EDITORA

5ª EDIÇÃO

2018

Copyright © Editora RGO

Ricardo Cauduro Jr.Editoria de Texto e Produção de capa

Eliazar Chaves Revisão de Emendas

Luís HoffmannEditoração e Composição Eletrônica

Ricardo Cauduro Diretor Científico

Conselho Consultivo:Alvaro Linhares da Fonseca e Campos (RJ)Antonio Celória (PR)Aroldo Alves Jr. (RS)Caroline Seibel (RS)Joel Alves Jr. (RJ)Juliana Varão (RJ)Luciane Negrão (RJ)Hewerlen Coelho (RJ)Sidmarcio Ziroldo (PR)Silvia Gil Sossai (PR)Vivianni Gil Fregadolli (PR)Victor Hugo Baggio (PR)

RGO Editora Informação e Didática LtdaEstrada da Ponta Grossa, 5245CEP: 91780-580Porto Alegre/RSFone: +55 51 3248-1195E-mail: rgo@rgo.com.br

EDITORA

CONTEÚDO DESTA EDIÇÃO

1 - A Arte e a Ciência do Preenchimento Labial: Técnica LipTS - 6

2 - LENTES E HOF ASSOCIADASTratamento da Assimetria do Sorriso Com Uso de Facetas Cerâ-micas e Aplicação de Toxina Bo-tulínica - 19

3 - Diagnóstico Digital Para a Harmonização Orofacial - (DDHOF). I - Módulo Toxina Botu-línica - 27

4 - Uma Nova Técnica Para Rege-neração Da Papila Gengival Com Laser: Hemolaserterapia - 42

5 - O Uso da Anestesia Sem Agu-lhas na Harmonização Orofacial - 47

6 - Aplicação Da Toxina Botulíni-ca Tipo ‘A’ Para Correção Do Sor-riso Gengival. - 55

7 - Novos Produtos da HOF - 68

ÍNDICE

VÍDEOS DESTA EDIÇÃOClique ou copie e cole no navegador

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1 - Tratamento da Enxaqueca com Toxina Botulínica

2 - Fototerapia Leds e Laser na HOF

3 - Ozônioterapia na HOF

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LANÇAMENTOS

A Arte e a Ciência do Preenchimento Labial: Técnica LipTS

INTRODUÇÃO

O preenchimento labial é um dos procedimentos estéticos mais re-quisitados na harmonização facial.A razão mais importante para isso é o fato de que a plenitude e o volume dos lábios simbolizam juventude e sen-sualidade.

Um belo sorriso inclui dentes bonitos e alinhados, pouca exposição gengival e lábios com volume. A sinto-nia dessas estruturas depende sobre-tudo do posicionamento equilibrado das bases ósseas maxilares. Portanto a obtenção do sorriso ideal envolve muitas variáveis no planejamento da reabilitação orofacial, sendo o volume labial de grande importância no resul-tado final.

Tereza ScarduaMestre em disfunção temporomandibular pela faculdade federal de São Paulo – UNIFESP.

Especialista em ortodontia pela USP-Bauru.

Pós graduada em saúde baseada em evidências científicas pelo hospital Sírio Libanês.

Existem diferenças individuais e raciais bastante específicas em rela-ção aos lábios, e uma atenção espe-cial à anatomiase faz necessária para um correto planejamento. Os lábios africanos e asiáticos são muitas vezes mais cheios do que os lábios cauca-sianos, e o lábio superior caucasiano clássico é menor do que o lábio infe-rior por uma proporção de 1: 1,6.[1,3]

O lábio ideal deve ter um con-torno definido, e as colunas do filtro marcadas fazem alusão a um arco de cupido. (Fig 1) O vermelhão dos lábios

não mostra uniformidade no seus vo-lumes, mas sim, áreas de proeminên-cias (projeções) que se encaixam em áreas de depressão. O lábio superior-mostra uma pequena protuberância lateral em cada comissura e um tubér-culo central maior. O lábio inferior tem duas protuberâncias maiores medial-mente, com uma leve depressão entre elas e duas depressões lateralmente que correspondem às protuberâncias laterais do lábio superior, enquanto que o tubérculo central do lábio su-perior corresponde à depressão entre os dois montículos medianos. [3] (fig

Figura 1

2) A reprodução da proporção e da oclusão entre o lábio superior e infe-rior garante um resultado natural [1,3]. (Fig2).

O filtro é uma característica marcante do rosto, unidade central do lábio superior, e ajuda a criar uma aparência natural e sensual do lábio [4]. Consiste na covinha e duas colu-nas do tubérculo entre as duas bordas altas do arco de Cupido [4]

Se o preenchedor é injetado sem levar em conta as depressões e protuberâncias normais que criam as curvas sensuais, o preenchimento re-

sultará em “lábio de linguiça” e, se a proporção entre os lábios não for con-siderada,a aparência será de “lábio de pato”. [3].

Essa anatomia pode ser ob-servada nos lábios da Angelina Jolie, referência mundial da beleza e volu-me labial, uma das fontes de minha busca e inspiração para idealizar essa técnica.

Lábios volumosos e definidos são um desejo da grande maioria das mulheres, entretanto são desencora-jadas pelos efeitos indesejados como edema, falta de naturalidade no resul-

Figura 2

tado e dor durante procedimento.[9] Cada lábio é diferente e requer um planejamento individualizado. Também não existe uma fórmula de-finida para garantir os resultados de-sejados, mas há algumas premissas básicas a serem seguidas.

O objetivo deste artigo é descre-ver o passo a passo da técnica LipTS, que utiliza o ácido hialurônico(AH) para a escultura labial, com ausên-

cia de dor e um pós-operatório livre de edemas e hematomas importantes, proporcionandoum resultado natural e artístico que reproduz a anatomia la-bial.

MATERIAIS E MÉTODOS

A técnica LipTS é realizada com

Figura 3

cânula(25G x 40mm), exceção apenas para as colunas do filtro. Cinco pertui-tos, fora do vermelhão dos lábios, são realizados com a agulha 22G para aintrodução da cânula para um me-lhor acesso para depositar o AH. Os locais desses pertuitos são mostrados na fig 3.

Os pertuitos foram selecionados de acordo com a menor possibilidade de atingir o trajeto das artérias labial superior, labial inferior e labiomento-niana, a fim de minimizar o risco de hematomas e facilitar o acesso da câ-nula.

A escolha pela cânula se justifi-ca pelo resultado final imediato. (Fig 6). Isso se deve ao mínimo traumatis-mo e à quase completa ausência de hematomas e edemas, além da segu-rança quanto à ocorrência de necrose tecidual. [7,9] A colocação lenta do AH é fundamental para acomodação do preenchedor e para prevenir nódulos e elevações.

O AH ideal deve apresentar uma viscoelasticidade que proporcio-ne volumee integração tecidual. Uma viscosidade menor também facilita a fluidez do AH e melhora a precisão na

Figura 4

deposição do material. [ 2,10,11].

A técnica LipTS pode ser reali-zada com qualquer marca comercial de AH, desde que apresente a visco-elasticidade adequada. Nas pacientes aqui mostrados foi utilizado Rennova-Fill, mas não há nenhum conflito de interesse.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

1 - Protocolo anestésico: A sensibilidade do lábio superior é dada pelo nervo infraorbitário; e a do lábio inferior, pelo nervo mentoniano.Anestesias intrabucais desses nervos são realizadas antes do procedimen-to. As regiões laterais às comissuras devem recebem um botão anestésico para o pertuito, pois recebem inerva-ção do nervo bucal.

2 - Desenho anatômico: Após a análise detalhada do lá-bio, um desenho com uma caneta de ponta fina é feito no lábio superior e/

ou no inferior conforme a necessidade individual. A linha média deve ser mar-cada para conferir simetria na volumi-zação entre os lados. As colunas do filtro, a linha do contorno superior, o tubérculo central superior, a área côn-cava superior, o volume superior e os tubérculos inferiores são demarcados.(Fig. 2)

As colunas do filtro podem não estar marcadas em aproximadamente 15% dos pacientes jovens, e, quan-do evidentes,mostrar-se paralelas ou convergentes para a columela. [4] O desenho é feito reproduzindo as ca-racterísticas apresentadas pelo pa-ciente.

3 - Pertuitos: Uma agulha 22G deve ser utili-zada para os pertuitos. A artéria facial sobe na face a uma distância de aproximadamente 1 a 1,9mm) [5],.Portanto os pertuitos la-terais devem ficar a aproximadamen-te 0,5 mm afastados das comissuras. Esse pertuito proporciona acesso tan-to para o volume e contorno do lábio

superior quanto para o contorno e co-missuras do lábio inferior. (Fig 2)

Acima do sulco lábio mentonia-no, um pertuito abaixo de cada tubér-culo inferior é realizado para reprodu-zir o volume. Assim, o preenchedor é distribuído na região desenhada

correspondente ao tubérculo do lábio inferior. (Fig 3)

4 - Distribuição do volume: A distribuição do volume de AH desejado é realizada entra as regiões desenhadas (1 a 2ml por sessão). Para garantir-se a precisão do volume

Figura 5

depositado, uma caneta de retroproje-tor deve ser utilizada para marcar as quantidades na seringa.

5 - Filtro: Uma agulha de 30G ou 27G é utilizada para a definição ou recons-trução do filtro. A escolha entre elas dependerá da viscosidade do AH es-colhido. A agulha de 30G é a de minha escolha, pois proporciona colunas mais delicadas; porém a viscosidade do AH deve ser baixa. Na escultura do filtro, o AH é co-locado num plano mais superficial, na derme profunda, pois o objetivo é a elevação da pele para definir as colu-nas. Essa é a principal razão que justi-fica a escolha de agulha nessa região.

Se o lábio superior não reque-rer volume, e sim, definição, é possí-vel que as colunas do filtro não este-jam marcadas. A reconstrução dessas colunas devolve a forma do arco de cupido no lábio superior.

6 - Contorno: A intenção, quando se deposita AH no limite entre a pele e a muco-

sa, é definir o contorno labial. Entre-tanto o preenchedor normalmente é deslocado para o tecido subcutâneo da pele do lábio, o quecomprometea naturalidade do procedimento. É pos-sível fazer o contorno superior distan-ciando 2mm da borda do vermelhão para evitar esse efeito. (Fig 3)

Em casos de rugas peribucais (código de barras), esse contorno pode ser realizado, mas lábios jovens normalmente não requerem contorno superior.

O contorno do lábio inferior, se necessário, pode ser realizado na bor-da do vermelhão, já que nessa região a possibilidade de deslocamento do AH para a pele do lábio inferior é me-nor e, se deslocar, compromete me-nos o resultado final.

7 - Volume: A colocação do volume no lá-bio superior deve ser realizada após a área côncava, pois a reprodução da anatomia e da oclusão do lábio preci-sam ser respeitadas. (Fig 4)

No lábio inferior, o volume é res-taurado ou aumentado, reproduzindo as almofadas laterais. (Fig 2)

Um volume de 4ml por lado, tan-to no lábio superior quanto no inferior, não deve ser excedido em cada ses-são, pois corre-se risco do preenche-dor superficializar e formar nódulos.

Uma massagem muito suave, se necessária, é realizada após pre-encher cada região.8 - Tubérculo superior: Antes de se planejar a recons-trução do tubérculo central superior, é importante a análise do sorriso. Pa-cientes com exposição dentária com-

prometida não devem ter o tubérculo evidenciado.

A colocação do preenchedor é feita com introdução da cânula no pertuito realizado entre as colunas do filtro.

A injeção do AH é realizada len-tamente, e os dedos indicador e pole-gar delimitam a área enquanto o pre-enchedor é depositado no limite entre a parte seca e úmida do lábio. Um vo-lume de 0,1ml deve ser considerado. (Fig 5)

9 - Comissuras: Com a idade, na região próxima

Figura 6

às comissuras, ocorre grande perda de volume no lábio inferior, onde o vermelhão do lábio desaparece. Tan-to a elevação das comissuras bucais quanto o volume perdido são obtidos com a colocação do AH nessa região, fornecendo suporte às comissuras. Um AH mais reticulado pode ser utili-zado.

Na região da pele, abaixo das comissuras, onde também há gran-de perda de tecido subcutâneo, outro material preenchedor deve ser utili-zado para restaurar esse volume. Os materiais de preenchimento com pa-pel bioestimulador, que estimulam e induzem a formação de colágeno, são a minha preferência para essa região.

A região das comissuras supe-riores não devem receber preenche-dor, pois, além do aspecto artificial, também compromete o selamento la-bial.

10 - Toxina botulínica como coadju-vante: A utilização de toxina botulínica (TB) no músculo orbicular da boca e/ou no músculo abaixador do ângulo da boca, complementa a técnica em várias situações. Nos pacientes com hiperatividade do músculo depressor do ângulo da boca a TB deve ser utili-zada, pois restaura o aspecto de “boca triste” e otimiza a reestruturação das comissuras labiais. Já nos pacientes com pouca exposição do vermelhão a TB pode ser aplicada no músculo or-

Figura 7

bicular da boca, entre a pele e o ver-melhão do lábio. O relaxamento mus-cular dado pela toxina nessa região proporciona uma eversão do lábio com maior exposição do vermelhão.

DISCUSSÃO

O desejo e a necessidade, cada vez maior, der procedimentos que não requerem afastamento das atividades diárias, nos estimulam a buscar proto-colos que minimizam os efeitos adver-sos.

O uso das cânulas, em pratica-mente todos os procedimentos estéti-cos faciais com preenchedore é uma realidade na prática responsável.[7]

A necrose tecidual é o efeito adverso mais preocupante e ocorre por obstrução vascular independen-temente do material utilizado. Com-pressões vasculares também podem levar à necrose tecidual, mas, nesses casos, uma grande quantidade de

material precisa ser depositada. O tra-jeto anatômico das artérias labial su-perior e labial inferior apresenta uma enorme variação[5,12], e , portanto, a colocação de AH com agulhas na re-gião do volume dos lábios deveria ser evitada. As bordas do vermelhão dos lábios são regiões seguras para co-locação de material em relação à ne-crose tecidual, entretanto há grande possibilidade de ocorrerem edemas e hematomas.[6,8,9]

O edema na escultura labial tor-na-se um problema não somente no pós-operatório desconfortável e an-tiestético para os pacientes, mas tam-bém na perda de parâmetros durante o procedimento.

O uso de AH com módulo elásti-co mais elevado, mais rígido, propor-ciona maior volume, mas aumenta a possibilidade de formação de nódu-los. O músculo orbicular da boca é um músculo esfincteriano, e sua ação constante leva à aglomeração do pre-enchedor. Isso pode resultar em mi-gração e formação de nódulos do produto[1,10,11,13].

Dos preenchimentos faciais, a região dos lábios é a mais difícil de realizar devido à dinâmica funcional envolvida e aos detalhes anatômicos peculiares.

A falta de um protocolo eficaz e reprodutível, baseado na anatomia, dificulta o sucesso e gera muitos efei-tos adversos na escultura labial. A técnica LipTS, ao estabelecer um protocolo, ajuda a tornar o preen-chimento labial previsível e reprodutí-vel, além de minimizar os efeitos ad-versos e possibilitar uma restauração da anatomia na volumização.

CONCLUSÃO

A técnica LipTS é um modelo que pode ser utilizado para escultura artísticados lábios, com resultados se-guros e previsíveis. O resultado final garante também um aparência natural sem que o preenchimento seja nota-do.

Unir a arte na reprodução da técnica à ciência, com aescolhado AH ideale o domínioda anatomia dos lá-biosgarantemum excelente resultado cosmético.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Sarnoff DS1, Saini R, Gotkin RH. Six steps tothe “perfect” lip. J DrugsDermatol. 2012 Sep;11(9):1081-8.2- Sarnoff DS1, Saini R, Gotkin RH. Comparison of filling agents for lip augmentation.AesthetSurg J. 2008 Sep-Oct;28(5):556-63.3- Mandy, S. Letter: Art of the lipDermatolSurg. 2007 Apr;33(4):521-2.4- Briedis J, Jackson IT. The anatomy of thephiltrum: observationsmadeondissections in the normal lip. Br J PlastSurg. 1981 Apr;34(2):128-32.5- Lee HJ1, Won SY2, O J3, Hu KS1, Mun SY3, Yang HM3, Kim HJ1The facial artery: A Comprehensive Anatomical Review.Clin Anat. 2018 Jan;31(1):99-108.6- Tansatit T1, Apinuntrum P, Phetudom T. A typical pattern of the labial arteries withimplication for lip aug-mentationwithinjectablefillers. AestheticPlastSurg2014 Dec;38(6):1083-9. 7- Chopra R, Graivier M, Fabi S, Nestor M, Meuse P, Mashburn J. A Multi-Center, Open-Label, Prospecti-veStudy of Cannula Injection of Small-ParticleHyalu-ronicAcid Plus Lidocaine (SPHAL) for LipAugmenta-tion. J DrugsDermatol. 2018 Jan 1;17(1):10-168- Tansatit T1, Apinuntrum P2.Cadaveric Assessment of Lip Injections: LocatingtheSeriousThreats. Aesthe-ticPlastSurg. 2017 Apr;41(2):430-440. 9- Hwang K1 “No-Touch” Technique for Lip Enhance-ment. PlastReconstrSurg. 2017 Jun;139(6):10- Billon R1, Hersant B2, Meningaud JP1 [Hyalu-ronicacid rheology: Basics and clinicalapplications in facial rejuvenation]. Ann ChirPlastEsthet. 2017 Jun;62(3):261-267.11- Attenello NH1, Maas CS2Injectable fillers: review

of material and properties. Facial PlastSurg. 2015 Feb;31(1):29-34. 12- Al-Hoqail RA1, MeguidEM.Anatomic dissection of the arterial supply of the lips: an anatomical and analy-tical approach. J CraniofacSurg. 2008 May;19(3):785-9413- Cotofana S1, Pretterklieber B, Lucius R, Frank K,

Haas M, Schenck TL, Gleiser C, Weyers I, Wedel T, PretterklieberM.Distribution Pattern of the Superior and Inferior Labial Arteries: Impact for Safe Upper and Lower Lip Augmentation Procedures. PlastReconstr-Surg. 2017 May;139(5):1075-1082.

LENTES E HOF ASSOCIADAS

Tratamento da Assimetria do Sorriso Com Uso de Facetas Cerâmicas

e Aplicação de Toxina Botulínica

INTRODUÇÃO

A literatura sugere diferentes abordagens para fechamento de dias-temas, podendo incluir: o tratamento ortodôntico, o tratamento restaurador, ou a combinação de ambos. (Soa-res-2014)

O tratamento restaurador por sua vez, apresenta resultados mais rápidos e pode ser realizado por meio

da reanatomização dentária. (Signo-re, et al., 2013)

A reanotamização dentária po-derá ser realizada através de diferen-tes técnicas, bem como restaurações diretas de resina composta, facetas cerâmicas e coroas totais. Porém, as facetas cerâmicas se tornam uma ex-celente opção, pois aliam benefícios minimamente invasivos, com a máxi-ma preservação da estrutura dentária, além de mimetizar ao máximo as es-

Marco Antonio Giacomini RosaGraduado pela Universidade Passo Fundo -UPF.

Especialista em Implantodontia e Ortodontia. Pós-Graduado em Harmonização Orofacial; Mestrando

em Implantodontia – S.L. MANDIC

Felipe Born VolkartGraduado em Odontologia – ULBRA; Especialista em

Implantodontia; Pós-Graduado em Harmonização Orofacial; Sócio Fundador da ABRAHOF

truturas naturais dos elementos den-tários. (Pini,et al., 2012)

Hoje, como importante ferra-menta para o diagnóstico, planeja-mento e o sucesso das reabilitações estéticas podemos citar o Mock-up, que por sua vez fica retido mecanica-mente e tem a função de simular a po-sição das futuras facetas definitivas, previamente ao desgaste, podendo ser visto e discutido com o paciente e os seus familiares. (Magne-2006)

A cor dos dentes é o fator de maior insatisfação em relação à es-tética dental. (Samorodnitksy-2007). Fato que tem transformando o nosso trabalho reabilitador, um grande desa-fio.

As lentes de contato dentais sur-giram há muitos anos, em meados da década de 30, pelo Dr. Charles Pincus. Mas ganhou ênfase na odontologia na década de 80.(Aquino, et al., 2009). Atualmente a procura dos pacientes por procedimentos estéticos restaura-dores aumentaram notavelmente.

A utilização da cerâmica odon-tológica é uma excelente alternativa pra o tratamento devido as suas van-tagens: alta resistência, biocompatibi-lidade, estabilidade da cor, coeficiente de expansão térmica semelhante ao dente e baixa condutividade térmica, além da estética, que permite repro-duzir fielmente as características óti-cas dos dentes naturais. (Menezes,et al., 2012)

As facetas de porcelana, quan-do aplicadas sobre a superfície do dente recobrem manchas e melhoram a forma de dentes, deixando-os bem alinhados. Outras indicações do uso das facetas de porcelana são a ero-são e o desgaste dental e deforma-ções maiores da superfície do esmal-te. (Magne- 2007)

Algumas vezes, como comple-mento nos tratamentos estéticos dos dentes, devemos atuar também na harmonização facial, corrigindo con-tornos, sorriso gengival, assimetrias. Utilizando diversas técnicas como: preenchimentos, Toxina Botulínica, enfim existe uma serie de tratamentos

estéticos da face que devem ser em-pregados.

A Toxina Botulínica tem sido utilizada desde 1970 como agente terapêutico no tratamento de condi-ções associadas a dor e desordens neuromusculares, no entanto, só em 2002, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou a utilização de Toxina Botulínica com um propósito estético.(Kamak,et al.,2014)

A Toxina Botulínica tem a função de paralisar o músculo que foi aplica-do, ou seja, o músculo não faz mais o movimento de contração e relaxamen-to. Diminuindo as linhas de expressão e corrigindo as assimetrias faciais.

RELATO DO CASO

A paciente do sexo feminino, 21 anos de idade, procurou o nosso serviço odontológico para corrigir a assimetria em seu sorriso, tanto nos dentes quanto no contorno do lábio in-

ferior.

Ao examinar na primeira consul-ta,foi constatado a presença de hiper-plasia da gengiva e gengivite, por uso de aparelho ortodôntico. Também, foi observado que os dentes anteriores superiores eram muito curtos e mono-cromáticos. Também havia a presença de diastemas observados na Figura 01 e 02, porém os caninos e molares estavam encaixados em classe I de Angle e o os pré-molares em Classe I de Andrews. Isso pela presença da Discrepância de Bolton.

Por isso,foi planejado duas op-ções de tratamento: Uma com res-taurações de resina composta ou a confecção de 8(oito)facetas em cerâ-mica. A Paciente optou pela segunda opção, pela longevidade, e resistência das cerâmicas e citou:”Eu gostaria de ter um sorriso Hollywood”.

Depois da remoção do apare-lho e tradada a inflamação da gengi-va, foi realizada uma gengivoplastia para melhorar o contorno e aumentar a altura vertical dos dentes anteriores.

Nesta mesma sessão foi feito a mol-dagem para o enceramento diagnós-tico.Na consulta seguinte, instalamos o MockUp previamente ao desgaste, como mostra a Figura 03,utilizando uma resina bisacrílica. Somente após a aprovação da paciente, foi realizado um desgaste mínimo do esmalte, com a ponta diamantada 3216 em alta ro-tação de primeiro pré-molar a primeiro pré-molar(14 a 24).

Em seguida, foi posicionado o fio retrator número 2 e então realizada a moldagem com Silicona de Adição, utilizando a técnica da dupla mistura, como mostra a Figura 04 e 05. Finali-

zando esta sessão foi instalado o Mo-ckUp com uma resina bisacrílica, para a paciente ir para casa sem sensibili-dade e já com a presença do formato dos dentes definitivos e também foi aplicado 02 Unidades de Toxina Botu-línica no músculo abaixador do ângulo da boca do lado oposto, para harmo-nizar o contorno do sorriso do lábio in-ferior,como observamos na Figura 06.

Após o décimo dia, chegou o momento mais esperado: Instalar as facetas cerâmicas definitivas.

O passo a passo foi feito seguin-do a recomendação do fabricante:

Figura 01: Fotografia inicial antes da remoção do aparelho ortodôntico.

Figura 02: Fotogra-fia inicial logo após a remoção do aparelho ortodôntico.

Remoção do MockUp e limpeza dos dentes com taça de borracha e pasta profilática, prova das facetas usando o cimento Try In para selecionar a cor e verificar a adaptação cervical das mesmas. Nas peças cerâmicas foi-feito o condicionamento, com Ácido Fluorídrico 10% e aplicação do Sila-no. No esmalte, condicionamento com Ácido Forfórico37% e após lavagem, secagem e aplicação do adesivo e fo-topolimerizado por 30 segundos cada dente.

Por fim, o cimento foi aplicado nas peças e levado em posição, re-movido os excessos e fotopolimeriza-do por 1 minuto cada dente, visualiza-do na Figura 07.

RESULTADO

O caso foi finalizado com su-cesso, superando a expectativa da paciente, além de alcançar todas as características ideias para uma maior longevidade clinica, visto na figura 08.

A toxina botulínica corrigiu o contorno do lábio inferior e deve ser reaplicado a cada 4 a 6 meses, a Fi-gura 09 mostra 5 meses após a apli-cação, como o lábio já está voltando a

Figura 03: Prova do MockUp previamenteao desgaste.

Figura 04: Preparo de canino a canino como mínimo de desgaste.

Figura 05: Moldagem com fio retrator e técnica da dupla mistura.

ficar assimétrico.

DISCUSSÃO

O Termo ”Saúde” é definido como um bem estar físico, social e mental. Um sorriso alinhado e claro está diretamente relacionado a esse contexto, pois expressa toda nossa alegria, felicidade, autoestima e auto-confiança.

A presença de diastemas e den-tes curtos, na idade adulta, determina

um sorriso infantil e consequentemen-te fica fora do padrão de beleza mun-dial.

A literatura sugere diferentes abordagens para fechamento de dias-temas, Tratamento restaurador, or-todôntico ou ambos. (Soares-2014); (Magne-2007)

O sucesso do tratamento es-tético depende da comunicação do paciente e profissional, e este deve identificar o que aquele espera do tratamento. Fotografias do paciente devem ser feitas, modelos de estudo, enceramento e diagnóstico, Mock-Up,

Figura 06: Mockup ins-talado, após a moldagem e o local da aplicação de Toxina Botu-línica, para corrigir a assimetria do lábio inferior.

Figura 07: Fa-cetas cerâmi-cas instalados.

.

para juntos paciente e dentista che-garem ao mesmo denominador co-mum. (Sizenando,et al., 2010); (Mag-ne-2006)

Alguns casos são considerados verdadeiros desafios, pela complexi-dade de trabalhar com sistemas cerâ-micos de diferentes opacidades para mascarar substratos dentários com distintas colorações. Nesses casos são necessários uma interação clini-co/laboratório bem estabelecido para a máxima estética e o mínimo desgas-te.(Menezes,et al., 2012); (Pini-2012)

Como neste caso, o tratamento ortodôntico algumas vezes é neces-sário antes da confecção das facetas, até adquirir todas as condições de uma oclusão estável e encaixada, que são fundamentais para o sucesso, re-abilitando a paciente com uso de face-tas cerâmicas.(Soares-2014)

Uma técnica minimamente in-vasiva, estética e duradoura para o fechamento de diastemas dos dentes anteriores superiores.(Menezes, et al., 2012)

Figura 08: Fotografia dois meses após a finalização do caso. Figura 9: Fotografia após cinco meses da aplicação de toxina botulínica, nota-se que o lábio inferior do lado esquerdo já esta voltando ficar assimétrico.

Também, quando associamos procedimentos de harmonização Oro-facial, conseguimos superar as ex-pectativas dos nossos pacientes.

CONCLUSÃO

As facetas em cerâmica quando bem indicadas e realizadas com boa técnica, são capazes de reabilitar es-tético-funcionalmente o nosso pacien-te, que a cada dia fica mais exigen-te. Os resultados dos procedimentos reabilitadores estéticos com cerâmica são os mais satisfatórios e quando re-alizada a associação entre todas as áreas, pode-se alcançar o sucesso.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Diagnóstico Digital Para a Harmonização Orofacial - (DDHOF).

I - Módulo Toxina Botulínica

INTRODUÇÃO

O Diagnóstico Digital de Har-monização Orofacial (DDHOF) possui uma sequência de perguntas guiadas. Seu Workflow segue a seguinte orien-tação: obtenção das imagens iniciais

Marcelo F CarinhenaEspecialista em Ortodontia e Ortopedia. Pós Graduação em Harmonização Orofacial. Coordenador do

Curso de Especialização em Harmonização e Estética Orofacial AVANTIS

Caio F CarinhenaMestre em Ortodontia. Prof. Coordenador da Especialização em Ortoodntia Faculdade Avantis, Núcleo

ESODONTO / SP

Glauber F CarinhenaMestre em Ortodontia,Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial dos Maxilares. Prof. Coordenador

do Curso de Braquetes Autoligados Passivos Brasil e Portugal

Anderson Flayber MayMestre em Implantodontia . Especialista em Ortodontia e Periodontia. Prof. Coordenador do Curso de

HOF polo Tubarão SC e Passo Fundo RS

do paciente, anamnese, avaliação clínica, planos de aplicação, além de uma sugestão da quantidade de toxi-na que deve ser administrada.

Enfatizamos, porém, que o sis-tema tem como finalidade principal, tornar o gerenciamento clinico e orga-

nizacional mais claro e objetivo, não limitando a individualização de cada caso, bem como permitir que o profis-sional possa aplicar sua experiência pessoal, promovendo as alterações que julgar necessário para a obtenção dos resultados desejados.

MATERIAL E MÉTODO

1 - OBTENÇÃO DE IMAGENS A obtenção da imagem inicial é de fun-

damental importância, pois, permite ao paciente e ao profissional, a visua-lização dos problemas e dos detalhes do tratamento1, 3, 6, além de se tornar um apoio para o diagnóstico e plane-jamento2, 4 sem esquecermos-nos do apoio legal e jurídico que os dados conferem, desde que sejam respeita-das as normas padrões no momento da aquisição das imagens3, 4, 5 (FIGU-RA 1).

Segundo regulamentação con-ferida pela Lei 8.39528, juntamente com a medida provisória 2200/2 de agosto de 2001, as quais o certifica-do digital terá qualquer aplicabilidade para fim público ou particular e será aceito em toda a esfera governamen-tal, tendo por si só sustentação tra-zendo segurança legal tanto ao profis-sional como ao paciente6.

Para esta fase, sugerimos que seja destinado um pequeno espaço da clinica com iluminação adequada e um plano de fundo liso e discreto3, sem detalhes que possam desviar a atenção no momento da avaliação das imagens obtidas (FIGURA 2).

FIGURA 1 : Obtenção de imagens pelo exclusivo APP DEN-TISTA CLINICORP.

O sistema Clinicorp de DDHOF, fornece ao usuário um exclusivo APP, e através deste as imagens são obti-das fácil e diretamente, sem a neces-sidade de cabos para a transferência das mesmas. Uma vez realizadas, as imagens são carregadas automatica-mente no sistema principal e estarão disponíveis para a avaliação criteriosa por parte do paciente e do profissio-nal (FIGURA 1). Se julgar necessário, para a realização de um diagnóstico mais preciso, o cirurgião dentista pode realizar pequenos vídeos, obtendo

uma imagem dinâmica e visualizando o problema do paciente.

No momento da obtenção das imagens, pelo exclusivo APP, uma pe-quena correção se faz necessário para uma imagem de melhor qualidade, as câmeras digitais dos telefones celula-res, tendem a “afunilar” a imagem ob-tida, promovendo uma distorção desta imagem. Para minimizar este efeito, o profissional deve estar distante, apro-ximadamente 1 metro do paciente a ser fotografado, e promover um zoom do ponto de foco de aproximadamen-te 30%.

Ao inserir a foto no campo de aplicação, o profissional deve posicio-nar e centralizar a imagem no diagra-ma do DDHOF, sendo as referências principais: os olhos, as narinas e a boca (FIGURA 3).

2 - ANAMNESE

Após a obtenção e a avaliação das imagens, um questionamento do histórico de saúde e de tratamento an-terior auxilia e dá ao cirurgião dentista

FIGURA 2: Imagem a ser utilizada para dar início ao DDHOF. Observar que o fundo da imagem está sem qualquer detalhe que possa distrair o observador do foco principal.

segurança para propor o melhor trata-mento ao seu paciente. O sistema Clinicorp possui uma aba de anamnese completa de cará-ter geral e específico de acordo com a especialidade (FIGURA 4). Conforme as respostas do paciente, o profissio-nal pode geral alertas, diretamente na ficha de anamnese, que serão visuali-zados sempre que a ficha do paciente for acionada, tendo, o controle total da

saúde e principalmente dos cuidados específicos e exclusivos que o pacien-te possa requerer.

3 - AVALIAÇÃO CLÍNICA

Com o auxilio das imagens ob-tidas e com a segurança de uma anamnese bem conduzida, o cirurgião dentista, neste momento, volta sua atenção para uma análise clinica de-talhada. Nesta análise os problemas

FIGURA 3: Imagem colocada no plano de aplicação, já com os ajustes de posicionamento dos olhos, nariz e boca.

e as queixas principais dos pacientes são ouvidos atentamente para que se possa realmente compreender quais são seus anseios, desejos e sua ex-pectativa em relação aos resultados que poderão ser alcançados.

Após estarmos cientes de to-dos os detalhes e expectativas do pa-ciente, voltamos ao sistema Clinicorp na aba denominada TBA (toxina bo-tulínica tipo A), que está dividida de acordo com o tratamento proposto: te-rapêutico ou terapêutico/estético; se-

lecionamos o item desejado e damos continuidade ao DDHOF guiado pelo sistema.

O primeiro ponto a ser avaliado é o item denominado problemas. Nes-ta coluna encontramos os seguintes problemas listados: linhas glabelares, linhas frontais, linhas cantais (Peri or-bitais), bunny-lines, linhas do mento e linhas periorais. Para o auxilio deste diagnóstico e facilitar a visualização e compreensão por parte do pacien-te, o sistema Clinicorp oferece GIFS

FIGURA 4: Ao abrirmos a aba de anamnese, pode-mos selecionar perguntas específicas ligadas à HOF e ainda gerar alertas para as respostas que o profis-sional julgar pertinente.

FIGURA 5: Relação de problemas listados e o GIF exemplificando o movimento de contração que o paciente deverá realizar para auxiliar o diagnóstico.

ilustrativos que podem ser acionados passando o mouse diretamente sobre os problemas listados (FIGURA 5).

3.1 - LINHAS GLABELARES Composta por três músculos princi-

pais, o prócero e os corrugadores di-reito e esquerdo, a área da glabela é responsável por promover uma apro-ximação e abaixamento das sobran-celhas, conferindo, muitas vezes um aspecto carrancudo ou mesmo que o paciente está zangado. A expressão facial se torna pesada, mal humora-da e dando ao paciente, quase sem-pre erroneamente, a impressão de ser uma pessoa com pouca integração social e negativista7.

Além disso, devido ao sentido de contração de suas fibras musculares, a área da glabela pode apresentar ru-gas de expressões dinâmicas tanto no sentido vertical, horizontal e obliquas7, colaborando ainda mais para aumen-tar a expressão pesada da face do paciente, e estas, normalmente, são

FIGURA 7: Padrão de contração glabelar, desenvolvendo um “desenho” característico na região. Dependendo da intensidade da contração e da forma deste desenho, serão determinados o padrão de contração muscular e a forma da contração.

FIGURA 6: Quadro dos diferentes tipos de con-tração muscular relacio-nados à glabela, frontal e linhas periorbitais, além dos três tipos de contra-ção muscular.

a queixa principal dos pacientes que procuram a HOF.

Mas, será que o padrão de con-tração glabelar é sempre igual em todos pacientes? Fica evidente que a resposta é não, apesar de a maior parte dos artigos considerarem que as rugas glabelares são idênticas na maioria dos indivíduos, apenas com diferenças relacionadas a gênero (maior massa muscular e pele mais espessa em homens), idade, etnia, exposição solar ou atividade física8. E se a resposta for não, o plano de tra-tamento, igualmente, não pode ser o mesmo para todos os tipos de contra-ção7.

De acordo com estudos sobre a função e os padrões de contração musculares, 5 padrões de contra-ção glabelar foram identificados7. O DDHOF proposto pelo sistema Cli-nicorp, auxilia o cirurgião dentista a identificar estes padrões de contração e promove um planejamento distinto para cada padrão de contração, bem como fornece uma sugestão de pon-tos e quantidades de TBA a serem ad-

ministradas.

Assim, ao elegermos um dos 5 padrões de contração glabelar, que são: em forma de “U”; em forma de “V”; em forma de ômega; em forma de setas convergentes e em forma de ômega invertido7 (FIGURA 6), au-tomaticamente serão preenchidos, sobre a imagem inicial obtida, confor-me item 1 deste artigo, os pontos e a quantidade de TBA sugeridas, neste momento, vale lembrar que o cirur-gião dentista tem total liberdade, de acordo com sua experiência e capaci-tação profissional, de promover quais-quer alterações que julgar necessário ao tratamento proposto pelo DDHOF.

Outro fator que irá interferir no planejamento é a individualização no diagnóstico do padrão de contração muscular que o paciente apresenta. Segundo estudos, 3 padrões distin-tos puderam ser identificados: padrão de contração hipocinético; padrão de contração hipercinético e padrão de contração hipertônico9, em ordem crescente de potência de contração muscular, do mais leve para o mais

potente, respectivamente (FIGURA 6).

Para identificarmos o tipo corre-to de potência muscular que o pacien-te apresenta, pode ser adotado um eletromiógrafo, aparelho que medirá as ondas de contração muscular atra-vés de eletrodos, ou como simplifica-mos no sistema Clinicorp de DDHOF, a realização de uma análise subjetiva da contração da área glabelar, análi-se esta visual e comparativa conforme pode ser visto na figura 7.

Esta informação irá promover uma adaptação no planejamento em todos os campos de problemas iden-

tificados e que serão tratados pelo ci-rurgião dentista que realiza uma HOF.Por exemplo, ao associarmos estas duas informações, padrão de contra-ção glabelar com o padrão de poten-cia muscular, individualizamos o plano de tratamento e a execução do plano proposto para cada paciente e, assim, adequando os pontos e a quantidade de TBA administrados, variando de um padrão para outro, minimizando os riscos de uma falha terapêutica (FI-GURA 8A E 8B).

3.2 - LINHAS FRONTAIS A região da testa é composta por um músculo chamado frontal, que

FIGURA 9: Padrão de contração muscular frontal mostrando as linhas hipercinéticas, com suas variações possíveis. De acordo com o padrão sele-cionado, podemos observar a sugestão de colocação dos pontos e da quantidade de TBA a ser administra-da.

é dividido em dois ventres, direito e esquerdo, separados por uma gálea aponeurótica. Com a função de elevar as sobrancelhas, gera expressões de espanto, interesse e preocupação10. Apresenta uma contração vertical e por isso mesmo leva ao aparecimento de linhas de expressão horizontais na testa10. Sendo esta a queixa dos pa-cientes nesta região (FIGURA 9).

Do mesmo modo que no caso glabelar, há também uma variação no padrão de contração do musculo frontal, que pode se apresentar com 3 variações: contração total; contração medial; contração bilateral; e também uma variação com predomínio de con-

tração lateral direita ou contração la-teral esquerda, sendo estas duas últi-mas situações, padrões de contração assimétricos10 (FIGURA 9).

Ao selecionar o padrão de con-tração do musculo frontal, juntamente com o padrão de potencia previamen-te selecionado, o profissional terá o planejamento e o volume de TBA defi-nidos para esta região. 3.3 - LINHAS CANTAIS PERIORBICULARES

A área dos olhos é uma região que deve ser tratada com atenção, devido principalmente, aos efeitos que esta região confere à expressão do paciente, dando uma aparência envelhecida, cansada e entristecida ao olhar11.

Compreendida, principalmen-te, pelo músculo orbicular dos olhos, que apresenta a função de auxiliar na depressão das sobrancelhas e fe-chamento dos olhos. Sua contração promove rugas horizontais e oblíquas especialmente no ângulo lateral dos

FIGURA 10: Li-nhas de contra-ção hipercinética características do músculo orbicular dos olhos.

olhos, os chamados “pés de galinha” (FIGURA 10), mas pode promover uma variabilidade nas marcas de ex-pressão, especialmente na pálpebra inferior, novamente, de acordo com o padrão de contração11.

Em estudos sobre o padrão de contração das linhas periorbitárias, foram classificados 3 tipos de contra-ção: tipo I; tipo II e tipo III. Uma sub-divisão, igualmente foi proposta em: “A”, quando não há envolvimento da pálpebra inferior, e “B”, quando as marcas de expressão afetam a pál-pebra inferior, sendo que a subdivi-são “B”, sofreu mais uma subdivisão em: 1, 2 e 3.11 Esta situação confere as seguintes classificações (FIGURA

11), sendo que a escolha de uma des-tas classificações irá conferir planeja-mentos distintos e por consequência, tratamentos distintos.

Os demais itens listados na co-luna denominada “problemas”, não apresentam classificação diferencia-da e serão discutidos agora de manei-ra conjunta.

3.4 - LINHAS BUNNY LINES

As chamadas “linhas de coelhi-nho” são originadas quando ocorre a contração do músculo nasal ou trans-verso do nariz. Este músculo apresen-ta a função de abrir levemente as na-

FIGURA 11: Representação gráfica do padrão de contração do músculo orbicular dos olhos. Em A, os diferentes tipos de con-tração sem envolvimento da pálpebra inferior; Em B, os diferentes tipos de contração com envolvimento da pálpebra inferior.

rinas. Sua contração promove linhas transversais nas laterais do nariz12 (FI-GURA 12).

3.5 - LINHAS MENTAIS Quando a contração do musculo do mento é acima do padrão normal ela pode causar o chamado efeito de casca de laranja, deixando a região com rugas características. Nestes ca-sos o efeito da HOF vem suavizar o terço inferior da face (FIGURA 12).

3.6 - LINHAS PERIORAIS

Causadas pela contração do músculo orbicular dos lábios, promo-vem rugas perpendiculares aos lábios.

Estas rugas, quando mais evidentes, influenciam negativamente na apa-rência do paciente, pois, promovem o que é conhecido como “código de barras” (FIGURA 12).

Estas três situações apresen-tam soluções sugeridas, no momento que for selecionado na coluna proble-mas, diretamente na imagem obtida inicialmente, sofrendo pequena varia-ção conforme as diferentes potências de contração muscular forem marca-das.

FIGURA 12: Da esquerda para a direita os padrões de contração com as linhas hipercinéticas característicos do músculo nasal, mental “casca de laranja”e orbicular dos lábios, “código de barras”.

4) - PLANO DE APLICAÇÃO: PONTOS DE APLICAÇÃO E A QUANTIDADE DE TOXINA SUGERIDA DE ACORDO COM PADRÃO DE CONTRAÇÃO MUSCULAR.

Após responder as perguntas guiadas do DDHOF, na imagem inicial do paciente, teremos as informações de sugestão da localização de aplica-ção.

Além disso o DDHOF irá for-necer a orientação da quantidade de produto a ser ministrado13, esta infor-mação é obtida de acordo com a res-

posta em relação do padrão muscu-lar,lembrando que o padrão muscular está separado em três: Hipocinéticos, Hipercinéticos e Hipertônicos. Ao res-ponder esta pergunta teremos a orien-tação de ministrar uma maior ou me-nor quantidade de produto13 (FIGURA 13).

Porém, não podemos nos es-quecer da individualização de cada caso, sendo assim o profissional pode retirar algum ponto, ou acrescentar. O mesmo pode ser feito em relação à quantidade de produto, onde você pode acrescentar mais ou menos pro-duto, levando em consideração outros fatores como idade, tipo de pele e gê-

FIGURA 11: Representação gráfica do padrão de contração do músculo orbicular dos olhos. Em A, os diferentes tipos de con-tração sem envolvimento da pálpebra inferior; Em B, os diferentes tipos de contração com envolvimento da pálpebra inferior.

nero e adequando as doses de toxina de acordo com o tipo e marca de toxi-na, de preferência do profissional, que está sendo utilizada13.

Esta função é excelente para as clínicas que possuem como dinâmica de trabalho realizar muitas aplicações em um único dia. Então, realizando o diagnóstico prévio, pode orientar ao profissional a quantidade de produto a ser utilizado para os dias de maior movimento. Ainda pensando na flexi-bilidade e na liberdade para individua-lizar cada caso clinico, o sistema Clini-corp, permite a adequação do volume de toxina, de acordo com qualquer marca comercial que o profissional te-nha preferência em trabalhar.

Estas informações ficam grava-das gerando um histórico do tratamen-to realizado, com os pontos de aplica-ção e o volume administrado, guiando o profissional, para que em futuras visitas, ele possa manter ou mesmo adequar a dose administrada, obten-do os mesmos resultados ou mesmo melhorando os que inicialmente foram alcançados.

Ainda neste campo de aplicação existe a possibilidade da identificação e preenchimento do produto que foi utilizado, validade, número do lote e volume de diluição, além dos cuida-dos pré e pós-operatórios padrões, com a possibilidade de edição.

5 - FICHA CLÍNICA

A ficha clínica do paciente per-mite realizar o registro do dia do trata-mento, o que foi realizado, o que será feito na próxima visita e um campo de observação onde o profissional pode preencher com informações diversas, por exemplo, possíveis intercorrên-cias.

DISCUSSÃO Existe uma necessidade real de as clinicas odontológicas arquivarem os documentos referentes a todos seus pacientes. Por conta desta ne-cessidade, espaços físicos cada vez maiores acabam sendo destinados

para este fim, uma vez que contratos, documentos esclarecedores sobre o tratamento proposto, termos de li-vre aceito e registros fotográficos são uma obrigatoriedade e precisam de muito espaço.

O sistema Clinicorp, surgiu com a proposta de simplificar este arqui-vamento, tornar ágil o seu acesso sempre que se mostrar necessário, otimizar e gerenciar a hora clinica do profissional, pois, devido ao seu work-flow direto e objetivo, o profissional tem acesso imediato ao diagnóstico e planejamento, podendo sanar qual-quer dúvida que possa existir no mo-mento da consulta.

CONCLUSÃO

O sistema Clinicorp se mostrou eficiente como ferramenta auxiliar de diagnóstico e planejamento para a obtenção de resultados excelentes. Com o Clinicorp, o protocolo de aten-dimento pôde ser arquivado em todos os seus detalhes, fornecendo ao ci-

rurgião dentista economia de tempo e espaço físico para arquivos, pois os mesmos se encontram salvos em nu-vens, pronto para serem acessados com um comando simples e direto.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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FISIÁTR. 2004; Suplemento 01

INFORMATIVO ESPECIAl >> Artigo aprovado para publicação nas próximas edições da Photomedicine and Laser Surgery , principal revista americana de laser. Journal Name: http://mc.manuscriptcentral.com/photo-medicine Hemolasertherapy: a Novel Procedure for Gingival Papilla Regeneration. Case Report.

Uma Nova Técnica Para Regeneração Da Papila Gengival Com Laser:

Hemolaserterapia

INTRODUÇÃO

A perda do tecido gengival que constitui a papila interdental forma o que chamamos na odontologia de black space ou triângulo negro. A au-sência da papila está relacionada à interferência dos seguintes aspectos: divergência radicular, forma dental, presença de diastema, anatomia gen-gival, posicionamento dos implantes e ao formato das restaurações e facetas

de resina ou porcelana ao recompor a estética do sorriso. Essa perda, além de prejudicar a estética do sorriso, re-sulta também em prejuízo fonético e funcional, pois contribuem para a re-tenção de alimentos, o que afeta a saúde gengival.

A regeneração papilar visa pre-encher os espaços negros que ocor-rem em superfícies interdentais, um dos procedimentos cosméticos mais complexo para ser realizado em cirur-

Aldo BrugneraMestrado e Doutorado na Universidade Camilo Castelo Branco. professor da Pós-Graduação, Mestrado e

Doutorado na área de Laser na Odontologia na Universidade Federal da Bahia

Fátima ZaninMestrado na área de Diagnóstico com Fluorescência a Laser e Doutorado em Clínicas Odontológicas

gias periodontais. Estes espaços são negros devido ao aspecto escurecido do fundo da cavidade oral e ocorrem em mais de metade dos adultos. Por-tanto, esta questão deve ser discutida com o paciente antes do início do tra-tamento dentário, pois para sucesso ou melhoria do tratamento da papila os fatores etiológicos devem ser elimi-nados antes de se considerar as tera-pias para reconstrução.

Por se apresentar como uma barreira que protege as estruturas periodontais, a papila desempenha um papel muito importante e por isso devemos respeitar a integridade papi-lar durante os procedimentos dentá-rios e minimizar ou corrigir o seu de-saparecimento. Várias técnicas cirúrgicas têm sido propostas para esse tipo de re-construção, porém o leito receptor pequeno e restrito oferece pouco su-primento sanguíneo ao tecido enxer-tado, limitando as possibilidades de sucesso.

A Profª Fátima Zanin, Diretora

clínica do Instituto Brugnera e Zanin, criou uma técnica inovadora, deno-minada de Hemolaserterapia (HLT), que estimula o crescimento da papila gengival e faz de forma permanente o preenchimento destes espaços es-curos.

Após o planejamento, o trata-mento consiste em 2 ou 3 sessões com intervalo de 1 semana entre elas. As sessões são feitas em dois es-tágios de tempo:primeira aplicação de laser terapêutico antes de suave sangramento da papila com sonda exploradora e imediatamente após o sangramento (segunda aplicação de laser terapêutico). Foi usado um laser de diodo vermelho, 660 nm, (Laser MMO-São Carlos, SP, Brazil) técnica pontual, em contato. Os parâmetros utilizados foram Potência = 100mW, com ponteira de 5mm de diâmetro em 3 pontos para cada papila, tempo de exposição de 20s por ponto. Paralelamente os casos reali-zados no Instituto Brugnera e Zanin foi realizado pelos pesquisadores do Laboratório do Departamento de Den-

tística da USP, um estudo preliminar in vitro, com material colhido das áre-as tratadas, de acordo com consen-timento feito pelos pacientes envolvi-dos neste estudo. O resultado do que poderia estar ocorrendo a nível celular nos casos clínicos de hemoterapia lo-

cal seguida da aplicação da lasertera-pia.

Demonstrou-se no estudo inicial in vitro, que o coágulo sanguíneo ori-ginado pelo sangramento provocado na área gengival é rico em células

Caso LC. Antes(1ª sessão) e após 14 dias(3ª sessão).Controlado desde 2012.

estaminais mesenquimais (MSCs), e que quando irradiado pelo laser dio-do vermelho 660nm (PBMT) nos parâ-metros citados conseguem preservar a viabilidade e a diferenciação adicio-nal estimulando o retorno das células estaminais gengivais, o que apoia sua sobrevivência e diferenciação no coágulo sanguíneo favorecendo a regeneração da papila interdental. O follow up dos casos clínicos foi de 4 a 5 anos e considerados excelentes, com preservação das papilas.

Muitos estudos experimentais e clínicos sugerem que a laserterapia modula processos metabólicos celula-res, que levam a um aumento do po-tencial regenerativo dos tecidos bioló-gicos. Foi demonstrado também que o laser terapêutico aumenta a prolifera-ção de células tronco mesenquimais. As células-tronco mesenquimais são células indiferenciadas com potencial para aplicações em terapia celular, devido a sua capacidade para autor-renovação, proliferação e diferencia-ção em diversos tipos de células es-pecializadas.

Essas células podem ser isola-das a partir de vários tecidos, como medula óssea, cordão umbilical, pol-pa dentária, ligamento periodontal e tecido adiposo. Demonstrou-se que nos casos estudados por esta equi-pe de clínicos e pesquisadores, elas se originaram do sangue; no local do próprio coágulo estimulado na gengi-va do paciente.

Ao conseguirmos através de sangue com a laser terapia regene-rar tecido gengival direto no paciente, podemos pensar em quanto esta téc-nica pode ser utilizada também para outros tecidos biológicos vivos, inclu-sive do próprio sangue para transfu-são. Somos seres altamente reativos à luz, eo laser na sua seletividade de ação pode com mais estudos Quanto maior a proliferação de CTMs, maior a chance do tecido se regenerar ou se reparar.

Demonstrou-se que o coágulo sanguíneo originado pelo sangramen-to provocado local é rico em células estaminais mesenquimais mas eles precisam de mais estímulos para pre-

servar a viabilidade e a diferenciação adicional. Sozinhos eles perdem a ca-pacidade de se regenerar e a terapia de fotobiomodulação laser mostrou efeitos positivos quando aplicada na engenharia de tecidos.

A nova técnica para regeneração da papila gengival com laser terapêu-tico, chamada dehemolaserterapia é não cirúrgica e tem grande vantagem sob as técnicas convencionais, com excelentes resultados na pratica cli-nica realizada no Instituto Brugnera e Zanin.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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O Uso da Anestesia Sem Agulhas na Harmonização Orofacial

INTRODUÇÃO

O Comfort-in é uma alternativa pode-rosa para solucionar os problemas re-lacionados ao uso de injeções (dispo-sitivos de injeção sem agulhas). Esses dispositivos permitem a administração de fármacos, como os anestésicos na pele, de forma minimamente invasiva, através de jatos de alta velocidade. O objetivo desse artigo é esclarecer o funcionamento do aparelho e o proto-colo desenvolvido pela autora.

Dentre as diferentes formas de

administrar um medicamento, a via de administração parenteral constitui uma das mais empregadas na veicu-lação de fármacos e vacinas. Essa via permite a liberação da substância farmacologicamente ativa em regiões próximas à corrente sanguínea ou di-retamente nela, possibilitando efeito rápido e ação que pode ser sistêmica ou localizada, dependendo do local de aplicação.

Contudo, a perfuração da pele com agulhas, necessária para aces-sar ao local pretendido, além de in-

Manuela Bafini FonsecaImplantodontista, Periodontista, Mestre em Endodontia, Doutoranda em Periodontia.

cômodo ao paciente, eleva o risco de infecções e de reações locais.

Esses dados deixam clara a ra-zão pela qual é mandatória a adminis-tração de injeções por pessoal espe-cializado e em condições de assepsia. Uma alternativa poderosa para solu-cionar os problemas relacionados ao uso de injeções são os dispositivos de injeção sem agulhas. Esses dispo-sitivos permitem a administração de fármacos de forma não invasiva ou minimamente invasiva, através de ja-tos de alta velocidade, que diminuem significativamente as transmissões de patógenos pelo uso de agulha, sem ferir o usuário.

Os princípios físicos dos inje-tores a jato com base na propulsão, desse jato de alta velocidade, que per-furam a pele e conseguem administrar o princípio ativo sem uso de agulhas. Essa propulsão a jato pode ser usada para administração intradérmica, sub-cutânea ou intramuscular de medica-mentos. A profundidade atingida após a injeção depende das propriedades mecânicas dos injetores. O sistema consiste de uma fonte de energia, um pistão, um compartimento que contém a formulação do fármaco e um bico com um orifício.

Os injetores são acionados ma-nualmente, de maneira que descom-primem a mola ou o ar, e este pro-pulsiona a formulação através de um orifício com diâmetros de 76 a 360 μm.

Na pele o processo ocorre em duas fases, na primeira que dura ape-nas alguns milissegundos, o jato pe-netra unidirecionalmente, perfurando o tecido cutâneo por mecanismos de erosão e fratura e, na segunda, o flui-do é disperso multidirecionalmente

Fig.1. O Aparelho: Carregador, pistão e recipiente para ar-mazenamento do frasco.

através da estrutura porosa da pele.

A penetração do jato restrita à epiderme atinge uma profundidade de 100 a 200 μm e diminui o a percepção de dor (nervos e vasos se concentram na derme).

Portanto é um dispositivo que não proporciona dor ao realizar o dis-paro, além disso consegue entregar o anestésico em um campo de ação maior que a anestesia convencional.

PROTOCOLO

O anestésico de eleição é a Articaína, uma amida de ação inter-mediária. Esse fármaco se destacou no mercado no ano de 1999 no Bra-sil, mas foi inicialmente aprovado na Alemanha em 1976 e posteriormente para uso na Europa. Esse anestésico possui algumas características como, por exemplo:- O tempo de anestesia maior; - O fato de permitir técnicas infiltrati-

vas na mandíbula se destacando pe-rante aos demais anestésicos;- Apresenta maior anestesia em pul-pites; - É possível a execução da exodontia de dentes superiores sem punção pa-latina - Possui o anel tiofênico que propor-ciona mais rápida absorção do fárma-co, penetrando mais profundamente nos tecidos.

Esse anestésico apresenta al-gumas complicações como os efeitos adversos, por exemplo em raros ca-sos pode apresentar a parestesia, de qualquer maneira podemos nos depa-rar esse tipo de situação com os de-mais anestésicos também.

O dispositivo selecionado para Harmonização Orofacial é o Comfort In Normal. A seleção do tipo de dispo-sitivo vai de acordo com a pressão ge-rada para a ação do fármaco,portanto foi selecionado o Comfort In Normal que possui uma pressão maior para executar a ação em pele, no caso de anestesias extra bucais. Existem ain-da 2 dispositivos com pressões dife-

Fig 2: Protocolo de todos os pon-tos que podem receber a técnica anestésica com o Comfort in nor-mal.

rentes o soft para anestesias intrabu-cais, para esse caso teremos outro artigo para especificar o protocolo, e o médio que tem outras finalidades, como as realização de vacinas só que não temos a disponibilidade em nosso mercado brasileiro.

A quantidade aplicada por apli-cação é de 0,3ml. A anestesia deve ser feita externamente por causa da pressão (Comfort in normal), pode-mos realizar procedimentos intraorais com anestesia extraoral da mesma forma que fazemos com as técnicas anestésicas convencionais, portanto o cirurgião dentista pode usa-lo tam-bém para procedimentos odontológi-cos normalmente. A seleção de 0,3ml foi determinada por ser uma dose suficiente para proporcionar a anes-tesia adequada em cada região sem a necessidade de complementação e também uma dose o suficiente para o processo de infiltração sem agulhas sem muito extravasamento, e perda de produto, se comparado às doses maiores como as de 0,4 e de 0,5 (dose máxima). Para chegar a esse protocolo

foram necessárias inúmeras colabo-rações do fabricante e dos pacientes para avaliação da dose mínima neces-sária para a realização desses proce-dimentos de harmonização orofacial, até chegar nessa dose individual de 0,3ml.

Como podemos ver na figura 3, a região onde faremos os pontos de anestesia normalmente são aqueles que encontramos a saída em seu fo-rame. Cuidado com a pressão exerci-da em cima dessa região. A dica será você deixar o equipamento sempre bem apoiado para não correr o risco de lesionar a região provocando uma parestesia na região.

Esses são os pontos indicado para aplicação de 0,3ml de anestési-co:

1-Supra Orbital;2-Supra Troclear;3-Infra Orbital;4-Complemento para a realização do bigode chinês (que não é a saída de um forame)5- Mentoniano.

Fig 3: Pontos simulados na região da pele. Essa é a Ester, ela foi elaborada ajudar a exemplificar os pontos de aplicação em pele.

Com esses pontos anestesia-dos, conseguimos uma analgesia em toda a face possibilitando proce-dimentos mais invasivos sem dor e sem o uso de agulhas, que poderiam traumatizar alguma região promoven-do um pós-operatório mais dolorido e com menos edemas.

Podemos realizar todos os tipos de preenchedores e suas técnicas que variam desde skinbooster até pre-enchimento supra perosteal, para de-volver as funções perdidas como por exemplo:

- Deglutição; - Fonação;- Estética;- Sucção;- Respiração, entre outros.

Por ser um equipamento novo em nosso mercado, cabe à nós estu-darmos ainda mais para realizar no-vos protocolos e cada vez mais pro-porcionar maior conforto ao paciente. A saúde é um bem estar físico, men-tal e social e não apenas ausência de

saúde.

Portanto, tratamos seres huma-nos e não apenas a região intraoral e sim o paciente como um todo. Ainda falando sobre o equipamento Com-fort In deixo ainda algumas dicas para usa-lo com a melhor performance do equipamento:

DICAS PARA O MELHOR USO DO COMFORT IN (SOFT OU NORMAL):

- Avisar ao paciente sobre possível barulho, antes da aplicação;- Não importa a técnica selecionada o dispositivo sempre deve ser apoiado em estruturas duras;- Mesmo em região de mandíbula podemos fazer além do protocolo de anestesia troncular, fazer “infiltrativas” na região do ápice dental tanto por vestibular como por lingual, usar pre-ferencialmente a articaína;- Em regiões de bloqueio (mandíbula) e no palato podemos iniciar a aneste-sia com apenas 0,1ml e posteriormen-te usar a dosagem recomendada;

- A região anestesiada pode reque-rer complementação assim como as técnicas anestésicas convencionais. Portanto não é possível fazer a com-paração das técnicas entre pacientes e entre regiões.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Aplicação Da Toxina Botulínica Tipo ‘A’ Para Correção Do Sorriso Gengival.

INTRODUÇÃO

A beleza e estética corporal já há muito tem ocupado espaço na clí-nica médica. Não difere quando fala-mos da beleza e harmonia estética facial em tratamentos odontológicos. Mais especificamente, com respeito ao sorriso, que é uma forma de comu-nicação e socialização que exprime sentimentos ¹, e afeta positiva ou ne-gativamente a autoestima.

Por isso a busca pela excelência es-tética, funcional e biológica é condi-ção essencial, enaltecida por pacien-tes que têm expectativas crescentes quanto ao resultado do tratamento odontológico ⁵.

Um belo sorriso, esteticamen-te falando, passa pela harmonização correlata entre forma, posição e cor dos elementos dentários e entre lá-bios e gengiva ⁶ o que permite uma apresentação agradável de sua iden-tidade facial.

Elke Meireles GassEspecialista em Vigilância Sanitária e Epidemiológica e em Ortodontia.

Fábio RodriguesMestre em Diagnóstico Genético Molecular. Doutor em Clínicas Odontológicas pela São Leopoldo

Mandic em 2013. Especialista em Periodontia, Estomatologia e Implantodontia

Caroline Boneti SeibelEspecialista Mestre em Ortodontia. Coordenadora da Pós-graduação em Harmonização Orofacial

É grande impeditivo para essa harmonia do sorriso o excesso de exposição de gengiva, denominado sorriso gengival, assim conceituado quando o resultado da exposição da gengiva ao sorrir, atinge proporção maior de dois milímetros, do ponto de vista anatômico e fisiológico ³. Tal sor-riso não é atraente do ponto de vista estético.

Produzida por uma bactéria gram positiva, anaeróbia e denomi-nada clostridium botulinum, a toxina botulínica é uma neurotoxina potente. Entre os sorotipos diferentes de toxina botulínica que existem, o tipo A (BTX-A) é o mais potente e amais comu-mente usada clinicamente e com me-lhores resultados para o tratamento do sorriso gengival ¹ ⁵. Na odontologia, tem sido utiliza-da para o tratamento de hiperfunção muscular, como é o caso do sorriso gengival, onde a toxina age impedindo a liberação da acetilcolina na junção neuromuscular, resultando na inibição da contração muscular ³. Este trabalho não irá abordar to-dos os tipos da toxina botulínica, mas

apenas o tipo A, e nem mesmo tem a pretensão de esgotar todos os usos da droga na área clínica ou estética. O objetivo é delimitar o uso da toxina bo-tulínica do tipo A como alternativa para o tratamento do sorriso gengival na Odontologia. Este trabalho irá decor-rer sobre as indicações, implicações e os resultados obtidos pela aplicação da toxina botulínica no tratamento do sorriso gengival.

REVISÃO DA LITERATURA

Conceituar o sorriso gengival re-quer avaliar alguns fatores, entre eles, o arco do sorriso, a exposição dos in-cisivos superiores durante o repouso e a fala, a proporção entre largura e comprimento desses incisivos e a dis-tância interlabial em repouso.Quanto a prevalência existe um indicativo de que o sorriso gengival é mais frequen-te nas mulheres. Essa condição tende a regredir com a idade em consequ-ência da flacidez dos lábios superio-res e inferiores⁶.

O sorriso gengival é classificado como anterior, posterior, misto e assi-métrico em relação aos músculos en-volvidos ⁴. Já as causas para o sorriso gengival são múltiplas. Podem ser ci-tadas didaticamente quatro etiologias: dentária, gengival, óssea ou muscu-lar. A causa dentária ocorre nos casos de extrusão excessiva dos incisivos superiores, a gengival nos casos de erupção passiva e crescimento hiper-plásico,a associação ao tecido ósseo ocorre pelo excesso vertical da maxila e o fator muscular, motivo desse es-

tudo, se dá pela hipercontração dos músculos elevadores do lábio ³.

Ao diagnosticar os fatores e a referida causa é possível orientar o paciente para o tratamento mais ade-quado. As soluções apresentadas para essa inconformidade vão desde intervenções cirúrgicas como gengi-voplastia, gengivectomia, até a miec-tomia e a cirurgia ortognática. Estes procedimentos são mais invasivos e com alta morbidade ⁶. Uma opção te-rapêutica ao procedimento cirúrgico,

Figura 1 – Os seis músculos responsá-veis pelo sorriso.

quando associado ao fator muscular, é o uso da toxina botulínica, um mé-todo mais conservador, rápido e segu-ro². Diversos músculos delineiam o sorriso e o movimento deles participa da formação deste. Entre eles estão o levantador do lábio superior e asa do nariz (LLSAN), elevador do lábio su-perior (LLS), zigomático menor (Zmi), zigomático maior (ZM), depressor do septo nasal (DSN) e o orbicular da boca (OO) (Figura 1)⁵. O ponto con-vergente desses três primeiros mús-culos é denominado de Ponto de Yon-sei(Figura 2)⁴. Suas fibras formam um triângulo nessa área facial, assim, a aplicação da toxina nesse único local, permite afetar os três músculos de maneira eficiente e efetivo, espalhan-

do-se em área de 10mm a 30mm.O local da aplicação da injeção da toxina para atingir o Ponto de Yonsei fica la-teralmente à asa do nariz ². A toxina botulínica tem sido am-plamente utilizada para o tratamen-to de várias condições associadas à dor e à contração muscular excessiva desde a década de 1970 ⁵. Inicialmen-te a toxina foi usada em tratamentos na oftalmologia, estendendo-se tam-bém ao uso estético, ao que é comu-mente associada atualmente. O uso terapêutico ampliou-se para outros campos nos últimos anos, incluindo a Odontologia, possibilitando a sua apli-cação para correção do sorriso gengi-val ³. Sua indicação é apropriada, não só pelo fato do seu efeito ser rever-

Figura 2 – Ponto de Yonsei em am-bos os lados.

sível, mas também por ser de baixo risco, de fácil emprego, seguro e de rápida ação para a correção estética do sorriso gengival sem um procedi-mento cirúrgico ² ⁶. Importante des-tacar que a aplicação da toxina deve ser cuidadosamente feita apenas por profissionais experientes e aptos ⁴, pois existe a possibilidade de efeitos adversos, tais como: dor local, hema-tomas, infecção, edema, disfonia, dis-fagia, ptose ou alongamento do lábio superior e assimetria do sorriso.

Além disso, a dosagem aplicada em excesso, pode resultar em parali-sia do músculo eformação de anticor-pos²⁶.As contraindicações para o uso da toxina são nos casos de gestação, lactação, inflamação local, alergia a albumina humana, toxina botulínica ou solução salina e pacientes com neuropatia muscular. Ainda, são con-traindicações casos de esclerose late-ral amiotrófica, síndrome de Lambert Eaton, distrofia muscular, esclerose múltipla, e medicamentos bloqueado-res de canal de cálcio e amino glicosí-deos ²⁶.

O procedimento de aplicação da toxina segue um protocolo com algu-mas etapas, começando com a anam-nese e exame inicial do paciente, in-cluindo fotografias e filmagem do caso (Figura 3) e assinatura do Termo de Consentimento Informado e Esclare-cido ³. Podemos chamar essas etapas de pré-procedimento. Em seguida, o procedimento propriamente dito, co-meça com a higienização e demarca-ção da face; anestesia tópica; e enfim, a aplicação do produto.

Como pós-procedimento, re-comendações quanto aos cuidados como evitar abaixar a cabeça por 4 h, não comprimir a região e não realizar atividades físicas por 24 horas. Final-mente, o agendamento da revisão, com fotografias finais, entre 15 e 30 dias (Figura 4) ³. Importante ressaltar o motivo pelo qual se recomenda a fil-magem, pois o paciente tem a tendên-cia de ter um sorriso inibido diante do profissional que pede para que sorria. Assim capta-se o movimento natural dos lábios e a expressão facial dos pacientes. Sugere-se dois tipos de fo-tografias: com pose e ao natural. Indi-

ca-se que sejam feitas com uma esca-la metálica colocada verticalmente, de modo que coincide com a linha média facial durante o ambas as fotografias. Ao constatar que o sorriso natural é extremamente difícil de ocorrer em situações formais, sugere-se que se capture a imagem do sorriso estimu-lando os músculos de modo individual com corrente elétrica controlável, para que se possa ser repetível e mais pre-cisa ².

O mecanismo de ação da toxi-na botulínica apresenta duas fases. Num primeiro momento a comunica-ção neuromuscular é bloqueada pela quebra da proteína SNAP25, a qual transmite acetilcolina, interrompendo sua ação, inibindo as contrações mus-culares.Em um segundo momento no-vas terminações nervosas são criadas

conectando-se ao músculo bloqueado renovando a capacidade do nervo de causar contrações ⁵⁶.As novas termi-nações nervosas brotam e se conec-tam ao músculo do nervo original que foi bloqueado, renovando a habilidade do nervo em causar contrações mus-culares. Nesse processo os novos brotos nervosos se retraem e a extre-midade nervosa original recupera sua função, sugerindo que o tratamento com a toxina botulínica não altera per-manentemente a junção neuromuscu-lar ⁶.

DISCUSSÃO

A busca por um sorriso estetica-mente harmônico é um dos motivos

Figura 3 – Antes da aplicação da Toxina Botulínica. Figura 4 – Trinta dias após a aplicação.

que levam pacientes a procurar solu-ções para a correção dosorriso gen-gival. Como tratamento sugerido para tal situação, a aplicação da toxina bo-tulínica é uma alternativa3.

A toxina botulínica tipo-A é um pó hidrofílico, armazenado de 2 a 8°C à vácuo, estável, seco e estéril que é diluído com solução salina sem con-servantes, e utilizado em até 8 horas ¹ ⁵. A diluição dessa composição, se-gundo os autores pesquisados segui-ram recomendação dos fabricantes. A dose total de toxina botulínica injetada por lado varia de 1,95 UI a 6 UI para a marca Botox e de 2,5 UI a 7,5 UI para a Dysport ² ⁴ ⁵.

A toxina botulínica tem sido am-plamente utilizada para o tratamen-to de várias condições associadas à dor e à contração muscular excessi-va desde a década de 1970 ⁵. Com o passar dos anos seu uso terapêutico ampliou-se para outros campos, in-cluindo a Odontologia, possibilitando a sua aplicação para correção do sor-riso gengival ³.

A toxina botulínica é considera-da uma terapia menos invasiva, um método simples, rápido e efetivo para a correção estética do sorriso gengi-val. Este é um tratamento de primeira escolha como uma alternativa não ci-rúrgica de tratamento. Sua indicação é apropriada, não só pelo fato do seu efeito ser reversível, mas também por ser de baixo risco, de fácil emprego, seguro e de rápida ação para a corre-ção estética do sorriso gengival ² ⁶.

Alguns autores advogam que devido ao seu efeito provisório e re-versível,a toxina representa uma mo-dalidade de tratamento mais benéfica para o paciente ¹ ³ ⁴, entretanto, uma vez que o seu efeito vai se perdendo ao longo do tempo, outros autores não consideram positiva esta forma de abordagem devido a necessidade de reaplicar a droga periodicamente ⁶. Quanto a transitoriedade do re-sultado do uso e aplicação da toxina não há unanimidade. Podendo ser um período de três a quatro meses ³, de três a seis meses ¹⁴ ⁵, de quatro a oito

meses ⁶. O efeito clinico máximo pode ser verificado em duas semanas ²⁵, com manifestação inicial de 3 a 5 dias ³ ou até 10 dias ¹ após a aplicação. Como em qualquer procedimen-to clínico é necessária uma conduta profissional que garanta a efetividade do tratamento e a segurança de todos ⁴. Importante destacar que a aplicação da toxina deve ser cuidadosamente feita apenas por profissionais expe-rientes e aptos ⁴, pois existe a possibi-lidade de diversos efeitos adversos. Há vários músculos envolvidos na elevação do lábio superior, e cada um deles apresenta uma função du-rante a atividade do sorriso. Os locais para as injeções são determinados pela contração de grupos musculares específicos, que resultam em diferen-tes áreas de visualização gengival ¹. Um desses locais é chamado de Pon-to de Yonsei. Estudos mostram que esse ponto é a junção de três mús-culos faciais - levantador do lábio su-perior, levantador do lábio superior e da asa do nariz e zigomático menor – que formam um triângulo. Foram

calculadas as distâncias do Ponto de Yonsei à asa do nariz e à linha do lá-bio, a média horizontal foi de 2,1 mm em homens e mulheres, já a média vertical foi de 4,2 mm em homens e 3,3 mm em mulheres ¹ ³⁴. Entretanto não se deve aumentar o número de pontos de injeção por lado pois este tipo de conduta não parece levar a um resultado estético melhor ⁴. Os músculos que determinam os tipos de sorriso gengival são: an-terior, posterior, misto e assimétrico. A técnica para tratamento do sorriso gengival anterior é a mais usada, com aplicações lateralmente à asa do na-riz. Àqueles com sorriso gengival pos-terior, a aplicação será feita nos mús-culos zigomáticos maior e menor, em dois pontos diferentes - no ponto de maior contração do sulco nasolabial durante a atividade do sorriso, e con-secutivamente, 2 cm lateralmente ao primeiro, ao nível da linha do tragus. Já os pacientes que apresentam sor-riso gengival misto, o tratamento pre-vê a aplicação da toxina em todos os pontos mencionados acima. Entretan-to, a dose deve ser reduzida à metade

no ponto lateral à asa do nariz. Nos casos de sorriso gengival assimétrico, cujo fator são as diferenças na ativida-de muscular, injeções com doses dife-rentes em cada lado da face, devem ser aplicadas ¹ ²⁴. Por ser um tratamento com efei-to passageiro e mesmo que o profis-sional seja treinado, é oportuno que entre 15 e 30 dias sejam realizadas aplicações adicionais, para corrigir eventuais assimetrias¹. Somente após um período médio de 6 meses os pa-cientes poderão se submeter a um novo procedimento e nova aplicação da toxina botulínica ³.

CONCLUSÃO

Evidencia-se a eficácia do uso da toxina botulínica tipo A como uma alternativa válida, simples, segura e efetiva ao tratamento de pacientes com sorriso gengival, desde que feita por profissionais capacitados e trei-nados sabendo-se da importância de

se identificar o tipo de sorriso gengi-val e, portanto, os principais múscu-los envolvidos, para o uso correto das aplicações. A alternativa desse pro-cedimento pode levar a uma melho-ria significativa na estética do sorriso com alta satisfação do paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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INSCRIÇÃO: WWW.CONTOX.COM.BR / 51 9-9982-8461 > Diga que é assinates da revista e ganhe uma bonificação