EDITORIAL

Informativo oficial daSociedade Brasileira de

Densitometria ClínicaRua Itapeva, 518, Ed. Scientia - cj. 111/112 - Bela Vista - CEP: 01332-000 - São Paulo (SP) Tel: (11) 3253-6610 - Fax: (11) 3262-1511 - e-mail: sbdens@sbdens.org.brJornalista responsável: Renato H. S. Moreira (Mtb 338/86 - ES).

Edição nº 21 Ano XV

Abr a Jun de 2009

ImpressoEspecial

7220282900/DR/SPMSBDens

CORREIOS

FILIADA À:

Dr. Sergio Ragi Eis Presidente - SBDens

Densitometria mais que óssea

A densitometria é, hoje, uma técnica de primeira grandeza na medicina.

Ocupa o centro da atenção no proces-so diagnóstico da osteoporose e outras condições que cursam com alterações da densidade óssea.

Durante os últimos 25 anos, a técnica vem sendo intensamente estudada, prin-cipalmente dentro da redoma da ciência médica, com dedicado foco no compar-timento ósseo, sua resistência e fragili-dade, suas variações durante a evolução de doenças e, também, como referência maior no monitoramento da eficácia de diferentes tratamentos farmacológicos hoje disponíveis.

Por se tratar, eminentemente, de uma tecnologia capaz de medir e discriminar densidades dos tecidos corporais, a den-sitometria possui várias potencialidades que só nos recentes anos começam a al-cançar interesse científico. A DXA, como se convencionou abreviar internacional-mente, possui a incomparável habilidade medir, além da massa óssea, o conteúdo de gordura e de tecidos livres de gordura (massa magra) em cada segmento do cor-po, bem como sua distribuição percentu-al segmentar e total.

Essa habilidade intrínseca do método é, por si só, capaz de abrir um enorme horizonte para evoluirmos na condução de seleção e preparação atlética, avalia-ção de risco cardiovascular, diagnóstico e acompanhamento de perdas musculares involucionais e patológicas, monitora-mento de intervenções nutricionais e de treinamento físico assim como na instru-mentalização de profissionais de diferen-tes áreas paramédicas tais como fisiote-rapeutas, professores de educação física e preparadores físicos, fisiologistas, biomé-dicos, nutricionistas, dentre outros.

Em junho de 2009, o Jornal Nacional exibiu uma matéria emblemática onde um importante clube de futebol brasi-

leiro apresentava o que chamou de “in-vestimento” para a saúde de seus atletas. Na notícia, a DXA era apresentada como uma ferramenta capaz de avançar na ava-liação dos atletas destacando a avaliação do conteúdo de gordura, massa magra, massa óssea e equilíbrio muscular. Um dos entrevistados, o fisiologista Daniel Portela, ressalta o benefício da tecnologia dentro do cenário dos investimentos para avançar no rendimento dos seus atletas.

A matéria ilustra de forma explícita e contundente que, desta vez, a densito-metria inicia uma nova jornada já não mais restrita ao cenário das doenças mas, nesse momento, em uma dimensão mais ampla da saúde humana.

A SBDens está procurando se posicio-nar também nesse cenário, por meio de seus departamentos científico e de profis-sionais aliados, para esclarecer que, mes-mo proporcionando tantos benefícios e avanços e com tamanho potencial, con-tinua sendo uma tecnologia altamente dependente da atuação profissional ha-bilitada para que alcance a eficiência e a qualidade necessárias à que são merece-doras as ferramentas de atenção à saúde humana. Em todos os níveis do conheci-mento e formação.

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ARTIGO

Até o momento, apenas alguns métodos indiretos de medida da

composição corporal estavam dispo-níveis para uso clínico e pesquisa bá-sica. A maioria dos estudos epidemio-lógicos sobre obesidade, por exemplo, é baseada no índice de massa corporal ( IMC) e medidas de pregas cutâneas.

O IMC (peso/altura2), ignora o per-centual de massa gordurosa e muscu-lar e insere erros quando avaliamos atletas, por exemplo, os quais apre-sentam maior massa muscular e aca-bam por ser classificados como obesos ou como tendo sobrepeso .

A medida das pregas cutâneas, frequentemente realizada em acade-mias de ginástica, pressupõe que 1/3 da gordura corporal total está loca-lizada no subcutâneo, mas sabemos que existem grandes variações com a idade e sexo do indivíduo. Os “ca-lipers” , instrumentos usados para a medida, precisam estar bem calibra-dos e ser utilizados por profissionais bem treinados.

Em pesquisa clínica, a bioimpedân-cia e a hidrodensitometria foram uti-lizadas por muitos anos. O primeiro, utiliza uma corrente elétrica alterna-da de baixa energia e alta frequência por meio de um biocondutor, e se vale das diferentes propriedades elétricas dos componentes do corpo humano para separá-los. Separa a massa ma-gra (com grande quantidade de água e portanto boa condutora de energia) da gordurosa (baixa resistência). Ele-trodos são conectados às mãos e pés, ou regionalmente em um membro.

A hidrodensitometria é bastante complicada de se fazer e apresenta er-ros de exatidão que a descartam como método de análise. Mede a densidade de corpo todo através da determina-ção do volume corporal. Em um tan-que com uma cadeira acoplada a uma balança, suspensos dentro da água, pesa-se o indivíduo inicialmente fora do tanque, depois imerge-o totalmen-

Composição corporal x DXA

te na água e pesa novamente. A den-sidade do osso e músculo são maiores que a água, e a densidade da gordu-ra é menor. Então, uma pessoa com mais osso e músculo será mais pesa-da na água, significando que deverá ter uma alta densidade corporal, mas uma baixa percentagem de gordura.

A RNM e a TCQ também são capa-zes de avaliar a composição corporal, e o custo é o grande fator limitante.

A evolução tecnológica dos equipa-mentos DXA (dual energy x-ray ab-sorciometry) com o advento de tubos de raios-x especiais, múltiplos de-tectores de imagem e softwares com novos algoritmos, tornaram os equi-pamentos capazes de compartimen-talizar o corpo todo e avaliar suas re-giões em separado: massa gordurosa, massa magra (muscular) e conteúdo mineral ósseo.

A técnica assume que o conteúdo mineral é diretamente proporcional

à quantidade de energia fotônica ab-sorvida pelo osso estudado.

Estabelece o R-value para calibra-ção (média do coeficiente de atenua-ção de massa de tecido mole a 44 e 100kev).

Blocos de músculo de densidade e concentração de gordura conhecidas foram escaneados para calibração inicial e posteriormente blocos da calibração são usados diariamente reproduzindo este tecido de composi-ção uniforme.

Como funciona: Passo 1: fluxo de fotons não atenu-

ados é gravado para cada nível ener-gético antes da varredura do paciente e gravado no computador. Primeiras linhas de exame (baseline).

Passo2: O paciente começa a ser escaneado. A atenuação do fluxo de fotons é gravado pixel a pixel para os dois níveis energéticos.

Possibilidades do método e a importância do seu desenvolvimento para a medicina

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ARTIGO

Dra. Laura M. Carvalho de Mendonça

Passo3 : Os valores resultantes são colocados em equações para densida-de óssea e tecido mole.

Passo 4: A atenuação para pixels contendo osso e tecido mole é corri-gida e o tecido mole que fica sobre os ossos é considerado como de mesma composição ao que fica ao redor dos osso (o que insere um pequeno erro).

Passo 5: Separando tecido gordu-roso do muscular: através da curva de calibração que transforma cada R va-lue em percentual de gordura . Os R values para gordura e músculo puros são estabelecidos pela calibração de phantons contendo estes materiais. Pura gordura esta associada a R (fat) de 1.274, enquanto puro músculo a um R (lean) de 1.473.

Para a maioria dos equipamentos DXA no mercado atualmente, o ta-manho corporal (superior a 185cm de altura) e o peso (acima de 120kg) continuam a ser limitantes para esse tipo de exame. No último ano, equipamentos com mesas de exame maiores (iDXA e Discovery A), tor-naram possível a análise de pacientes de até 210kg.

Medidas acuradas e precisas da composição corporal são de gran-de utilidade na compreensão da fi-siologia do metabolismo energético humano, em diferentes condições clínicas e na programação de inter-venções terapêuticas.

Muitas doenças afetam o tecido ósseo e o tecido mole de maneira si-multânea. A compreensão do pacien-te como um todo é relevante nesses casos.

Estão inseridas no campo de apli-cação da Composição Corporal por

DXA: as desordens nutricionais, obesidade e anorexia nervosa, com as síndromes plurimetabólicas cor-relatas, levando à maior risco cardio-vascular; as doenças gastrointestinais inflamatórias como Chron, retocolite ulcerativa e doença celíaca, cursando com distúrbios disabsortivos e ma nu-trição; as doenças renais crônicas nas

quais a desnutrição é a maior causa de elevação no índice de morbidade e mortalidade; as doenças endócrinas como por exemplo a deficiência de GH (hormônio do crescimento), onde os pacientes evoluem com aumento do percentual de massa gordurosa em detrimento da massa muscular; o uso de algumas drogas como os gli-cocorticóides, nutrição parenteral e suas implicações sobre a composição corporal; e por último, e de maneira muito importante, a avaliação da sar-copenia presente em inúmeros idosos levando à síndrome de fragilidade com grande morbidade e mortalidade para esse grupo de indivíduos.

Várias outras doenças, como dia-betes mellitus, SIDA, distrofias mus-culares progressivas, e outras, onde o desequilíbrio entre os três grandes

compartimentos se impõe, podem beneficiar-se de uma avaliação pelo DXA.

O advento da avaliação da compo-sição corporal pelo DXA, exame com baixo grau de radiação, pouco depen-dente do operador, não invasivo, tem permitido inúmeros avanços na com-preensão e manuseio clínico desses pacientes.

Em pacientes portadores de doen-ças crônicas, a disponibilidade dessa avaliação pode propiciar informações sobre a história natural da doença, determinar o suporte nutricional adequado durante a progressão da doença e, de maneira mais importan-te, monitorar a resposta terapêutica desses pacientes às intervenções im-plementadas.

Algumas barreiras precisam ser vencidas para que o método se difun-da, com responsabilidade, na pratica clinica:

1. o exame ainda não tem reembol-so pelas empresas medicas de saú-de, porém, o conhecimento do exa-me pelos médicos e pacientes leva-os a solicita-lo mesmo sem a cobertura dos convênios. Cabe a nos, médicos densitometristas divulgar mais essa função dos equipamentos DXA.

2. os parâmetros de normalida-de que utilizamos na avaliação da composição corporal por DXA são derivados de métodos binários. Pre-cisamos validar essa curvas de nor-malidade para os brasileiros nesse novo método.

“A hidrodensitometria é bastante complicada de se fazer e apresenta erros de exatidão que

a descartam como método de análise”

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Bruno Muzzi Camargos, CCD/CDT Osteom - Belo Horizonte (MG)

Deisi Maria Vargas, CCD / PediatraProfa. do Departamento de Medicina

Universidade Regional de Blumenau (SC)

ARTIGO CIENTÍFICO

Efeito do uso prolongado de corticosteróides na densidade mineral óssea em crianças: Estudo CAMP - Childhood Asthma Management ProgramAutores: H. William Kelly1, Mark L. Van Natta2, Ronina A. Covar3, James Tonascia2, Rebecca P. Green4, Robert C. Strunk4. 1Department of Pediatrics, University of New Mexico Health Sciences Center, Albuquerque, New Mexico. 2Johns Hopkins Center for Clinical Trials, Baltimore, Maryland. 3National Jewish Medical and Research Center, Denver, Colorado. 4Department of Pediatrics, Washington University School of Medicine, St Louis, Missouri.ARTIGO COMENTADO - PEDIATRICS - Volume 122, Número 1, Julho de 2008 -

INTRODUÇÃOEstá bem estabelecida a associação

entre altas doses de corticosteróides orais sistêmicos (COS) e redução de densidade mineral óssea (DMO) em adultos e crianças.

Em adultos, os corticosteróides ina-latórios (CI) associaram-se a maior risco de osteoporose e fraturas.

Estudos prospectivos de longa dura-ção para avaliar os riscos do uso crô-nico de pequenos cursos de corticoste-róides orais ou inalatórios não foram realizados.

O presente estudo avaliou a associa-ção entre doses frequentes de corticos-teróides orais (COS) e inalatórios (CI), baixa aquisição de massa óssea e oste-openia em crianças.

OBJETIVOSAvaliar os efeitos de múltiplos e

pequenos cursos de corticosteróides orais de do uso crônico de corticoste-róides inalatórios na aquisição de mas-sa óssea.

MÉTODOS Coorte com mediana aproximada

de sete anos de acompanhamento de crianças que apresentavam asma leve à moderada, randomizadas para entra-rem no programa CAMP - Childhood

Asthma Management Program trial. Densitometrias (DXA) da coluna

lombar foram realizadas em todos os pacientes. A aquisição anual de massa óssea foi calculada para 531 meninos e 346 meninas com asma entre os 05 e 12 anos de idade (84% da coorte inicial).

RESULTADOS Corticosteróides orais administra-

dos em cursos de curta duração produ-ziram uma redução dose dependente na aquisição de massa óssea (0.052, 0.049 e 0.046 g/cm2 ao ano) e maior risco de osteopenia (10%, 14% e 21%) para 0, 1 a 4, e 5 cursos, respectiva-mente.

O uso cumulativo de corticosteróide inalatório associou-se à reduzida aqui-sição de massa óssea mas não alterou o risco de osteopenia.

CONCLUSÕES Múltiplos cursos de corticosteróides

orais podem produzir uma redução na aquisição de massa óssea e maior risco de osteopenia numa associação dose dependenteem crianças com asma.

Corticosteróides inalatórios apresen-tam potencial para reduzir a aquisição de massa óssea da infância à puberda-de, porém, este risco é suplantado pela possibilidade de se evitar o uso de cor-

ticosteróides orais, efetivamente mais danosos ao esqueleto de crianças e adul-tos. Pediatrics 2008; 122: e53–e61.

COMENTÁRIOSEste estudo demonstra, de forma

randomizada e prospectiva, a associa-ção entre o uso de corticosteróides e prejuízo na aquisição de massa óssea. Este efeito foi demonstrado tanto para os cursos orais de curta duração quan-to para corticosteróides inalatórios utilizados de forma crônica. A robustez da coorte ratifica uma plausabilidade biológica até então não demonstrada neste nível de evidência. Além do ex-celente desenho e execução, esta ini-ciativa foi realizada sem conflitos de interêsse com a indústria ou entidades ligadas ao ramo da densitometria ós-sea. Portanto, é com alto grau de con-fiabilidade que se pode recomendar a monitorização densitométrica de usu-ários de corticosteróides nos regimes e doses indicados acima.

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ARTIGO CIENTÍFICO

Sarcopenia e osteoporose em mulheres pré e pós-menopáusicas

Um estudo publicado no prestigioso peródi-co "Osteoporosis International" [1], por

um grupo irlandês, avaliou de forma elegante esses elementos de grande interesse na práti-ca de todos que lidam com o trinômio osteo-porose, densitometria e envelhecimento. Como elemento também presente nesse contexto, a Sarcopenia, termo usado para descrever o declínio da massa muscular com a idade, e que causa prejuízos ao equilíbrio e au-menta o número de quedas, também foi avaliada no citado estudo. Seus objeti-vos foram determinar a prevalência de sarcopenia em mulheres osteopênicas e osteoporóticas, além de determinar se a Terapia Hormonal (TH), a die-ta, ou a atividade física (AF) apre-sentam papel preventivo quanto à sarcopenia. Ao todo, 131 mulhe-res pré-menopáusicas e 82 pós-menopáusicas (54 em uso de TH) saudáveis foram incluídas no estudo. A composição corpo-ral foi medida por DXA. Confor-me descrito no estudo, a sarcopenia foi definida pelo Índice Músculo Esquelético Relativo (RSMI), correspondendo à massa muscular apendicular (dividida pelo qua-drado da altura) abaixo de 5.45 kg/m2. Osteopenia e Osteoporose foram defi-nidas de acordo com os critérios propostos pela

OMS em 1994[2]. O consumo de nutrientes foi avalia-do através de registros alimentares de 3 dias e a ati-vidade física, utilizando o questionáio de Atividade Física de Baecke.

Em mulheres pré-menopáusicas, a prevalência de sarcopenia foi de 12.5% enquanto que em pós

menopáusicas, esse número subiu para 25% na-quelas com osteopenia, e 50% nas mulheres

com osteoporose. AF esteve independente-mente relacionada ao RSMI (beta=0.222,

p=0.0001), mas a dieta e a TH não. Após ajustes para AF, o RSMI não pareceu

relacionado significativamente à densi-dade mineral óssea.

De acordo com os autores, seus dados sugerem que a relação entre RSMI, DMO e risco de osteoporose podem sofrer influências de partici-

pação em AF. A avaliação de Sar-copenia simultaneamente à ava-liação de DMO por DXA, podem ser interessantes para identificar mulheres osteoporóticas com sar-

copenia, as quais podem necessitar de intervenções físicas para aumentar a

massa muscular como ação coadjuvante contra o conjunto das perturbações do en-velhecimento músculo-esquelético.

Referências:

1. Osteoporos Int. 2006 Jan;17(1):61-7.

2. WHO Technical Report Se-ries, 843. Génève: WHO, 1994

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ARTIGO CIENTÍFICO

Autores: Abbey B. Berensona, Mahbubur Rahmanb. aDepartamento de Obstetrícia e Ginecologia da Universidade do Texas. a,bCentro de Pesquisa Interdisciplinar em Saúde da Mulher da Universidade do Texas em Galveston - USA. Email = abberens@utmb.edu.ARTIGO COMENTADO - AMERICAN JOURNAL OF OBSTETRICS & GYNECOLOGY 2009; vol. 200: 329.e1 - 329.e8.

Alterações no peso corporal, gordura total, percentual de gordura corporal e razão centro-periférica de gordura corporal associada ao uso de anticoncepcionais orais e injetáveis

INTRODUÇÃOO ganho de peso atribuído ao uso de

DMPA tem sido responsabilizado pela descontinuidade deste contraceptivo. Entretanto, os estudos divergem entre si. Alguns demonstram ganho de peso e outros ausência de tal associação. Sabe-se que tais estudos são retrospectivos ou sem controle adequado. Muitos de-les, limitados por possuirem reduzido tamanho amostral ou reunirem dife-rentes formulações hormonais no mes-mo grupo.

OBJETIVOS Determinar modificações no peso e

na composição corporal associadas à contracepção hormonal.

MÉTODOSParte de um estudo que avalia os efei-

tos da contracepção hormonal na den-sidade mineral óssea (DMO). Foram recrutadas 805 mulheres de 16 a 33 anos de idade entre Outubro de 2001 e Setembro de 2004. Este recrutamento produziu uma amostra balanceada por idade e por métdo contraceptivo.

Densitometria óssea (DXA) foi reali-zada em aparelho Hologic QDR 4500W no início do estudo e repetida a cada seis meses por três anos. A população acompanhada foi de 703 mulheres (200 afro-americanas, 247 brancas e 256 hispânicas) que iniciavam o uso de con-

tracepção oral (CO; n=245), acetato de medroxiprogesterona (DMPA; n=240) ou contracepção não hormonal (NH; n=218). Todas as densitometrias foram realizados no mesmo aparelho com mes-mo software. A razão centro-periférica de gordura foi calculada dividindo-se a gordura do tronco pela gordura total dos membros superiores e inferiores.

Mulheres em descontinuação de DMPA foram observadas durante 02 anos para avaliar a reversibilidade das alterações verificadas.

Critérios de exclusão: gravidez; ama-mentação; uso de DMPA nos últimos 06 meses; uso de contracepção oral nos últimos 03 meses anteriores ao recruta-mento; uso de DIU durante todo o estu-do; contraindicação para contracepção hormonal; amenorréia por 03 meses no ano anterior ao recrutamento; ooforec-tomia bilateral; uso de fitoestrogênios; condição doença ou uso de medica-mentos que afetam a massa óssea (an-ticonvulsivantes, benzodiazepínicos, corticosteróides, diuréticos, hormônio tireoidiano, desordens alimentares e dieta vegetariana restrita).

Exames bioquímicos também foram realizados e foram excluídas as pacien-tes cujos resultados de glicemia de je-jum, creatinina, cálcio, fósforo, TGO e TGP, TSH, PTH e 25-OH vitamina D estivessem fora dos valores normais de referência.

Ajustes estatísticos para peso, IMC, tipo de dieta, consumo de álcool, taba-gismo e atividade física foram realiza-dos em todos os grupos.

RESULTADOS A confiabilidade do densitômetro

atingiu altos índices de correlação (0.997-0.999) para percentual de gor-dura corporal e gordura total.

De 2.999 mulheres, 1.404 foram ele-gíveis para inclusão. Destas, 805 apre-sentaram consentimento informado. Cinco deixaram o estudo antes de com-pletarem a primeira visita e 97 tiveram resultados de exames anormais. 703 mulheres aceitaram participar do estu-do logitudinal.

Após o aconselhamento, as mulhe-res selecionaram um dos três métodos contraceptivos oferecidos. 245 escolhe-ram contracepção oral (CO; 0.15 mg de Desogestrel e 0.20mg Etinil Estradiol); 240 DMPA e 218 escolheram métodos não hormonais (ligadura bilateral de trompas, preservativo de látex e absti-nência sexual).

Após 03 anos de acompanhamento, usuárias de DMPA aumentaram peso (média de 5.1kg), gordura corporal (média de 4.1 kg), percentual de gor-dura corporal (3.4%) e razão centro-periférica de gordura corporal (média de 0.1) a mais que usuárias de CO e métodos não hormonais (P=0.01). CO

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HOMENAGEM

Bruno Muzzi Camargos, CCD/CDT Osteom - Belo Horizonte (MG)

Dois anos de saudades

A SBDens e todos os seus sócios registram suas saudades pelos 2 anos de passagem do nosso eterno presidente e fundador, Dr

Antonio Carlos Araújo de Souza. Sua presença em cada atividade da nossa sociedade é sentida por todos nós, em todos os dias de nossa jornada em busca de uma medicina cada vez melhor.

Antonio Carlos Araújo de Souza, MD, CCD, PHd Y21/01/1951 - U17/07/2007

não promoveram ganho de peso. Após descontinuação de DMPA, usuárias de métodos NH perderam 0.42 kg em 06 meses.

CONCLUSÃO Peso e gordura corporal aumentam

significativamente com o uso de DMPA. Após descontinuação do DMPA, uma redução do peso e da gordura corporal ocorre quando métodos NH são utiliza-dos.

COMENTÁRIOSEstudo prospectivo e controlado com

critérios de exclusão adequados. Não houve randomização entre os contra-ceptivos. O grupo de mulheres em des-continuação de DMPA foi pequeno se comparado aos demais. Foi estudada apenas uma formulação de anticoncep-cional oral.

OBSERVAÇÃOO artigo original bem como as refe-

rências bibliográficas assinaladas nesta tradução podem ser acessados no site da SBDens.

É com imenso prazer que apresentamos o III Bradoo e VII Congresso Iberoamericano de Osteologia e Metabolismo Mineral da SIBOMM. Este ano o Bradoo será uma realização conjunta das Sociedades Brasileira de Densitometria Clínica, Sociedade Brasileira para Estudo do Metabolismo Ósseo e Mineral, Sociedade Brasileira de Osteoporose, alem da Sociedade Iberoamericana de Osteologia e Metabolismo Mineral. Esta união entre sociedades irmãs ao redor de um evento científico o enriquece e favorece a interação médica na IberoAmerica. O Congresso será realizado dos dias 01 a 03 de outubro de 2009 no Hotel Bourbon, em Foz de Iguaçu (PR). O evento tem como objetivo congregar endocrinologistas, geriatras, ortopedistas, fisiatras, ginecologistas, reumatologistas, clínicos gerais, especialistas em Densitometria Clínica e demais profissionais dedicados e interessados em Metabolismo Ósseo e Mineral. A cidade escolhida, Foz do Iguaçu, além de ter uma excelente estrutura para realização de eventos, possui uma localização estratégica na América do Sul.

Nos vemos em outubro!Comissão Organizadora Mais informações: www.osteo2009.com.br