John R. Hampton

8ª EDIÇ

ÃO

ECG

Essencial

SEU GUIA COMPLETO PARA O ECG

Há mais de quarenta anos ECG Essencial é considerado um dos melhores guias in-trodutórios para o ECG. Com mais de 500 mil vendas e traduções para várias línguas, este livro, saudado pelo British Medical Journal como um “clássico da medicina”, tem sido o favorito de gerações de estudantes de medicina e enfermeiros. Esta 8ª Edição se mostrará comprovadamente inestimável para todos os profi ssionais das áreas médicas e de cuidados de saúde que precisam de conhecimento claro e básico sobre o ECG.

§ O tamanho de página exclusivo possibilita uma apresentação de todos os ECG de 12 derivações em uma única página para que se tenha clareza.

§ Agora reestruturado em duas seções claras, a primeira, “Fundamentos”, explica o ECG com os termos mais simples possíveis.

§ A segunda, “Aproveitando o ECG ao máximo”, foi ampliada com capítulos separados sobre os padrões do ECG que poderiam ser observados em indivíduos saudáveis e em pacientes que apresentam dor torácica, falta de ar, palpitações ou síncope.

“Este herói em tamanho de bolso, a personifi cação do clássico de medicina, explica o que em inglês chamam de os “três Rs” (rate, rhythm, right axis) – frequência, ritmo e eixo cardíaco direito (ou esquerdo) – em linguagem simples e com diagramas aprimorados.”

British Medical Journal

“Procura garantir-lhe que, se seguir a abordagem sistemática para a interpretação você pode, com alguma ajuda inicial, ser bem sucedido.”

Journal of Accident and Emergency Nursing

TRADUÇÃO DA 8ª EDIÇÃO

Classifi cação de Arquivo RecomendadaCARDIOLOGIA

ELETROCARDIOGRAFIA

www.elsevier.com.br/medicina

Ham

pto

n

ISBN: 978-85-352-7593-3

ISBN: 978-85-352-7594-0

ISBN: 978-85-352-7592-6

ECG Essencial

AF-hampton-essencial.indd 1 08/05/14 17:17

Do original: The ECG Made EasyTradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Churchill Livingstone – um selo editorial Elsevier Inc.,Copyright © 2013, by Elsevier Ltd. All rights reserved

© 2014, Elsevier Editora Ltda.

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei no 9.610, de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

Capa: Studio CreamcrackersEditoração Eletrônica: Estúdio Castellani

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem FronteirasRua Sete de Setembro, 111 – 16o andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ – Brasil

Rua Quintana, 753 – 8o andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP – Brasil

Serviço de Atendimento ao Cliente0800-0265340atendimento1@elsevier.com

ISBN 978-85-352-7593-3ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-7971-9ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-7890-3Edição original: ISBN: 978-0-7020-4641-4

CIP-Brasil. Catalogação na PublicaçãoSindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ

H194e Hampton, John R.8. ed. ECG essencial / John R. Hampton; [tradução Augusto Hiroshi Uchida]. – 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. il.; 19 cm.

Tradução de: The ECG made easy ISBN 978-85-352-7593-3

1. Eletrocardiografi a. I. Título.

14-11100 CDD: 616.1207547 CDU: 616.12-073.7

NOTA

Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham responsabilidade profi ssional. Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser administrado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas. Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

iii

Tradução e Revisão Científica

REVISÃO CIENTÍFICA

Augusto Hiroshi Uchida

Doutor em Cardiologia pela Universidade de São PauloMédico Assistente do Instituto do Coração – HCFMUSP

TRADUÇÃO

Augusto Hiroshi Uchida

Doutor em Cardiologia pela Universidade de São PauloMédico Assistente do Instituto do Coração – HCFMUSP

Ez2translate

Empresa especializada em traduções técnicas

iv

Prefácio

ECG Essencial foi publicado pela primeira vez em 1973, e mais de meio milhão de cópias das primei-ras sete edições já foram vendidas. Este livro foi traduzido para o alemão, francês, espanhol, italia-no, português, polonês, tcheco, indonésio, japonês, russo, turco e chinês. Os objetivos desta edição são os mesmos das edições anteriores: o livro não pre-tende ser um exaustivo texto de eletrofisiologia nem de interpretação de ECG – foi planejado para ser uma introdução ao ECG para estudantes de medicina, técnicos, enfermeiros e paramédicos. Também pretende ser uma muito útil revisão para aqueles que esqueceram o que aprenderam quando estudantes.

Não há realmente necessidade alguma de que o ECG seja intimidante: assim como a maioria das pessoas conduz um carro sem saber muito sobre os motores e jardineiros não precisam ser botânicos, a maioria das pessoas pode fazer pleno uso do ECG sem ficar imersa em suas complexidades. Este livro encoraja o leitor a aceitar que o ECG é fácil de en-tender e que o seu uso é apenas uma extensão na-tural da anamnese e do exame físico do paciente.

A primeira edição de ECG Essencial (1973) foi descrita pelo British Medical Journal como um “clássico médico”. O livro tem sido um favorito por gerações de estudantes de medicina e enfermagem, e isso mudou muito através de edições progressivas. Esta oitava edição difere de suas antecessoras, ten-do sido dividida em duas partes. A primeira parte, “O Básico”, explica o ECG nos termos mais simples possíveis e pode ser lida isoladamente. Ela se con-centra nos fundamentos da gravação, apresentação e interpretação do ECG, incluindo suas alterações clássicas. A segunda parte, “Tirando o máximo”, foi ampliada e dividida em três capítulos. Ela deixa claro que um ECG é simplesmente uma ferramenta para o diagnóstico e tratamento de pacientes e que por isso deve ser interpretado à luz do histórico e exame físico do paciente de quem foi obtido. As variações que podem ser encontradas nas situações em que o ECG é mais comumente utilizado são consideradas em capítulos separados em indivíduos saudáveis (nos quais há uma ampla variedade de normalidade) e pacientes que estavam apresentan-do dor no peito, falta de ar, palpitações ou síncope.

Prefácio

v

O livro é mais longo do que as edições anteriores, mas isso não significa que o ECG tenha se tornado mais difícil de entender.

ECG Essencial deve ajudar os alunos a se pre-pararem para os exames, mas para o desenvolvi-mento de competência clínica – e confiança – nada substitui relatórios sobre um grande número de registros clínicos. Dois textos complementares po-dem ajudar aqueles que já dominam o ECG Essencial e desejam avançar. O ECG na Prática lida com a relação entre o histórico e sinais físicos do paciente e o ECG, e também com as muitas varia-ções no ECG visualizadas na saúde e na doença. 150 ECG Casos Clínicos descreve 150 casos clíni-cos e fornece seus ECGs completos em um formato que estimula o leitor a interpretar os registros e decidir sobre o tratamento antes de olhar para as respostas.

Sou extremamente grato à Sra. Alison Gale, que tem sido não só uma editora excelente, mas que

também se tornou uma especialista em interpreta-ção de ECG e deu uma grande contribuição para esta edição e para as anteriores. A experiência de Helius foi crucial para o novo layout desta oitava edição. Agradeço também a Laurence Hunter, He-len Leng e Louisa Talbott, da Elsevier, por seu apoio contínuo.

O título ECG Essencial foi sugerido há mais de 30 anos pelo falecido Tony Mitchell, Professor Fun-dador de Medicina da Universidade de Nottin-gham, e muitos outros livros foram publicados com um título “Essencial” a partir daí. Agradeço a ele e a todas as outras pessoas que ajudaram a melhorar o livro no decorrer dos anos e, especialmente, a muitos estudantes, por suas críticas construtivas e comentários úteis, que reforçaram minha crença de que o ECG é realmente essencial.

John HamptonNottingham, 2013

vi

Sumário

Parte I: O Básico

1. De que trata o ECG 3

2. Condução e seus problemas 36

3. O ritmo do coração 56

4. Anormalidades das ondas P, complexos QRS e ondas T 85

Parte II: Aproveitando o ECG ao máximo

5. O ECG em indivíduos saudáveis 105

6. O ECG em pacientes com dor no peito ou falta de ar 128

7. O ECG em pacientes com palpitações ou síncope 151

8. Agora, faça uma autoavaliação 174

Índice remissivo 194

Leitura posterior

O símbolo

indica referências cruzadas para informações úteis no livro ECG na Prática, 6a ed.

As diferentes partes do ECG 1

7

Se o intervalo PR for muito curto, ou os átrios se despolarizaram desde um foco muito próximo ao nó AV, ou há uma condução anormalmente rápida dos átrios para os ventrículos.

A duração do complexo QRS traduz o tempo que a despolarização demora para ativar a totali-dade da câmara biventricular. A duração do com-plexo QRS é de normalmente 120 ms (representado

Tabela 1.1 Relação entre o número de quadrados grandes existentes entre duas ondas R sucessivas e a frequência cardíaca

Intervalo R–R (quadrados grandes)

Frequência cardíaca (bpm)

1 300

2 150

3 100

4 75

5 60

6 50

Componentes do complexo ECG

Fig. 1.5

Intervalo PR e complexo QRS normais

Fig. 1.6

PR0,18 s (180 ms)

QRS0,12 s (120 ms)

R

Segmento ST

Intervalo QT

Intervalo PRQRS

TP

QS

U

De que trata o ECG

10

As derivações I, II e aVL observam a superfície lateral esquerda do coração; as derivações DIII e aVF, a superfície inferior; e a derivação aVR obser-va o átrio direito.

As seis derivações precordiais V (V1–V6) obser-vam o coração no plano horizontal, desde a frente,

e do lado esquerdo. Dessa maneira, as derivações V1 e V2 observam o ventrículo direito, V3 e V4 ob-servam o septo entre os ventrículos e a parede an-terior do ventrículo esquerdo e V5 e V6 observam as paredes anterior e lateral do ventrículo esquerdo (Fig. 1.10).

Padrões registrados pelas seis derivações “padrão”

Fig. 1.9

VRVL

VF

III II

I

De que trata o ECG

12

Padrões de ECG registrados pelas derivações do peito

Fig. 1.11

V6V5V4V3V2V1

morfologia do complexo QRS 1

17

As derivações V1 e V2 faceiam o ventrículo direito; as derivações V3 e V4 encontram-se diante do septo interventricular; e as derivações V5 e V6 estão locali-zadas de frente para o ventrículo esquerdo (Fig. 1.10).

Em uma derivação do ventrículo direito, registra--se uma onda positiva (onda R) concomitantemente à despolarização do septo interventricular. Em uma derivação que faceie o ventrículo esquerdo, a ativa-ção septal se traduz por uma pequena onda inicial negativa (onda Q “septal”) (Fig. 1.18).

Em uma derivação que faceie o ventrículo direi-to, registra-se uma deflexão negativa (onda S) no momento da despolarização das paredes livres (massa muscular principal). Desse modo, os efeitos elétricos mais poderosos no ventrículo esquerdo (no

qual a despolarização se afasta da derivação do ventrículo direito) são maiores do que os do ventrí-culo direito, de menor tamanho. Em uma derivação que faceie o ventrículo esquerdo, quando as paredes livres de ambos os ventrículos estão se despolari-zando, registra-se uma onda R (Fig. 1.19).

Quando o miocárdio estiver despolarizado por completo, o traçado do ECG retorna para a base de referência (Fig. 1.20).

O complexo QRS nas derivações precordiais mostra uma progressão desde a derivação V1, onde é predominantemente negativa, até a derivação V6, onde é predominantemente positiva (Fig. 1.21). A “zona de transição” (R = S) assinala a posição do septo interventricular.

Forma do complexo QRS: primeiro estágio

Fig. 1.18

Forma do complexo QRS: segundo estágio

Fig. 1.19

Q

R

V6

V1

S

R

V6

V1

De que trata o ECG

18

Forma do complexo QRS: terceiro estágio

Fig. 1.20

S

Q

R

R

V6

V1

Padrões de ECG registrados pelas derivações do tórax

Fig. 1.21

V6V5V4V3V2V1

Problemas de condução no nó AV e feixe de His 2

39

Bloqueio atrioventricular de segundo grau (Wenckebach ([Mobitz tipo 1])

P P260 ms 280 ms 320 ms 260 ms 280 ms 320 ms

Fig. 2.3

Observe

• Alongamento progressivo do intervalo PR

• Uma onda P não conduzida

• O próximo batimento conduzido tem um intervalo PR menor do que o batimento conduzido anterior

• Como em qualquer outro ritmo, uma onda P só pode mostrar-se como distorção de uma onda T

Bloqueio atrioventricular de segundo grau (Mobitz tipo 2)

Fig. 2.4

Observe

• Intervalo PR dos batimentos conduzidos constante

• Uma onda P não é seguida por um complexo QRS

As causas subjacentes de bloqueio cardíaco de segundo grau são as mesmas do bloqueio de pri-meiro grau. O fenômeno Wenckebach é geralmente

benigno, mas o bloqueio Mobitz tipo 2 e os blo-queios 2:1, 3:1 ou 4:01 podem anunciar bloqueio cardíaco “completo” ou de “terceiro grau”.

Condução e seus problemas

44

Condução em bloqueio de ramo direito: primeiro estágio

Condução em bloqueio de ramo direito: segundo estágio

V6

V1

Q

R

V1

V6

R

Q

R

S

BLOQUEIO DE RAMO DIREITO

No BRD não ocorre condução abaixo do ramo di-reito, mas o septo é despolarizado a partir do lado esquerdo como de costume, causando uma onda R em uma derivação do ventrículo direito (V1) e uma pequena onda Q em uma derivação ventricular es-querda (V6) (Fig. 2.9).

A excitação depois se propaga para o ventrículo esquerdo, causando uma onda S na derivação V1 e uma onda R na derivação V6 (Fig. 2.10).

A excitação leva mais tempo para atingir o ven-trículo direito do que em um coração normal devi-

do à falha da via de condução normal. Por conse-guinte, o ventrículo direito despolariza depois do esquerdo. Isso causa uma segunda onda R (R1) na derivação V1, uma onda S ampla e profunda e, con-sequentemente, um complexo QRS largo na deriva-ção V6 (Fig. 2.11).

Um padrão “RSR1”, com um complexo QRS de largura normal (abaixo de 120 ms), às vezes é cha-mado de “bloqueio de ramo direito incompleto”. Raramente tem um significado patológico e pode ser considerado uma variante normal.

Fig. 2.9 Fig. 2.10

O ritmo do coração

68

Taquicardia atrial

Fig. 3.16

Taquicardia atrial com bloqueio 2:1

Fig. 3.17

Observe

• Ondas P podem ser visualizadas a uma frequência de 300 bpm, o que lhes dá uma aparência de “dentes de serra”

• Há quatro ondas P por complexo QRS (setas)

• A ativação ventricular é perfeitamente regular a 75 bpm

Observe

• Flutter atrial com frequência atrial de 250 bpm, bloqueio AV 2:1, com consequente taxa de resposta ventricular de 125 bpm

• A primeira das ondas F associadas a cada complexo QRS pode confundir-se com a onda T do batimento precedente, porém as ondas P podem ser identifi cadas por sua regularidade

• Neste traçado, as ondas T não podem ser identifi cadas claramente

P

P

taquicardias – os ritmos rápidos 3

71

V1 V4VRI

V2 V5VLII

V3 V6VFIII

Fig. 3.20

Taquicardia juncionalObserve

• Sem ondas P

• Complexos QRS regulares, frequência de 200 bpm

• Complexos QRS estreitos de contornos normais

• Ondas T normais

O ritmo do coração

80

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

Síndrome de Wolff-Parkinson-WhiteObserve

• Ritmo sinusal, frequência de 125 bpm

• Desvio do eixo para a direita

• Intervalo PR curto

• Porção inicial do complexo QRS alargado (onda “delta”) mais bem observada nas derivações V3 e V4. Complexo QRS amplo devido a essa onda “delta”

• Onda R dominante na derivação V1

Fig. 3.28

O ECG em indivíduos saudáveis

126

V1 V4VRI

V2 V5VLII

II

V3 V6VFIII

ECG normal com ondas U proeminentesObserve

• A aparência do ECG no início é devida ao movimento do paciente

• Ritmo sinusal de 35 bpm (bradicardia sinusal)

• Eixo normal

• Complexos QRS normais

• Ondas T em pico nas derivações V4–V6

• Ondas U proeminentes nas derivações V3–V5

Fig. 5.20

Variações no ritmo

• Bradicardia sinusal • Ritmo juncional • Marca-passo atrial “mutável” • Bloqueio de primeiro grau • Bloqueio de segundo grau Mobitz tipo 1 (Wenckebach)

Outras variações no ECG

• Ondas P e complexos QRS altos • Ondas Q septais proeminentes • Rotação anti-horária • Ondas T simétricas altas • Ondas T bifásicas • Inversão da onda T nas derivações laterais • Ondas U proeminentes

Quadro 5.3 Possíveis características do ECG de atletas saudáveis

O ECG em pacientes com dor no peito ou falta de ar

136

V1 V4VRI

V2 V5VLII

II

V3 V6VFIII

Infarto do miocárdio anterior antigo com progressão de onda R pobre nas derivações anterioresObserve

• Ritmo sinusal de 80 bpm

• Eixo normal (onda S dominante na derivação DII, mas complexo predominantemente vertical nas derivações DI e DII)

• Segmentos ST isoelétricos

• A progressão constante normal do desenvolvimento da onda R nas derivações anteriores não está presente, sem onda R na derivação V3, mas com uma onda R normal na derivação V4

• Onda Q pequena e onda T invertida na derivação aVL

• Esse padrão pode ser devido à colocação inadequada do eletrodo V3, embora o padrão anormal na derivação aVL sugira doença cardíaca. O ECG deve ser repetido

Fig. 6.6

O ECG em pacientes com palpitações ou síncope

172

V1 V4VRI

V2 V5VLII

V3 V6VFIII

Estimulação da câmara duplaObserve

• Dois picos de estimulação podem ser vistos mais claramente nas derivações V1–V3

• O primeiro pico causa atividade atrial, embora nenhuma onda P clara possa ser vista

• O segundo pico causa atividade ventricular, com um complexo QRS largo e anormal

Fig. 7.15

ECGs com cenários clínicos 8

179

I VR V1 V4

II VL V2 V5

III VF V3 V6

II

ECGS COM CENÁRIOS CLÍNICOS

Os seguintes ECGs (1–10) não apresentam uma se-quência particular, e ECGs similares foram descritos

anteriormente neste livro. Cada um é apresentado com um breve cenário clínico e suas descrições e interpretações iniciais encontram-se na página 185.

ECG de uma estudante de 20 anos com dor inespecífica no peito; sem anormalidades no exame

ECG 1

Descrições e interpretações dos ECGs 8

185

DESCRIÇÕES E INTERPRETAÇÕES DOS ECGS

ECG1

Este ECG mostra:

• Ritmo sinusal; a faixa do ritmo (derivação DII) mostra arritmia sinusal.

• A alteração nos batimentos cardíacos (mais evi-dente nas derivações aVF e V3) deve-se à arritmia sinusal.

• Intervalo PR normal, 120 ms. • Eixo normal do QRs. • Duração (80 ms) e voltagem do QRS normais. • Segmento ST isoelétrico em todas as derivações. • Inversão da onda T na derivação aVR, mas ne-

nhuma outra derivação.

Interpretação do ECG

Este é um ECG absolutamente normal em todos os aspectos. A arritmia sinusal é claramente mostrada na seção da fita de ritmo a seguir: a alteração no intervalo R–R é progressiva de batimento a bati-mento. A configuração da onda P não muda, por-tanto o ritmo sinusal é o dominante.

Se você não acertou esta parte, consulte a página 32.

Tratamento clínico

A descrição das características da dor não sugere origem cardíaca, e, tratando-se de uma mulher jo-vem, é pouco provável a hipótese de coronariopatia. Se você se encontrou fazendo um diagnóstico com base em um ECG que parece clinicamente impro-vável, pense um pouco mais aprofundadamente so-bre o ECG. Essa dor sugere ser de origem muscular e a paciente só necessita de orientações gerais.

ECG 2

Este ECG mostra:

• Ritmo sinusal. • Intervalo PR normal. • Eixo normal do QRS. • Complexo QRS largo (160 ms). • Padrão trifásico do tipo RSR1 em V1. • Onda S larga e com entalhe na derivação V6. • Segmento ST isoelétrico. • Inversão da onda T na derivação aVR (normal)

e nas derivações V1–V3.

Faixa de ritmo (ECG 1)

John R. Hampton

8ª EDIÇ

ÃO

ECG

Essencial

SEU GUIA COMPLETO PARA O ECG

Há mais de quarenta anos ECG Essencial é considerado um dos melhores guias in-trodutórios para o ECG. Com mais de 500 mil vendas e traduções para várias línguas, este livro, saudado pelo British Medical Journal como um “clássico da medicina”, tem sido o favorito de gerações de estudantes de medicina e enfermeiros. Esta 8ª Edição se mostrará comprovadamente inestimável para todos os profi ssionais das áreas médicas e de cuidados de saúde que precisam de conhecimento claro e básico sobre o ECG.

§ O tamanho de página exclusivo possibilita uma apresentação de todos os ECG de 12 derivações em uma única página para que se tenha clareza.

§ Agora reestruturado em duas seções claras, a primeira, “Fundamentos”, explica o ECG com os termos mais simples possíveis.

§ A segunda, “Aproveitando o ECG ao máximo”, foi ampliada com capítulos separados sobre os padrões do ECG que poderiam ser observados em indivíduos saudáveis e em pacientes que apresentam dor torácica, falta de ar, palpitações ou síncope.

“Este herói em tamanho de bolso, a personifi cação do clássico de medicina, explica o que em inglês chamam de os “três Rs” (rate, rhythm, right axis) – frequência, ritmo e eixo cardíaco direito (ou esquerdo) – em linguagem simples e com diagramas aprimorados.”

British Medical Journal

“Procura garantir-lhe que, se seguir a abordagem sistemática para a interpretação você pode, com alguma ajuda inicial, ser bem sucedido.”

Journal of Accident and Emergency Nursing

TRADUÇÃO DA 8ª EDIÇÃO

Classifi cação de Arquivo RecomendadaCARDIOLOGIA

ELETROCARDIOGRAFIA

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n

ISBN: 978-85-352-7593-3

ISBN: 978-85-352-7594-0

ISBN: 978-85-352-7592-6

ECG Essencial

AF-hampton-essencial.indd 1 08/05/14 17:17