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Estudo Imagiológico do Abdómen
Ecografia abdomino-pélvica
Distribuição anormal dos gases abdominais
• Ileus paralítico e mecânico
• Diagnóstico radiológico
7. Pneumoperitoneu e derrame peritoneal
8. Estudos contrastados do tubo digestivo
IV - Estudo Imagiológico do Abdómen
SUMÁRIO
Estudo Imagiológico do Abdómen
8 - Estudos contrastados do tubo digestivo (cont.)
• Alterações da topografia
• Aspectos funcionais
• Aspectos morfológicos
•Defeitos de repleção
• Imagens de subtracção
• tipos de lacunas marginais
• causas de defeitos de repleção
• Imagens de adição
Ecografia Abdominal
Tipos de ecografia • Extra-corporal
• Abdominal, pélvica, cervical, etc.
• Endocavitária
• transrectal
• transvaginal
• Endosonografia
• Ecografia “endoscópica”
• Visualização espôntanea:
• Vasos permeáveis (artérias, veias)
• Estruturas canalares (vias biliares, Wirsung)
Ecografia Abdominal
• Estruturas com diferente impedância acústica
• sólidas (medianamente ecogénicas)
• líquidas (econegativas)
• reforço posterior dos ecos
• quistos com líquido puro
• impermeáveis aos ultrassons • ecogénicas (reflectivas)
• cone de sombra posterior
• cálculo, ar
• Textura
• Homogénea (ex.: fígado)
• Heterogénea (ex.:tumores)
Ecografia e Anatomia do Abdómen
Ecografia e Anatomia do Abdómen
Ecografia e Anatomia do Abdómen
Doppler Trombose porta
Ecografia e Anatomia do Abdómen
Ecografia e Anatomia do Abdómen
Ecografia e Anatomia do Abdómen
líquido sólido cálculo
Ecografia Abdominal-Padrões Estruturais
Ecografia Abdominal
Ecografia Pélvica
Ecografias endocavitárias
ginecológica prostática
Ecografia - grandes indicações (1)
• Pescoço
• tiróide e paratiróides
• vasos
• glandulas salivares
• adenopatias
• Tórax
• parede torácica
• derrames pleurais
• massas com contacto parietal
• mediastino (coração - ecocardiografia)
• Abdómen
• fígado, pancreas, baço, rins, suprarrenais
• vesícula e vias biliares
• vasos
• bexiga
• útero, ovários
• próstata, vesículas seminais
• Estruturas superficiais
• músculo e tecido celular sub-cutâneo
• articulações
• INTERVENÇÃO
• biópsias dirigidas, drenagens, etc.
Ecografia - grandes indicações (2)
Distensão Gástrica • aerofagia (++ crianças)
• ileus paralítico (adinâmico)
• ileus mecânico (obstrução) • causas parietais intrínsecas
• tumores
• estenoses não tumorais
• fibrose reparativa de úlceras (estenose pilórica)
• estenose hipertrófica do piloro (criança)
•causas parietais extrínsecas
• invasão tumoral (D2 por neoplasia pancreática)
•causas intra-luminais
• corpos estranhos (bezoares)
Distribuição anormal dos gases abdominais
• Ausência de câmara de ar gástrica • estenose a montante do estômago
• acalásia, tumores esofágicos
O estômago
• Distensão Intestino Delgado • Reconhecimento do padrão gasoso normal
• pequena quantidade de gás
• Dilatação
• múltiplas ansas com calibre > 2cm
• localização central no abddómen
• pregas parietais completas, finas e justapostas
• válvulas coniventes
Dilatação de ansas do Intestino Delgado
• Distensão Cólica
• Reconhecimento do padrão gasoso normal
• aspecto mosqueado cólon direito (fezes semi-sólidas)
• cíbalas no cólon esquerdo (fezes sólidas)
• pequena quantidade de gás
• Dilatação • localização compatível
• haustras cólicas (pregas espessas incompletas)
• competência da válvula ileo-cecal
• só distensão cólica
• distensão cólon + intestino delgado
• Distensão Intestinal (I.Delgado e/ou cólon) • simples meteorismo
• deglutição excessiva de ar
• doentes acamados, sedados
• hipocaliémia
• dor abdominal aguda (ex. cólica renal)
• ileus paralítico
• peritonite
• megacólon tóxico (colite ulcerosa)
• processo inflamatório (pancreatite:ansa sentinela)
• ileus mecânico
• causas parietais intrínsecas (tumor primitivo)
• causas parietais extrínsecas (bridas; invasão tumoral)
• causas intra -luminais (bezoares)
Distensão Cólica
Megacólon Tóxico
• Distinção ileus mecânico X ileus adinâmico (paralítico)
• Ileus mecânico
• dilatação até ao ponto da obstrução
• ex: delgado - cólon sem ar
• ex.: cólon esquerdo - sigmóide e recto sem ar
• sem ar a jusante da obstrução
• Ileus paralítico
• dilatação “indiferente” de todo o cólon e delgado
• verificar dilatação gasosa da ampola rectal
• radiografia em procúbito, raio horizontal
• ampola rectal de perfil (10 min)
Regras a observar no diagnóstico de oclusão intestinal
1. Antes da radiografia do abdómen simples
• Não colocar sonda naso-gástrica
• Não administrar clisteres de limpeza
2. Tempo de constituição do quadro de dilatação intestinal
• se recente (< 6 horas) - ar a jusante da obstrução ainda não eliminado
• falso diagnóstico ou erro na detecção do nível da obstrução
3. Oclusão cólica com válvula ileo-cecal competente
• ausência de dilatação do intestino delgado
• perigo de rotura do cego
• Radiografia abdómen com raios horizontais
• em ortostatismo (não discrimina tipo de ileus)
• níveis hidro-aéreos
• decúbito lateral
• perfil ampola rectal em procúbito
• ansas com muito líquido e pouco gás (sinal do “rosário”)
obstrução grave
•Se dúvida entre ileus paralítico e mecânico
• perfil ampola rectal em procúbito com raio horizontal
• Não esquecer oclusões incompletas (sub-oclusão)
Oclusão intestinal
Oclusão intestinal
• Sinal do rosário (obstrução grave)
Ileus mecânico
Diagnóstico do nível da obstrução
Estômago
Cólon (v. inc.)
Nível
Estômago
I. Delgado Cólon
0 + 0
I. Delgado + + 0
+ + +
Cólon( v. comp.) + 0 0
Ileus mecânico
Diagnóstico da causa da obstrução
• Intestino delgado
•Trânsito intestinal com Ba diluído???
•Cólon
• clister opaco???
•opacificação anterógrada com Ba contra-indicada
• TAC
• define o nível e a causa da obstrução
• diagnostica outras alterações associadas
7. Pneumoperitoneu e derrame peritoneal
8. Estudos contrastados do tubo digestivo
IV - Estudo Imagiológico do Abdómen
SUMÁRIO
Diagnóstico Radiológico
• Radiografia tórax (em pé)
• calote gasosa sub-frénica
• Alternativas
• Radiografia do Abdómen com raios horizontais
• decúbito lateral esquerdo
• decúbito dorsal
• Rx abdómen em decubito c/raios verticais
• sinal da dupla parede (sinal de Rigler)
• TAC
Pneumoperitoneu
Pneumoperitoneu
Sinal de
Rigler
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 8041
Pneumoperitoneu
Derrame Peritoneal
• Aumento da densidade radiológica (opacidade)
• Desvio de ansas contendo gás
• Porções declive do abdómen
• escavação pélvica
• goteiras parieto-cólicas
• desvio cólon do faixa adiposa do flanco
• centralização de ansas intestinais
Derrame Peritoneal
• Derrame
• Ascite
• Sangue (hemoperitoneu)
• Bílis
• Livre ou septado
• Ecografia
• TAC
Derrame Peritoneal
1. tipos de contraste
2. técnicas de estudo (nomenclaturas)
3. preparação e desenrolamento do exame
4. limitações e contra-indicações
5. anatomia radiológica
Estudos Contrastados do Tubo Digestivo
• Tipos de contraste
• positivos
• sulfato de bário
• iodados hidrossolúveis
• negativos
• ar, C02
• duplo contraste (ar + Ba)
Estudos Contrastados do Tubo Digestivo
C.positivo Duplo contraste
Estudos Contrastados do Tubo Digestivo
Técnicas de Estudo • Estudos baritados
• Simples
• camada fina (mucosografia)
• replecção (distensão)
• Duplo contraste (mucosografia + distensão)
Estudos Contrastados do Tubo Digestivo
• Nomenclaturas
• Trânsitos (por ingestão)
• esofágico
• gastro-duodenal
• intestino delgado
• intestino grosso
• Enteroclise (perfusão por sonda em D3)
• intestino delgado
• Clister (opacificação retrógrada)
• cólon
Estudos Contrastados do Tubo Digestivo
Estudos baritados com duplo contraste
• Trânsito esofágico
• Trânsito gastro-duodenal
• Técnica bifásica
• duplo contraste e replecção
• Enteroclise (Ba + ar ou metilcelulose)
• Clister com duplo contraste
Estudos Contrastados do Tubo Digestivo
Estudos contrastados do tubo digestivo - Esófago
replecção duplo contraste
Estudos contrastados do tubo digestivo - Estômago
replecção duplo contraste
Estudos contrastados do tubo digestivo - I.delgado
Trânsito intestino delgado
(ingestão)
Enteroclise - duplo contraste
(Ba+metilcelulose)
Estudos contrastados do tubo digestivo - Cólon
Clister opaco simples Clister com duplo contraste
Preparação para os exames contrastados do tubo digestivo
• Trânsito esófago-gastro-duodenal • jejum
• não ingerir líquidos
• se estase gástrica - aspirações prévias por sonda N-G
• Trânsito do Intestino Delgado • Jejum
• entubação duodenal se enteroclise
• Clister (simples e DC) • rigorosa limpeza cólica (clisteres limpeza, etc.)
• dieta pobre em resíduos (fibras)
Clister DC e limpeza intestinal
Limitações e contra-indicações dos
exames contrastados do tubo digestivo
• Gerais
• Doentes não colaborantes
• Enfarte miocárdio recente
• Ao uso de Bário
• perfuração ou fístulas (hidrossolúveis)
• per os em casos de obstrução baixa
• Contra-indicações absolutas
• D.inflamatória intestinal em fase activa
• Megacólon tóxico
• Enfarte mesentérico
• Desenrolamento do exame
• opacificação progressiva sob controlo fluoroscópico
• obtenção de imagens
• seriadas (séries)
• filmes de conjunto
• Reconhecimento da incidência utilizada
• verificar posição da coluna vetebral
• Frente/Perfil/Oblíqua)
• Reconhecimento da posição do paciente
• posição relativa Ba/ar
• decúbito ventral ou dorsal
• com nível horizontal Ba/ar:
• decúbitos laterais ou ortostatismo
Frente em decúbito ventral Perfil em ortostatismo Oblíqua em ortostatismo
pc
ºHep Ctrans
Cdesc
ºEspl
Csigm
Recto
Tubo Digestivo
Dolicosigma
Neoplasia digestiva – estudo baritado:
qual dos sinais é falso?
1.Imagem de adição
2.Imagem de subtracção
3.Estenose circunferencial
Doença Inflamatoria Intestinal:
qual dos sinais é falso?
• Imagens de adição
• Estenose curta
• Estenose longa
Estudo Imagiológico do Abdómen
8 - Estudos contrastados do tubo digestivo (cont.)
• Alterações da topografia
• Aspectos funcionais
• Aspectos morfológicos
•Defeitos de repleção
• Imagens de subtracção
• tipos de lacunas marginais
• causas de defeitos de repleção
• Imagens de adição
• Alterações topográficas
• Situs inversus abdominal
• Estômago
• hérnias hiatais e para-hiatais
• hérnias diafragmáticas (congénitas ou adquridas)
• volvo gástrico
• Má-rotação intestino delgado
• Alongamentos cólicos
• dolicocólon
• sindroma Chilaiditi
• Alterações topográficas
Hérnias esofágicas
• Hérnias gástricas trans-hiatais
• Aspectos funcionais
• Controlo fluoroscópico
• progressão do contraste/s
• peristaltismo (opacificação anterógrada)
• elasticidade e mobilidade parietal
• distensibilidade no preenchimento
• compressão doseada
• Zonas de rigidez parietal
• fixa, total (tumores)
• variável (edema, hemorragia, fibrose)
• Estase (ex:estenose pilórica)
• Discinésias (hiper ou hipocinésia)
• Tempo de trânsito intestinal
Aspectos funcionais
Estômago - rigidez parietal
Doença de Crohn
Aspectos morfológicos -alterações do molde baritado
Normal Lacuna
(defeito replecção) Imagem de adição
Normal Lacuna
(defeito replecção) Imagem de adição
Imagens de adição e subtracção parietais
Imagens de adição e subtracção parietais
Frente Perfil
Lacuna central Lacuna marginal circunferencial circunferencial
Aspectos morfológicos - imagens lacunares
Lacuna central
(pólipos) Lacuna marginal circunferencial
Lacuna marginal (defeito de replecção)
• Causas de imagens de subtracção
• processos tumorais
• pólipos, tumores polipóides
• tumores vegetantes
• tumores estenosantes
• bezoares, parasitas, corpos estranhos
• processos extrínsecos à parede digestiva
• Imagens de adição
• Divertículos
• localização compatível
• frequentes cólon, peri-ampulares (D2)
• raros: estômago, intestino delgado
• contornos regulares
• aspecto variável com a distensão
• Ulcerações
Imagens de adição - divertículos
Imagens de adição - divertículos
• Imagens de adição -úlceras
• Morfologia constante
• Dimensões invariáveis
• De frente
• se na face dependente: ponto denso
• se na face não dependente: imagem areolar
• compressão doseada
Ulceras de perfil
Ulcera de face
Diferenciação úlcera maligna X benigna
• Linha Hampton
• Menisco Carman
• Projecção extra-parietal
• Pregas da mucosa
• Morfologia da úlcera
• Localização
• Colar ulceroso
• Cura
• Assoc. úlcera duodenal
Benigna
Sim
Não
Sim
Convergentes
linear, oval
rara/fundo, g.curvatura
presente
completa (8 S)
50-60%
Maligna
Não
Sim
Não
Interrompidas, nodulares
irregular
+
ausente
excepcional
muito rara
• Imagens de adição - úlceras gástricas benignas
• projecção extra-luminal
• convergência de pregas
• colar ulceroso
• entalhe contra-lateral
• projecção extra-luminal
• linha H
• Úlcera gástrica benigna: evolução
• Menisco de Carman • Pregas espessadas
• Ausência projecção extra-luminal
• Imagens de adição - úlceras gástricas malignas
• Imagens de adição - úlceras
• Ulcerações intestinais • Doenças inflamatórias intestinais
• Doença de Crohn
• ++ intestino delgado
•+++ ileon terminal
• + cólon
• Colite ulcerosa
• Recto sempre afectado
• Lesões proximais em continuidade
• Aspecto em “espinhos de roseira”
• Estenoses, fístulas
• Imagens de adição - úlceras
• Doenças inflamatórias intestinais
Doença de Crohn