (anos)

2000/2010

EVCI3 (anos)

2000/2010

% EVLI2 na EV

2000/2010Feminino60-64 22,45/24,59 13,01/11,37 9,44/13,22 57,94/46,2365-69 18,68/20,62 10,55/8,87 8,13/11,75 56,50/42,9970-74 15,18/16,95 7,92/6,90 7,26/10,05 52,18/40,6875-79 12,03/13,66 5,92/4,72 6,11/8,94 47,55/34,5480 e mais 9,37/10,89 4,24/3,44 5,13/5,93 45,28/31,54Masculino

60-64 17,65/19,73 13,30/12,56 4,35/7,17 75,34/63,6565-69 14,56/16,36 10,50/9,75 4,06/6,61 72,10/59,5870-74 11,86/13,34 8,01/7,73 3,85/5,61 67,53/57,9675-79 9,45/10,71 5,79/6,00 3,66/4,71 61,31/56,0180 e mais 7,50/8,60 4,23/4,48 3,27/4,12 56,38/52,14

1 Expectativa de vida; 2 expectativa de vida livre de incapacidade; 3 expectativa de vida com incapacidade.

Campolina aG et al.


As informações autorreferidas também podem trazer vieses aos resultados. Destaca-se, contudo, que estudos de EV saudável têm trabalhado com diagnósticos autorreferi-dos.34,35 Pesquisas no Brasil mostram a validade de informa-ções autorreferidas em detectar condições de saúde. Doen-ças como as cardiovasculares e o diabete parecem ser adequadamente reportadas pelos indivíduos, em virtude da cobertura universal pelo sistema de saúde brasileiro.36

Um estudo utilizando a Pesquisa Nacional por Amos-tra de Domicílios (PNAD) de 1998 e 2003 mostrou ain-da que o uso de outro respondente não modifica a distri-buição da autoavaliação da saúde entre idosos, nem os fatores associados a ela.37

Outro aspecto a ser considerado diz respeito à não inclusão de idosos institucionalizados, o que também po-deria gerar uma subestimação do nível de incapacidade, na medida em que essa população de idosos poderia apre-sentar maiores prevalências de incapacidade.

O fato de se haver trabalhado com dados transversais repetidos, usando taxas de prevalência conforme o método de Sullivan, traz desvantagens quando se tenta pensar em termos das mudanças que vêm ocorrendo na mortalida-de e na incapacidade da população idosa ao longo do tem-po. Entretanto, em razão de sua simplicidade, as tábuas de vida em vários estudos têm sido calculadas a partir do método de Sullivan, que vem sendo a técnica mais am-plamente utilizada em diversos países, facilitando, assim, futuras comparações.38,39

Como implicações de pesquisa, considera-se que os estudos futuros poderiam utilizar delineamentos longi-tudinais que permitam compreender melhor as transi-ções entre os estados de saúde, principalmente a capaci-dade funcional.38 Estudos que incluam a população institucionalizada poderiam trazer mais informações so-bre a evolução da EVCI da população idosa. O uso do in-dicador Disability-Adjusetd Life Expectancy (DALE) para a comparação das diferenças entre sexos e subpopulações com incapacidade de diferentes níveis de gravidade tal-vez possa trazer novas informações sobre as diferenças nas EVLI, na população idosa. Estudos que abordem as relações entre multimorbidade e capacidade funcional talvez contribuam no entendimento do processo de com-pressão da morbidade nessa população.

Conforme os resultados do estudo, a expansão da morbidade é um processo em curso na população idosa do município de São Paulo, no período de 2000 a 2010. Entretanto, tem-se mostrado que esforços de promoção de saúde em populações de adultos jovens (com 65 anos ou menos) podem levar a melhorias em saúde e à longe-vidade em idosos, sem aumentar os gastos em saúde.27

Nesse sentido, as condições de saúde parecem depender dos esforços públicos para, por exemplo, combater o ta-bagismo, a obesidade, os baixos níveis de exercício físico, as dietas pobres e o alcoolismo excessivo.40

Pode-se conjecturar, por fim, que uma estratégia si-nérgica de melhorar os níveis educacionais, o estado nu-tricional, as condições de trabalho e os comportamentos em saúde poderia levar preventivamente a uma melhora das habilidades funcionais e do desempenho em ativida-des essenciais de vida diária, contribuindo para a EV sau-dável das futuras gerações de idosos.

conclusÃo As variações da EVCI e da proporção de anos a serem vi-vidos livres de incapacidade mostraram que a expansão da morbidade é um processo em curso na população ido-sa do município de São Paulo, no período de 2000 a 2010.

suMMary

Expansion of morbidity: trends in healthy life expectancy of the elderly population

Objective: to analyze the changes in life expectancy (LE) and disability-free life expectancy (DFLE) in São Paulo’s elderly population to assess the occurrence of compres-sion or expansion of morbidity, between 2000 and 2010. Methods: cross-sectional and population survey, based on official data for the city of São Paulo, Brazil, and data obtained from the Health, Well-Being and Aging Survey (SABE). Functional disability was defined as difficulty in performing at least one basic activity of daily living. The Sullivan method was used to calculate LE and DFLE for the years 2000 to 2010. Results: from 2000 to 2010, there was an increase in di-sabled life expectancy (DLE) in all age groups and both sexes. The proportion of years of life free of disability, at 60 years of age, decreased from 57.94% to 46.23% in wo-men, and from 75.34% to 63.65% in men. At 75 years of age, this ratio decreased from 47.55% to 34.54% in wo-men, and from 61.31% to 56.01% in men. Conclusion: the expansion of morbidity is an ongoing process in the elderly population of the municipality of São Paulo, in the period of 2000-2010. These results can contribute to the development of preventive strategies and planning of adequate health services to future gene-rations of seniors.

Keywords: life expectancy, active life expectancy, life ta-bles, morbidity, elderly.



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Henriques ACPT eT Al.


artigo original

Síndrome hipertensiva gestacional e risco cardiovascularana ciléia Pinto teixeira henriques1*, Júlio césar Garcia de alencar2, lívia rocha de Miranda Pinto3, rosa Maria salani Mota4, raiMunda herMelinda Maia Macena5, helvécio neves Feitosa6, Francisco herlânio costa carvalho7 1mestrado em Saúde Pública pela universidade federal do ceará e docente da faculdade metropolitana da grande fortaleza (fametro), fortaleza, cE.2graduação em medicina pela universidade federal do ceará, fortaleza, cE.3graduação em medicina pela universidade federal do ceará, fortaleza, cE.4doutorado em Saúde coletiva pela universidade federal do ceará, fortaleza, cE.5Professora adjunta ii do curso de fisioterapia da universidade federal do ceará, fortaleza, cE.6Professor adjunto do departamento de Saúde materno-infantil da faculdade de medicina da universidade federal do ceará, fortaleza, cE.7Professor adjunto do departamento de Saúde materno-infantil e do mestrado em Saúde Pública do departamento de Saúde comunitária da universidade federal do ceará, fortaleza, cE.

resuMo

trabalho realizado na maternidade Escola

assis chateaubriand, fortaleza, cE.



*Correspondência:

rua 521, nº 81, 2ª etapa, conjunto ceará

cEP 60531-350

fortaleza – cE

tel. (85) 9944-9523

[email protected]

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.009


Objetivo: caracterizar o perfil de risco cardiovascular em longo prazo de mulhe-res com história de síndrome hipertensiva da gestação (SHG) e compará-lo ao de mulheres com histórico de gestação normotensa. Métodos: este é um estudo de coorte retrospectivo que incluiu 60 mulheres que deram à luz na MEAC-UFC entre os anos de 1992 e 2002 (seguimento médio de 15,2 anos). O grupo de exposição (GE) foi composto por 30 mulheres em qualquer categoria de SHG, e o grupo de não exposição (GNE) compreendeu 30 mulheres sem história de patologia obstétrica. Foram avaliados os dados antropométricos e laboratoriais associados ao risco cardiovascular e calculados o escore Framin-gham (variáveis dependentes). Para variáveis quantitativas, foram usados o teste t de Student e o teste de Mann-Whitney. Para variáveis qualitativas, aplicou-se o tes-te exato de Fisher. Considerou-se a significância estatística como p<0,05. Resultados: GE apresentou valores mais altos de IMC (p=0,03, OR=1,13, IC 1,00-1,3), PAS (p=0,03, OR=1,03, IC 1,00-1,06), LDL-C (p=0,02, OR=1,02, IC 1,00-1,04) e glicose de jejum (p=0,02, OR=1,03, IC 1,00-1,07), além de valores mais altos no es-core de Framingham (p=0,03, OR=1,09, IC 1,00-1,19). As mulheres em GE usaram medicamentos anti-hipertensivos com mais frequência (p=0,03, OR=5,2, IC 1,3-21,2). Conclusão: foi encontrado um perfil de risco cardiovascular desfavorável nas pa-cientes com história de SHG em comparação com as mulheres sem esse histórico.

Palavras-chave: pré-eclâmpsia; hipertensão induzida pela gravidez; doenças car-diovasculares; fatores de risco; epidemiologia.

introduÇÃo As doenças cardiovasculares (DCV) são as principais cau-sas de morte no Brasil, sendo responsáveis por cerca de 20% dos óbitos em indivíduos acima de 30 anos de ida-de.1 A diferença de mortalidade entre os sexos foi perce-bida desde meados da década de 1980, verificando-se des-de então maior acometimento de mulheres.2

Certas condições durante a gestação aumentam o risco de hipertensão, diabete e aterosclerose, resultando em maior chance de doenças coronarianas em mulheres ainda jovens.2 Entre as condições patológicas que podem comprometer o curso normal da gestação e que possuem estreita relação com essas alterações, as síndromes hipertensivas gestacio-nais (SHG) são as entidades de maior repercussão clínica,

respondendo pela principal causa de mortalidade materna e perinatal em diversos estudos no Brasil e no mundo.3,4

Recentemente, foi avaliada a relação entre a ocorrên-cia de uma gestação complicada por um distúrbio hiper-tensivo e o desenvolvimento de complicações futuras, en-focando-se os distúrbios cardiovasculares, pela magnitude e importância que estes tendem a assumir no contexto da saúde pública.5,6

A relação da história de hipertensão durante a gesta-ção e o maior risco de DCV tem sido descrita em diver-sos estudos cujos resultados apontam as SHG como um possível fator de risco cardiovascular independente, que merece maior atenção na avaliação da história obstétrica


http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.009

síndroMe hiPertensiVa Gestacional e risco cardioVascular


de mulheres, ainda mais importante na presença de fato-res de risco tradicionais não modificáveis.6-8

Este estudo buscou identificar se o antecedente de SHG se associa a modificações nos fatores de risco, morbidades e ocorrência de eventos cardiovasculares (ECV), em longo prazo, caracterizando o perfil de risco cardiovascular (RCV) calculado pelo Escore de Framingham (ERF).

MÉtodos Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo que envolveu 60 mulheres que tiveram parto na Maternidade Escola As-sis Chateaubriand-UFC (MEAC) entre 1992 e 2002 (segui-mento médio de 15,2 anos). A MEAC, localizada em Forta-leza/CE, é um hospital terciário com atendimento especializado em gestação de médio e alto risco que atende pacientes provenientes da capital e do interior do Estado.

A amostra foi calculada considerando uma prevalência de HAS de 27% e odds ratio média de 19,3, apresentada por estudo de coorte que avaliou fatores de risco cardiovascular em mulheres com história de síndromes hipertensivas ges-tacionais, para um poder de 90% e nível de significância de 5%, o que resultou em amostra composta por 30 pacientes em cada grupo.9

O grupo de expostas constituía-se de 30 mulheres com qualquer uma das classificações de SHG (3 com hi-pertensão crônica intercorrente com a gestação índice, 2 com hipertensão gestacional, 9 com pré-eclâmpsia leve, 13 com pré-eclâmpsia grave, 2 com pré-eclâmpsia sobre-posta à hipertensão crônica e 1 com eclâmpsia). O grupo de não expostas foi composto por 30 mulheres sem an-tecedentes obstétricos patológicos, selecionadas aleato-riamente no mesmo período do parto das pacientes in-cluídas no GE. Foi selecionada uma paciente não exposta para cada exposta. Para diagnóstico e classifica-ção da SHG, foi verificado o registro documentado em prontuário. Considerou-se a classificação no dia da alta, e não no dia da admissão hospitalar.

Foram excluídas, no momento da seleção, as partici-pantes que apresentaram alguma outra complicação obs-tétrica durante a gestação índice, especificamente gestação múltipla e aquelas relacionadas a distúrbios placentários, como descolamento prematuro de placenta e placenta pré-via, além de condições reconhecidamente relacionadas a risco cardiovascular futuro, como diabete gestacional. No momento da avaliação dos riscos, foram excluídas aquelas que estavam grávidas ou no puerpério.

As pacientes selecionadas na primeira etapa foram convocadas para a realização da avaliação clínica por meio de carta-convite, visita domiciliar e/ou contatos telefôni-cos nos quais foram explicitados todos os objetivos do

estudo e os exames a serem realizados, e foi enfatizada a liberdade da convocada em aceitar a participação no es-tudo, sem ônus ou prejuízo para ela. Em caso de concor-dância e após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, era realizado agendamento de atendimen-to para avaliação das variáveis clínicas e obstétricas atuais, para avaliação antropométrica e para realização dos exa-mes laboratoriais. A avaliação dos riscos cardiovascula-res se deu entre março e setembro de 2012.

As informações coletadas no prontuário foram che-cadas com a paciente e buscaram-se outras informações atualizadas. Avaliaram-se informações de risco prévio e posterior à gestação índice: idade, raça, paridade, estado civil, ocupação, escolaridade, renda familiar, história obs-tétrica atual, hábitos de fumo, doenças atuais, prática de atividade física e história familiar de DCV (variáveis con-fundidoras) e ocorrência de ECV, morbidade atual e uso de medicamentos (variáveis dependentes).

Ao exame físico, avaliaram-se outras variáveis depen-dentes: realizou-se aferição da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) com a utilização do monitor se-miautomático Microlife BP 3BTO-H, segundo recomen-dações da VI Diretriz Brasileira de Hipertensão,10 verifi-cação do peso e porcentagem de gordura corporal pela técnica de bioimpedância com balança e analisador cor-poral digital Wiso W835, cálculo do índice de massa cor-pórea (IMC) avaliado conforme classificação das Diretri-zes Brasileiras de Obesidade 2009/2010,11 realização da medida da circunferência da cintura (CC), do abdome (CA) e do quadril (CQ) para cálculos de relações antropo-métricas: relação cintura/quadril (RCQ), razão cintura/estatura (RCEst) e índice de conicidade (Índice C), deter-minado em fórmula descrita por Valdez.12

Foram analisadas as dosagens de colesterol total e fra-ções HDL, LDL e VLDL, triglicérides, TGO, TGP, ureia, crea-tinina e glicemia em jejum. As pacientes foram orientadas a permanecer 12 horas em jejum e abster-se de álcool 1 dia antes da coleta venosa. Foi utilizado o método enzimático Tinder para a análise das amostras de colesterol total e fra-ções e triglicérides, método enzimático para análise da gli-cemia em jejum, método Jaffér para análise de creatinina e cinético UV para avaliação das medidas de TGO e TGP.

O risco cardiovascular foi avaliado também pelo Es-core de Risco de Framingham, por sua reconhecida vali-dade mundial, no qual são empregadas as variáveis ida-de, LDL-colesterol, HDL-colesterol, pressão arterial, presença de diabete e tabagismo. A partir da soma dos pontos de cada fator, estima-se o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares em 10 anos. Utilizou-se o Esco-re de Framingham revisado para mulheres.13



Os dados coletados foram tabulados e analisados no programa Statistical Package for Social Sciences for Perso-nal Computer (SPSS-PC), versão 18.0, e realizado o cálcu-lo das médias e desvios-padrão (DP) para análise das variá-veis clínicas e metabólicas. Para testar a normalidade das variáveis, foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Uti-lizou-se o teste t-Student para comparar as variáveis com distribuição normal e o teste de Mann-Whitney para as va-riáveis cuja distribuição não era normal. Para as variáveis qualitativas, utilizou-se o teste exato de Fisher. Conside-rou-se significância estatística o valor de p < 0,05, com in-tervalo de confiança (IC) de 95%. Para as variáveis que se mostraram estatisticamente significantes na primeira aná-lise, realizou-se o cálculo da odds ratio.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pes-quisa/MEAC sob o Parecer n. 83/11.

resultados Os grupos não diferiram quanto a idade, paridade, his-tória familiar de DCV, raça, tabagismo, atividade física ou menopausa.

A idade no momento do parto variou de 15 a 43 (mé-dia de 26,2±7,7) anos e, no momento da avaliação de riscos, variou de 28 a 61 (média de 41,3±8,8) anos.

As pacientes não diferiram quanto à história obstétrica prévia à gestação índice em relação ao número de gestações (2,2±2,3 × 3,0±4,1; p=0,78), paridade (1,0±1,9 × 1,2±2,7, p=0,26) e número de abortamentos (0,2±0,4 × 0,8±1,9; p=0,25).

O número de anos de estudo variou entre nenhum e 11 anos (6,9±3,1 × 6,8±3,9; p=0,91). A escolaridade não se mostrou diferente entre os grupos. A renda familiar cal-culada pelo número de salários mínimos variou entre 0,5 e 3 salários mínimos (1,5±0,6 × 1,5±0,7; p=1,00). A renda familiar também não mostrou diferença entre os grupos.

A Tabela 1 apresenta a história clínica atual das pa-cientes, coletada por meio da anamnese no momento do atendimento.

O diagnóstico de pelo menos uma condição mórbida foi referido por 40% das mulheres, tendo-se visualizado uma tendência a maior número de mulheres com diagnós-tico no grupo de pacientes expostas.

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi a mais fre-quente entre os grupos, tendo sido citada por 15 (25%) pa-cientes em associação ou não com outras patologias. O dia-bete melito (DM) tipo 2 foi a segunda doença mais citada, com 8 casos (13,3%). As dislipidemias também ocuparam um número significante de casos citados, respondendo por 13,3% dos casos.

TABELA 1 História clínica atual de mulheres com (GE) e sem história de síndrome hipertensiva gestacional (GNE) em longo prazo. MEAC-UFC, Fortaleza, 2012

ExposiçãoNão exposta Exposta n % n % p†

Doenças atuais diagnosticadas/em tratamento 8 26,7 16 53,3 0,06*

Classificação das doenças ǂ

HAS 2 6,7 13 43,3 -DM 1 3,3 7 23,3Dislipidemias 2 6,7 6 20

Ocorrência de internamentos 9 30 9 30 1,00*

Ocorrência de ECVǂǂ - - 3 10 0,23**

História familiar de DCV/ECVǂ 25 86,2 29 96,7 0,19**

Classificação da história familiar de DCV/ECVǂ

HAS 22 75,8 21 70 -DM 7 24,1 14 46,6IAM 4 13,8 7 23,3AVC 5 17,2 7 23,3

Uso de medicamentosAnti-hipertensivos 3 10 11 36,7 0,03**Hipoglicemiantes 1 3,3 7 23,3 0,05**Anticoagulantes 1 3,3 2 6,7 1,00**Fibratos/estatinas 1 3,3 4 13,3 0,35**

Contracepção hormonal 1 3,3 4 13,3 0,35**†Diferentes testes estatísticos foram utilizados na análise: *Teste do Qui-quadrado (X2); **Teste de Fisher.ǂAs pacientes citaram uma ou mais patologias.ǂǂHAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabete melito; IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; ECV: evento cardiovascular; DCV: doença cardiovascular.



pêutica das doenças mais citadas pelas pacientes do es-tudo, tendo 23,3% da amostra estudada relatado uso de anti-hipertensivo, e 13,3%, uso de hipoglicemiantes. Para o uso de anti-hipertensivos, realizou-se o cálculo de OR, encontrando-se 5,2 (IC95%: 1,3-21,2).

A Tabela 2 apresenta as variáveis clínicas e metabóli-cas relacionadas a um perfil cardiovascular desfavorável, sendo apresentadas as médias e os desvios-padrão para cada grupo.

O peso das pacientes analisadas variou entre 45 e 99,9 kg, com média de 70,4±12,5 kg, não havendo diferença estatisti-camente significante entre as pacientes.

Quanto à ocorrência de ECV, entre as 60 pacientes analisadas foram documentados 3 casos (5%), tendo to-dos ocorridos em pacientes do grupo de expostas. Quan-to à classificação, relatou-se a ocorrência de 1 caso de trombose venosa profunda e 2 casos de acidente vascular cerebral (AVC). Não houve diferença estatisticamente sig-nificante entre os grupos quanto à ocorrência de ECV.

Levantada a história do uso de medicamentos pelas pacientes, encontrou-se diferença estatisticamente signi-ficante quanto ao uso de anti-hipertensivos e, para o uso de hipoglicemiantes, observou-se tendência à diferença entre os grupos. Esses medicamentos compõem a tera-

TABELA 2 Caracterização clínica e metabólica de mulheres com história de síndrome hipertensiva gestacional (GE) e com gestações sem complicações (GNE) em longo prazo. MEAC-UFC, Fortaleza, 2012

Características clínicas e metabólicas Exposição

p†Não exposta Exposta

Variáveis antropométricas

Peso (kg) 68,6±9,5 72,3±14,8 0,25*

Altura (m) 1,54±0,1 1,52±0,1 0,06*

IMC (kg/m2) 28,5±3,2 31,2±5,9 0,03*

PAS (mmHg) 119,4±14,3 129,9±22,1 0,03*

PAD (mmHg) 78,9±11,3 83,5±15,0 0,19*

CA (cm) 93,1±9,8 97,2±12,4 0,16*

CC (cm) 86,5±8,6 89,1±11,8 0,32*

CQ (cm) 102,7±8,3 106,9±11,1 0,10*

RCQ 0,8±0,1 0,8±0,1 0,63*

Índice C 1,2±0,1 1,2±0,1 0,84*

RCEst 0,6±0,1 0,6±0,1 0,12*

Prega bicipital (mm) 13,1±5,3 15,6±8,7 0,19*

Gordura corpórea (%) 42,9±6,1 42,4±7,5 0,75*

Variáveis metabólicas

Colesterol total 177,6±40,1 191,6±30,8 0,13*

Triglicérides 143,4±97,5 155,1±73,3 0,60*

LDL-colesterol 104,7±31,4 124,0±28,4 0,02*

HDL-colesterol 42,2±11,1 39,9±10 0,40*

VLDL-colesterol 28,2±20,1 30,2±12,9 0,66*

TGO 35,6±14,2 28,2±6,9 0,01*

TGP 30,2±15,2 23,8±7,9 0,06*

Ureia 25,1±7,4 22,4±6,5 0,16*

Creatinina 0,7±0,1 0,8±0,3 0,17*

Glicemia em jejum 96,5±9,9 121,1±59,3 0,02**†Diferentes testes estatísticos foram utilizados na análise: *Teste t-Student; **Teste de Mann-Whitney. IMC: índice de massa corpórea: PAS: pressão arterial sistólica: PAD: pressão arterial diastólica: CA: circunferência abdominal: CC: circunferência da cintura: CQ: circunferência do quadril: RCQ: relação cintura/quadril: Índice C: índice de conicidade: RCEst: relação cintura/estatura: LDL-c: low density lipoprotein: HDL-c: high density lipoprotein: VLDL-c: very low density lipoprotein: TGO: transaminase glutâmico-oxalacética: TGP: transaminase glutâmico-pirúvica.



A avaliação do IMC mostrou diferença estatisticamen-te significante entre os grupos, com valores entre 19,7 e 46,9 kg/m2 e média de 29,9±4,9 Kg/m2. Os maiores valores de IMC foram encontrados no grupo de expostas. O cálculo da OR apresentou 1,13 (IC95%: 1,00-1,3).

A PAS também se mostrou significativamente diferen-te entre os grupos, com valores entre 88 e 192 mmHg e média de 124,6±19,1 mmHg. As pacientes do grupo de expostas apresentaram maiores médias de valores de PAS. O cálculo da OR apresentou 1,03 (IC95%: 1,00-1,06).

A PAD variou entre 56 e 111 mmHg, com uma média de 81,2±13,3 mmHg, não se encontrando diferença esta-tisticamente significante entre os grupos.

Foram realizadas as medidas de circunferência de cin-tura (CC), abdome (CA) e quadril (CQ). As medidas de CC variaram entre 64 e 115 cm e apresentaram média de 87,8±10,3 cm. As medidas de CA variaram entre 69 e 119 cm, com média de 95,2±11,2 cm. As medidas de CQ varia-ram entre 82 e 133 cm, com média de 104,7±9,9 cm. Ne-nhuma destas apresentou diferença estatisticamente sig-nificante entre os grupos.

As seguintes relações antropométricas foram calcu-ladas: relação cintura/quadril (RCQ), Índice C e relação cintura/estatura (RCEst), tendo-se encontrado valores de RCQ variando entre 0,70 e 0,97, com média na amostra de 0,8±0,1. O Índice C variou entre valores de 1,00 e 1,39, com média de 1,2±0,1. A RCEst apresentou maior varia-ção entre os grupos, variando entre 0,42 e 0,79, com mé-dia de 0,6±0,1. Não houve diferença significante para es-ses três parâmetros analisados.

Houve diferenças estatisticamente significantes para os valores da fração LDL-colesterol e glicemia em jejum, com maiores valores no grupo de pacientes expostas. As medidas de LDL-colesterol variaram entre 50,2 e 189 mg/dL com média de 113,5±31,3. A glicemia em jejum variou entre 75 e 339 mg/dL com média de 108,8±43,9. Para LDL-

-colesterol, foi encontrada uma OR de 1,02 (IC95%: 1,00-1,04) e, para glicemia em jejum, uma OR de 1,03 (IC95%: 1,00-1,07).

Os valores de colesterol total encontrados na amos-tra variaram entre 115 e 276 mg/dL, com média de 184,5±36,1 mg/dL. Os valores de triglicérides variaram entre 32 e 413 mg/dL, com média de 149,3±85,7 mg/dL, e os valores de HDL-colesterol variaram entre 25 e 70 mg/dL, com média de 41,1±10,6 mg/dL. Não houve diferen-ça significante para esses três parâmetros analisados.

Para avaliação do risco cardiovascular, utilizou-se o Escore de Risco de Framingham, que estima o risco de ocorrência de ECV em 10 anos. Na Tabela 3, é apresenta-da a pontuação referente ao cálculo do Escore de Framin-gham e a caracterização de baixo e alto risco baseado nes-se escore.

O Escore de Framingham variou quanto à pontua-ção com valores entre -7 e 22, com média de 5,5±6,6. Cal-culando-se a OR para a pontuação pelo Escore de Fra-mingham, encontrou-se 1,09 (IC95%: 1,00-1,19).

Três pacientes (5%) apresentaram risco cardiovascular alto, todas no grupo de expostas, porém essa variável não mostrou diferença estatisticamente significante entre os grupos. Quando analisada a frequência de classificação de baixo risco para ECV caracterizado por um risco menor que 10%, encontrou-se diferença estatisticamente signifi-cante entre os grupos, com todas as pacientes do grupo de não expostas sendo inclusas nessa classificação. Apenas 2 pacientes foram classificadas como risco intermediário (3,3%), caracterizado como risco entre 10 e 20%.

discussÃo Os grupos de pacientes analisados demonstraram-se simi-lares quanto às características basais no período de entrada no seguimento, em relação a idade, número de gestações, paridade, ocorrência de abortamentos e status de tabagismo, fatores que poderiam conferir risco cardiovascular diferen-ciado, visto que a idade e o tabagismo são estabelecidos fa-tores de risco para a ocorrência de ECV. Resultados de estu-dos atuais apresentam um perfil cardiovascular diferenciado para grandes multíparas e mulheres que apre-sentam história de abortamentos consecutivos.14,15

TABELA 3 Caracterização do risco cardiovascular pelo Framingham em mulheres com (GE) e sem história de síndrome hipertensiva gestacional (GNE) em longo prazo. MEAC-UFC, Fortaleza, 2012

Exposição


Pontuação do Framingham 3,7±6,1 7,5±6,8 0,03*

Baixo risco para ECV (n,%) 30 (100%) 24 (80%) 0,02**

Alto risco para ECV (n,%) - - 3 (10%) 0,11**†Diferentes testes estatísticos foram utilizados na análise: *Teste t-Student; **Teste de Fisher; ECV: evento cardiovascular; RCV: risco cardiovascular.



TABELA 3 Caracterização do risco cardiovascular pelo Framingham em mulheres com (GE) e sem história de síndrome hipertensiva gestacional (GNE) em longo prazo. MEAC-UFC, Fortaleza, 2012

Exposição


Pontuação do Framingham 3,7±6,1 7,5±6,8 0,03*

Baixo risco para ECV (n,%) 30 (100%) 24 (80%) 0,02**

Alto risco para ECV (n,%) - - 3 (10%) 0,11**†Diferentes testes estatísticos foram utilizados na análise: *Teste t-Student; **Teste de Fisher; ECV: evento cardiovascular; RCV: risco cardiovascular.

Quanto à história clínica atual, os grupos demons-traram um perfil diferenciado de morbidade e uso de me-dicamentos, tendo o grupo de pacientes expostas respon-dido por um perfil de morbidade mais desfavorável quando comparado com o grupo de não expostas.

A HAS assume papel de destaque entre o grupo de morbidades referidas, encontrando-se, neste estudo, fre-quência maior que a esperada para a população em geral. Um estudo encontrou uma prevalência de 22,7% para HAS, valor abaixo do apresentado em nosso estudo.16

Outro estudo encontrou que, entre as 191 mulheres com história de SHG analisadas, 32,5% eram hipertensas 21 anos após o parto, resultado ainda inferior ao encon-trado neste estudo, que apresentou uma frequência de 43,3% de HAS no grupo de pacientes expostas.17

Estudo encontrou diferentes riscos relativos para a ocorrência de HAS futura em mulheres com história de SHG a depender da gravidade. Para mulheres com histó-ria de hipertensão gestacional (HG), o RR encontrado foi de 2,47, enquanto que para quadros de pré-eclâmpsia/eclâmpsia (PE/E), o RR foi de 3,89.7

A frequência de DM e dislipidemias em tratamento também se mostrou importante neste estudo, com as duas condições sendo relatadas por 13,3% das pacientes. No grupo de pacientes expostas, o DM foi relatado por 23,3%, frequência elevada quando consideradas as apre-sentadas em estudo nacional que encontrou uma preva-lência de 3,7% para DM.16

Analisando a associação entre distúrbios hipertensi-vos e o risco de morbidade cardiovascular materna e dia-bete tipo 2 após uma média de seguimento de 14,6 anos, estudo encontrou que mulheres com hipertensão gesta-cional apresentaram um risco 3,12 vezes maior de diag-nóstico de DM 2; naquelas que apresentaram PE, o risco foi de 3,68 vezes.6

O uso de medicamentos apresentou-se também esta-tisticamente significativo quando comparado a história de mulheres com SHG e sem a exposição, porém com gra-diente de risco menos marcante do que observado para ocorrência de HAS. Mulheres com história de HG apre-sentaram um RR de 1,89, e mulheres com história de PE/E apresentaram um RR de 1,90 para uso de medicações.7

A literatura é vasta ao apontar que mulheres com his-tória de SHG tendem a apresentar maiores frequências de diagnóstico de HAS, DM e uso de medicações anti-hi-pertensivas e hipoglicemiantes.6,7,18

O pequeno número de casos de ocorrência de ECV não permitiu demonstrar uma diferença significativa en-tre os grupos, porém chama atenção o fato de todos os

casos encontrados terem ocorrido em pacientes com his-tória de SHG.

Diversas pesquisas que avaliam ECV como desfechos do seguimento de mulheres com história de SHG apon-tam maior frequência desses eventos nesse grupo.6,18,19

A prática de exercícios físicos não se mostrou diferen-te entre os grupos, tendo-se encontrado uma frequência baixa de realização de atividade física na amostra estuda-da, resultados comparáveis ao estudo no qual se verificou que a maioria das mulheres entrevistadas (68%) não pra-ticava atividade física.20

Quanto à avaliação clínica e metabólica das pacien-tes, diferenças importantes puderam ser encontradas, sig-nificativas para a avaliação do perfil de risco cardiovascu-lar, objetivo principal da avaliação. O IMC mostrou-se significativamente diferente em mulheres com história de SHG, dado já apresentado em outros estudos.5,21

Estudo que analisou 40 mulheres com história de SHG e 14 com história de gestações normotensas, após um perío-do de seguimento de 14,6 anos no grupo exposto e 15,9 anos no grupo de não expostas, encontrou valores de IMC, CA e PAD maiores em mulheres com história de SHG com médias de IMC de 29,96±6,13 kg/m2, de CC de 93,15±12,31 cm e de PAD de 82±11,86 mmHg no grupo de expostas (p=0,019, 0,026 e 0,047, respectivamente).5

Neste estudo, as médias das medidas de IMC nos dois grupos mostraram-se superiores às encontradas nesse es-tudo,5 demonstrando um perfil ainda mais desfavorável nessa amostra quanto à questão de sobrepeso/obesidade, tendo encontrado uma prevalência de sobrepeso/obesi-dade em 90% da amostra, chamando atenção para o fato de que os graus 2 e 3 de obesidade foram encontrados apenas em pacientes com história de SHG. Outro estu-do encontrou prevalência de 47,7% para sobrepeso e obe-sidade em mulheres de São Leopoldo/RS.16

Estudos apontam que sobrepeso e obesidade repre-sentam uma séria ameaça à saúde, estando fortemente associados a risco aumentado de DCV, DM tipo 2 e dis-túrbios metabólicos.22

Estudo que avaliou 168 pares de mulheres recruta-das entre 1989 e 1997, após 7,8 anos de parto, sendo 105 com história de HG e 63 com história de PE, encontrou médias de PA maiores em pacientes com história de SHG, com valores médios de PAS iguais a 115 mmHg, meno-res que os apresentados pelas pacientes deste estudo (129, ±22,1 mmHg).21

Fraser et al.23 encontraram que, aproximadamente 20 anos após a gestação, mulheres com história de HG ou PE apresentaram IMC, CC e PA mais elevados quando comparadas com mulheres com história de gestações nor-



motensas. Os autores encontraram também valores pres-sóricos alterados ao nascimento de crianças pequenas para a idade gestacional (PIG).

As medidas de CA e CC, parâmetros antropométri-cos importantes para avaliação de obesidade central,24 mostraram-se com médias acima do valor considerado adequado segundo os consensos nacionais, porém essa diferença não foi significativa entre os grupos.11,25

O acúmulo de gordura na região do tronco e abdo-me em mulheres está relacionado às mudanças ocorridas nas últimas décadas, relacionadas aos hábitos alimenta-res e de vida, o que pode indicar uma exposição cada vez maior a riscos cardiovasculares.24

Além das medidas antropométricas isoladas, foram analisadas três importantes relações antropométricas (RCQ, Índice C e RCEst), já descritas na literatura quan-to à sua eficácia em identificar perfil de risco cardiovas-cular diferenciado.24,26,27 Neste estudo, nenhuma das três relações mostrou-se diferente entre os grupos avaliados, tendo apenas o Índice C e a RCEst apresentado médias maiores do que os valores recomendados como pontos de corte para avaliação de risco cardiovascular em mulhe-res.26,27

Analisando-se as características bioquímicas sanguí-neas, foi encontrado um perfil lipídico desfavorável na amostra de expostas, no qual as medidas da fração LDL-

-colesterol mostraram-se mais elevadas, o que preocupa, visto ser esta fração do colesterol relacionada com um perfil de risco cardiovascular desfavorável na população em geral. Estudo encontrou menores médias de LDL-co-lesterol na amostra estudada (120,7±33,2), não encon-trando diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto a essa medida.5

As médias das medidas de colesterol total, triglicéri-des e fração VLDL-colesterol foram maiores no grupo de expostas, porém essas diferenças não se mostraram esta-tisticamente significantes, diferentemente do apresenta-do em outros estudos que apontam um perfil lipídico in-teiramente alterado em pacientes com história de SHG.21 A pequena casuística pode ter sido responsável pela au-sência de significância estatística quanto a essas variáveis.

Em ambos os grupos, as médias de valores da fração HDL-colesterol foram menores do que o valor recomen-dado por consensos nacionais como parâmetros ideais para a população feminina, tendo sido a segunda medida mais alterada na amostra estudada (75,9%). A fração de HDL-

-colesterol tem ações que contribuem para a proteção do leito vascular contra a aterogênese, como a remoção de lí-pides oxidados da fração LDL, inibição da fixação de mo-léculas de adesão e monócitos ao endotélio, e estimulação

da liberação de óxido nítrico, tornando preocupante a re-dução dos níveis dessa fração do colesterol, cuja alteração foi demonstrada em outros estudos.28

A glicemia em jejum mostrou-se diferente de forma estatisticamente significativa, tendo as expostas apresen-tado as maiores médias. Quando a glicemia era analisa-da segundo a adequação aos parâmetros considerados normais para avaliação de diabete, todas as pacientes que apresentaram valores acima dos preconizados pela Socie-dade Brasileira de Diabetes11 (126 mg/dL) estavam aloca-das no grupo de expostas.

Quanto ao perfil de RCV calculado pelo ERF, estudo apresentou que 16% de mulheres com história de SHG apresentaram ERF 30% maiores do que mulheres com história de gestações normotensas, mesmo após ajuste para o IMC pré-gestacional. Os autores avaliam que a ex-plicação para que toda a coorte tenha sido avaliada como perfil de risco baixo para ECV reside no fato da idade jo-vem das pacientes do estudo, tendo-se encontrado em média um risco de 3%, com evidência de variações rela-cionadas a complicações na gestação.23

Neste estudo, encontraram-se apenas 5 pacientes na amostra (8,5%) com um perfil de risco cardiovascular des-favorável segundo o ERF. Mesmo em pequeno número, a ocorrência de um perfil de risco para ECV desfavorável (intermediário ou alto) apenas no grupo de expostas pode apontar necessidades de pesquisas com maiores casuís-ticas com esses grupos, avaliando-se temporalmente a modificação desse risco de acordo com esta exposição.

O corpo de evidências até então publicado demons-tra a necessidade de um olhar clínico diferenciado para as pacientes que apresentam história de SHG, incitando avaliações mais específicas e precoces nesse grupo de pa-cientes, com um seguimento pós-parto e em longo pra-zo com a atenção voltada para a profilaxia de eventos car-diovasculares.

Apesar da clara associação com maior risco nas pa-cientes com antecedentes de SHG, em virtude da seme-lhança entre os grupos quanto aos outros fatores de ris-co para DCV, as conclusões devem ser interpretadas com cautela. O número de pacientes pode ser considerado pe-queno. Houve dificuldade de encontrar muitas das pa-cientes pelas mudanças de endereços e números de tele-fone e um número considerável de recusa em participar da pesquisa. Pode ter havido uma seleção, apesar de alea-tória, de casos muito semelhantes aos controles, o que também pode ter contribuído para identificação de pou-cas diferenças para as avaliações de risco.

Conseguiu-se, nessa análise, um seguimento relati-vamente longo de acompanhamento, o que deve ser con-



siderado muito positivo; no entanto, seguimentos com tempos de acompanhamento maiores são necessários, es-pecialmente após implementação de intervenções prote-toras para investigar se esse risco pode ser modificável ou se será considerado imutável, semelhante à história fami-liar de DCV. Ou seja, persiste a dúvida sobre se a SHG é um evento associado ao aumento do risco de ECV isola-damente ou se esse maior risco é somente associado aos outros fatores que ele provoca: aumento da obesidade central, síndrome metabólica, hiperglicemia, hipertensão.

Devem ser investigadas ainda a relação da gravidade da SHG e sua recorrência com a severidade da interferên-cia nos riscos cardiovasculares, bem como a associação com outros fatores sexuais e reprodutivos, incluindo os resultados perinatais adversos isolada e conjuntamente. O ideal seria poder avaliar o real valor de cada um dos fa-tores obstétricos (p.ex., prematuridade, baixo peso ao nas-cer e restrição de crescimento fetal) no risco para desen-volvimento de ECV no futuro.

conclusÃo O estudo mostrou um perfil de risco cardiovascular des-favorável nas pacientes com antecedente de SHG, demons-trado por alterações em medidas antropométricas como o IMC e a CC e metabólicas como os componentes do perfil lipídico (LDL-colesterol) e glicêmico (glicemia em jejum), mesmo em pacientes consideradas jovens para prevalência dessas condições. As pacientes do grupo ex-posto apresentaram maiores pontuações para o Escore de Risco de Framingham.

suMMary

Pregnancy-induced hypertension syndrome and cardio-vascular risk

Objective: to analyze the changes in life expectancy (LE) and disability-free life expectancy (DFLE) in São Paulo’s elderly population to assess the occurrence of compres-sion or expansion of morbidity, between 2000 and 2010. Methods: cross-sectional and population survey, based on official data for the city of São Paulo, Brazil, and data obtained from the Health, Well-Being and Aging Survey (SABE). Functional disability was defined as difficulty in performing at least one basic activity of daily living. The Sullivan method was used to calculate LE and DFLE for the years 2000 to 2010. Results: from 2000 to 2010, there was an increase in di-sabled life expectancy (DLE) in all age groups and both sexes. The proportion of years of life free of disability, at

60 years of age, decreased from 57.94% to 46.23% in wo-men, and from 75.34% to 63.65% in men. At 75 years of age, this ratio decreased from 47.55% to 34.54% in wo-men, and from 61.31% to 56.01% in men. Conclusion: the expansion of morbidity is an ongoing process in the elderly population of the municipality of São Paulo, in the period 2000-2010. These results can contribute to the development of preventive strategies and planning of adequate health services to future gene-rations of seniors.

Keywords: life expectancy, active life expectancy, life ta-bles, morbidity, elderly.

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Prenatal diaGnosis oF conGenital ruBella inFection in são Paulo


original articlE

Prenatal diagnosis of congenital rubella infection in São Paulosuely Pires curti1*, cristina adelaide FiGueiredo1, Maria isaBel de oliveira1, JoelMa queiroz andrade2, Marcelo zuGaiB2,

denise araúJo laPa Pedreira3, edison luiz duriGon4

1adolfo lutz institute – center of respiratory diseases, São Paulo, SP, Brazil.2Hospital das clínicas, faculty of medicine, university of São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.3department of Pathology, faculty of medicine, university of São Paulo, SP, Brazil.4institute of Biomedical Sciences, university of São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.

suMMary

Article received: 3/4/2013

Accepted for publication: 1/31/2014

*Correspondence:

instituto adolfo lutz

address: av. dr. arnaldo, 355

São Paulo, SP – Brazil

Postal code: 01246-902

Phone: +55 11 3068-2906

fax: +55 11 3088-3753

[email protected]

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.013

Conflict of interest: none

Objective: rubella during the early stages of pregnancy can lead to severe birth defects known as congenital rubella syndrome (CRS). Samples collected from pregnant women with symptoms and suspected of congenital rubella infection between 1996 and 2008 were analyzed.Methods: a total of 23 amniotic fluid samples, 16 fetal blood samples, 1 pro-duct of conception and 1 placenta were analyzed by serology and RT-PCR.Results: all patients presented positive serology for IgG / IgM antibodies to ru-bella virus. Among neonates, 16 were IgG-positive, 9 were IgM-positive and 4 were negative for both antibodies. Of the 25 samples analyzed in this study, 24 were positive by RT-PCR. Changes in ultrasound were found in 15 (60%) of 25 fetuses infected with rubella virus. Fetal death and miscarriage were reported in 10 (40%) of the 25 cases analyzed. The rubella virus was amplified by PCR in all fetuses with abnormal ultrasound compatible with rubella. Fetal death and abor-tion were reported in 10 of 25 cases analyzed.Conclusion: this study, based on primary maternal rubella infection definitely confirms the good sensitivity and specificity of RT-PCR using amniotic fluid and ultrasound. The results showed that molecular assays are important tools in the early diagnosis of rubella and congenital rubella syndrome.

Keywords: ultrasonography, prenatal, rubella syndrome, congenital, amniotic fluid, diagnosis, RT-PCR, serology.

introductionRubella virus (RV) usually causes a mild exanthematous disease frequently accompanied by adenopathy and occa-sional arthralgia. However, infection during pregnancy, particularly during the first trimester, can lead to severe birth defects known as congenital rubella syndrome (CRS).1 Congenital rubella infection causes fetal death and a spec-trum of birth defects known as congenital rubella syn-drome. The syndrome affects multiple organ systems and common abnormalities include deafness, congenital heart disease, cataracts and mental retardation.2 Traditionally, detection of fetal viral infection relies on isolation and cul-ture of virus or maternal and cord blood seroconversion.3 Viral culture and subsequent identification from mother and fetuses and/or amniotic fluid has been the gold stan-dard. This method is slow, taking between 1 to 3 weeks to

obtain a positive result. Maternal serology may also lack sensitivity and can be difficult to interpret. Advances in di-agnostic techniques such as the polymerase chain reaction (PCR) allows rapid detection and it is a highly sensitive method. Recently, the diagnosis of congenital rubella in-fection is based mainly on the detection of rubella virus in amniotic fluid (AF) by RT-PCR4,5 or detection of rubella vi-rus specific IgM antibody in fetal blood.6,7

Rapid and accurate identification of the causative vi-rus is increasingly important and can guide prenatal man-agement as well as identify the need for long-term follow-up. In addition, in many countries, clinically recognized maternal rubella during the first 8 weeks of gestation is an indication for therapeutic abortion due to the high incidence of congenital defects. This is why there are only


http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.013

Curti SP et al.


a few PD studies in which rubella RNA is available. Infec-tion prior to conception does not present a risk to the fe-tus, but when primary rubella infection occurs in the first 12 weeks of pregnancy, rubella virus will cross the placen-ta and induce generalized and persistent fetal infection in about 80% of cases.3,8 Spontaneous abortion may take place in up to 20% of cases when rubella occurs in the first 8 weeks of pregnancy.9,10 During the past 10 years, nation-wide epidemics of rubella occurred approximately every 5 years in São Paulo, Brazil, namely in 1995, 2000 and 2007.1,11 To reduce rubella transmission and prevent CRS, a nationwide campaign to vaccinate women and men against rubella was initiated in Brazil in 2001 and 2008. The World Health Organization (WHO) has estimated that more than 100,000 cases of CRS occur in develop-ing countries every year; this represents a considerable social and economic burden. This study presents a series of CRI cases based on an integrated analysis of clinical features, serological and molecular investigation. Fur-thermore, all cases were submitted to clinical and labo-ratory analyses and a complete follow-up involving neo-natal care in pediatric units by otorhinolaryngologists, ophthalmologists and cardiologists was carried out, thus providing a unique opportunity for the study of intra-uterine transmission of rubella and its consequences to the fetus and newborn.

MethodsPatients Forty patients with abnormal ultrasound findings, clin-ical signs and serological evidence of rubella, were stud-ied prospectively between 1996 and 2008 at the Fetal Med-icine Unit, University of São Paulo. No termination of pregnancy was performed since Brazilian law does not al-low it. Maternal age from 16 to 39 years (mean: 25 years). Gestational age at the time of acute rubella was based on the last menstrual period (LPM) and the first trimester ultrasound scan using the crown-rump length measure-ment. The diagnostic strategy was based on seroconver-sion and/or the detection of rubella virus-specific IgM. Newborn follow-up was based on the presence of struc-tural malformations, rubella antibodies at birth and at 3 months of age, echocardiographic alterations, brainstem evoked response audiometry, and ophthalmic pathology. Among the pregnant women, 20 had symptoms, 15 had fever, exanthema and lymphadenopathy; 2 had fever and exanthema, and 3 had exanthema and lymphadenopathy. This study was previously submitted to and approved by the Ethics Committee on Research with Human Beings at University of São Paulo (623/CEP).

SamplesThe first maternal serum had been collected in the Clin-ical Hospital of the University’s School of Medicine and the second sample after 15 days of the first collection. Newborn samples were obtained from umbilical cord blood at 3 months of age. Amniocentesis was offered to all 40 patients with clinical signs of rubella before 12 weeks of gestation, but only in 23 cases, amniocentesis was performed. The samples were obtained at 21 weeks of gestation and 6 weeks after the onset of clinical signs of rubella. A total of 23 amniotic fluid samples, 16 fetal blood samples, 1 product of conception and 1 placenta were analyzed (Table 1). All samples were stored at -80°C until use.

Serological assays Detection of IgG and IgM specific antibodies to rubella virus was performed using a commercial enzyme immu-noassay (Siemens, Marbuy, Germany) according to the manufacturer’s instructions.

rnA extraction and reverse transcriptionViral RNA was extracted either directly from clinical spec-imens or from viral culture. Samples (200 µL) and inoc-ulated cell cultures (300 µL) were extracted using Tri re-agent (Molecular Research Center, Inc., Cincinnati, OH, USA) according to the manufacturer’s protocol. Placen-tal tissue was processed using the viral RNA Mini Kit (In-vitrogen™ Life Technologies, Carlsbad, CA, USA). RV RNA was detected by RT-PCR as described previously.4 The ex-pected lengths of RT-PCR products synthesized using R2 and R7 (nt 8807–8991) and R11 and R8c (nt 8826–8968) primer pairs were 185 and 146 bp, respectively. All reac-tions were performed using positive and negative con-trols.

resultsMaternal and newborn serology All pregnant women studied had positive serology results for IgG and IgM to rubella virus in the first or second sam-ple (Table 1). In 5 of the subjects, a second sample could not be collected (np). Of the 16 newborns that had serum samples, 11 (68,75%) were IgM-positive and 5 (31,2%) were IgM-negative. Serology could not be performed in 9 of the newborn due to fetal death or miscarriage.

rT-PCr Of the 25 samples analyzed in this study, 24 were posi-tive by RT-PCR. The amniotic fluid samples negative on RT-PCR were confirmed by virus isolation. As a control,



the 25 samples in this study were submitted to PCR for other viruses such as parvovirus B19, herpes virus sim-plex 1 and 2, and cytomegalovirus. Twenty-four samples were negative for these viruses, only one (case 23) was pos-itive for cytomegalovirus.

Evaluation of ultrasound Alterations were found in several follow-up evaluations by ultrasound in 15 (60%) of the 25 fetuses infected with rubella virus. Miscarriage and fetal death were reported

in 10 (40%) of the 25 cases analyzed (Table 2). Rubella vi-rus was amplified by PCR in all fetuses showing ultra sound alterations compatible with rubella: growth restric-tion, hepatomegaly, hydrocephaly, ventricular septal de-fect, intracranial calcifications, oligohydramnios, with more than one abnormality in some cases (Table 2). Al-though rare in congenital rubella, in one case (case 7) the cranial cap was absent, with cerebral tissue floating in amniotic fluid.

TABLE 1 Serological and PCR analysis in 25 pregnant women and newborn and outcome

Pregnant Newborn

Serology RV detection Serology Outcome

Case/year Gestational

of week

symptom

IgM IgG IgM IgG

1o sample 2o sample 1o sample 2o sample Sample RT-PCT

01/1996 11.2 pos pos neg pos AF pos pos pos Live



04/1996 11 pos pos neg pos AF pos pos pos Live

05/1998 11.5 pos pos pos pos AF pos pos pos Live


07/1999 12.0 pos pos neg pos AF pos np np Miscarriage

08/2000 4.4 pos np pos np AF pos np np Fetal death

09/2000 7.5 neg pos neg pos AF pos pos pos Live

10/2000 4.1 pos neg pos pos AF pos np np Fetal death

11/2000 11.2 neg pos neg pos AF pos pos pos Live

12/2000 1.4 pos np pos np AF pos np np Fetal death


14/2000 2 pos pos pos pos AF pos np np Fetal death

15/2000 5 pos np pos np AF pos np np Fetal death

16/2000 11.4 neg pos neg pos AF pos neg pos Live


18/2000 8.2 pos pos pos pos AF pos neg pos Live

19/2000 10.8 pos neg pos pos AF pos neg pos Live

20/2000 10.3 pos pos neg pos AF pos neg neg Miscarriage

21/2001 7.4 pos neg pos pos AF pos np np Fetal death

22/2001 11.5 pos neg pos pos AF pos pos neg Live

23/2001 4.5 pos pos pos pos AF neg neg pos Live

24/2002 4 pos pos np np POC pos np np Fetal death

25/2008 12 pos pos pos np Placenta pos np np Fetal death

pos: positive; neg: negative; POC: product of conception; AF: amniotic fluid; np: no processed

Curti SP et al.


with alterations in ultrasound, 4 lived without sequela, and 3 presented alterations after birth: speech impair-ments and arthritis (Table 2).

discussionHistorically, rubella and congenital rubella syndrome have been an important public health challenge in Bra-zil. Despite the fact that rubella vaccination was initiat-ed in 1992, regular outbreaks of the disease have been re-ported since the beginning of 1995 and have continued until 2007.12,13 Between 1999 and 2008, a large number of rubella cases were reported throughout the country, with the highest incidence among adults and a steady in-crease in the number of CRI and CRS cases.11,14 The im-pact of CRS in life and in the economy of the country was high; therefore, it became necessary to accelerate control and, ultimately, eliminate rubella virus transmission. CRI cases may play an important role as virus-shedders and in the continuation of rubella transmission within the community. Therefore, identifying them to prevent fur-

TABLE 2 Results of the analysis of the ultrasound and newborn of the 25 cases analyzed

Case Ultrasonographic examination Newborn follow-up

1 Without alterations Live/cataract

2 Decrease AF, growth restriction Live

3 Hydrocephaly Live/speech impairments

4 Insufficient tricuspide Live

5 Decrease AF, hepatomegaly Live

6 Without alterations Live

7 Cranial cap absent Miscarriage

8 Growth restriction Fetal death

9 Without alterations Live/bilateral deep deafness

10 Hydrocephaly, growth restriction, ventricular septal defect Fetal death

11 Without alterations Live/ventricular septal defect


13 Atrial septal defect, aortic stenosis Live/arthritis 6 months

14 Fetal death Fetal death

15 Hepatomegaly, hydrocephaly, intracranial calcifications Fetal death



18 Oligohydramnios, arterial canal patency, aortic stenosis Live


20 Without alterations Miscarriage

21 Ventricular septal defect Fetal death




25 Hydrocephaly, growth restriction, ventricular septal defect Fetal death

In case no 25, fetus showed ultrasound abnormalities: echogenic fetal bowel, growth retardation, oligohydram-nios, placentomegaly, pericardial effusion, cardiomegaly, hepatomegaly, and ascites. Fetal death occurred at the 29th week of gestation. Rubella virus was amplified from placenta and histological diagnosis of the placenta sho-wed active chronic villitis and chorioamnionitis, villous fibrosis, focal calcifications, and thrombotic vasculopa-thy with avascular villi and hemorrhagic endovasculitis.

newborn follow-upIn the total group of live newborn, 10 newborns did not show change in the ultrasound during the prenatal, but after birth, one newborn showed bilateral deep deafness and other ventricular septal defects. There were 6 cases in which virological analyses of the amniotic fluid sam-ples were positive while the newborn showed no signs of congenital rubella syndrome (cases 6, 16, 17, 19, 22 and 23). These results indicate that not all infected babies de-veloped the congenital disorder. Out of 15 live newborn



ther rubella transmission is also important in the con-text of rubella elimination.15

The clinical diagnosis of acute rubella infection in pregnancy is extremely difficult. The rash is not very spe-cific or particularly apparent, and most infectious cases are subclinical.2,3 Therefore, demonstration of serocon-version and presence of high IgM titers is the primary mode of diagnosis of acute rubella in pregnancy. Unfor-tunately, booking serum samples are often not available. The risk of congenital infection may usually be estimat-ed by establishing the gestational age at the time of ma-ternal infection. However, diagnosis of intrauterine in-fection is difficult because often maternal serology is inconclusive especially when infection occurs between the 13th and 20th weeks of gestation.2 Direct methods of diagnosing fetal infection by PCR are therefore essential for early diagnosis as shown by another report.1 Our re-sults showed that all pregnant women studied had pos-itive serology results for IgG and IgM to rubella virus in the first or second sample. In the present cases, prenatal diagnosis was performed after 21 weeks of gestation and the time elapsed between the onset of maternal infection and the procedure was longer than 6 weeks, reducing false-negative results.

The humoral immune response of infants with CRS dif-fers from that of naturally infected or immunized children.2 Laboratory confirmation is based on the detection of rubel-la specific IgM and IgG antibodies and low avidity antibody. Fetal blood is not taken for this purpose until about 22 weeks of gestation, when fetal IgM becomes detectable; however, virus-specific IgM levels may be low at this time and there-fore false-negative results may be obtained. Rubella is slow-er than in postnatal infection and low avidity can be detect-ed for a longer period.2,3,16 The present study confirms the above findings by means of IgM negative in the sera of the four newborns infected. However, these newborns that had no detectable IgM were positive for RV RNA by PCR assays. Among these cases, one newborn showed alterations by ul-trasound, arterial canal patency and aortic stenosis anoth-er miscarriage. It has also been reported that false-positive IgM results can be obtained with sera from patients with other acute viral infection, such as measles, parvovirus B19, cytomegalovirus and Epstein-Barr virus infection.17 Our finding that one newborn with rubella IgM reactivity was diagnosed with cytomegalovirus infection supports this ob-servation. It becomes evident that unspecific stimulation of immune cells or cross-reacting antibodies can also be found in the fetal system.

Concerning the PCR results, rubella was detected in all amniotic fluid samples of mothers of infected fetuses.

Macé et al.5 report involving 45 pregnant mothers of ru-bella-infected fetuses, (83%) were rubella-positive. Fur-thermore, results similar to these were reported by Bos-ma et al.4 and Jin et al.18 PCR is a rapid and sensitive molecular method and it has not been applied systemat-ically to CRS cases. It can be used in conjunction with se-rology for the diagnosis of acute infection and also for the diagnosis of pre and post-natal CRS since the sero-logical results can be inconclusive.3,4,5,19 However, detec-tion of rubella viral RNA in AF which may be obtained from amniocentesis at about 12 weeks of gestation allows confirmation of fetal infection. The time between mater-nal infection and fetal sampling is an important consid-eration in prenatal diagnosis. The optimal sampling in-terval between maternal infection and fetal sampling should be 6 to 8 weeks for amniotic fluid and fetal blood.5

The consequences of rubella during pregnancy may be the birth of a child with congenital anomalies, which may be severe, and multiple birth of a child apparently normal or spontaneous abortion.20 Rubella virus generally estab-lishes a chronic nonlytic infection in the fetus and has the potential to infect any organs.21,22 The rubella virus terato-genic process most probably begins when placental infec-tion occurs during maternal viremia, leading to dissemi-nation of the virus throughout the fetus. In addition, tissues from different organs of fetuses with CRS revealed terato-genic effects, such as reduced cell size and number com-pared with control, which was suggestive of mitotic inhi-bition or perhaps due to rubella induced chromosomal breaks.21 Even when the fetus is infected, it survives in most cases; the pregnancy continues and premature births or stillbirths can occur.3 In our results, the most common ul-trasonographic prenatal rubella infection findings were heart and amniotic fluid anomalies. Hydrocephaly, al-though rare in congenital rubella, was observed in tree cas-es. Absence of the skullcap with cerebral tissue floating in the amniotic fluid was diagnosed in case no 7 and the vi-rus was detected in the placenta, liver, and central nervous system. Miller et al.9 also report two fetuses with the same alterations. A ventricular septal defect was observed in two cases and an atrial septal defect associated with aortic ste-nosis was diagnosed in one case. Case no 25 also showed several changes in placenta due to viral replication. As a re-sult of prenatal diagnosis, it is clear that not all infected fetuses developed CRS. The simplest hypothesis implies that the decisive parameter is the replication level of the virus in the fetus, i.e. when virus replication in the fetus surpasses a certain critical level, the fetus would then de-velop CRS. If this does not occur, the fetus would remain undisturbed. It is noteworthy that rubella genome was de-

Curti SP et al.


tected in the amniotic fluid, POC and placenta due to the infection of the mothers and also from a newborn that died with severe congenital disorders. In addition, antibod-ies IgG against rubella virus were transmitted from the mother to the fetus, while IgM antibodies were not trans-mitted but produced in the fetus from around 20 weeks of gestation. However, these antibodies could not elimi-nate the virus from the fetal body although they had neu-tralizing activity. Elimination of the virus from the infect-ed tissue is dependent on cell-mediated immunity. At around 1 year of age, its ability becomes completely ma-ture and thus the body is able to eliminate the virus. In contrast, in the case of infected eye lens, the virus cannot be completely eliminated from the lens. Once the virus en-ters the lens, it replicates and persists without elimination.3

In Brazil there are not many reports about CRI, be-cause the diagnosis of infection with rubella virus dur-ing pregnancy or congenital rubella syndrome is per-formed only after the birth of the child. In some countries, the risk of disease in the first trimester justifies termina-tion of pregnancy without prenatal diagnosis, which is not allowed in Brazil, because Brazilian law does not al-low therapeutic abortion.

resuMo

Diagnóstico pré-natal de infecção congênita por rubéo-la, em São Paulo, Brasil.

Objetivo: a rubéola, durante os primeiros estágios da gra-videz, pode levar a graves defeitos congênitos, conheci-dos como síndrome da rubéola congênita (SRC). Amos-tras de gestantes com sintomas e suspeitas da rubéola congênita foram coletadas entre 1996 e 2008. Métodos: um total de 23 amostras de fluido amniótico, 16 amostras de sangue fetal, um produto da concepção e uma placenta foram analisados por sorologia e PCR.Resultados: todas as gestantes apresentaram sorologia positiva para IgG/IgM para o vírus da rubéola. Entre os recém-nascidos, 14 apresentaram anticorpos IgG positi-vos e 11 foram os anticorpos IgM positivos. Das 25 amos-tras analisadas neste estudo, 24 eram positivas por RT-

-PCR. Alterações na ultrassonografia foram encontradas em 15 (60%) dos 25 fetos infectados com o vírus da ru-béola. Morte fetal e aborto espontâneo foram reportados em 10 (40%) dos 25 casos analisados. O vírus da rubéola foi amplificado por PCR em todos os fetos que apresen-taram alterações na ultrassonografia, compatíveis com a

rubéola. Morte fetal e aborto foram relatados em 10 dos 25 casos analisados.Conclusão: os resultados mostraram que os ensaios mo-leculares são ferramentas importantes para o diagnóstico precoce da rubéola e da síndrome da rubéola congênita.

Palavras-chave: ultrassonografia pré-natal; síndrome da rubéola congênita; líquido amniótico; diagnóstico, RT-

-PCR; sorologia.

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dietary Patterns are associated With General and central oBesity in elderly liVinG in a Brazilian city


original articlE

Dietary patterns are associated with general and central obesity in elderly living in a Brazilian cityPriscila lucelia Moreira1, Jose eduardo corrente2, Paulo Jose Fortes villas Boas3, ana lucia anJos Ferreira4* 1dietitian, mSc, department of internal medicine, Botucatu medical School at Sao Paulo State university (unESP), Botucatu, SP, Brazil.2mathematician, associate Professor, department of Biostatistics, Botucatu, institute of Biosciences at Sao Paulo State university (unESP), Botucatu, SP, Brazil.3Professor, department of internal medicine, Botucatu medical School at Sao Paulo State university (unESP), Botucatu, SP, Brazil.4associate Professor, department of internal medicine at Botucatu medical School, Sao Paulo State university (unESP), Botucatu, SP, Brazil.

suMMary

Study conducted at the department of

internal medicine. Botucatu medical

School, Sao Paulo State university

(unESP), Botucatu, SP, Brazil



*Correspondence:

department of internal medicine at

Botucatu medical School,

Sao Paulo State university (unESP)

Botucatu, SP – Brazil

Phone/fax: +55 14 3880-1171

3882-2238

[email protected]

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.014


Objective: dietary pattern evaluation is often used in order to determine whe-ter a diet is healthy, as well as to predict the onset of diseases. This study aimed to identify dietary patterns, and to examine their associations with general (body mass index) and central (waist circumference and waist-to-hip ratio) obesity in community-living elderly in a Brazilian city. Methods: this cross-sectional study included 126 elderly subjects aged 60 or ol-der (57.1% females and mean age 74.2 ± 6.46 years). Anthropometric variables, weight, height, waist (WC) and hip (HC) circumferences, were measured. Body mass index (BMI) and waist-to-hip ratio (WHR) were calculated. Answers to a Food Frequency Questionnaire were interpreted by Principal Component Analy-sis in order to identify dietary patterns. Results: five dietary patterns were identified and named as prudent (fruit, vege-tables and meat), sweets and fats (pastries, sugary foods, fatty foods, whole milk), typical Brazilian (fried eggs, cooked beans, beef, candy, string beans, fried cassa-va), Mediterranean (fruit, vegetables, olive oil and nuts) and traditional meal (rice and beans). Moderate and high adherences to the Mediterranean pattern were protective factors to general and central obesity (WHR). High adherence to prudent was also protective to central obesity (WC). Conclusion: adherences to the dietary patterns prudent and Mediterranean were protective factors to general and central obesity in elderly.

Keywords: elderly, dietary pattern, obesity, anthropometry, cross-sectional studies.

introduction The elderly population in Brazil has increased rapidly,1 and by 2025, will rank sixth largest in the world.2 The number of elders, in relation to the total Brazilian pop-ulation, grew from 7.3% in 1991, to 8.56% in 20003 and to 10.8% in 2010.4 Mortality and birth rate reductions correspond to factors associated with the elderly popu-lation rising.5 The World Health Organization consid-ers ages 60+ or 65+ years when referring to the older population in developing and developed countries, re-spectively.

Diet is a changeable factor that can help healthy ag-ing. The analysis of nutrient intake does not result in a clear understanding of its quality. Since a daily diet con-

sists of a diversity of foods and a large concentration of nutrients, the analysis of dietary patterns becomes the best alternative to evaluating healthy behaviors.6,7

Diet and nutrition have been studied as factors for promoting and maintaining health throughout life.8 Di-etary patterns have been associated with non-communi-cable chronic diseases,9-13 mortality,14-16 cognitive func-tion,17 obesity10,12,18-19 and the protective effect on being overweight.14,18,20-21

Unhealthy dietary patterns (sugar, fat, processed foods and refined grains) can be found in overweight younger adults20,22 as well as in the elderly.10,19 Moreover, such pat-terns can be related to measurements above the recom-


http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.014

Moreira PL et aL.


mended waist circumference and waist-to-hip ratio in adults and the elderly.12,23 Several studies have shown that healthy food (fruit, vegetable, low fat meat and fiber rich products) may promote a protective effect against gener-al [body mass index, (BMI)]18,20, 24 and central [waist-to-hip ratio (WHR) and waist circumference (WC)] obesi-ty.14,18,21, 24

Although it seems obvious that unhealthy dietary pat-terns may be associated with obesity, this issue may be de-batable. In fact, other studies have identified no positive relationship between obesity and unhealthy dietary pat-terns in both elderly14 and younger adults.25 Examining children and adults, previous study showed the associa-tion between healthy food intake (fruit and vegetables) and obesity reduction (adiposity/overweight) is not clear.26 Thus, the current study attempts to characterize the di-etary patterns, and verify their association with health-re-lated variables in the elderly population of a Brazilian city.

MethodsSubjectsThe study was conducted in Botucatu, which is a city with 130,201 inhabitants27 and is located (22º53’09” south lat-itude, 48°26’42” west longitude) in the state of Sao Pau-lo, Brazil. Data were collected at the participants’ hous-es from May to November 2008. The sample consisted of 126 individuals older than ≥ 60 years. Inclusion criteria were pre-defined as follows: residing in a community (city of Botucatu, SP, Brazil),3 60 years and agreeing to partic-ipate in the study. The sample (base sample) was sourced from a database obtained in a previous study conducted in Botucatu City.28 From the base sample of 365 elderly, 185 subjects were randomly selected to be part of a data-base of the current study. The initial contact was made by telephone, followed by a household interview, anthro-pometric measurements and a dietary record. Fifty-nine subjects were excluded due to several reasons (refusal to participate in the study, 34; unanswered phone, 13; death, 3; use of vitamins, 3; absence of records of their primary health, 3; hospitalization, 2; absence, 1), with 126 sub-jects remaining. All procedures were in accordance with the Helsinki Declaration for human rights, and the study was approved by the Research Ethics Committee of the Botucatu School of Medicine (UNESP). All patients or their legal guardians signed a Free-Consent form.

Anthropometric measures Weight and height were measured according to Lohman (1988).29 Subjects were weighted dressed in light clothing and barefoot in a digital scale (Toledo®), with 150 kg ca-

pacity and 0.1 kg accuracy. Height was recorded using a portable stadiometer (Sanny®) with the subjects stand-ing erect without shoes and with the feet together. For bedridden elderly persons, the weight and height were es-timated by the Chumlea formula.30-31

Body mass index (BMI) was calculated by dividing the weight by height squared (kilograms/meters2) of the subjects. The classification of nutrition status by BMI was performed according to cutoff points established by the Pan American Health Organization32 [low weight (≤ 23 kg/m2), normal weight for height (23 < BMI < 28 kg/m2) and overweight (≥ 28 kg/m2 overweight and obese ≥ 30 kg/m2)].

Waist (WC) and hip (HC) circumferences were mea-sured using a non-elastic tape. WC was measured with the subject standing up, at the end of normal expiration, by using the tape at a point midway between the inferi-or margin of the lowest rib and the iliac crest, whereas HC was recorded at maximum posterior extension of the hip29. The waist-to-hip ratio (WHR) was calculated by di-viding WC by HC. Waist circumference was considered high when its values were above 88 cm for women and 102 cm for men.33 WHR was considered elevated when its values were above 0.85 for women and 1 for men.33 All measurements were performed by the same investigator (1st author of this study), with the same tape, stadiome-ter and scale.

Dietary intakes The evaluation of the estimated daily intake was per-formed by using a food frequency questionnaire (FFQ)34

with adaptation (inclusion of cooked sweet potatoes, chic-ory, pepper, lime, mango, beets, green beans, poached eggs and nuts). Besides daily intake, the FFQ was used to evaluate the individuals’ frequency of consumption (from 0-10 times a day, week, month or year).35

Statistical analysis The dietary intake information obtained by FFQ was an-alyzed and interpreted for identification of the dietary patterns by exploratory factor analysis (Principal Com-ponent Analysis, PCA). In this method, data are summa-rized, and correlated variables are grouped.

Some food items were excluded from the analysis be-cause they displayed low intake frequency. One hundred and twenty-one food items were included in the PCA.

Kaiser-Mayer-Olkin (KMO) measurement and Bar-lett’s Test of Spherecity (BTS) were applied to evaluate PCA applicability. In order to obtain the dietary patterns, varimax rotation was used, and based on the correlation



matrix. The number of factors was determined by taking into account loading values greater than or equal to 0.3, and the percentage of explained variation. Food items with negative loadings were excluded from each pattern.

Cronbach’s α coefficient was obtained for each fac-tor by evaluating the consistency and the characteristics of each food and the effect of its exclusion on the final coefficient value.

The scores of individual intake were obtained from the dietary patterns and categorized into tertiles, i.e. the 1st as low, the 2nd as moderate and 3rd as high adherence to the pattern.

The variables BMI [(presence (BMI ≥ 28 kg/m2) or ab-sence (BMI ≤ 28 kg/m2) of overweight)] and WC [pres-ence (≥ 88cm, women; ≥ 102cm, men) or absence (<88cm, women; <102cm, men) of increased values] were catego-rized dichotomously. For the waist-hip ratio, the elevat-ed values were considered when they were above 0.85 for women and 1 for men.

Logistic regression models were fitted by considering general or central obesity as an outcome and the variables of interest (low, moderate and high adherence to dietary patterns) as an explanatory control for age and sex.

All analyses were performed by software SAS (Statis-tical Analysis System, Cary, North Caroline) and SPSS (Statistical Package for Social Sciences, Armonk, New York) for Windows, versions 9.2 and 19.0, respectively.

resultsOne hundred and twenty-six elderly individuals were eval-uated. Of these, 72 (57.1%) were females aged 65 to 95 years (74.2 ± 6.46). By using the Kaiser-Mayer-Olkin (KMO) coefficient and the Barlett Test of Sphericity (BTS), ap-propriate conditions were verified for application of Prin-cipal Component Analysis (PCA) and patterns (factors) were extracted. By factor analysis, it was possible to iden-tify 5 dietary patterns in this population, which explained 21.11% of the total variance of food intake. In our study, the pattern labeled as prudent presented the highest vari-ance percentage (5.64%), followed by sweets and fats (4.48%), typical Brazilian pattern (4.05%), Mediterranean (3.72%) and traditional meal (3.22%).

Table 1 shows the anthropometrics characteristics of 126 elderly. Table 2 shows the factor loading (obtained after varimax rotation) of each food item composing the dietary factor (pattern) found. The items with factor load-ing higher than 0.3 were maintained in order to compose the dietary pattern. Cronbach’s α coefficient was analyzed for each factor (pattern). Variability of food intake by in-

dividual in that pattern was considered high when the Cronbach’s α coefficient value was higher than 0.6. On the other hand, variability was considered low when that coefficient values was lower than 0.6.

TABLE 1 Anthropometric characteristics of participants

All Men Women

Number of subjects2 126 54 72

Age (y)1 74.1 (6.6) 73.4 (6.3) 74.7 (6.8)

BMI (kg/m2) 1 27.2 (4.7) 26.3 (4.2) 28 (5)

Overweight

(BMI 28 – 30 kg/m2)2

20 (15.9) 8 (14.8) 12 (16.7)

Obese

(BMI ≥ 30 kg/m2)2

29 (23) 9 (16.7) 20 (27.8)

WC (cm)1 94 (12.4) 97.4 (11.4) 91.5 (12.6)

HC (cm)1 104.8 (10.6) 101.1 (6.7) 107.6 (11.9)

WHR1 0.9 (0.09) 0.96 (0.08) 0.85 (0.06)

BMI, body mass index; WC, waist circumference; HC, hip circumference; WHR, waist to hip ratio. 1 data are mean (± standard deviation).2 data are number (%).

TABLE 2 Foods and factor loading for the five dietary patterns identified

Foods Pattern

1

Pattern

2

Pattern

3

Pattern

4

Pattern

5

Cooked rice - 0.206 0.142 0.287 - 0.029 0.367

Sweet biscuits 0.134 0.385 0.082 - 0.135 0.113

French fries - 0.055 0.323 0.223 - 0.180 - 0.066

Boiled potato 0.424 - 0.113 0.116 0.060 0.163

Boiled cassava 0.488 - 0.166 0.193 - 0.443 - 0.098

Fried cassava 0.148 0.127 0.329 - 0.245 - 0.067

Baked sweet potatoes - 0.010 0.400 0.040 - 0.011 0.135

Sugar - 0.180 0.420 0.214 - 0.278 0.165

Ice cream 0.051 0.337 0.126 0.175 0.025

Cooked beans - 0.350 0.025 0.384 0.028 0.330

Chard 0.372 - 0.217 0.201 0.448 0.204

Watercress 0.423 0.161 - 0.031 0.049 0.035

Chicory 0.458 - 0.106 0.137 - 0.338 0.057

Escarole 0.425 - 0.274 0.104 - 0.262 0.174

Broccoli 0.706 - 0.299 0.247 0.152 0.025

Cauliflower 0.506 - 0.036 0.216 0.356 0.085

Spinach 0.415 0.218 - 0.225 - 0.020 0.142

Courgette 0.663 - 0.199 0.074 - 0.303 0.108

Eggplant 0.695 - 0.228 - 0.030 - 0.121 - 0.081

Chayote 0.556 - 0.184 0.274 - 0.201 - 0.074

Pepper 0.230 0.002 0.296 0.335 0.105

Tomatoes 0.315 0.171 0.136 0.328 0.030

String beans 0.609 - 0.233 0.335 - 0.050 0.109

(continue)

Moreira PL et aL.


used in the preparation of Brazilian people’s meals, and was called the typical Brazilian pattern. Pattern 4 was rich in fruits, vegetables, monounsaturated fats (olive oil, avo-cado and nuts), low amounts of foods from animal sour-ces, and was designated the Mediterranean. Pattern 5 con-tained cooked rice and beans, which represented the basis of Brazilian meals, and was labeled the traditional meal.

TABLE 3 Food items of the five factors identified

Dietary pattern Foods

Dietary pattern 1

Prudent

Variance explained: 5.64%

Broccoli, eggplant, courgette,

string beans, chayote, carrots,

watermelon, pineapple,

cauliflower, beets, boiled cassava,

strawberry, chicory, papaya,

escarole, boiled potato,

watercress, fish, spinach, mango,

chard, peach, apple, orange,

poultry

Dietary pattern 2

Sweets and fats


Homemade sweets, pizza, sweets

in syrup, salt cake, sugar, sweet

milk, baked sweet potatoes, sweet

biscuits, pork, whole milk, ice

cream, industrialized sweets,

french fries, milk cream, guava,

lime, poached eggs, boiled eggs

Dietary pattern 3

Typical Brazilian pattern

Variance Explained: 4.05%

Fried eggs, cooked beans, beef,

candy, string beans, fried cassava

Dietary pattern 4

Mediterranean


Chard, olive oil, mozzarella

cheese, parmesan cheese, banana,

avocado, cauliflower, pepper,

tomatoes, prato cheese, nuts

Dietary pattern 5

Traditional meal


Cooked rice, cooked beans

Associations between dietary pattern adherence versus gene-ral and central obesity are showed in Table 4. The adheren-ce to Mediterranean and prudent patterns were protective factors for obesity. In detail, moderated adherence to Medi-terranean was a protective factor to general obesity (values above the recommended BMI) (OR 0.243, 95% CI 0.093-0.635). High adherence to the same pattern was a protective factor to central obesity (values above the recommended for WHR) (OR 0.027, 95% CI 0.109-0.706). High adherence to prudent was a protective factor for central obesity (values above the recommended WC) (OR 0.160, 95% CI 0.031-0.835).

TABLE 2 Foods and factor loading for the five dietary patterns identified (continuation)

Foods Pattern

1

Pattern

2

Pattern

3

Pattern

4

Pattern

5

Beets 0.491 - 0.320 0.284 0.139 - 0.178

Carrots 0.545 - 0.039 0.107 0.124 0.047

Pineapple 0.517 - 0.098 0.098 - 0.329 - 0.045

Avocado 0.197 - 0.002 0.042 0.366 0.124

Banana 0.050 0.064 0.241 0.374 - 0.133

Guava 0.308 0.314 - 0.288 0.050 - 0.006

Orange 0.307 0.036 0.165 0.252 0.020

Lime 0.102 0.313 0.120 0.242 0.250

Apple 0.319 0.020 0.125 - 0.094 - 0.033

Papaya 0.437 - 0.044 0.140 0.134 0.030

Mango 0.378 0.040 - 0.046 - 0.271 - 0.507

Watermelon 0.537 - 0.088 0.102 - 0.394 - 0.122

Strawberry 0.466 - 0.038 0.181 - 0.199 - 0.174

Peach 0.353 0.234 - 0.106 0.107 - 0.423

Whole milk - 0.035 0.355 0.168 - 0.098 0.147

Prato cheese 0.086 0.151 0.093 0.328 - 0.375

Parmesan cheese 0.300 0.153 - 0.280 0.375 - 0.009

Mozzarella cheese 0.106 0.235 0.125 0.388 - 0.289

Milk cream 0.240 0.317 - 0.092 - 0.031 - 0.166

Olive oil 0.287 0.064 0.014 0.443 - 0.032

Fried eggs - 0.141 0.189 0.422 - 0.090 - 0.045

Boiled eggs 0.051 0.303 0.150 - 0.035 0.103

Poached eggs 0.228 0.362 - 0.177 - 0.106 0.067

Fish 0.421 0.036 - 0.283 0.171 0.268

Salt cake 0.215 0.442 - 0.206 - 0.196 0.005

Pizza 0.147 0.533 0.126 0.153 - 0.112

Beef 0.152 - 0.187 0.359 0.020 0.096

Pork - 0.066 0.367 0.173 - 0.244 - 0.087

Poultry 0.306 - 0.159 - 0.082 - 0.201 0.209

Homemade sweets 0.143 0.537 - 0.120 0.071 - 0.024

Industrialized sweets - 0.072 0.325 0.293 - 0.236 0.120

Sweet milk - 0.034 0.416 0.182 0.017 0.036

Candy - 0.093 0.298 0.358 - 0.046 0.151

Sweets in syrup 0.248 0.490 - 0.145 - 0.122 - 0.132

Nuts 0.153 - 0.108 - 0.190 0.320 0.003

Cronbach’s α 0.768 0.518 0.348 0.57 0.821

Table 3 shows the five patterns identified. Dietary pattern 1 was mainly loaded with fruit, vegetables and low fat meat and was labeled as prudent. Pattern 2 was mainly rich in foods with high energy, such as, sweets, pork, and french fries and was named the sweets and fats. Pattern 3 contai-ned legumes, meat, vegetables, fried eggs and fried car-bohydrates (cassava, in this case), which are foods usually



TABLE 4 Dietary patterns and overweight (BMI), WHR and WC association in 126 elderly

Variables Adherence to

patterns

BMI WHR WC

p-value OR (95% CI) p-value OR (95% CI) p-value OR (95% CI)

Pattern 1

Prudent

High

Moderate

Low

0.22

0.47

–

0.626 (0.250-1.567)

1.051 (0.433-2.554)

1.0

0.36

0.05

–

1.015 (0.402-2.561)

2.158 (0.870-5.356)

1.0

0.01

0.03

–

0.160 (0.031-0.835)

1.390 (0.455-4.241)

1.0

Pattern 2

Sweets and fats

High

Moderate

Low

0.77

0.39

–

0.679 (0.265-1.735)

0.585 (0.233-1.473)

1.0

0.28

0.76

–

0.595 (0.227-1.557)

0.869 (0.348-2.172)

1.0

0.09

0.75

–

0.249 (0.061-1.025)

0.596 (0.190-1.872)

1.0

Pattern 3

Typical Brazilian

High

Moderate

Low

0.57

0.15

–

0.497 (0.202-1.226)

0.386 (0.151-0.991)

1.0

0.77

0.51

–

1.026 (0.414-2.544)

1.318 (0.522-3.328)

1.0

0.20

0.18

–

1.451 (0.429-4.907)

0.558 (0.145-2.153)

1.0

Pattern 4

Mediterranean

High

Moderate

Low

0.33

0.04

–

0.332 (0.133-0.830)

0.243 (0.093-0.635)

1.0

0.02

0.94

–

0.027 (0.109-0.706)

0.513 (0.207-1.269)

1.0

0.29

0.48

–

0.357 (0.104-1.222)

0.402 (0.114-1.419)

1.0

Pattern 5

Traditional meal

High

Moderate

Low

0.94

0.68

–

0.860 (0.346-2.139)

0.785 (0.313-1.969)

1.0

0.10

0.18

–

0.586 (0.229-1.494)

1.316 (0.530-3.269)

1.0

0.98

0.98

–

0.995 (0.297-3.341)

1.009 (0.300-3.391)

1.0

BMI, body mass index; WHR, waist to hip ratio; WC, waist circumference.Odds ratio adjusted for age and sex.

discussion The current study conducted in community-living elder-ly identified five dietary patterns named as prudent, sweets and fats, typical Brazilian pattern, Mediterranean and traditional meal. Our results showed that moderate and high adherences to the Mediterranean pattern are pro-tective factors to general (BMI) and central obesity (WHR), respectively; whereas high adherence to prudent may have a beneficial effect on central obesity (WC). To our knowl-edge, this is the first time that dietary patterns and their effects on general and central obesity in Brazilian elder-ly have been evaluated.

The 5 patterns found represented 21.11% of the to-tal variance. This value was similar (21%) to that found in a previous study conducted on Italians elderly, which identified 4 dietary patterns.10 The FFQ currently ap-plied34 has been used in previous studies.36-38 The good reproducibility for associations currently observed by ap-plying FFQ and PCA was also identified by another au-thor.39 In fact, FFQ can be applied in epidemiological studies, since it is able to associate the frequency of in-take of certain dietary factors with variables of interest.34,40

The named Mediterranean pattern included health foods from a plant source, olive oil, avocados and nuts, although also comprised some kind of cheeses with high fat amount (mozzarella, parmesan and prato cheese). Since it contains foods that are rich in monounsaturat-

ed fatty acids, it is considered to be a cardioprotective diet.16,41-42 The inverse association between adherence to the Mediterranean diet and cardiovascular disease has been shown in a study that examined event occurrences (myocardial infarction, stroke, or death from cardiovas-cular causes) in the 4.8 years of follow-up in a population aged 55-80 years,43 and by meta-analysis that evaluated mortality risk.44 This diet pattern also has been associat-ed with lower general mortality in Europe.16,45-46

Our results showed that moderate and high adherenc-es to Mediterranean pattern are protective factors to gen-eral (BMI) and central obesity (WHR), respectively. Previ-ous study identified the Mediterranean pattern and WHR as factors independently associated with the ischemic stroke occurrence in elderly and other adults.47 Spanish research-ers found an inverse association between obesity (BMI and WC) and a healthy life style, including adherence to the Mediterranean diet48 by the elderly. Examining adults, pro-spective studies also have shown that adherence to the Mediterranean diet was negatively associated with WC49 and with weight gain (≥ 5 kg).50 On the other hand, some studies found no protective effect of the Mediterranean diet on weight gain in adults and elderly.51-53

Also found in other studies,8,14,21 the prudent dietary pattern has been associated with the reduction of all-cause mortality54 and hypertension.12,55 In the current study,

Moreira PL et aL.


high adherence to this dietary pattern was a protective factor for central obesity (WC). Similar results were iden-tified in the elderly56-58 and adults.56,59-60

The sweets and fats pattern has been found in several researches.8,16,61 It represents a concerning dietary pattern since it contains foods that are associated with the high prevalence of chronic diseases.8 In fact, elderly people tend to show a high percentage of non-communicable chronic diseases, such as hypertension, cardiovascular diseases and diabetes.62-64 However, it is important to note that other factors are associated with chronic diseases, such as genet-ic ones. Absence of the association between obesity and this dietary pattern was currently found. Conversely, the dietary pattern containing sweets and fats was associated with a high BMI in the elderly and adults,59,61,65 elevated WC in adults59,61 and high mortality in elderly men.16

Another dietary pattern, typical Brazilian, represents the standard Brazilian meal which contains a type of meat, a legume (beans, in this case), a fried carbohydrate (cas-sava), a vegetable, and fried eggs. Examining results from the Family Budget Study (children, adults and elderly in-dividuals), a study found that the typical Brazilian pat-tern contains foods that were noteworthy in the dietary representation from all Brazilian regions.66 The absence of the association with this dietary pattern and obesity was evident in our study. To the best of our knowledge, no studies have addressed this issue. Therefore, compar-isons cannot be made.

The traditional meal pattern is incorporated into the population’s habits from the North to the South of Bra-zil and in all age ranges.66 The comparison of this pattern with international studies is not actually feasible since this combination of rice and beans is typically Brazilian. We did not identify the association of this dietary pattern with obesity in the elderly. Some national studies per-formed in adult populations showed that this pattern was inversely associated with WC61 and was associated with lower risk factors for weight gain.61,67-68

It is important to emphasize that the metabolic syn-drome is a frequent condition among elderly69-71 and that central obesity is a risk factor for this disorder.72 In the present study, we showed central obesity may have been protected by high adherence to the Mediterranean and prudent patterns, and general obesity may have been pro-tected by moderated adherence to the Mediterranean di-etary pattern. Recent systematic review identified evidenc-es of adherence to the Mediterranean diet and protective effects in adults and elderly subjects with metabolic syn-drome.73 Thus, the adherence to those dietary patterns

may contribute to diminishing the metabolic syndrome prevalence.

It is worth mentioning that the current population cannot be considered representative of the whole Brazil-ian community-living elderly, since they came from a Bra-zilian small city. Other limiting factors should also be mentioned, such as the sample size, study design (cross-sectional) and method for identifying the dietary patterns, which is not defined as a gold standard.

Although longitudinal studies with larger numbers of elderly are needed, health programs, including the for-mulation of policies for dietary education and health care, should be adopted to prevent obesity in older people.

conclusionIn summary, our study identified that moderate and high adherences to the Mediterranean pattern are protective factors to general (BMI) and central obesity (WHR), whe-reas high adherence to the prudent pattern is a protecti-ve factor to central obesity (WC) in the elderly.

In spite of the limitations discussed, the outcomes of this study contribute to the literature by furthering the knowledge of the relationship between dietary pat-terns and obesity in the elderly. Longitudinal studies us-ing a larger sample size are needed to test the hypothesis of the possible obesity protecting effect of the Mediter-ranean and prudent dietary patterns on community-liv-ing elders.

author’s contriButionsPLM performed the data collection. JEC and PLM wor-ked on data analysis and interpretation, and statistical analysis. PJFVB, PLM, JEC and ALAF wrote the final ver-sion of the manuscript. All authors evaluated the results, contributed with their comments, and approved the fi-nal version of the manuscript before submission for pu-blication.

acknowledGeMentsWe thank São Paulo’s State Research Support Founda-tion (FAPESP # 2007/57545-8; # 2007/07455-2), which supported this study in part, and the Research Support Group at Botucatu School of Medicine at Sao Paulo Sta-te University (UNESP), which helped in the statistical analysis. We appreciate Barbara B. Golner’s editing of the English grammar.

Supported byFAPESP (#2007/57545-8, Master’s Scholarship; #2007/07455-2, Research Financial Support).



resuMo

Padrões alimentares associados com obesidade geral e central em idosos residentes em uma cidade brasileira.

Objetivo: a avaliação do padrão alimentar é muitas ve-zes usada para determinar se uma dieta é saudável, bem como para predizer o aparecimento de doenças. Este es-tudo teve como objetivo identificar padrões alimentares e analisar as suas associações com obesidade geral (índi-ce de massa corporal) e central (circunferência da cintu-ra e relação cintura-quadril) em idosos residentes em co-munidade em uma cidade brasileira. Métodos: este estudo transversal incluiu 126 idosos com 60 anos ou mais de idade (57,1% do sexo feminino e mé-dia de idade 74,2 ± 6,46 anos). As variáveis antropométri-cas [peso, altura, circunferências da cintura (CC) e do qua-dril (CQ)] foram mensuradas. Foram calculados o índice de massa corporal (IMC) e relação cintura-quadril (RCQ). As respostas a um questionário de frequência alimentar foram interpretadas por Análise de Componentes Prin-cipais, a fim de identificar os padrões alimentares. Resultados: cinco padrões alimentares foram identifica-dos e nomeados como prudente (frutas, legumes e car-ne), doces e gorduras (alimentos de pastelaria, doces, ali-mentos gordurosos, leite integral), padrão tipicamente brasileiro (ovos fritos, feijão cozido, carne, caramelo, va-gens, mandioca frita), Mediterrâneo (frutas, legumes, azei-te de oliva e nozes) e tradicional (arroz e feijão). Adesões moderada e alta ao padrão Mediterrâneo foram fatores de proteção para obesidade geral e central (RCQ). Alta adesão ao padrão prudente também foi protetor contra a obesidade central (CC). Conclusão: adesões aos padrões alimentares prudente e Mediterrâneo foram fatores de proteção para obesidade geral e central em idosos.

Palavras-chave: idoso, padrão alimentar, obesidade, an-tropometria, estudos transversais.

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risK Factors For ePisiotoMy: a case-control study


original articlE

Risk factors for episiotomy: a case-control studyGiordana caMPos BraGa1*, sueleM taís Pereira cleMentino1, Patrícia Ferreira neves da luz1, adriana scavuzzi2, carlos

noronha neto2, Melania Maria raMos aMoriM2 1medical doctor of obstetrics and gynecology, Postgraduate Program on maternal and child Health, Professor fernando figueira mother and child institute (imiP), recife, PE, Brazil2Professor of obstetrics and gynecology, Postgraduate Program on maternal and child Health, Professor fernando figueira mother and child institute (imiP), recife, PE, Brazil

suMMary

Study conducted at the Professor

fernando figueira integral medicine

institute (imiP), recife, PE, Brazil



*Correspondence:

address: rua José Saretta, 155,

nova aliança

ribeirão Preto, SP – Brazil


Phone: +55 16 9233-0662

[email protected]

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.015


Objective: obtaining information on the factors associated with episiotomy will be useful in sensitizing professionals to the need to minimize its incidence. The-refore, the objective of this study was to evaluate risk factors for episiotomy in pregnant women who had undergone vaginal delivery at a university maternity hospital in northeastern Brazil. Methods: a case-control study was conducted with pregnant women submitted to episiotomy (cases) and pregnant women not submitted to episiotomy (con-trols) between March 2009 and July 2010 at the Professor Fernando Figueira In-tegral Medicine Institute (IMIP) in Recife, Brazil, in a ratio of 1 case to 2 con-trols. The study variables consisted of: whether episiotomy was performed, demographic, obstetric and fetal characteristics (primiparity, analgesia, instru-mental delivery, fetal distress, etc.), external factors (day and time of delivery, professional attending delivery) and factors directly related to delivery. Odds ra-tios (OR) and 95% confidence intervals (95%CI) were calculated. Multivariate analysis was performed to determine the adjusted risk of episiotomy. Results: a total of 522 women (173 cases and 349 controls) were included. It was found that deliveries with episiotomy were more likely to have been atten-ded by staff physicians (OR = 1.88; 95%CI: 1.01 - 3.48), to have required forceps (OR = 12.31; 95%CI: 4.9 - 30.1) and to have occurred in primiparas (OR = 4.24; 95%CI: 2.61 - 6.89). The likelihood of a nurse having attended the delivery with episiotomy was significantly lower (OR = 0.29; 95%CI: 0.16 - 0.55). Conclusion: episiotomy was found to be strongly associated with deliveries at-tended by staff physicians, with primiparity, and with instrumental delivery, and was less common in deliveries attended by nurses.

Keywords: episiotomy, natural childbirth, risk factors, perineum/injuries, case--control studies.

introductionEpisiotomy, which consists in an incision on the perine-um to widen the birth canal, was for a long time the prin-cipal procedure performed during childbirth. With the objective of protecting the pelvic floor and preventing fe-tal trauma during birth, its routine use was widely accept-ed in the past, principally in primipara (woman in her first labor and delivery).1

Nevertheless, a systematic review available in the Co-chrane Library showed that episiotomy is not only a pro-

cedure that should not be performed routinely but also it is both unnecessary and possibly harmful. That Cochrane review included eight randomized clinical trials, involving more than 5,000 women. Routine episiotomy was found to be associated with greater blood loss during childbirth, perineal pain, an increased risk of severe perineal lacera-tion, a greater risk of scarring complications and a great-er need for stitches, with no clearly demonstrated benefit to the mother and/or infant. On the contrary, the authors


http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.015

Braga gC et al.


concluded that the benefits of selective episiotomy (indi-cated under special circumstances) are much greater than those found with routine episiotomy.2

Although the occasions in which a selective episiot-omy should be performed are yet to be defined, publica-tion of the results of controlled clinical trials and of the Cochrane systematic review has led to a significant de-cline in the rates of this procedure.3,4 Since 1996, the World Health Organization has stipulated an episiotomy rate of around 10% as being acceptable,5,6 although the pro-cedure continues to be performed routinely by a variety of professionals in various countries.7

Evidence suggests a need for continued medical ed-ucation and programs aimed at sensitizing the profes-sionals involved in attending childbirth in order to re-duce the use of this procedure.3,7,8 There is also a need to document the factors associated with the use of episiot-omy and to monitor the progressive reduction in its use following introduction of a policy adopted to restrict its practice.

Therefore, the present study was conducted with the objective of describing the frequency of episiotomy in a university maternity hospital in the Northeast of Brazil and identifying the principal factors associated with the procedure.

MethodsAn analytical, observational, case-control study was con-ducted with women who had undergone vaginal delivery at the (IMIP) in Recife, Pernambuco, Brazil. The study was conducted between March 2009 and July 2010 follow-ing approval by the institution’s internal review board (ref-erence #1284-08). All the women voluntarily agreed to par-ticipate in the study and signed an informed consent form.

Sample size was calculated using the Statcalc mod-ule of the Epi-Info program, version 3.5.3. (Atlanta, GA, USA). Considering a frequency of forceps delivery with-out episiotomy of 1% and an odds ratio (OR) of 7.0 9 for a case to control ratio of 1:2, 173 cases and 349 controls would be required to show a difference, making a total of 522 women.

A consecutive convenience sample was obtained, con-sisting of all the women who fulfilled the eligibility cri-teria and who were in the maternity ward when the inves-tigators made their visits every other day, during the day shift. The women were interviewed immediately follow-ing delivery, prior to their release from hospital. The in-clusion criterion was having had an assisted vaginal de-

livery at IMIP. Women who had been submitted to episiotomy were considered cases, while those who had not undergone episiotomy were admitted as controls. Women unable to give their informed consent (those in a coma, unconscious or mentally retarded) and who did not have an accompanying person with them who could consent to their participation in the study on their be-half were excluded from the study.

The dependent variable was having undergone episi-otomy in any form (mediolateral or midline) and the in-dependent variables were: a) maternal variables: age (years), parity, ethnicity (brown, black, white, yellow or indigenous), nutritional status evaluated according to body mass index (BMI), sociodemographic characteristics (place of origin and years of schooling); b) complications of pregnancy (diseases inherent to pregnancy or occurring during preg-nancy), gestational age at delivery (weeks), previous Cesar-ean section, previous episiotomy; c) fetal characteristics: fetal presentation and fetal position during labor; d) exter-nal factors: the work shift, the professional attending de-livery and the time of delivery; e) direct factors (related to delivery): induction or conduction of delivery, position at delivery (supine or other), type of delivery (spontaneous or instrumental), duration of expulsive phase, use of analge-sia during delivery, presence of non-reassuring fetal heart rate, shoulder dystocia and fetal macrosomia.

The data were collected on standardized forms pre-coded for computer data entry. The statistical analysis was performed using the publicly available Epi-Info soft-ware program, version 7 (Atlanta, GA, USA). Measures of central tendency and dispersion and frequency dis-tribution were used to describe the baseline character-istics. To determine the association between the depen-dent variable (episiotomy) and the independent variables (predictors), the chi-square test of association and Fish-er’s exact test were used, as appropriate, at a 5% signifi-cance level. The odds ratios (OR) and 95% confidence intervals (95%CI) were calculated. Multivariate analy-sis was carried out following a model of hierarchical multiple logistic regression 10 to determine the adjust-ed risk of episiotomy.

resultsDuring the study period, 2,563 vaginal deliveries were performed in the institute, with a frequency of episio-tomy at around 10% (259 cases). Of these, 542 women were approached and 522 women agreed to participate in the study: 173 cases and 349 controls (Figure 1).



The age of the women ranged from 13 to 44 years, with a mean of around 24 years of age. The median number of previous pregnancies and deliveries was 1, with a per-centage of primiparas of 61.7%. The majority of the wo-men (72%) had at least eight years of schooling and 45% came from the city of Recife. Mean gestational age at de-livery was 37.6 weeks, with 29.5% of prematurity (< 37

weeks). Complications had occurred during pregnancy in around 52% of the participants, with a frequency of hypertensive syndromes of approximately 35%. Induc-tion of labor with oxytocin was required in 55% of the women and 9.4% were submitted to instrumental deli-very with the use of forceps (Table 1).

TABLE 1 Baseline characteristics of the participants (n = 522)Characteristic

Age (range. mean ± SD) 13 – 44 23.9 ± 6

Previous pregnancies (range. median) 1 – 15 1

Previous deliveries (range. median) 1 – 12 1

Primiparas (n. %) 322 61.7

Schooling

< 8 years of schooling 148 28.4

≥ 8 years of schooling 373 71.6

Place of origin

Recife 234 44.9%

Other towns 288 55.2

Gestational age at delivery (range. mean ± SD) 23 – 42 37.6 ± 2.9

Prematurity (n. %) 154 29.5

Complications in pregnancy 272 52.1%

Hypertensive syndromes 182 34.9%

Delivery induced (n. %) 286 54.8%

Instrumental delivery (n. %) 49 9.4%

ELIGIBILITYCRITERIA

Agreed to participate= 173 (Cases)

Agreed to participate= 349 (Controls)

Considered for participation= 362

Total number of vaginal deliveries in IMIP2,563

With episiotomy259

Considered for participation= 180

Without episiotomy2,304

TABLE 2 Maternal and fetal factors associated with the use of episiotomy

Associated factors

Episiotomy

OR 95%CIYes = 173 No = 349 p-value

n % n %

Maternal age < 20 years 64 37 63 20.9 2.22 1.48 – 3.32 0.00009

Primiparity 144 83.2 178 51 3.08 2.16 – 4.41 0.0000000

Black skin color 17 9.8 53 15.2 0.61 0.34 – 1.09 0.09

Overweight/obese 41 23.7 110 31.5 0.67 0.44 – 1.02 0.06

< 8 years of schooling 38 22 110 31.5 0.61 0.4 – 0.94 0.02

Lives in Recife 70 40.5 164 59.5 0.77 0.65 – 1.07 0.16

Prematurity 51 29.5 122 47 1 0.76 – 1.3 0.99

Complications during pregnancy 98 56.6 174 49.9 1.31 0.94 – 1.54 0.14

Previous cesarean section 9 5.2 20 5.7 0.9 0.4 – 2.03 0.8

Previous episiotomy 16 9.2 97 27.8 0.26 0.15 – 0.47 0.000002

Pelvic presentation 4 2.3 2 0.6 4.11 0.74 – 22.64 0.19*

Occipito-posterior position 22 28.6 41 36.9 0.68 0.36 – 1.28 0.23

95%CI: 95% confidence interval; OR: Odds Ratio. * Fisher’s exact test (two-tailed).

FIGuRE 1 Flow chart of the study.

Braga gC et al.


of non-reassuring fetal heart rate (OR = 3.4; 95%CI: 1.82 – 6.37). There was no association between episiotomy and delivery in the supine position (p = 0.05) or fetal macro-somia (p = 0.52) (Table 3).

Regarding the external factors evaluated, the wom-en submitted to episiotomy were three times more like-ly to have been attended by a staff physician (OR = 3.36; 95% CI: 1.97 – 5.72). On the other hand, delivery at-tended by nurses or resident nurses was found to con-stitute a protective factor against episiotomy (OR = 0.19; 95% CI: 0.10 – 0.35). There was no association between episiotomy and the day of the week or work shift (Table 3).

When multivariate analysis was performed using a hierarchical logistic regression model, the factors that re-mained significantly associated with a greater risk of epi-siotomy were primiparity (OR = 4.24; 95%CI: 2.61 – 6.89), instrumental delivery (OR = 12.31; 95%CI: 4.9 – 30.81) and delivery attended by a staff physician (OR = 1.88; 95%CI: 1.01 – 3.48), whereas a reduction in the risk was found when delivery was attended by a nurse (OR = 0.24; 95%CI: 0.16 – 0.55) (Table 4).

Analysis of the maternal risk factors showed that the wo-men submitted to episiotomy were more likely to be ado-lescents (OR = 2.22; 95%CI: 1.48 – 3.32) and primiparas (OR = 3.08; 95%CI: 2.16 – 4.41) and less likely to have fe-wer than eight years of schooling (OR = 0.61; 95%CI: 0.40

– 0.94) or a history of having had a previous episiotomy (OR = 0.26; 95%CI: 0.15 – 0.47). There was no association between episiotomy and the presence of complications during pregnancy (p = 0.14), overweight/obesity (p = 0.06), being black (p = 0.09), coming from Recife (p = 0.16), pre-maturity (p = 0.99) or having had a previous Cesarean sec-tion (p = 0.80). In relation to fetal risk factors, no associa-tion was found between episiotomy and pelvic presentation (p = 0.19) or occiput posterior fetal position during labor (p = 0.23) (Table 2).

With respect to the factors directly related to care at delivery, the women submitted to episiotomy were more likely to have had labor induced with oxytocin (OR = 1.92; 95%CI: 1.31 – 2.79), an instrumental delivery (OR = 18.91; 95%CI: 7.86 – 45.48), a prolonged expulsive phase (12% versus 0%, OR not calculated, p<0.000001), analgesia dur-ing labor (OR = 3.0; 95%CI: 1.77 – 5.08) and a diagnosis

TABLE 3 Intrapartum and external factors associated with the use of episiotomy

Associated factors

Episiotomy

OR 95% CIYes = 173 No = 349 p-value

n % n %

Induction of delivery 113 65.3 173 49.6 1.92 1.31 – 2.79 0.0007

Supine position 81 46.8 195 55.9 0.69 0.48 – 1 0.05

Instrumental delivery 43 24.9 6 1.7 18.91 7.86 – 45.48 0.00000000

Prolonged expulsive phase 22 12 0 0 NE* NE* 0.00000000

Analgesia at delivery 37 21.4 29 8.3 3 1.77 – 5.08 0.00002

Fetal distress 27 15.6 18 5.2 3.4 1.82 – 6.37 0.00006

Fetal macrosomia 5 2.9 9 2.6 1.12 0.37 – 3.41 >0.999999*

Sunday shift 33 19.1 46 13.2 1.32 0.98 – 1.77 0.08

Tuesday shift 18 10.4 44 12.6 0.81 0.45 – 1.44 0.23

Night shift 88 50.9 175 50.1 1.03 0.71 – 1.48 0.88

Delivery attended by medical staff 38 22 27 7.7 3.36 1.97 – 5.72 0.000005

Delivery attended by nurse or resident nurse 14 8.1 109 31.2 0.19 0.1 – 0.35 0.0000000

95%CI: 95% confidence interval; OR: Odds Ratio; NE= Not estimated. * Fisher’s exact test.



TABLE 4 Multivariate analysis of the principal factors associated with episiotomy

Variable Odds Ratio 95%CI Coefficient Standard Error p-value

Delivery attended by nurse 0.29 0.16 – 0.55 -1.2248 0.32 0.0001

Instrumental delivery 12.31 4.9 – 30.81 2.5101 0.47 0.0000

Primiparity 4.24 2.61 – 6.89 1.4441 0.25 0.0000

Delivery attended by staff physician 1.88 1.01 – 3.48 0.6292 0.31 0.0457

Constant -1.7816 0.22 0.0000

discussionThe results of the present study suggest that the most im-portant factors associated with episiotomy at IMIP are: primiparity, delivery attended by a staff physician and the use of forceps. In the case of women in whom episioto-my was not performed, their delivery was more likely to have been attended by nurses.

There was a 4-fold greater likelihood of episiotomy having been performed in primiparas. These results are in agreement with findings reported in the literature. One study conducted in the United States including 8,647 pa-tients showed a frequency of episiotomy of 50% in primip-aras compared to 23% in secundiparas and multiparas, a difference that was statistically significant.11 Nevertheless, these data may reflect a more liberal practice of episioto-my in primiparas rather than any real need for the proce-dure in this group of women.

A clinical trial conducted in Venezuela showed no ad-vantage in the routine use of episiotomy in primiparas 12 and the subgroup analysis in a Cochrane systematic review also did not favor the practice of episiotomy in primiparous women 2. A large population-based, retrospective study in-cluding 2,315 primiparas and 534 multiparas concluded that episiotomy protected primiparas but not multiparas from the risk of an anal sphincter lesion; however, the indi-cations for performing this procedure should be restricted, since 909 episiotomies would have to be performed to avoid one single case of anal sphincter rupture.13

The association found in the present study between fewer episiotomies and obstetric care provided by nurses was not surprising. In the systematic review available in the Cochrane Library, the risk of episiotomy was 20% low-er in deliveries attended by midwives (20.7% versus 25.1%).14 In the present study, the risk was much smaller, since few-er than 8% of deliveries in which episiotomy was per-formed were attended by nurses, while almost 30% were attended by physicians.

It could perhaps be argued that episiotomy is less like-ly to be performed by non-physicians because these pro-

fessionals only attend low-risk deliveries in which there is less need for episiotomy. Nevertheless, this explanation is not supported by the results of the present study, since a multivariate analysis was conducted and even after con-trolling for potentially confounding variables such as com-plications during pregnancy, a prolonged expulsive phase and instrumental delivery, deliveries at which episiotomy was performed were much less likely to have been attend-ed by obstetric nurses. It is important to clarify that in the northeast of Brazil there are no university courses for mid-wives, which is why these professionals are not included in the childbirth care model used in this setting.

The important association between episiotomy and deliveries attended by staff physicians, but not those at-tended by medical residents, suggests that this procedure is strongly related to the amount of time the professional has been working in the area, since young medical resi-dents are less likely to perform episiotomy. It is important to remember that the training of these new professionals is based on scientific evidence at a time in which the sys-tematic practice of episiotomy in obstetrics is already be-ing questioned. Deliveries involving episiotomy are almost twice as likely to have been attended by physician precep-tors, many of whom graduated at a time in which the rou-tine practice of episiotomy was not questioned.

As evidence accumulates on the lack of benefits of routinely performing episiotomy, we believe that young doctors will easily incorporate their critical judgment of this procedure into their clinical practice, unlike the phy-sician preceptors who, despite the available evidence, are resistant to changes in conduct.

The association between episiotomy and forceps as-sisted deliveries was most evident in the present study, with a more than 12-fold likelihood of deliveries with an episiotomy having involved the use of forceps. It should be emphasized that the use of forceps or vacu-um extraction used to be considered a classic indication for episiotomy. However, in addition to there being no

Braga gC et al.


clear indication for episiotomy when an instrumental delivery is performed, the combination of an instrumen-tal delivery and an episiotomy is believed to result in an increase in severe lacerations of the perineum, with pos-sible damage to anal function. Recent studies recom-mend that this combination be avoided.14-16 Even so, many professionals continue to believe that instrumen-tal delivery constitutes an indication for episiotomy.

Indeed, it is rather unclear in which situations epi-siotomy is in fact indispensable. The Cochrane sys-tematic review raised the question regarding the real indications for this procedure: operative vaginal deliv-ery, preterm delivery, pelvic delivery, macrosomia or the risk of severe perineal laceration.2 Consequently, a debate has ensued on whether these situations con-stitute indicators of a need for episiotomy and clearly require to be investigated further in new randomized clinical trials.17

With the objective of studying the factors that may affect whether or not this procedure is performed, in ad-dition to the variables already mentioned, the present study also evaluated other factors such as pelvic presen-tation, prematurity, previous Cesarean section, non-reas-suring heart rate, previous episiotomy, complications dur-ing pregnancy, macrosomia, induction of labor and/or the use of oxytocin during labor, and the use of analge-sia during childbirth.

It was impossible to evaluate the association between episiotomy, shoulder dystocia, pelvic presentation and the diagnosis of a “risk of severe perineal laceration.” Shoulder dystocia occurred in one single case and was not included as a variable in the analysis. Pelvic presen-tation occurred in six cases; however, there was no statis-tically significant association with episiotomy. On the other hand, “risk of severe perineal laceration” was not recorded on the women’s medical charts as an indication for performing episiotomy, perhaps because this diagno-sis is subjective. It is possible that some physicians may have performed episiotomy to protect the perineum against this risk of severe perineal laceration; however, there was no record of this indication on the medical charts. It should be emphasized that “risk of severe per-ineal laceration” is not an objective diagnosis and, clini-cally, the factors that characterize this event are not well defined.2, 17

Although various authors have mentioned prematu-rity as an indication for episiotomy, with the objective of protecting the head of the fetus, in the present study no such association was found. Indeed, there are no clinical trials or observational studies corroborating the need for

episiotomy in premature deliveries or any evidence justi-fying the use of episiotomy to prevent fetal trauma at de-livery.1, 2, 17 On the contrary, a study evaluating 1,360 nul-liparas submitted to forceps delivery or vacuum extraction showed that the use of episiotomy was associated with an increase in the rate of fetal contusions and skin abra-sions, while having no effect on neonatal outcomes such as Apgar score, fetal acidosis or admission to a neonatal intensive care unit.15

History of a previous Cesarean section, characterizing a woman who has not yet delivered vaginally, was not as-sociated with any increase in the risk of having an episiot-omy, contrary to the findings of another study carried out in Pernambuco, Brazil.18 On the other hand, having had a previous episiotomy was found to have a protective ef-fect in the bivariate analysis, although this association was no longer present in the multivariate analysis.

Although the diagnosis of “non-reassuring heart rate” was associated with a greater risk of episiotomy in the bi-variate analysis, this risk also failed to remain significant in the multivariate analysis. The intention of shortening the expulsive phase in cases in which anomalous fetal heart rate patterns are detected may have led some physicians to perform episiotomy. Another possible explanation is that when faced with a situation in which fetal vitality is com-promised, some professionals may have opted to use for-ceps, and the majority of obstetricians still believe, as dis-cussed previously, that episiotomy is fundamental when performing an instrumental delivery.1, 14-17

With respect to macrosomia (fetal birth weight ≥ 4 kg) no statistically significant association was found with the practice of episiotomy. This fact may have occurred as a result of the obstetricians having no information on the weight of the concept prior to delivery. It should be emphasized that it is not routine practice in this service to perform ultrasonography at term for the purpose of predicting fetal weight, since the accuracy of this exam in detecting macrosomia is poor.19,20 At any rate, studies suggest that episiotomy is not recommended either for the delivery of macrosomic fetuses or in situations in which shoulder dystocia occurs.17, 21 In fact, recent evi-dence shows that, even in the presence of conditions clas-sically considered as “indications” for an episiotomy (mac-rosomia, non-reassuring heart rate, occipito-posterior position, shoulder dystocia and instrumental delivery), the risk of third and fourth degree lacerations was signif-icantly greater when episiotomy was performed.22

In the bivariate analysis, both analgesia at delivery and induction with oxytocin were associated with episiotomy, although this association was no longer present in the mul-



tivariate analysis. There does not appear to be any direct association between the use of drugs to induce delivery or to provide analgesia and a need for an episiotomy; howev-er, the presence of these variables may indicate a more in-terventionist approach by the professional attending de-livery. Induced deliveries may also be more dystocic and may trigger a cascade of other interventions 23. On the oth-er hand, some professionals may find it simpler to perform an episiotomy in patients under analgesia; however, this may also lead to an increase in the duration of the expul-sive phase and a greater risk of an instrumental delivery in patients receiving epidural analgesia.24

No association was found between episiotomy and complications such as preeclampsia, hypertension, dia-betes and other conditions during pregnancy that would characterize it as high-risk. We believe that the presence of these factors may increase the risk of a Cesarean sec-tion, but they do not appear to affect the clinical decision to perform an episiotomy.

In relation to the position of the woman at delivery, positions other than the supine position (upright, later-al or hands-and-knees position) were less common in the group submitted to episiotomy (47% versus 56%), which is in agreement with the Cochrane systematic review sug-gesting that the risk of episiotomy is lower in non-supine positions.25 Nevertheless, the association between the woman’s position at delivery and episiotomy did not re-main statistically significant in the multivariate analysis, probably because more important factors such as the pro-fessional attending the delivery were associated both with the choice of the woman’s position for delivery and with the practice of episiotomy.

The rate of episiotomy at IMIP has fallen progressive-ly over recent years and is currently at around 10%. Nev-ertheless, we believe that this rate can still be improved sig-nificantly, since most of the factors shown in the present study to be associated with the use of episiotomy are po-tentially modifiable. Stimulating care by nursing profes-sionals at low-risk deliveries is fully possible and a measure that is recommended worldwide.14 On the other hand, we believe that all the efforts made in the institute towards forming a new generation of physicians within a paradigm of evidence-based medicine have resulted in success, with a new generation of medical residents that has incorporat-ed the concept that routine episiotomy is unnecessary.

For the future, we would suggest broadening the dis-cussion on the actual indications for episiotomy and ques-tioning the true role of episiotomy in pelvic and instrumen-tal deliveries. Some authors have suggested that episiotomy may not be absolutely necessary in childbirth.17, 22

Until the results of these future clinical trials become available, we suggest that efforts be made to restrict the practice of episiotomy and maintain rates within the lim-its suggested by the World Health Organization, i.e. 10% of deliveries. Both in individual and in institutional prac-tice, it is important to document episiotomy rates and to recognize the factors associated with its practice in order to elaborate strategies to prevent unnecessary procedures that, in addition to being unwanted by women, may in-deed be harmful to their health.2, 3, 5-8

fundinG National Council for Scientific and Technological Devel-opment (CNPq). Scientific initiation grant.

resuMo

Fatores de risco para a episiotomia: um estudo de caso--controle.

Objetivo: avaliar os fatores de risco para a episiotomia em mulheres grávidas que passaram por parto normal em uma maternidade de uma universidade no nordeste do Brasil. Métodos: um estudo de caso-controle foi realizado com gestantes submetidas à episiotomia (casos) e mulheres grávidas não submetidas à episiotomia (controles) entre março de 2009 e julho de 2010, no Instituto de Medici-na Integral Fernando Figueira (IMIP), Recife, Brasil, em uma proporção de um caso para dois controles. As variá-veis do estudo foram: se episiotomia foi realizada, demo-gráficos, obstétricos e características fetais (primiparida-de, analgesia, parto instrumental, sofrimento fetal, etc.), fatores externos (dia e hora do parto, profissional que rea-lizou o parto) e fatores diretamente relacionados ao par-to. Odds ratio (OR) e intervalos de confiança de 95% (IC 95%) foram calculados. A análise multivariada foi reali-zada para determinar o risco ajustado de episiotomia. Resultados: um total de 522 mulheres (173 casos e 349 controles) foi incluído. Verificou-se que os partos com episiotomia eram mais propensos a ter sido atendidos por médicos do staff (OR = 1,88, IC 95%: 1,01 - 3,48), ne-cessidade de fórceps (OR = 12,31, IC 95%: 4,9 - 30,1) e ter ocorrido em primíparas (OR = 4,24, 95% CI: 2,61 - 6,89). A probabilidade de uma enfermeira ter assistido o parto com realização de episiotomia foi significativamente me-nor (OR = 0,29, 95% CI: 0,16 - 0,55). Conclusão: a episiotomia foi considerada fortemente as-sociada a partos assistidos por médicos da equipe, primi-paridade e a parto instrumental, e foi menos comum em partos assistidos por enfermeiros.

Braga gC et al.


Palavras-chave: episiotomia, parto normal, fatores de risco, períneo/lesões, estudos de casos e controles.

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PerFil MicroBiolóGico de ProFissionais de saúde coM internação hosPitalar


artigo original

Perfil microbiológico de profissionais de saúde com internação hospitalarraFael BarBerena Moraes1*, andréia della Giustina2, eliana Madalena vicentini Farenzena2, laura de Mattos MilMan2,

renata sehBe Fedrizzi2

1doutor e mestre em Endocrinologia pela universidade federal do rio grande do Sul. Preceptor do departamento de medicina interna no Hospital nossa Senhora da conceição. intensivista do Hospital de clínicas de

Porto alegre e do Hospital fêmina. Especialista em terapia intensiva pela associação de medicina intensiva Brasileira e pelo Programa de residência médica.2residente de medicina interna do Hospital nossa Senhora da conceição.

resuMo

trabalho realizado no Hospital nossa

Senhora da conceição, Porto alegre, rS.



*Correspondência

rua Erechim, 100, 31

cEP 90830-000

Porto alegre-rS

tel./fax (51) 3028-0591

[email protected]

Apoio financeiro: gerência de Ensino e

Pesquisa – grupo Hospitalar conceição

(gEP–gHc).

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.009


Objetivo: conforme perfil epidemiológico e resistência antimicrobiana, as in-fecções costumam ser divididas entre comunitárias e nosocomiais. É crescente o relato de pacientes sem critérios clássicos para infecções nosocomiais com in-fecções por germes multirresistentes (GMR). Há particular preocupação peran-te qual perfil microbiológico deve ser coberto na presença de infecções em pro-fissionais de saúde. Realizamos este trabalho com intuito de identificar a prevalência de infecção por GMR em profissionais de saúde expostos a contato laboral com tais germes.Métodos: estudo observacional, retrospectivo. Em um período de 7 anos, foram identificadas internações hospitalares de profissionais de saúde e aferidos resul-tados de culturas visando a identificar prevalência de infecção por GMR.Resultados: identificamos 1.487 internações de profissionais de saúde. Em 105 internações, foram solicitadas culturas nos primeiros 5 dias de internação. Em 22 internações, foram identificados 24 germes. Não houve isolamento de GMR.Conclusão: na amostra, composta por funcionários de um hospital público de nível terciário que apresentaram internação hospitalar, nenhum funcionário apresentou colonização ou infecção por GMR. O resultado sugere que trabalha-dores da área de saúde, ao apresentar infecções, devem receber antibioticotera-pia voltada para patógenos comunitários. Tendo em vista as limitações deste es-tudo, são necessários estudos maiores e multicêntricos para elucidar essa questão.

Palavras-chave: infecção hospitalar; resistência antimicrobiana; infecção comu-nitária; pessoal da saúde.

introduÇÃo O conhecimento do perfil de colonização da população abordada é crucial para definição de antibioticoterapia em-pírica a ser empregada.1,2 Historicamente, as infecções são definidas como adquiridas na comunidade (pacientes oriun-dos de ambiente extra-hospitalar) ou infecções nosoco-miais (adquiridas após pelo menos 48 horas de internação ou em consequência dela), e os germes comumente envol-vidos em cada situação é que guiam a terapia empírica. Mais recentemente, a literatura tem empregado o termo health care associated infections, ou infecções associadas aos cuidados de saúde,3,4 para designar infecções por germes multirresistentes (GMR) em pacientes não hospitalizados,

mas com fatores de risco e exposição a GMR, como resi-dência em casas de repouso, contato prolongado com am-biente intra-hospitalar ou em unidades de hemodiálise nos últimos 30 dias, necessidade de hospitalização em unida-des de emergência por período superior a 48 horas nos úl-timos 90 dias ou, ainda, que foram submetidos a terapias intravenosas nos últimos 30 dias.2-4

Relatos recentes têm associado exposição a germes hospitalares ao desenvolvimento de infecções por esses patógenos. Dessa forma, o profissional da saúde, assim como pacientes com “infecção associada aos cuidados de saúde”, mesmo sem apresentarem internação em ambien-


http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.009

Moraes rB et al.


te hospitalar, estariam propensos a colonização ou infec-ção por esses germes. Frente a isso, discute-se qual anti-bioticoterapia empírica seria correta perante um quadro infeccioso em um trabalhador da área de saúde: cobertu-ra empírica voltada a germes comunitários ou GMR?5-8

Por essas razões, a definição do perfil de colonização dos profissionais de saúde é uma questão de alta relevância e visa a evitar a prescrição de antibioticoterapia empírica inadequada, a qual se associa a maior morbimortalidade (no caso de uso de antibióticos de espectro limitado em portadores de GMR), assim como a desenvolvimento de resistência antimicrobiana na população e a internações hospitalares desnecessárias (nos casos de uso indevido de antibióticos de amplo espectro).9-12 Para corroborar a elu-cidação dessa questão, desenvolvemos este trabalho ob-servacional retrospectivo com o objetivo de identificar o perfil microbiológico de infecções em profissionais da área de saúde que necessitaram de internação hospitalar.

MÉtodos Foi realizado um estudo observacional, por meio de pesqui-sa de prontuário eletrônico no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), localizado em Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Foram identificadas, retrospectivamente, inter-nações de funcionários do Grupo Hospitalar Conceição (GHC), formados pelos hospitais Nossa Senhora da Con-ceição, Hospital Cristo Redentor, Hospital Fêmina e Hospi-tal da Criança Conceição. O GHC é composto por hospitais de nível terciário com índices endêmicos de colonização por GMR. Todas as internações se deram no HNSC, por ser o hospital destinado as internações clínicas do GHC.

A população incluída foi formada por profissionais do GHC, com internação no HNSC, no período de ja-neiro de 2005 a janeiro de 2012, localizados pelo número de cartão de ponto, independentemente do motivo da internação. Destes, foram excluídos pacientes com fa-tores de risco para colonização não decorrente da ativi-dade laboral: internação prévia inferior a 6 meses, com culturas coletadas após o 5º dia de internação hospita-lar ou ainda com ausência de culturas. A coleta de da-dos foi iniciada após a aprovação do projeto pelo Comi-tê de Ética e Pesquisa-GHC e ocorreu entre os meses de abril e outubro de 2012. Os dados foram coletados con-forme instrumento de pesquisa, que avaliou as seguin-tes variáveis: sexo, idade, função laboral (médico, enfer-meiro, técnico/auxiliar de enfermagem ou funções sem contato direto com paciente), comorbidades, motivo de internação, internação em UTI e tipo de desfecho (alta hospitalar × óbito).

O contato com GMR foi definido de acordo com a fun-ção e o setor de atuação. Foram considerados contactan-tes de GMR médicos, enfermeiros ou técnicos de enferma-gem que atuavam em setores com altas taxas de infecção ou colonização por GMR: emergência, UTI, sala de recu-peração e enfermaria. Profissionais que não atuavam nes-ses setores ou que exerciam atividades sem contato direto com pacientes foram considerados como não contactan-tes de GMR. O motivo da internação foi classificado como infeccioso ou não infeccioso, e, em caso de infecção pre-sente, foi determinado o foco desta. Foram definidos como portadores de colonização aqueles pacientes cujas cultu-ras foram positivas e que não receberam tratamento anti-microbiano, por concluir-se que não havia quadro clínico sugestivo de infecção, embora houvesse crescimento de germe na cultura ou não se fizesse referência à infecção no prontuário. Antibioticoterapia empírica foi considerada adequada quando o germe identificado era sensível ao an-tibiótico usado. Também foi avaliado se houve descalona-mento após resultado de culturas. As fontes de pesquisa foram a nota de internação, a nota de alta e as consultas ambulatoriais realizadas neste hospital, que possui pron-tuário eletrônico. A primeira radiografia de tórax realiza-da na internação foi avaliada. A radiografia de tórax foi classificada como compatível ou não com broncopneumo-nia, sendo compatível quando houvesse nova consolida-ção lobar, infiltrado intersticial ou cavitação. Para defini-ção de GMR, foi adotada a definição de patógenos ESKAPE, criada previamente para enfatizar os pató- genos que mais frequentemente se correlacionaram com infecções hospitalares, os quais “escapam” dos efeitos das drogas antibacterianas. Eles compreendem: enterococos resistentes a vancomicina, Staphylococcus aureus resistentes a meticilina, Klebsiella species e Escherichia coli produtoras de ESBL, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa e en-terobacteriácias produtoras de betalactamases de espectro estendido ou carbapenemases.13 É importante salientar o total sigilo dos dados, não permitindo a identificação dos pacientes/funcionários. Por se tratar de revisão retrospec-tiva de prontuário, não foi aplicado termo de consentimen-to, conforme aprovação pelo comitê de ética local.

A análise estatística foi realizada por meio do programa SPSS 17.0 (Statistical Package Software, SPSS Incorpora-tion, Chicago, IL, Estados Unidos). O teste Qui-quadrado foi empregado na avaliação de variáveis categóricas e o tes-te t-Student para as variáveis contínuas paramétricas. Para o cálculo amostral, foi estimada a prevalência de positivida-de de culturas em 50% das internações, com nível de con-fiança de 90%, sendo necessário identificar 97 internações.



resultados Foram aferidas no estudo 1.487 internações de trabalha-dores da saúde. Em 1.155, não foram coletadas culturas nos primeiros 5 dias da internação, e em 227, o funcio-nário apresentava internação prévia nos últimos 6 meses. Das 105 internações com culturas coletadas nos primei-ros 5 dias, 83 apresentaram culturas negativas e em 22 internações foram isolados 24 germes (Tabela 1 e Figura 1): Escherichia coli (10), estafilococos coagulase-negativo (ECN,5), Klebsiella pneumoniae (2) e 7 outros germes: Ente-rococos faecium, Enterococos faecalis (ambos sensíveis a am-picilina), Serratia marcescens, Staphylococcus epidermidis (sen-sível a oxacilina), Pseudomonas aeruginosa (sensível a quinolonas, cefepima, piperaciclina-tazobactam e carba-penêmicos), Streptococcus agalactiae e Cryptococcus neofor-mans. Em nenhum funcionário foi isolado GMR.

O perfil da amostra está exposto na Tabela 1. Entre os 22 pacientes, 10 (45,5%) eram técnicos de enfermagem e 12 (54,5%) desempenharam funções sem contato dire-to com pacientes: supervisor, técnico administrativo, as-censorista, atendente de nutrição, administrador, auxi-liar de farmácia, técnico biomédico, dispenseiro e gessista. Não houve médicos ou enfermeiros na amostra. Com base no local de atuação e na função, 10 funcioná-rios tiveram possível contato com GMR, 11 não tiveram contato e em 1 (4,5%) não foi possível determinar.

Das 22 internações com germe isolado, 15 (68,2%) fo-ram internações motivadas por causa infecciosa e 7 (31,8%), não infecciosa. Treze pacientes receberam antibióticos. Em 8 deles, a antibioticoterapia inicial foi considerada adequa-da ao patógeno, mantendo-se a terapia em 5 casos e desca-lonando conforme antibiograma em 3 deles. Em outros 2 pacientes, os antibióticos foram iniciados após resultado da cultura. Dentre as 3 internações em que a antibiotico-terapia empírica foi considerada inadequada, em uma de-las o antibiótico foi suspenso após a infecção ter sido atri-buída a meningite criptocócica e, nas outras 2, o antibiótico foi escalonado após cultura (amoxicilina-cla-vulanato modificada para piperacilina-tazobactam e me-tronidazol modificado para cefalotina). Os germes isola-dos nessas culturas foram Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus epidermidis, respectivamente. Nas outras 9 in-ternações, não foram utilizados antibióticos, por se consi-derar colonização ou contaminação da amostra.

TABELA 1 Perfil dos pacientes (n = 22)

Resultados

Idade (anos) 49,3±10,6

Sexo (F/M) 13 (59%) / 9 (41%)

Comorbidades

Insuficiência cardíaca congestiva

Hipertensão arterial sistêmica

Doença pulmonar obstrutiva crônica

Tabagismo

Diabete melito

Insuficiência renal aguda dialítica

Tuberculose

Depressão

Síndrome da imunodeficiência adquirida

Neoplasia

1 (4,5%)

7 (32%)

1 (4,5%)

6 (27%)

2 (9%)

1 (4,5%)

2 (9%)

3 (13,5%)

1 (4,5%)

5 (23%)

Função

Técnico de enfermagem

Outras funções

10 (45%)

12 (55%)

Micro-organismos isolados

Escherichia coli

Estafilococos coagulase-negativos

Klebsiella pneumoniae

Outros

10 (42%)

5 (21%)

2 (8%)

7 (29%)

Fonte de isolamento do micro-organismo

Hemoculturas

Uroculturas

Escarro

Líquido cefalorraquidiano

Abscesso cutâneo

Linfonodo pulmonar

Líquido abdominal

7 (31,8%)

10 (45,5%)

1 (4,5%)

1 (4,5%)

1 (4,5%)

1 (4,5%)

1 (4,5%)

Foco

Respiratório

Abdominal

Urinário

Cutâneo

Sistema nervoso central

8 (36,4%)

3 (13,6%)

9 (40,9%)

1 (4,5%)

1 (4,5%)

Local de trabalho

Hospital Nossa Senhora da Conceição

Hospital Cristo Redentor

Hospital Fêmina

Hospital da Criança Conceição

Não identificado

12 (54,5%)

6 (27,3%)

2 (9,1%)

1 (4,5%)

1 (4,5%)

n = número de pacientes.Resultados expressos em números absolutos, porcentagem (%) e média ± desvio-padrão.

Moraes rB et al.


discussÃo Este estudo traz a maior amostra descrita até o momen-to, apresentando o perfil de colonização e infecção em profissionais de saúde que necessitaram de internação hospitalar. O resultado de nossa amostra sugere que pro-fissionais de saúde, mesmo expostos a GMR, não apre-sentam infecções ou colonizações por tais germes.

As evidências atuais sobre infecções associadas aos cui-dados de saúde sugerem que os germes envolvidos nessa nova classificação apresentam perfil de resistência diferen-te do habitualmente associado a infecções comunitárias, bem como se associam a maior morbimortalidade.2,4,12,16,17 Poucos estudos que avaliam infecções associadas a cuida-dos de saúde abordam trabalhadores da área da saúde. Ten-do em vista a exposição laboral, é relevante o estudo do perfil microbiológico desses trabalhadores. Os poucos es-tudos realizados nesse âmbito limitam-se a relatos de ca-sos excepcionais descrevendo situações raras de transmis-são direta com paciente e cuidador acometidos pelo mesmo patógeno.6,7 Outros relatos associam ainda infecções em profissionais de saúde com certos cenários da prática mé-dica, como salas de reanimação cardiorrespiratória,18,19 sa-las de cirurgia20 e unidades de terapia intensiva.21,22 O rela-to de casos incomuns tende a magnificar erroneamente o receio de infecção por GMR em profissionais de saúde. A

No presente estudo, não foram encontrados GMR entre as 24 culturas isoladas em materiais biológicos de 22 funcionários de um hospital geral. É essencial salien-tar que 10 destes funcionários trabalhavam em áreas com presença endêmica de GMR. Relatórios da Comissão de Infecção Hospitalar do Hospital Nossa Senhora da Con-ceição destacam a alta prevalência de germes como Pseu-domonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter bau-mannii e Klebsiella pneumoniae entre as culturas locais, enfatizando taxas locais de 93% de resistência à imipe-nem entre os isolados de Acinetobacter baumannii e 37% de positividade para pesquisa do plasmídio de resistência de Klebsiella pneumoniae à carbapenemase (KPC) na região ge-nômica blaKPC-1 até blaKPC-7.14,15

Em uma urocultura e no líquido abdominal, foram isolados 2 microrganismos. Dos germes isolados, 14 (58,3%) foram considerados infectantes e 10 (41,7%) co-lonizantes. Dentre as internações analisadas, 3 (13,6%) ti-veram internação em UTI e 1 destas (4,5%) evoluiu a óbi-to. O único profissional que teve internação em UTI e evoluiu para óbito era portador da síndrome da imuno-deficiência adquirida e teve Cryptococcus neoformans isola-do em líquido cefalorraquidiano. Apesar de imunossu-pressão e internação em UTI, este paciente não apresentou culturas positivas para GMR.

1.487 funcionários

105 com culturas

22 com culturaspositivas

83 com culturasnegativas

24 germesisolados

24 não GMR* 0 GMR*

1382 excluídos

1.155 sem culturas ou com culturas > 5 dias

227 com internação< 6 meses

FIGuRA 1 Fluxograma de alocação de funcionários com internação hospitalar.*GMR: germe multirresistente



amostra deste estudo parece mais representativa do cená-rio real: a incidência de infecções em profissionais de saú-de mostrou-se baixa e, na sua maioria, a apresentação clí-nica não apresentou maior gravidade, sendo associadas a germes comunitários.

É importante ressaltar que, em 83 funcionários que foram internados, o médico julgou necessária a coleta de culturas, sendo estas realizadas nos primeiros 5 dias de internação, porém não houve crescimento bacteriano. Isso pode ter ocorrido por diversos motivos, como limi-tação metodológica, problemas técnicos, culturas coleta-das após uso de antibióticos, mas também pela não co-lonização/infecção do paciente. Observamos que a maior parte dos pacientes que internou por motivo infeccioso teve o germe causador isolado. Alguns, no entanto, em-bora com infecção vigente, apresentaram culturas suges-tivas de colonização, não se identificando o possível mi-cro-organismo envolvido na infecção.

A média de idade da nossa amostra foi baixa (49 anos) e predominantemente composta por funcionários sem múltiplas comorbidades. O fato de serem pessoas labo-ral e socialmente ativas e com ausência de comorbidades relevantes explica a baixa incidência de infecções nessa população, justificando a escassez de dados a respeito des-se tema e a impossibilidade de realizar ensaios prospec-tivos, sejam observacionais ou ensaios clínicos.

Este trabalho possui diversas limitações. Inicialmente, vale lembrar que se trata de estudo unicêntrico. Dessa ma-neira, entendemos ser relevante à literatura que diversos centros relatem a incidência de infecções e o perfil de re-sistência antimicrobiana em infecções em profissionais de saúde. O delineamento retrospectivo e a definição de con-tato com GMR a partir da função e da identificação do se-tor de atuação do profissional não permitem afirmar com certeza o contato direto do funcionário com portadores de GMR, embora a comissão de controle de infecção hos-pitalar deste grupo relate altos índices de colonização por GMR nas enfermarias.14 Deve ser lembrado que, de 1.487 internações triadas, em apenas 22 foram identificados pa-tógenos. Como possíveis justificativas, podemos citar: nú-mero significativo de internações por causas não infeccio-sas (pessoas laboral e socialmente ativas com poucas comorbidades); não coleta sistemática de culturas nos pri-meiros 5 dias nos pacientes internados com quadro infec-cioso; presença de internações recorrentes; e culturas ne-gativas nos primeiros 5 dias. Na amostra deste estudo, a população restringiu-se a técnicos de enfermagem e outras funções previamente citadas, não apresentando médicos e enfermeiros em sua composição. O fato de o HNSC ser um hospital com atendimento exclusivamente pelo Siste-

ma Único de Saúde (SUS) pode justificar, em parte, tal res-trição, uma vez que profissionais portadores de planos de saúde podem ter sido internados na rede privada de assis-tência hospitalar. Da mesma maneira, funcionários podem ter tido hospitalização em outros hospitais públicos, sem nosso conhecimento. Outra possível limitação deve-se ao baixo número de culturas infecciosas em nossa amostra, uma vez que, em muitos casos, mesmo as hemoculturas foram caracterizadas como colonizantes.

conclusÃo Na amostra, composta por funcionários de um hospital público de nível terciário com altas taxas de colonização por GMR que apresentaram internação clínica, encon-trou-se baixa prevalência tanto de infecções como de co-lonizações. Embora evidências da literatura sugiram que deva ser ampliado o espectro antibiótico para tratamen-to empírico de pacientes com infecções associadas a cui-dados de saúde, nosso resultado sugere que trabalhado-res da área de saúde, ao apresentar infecções, não devam ser encaixados nessa nova classificação. Dessa forma, su-gere-se que seja administrada antibioticoterapia voltada para patógenos com perfil de resistência comunitária, pois nenhum funcionário apresentou colonização ou in-fecção por GMR. Tendo em vista as limitações deste es-tudo, são necessários estudos maiores e multicêntricos para elucidar essa questão.

suMMary

Microbiologic profile of hospitalized healthcare workers

Objective: according to the epidemiologic and antimicro-bial resistance profile, infections are usually classified as community-acquired or nosocomial. Reports on patients without the classic criteria for nosocomial infection with multidrug-resistant germs are increasing. There is a parti-cular concern regarding which microbiological profile must be addressed in case of infections in healthcare workers. This study was carried out with the purpose of identifying the prevalence of infection by multidrug-resistant germs in healthcare workers exposed to occupational contact with such germs at work.Methods: observational and retrospective study. In a 7-year period, healthcare worker hospitalizations were identified and the cultures results were assessed in order to identify the prevalence of infection by multidrug-re-sistant pathogens.Results: 1,487 healthcare workers hospitalizations were identified. In 105 of these hospitalizations, cultures were

Moraes rB et al.


collected on the first 5 days after admission, and in 22 pa-tients, 24 germs were identified. Multidrug-resistant pa-thogens were not found.Conclusion: in our sample, composed of workers from a tertiary public hospital who were hospitalized, none of the individuals presented MDR colonization or infection. These results suggest that when healthcare workers pre-sent infections, they must receive antibiotic therapy di-rected to community-acquired pathogens. In light of the limitations of this study, further larger and multicenter studies must be developed to enlighten such issue.

Keywords: nosocomial infection, antibacterial resistan-ce, community-acquired infection, healthcare workers.

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inVestiGation oF urinary aBnorMalities and risK Factors For Kidney disease in the World Kidney day caMPaiGns in northeast Brazil


original articlE

Investigation of urinary abnormalities and risk factors for kidney disease in the World Kidney Day campaigns in northeast Brazilsônia M.h.a. araúJo1, Maria zenaide d. riBeiro2, raFael s. a. liMa2, Geraldo B. silva Junior1, caMilla n. Jacinto2, Moises

Francisco da cruz neto2, valdenor n. Feitosa Junior2, Marília M. v. Girão2, elizaBeth F. daher2*

1School of medicine, Post-graduation Program in collective Health, Health Sciences center, university of fortaleza. fortaleza, ceará, Brazil2Post-graduation Program in medical Sciences, department of internal medicine, School of medicine, federal university of ceará. fortaleza, ceará, Brazil

suMMary

Article received 8/24/2013


*Correspondence:

address: rua Vicente linhares, 1198


fortaleza, ceará – Brazil

[email protected] or

[email protected]

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.017


Objective: chronic kidney disease (CKD) is an increasing common problem in the world due to the exponential growth of diabetes mellitus, hypertension and other risk factors. The aim of this study is to investigate urinary abnormalities and risk factors for kidney disease in the general population.Methods: this study was performed from data collected during the annual World Kidney Day (WKD) campaigns, in Fortaleza, Ceará, Brazil, between 2009 and 2012. The population sought assistance spontaneously in stands placed in high people-traffic areas.Results: among 2,637 individuals interviewed, the mean age was 50.7±15.7 years and 53% were male. The main risk factors found were sedentarism (60.7%), obe-sity (22.7%) and smoking (19.8%). Blood pressure (BP) > 140x90 mmHg was found in 877 (33%). Increased BP was found for the first time in 527 cases (19.9%). Cardiovascular diseases were reported in 228 (8.6%). Diabetes was related by 343 (13%). Capillary blood glucose > 200 mg/dL was found in 127 (4.8%) and it was > 200 mg/dL for the first time in 30 (1.13%). Urinalysis was performed in 1,151 people and found proteinuria in 269 (23.3%). Proteinuria was most frequent in hypertension people (77.3% vs. 55.8%, p=0.0001), diabetes mellitus (22.7% vs. 15.2%, p=0.005) and elderly (42.1% vs. 30.7%, p=0.0007).Conclusion: risk factors for CKD are frequent in the general population. Many individuals had hypertension and diabetes and did not know this. It is impor-tant to regularly perform actions like WKD in order to early detect potential candidates for CKD.

Keywords: world kidney day, urinary abnormalities, chronic kidney disease, hy-pertension, diabetes mellitus.

introductionChronic kidney disease (CKD) is an increasing common problem in the world. CKD is now a global public health problem due to the exponential growth of diabetes melli-tus, hypertension and other risk factors.1 By 2030, the number of people undergoing kidney replacement ther-apy in the United States is expected to increase to more than 2 million.1

Early detection of kidney disease offers the potential to improve outcomes by allowing for more time to inter-vene when most patients are still asymptomatic.2 Abnor-

mal results identified during screening tests are not con-sidered diagnostic but rather indicative of increased risk. There are few studies investigating renal dysfunction in the general population in Brazil. In a previous study con-ducted in the State of Minas Gerais, the prevalence of el-evated creatinine was higher in the elderly.3 In another study investigating the prevalence of CKD (stages 3, 4 and 5) in adults was 9.6%.4

End-stage renal disease (ESRD) has reached epidem-ic proportion with more than 400,000 affected individu-



http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.017

ArAújo SMHA et Al.


als in the United States and over one million worldwide.5 This staggering number represents only the tip of the ice-berg, as the incidence of chronic kidney disease (CKD) is at least 30-fold higher than that of ESRD.6

The CARE project identified 56% of 348 individuals as at risk of diabetes, hypertension, and/or kidney dis-ease and supported the feasibility of a regional targeted kidney disease screening action to identify individuals at risk.7

The aim of this study is to investigate urinary abnor-malities and risk factors for kidney disease in the gener-al population.

MethodsThis study was performed from data collected during the annual World Kidney Day campaigns in Fortaleza, Ceará, Brazil, on 11th March 2009, 10th March 2010, 10th March 2011 and 8th March 2012. During the events, stands were placed in high people-traffic areas in which the popula-tion sought assistance spontaneously. The protocol of this study was approved by the ethics committee of the Federal University of Ceará, Brazil. A signed consent was obtained before filling out the forms.

The following data were collected: age, gender, weight, height and cardiovascular risk factors (smoking, physi-cal inactivity, obesity and family history). Body mass in-dex (BMI) was calculated using weight and height, and obesity was considered as BMI ≥30kg/m2. Physical inac-tivity was considered when the individual reported ex-pending less than 10% of their daily energy in the perfor-mance of moderate- and high-intensity activities.8

The following services were offered: guidelines for a healthy lifestyle, blood pressure and capillary blood glu-cose (with the equipment One touch ultra – Johnson & Johnson) measurement and urinalysis (dipstick Neocheck

– Neomedica). Urinalysis was offered for each interviewed individual and it was performed for those who accepted to collect a urine sample.

Blood pressure was measured according to standard methods with free-mercury aneroid equipment (Welch Allyn – Tycos®). Patients were calmly seated in a chair for at least 5 minutes before their blood pressure was mea-sured, their feet were placed on the floor and the arm where blood pressure would be measured was at the height of the heart. Patients had not drunk any coffee and had not smoked or made physical exercise 30 minutes before blood pressure was measured. A cuff of appropriate size was used. Two blood pressure measurements were done in the right arm, with 5 minutes interval, and the average was calculated.9 The tests were performed by medical stu-

dents and professors of the Federal University of Ceará. Patients identified as having hypertension and/or diabe-tes were referred to the outpatients’ clinics of the Walter Cantídio University Hospital.

Statistical analysis was performed using Epi-Info, ver-sion 6.04b. The results were expressed by means ± stan-dard deviation or relative frequencies. Comparison of pa-rameters for two groups was done by means of Student’s t test and Fisher’s exact test. A comparison between pa-tients with and without proteinuria was done. Descrip-tive values below 5% (p < 0.05) were considered statisti-cally significant.

resultsA total of 2,637 individuals were interviewed. The mean age was 50.7 ± 15.7 years and 53% were male. The main cardiovascular risk factors found were sedentary lifestyle (60.7%), obesity (22.7%) and smoking (19.8%). Previous diagnosis of hypertension was related by 906 (34.3%) in-dividuals. Blood pressure higher than 140/90 mmHg was found in 877 (33%) participants. First finding of increased blood pressure was found in 527 (19.9%). Cardiovascular diseases were reported in 228 (8.6%). Diabetes was relat-ed by 343 (13%) individuals. Capillary blood glucose high-er than 200 mg/dL was found in 127 (4.8%) and it was higher than 200 mg/dL for the first time in 30 cases (1.13%). The majority of the interviewed (38.6%) present-ed capillary blood glucose between 100 and 126mg/dL. Urinalysis was performed in 1,151 patients and found proteinuria in 269 cases (23.3%). Proteinuria was most fre-quent in patients with hypertension (77.3% vs. 55.8%, p = 0.0001), diabetes mellitus (22.7% vs. 15.2%, p = 0.005) and elderly individuals (42.1% vs. 30.7%, p=0.0007).

discussionThere are few studies investigating the prevalence of CKD in the general population. Our study tried to identify risk factors for renal dysfunction in the general population in a metropolitan area in Brazil, mainly hypertension, diabetes mellitus and proteinuria. The National Kidney Foun-dation’s Kidney Early Evaluation Program (NKF KEEP) identifies individuals at increased CKD risk by using in-clusion and exclusion criteria.10 People are included if they have at least one of the following criteria: hyperten-sion, diabetes and family history of hypertension, diabe-tes and chronic kidney disease. Individuals undergoing renal replacement therapy or kidney transplantation were excluded. The overall CKD prevalence found was 29% and only 7% self-reported CKD, demonstrating low CKD aware-ness in general population.10



In the present study with 2,637 individuals, the mean age was 51 years and 53% were male. NKF KEEP includ-ed 61,675 participants with 54 years and 68% were fe-male.10 KEEP Japan included 1,065 participants with 60 years old and 53% were female.11 In KEEP Mexico, 1,519 individuals participated and more than 70% were female.12

High blood pressure was found in 33% of measure-ments and first finding of increased blood pressure was found in 20% of subjects in our study, which means that an important proportion of patients had hypertension and did not know it. Among NKF KEEP participants, 66% have increased blood pressure, 17% have isolated mea-sured hypertension and 53% have self-reported hyperten-sion.10 Hypertension was self-reported in 59%10,11 and in 62% in KEEP Mexico.12

In our cohort, diabetes was related by 13%. Capillary blood glucose higher than 200 mg/dL was found in 5% and it was higher than 200 mg/dL for the first time in 1%, which can be considered as diagnosis of diabetes. NKF KEEP data found that 30% of participants have diabetes, self-reported (25%) or based on glucose testing alone (5%)10. Fifty percent of NKF KEEP participants who self-reported diabetes have a high measured glucose level. In KEEP Japan, 27% self-reported diabetes. Glycemic con-trol was higher than 139 mg/dL for 35% of diabetic par-ticipants. High blood glucose was newly found in 21 par-ticipants.11

Among all participants, 20.8% in KEEP Japan and 21.2% in NKF KEEP self-reported one or more cardiovas-cular diseases.10,11 In the present study, these conditions were reported in 9% of individuals.

Urine protein, determined by the dipstick method, was positive for 7.2% in KEEP Japan.11 Abreu et al.13 found 26% of hematuria e 5% of proteinuria among 200 elderly subjects in São Paulo, Brazil. Different from others re-ports, in the present study, urinalysis was performed in 1,151 individuals and found a high level of proteinuria (23.3%).

This study has some limitations. The findings may not be generalizable to the total Brazilian population as the study includes only self-referred population. We could not estimate glomerular rate filtration because there was no measurement of serum creatinine. A single measure-ment of blood pressure in health campaigns does not al-low diagnosing hypertension nor preclude the possibili-ty of white-coat effect.

Lack of health insurance is an independent risk fac-tor for early death and ESRD in individuals with high risk of kidney disease.14 The goals of early CKD detection are to prevent CKD progression and associated compli-

cations, thus improving patient outcomes. Campaigns are important to warn people who may be at risk of de-veloping hypertension and for those who already have hypertension and had not yet been diagnosed.

In summary, risk factors for CKD are frequent in the general population. Many individuals had hypertension and diabetes and did not know it. It is important to reg-ularly perform actions like WKD in order to early detect potential candidates for CKD. Campaigns like World Kid-ney Day have a good cost-effectiveness ratio because in the absence of more elaborated studies to evaluate the prevalence of CKD they act as an alert to the population of the risk of hypertension and diabetes, mainly in peo-ple with family history, overweight, obesity, sedentarism and other risk factors for renocardiovascular diseases. Studies like this are important to early detect risk factors for renal function loss and to adopt measures to slow the progression of kidney disease. These measures can im-pact public health since fewer patients would need renal replacement therapy if kidney disease is detected in ear-ly stages.

TABLE 1 Epidemiological characteristics and risk factors for chronic kidney disease in 2,637 individuals in Northeast Brazil

N %

Age, years

18-30 312 11.8

31-45 674 25.5

46-60 891 33.7

61-75 618 23.4

>75 142 5.3

Gender

Male

Female

1235

1402

47

53

Risk factors

Smoking 523 19.8

Physical inactivity 1601 60.7

Obesity 599 22.7

Cardiovascular diseases 228 8.6

Proteinuria 269 23.3

TABLE 2 Urinary findings in 1,151 in participants Northeast of Brazil

N %

Proteinuria 269 23.3

Leukocyturia 144 12.5

Hematuria 38 3.3

ArAújo SMHA et Al.


sos (4,8%) e > 200 mg/dL pela primeira vez em 30 (1,13%). O exame de urina foi realizado por 1.151 pessoas, sendo encontrada proteinúria em 269 casos (23,3%). Proteinú-ria foi mais frequente em pessoas com hipertensão (77,3% vs. 55,8%, p = 0,0001), diabetes mellitus (22,7% vs. 15,2%, p = 0,005) e em idosos (42,1% vs. 30,7%, p = 0,0007).Conclusão: fatores de risco para DRC são frequentes na população geral. Muitos indivíduos tinham hipertensão e diabetes e não sabiam disso. É importante a realização de ações como o Dia Mundial do Rim com o objetivo de detectar precocemente potenciais candidatos à DRC.

Palavras-chave: Dia Mundial do Rim; alterações uriná-rias; doença renal crônica; hipertensão; diabetes mellitus.

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TABLE 3 Comparison of individuals with and without proteinuria among 1,151 participants in Northeast Brazil

With proteinuria

(n = 269)

Without proteinuria

(n = 882) P

Age, years 54.3±15.8 51.4±14.5 0.005

Gender

Male (%)

Female (%)

117 (43.5)

152 (56.5)

393 (44.6)

489 (55.4) 0.77

Smoking (%) 64 (23.7) 204 (23.1) 0.86

Obesity (%) 80 (29.7) 234 (26.5) 0.30

Sedentarism (%) 172 (63.9) 556 (63) 0.82

Diabetes mellitus (%) 56 (20.8) 120 (13.6) 0.005

CBG > 200 mg/dL (%) 5 (1.8) 14 (1.5) 0.78

Hypertension (%) 155 (57.6) 318 (36) 0.0001

BP > 140x90 mmHg 53 (19.7) 175 (19.8) 1.0

SBP (mmHg) 138±22 129±19 0.0001

DBP (mmHg) 85±12 82±11 0.0001

Cardiovascular diseases (%) 33 (12.2) 34 (3.8) 0.0001

Renal diseases family history (%) 44 (16.3) 71 (8.0) 0.0002

BMI (kg/m2) 28.1±4.8 27.5±4.5 0.05

CBG = Capillary blood glucose, BP = blood pressure, SBP = systolic blood pressure, DBP = diastolic blood pressure, BMI = body mass index. Values expressed as mean ± SD. Significant P < 0.05.

resuMo

Investigação de alterações urinárias e fatores de risco para doença renal nas campanhas do Dia Mundial do Rim no nordeste do Brasil.

Objetivo: a doença renal crônica (DRC) é um problema crescente no mundo em razão do crescimento exponen-cial do diabetes mellitus, da hipertensão e de outros fatores de risco. O objetivo deste estudo é investigar alterações urinárias e fatores de risco para doença renal na popula-ção geral.Métodos: este estudo foi realizado a partir de dados co-letados durante as campanhas anuais do Dia Mundial do Rim, em Fortaleza, Ceará, Brasil, entre 2009 e 2012. A po-pulação buscou atendimento espontaneamente nos stands montados em locais de alto tráfego de pessoas.Resultados: entre 2.637 indivíduos entrevistados, a mé-dia de idade foi de 50,7±15,7 anos, sendo 53% do gênero masculino. Os principais fatores de risco encontrados fo-ram sedentarismo (60,7%), obesidade (22,7%) e tabagis-mo (19,8%). Pressão arterial (PA) > 140x90 mmHg foi en-contrada em 877 casos (33%). Aumento da PA foi encontrado pela primeira vez em 527 casos (19,9%). Doen-ças cardiovasculares foram relatadas por 228 indivíduos (8,6%). Diabetes foi relatado por 343 indivíduos (13%). Glicemia capilar > 200 mg/dL foi encontrada em 127 ca-



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Munhoz Lo et aL.


artigo original

Como aferir qualidade de vida de mulheres com sobrepeso e obesidade no climatério? livia oliveira Munhoz1*, isaBel cristina esPosito sorPreso2, Maria cristina caceres noGueira3, ricardo dos santos

siMões4, José Maria soares Junior5, edMund chada Baracat6

1residente em obstetrícia e ginecologia da faculdade de medicina da universidade de São Paulo (fmuSP).2Professora adjunta da disciplina de ginecologia do departamento de obstetrícia e ginecologia da fmuSP.3médica colaboradora da disciplina de ginecologia do departamento de obstetrícia e ginecologia da fmuSP.4médico-assistente e doutorando em obstetrícia e ginecologia na fmuSP.5Professor-associado da disciplina de ginecologia do departamento de obstetrícia e ginecologia da fmuSP.6Professor titular da disciplina de ginecologia do departamento de obstetrícia e ginecologia da fmuSP.

resuMo

trabalho realizado pela disciplina de

ginecologia do departamento de

obstetrícia e ginecologia da faculdade de

medicina da universidade de São Paulo



*Correspondência:

instituto central do Hospital das clínicas

da faculdade de medicina da universidade

de São Paulo

avenida dr. Enéas de carvalho aguiar, 255

10º andar

cEP 05403-000

cerqueira césar, São Paulo-SP

[email protected]

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.009


Objetivo: identificar os instrumentos utilizados para aferir a qualidade de vida de mulheres com sobrepeso e obesidade no climatério (transição para menopau-sa e pós-menopausa). Métodos: busca sistemática nas bases de dados Embase, Pubmed e Cochrane com os descritores: menopause/climacteric, quality of life, overweight/obesity. Foram incluídos 19 artigos que preencheram os critérios de inclusão. Resultados: foram identificados 18 questionários genéricos (qualidade de vida global), 6 específicos para menopausa e 1 específico para obesidade. Onze estu-dos utilizaram instrumentos genéricos, enquanto 8 utilizaram específicos para menopausa. Conclusão: não houve consenso na literatura quanto ao uso de instrumentos de qualidade de vida em mulheres com sobrepeso e obesidade no climatério, o que dificulta a comparação e a reprodutibilidade dos resultados. Este é um aler-ta quanto à necessidade de padronização para melhor avaliar essa população es-pecífica.

Palavras-chave: menopausa; climatério; sobrepeso; obesidade; qualidade de vida.

introduÇÃo A obesidade é doença multifatorial, de caráter epidêmico, que, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), atinge mais de 300 milhões de adultos em todo o mun-do. Os indivíduos com sobrepeso correspondem a cerca de 1 bilhão de adultos.1 O índice de massa corpórea (IMC) feminino parece atingir os seus maiores valores entre os 50 e 59 anos de idade, período que frequentemente coin-cide com a menopausa.2

Esse período é caracterizado pelo envelhecimento feminino relacionado a hipoestrogenismo progressivo, que, além de gerar implicações na saúde, está associa-do a mudanças na vida das mulheres. Podem ocorrer sintomas característicos como vasomotores, psicoló-gicos, urogenitais, alterações do sono e disfunção se-xual, além de dificuldades na esfera emocional e so-

cial.3-6 A qualidade de vida na pós-menopausa é um tema relevante, pois seus resultados podem ajudar a definir condutas terapêuticas e promover um envelhe-cimento feminino mais sadio e com mais qualidade de vida.4,5,7

Pesquisas demonstram associação entre obesidade, sin-tomas menopáusicos e piora da qualidade de vida.5,8-17

Para realizar a avaliação, são utilizados diversos tipos de questionários, sejam eles genéricos que analisam qualidade de vida global em qualquer tipo de população, ou específicos de qualidade de vida na transição para menopausa e pós-menopausa.18-21

O objetivo deste trabalho é identificar os instrumen-tos utilizados para aferir qualidade de vida de mulheres com sobrepeso e obesidade no climatério (transição para


http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.009

coMo aFerir qualidade de Vida de Mulheres coM soBrePeso e oBesidade no cliMatério?


menopausa e pós-menopausa) por meio de revisão siste-mática da literatura.

MÉtodos Foi realizada busca sistemática nas bases de dados Emba-se, Pubmed e Cochrane com os descritores: menopause/cli-macteric, quality of life, overweight/obesity. Foram seleciona-dos artigos completos e editoriais em inglês, português e espanhol. Os critérios de inclusão foram artigos comple-tos que utilizaram pelo menos um questionário de quali-dade de vida ou questionário relativo a sintomas climaté-ricos, em que pelo menos parte da amostra foi composta por pacientes com sobrepeso, obesidade ou síndrome metabólica e que estivessem na transição para menopau-sa e pós-menopausa. Os critérios de exclusão foram rela-tos de caso e revisões sistemáticas. A partir desses critérios, foram selecionados 22 artigos, por meio de leitura do títu-

lo e resumo. Após leitura completa dos artigos, 3 foram ex-cluídos: o primeiro analisou apenas bem-estar psicológi-co; o segundo utilizou questionários de qualidade de vida específicos para mulheres com câncer de mama; e o tercei-ro utilizou questionários específicos de incontinência uri-nária e função sexual. Ao final, foram selecionados 19 ar-tigos para esta revisão sistemática.

resultados Foram encontrados 19 artigos na busca sistemática da li-teratura. As características dos artigos encontrados e os respectivos questionários utilizados estão resumidos na Tabela 1. As publicações foram feitas entre 1999 e 2013, sendo 10 a partir de 2009. As populações analisadas va-riaram de 40 a 70 anos de idade, o n variou de 30 a 161.393 mulheres, com a maioria dos estudos (13) tendo n entre 200 a 1.194.

TABELA 1 Resumo dos artigos que utilizaram questionários de qualidade de vida em mulheres com sobrepeso ou obesidade na transição para menopausa e pós-menopausa, identificando ano de publicação, instrumento utilizado, intervalo de idade e/ou média da população estudada e número de participantesAno Autor Instrumentos Idade (média) n2013 Ashok P et al.22 World Health Organization Five-item Well-being Index

(WHO-5)

40-60 60

2012 Gallon CW et al.33 Menopause Ratin Scale (MRS) 40-65 (52,8) 2002011 Imayama I et al.23 SF-36; Brief Symptom Inventory-18; Perceived Stress Scale;

Social Support Survey

50-75 (58) 439

2011 Heidelberg DA et al.24 SF-12 35-74 9832010 Lynch CP et al.25 Itens extraídos de instrumentos do WHI para avaliar aspectos

emocionais da qualidade de vida; SF-36 para avaliar aspectos

físicos da qualidade de vida

50-79 161.393

2010 Alonso AMF et al.9 Índice de Kupperman (49,9) 5742010 Riesco E et al.26 SF-36 Mulheres na pré-menopausa (49)

Mulheres na pós-menopausa (52)

30

2009 González FG et al.27 EuroQol 5-D; Escala de Autoestima de Rosemberg (60,53) 1062009 Castelo-Branco C et al.34 Cervantes Scale 45-64 (54,38) 2842009 Llaneza P et al.35 Cervantes Scale 50-65 4962009 Messier V et al.28 Medical Outcomes Study General Health Survey (MOS) 46-70 1362008 Karelis AD et al.29 Medical Outcomes Study General Health Survey (MOS);

Perceived Stress Scale; Self-Esteem Scale; Body-Esteem Scale;

Escala de percepção de risco de desenvolver doença cardíaca

ou diabete

46-70 137

2008 Yankura DJ30 SF-36 52-62 5802007 Llaneza P et al.36 Cervantes Scale 50-64 2502007 Lemoine S et al.31 SF-36; Three-Factor Eating Questionnaire Mulheres na pré-menopausa 30-45

(39)

Mulheres na pós-menopausa 49-64

(56)

40

2007 Daley A et al.37 Women’s Health Questionnaire (WHQ) 46-55 (50,5) 1.1942007 Chedraui P et al.38 MENQOL 40-70 (55,9) 3252006 Mirzaiinjmabadi K et al.39 Greene Scale 45-60 8831999 Raikkonen K et al.32 SF-36; Beck Depression Inventory; Spielberg Trait Anger/

Anxiety Questionnaire; Scale for distress; Interpersonal

Support Evaluation List (ISEL)

45-53 345

Munhoz Lo et aL.


Vinte e quatro instrumentos foram identificados nos 19 ar-tigos (Tabela 2). Os instrumentos encontrados foram divi-didos em genéricos, que avaliam qualidade de vida global em qualquer população; específicos de qualidade de vida em mulheres na transição para menopausa e pós-menopausa; e restritos a aspectos psicossociais da qualidade de vida.

TABELA 2 Lista dos instrumentos de qualidade de vida utilizados em mulheres com sobrepeso e obesidade na transição para menopausa e pós-menopausa, identificando o tipo do instrumento, a sua frequência de uso e ano de usoInstrumento Tipo Frequência AnoWorld Health Organization

Five-item Well-being Index

(WHO-5)

EPS 1 2013

Menopause Ratin Scale

(MRS)

EM 1 2012

SF-36 G 6 2011, 2010, 2010,

2008, 2007, 1999Brief Symptom

Inventory-18

EPS 1 2011

Social Support Survey EPS 1 2011SF-12 G 1 2011Perceived Stress Scale EPS 2 2008, 2011Itens extraídos de

instrumentos do WHI

EPS 1 2010

Índice de Kupperman EM 1 2010EuroQol 5-D G 1 2009Escala de Autoestima

Global de Rosemberg

EPS 1 2009

Cervantes Scale EM 3 2009, 2009, 2007Medical Outcomes Study

General Health Survey

(MOS)

G 2 2009, 2008

Self-Esteem Scale EPS 1 2008Body-Esteem Scale EPS 1 2008Escala de percepção de

risco de desenvolver

doença cardíaca ou

diabete

EPS 1 2008

Three-Factor Eating

Questionnaire

EPS 1 2007

Women’s Health

Questionnaire (WHQ)

EM 1 2007

MENQOL EM 1 2007Greene Scale EM 1 2006Beck Depression Inventory EPS 1 1999Spielberg Trait Anger/

Anxiety Questionnaire

EPS 1 1999

Scale for Distress EPS 1 1999Interpersonal Support

Evaluation List (ISEL)

EPS 1 1999

G: instrumento genérico sobre qualidade de vida; EM: instrumento específico para qualidade de vida na transição para menopausa e pós-menopausa; EPS: instrumento específico para as-pectos psicossociais da qualidade de vida.

Foram identificados 4 instrumentos diferentes para ava-liar qualidade de vida global. Para análise específica da qualidade de vida relacionada ao período do climatério, foram utilizados 6 questionários diferentes. A maior va-riedade de instrumentos encontrados (14) foi para quan-tificar a qualidade de vida ligada a aspectos psicossociais.

O SF-36 foi o instrumento de maior frequência, uti-lizado em 6 artigos que variaram entre os anos de 1999 a 2011. O segundo mais encontrado foi Cervantes Scale, visto em 3 artigos, sendo 2 do mesmo grupo de pesqui-sadores (Lhaneza et al). O Medical Outcome Study Ge-neral Health Survey (MOS) foi observado em 2 artigos, e os demais questionários em apenas 1 estudo.

Seis artigos utilizaram mais de um instrumento para quantificar qualidade de vida. Oito estudos aplicaram questionários específicos para menopausa, enquanto 11 utilizaram questionários genéricos associados ou não a instrumentos de análise psicossocial.

discussÃo Os 19 trabalhos obtidos utilizaram 24 escalas diferentes. Onze utilizaram questionários genéricos,22-32 enquanto 8 empregaram instrumentos específicos para avaliar qua-lidade de vida nas mulheres na pré e pós-menopausa.9,33-39 Um único artigo referenciou questionário específico re-lacionado a obesidade.31

Os questionários SF-36 e Medical Outcome Study Ge-neral Health Survey (MOS), que derivam do mesmo estu-do, foram os instrumentos genéricos mais prevalentes, en-contrados em 8 artigos.23,25,26,28-32 O SF-36 foi o mais adotado, em 6 trabalhos,23,25,26,30-32 o que está de acordo com a literatura, pois se trata do instrumento genérico mais difundido, documentado em mais de 400 publica-ções.40,41 No entanto, nenhum desses questionários leva em consideração aspectos importantes como sintomas me-nopáusicos ou condições psicossociais específicas dessa época de vida, o que prejudica a avaliação da qualidade de vida da população estudada. O aspecto social psicoló-gico foi mensurado por 14 escalas diferentes que abran-gem aspectos da saúde emocional e da estrutura social em que o indivíduo vive e que afetam a qualidade de vida. Seis artigos utilizaram instrumento genérico combinado com questionários psicossociais, demonstrando que a utilização de instrumentos genéricos pode desconsiderar aspectos importantes para a qualidade de vida na meno-pausa.23,25,27,29,31,32

Ashok et al. utilizaram o questionário de bem-estar World Health Organization Five-item Well-being Index (WHO-5), que avalia dimensões psicológicas e não físicas relacionadas à menopausa.22 Lynch et al. utilizaram o



para menopausa e pós-menopausa, devem-se incluir sin-tomas somáticos como fogachos, suores noturnos, atrofia genital e incontinência urinária, psicológicos como altera-ção de humor e circunstâncias de vida, ou seja, fatores ocu-pacionais, sexuais, emocionais e relacionados à saúde.16 Schneider afirma que o instrumento deve ter certos atri-butos ou propriedades de medidas adequadas para o ob-jetivo específico. Questionários específicos são mais sensí-veis a mudanças e fazem sentido ao médico e ao paciente, pois os itens incluídos relatam domínios altamente rele-vantes àquela população em particular.21

A utilização variada de questionários pode ser justi-ficada pela escolha do pesquisador por instrumentos am-plamente usados, como o SF-36, e também pela preferên-cia de certos autores em utilizar questionários criados no idioma e direcionados ao contexto cultural da população em estudo.48 A predileção por instrumentos genéricos en-contrada nos artigos utilizados nesta revisão deixa de ana-lisar características importantes da população que foi es-tudada, tendo em vista as peculiaridades tanto do período da transição para menopausa e pós-menopausa quanto da obesidade. Logo, a avaliação da qualidade de vida dessas mulheres foi dificultada.

conclusÃo O instrumento mais utilizado para avaliar qualidade de vida em mulheres obesas na transição para menopausa e pós-menopausa foi o questionário genérico SF-36. Cer-vantes Scale foi o instrumento específico mais utilizado. Não houve consenso quanto ao uso dos instrumentos, o que é um obstáculo para comparação e reprodutibilida-de dos resultados. O estudo atual é um alerta aos pesqui-sadores de que é necessário um instrumento padrão para avaliar essa população crescente.

suMMary How to evaluate quality of life of women with overweight and obesity in climacteric?

Objective: identifying the instruments used to measure quality of life during menopausal transition and post-me-nopause in women with obesity or overweight. Methods: a systematic search using the Embase, Pubmed and Cochrane databases, and the following key-words: menopause/climacteric, quality of life, overweight/obe-sity. Nineteen papers that fulfilled the including criteria were found. Results: eighteen studies using generic health question-naires (global quality of life) were identified, six of them

SF-36 associado a um questionário para determinar qua-lidade de vida psicossocial, criado a partir de instrumen-tos usados no ensaio clínico Women’s Health Initiative (WHI).25 Assim, o artigo utilizou instrumento próprio, diferente dos classicamente encontrados na literatura, o que demonstra a falta de padronização.

Oito dos 19 estudos utilizaram questionários especí-ficos para menopausa.9,33-39 Cervantes Scale foi o mais pre-valente, encontrado em 3 deles.34-36 Esse instrumento foi desenvolvido na língua espanhola para ser utilizado sobre-tudo nesta população; foi traduzido para português, po-rém validado em poucos países.42 Dentre os 3 trabalhos encontrados, 2 foram realizados pelo mesmo autor, difi-cultado a generalização do resultado.35,36 Alonso et al. uti-lizaram o Índice de Kupperman, concordando com os da-dos da literatura de que ele se mantém amplamente utilizado, mesmo depois de ter sido criticado por não abor-dar sintomas urogenitais, sociais e relacionados à sexuali-dade.9,43-45 Mirzaiinjmabadi et al. usaram o Greene Scale, uma escala de 21 itens incluindo sintomas psicológicos, vasomotores e somáticos, que não foi desenvolvida pro-priamente como um instrumento de qualidade de vida.21,39 Os demais questionários específicos encontrados – Meno-pause Rating Scale (MRS), Women’s Health Questionnai-re (WHQ) e Menopause-Specific Quality of Life Questio-nnaier (MENQOL) – já foram validados e são as principais escalas utilizadas atualmente nas mulheres em transição para menopausa e pós-menopausa.33,37,38,43,46,47 No Brasil, apenas WHQ, MENQOL e Cervantes Scale foram valida-dos; Greene Scale é utilizada há muitos anos e MRS vem sendo aplicada mesmo sem validação.

Lemoine et al. foram os únicos autores que utiliza-ram questionário específico para obesidade, o Three-Fac-tor Eating Questionnaire, que tem relação com bem-es-tar psicológico. Dessa forma, é importante avaliar a necessidade de utilizar questionários específicos para obe-sidade, já que a população em questão também está sujeita aos efeitos dessa comorbidade na qualidade de vida.31

Há divergência quanto ao melhor tipo de instrumen-to a ser utilizado para avaliar qualidade de vida. Fayers et al. acreditam que tanto medidas genéricas quanto especí-ficas têm vantagens e desvantagens. Ele recomenda que instrumentos genéricos e específicos sejam usados, sem-pre que possível, em conjunto para dar força a ambas as abordagens.41 Por outro lado, diversos pesquisadores pre-ferem utilizar questionários específicos para analisar de-terminada condição. Chedraui refere que ferramentas es-pecíficas são necessárias em cada condição, e a menopausa ou fase do climatério não é exceção.38 Utian acredita que, para avaliar a qualidade de vida da mulher na transição

Munhoz Lo et aL.


were specific for menopause and one specific for obesity. Eleven studies used generic questionnaires, while only eight questionnaires were specific for menopause. Conclusions: there was no consensus in the literature about the use of quality of life questionnaires in women with overweight and obesity in climacterium, which ma-kes de comparison and reproducibility of the results dif-ficult. This is an alert about the need for standardization to better evaluate this specific population.

Keywords: menopause; climacteric; overweight; obesity; quality of life.

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Coimbra S et al.


artigo dE rEViSão

Macroglobulinemia de Waldenström – uma revisãosusana coiMBra1,2*, raFael neves3, MarGarida liMa4, luís Belo1,3, alice santos-silva1,3

1instituto de Biologia molecular e celular (iBmc) da universidade do Porto, Porto, Portugal.2cooperativa de Ensino Superior Politécnico e universitário (cESPu), instituto de investigação e formação avançada em ciências e tecnologias da Saúde, gandra-Prd.

3departamento de ciências Biológicas, laboratório de Bioquímica da faculdade de farmácia da universidade do Porto, Porto, Portugal.4Hospital geral de Santo antónio, centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal.

resuMo

trabalho realizado na universidade do

Porto, Porto, Portugal



*Correspondência:

instituto de Biologia molecular e celular

(iBmc), universidade do Porto

rua do campo alegre, 823, 4150

Porto, Portugal

tel. 351 962677495

[email protected]

http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.009


A macroglobulinemia de Waldenström (MW) é uma doença linfoproliferativa dos linfócitos B, caracterizada por um linfoma linfoplasmocítico na medula ós-sea e por hipergamaglobulinemia monoclonal de tipo IgM. Foi descrita pela pri-meira vez em 1944, por Jan Gösta Waldenström, que descreveu dois doentes com hemorragia oronasal, adenopatias, anemia, trombocitopenia, velocidade de se-dimentação eritrocitária e viscosidade sérica elevadas, radiografia óssea normal e medula óssea infiltrada por células linfoides. A MW é uma doença rara com um percurso clínico normalmente indolente, atin-gindo principalmente os indivíduos com idades entre 63 e 68 anos. A maioria dos doentes apresenta sintomas e manifestações clínicas relacionadas com a hipervis-cosidade, resultante da gamopatia monoclonal IgM e/ou com as citopenias, resul-tantes da infiltração medular pelo linfoma. O diagnóstico diferencial com outros linfomas é essencial para a avaliação do prognóstico e a abordagem terapêutica. O tratamento dos doentes com MW assintomática não melhora a qualidade de vida do doente nem aumenta a sua sobrevivência, recomendando-se o acompa-nhamento clínico. Para o tratamento dos doentes sintomáticos, são usados agen-tes alquilantes, análogos das purinas e anticorpos monoclonais anti-CD20. No entanto, a doença é incurável e a resposta à terapêutica nem sempre é favorável. Estudos relativamente recentes mostram resultados promissores com o borte-zomibe, um inibidor dos proteossomas, e alguns doentes respondem à talido-mida. Nos doentes com recidivas ou refratários à terapêutica, pode-se indicar o transplante autólogo. O objetivo deste trabalho é descrever, de forma detalhada, o conhecimento atual sobre a fisiopatologia da MW, as principais manifestações clínicas, o diagnósti-co, o prognóstico e o tratamento.

Palavras-chave: macroglobulinemia de Waldenström; hipergamaglobulinemia; IgM; linfócitos B; prognóstico.

introduÇÃo A macroglobulinemia de Waldenström (MW), descrita em 1944 por Jan Gösta Waldenström, é um linfoma lin-foplasmocítico (LLP) caracterizado por hipergamaglobu-linemia monoclonal de tipo IgM e infiltração da medula óssea.1

Os LLP são neoplasias raras e indolentes dos linfóci-tos B maduros, que envolvem predominantemente a me-dula óssea e, com menos frequência, o baço, os nódulos linfáticos, o sangue periférico e outros órgãos.1

epideMioloGia A MW tem uma incidência estimada de aproximadamen-te 3 casos/milhão/ano, sendo responsável por cerca de 2% de todos os cancros hematológicos.2

Verifica-se uma maior incidência nos indivíduos com idades entre 63 e 68 anos.3 Aproximadamente 60% dos doentes são homens, sendo mais comum nos indivíduos de raça caucasiana.3 A sobrevivência média é de 5 anos,3 contudo, cerca de 10% dos doentes sobrevive até 15 anos.4 Como a doença é diagnosticada majoritariamente em


http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.05.009

MacroGloBulineMia de WaldenströM – uMa reVisão


uma idade avançada, cerca de 50% dos doentes morre em decorrência de comorbidades não relacionadas direta-mente com a MW.3

etioloGia A sua etiologia é desconhecida, porém, vários estudos su-gerem possível relação causal com doenças autoimunes, exposição a fatores ambientais e estimulação antigênica crônica, como a infecção pelo vírus da hepatite C (VHC). Apesar da elevada incidência da infecção pelo VHC nes-ses doentes, não foi encontrada uma associação estatis-ticamente significativa entre esta e a MW.5

Em relação à predisposição familiar, estima-se asso-ciação em 20% dos casos.6,7 Na relação familiar de 1º grau, existe risco elevado de desenvolvimento de doença linfo-proliferativa, que é 20 vezes superior para MW/LLP.8

fisiopatoloGia Acredita-se que a MW tenha origem nos linfócitos B de memória.9,10 Esses linfócitos descendem dos linfócitos B que proliferaram nos centros germinativos dos nódulos linfáticos (linfócitos B pós-centro germinativo), que acu-mulam todas as alterações genéticas que ocorreram nes-ses centros. Desta forma, na maioria dos casos, as células B neoplásicas apresentam hipermutação somática nos genes que codificam para as regiões hipervariáveis das ca-deias pesadas das imunoglobulinas (genes VH).11,12 Toda-via, em alguns casos, as células B neoplásicas têm origem em linfócitos B que sofreram mutação somática fora dos centros germinativos.13 Em outros casos, não evidenciam mutações somáticas nos genes VH, o que pode ser indica-tivo de que têm origem em linfócitos B pré-centro germi-nativo, como os linfócitos B “virgens”.12

Quanto aos mecanismos envolvidos na fisiopatolo-gia da MW, destaca-se o bloqueio da troca de isótipo de imunoglobulinas e o papel das citocinas.

A maioria das células malignas da MW expressa IgM e IgD de superfície, sugerindo incapacidade intrínseca para a troca de isótipo.13 Esse “bloqueio” pode estar rela-cionado com a ausência/disfunção da enzima citidina de-saminase induzida pela ativação (AID), que está envolvi-da na hipermutação somática e no processo de troca de isótipos de imunoglobulinas.11,13

Apesar de a troca de isótipo raramente se verificar na MW, segundo alguns estudos, é possível que ocorra ex vivo e in vivo. Kriangkum et al.11 demonstraram que a AID pode ser induzida ex vivo por meio da estimulação com CD40L e interleucina-4 (IL-4). Outro estudo evidenciou a possibilidade de a troca de isótipo ocorrer in vivo.14

Os mastócitos e as várias citocinas têm papel impor-tante no desenvolvimento da doença.15 As citocinas po-dem ser importantes na angiogênese, no aumento da re-absorção óssea, na proliferação e na sobrevivência de células malignas e na secreção de IgM monoclonal.

Na MW, os linfócitos B malignos expressam o receptor CD27,13 que se encontra na membrana dos linfócitos B de memória e na forma solúvel (sCD27), em elevadas concen-trações no soro.15 O sCD27 ativa os mastócitos medulares por meio da ligação ao CD70. Os mastócitos ativados secre-tam fatores de crescimento e de sobrevivência dos linfócitos B, como o CD40L e o APRIL (ligando indutor da prolifera-ção),15 que podem contribuir para a diferenciação linfoplas-mocitoide das células malignas na medula óssea.

ManifestaÇões clínicas A apresentação clínica da MW é variável. A maioria dos doentes apresenta sintomatologia/manifestações clíni-cas relacionadas com a hipergamaglobulinemia do tipo IgM e/ou com a infiltração de órgãos e tecidos pelo LLP, especialmente a medula óssea. Contudo, alguns doentes não apresentam qualquer tipo de manifestações clínicas no momento do diagnóstico.16

A hiperviscosidade sanguínea determina alterações hemorreológicas e é uma das características mais relevan-tes da MW, porém, é observada em menos de 15% dos doentes no diagnóstico. A elevada dimensão da molécu-la de IgM monoclonal e a sua elevada concentração con-tribuem para o aumento da viscosidade sanguínea e re-sistência vascular, comprometendo o fluxo sanguíneo e a oxigenação dos tecidos.17

As principais manifestações clínicas associadas à sín-drome da hiperviscosidade são hemorragias (epistaxe, gengivorragias e hemorragia gastrointestinal), alterações oftalmológicas (papiledema, perda de visão, visão turva e alterações na retina: hemorragias, exsudatos, dilatação e segmentação das veias retinianas, trombose venosa), al-terações neurológicas (cefaleias, vertigens, síncope, sur-dez, ataxia, diplopia, sonolência e até mesmo convulsões) e alterações cardíacas (insuficiência cardíaca).18

Os sintomas de hiperviscosidade manifestam-se, ge-ralmente, quando a concentração de IgM monoclonal é superior a 5.000 mg/dL ou quando a viscosidade sérica atinge 4 a 5 cP (intervalo de referência: 1.4 a 1.8 cP). Con-tudo, a viscosidade sérica nem sempre é proporcional à concentração de IgM, e a sua relação com a sintomatolo-gia não é linear.16

A crioglobulinemia do tipo I (crioglobulinemia do tipo IgM, monoclonal) está associada a doenças linfopro-

Coimbra S et al.


liferativas, como a MW, sendo detectada em cerca de 20% dos doentes, e sintomática em apenas 5% dos casos.19 A precipitação da crioglobulina IgM monoclonal também é responsável por algumas manifestações clínicas, como fenômeno de Raynaud, acrocianose, púrpura e necrose das regiões do corpo mais expostas ao frio. É, ainda, res-ponsável pelo desenvolvimento de polineuropatias sen-sitivas simétricas distais ou mononeuropatias múltiplas com degeneração axonal.20,21

A IgM monoclonal pode causar disfunção plaquetá-ria, por ligação às glicoproteínas IIIa e Ib presentes na su-perfície das plaquetas ou pelas interações inespecíficas com as plaquetas;9 pode também neutralizar a atividade de vários fatores da coagulação (fibrinogênio, protrom-bina, fatores V, VII, VIII, IX, X, fator de von Willebrand),9,22 desencadeando distúrbios hemostáticos que estão na ori-gem de manifestações hemorrágicas.

A IgM monoclonal pode apresentar atividade de “aglu-tinina fria”, ligando-se a antígenos eritrocitários, a uma temperatura inferior à fisiológica, determinando o desen-volvimento de anemia hemolítica crônica por “anticor-pos frios”. Essa imunoglobulina monoclonal é geralmen-te uma IgM kappa e interage frequentemente com os antígenos I/i na superfície dos eritrócitos.23,24 A anemia manifesta-se em menos de 10% dos doentes e está geral-mente associada a títulos de “aglutininas frias” superio-res a 1:1.000.25 A diminuição da temperatura do sangue que flui através dos vasos sanguíneos periféricos favore-ce a ligação das “aglutininas frias” IgM à superfície dos eritrócitos.26 Essa aglutinação dos eritrócitos nos vasos sanguíneos periféricos é responsável pelo fenômeno de Raynaud, acrocianose e livedo reticularis, sendo reversível quando o sangue retoma a grande circulação.

A crioglobulinemia do tipo II (mono e policlonal) caracteriza-se pela deposição de imunocomplexos de IgM monoclonal-IgG policlonal, no nível dos vasos san-guíneos, com consequente ativação do complemento.17 As principais manifestações clínicas são vasculites, púr-pura, artralgias, necroses digitais, fenômeno de Raynaud, neuropatia periférica das extremidades inferiores, com-prometimento renal (proteinúria, hematúria, síndrome nefrótica) e hepático (hepatomegalia, disfunção hepá-tica).

Cerca de 20% dos doentes podem apresentar sinto-mas neurológicos ao diagnóstico. O distúrbio neurológi-co mais frequente é a neuropatia periférica sensitivo-mo-tora simétrica distal desmielinizante, que se manifesta de forma lenta e progressiva, causando parestesias e astenia. Cerca de 50% desses doentes apresentam anticorpos con-tra as glicoproteínas associadas à mielina (anticorpos an-

ti-MAG).27 Estes são geralmente IgM kappa monoclonais e estão frequentemente implicados nas neuropatias des-mielinizantes.

A IgM monoclonal também pode ligar-se, de forma inespecífica, a vários antígenos dos nervos periféricos, de-sencadeando comprometimento axonal.20,28

A função biológica de vários tecidos e/ou órgãos pode ser alterada por formação e deposição de agrega-dos de IgM monoclonal, contudo, as manifestações clí-nicas relacionadas com a sua deposição são pouco fre-quentes.

A deposição de IgM monoclonal na membrana ba-sal da epiderme associa-se à doença bolhosa da pele;29 se ocorrer no nível da derme, contribui para a formação de lesões papulonodulares à superfície (macroglobuli-nemia cutis).30,31 Alguns doentes podem apresentar urti-cária crônica eritematosa, febre e artralgias (síndrome de Schnitzler).32

A deposição de IgM monoclonal na lâmina própria e/ou submucosa do intestino pode estar associada a diar-reia, má absorção e hemorragias gastrointestinais.33

A insuficiência renal não é muito comum, contudo, a IgM monoclonal pode acumular-se nos glomérulos re-nais, formando depósitos subendoteliais, que obstruem os capilares glomerulares.34 Nesse caso, pode haver pro-teinúria moderada, mas reversível, sendo a maioria dos doentes assintomáticos.

Na amiloidose primária ou de cadeia leve (amiloido-se AL), as fibrilas amiloides podem se depositar no cora-ção, rins, fígado, pulmão e nervos periféricos.20 O envol-vimento cardíaco e pulmonar é o mais frequente nos doentes com amiloidose relacionada com IgM monoclo-nal.35,36 A amiloidose AL pode estar relacionada com o de-senvolvimento de polineuropatias sensitivo-motoras si-métricas ou assimétricas. Os doentes apresentam dor, sensação de “choque elétrico” e sensibilidade térmica nos membros inferiores. A amiloidose AL pode ainda afetar o sistema nervoso autônomo, causando diarreia, hipo-tensão, impotência e disfunção vesical.28

A deposição de proteína amiloide A (amiloidose AA) está documentada, embora seja rara,37,38 podendo ocor-rer nos rins e no intestino, causando síndrome nefrótica e má absorção intestinal.39

Concomitantemente à hipergamaglobulinemia IgM monoclonal, pode ocorrer hipogamaglobulinemia IgG e IgA, que pode contribuir para infecções respiratórias re-correntes, mas a sua etiologia não é bem compreendida, podendo estar associada a alterações no desenvolvimen-to dos plasmócitos e/ou produção das imunoglobuli-nas.40



em diferentes estados de maturação: pequenos linfócitos, linfócitos linfoplasmocitoides e plasmócitos.

O grau de diferenciação do infiltrado pode variar de linfoplasmocitoide (47% dos casos), constituído por pe-quenos linfócitos e linfócitos plasmocitoides, a linfoplas-mocítico (42%), no qual predominam pequenos linfócitos e plasmócitos. O estado polimórfico (11%) é caracterizado por um amplo espectro das diferentes células referidas.

É frequente um número elevado de mastócitos no in-filtrado medular, e esse achado pode ajudar no diagnós-tico diferencial.

O LLP pode, eventualmente, evoluir para formas de linfoma mais agressivas, como o linfoma difuso de gran-des células B.54 Essa evolução é acompanhada do agrava-mento dos sintomas clínicos, com desenvolvimento de citopenias profundas, organomegalias e infiltração celu-lar extramedular.54

No sangue periférico, às vezes são observados linfó-citos plasmocitoides, mas raramente é observado quadro leucêmico.

A imunofenotipagem deve ser interpretada simul-taneamente, devendo-se verificar a concordância com os resultados da biópsia medular. Na prática, a gamo-patia monoclonal IgM associada à expressão de IgM nos linfócitos B neoplásicos, com fenótipo CD19+, CD20+, CD5-, CD10- e CD23-, e infiltração celular medular de padrão intertrabecular são suficientes para o diagnósti-co de MW16 (Tabela 1). Apesar disso, as características fenotípicas nem sempre são típicas e, em cerca de 10 a 20% dos casos, tem sido descrita positividade para CD5, CD10 ou CD23.17,55,56 Outras características fenotípicas frequentes que, não sendo específicas, podem ser úteis para o diagnóstico diferencial com outras doenças lin-foproliferativas, são a expressão de sIgD, CD22, CD79a, PAX5, Bcl2, FMC7, CD25 e CD27 e a ausência de expres-são de BCL6, CD103, CD138, CD56 e CD75. Alguns des-ses marcadores são especialmente úteis para estudar o infiltrado medular na biópsia óssea por estudo imuno-

-histoquímico e outros para a caracterização imunofe-notípica dos linfócitos B por citometria de fluxo.

A avaliação do estado clínico dos doentes implica vá-rios exames e testes laboratoriais (Tabela 2). Na interpre-tação dos resultados, é importante considerar que alguns parâmetros podem estar alterados, porque a IgM mono-clonal pode interferir em várias determinações realizadas em autoanalisadores, nomeadamente na avaliação de HDL-colesterol, bilirrubina, fosfato inorgânico, LDL-co-lesterol, proteína C reativa, creatinina, glicose, ureia, fer-ro e íon cálcio.27

O LLP envolve principalmente a medula óssea, mas a doença pode atingir os gânglios linfáticos, o baço e o fígado, entre outros órgãos. A infiltração linfoplasmoci-toide/plasmocítica é responsável por astenia, fadiga, fe-bre recorrente, suores noturnos, perda de peso, citope-nias, linfadenopatias e organomegalias.17

A fadiga é um dos sintomas mais comuns, estando frequentemente associada a anemia normocrômica nor-mocítica; cerca de 80% dos doentes sintomáticos têm anemia moderada a severa.27 A anemia não se deve ape-nas à alteração da eritropoiese medular. Outros fatores podem contribuir para o seu agravamento, como as he-morragias gastrointestinais, a hiperemólise e a própria hiperviscosidade, que pode determinar uma diminui-ção da síntese de eritropoietina.41 É importante salien-tar a falsa anemia observada em alguns doentes, causa-da pela elevada concentração de IgM monoclonal, que contribui para o aumento do volume plasmático e con-sequente hemodiluição.

A infiltração extramedular é pouco frequente, poden-do atingir as estruturas articulares, periarticulares, trato gastrointestinal, pulmões, rins, pele, olhos e sistema ner-voso central.17,27,42

Os sintomas de má absorção, diarreia, sangramen-to ou obstipação podem indicar envolvimento do trato gastrointestinal.43-46 Alguns doentes apresentam infil-tração celular no nível do parênquima pulmonar,47,48 sendo a tosse o sintoma mais comum, seguido de disp-neia e toracalgia. Também têm sido referidas infiltração renal,49 cutânea (lesões maculopapulares, placas ou nó-dulos)7,50 e das estruturas periorbitais, como a glândula lacrimal e o tecido linfoide retro-orbital (tremores ocu-lares).51,52

A infiltração de células malignas no sistema nervoso central é responsável por um distúrbio neurológico raro, a síndrome de Bing-Neel. Os sintomas associados são nis-tagmo, diplopia, vertigens, perda de memória, confusão mental, disfunção motora e, eventualmente, coma.17,53

diaGnóstico Na Tabela 1, apresentam-se os critérios de diagnóstico de MW. A detecção de gamopatia monoclonal IgM é impor-tante para o diagnóstico, mas a concentração sérica apre-senta uma grande variabilidade interindividual.16

Para o diagnóstico, é fundamental realizar uma bióp-sia da medula óssea para avaliar a extensão da infiltração neoplásica, o padrão de infiltração e a morfologia celu-lar. Na MW, o infiltrado medular é constituído por uma população celular monoclonal de pequenos linfócitos B

Coimbra S et al.


TABELA 2 Avaliação laboratorial em doentes com suspeita clínica de macroglobulinemia de Waldenström

Exame laboratorial Justificação clínica

Eletroforese das proteínas séricas

Eletroforese das proteínas urinárias (urina 24 horas)

Detectar gamopatia monoclonal: pico homogêneo, elevado, de base estreita,

geralmente na região das gamaglobulinas.

Imunofixação das proteínas séricas e urinárias Caracterizar a imunoglobulina: cadeia pesada e cadeia leve.

Biópsia de medula óssea Avaliar a existência de infiltração medular por linfócitos, o padrão de

infiltração e a morfologia celular.

Velocidade de sedimentação eritrocitária Frequentemente aumentada.

Estudos citogenéticos Diagnóstico diferencial de outras neoplasias dos linfócitos B secretoras de

IgM monoclonal.

Hemograma

Contagem de reticulócitos

Concentração de haptoglobina, bilirrubina indireta e lactato

desidrogenase

Pesquisa, identificação e quantificação de “aglutininas frias”

Prova de Coombs direta e título de “aglutininas frias”

Avaliar trombocitopenia e anemia, habitualmente normocrômica-normocítica.

Pesquisar anemia hemolítica autoimune. Útil nos doentes com fenômeno

de Raynaud, acrocianose ou ulceração das extremidades.

Viscosidade sérica Determinar se o doente apresenta sinais e sintomas de hiperviscosidade ou

concentração de IgM > 4.000 mg/dL.

Exame oftalmológico – Fundoscopia Justificada em caso de alterações na visão.

Ureia, creatinina e transaminases (AST e ALT) Avaliar funções renal e hepática.

Beta-2-microglobulina Relevante para o prognóstico.

IgG e IgA Verificar predisposição para infecções respiratórias.

TTPa, TP, TT Avaliar doentes com diátese hemorrágica e com tendência para contusões.

Detecção e semiquantificação de anticorpos anti-MAG, anti-SGPG,

anti-GM1, antissulfatídeo

Avaliar doentes com neuropatia periférica, como dormência simétrica

progressiva dos membros, sensação de ardor e formigamento, dor nos pés

e nas mãos.

Rastreamento de amiloidose AL – Eletroforese e imunofixação das

proteínas urinárias (urina 24 horas)

Teste de confirmação de amiloidose AL – Aspirado de gordura

abdominal

Em casos suspeitos de amiloidose AL.

Eletromiografia Avaliar doentes que apresentam diminuição da função motora.

Tomografia computadorizada de abdome, tronco e pelve Detectar organomegalias (p.ex., baço, fígado) e linfadenopatias.

AST: aspartato aminotransferase; ALT: alanina aminotransferase; TTPa: tempo de tromboplastina parcial ativada; TP: tempo de protrombina; TT: tempo de trombina; MAG: glicoproteínas asso-ciadas à mielina; SGPG: sulfato-3-glucoronil-paraglobósido; GM1: gangliosídeo GM1.

TABELA 1 Características clínicas e laboratoriais da macroglobulinemia de Waldenström

Gamopatia IgM monoclonal de concentração variável

Biópsia de medula óssea: ≥ 10% de infiltração por linfócitos B pequenos com diferenciação plasmocitoide/plasmocítica

Biópsia de medula óssea: padrão de infiltração geralmente intertrabecular

Imunofenotipagem dos linfócitos B: CD19+, CD20+, CD5-, CD10-, CD23-, sIgM+ (monoclonal)

Outras características imunofenotípicas dos linfócitos B neoplásicos: sIgD+, CD22+, CD79a+, PAX5+, Bcl2+, FMC7+, CD25+, CD27+, BCL6-,

CD103-, CD138-, CD56-, CD75-

Estudos citogenéticos: mais de 50% dos casos apresentam deleções (del) 6q

sIgM: imunoglobulina M de superfície.Nota: podem ocorrer variações imunofenotípicas. Devem ser excluídas outras doenças linfoproliferativas, nomeadamente o linfoma B de zona marginal, a leucemia linfocítica crônica e o linfoma das células do manto.

http://p.ex/



diaGnóstico diferencial É fundamental distinguir a MW de outras patologias que podem confundir-se clinicamente com essa doença. O diagnóstico diferencial (Tabela 3) é importante para a exclusão de neoplasias potencialmente secretoras de IgM monoclonal e que também podem apresentar linfócitos com diferenciação linfoplasmocitoide na medula óssea. Nesse grupo, incluem-se os linfomas de zona marginal,57 a leucemia linfocítica crônica (CD5+, CD23+), o linfoma das células do manto (CD5+, CD23-), o linfoma folicular (CD10+) e o mieloma múltiplo (CD138+, CD38+, CD56+).17,57

A diferenciação entre MW sintomática, MW assinto-mática e gamopatia monoclonal de significado indeter-minado (GMSI) de tipo IgM é importante, já que estes últimos doentes apresentam um risco de progressão para MW sintomática de 1,5%/ano.58,59 Esta diferencia-se da MW assintomática pela menor concentração de IgM mo-noclonal (< 3 g/dL) e ausência de infiltração medular (< 10%). O risco de progressão de MW assintomática para sintomática é de 6%/ano, e apenas 55% desses doentes apresentarão progressão em um período de 5 anos.3

proGnóstico da Mw sintoMática O Sistema Internacional de Prognóstico para doentes com MW sintomática (International Prognostic Staging System for Waldenström Macroglobulinemia) considera 5 variáveis, que correlacionam com a baixa sobrevivência de doentes sob tratamento: idade > 65 anos, concentração de beta-2-mi-croglobulina > 3 mg/L, contagem de plaquetas ≤ 100 × 109/L, concentração de IgM monoclonal > 7.000 mg/dL e concen-tração de hemoglobina ≤ 11,5 g/dL.61 A ausência ou a pre-sença de um ou mais fatores de prognóstico enquadra o doente em 3 níveis de risco: baixo (0 a 1 fator de risco, ex-cluída a idade), intermediário (2 fatores de risco e idade > 65 anos) ou alto (mais de 3 fatores de risco).61

Junto com o grau de risco, é possível estimar a sobrevi-vência média/geral. Em doentes com baixo risco, o tempo médio de sobrevivência é de 12 anos, devendo a terapêutica ser de baixa toxicidade, preservando a qualidade de vida. A utilização desse sistema, nos doentes sintomáticos candida-tos a tratamento, permite adequar a terapêutica ao doente, considerando a sobrevivência média estimada.

Em um estudo recente, uma concentração elevada de lactato desidrogenase (> 250 UI/L) foi também considera-da fator de mau prognóstico, sobretudo nos doentes de alto risco.62

trataMento Na decisão clínica sobre a terapêutica a ser instituída, di-versos fatores são importantes, como a idade do doente, as

manifestações clínicas, os fatores de prognóstico, a quali-dade de vida e a potencial sobrevivência do doente, a rela-ção risco/benefício e custo/benefício da terapêutica, a efi-cácia e os efeitos secundários.

O tratamento dos doentes assintomáticos não melho-ra a sua qualidade de vida e a sua sobrevivência;3 a obser-vação clínica semestral é a opção recomendada nesses do-entes se a função hematológica estiver preservada.3 Há um estudo que sugere o seguimento clínico bimestral/trimes-tral durante o 1º ano após diagnóstico; mantendo-se está-vel, a monitoração será trimestral/semestral nos anos se-guintes.63

Os doentes com MW são candidatos a tratamento caso apresentem evidências clínicas de evolução agressiva da doença ou manifestações clínicas e laboratoriais associa-das à MW, como linfadenopatias ou esplenomegalia, sin-tomas de hiperviscosidade, neuropatia periférica severa, amiloidose AL (resultante da deposição tecidual de cadeias leves de imunoglobulinas), crioglobulinemia, anemia he-molítica autoimune, concentração de hemoglobina < 10 g/dL e/ou contagem de plaquetas < 100 × 109/L.64

De fato, a escolha da terapêutica é uma opção crítica, não devendo ser feita de maneira a limitar futuras opções, já que todos os doentes inevitavelmente apresentarão re-cidivas após o tratamento inicial, requerendo tratamentos futuros.3 A idade, a presença de citopenias, a necessidade de controle da doença e a possibilidade de transplante au-tólogo de stem cells devem ser consideradas na abordagem terapêutica.64

Na terapêutica de primeira linha, incluem-se agentes al-quilantes, análogos das purinas e anticorpos monoclonais anti-CD20.64 A terapêutica com agentes alquilantes pode provocar citopenias e mielossupressão, devendo ser evitada nos doentes candidatos a transplante autólogo.64,65 Os aná-logos das purinas podem ser responsáveis pela evolução para mielodisplasia e leucemia mieloblástica aguda.64,66

A Clínica Mayo desenvolveu uma abordagem terapêu-tica adaptada às características clínicas do doente.3 A maio-ria dos doentes sintomáticos são tratados com rituxima-be, em monoterapia ou em combinação com quimioterapia. A monoterapia é recomendada nos doentes sintomáticos com moderado comprometimento hematológico, nos doentes com neuropatias associadas ao autoanticorpo IgM e nos casos de anemia hemolítica resistente a corticoste-roides.3

O rituximabe é um anticorpo monoclonal IgG1 anti--CD20. A ligação ao receptor CD20 nos linfócitos B ativa a cascata do complemento, conduzindo à formação do com-plexo de ataque à membrana que induz a lise celular.67 Esse anticorpo ativa também as células natural killer pela liga-

Coimbra S et al.


TABELA 3 Diagnóstico diferencial de macroglobulinemia de Waldenström (MW). Adaptado de Fonseca e Hayman.60

Neoplasias Imunofenótipo Padrão de infiltração medular e

morfologia celular

Alterações citogenéticas

Macroglobulinemia

de Waldenström

sIgM+ (relação kappa/lambda

5:1), sIgD+, CD19+, CD20+,

CD22+, CD79a+, PAX5+, Bcl2+,

FMC7+, CD5+/-, Bcl6-, CD10-,

CD23-, CD25+ CD27+, CD103-,

CD138-, CD56-.

Geralmente intertrabecular. Pequenos

linfócitos com diferenciação plasmoci-

toide.

A maioria dos doentes tem cariótipo normal.

As alterações citogenéticas mais frequentes

são as deleções 6q21-23.

Mieloma múltiplo cIg+, sIg-, CD19-, CD20-, PAX5-,

CD38+, CD79a+, CD138+, CD56+.

Nodular, difuso, intersticial. Plasmóci-

tos com diferentes graus de maturação.

t(11;14) (q13;q32).

Leucemia linfocítica

crônica B

sIg+ (fraco), CD43+ (fraco),

CD20+ (fraco), CD19+, CD23+,

CD5+, CD23+, CD10-, CD79b/

CD22-, FMC7-, ciclina D1-.

Nodular, intersticial, difuso ou mistura

dos três. Pequenos linfócitos com

núcleo denso, cromatina agregada, sem

nucléolos visíveis e reduzido citoplasma.

Del 13q14 (50% dos casos). Del 11q (20% dos

casos). Trissomia do cromossomo 12 (20%

dos casos). Del 17p. Presença de ZAP-70+

(tirosina cinase de 70 Kda associada à cadeia

zeta do complexo receptor dos linfócitos T).

Linfoma de células

do manto

sIgM+, sIgD+/-, restrição de cadeia

leve lambda, CD19+, CD20+,

CD5+, CD43+, FMC-7+, ciclina

D1+, CD10-, BCL-6-, CD23-.

Padrão de infiltração variável. Linfócitos

de pequena ou média dimensão com

núcleo irregular.

t(11;14)(q13;q32).

Linfoma folicular sIg+, CD10+, CD19+ , CD20+,

CD21+, CD22+, CD79a+, Bcl-2+,

Bcl-6+, CD43-, CD5-, CD23-,

CD43-.

Infiltração paratrabecular. Centrócitos

(células pequenas com núcleo “clivado”

e citoplasma reduzido) e centroblastos

(células de grande dimensão, com

núcleo redondo ou oval, cromatina

vesicular, escasso citoplasma basófilo).

t(14;18)(q32;q21) (70 a 95% dos casos).

Linfoma de zona

marginal extranodal,

tipo MALT

sIgM+ (geralmente), restrição de

cadeia leve (geralmente), CD19+,

CD20+, CD21+, CD35+, CD22+,

CD79+, CD43+/-, CD5-, CD10-,

CD23-, CD11c+ (fraco)/CD11c-.

Variável. Trissomia 3 (60% dos casos). t(11;18)

(q21;q21) (25 a 50% dos casos). t(1;14)

(p22;q32). t(11;18)(q21;q22). t(14;18)

(q32;q21). t(3;14)(p13;q32).

Linfoma de zona

marginal nodal

A maioria dos linfomas tem um

imunofenótipo semelhante ao

linfoma tipo MALT; outros têm

um imunofenótipo semelhante

aos linfomas esplênicos de zona

marginal.

Variável. Trissomia 3; t(11;18)(q21;q21).

Linfoma esplênico

de zona marginal

sIgM+, IgD+ (geralmente), CD19+,

CD20+, CD22+, Bcl-2+, CD79a+,

CD5-, CD23-, CD10-, CD43-,

CD25-, CD103-, ciclina D1-.

Nodular, intersticial. Ganhos cromossômicos: 3q (30 a 40% dos

casos), 5q (28%). 12q (24%), 20q (24%), 9q

(21%), 4q (17%). Trissomia 3 (17%). Del 7q.

Del 6q e Del 17p – alterações genéticas

associadas à progressão clínica da doença.

cIg: imunoglobulina citoplasmática; sIg: imunoglobulina de superfície; MALT: tecido linfoide associado às mucosas.



ção aos receptores para o fragmento Fc das IgG (Fc3R), con-duzindo à lise celular. Os fragmentos C3 do complemen-to, juntamente com o rituximabe, são reconhecidos pela membrana dos macrófagos, ligando-se aos receptores para o fator C3 do complemento e aos receptores Fc3R, respec-tivamente, ativando a fagocitose.67,68 O polimorfismo ge-nético dos receptores Fc3R pode condicionar a resposta te-rapêutica,69 tendo sido observada correlação entre polimorfismos na posição 158 do receptor Fc3RIIIa (CD16) e a resposta ao rituximabe.

No início do tratamento com rituximabe, alguns doen-tes apresentam um aumento paradoxal e geralmente transi-tório das concentrações séricas de IgM (IgM flare), que pode persistir por até 4 meses e não é indicativo de falha do trata-mento.70,71 O mecanismo subjacente permanece pouco claro, mas foram propostas duas hipóteses: libertação de IgM intra-celular resultante da morte celular mediada pelo rituximabe e sinalização celular mediada pela ligação ao CD20.72

Nos doentes que necessitam de controle urgente da do-ença, a plasmaférese está indicada se apresentarem manifes-tações clínicas de hiperviscosidade, crioglobulinemia e cito-penias moderadas a graves causadas pela atividade de autoanticorpo da IgM monoclonal.3,63 Habitualmente, são necessárias 2 a 3 sessões de plasmaférese para reduzir a con-centração de IgM entre 30 e 60%. As sessões devem ser repe-tidas diariamente até o desaparecimento dos sintomas ou até a normalização da viscosidade sérica. Posteriormente, deve-se iniciar logo a terapêutica, uma vez que a concentra-ção de IgM voltará ao seu nível inicial decorridas 4 a 5 sema-nas.63 Esses doentes devem ser tratados com o regime de combinação dexametasona + rituximabe + ciclofosfamida (DRC). As principais razões para a escolha desse regime nes-ses doentes são a boa tolerância terapêutica, a reduzida mie-lossupressão e a ausência de toxicidade para as stem cells.3,66

Nos doentes com recidivas ou refratários à terapêuti-ca, a escolha da terapêutica depende do tratamento de pri-meira linha já utilizado, da qualidade/duração da respos-ta e de outras variáveis, como a idade, a tolerância à terapêutica inicial e a possibilidade de o doente ser candi-dato a transplante de stem cells.64

A reutilização do tratamento de primeira linha é reco-mendada se a resposta à terapêutica inicial se manteve sem manutenção durante pelo menos 12 meses. Caso contrá-rio, deve ser utilizado outro agente de primeira linha ou terapêutica de combinação.64

Nos doentes com curta remissão ou resistência à te-rapêutica inicial, é recomendado o tratamento com um medicamento de classe farmacológica diferente, em mo-noterapia ou em combinação. Na terapêutica de combi-nação, destaca-se o regime rituximabe + fludarabina + ci-

clofosfamida. Contudo, esse regime deve ser evitado nos doentes mais jovens e nos candidatos a transplante au-tólogo de stem cells.64

A utilização do bortezomibe (inibidor dos proteosso-mas) revelou-se promissora, bem como a de alemtuzuma-be (anticorpo monoclonal anti-CD52), datalidomida, en-zastaurina (inibidor da proteína cinase C), everolimo (inibidor da proteína alvo da rapamicina em mamíferos – mTOR) e perifosine (inibidor da proteína cinase B – Akt).63,65,73 Os agentes terapêuticos inibidores das desace-tilases de histonas, como o panobinostate (LBH589), os novos inibidores do proteassoma, como o carfilzomibe, os anticorpos monoclonais anti-CD20 humanos, como o ofa-tumumabe, e os agentes alquilantes, como a bendamusti-na, também parecem ser agentes promissores.73

O transplante de stem cells hematopoiéticas está indi-cado nos doentes mais jovens com múltiplas recaídas ou refratários a terapêuticas anteriores.63 O transplante autó-logo está associado a maior sobrevivência e a longos perío-dos sem progressão da doença, devendo ser equacionado em todos os doentes candidatos com recidivas.3

A concentração de IgM monoclonal é um dos parâme-tros mais utilizados nos critérios de avaliação da resposta ao tratamento. Todavia, esse biomarcador nem sempre é confiável, dado que a sua concentração pode ser afetada pela própria terapêutica.63

Considerando-se os critérios de resposta ao tratamen-to, a resposta completa é observada quando os níveis séri-cos de IgM normalizam, com desaparecimento total da proteína monoclonal IgM (por imunofixação), a avaliação histológica da medula óssea não apresenta evidência de doença e há resolução de todos os sintomas e de linfade-nopatias e/ou organomegalias. A resposta é considerada parcial quando há, na eletroforese das proteínas séricas, re-dução, relativamente ao valor basal, ≥ 50% da concentra-ção sérica de IgM monoclonal, diminuição das linfadeno-patias/organomegalias e não há novos sintomas e/ou sinais de doença ativa. Uma resposta mínima é observada quan-do a redução na eletroforese de IgM monoclonal é < 50%, mas ≥ 25%, e não se observam novos sintomas e/ou sinais de doença ativa. A doença estável corresponde aos casos em que o valor da IgM monoclonal, relativamente ao va-lor basal, sofre redução < 25% e aumento < 25%, não há progressão de linfadenopatias/organomegalias e de cito-penias, e não existem sintomas clínicos ou sinais signifi-cativos. A doença é considerada progressiva quando há um aumento detectável na eletroforese proteica no valor de IgM monoclonal sérica ≥ 25% (confirmado por uma segunda avaliação) ou progressão de complicações resul-tantes da doença ou de sintomas atribuídos à MW.74

TABELA 3 Diagnóstico diferencial de macroglobulinemia de Waldenström (MW). Adaptado de Fonseca e Hayman.60

Neoplasias Imunofenótipo Padrão de infiltração medular e

morfologia celular

Alterações citogenéticas

Macroglobulinemia

de Waldenström

sIgM+ (relação kappa/lambda

5:1), sIgD+, CD19+, CD20+,

CD22+, CD79a+, PAX5+, Bcl2+,

FMC7+, CD5+/-, Bcl6-, CD10-,

CD23-, CD25+ CD27+, CD103-,

CD138-, CD56-.

Geralmente intertrabecular. Pequenos

linfócitos com diferenciação plasmoci-

toide.

A maioria dos doentes tem cariótipo normal.

As alterações citogenéticas mais frequentes

são as deleções 6q21-23.

Mieloma múltiplo cIg+, sIg-, CD19-, CD20-, PAX5-,

CD38+, CD79a+, CD138+, CD56+.

Nodular, difuso, intersticial. Plasmóci-

tos com diferentes graus de maturação.

t(11;14) (q13;q32).

Leucemia linfocítica

crônica B

sIg+ (fraco), CD43+ (fraco),

CD20+ (fraco), CD19+, CD23+,

CD5+, CD23+, CD10-, CD79b/

CD22-, FMC7-, ciclina D1-.

Nodular, intersticial, difuso ou mistura

dos três. Pequenos linfócitos com

núcleo denso, cromatina agregada, sem

nucléolos visíveis e reduzido citoplasma.

Del 13q14 (50% dos casos). Del 11q (20% dos

casos). Trissomia do cromossomo 12 (20%

dos casos). Del 17p. Presença de ZAP-70+

(tirosina cinase de 70 Kda associada à cadeia

zeta do complexo receptor dos linfócitos T).

Linfoma de células

do manto

sIgM+, sIgD+/-, restrição de cadeia

leve lambda, CD19+, CD20+,

CD5+, CD43+, FMC-7+, ciclina

D1+, CD10-, BCL-6-, CD23-.

Padrão de infiltração variável. Linfócitos

de pequena ou média dimensão com

núcleo irregular.

t(11;14)(q13;q32).

Linfoma folicular sIg+, CD10+, CD19+ , CD20+,

CD21+, CD22+, CD79a+, Bcl-2+,

Bcl-6+, CD43-, CD5-, CD23-,

CD43-.

Infiltração paratrabecular. Centrócitos

(células pequenas com núcleo “clivado”

e citoplasma reduzido) e centroblastos

(células de grande dimensão, com

núcleo redondo ou oval, cromatina

vesicular, escasso citoplasma basófilo).

t(14;18)(q32;q21) (70 a 95% dos casos).

Linfoma de zona

marginal extranodal,

tipo MALT

sIgM+ (geralmente), restrição de

cadeia leve (geralmente), CD19+,

CD20+, CD21+, CD35+, CD22+,

CD79+, CD43+/-, CD5-, CD10-,

CD23-, CD11c+ (fraco)/CD11c-.

Variável. Trissomia 3 (60% dos casos). t(11;18)

(q21;q21) (25 a 50% dos casos). t(1;14)

(p22;q32). t(11;18)(q21;q22). t(14;18)

(q32;q21). t(3;14)(p13;q32).

Linfoma de zona

marginal nodal

A maioria dos linfomas tem um

imunofenótipo semelhante ao

linfoma tipo MALT; outros têm

um imunofenótipo semelhante

aos linfomas esplênicos de zona

marginal.

Variável. Trissomia 3; t(11;18)(q21;q21).

Linfoma esplênico

de zona marginal

sIgM+, IgD+ (geralmente), CD19+,

CD20+, CD22+, Bcl-2+, CD79a+,

CD5-, CD23-, CD10-, CD43-,

CD25-, CD103-, ciclina D1-.

Nodular, intersticial. Ganhos cromossômicos: 3q (30 a 40% dos

casos), 5q (28%). 12q (24%), 20q (24%), 9q

(21%), 4q (17%). Trissomia 3 (17%). Del 7q.

Del 6q e Del 17p – alterações genéticas

associadas à progressão clínica da doença.

cIg: imunoglobulina citoplasmática; sIg: imunoglobulina de superfície; MALT: tecido linfoide associado às mucosas.

Coimbra S et al.


A concentração do sCD27 e a avaliação do valor de cadeias leves livres monoclonais apresentam-se como po-tenciais biomarcadores para a monitoração laboratorial do tratamento.75,76 A investigação de biomarcadores al-ternativos é essencial para uma avaliação clínica mais con-fiável e menos invasiva.

suMMary

Waldenström’s macroglobulinemia: a review

Waldenström’s macroglobulinemia (WM) is a lympho-proliferative disease of B lymphocytes, characterized by a lymphoplasmocytic lymphoma in the bone marrow and by IgM monoclonal hypergammaglobulinemia. It was first described in 1944 by Jan Gösta Waldenström, repor-ting two patients with oronasal bleeding, lymphadeno-pathy, anemia, thrombocytopenia, high erythrocyte sedi-mentation rate and serum viscosity, normal radiography and bone marrow infiltrated by lymphoid cells.The WM is a rare disease with a typically indolent clini-cal course, affecting mainly individuals aged between 63 and 68 years. Most patients have clinical signs and symp-toms related to hyperviscosity resulting from IgM mono-clonal gammopathy, and/or cytopenias resulting from bone marrow infiltration by lymphoma. The differential diagnosis with other lymphomas is essential for the as-sessment of prognosis and therapeutic approach.Treatment of patients with asymptomatic WM does not improve the quality of life of patients, or increase their survival, being recommended, therefore, their follow-up. For the treatment of symptomatic patients, alkylating agents, purine analogs and anti-CD20 monoclonal anti-bodies are used. However, the disease is incurable and the response to therapy is not always favorable. Recent stu-dies have shown promising results with bortezomib, an inhibitor of proteasomes, and some patients respond to thalidomide. In patients with relapse or refractory to the-rapy, autologous transplantation may be indicated.The aim of this paper is to describe in detail the current knowledge on the pathophysiology of WM, main clinical manifestations, diagnosis, prognosis and treatment.

Keywords: Waldenström’s macroglobulinemia, hyper-gammaglobulinemia, IgM, lymphocytes B. prognosis.

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