EDITORIAL Mais Médicos, mais saúde e mais Conectividade Óssea · Osteometabolismo - ed. 38 · ano XIV · julho a setembro de 2013. DÁRIO S T Q Q S S ANOTE NA D AGENDA Outubro

EDITORIAL

ImpressoEspecial

9912278225/DR/SPMSBDens

CORREIOS

Informativo Oficial da ABrASSO - Associação Brasileira de Avaliação Óssea, Osteoporose e Osteometabolismo

Edição nº 38 - ano XIX - Jul a Set de 2013

FILIADA À:

Charlles H. de Moura CastroElaine de Azevedo

José Augusto Sisson de CastroMaria Celeste Osorio Wender

Vera Lúcia Szejnfeld

ARTIGO CIENTÍFICO

Entre as inúmeras intervenções farma-cológicas reconhecidas para a preven-ção e tratamento da osteoporose pós-menopáusica, a Terapia Hormonal Estroprogestativa tem um papel dife-renciado pelas suas complexas ações esqueléticas e extra- esqueléticas (...)

PG. 06

CONEXÃO DIAGNÓSTICA

Em 2001, a osteoporose foi redefini-da como uma combinação de massa óssea diminuída e alterações na qua-lidade óssea (com anormalidades microarquitetura), resultando em diminuição da resistência óssea com aumento do risco de fraturas (...)

PG. 13

CONEXÃO BÁSICA

Avanços nas técnicas de biologia molecular ampliaram de forma ex-pressiva o conhecimento da fisio-logia, genética, fisiopatologia e da terapêutica. Esse ganho de informa-ção é particularmente notável na área do osteometabolismo (...)

PG. 16

Mais Médicos, mais saúde e mais Conectividade Óssea

Sem médicos em áreas remotas do país, o governo federal decidiu cha-

mar profissionais de saúde estrangei-ros para ocupar vagas ociosas. Sem o devido amadurecimento da estratégia e com nítido lastro eleitoreiro, a inicia-tiva tem causado rebuliço e indignação, além de inúmeras ações dos órgãos e entidades médicas, acadêmicas e socie-tárias ao redor do país.

Ações nas mídias sociais nos convi-dam a pensar um país onde haja não apenas mais médicos, mas também mais hospitais, mais infraestrutura, mais professores, mais trabalho, mais justiça e menos corrupção. Apesar da contro-vérsia, é uma oportunidade para pen-sarmos, discutirmos e avançarmos nos desafios que cercam a assistência à saú-de em doenças osteometabólicas.

A ABRASSO convoca a todos os profis-sionais envolvidos nessa assistência para juntar forças e fazer deste sonho, uma realidade de união e força capaz de nos engrandecer a todos. Nosso congresso anual, o BRADOO (5° Congresso Brasileiro de Densitometria, Osteoporose e Osteo-metabolismo), será realizado em outubro, em Porto de Galinhas (PE) e será o mo-

mento para realinhar caminhos, aprender e crescer com os colegas. Confira mais in-formações no site da ABRASSO!

O Conectividade Óssea, instrumento de comunicação da nossa Associação, man-tém sua missão de contribuir com a edu-cação médica continuada em doenças osteometabólicas e apresenta mais um número recheado de novidades, conhe-cimento e contribuições relevantes dos muitos especialistas que reforçam cienti-ficamente a nossa sociedade.

Nesta edição, o artigo científico traz uma revisão muito interessante acerca do papel da progesterona sobre a biologia óssea e as implicações clínicas desta re-lação. Uma avaliação do risco de fraturas em pacientes infectados pelo HIV é apre-sentada no artigo comentado.

Ponto de interesse crescente na literatu-ra e na prática clínica, a utilização do TBS – Trabecular Bone Score é apresentada no conexão diagnóstica, enquanto recentes contribuições da ciência básica para o en-tendimento da fisiopatologia e tratamen-to das doenças osteometabólicas é ele-gantemente discutida no conexão básica.

A estrutura básica do boletim foi man-tida e consolidada com as sessões já tra-

dicionais, como Canal do Leitor, Agenda, Desta-ques e Divulgue sua Tese, convidando todos a partici-par nos próxi-mos números. Os colegas e associa-dos são convidados a visitar no nosso site recém-reformatado e en-viar suas contribuições.

Esta edição do Conec-tividade Óssea espera que todos tenham uma boa leitura e reforça seu compromisso de manter-se ativo como canal de comunica-ção aberto a todos os seus associados, coordenando esforços para alcançar a atualização profissional e manter a nossa união na busca de mais saúde óssea.

Boa leitura!

32 INFORMATIVO OFICIAL DA ABrASSO

Edição nº 38 · ano XIX · jul a set/2013

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EXPE

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NTE

TIRAGEM: 3.000 exemplares (especial)

RH comunicaçãoEDITORAÇÃO:

Presidência:João Lindolfo Cunha BorgesVice-presidência:Sebastião C. Radominski1º Secretário: Sergio Setsuo Maeda 2º Secretário: Fernanda Cardoso Lopes 1º Tesoureiro: Luiz Claudio G. de Castro2º Tesoureiro: Marcelo Medeiros PinheiroDiretora Científica: Vera Lúcia SzejnfeldDiretoria do Programa de Qualidade: Jose Ricardo AnijarDiretoria de Comunicação:Elaine AzevedoDiretoria do Comitê Clínico:Marise Lazaretti CastroConselho Fiscal: Cristiano Augusto de Freitas Zerbini, João Francis-co Marques Neto, Victória Zeghbi Cochenski Borba, Marise Lazaretti CastroCoordenador do Curso E-DXA:Guilherme Cardenaz de SouzaCoordenador do Osteometa:Vera Lucia SzejnfeldCoordenador do TDOC:Laura Maria Carvalho de MendonçaCoordenador do Body Comp:Luiz Claudio Gonçalves de CastroComitê de Comunicação:Elaine Azevedo, Charlles Heldan de Moura Castro, José Augusto Sisson de Castro, Maria Celeste Osorio Wender, Vera Lucia SzejnfeldComitê Clínico (epidemiologia, osteometa-bolismo, básica):Marise Lazaretti Castro, Francisco Jose Albuquer-que de Paula, Ben-Hur Albergaria, Bernardo Stol-nicki, Carolina Aguiar Moreira Kulak, Cristiano Augusto de Freitas Zerbini, Dalisbor Marcelo We-ber Silva, Diogo Souza Domiciano, Francisco Alfre-do Bandeira e Farias, Henrique Mota Neto, Jaime Kulak, Jaime Sanson Danowski, João Francisco Marques Neto, Lindomar Guimarães Oliveira, Luiz Henrique Maciel Griz, Marcio Passini Gonçalves de Souza, Maria Marta Sarquis Soares, Nilson Roberto de Melo, Pérola Grinberg Plapler, Rosa Maria Ro-drigues Pereira, Victoria Zeghbi Cochenski Borba, Ligia Araujo Martini, Cecilia Helena de Azevedo GouveiaComitê Diagnóstico (DXA e outros métodos diagnósticos inclusive laboratoriais):Mirley do Prado, Cynthia Maria Álvares Brandão, Claudio Marcos Mancini Junior, Charlles Heldan de Moura Castro, Jose Ricardo Anijar, Francisco de Paula Paranhos Neto, Laura Maria Carvalho de Mendonça, Luiz Henrique de Gregório, Maria Lucia Fleiuss de Faria, Maria Guadalupe Barbosa Pippa, Guilherme Cardenaz de Souza

Rua Itapeva, 518, Ed. Scientia - cj. 111/112 - Bela VistaCEP: 01332-000 - São Paulo (SP) - Tel: (11) 3253-6610Fax: (11) 3262-1511 - E-mail: [email protected] responsável: Renato H. S. Moreira (Mtb 338/86 - ES)

Informativo Oficial da ABrASSO - Associação Brasileira de Avaliação Óssea, Osteoporose e Osteometabolismo - ed. 38 · ano XIV · julho a setembro de 2013.

CALENDÁRIOCALENDÁRIO

S T Q Q S S DANOTE NAAGENDA

Outubro

04-07

ASBMR 2013 Annual MeetingLocal: Baltimore – MD, EUAwww.asbmr.org/Meetings/FutureAnnualMeetin-gs.aspx

Outubro

09-12

42º Congresso Brasileiro de Radiologia – CBR 2013Local: Curitiba –PRhttp://www.cbr.org.br

Outubro

14-16

IV ECCOMAS Thematic Conference on Computa-tional Vision and Medical Image ProcessingLocal: Melia Madeira Mare Hotel, Funchal, Madei-ra - Portugal - www.fe.up.pt/vipimage

Outubro

24-26

5º Congresso Brasileiro de Densitometria, Osteo-porose e Osteometabolismo - V BRADOOLocal: Porto de Galinhas - PEwww.bradoo.com.br

Outubro

25-30

The ACR/ARHP Annual MeetingLocal: San Diego, CAhttps://www3.cmrreg.com/acr_5v/welcome/in-dex.html

Outubro

26-27

Curso e Exame de Certificação em Densitometria Óssea ABRASSOLocal: ABRASSO (SP)http://www.abrasso.org.br

Novembro

13-16

5º Congresso Brasileiro de Ginecologia e ObstetríciaLocal: Salvador, BA

Novembro

20-23

XXX Congresso Brasileiro de ReumatologiaLocal: Recife, PE

Fev/2014

20-22

1st IOF North American Regional Meeting and 1st IOF-ISCDOrlando (EUA)http://www.iof-iscd-meeting.org/orlando-2014/

Novembro

07-09

Curso Clínico Avanzado de OsteoporosisLocal: San José, Costa [email protected]

32 3INFORMATIVO OFICIAL DA ABrASSO


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ESTE ESPAÇO É SEU!Sugestões, críticas, considerações serão muito bem recebidas. Aguardamos seu contato. Os editores ([email protected]).

Prezados associados,

Esta é a nossa última prestação de contas referente ao quadrimestre. De acordo com o novo estatuto, esta gestão termina no final de outubro próximo, após o BRADOO. Foi um ano árduo, de muita doação pessoal e coletiva, mas os frutos colhidos deram uma boa safra.A principal preocupação dessa gestão foi realizar atividades científicas no mais alto nível com o propósito de manter a educação continuada em doenças osteometabólicas. Fizemos vários eventos que foram bem aceitos pelos sócios e pela indústria. Foram feitos cinco cursos Osteometa, sendo quatro em São Paulo, em nossa sede, e um em Brasília; em parceria com a ISCD/IOF, realizamos dois cursos de Composição Corporal e dois cursos Osteoporosis Essentials (ex curso de certificação), um curso para operadores e quatro outros E-DXA (curso prático de densitometria). Será ainda realizado mais um Osteoporosis Essentials, em Porto de Galinhas, durante o V BRADOO. Orgulhosamente, pela primeira vez em nosso país, realizaremos o “I Workshop de Integração das Ciências Básicas e Clínicas em Osteometabolismo” um curso de medicina translacional, onde discutiremos dados obtidos na bancada do laboratório junto com informações que obtemos em nossa prática clínica. Ainda teremos o V BRADOO, muito bem organizado e pronto para começar. Mais de 70 estudos de todo o Brasil foram enviados para apresentação oral e pôster. Foram convidados quatro speakers internacionais e ainda haverá mais 1 ou 2 trazidos pela indústria farmacêutica.Dentre as outras funções da ABRASSO, sempre tencionando ajudar em várias frentes, mantivemos constante contato com o Ministério da Saúde. Respondemos a pareceres solicitados pelos Ministérios da Saúde e Público, aumentando a visibilidade de nossa Associação.Com a participação de sócios de todas as regionais, no dia 19 de julho de 2013, em nossa sede em São Paulo, discutimos e aprovamos o novo estatuto da ABRASSO.Procuramos, dentro do possível, deixar a casa mais organizada, com as contas em dia e dinheiro em caixa para as próximas gestões.Quero agradecer a todos que nos ajudaram de toda e qualquer maneira. Sem o apoio e participação dos sócios não teríamos chegado até aqui.

Até o BRADOO! Esperamos você.

João Lindolfo B CunhaPresidente da ABRASSO

Prezados,

Gostaria de agradecer a forma carinhosa e ao mesmo tempo profissional com que fui recebida no curso OSTEOMETA no último sábado.Foi um grande prazer constatar a excelência do curso, a generosidade dos professores e a competência de todo o staff da ABRASSO.São experiências como estas que nos enchem de alegria. Foi um sábado maravilhoso! Tenham certeza que o sucesso desta parceria científica nos deixa muito orgulhosos!Parabéns a todos os envolvidos!

Abraços e até breve!

Márcia PinheiroMárcia Regina T. Pinheiro, MD Medical Science Liaison GlaxoSmithKline Brazi

Governo do Estado de Minas GeraisGabinete do Governador

Belo Horizonte, 20 de agosto de 2013-09-15

Prezado presidente João Lindolfo C. Borges,

Agradeço o gentil convite para participar do Tour da Saúde Óssea, em Belo Horizonte, cumprimentado a Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo (ABrASSO) pela valiosa iniciativa em prol da saúde.

Cordialmente,Antonio Augusto Junho Anastasia

A diferença na proteção contra fraturas.1

www.gsk.com.br

Material de divulgação exclusiva para profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Recomenda-se a leitura da bula e da monografia do produto antes da prescrição de qualquer medicamento. Mais informações à disposição sob solicitação ao Serviço de Informação Médica (DDG 0800 701 2233 ou http://www.sim-gsk.com.br).

Prolia® é contraindicado para pacientes que apresentam hipocalcemia. Não foram conduzidos estudos sobre interações medicamentosas de Prolia®.

Referencias Bibliográfi cas: 1. CUMMINGS, SR. et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med, 361: 756-65, 2009.

LEIA ESTA BULA ATENTAMENTE ANTES DEINICIAR O TRATAMENTO.I – Identifi cação do medicamentoProlia® denosumabeApresentaçãoSolução injetável.O produto é apresentado em 1 seringa preenchida (1,0 mL).Uso subcutâneo.Uso adulto (a partir de 18 anos).ComposiçãoUma dose de 1,0 mL de Prolia® contém 60 mg de denosumabe.Excipientes: ácido acético glacial, hidróxido de sódio, sorbitol, polissorbato 20, água para injeção.II – Informações ao paciente1. Para que este medicamento é indicado?Prolia® é indicado para tratar:- Osteoporose em mulheres na fase de pós-menopausa. Nessas mulheres, Prolia® aumenta a densidade mineral óssea (DMO) e reduz a incidência de fraturas de quadril, de fraturas vertebrais e não vertebrais.- Perda óssea em pacientes submetidos a tratamentos de câncer de próstata ou de mama que causam diminuição hormonal. Nos pacientes com câncer de próstata, Prolia® reduz a incidência de fraturas vertebrais.2. Como este medicamento funciona?Prolia® contém denosumabe, uma proteína (chamada de anticorpo monoclonal) que interfere na ação de outra proteína a fi m de tratar a perda óssea e a osteoporose. O osso é um tecido vivo que se renova durante todo o tempo. O estrogênio é um hormônio que ajuda a manter os ossos saudáveis. Após a menopausa, os níveis de estrogênio caem, o que costuma tornar os ossos mais fi nos e frágeis. Isso pode às vezes levar a uma condicão chamada de

osteoporose. Muitas mulheres com osteoporose não apresentam sintomas, mas correm o risco de sofrer fraturas ósseas, especialmente na coluna, no quadril e nos punhos. Cirurgias ou tratamentos medicamentosos de pacientes com câncer de próstata ou de mama que interrompem a produção de estrogênio ou de testosterona também podem levar à perda óssea. O osso se torna mais fraco e se quebra mais facilmente.3. Quando não devo usar este medicamento?ContraindicaçõesEste medicamento não deve ser utilizado caso você tenha hipocalcemia (baixa quantidade de cálcio no sangue).4. O que devo saber antes de usar este medicamento? Converse com seu médico sobre a importância do consumo adequado de cálcio e de vitamina D durante o tratamento com Prolia®. A hipocalcemia (baixa quantidade de cálcio no sangue) precisa ser corrigida pela ingestão adequada de cálcio e de vitamina antes do início do tratamento. O médico deve acompanhar os níveis de cálcio caso você tenha predisposição à hipocalcemia (ver o item “Quais os males que este medicamento pode me causar?”). Num estudo clínico conduzido com mais de 7.800 mulheres em pós-menopausa com osteoporose, infecções graves que levaram à necessidade de internação foram relatadas com uma frequência maior no grupo de Prolia® do que no grupo de placebo. Infecções graves na pele (0,1% placebo vs. 0,4% Prolia®) assim como infecções na região do abdômen (0,7% placebo vs. 0,9% Prolia®), do trato urinário (0,5% placebo vs. 0,7% Prolia®) e ouvido (0,0% placebo vs. 0,1% Prolia®) foram mais frequentes em pacientes tratados com Prolia®. A infl amação de algumas regiões no coração (endocardite) também foi relatada mais frequentemente no grupo de pacientes tratados com Prolia® (não houve ocorrência em pacientes recebendo placebo, mas houve relatos em 3 pacientes recebendo Prolia®). A incidência de infecções que se aproveitam da queda da imunidade (oportunistas) foi semelhante entre os grupos placebo e Prolia® e a incidência do total de infecções foi semelhante entre os grupos de tratamento. Informe

seu médico imediatamente caso você apresente dor, calor, vermelhidão e inchaço no local (infecção profunda ou superfi cial da pele). Informe seu médico caso você tenha alergia ao látex (a proteção da agulha da seringa preenchida contém um derivado do látex). Houve relatos de casos de osteonecrose da mandíbula (ONM), doença que atinge os vasos sanguíneos do osso, predominantemente em pacientes com câncer em estágio avançado que recebiam 120 mg de Prolia® a cada 4 semanas. Também houve relatos, embora raros, de ONM em pacientes com osteoporose que tomavam 60 mg de Prolia® a cada 6 meses (ver o item “Quais os males que este medicamento pode me causar?”).Uso em crianças, idosos e outros grupos de risco CriançasNão se recomenda o uso de Prolia® para pacientes pediátricos porque a segurança e a efi cácia deste medicamento não foram estabelecidas para esse grupo de pacientes.IdososCom base nos dados disponíveis de segurança e efi cácia, concluiu-se que não é necessário nenhum ajuste de dose em idosos.Insufi ciência renalCom base nos dados disponíveis de segurança e efi cácia, concluiu-se que não é necessário nenhum ajuste de dose para pacientes com insufi ciência renal. Os pacientes com insufi ciência renal grave ou que se submetem a diálise correm maior risco de desenvolver hipocalcemia. A ingestão adequada de cálcio e de vitamina D é importante nesses casos.Insufi ciência hepática A segurança e a efi cácia de Prolia® para os pacientes com insufi ciência hepática não foram estudadas.Gravidez Não há dados disponíveis sobre o efeito deste medicamento na gravidez, portanto não se recomenda o uso de Prolia® para mulheres grávidas.LactaçãoNão se sabe se o denosumabe é excretado no leite humano. Como este medicamento tem o potencial de causar reações adversas em bebês que são amamentados, o médico deve avaliar a interrupção

SERVIÇO DE INFORMAÇÃO MÉDICA0800 701 2233 www.sim-gsk.com.br

3 cm

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do aleitamento ou do uso de Prolia®. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e de operar máquinas. Não houve estudos sobre o efeito na capacidade de dirigir veículos ou de operar máquinas pesadas em pacientes sob tratamento com denosumabe.Interações medicamentosasNão houve estudos sobre interações de Prolia® com outros medicamentos – ou seja, sobre a interferência deste medicamento no efeito de outros e vice-versa. Informe seu médico se você está fazendo uso de algum outro medicamento. Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.5. Onde, como e por quanto tempo posso guardar este medicamento?Cuidados de conservação O produto deve ser armazenado em temperatura de 2°C a 8°C, protegido da luz. Não o congele. A seringa deve ser mantida em sua embalagem original até o momento de uso do produto. Número do lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o na embalagem original. Aspecto físico/Características organolépticas Solução transparente, incolor ou ligeiramente amarelada, que pode conter resíduos de partículas proteináceas translúcidas ou brancas. Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo. Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças. 6. Como devo usar este medicamento? Modo de usarPessoas sensíveis ao látex não devem manusear a proteção da agulha da seringa preenchida descartável, que contém borracha natural seca (um derivado do látex).Antes da administração, a solução de Prolia® deve ser inspecionada para detecção de material particulado e de descoloração. A solução não deve ser usada se estiver turva ou com a coloração diferente da descrita acima (vide item “Como e por quanto tempo posso guardar este medicamento?”). Não agite. Para evitar desconforto no local da injeção, deixe a seringa preenchida atingir a temperatura ambiente (até 25°C) antes da aplicação. Injete lentamente todo o conteúdo da seringa preenchida. Descarte qualquer produto medicinal que permanecer na seringa preenchida. As instruções de autoadministração por injeção subcutânea estão listadas a seguir. Deve-se descartar qualquer produto não usado ou material residual, de acordo com as normas locais.Método de administraçãoA administração deve ser feita por uma pessoa adequadamente treinada em técnicas de injeção. Seu médico prescreveu uma seringa preenchida de Prolia® para injeção no tecido existente logo abaixo da pele (tecido subcutâneo). Você tem de injetar todo o conteúdo (1 mL) da seringa preenchida de Prolia®, e a injeção deve ser aplicada uma vez a cada 6 meses, conforme as instruções do médico ou do profissional de saúde. EquipamentoPara aplicar uma injeção, você precisará de:1. uma seringa preenchida nova de Prolia®;2. um chumaço de algodão com álcool ou produto similar. O que fazer antes de aplicar uma injeção subcutânea de Prolia®

1. Remova a seringa preenchida do refrigerador. NÃO pegue a seringa preenchida pelo êmbolo nem pela ponteira da agulha.2. A seringa preenchida pode ser deixada fora do refrigerador até atingir a temperatura ambiente.

Isso tornará a injeção menos incômoda. NÃO aqueça a seringa de nenhuma outra maneira (nem no forno de micro-ondas nem em água quente). Não deixe a seringa exposta à luz direta.3. NÃO agite excessivamente a seringa preenchida.4. NÃO remova a ponteira da agulha da seringa preenchida até o momento da injeção.5. Verifique o prazo de vencimento no rótulo da seringa preenchida. NÃO use o produto se a data já tiver ultrapassado o último dia do mês impresso.6. Verifique a aparência de Prolia®, que deve ser de uma solução transparente, incolor ou ligeiramente amarelada. A solução não deve ser injetada se estiver turva ou com a coloração diferente da descrita acima.7. Escolha uma superfície confortável, bem iluminada e limpa, e coloque todo o equipamento ao alcance das mãos.8. Lave as mãos cuidadosamente.Onde você deve aplicar a injeção?Os melhores locais para injeção são a parte superior das coxas e o abdômen. A área externa dos braços também pode ser utilizada. Descarte de seringas usadas

NÃO coloque a ponteira da agulha de volta nas seringas usadas.

vista das crianças.A seringa usada deve ser descartada de acordo com as normas locais. Pergunte ao farmacêutico como descartar medicamentos que já não são necessários. Essas medidas ajudarão a proteger o meio ambiente.Instruções para injeção de Prolia® com a seringa preenchida equipada com proteção manual da agulha Importante: para reduzir o risco de ferimentos acidentais com a agulha, a seringa preenchida descartável de Prolia® tem uma capa de segurança verde; ative essa capa depois da aplicação da injeção. NÃO mova a capa de segurança verde para a frente, ao longo da agulha, antes de administrar a injeção; o

dispositivo travará e impedirá a aplicação da injeção. Ative a capa de segurança verde (movendo-a ao longo da agulha) depois da administração da injeção. A ponteira cinza da agulha da seringa preenchida descartável contém borracha natural seca (um derivado do látex). Pessoas sensíveis ao látex não devem manusear a ponteira.1º- passo: remova a ponteira cinza da agulha. Remova a ponteira da agulha.2º- passo: aplique a injeção. Insira a agulha e injete todoo líquido. NÃO ponha a ponteira cinza de volta na agulha.3º- passo: mova imediatamente a capa de segurança verde ao longo da agulha. Com a ponta da agulha voltada para a direção oposta à sua, segure a seringa preenchida pela empunhadura de plástico transparente com uma das mãos. Em seguida, com a outra mão, segure a capa de segurança verde pela base e mova-a suavemente em direção à agulha até que trave com firmeza e/ou você ouça um clique. NÃO segure a capa de segurança verde com força – ela se moverá com facilidade se você a segurar e puxar suavemente. Segure a empunhadura.

Mova suavemente a capa de segurança verde ao longo da agulha e trave-a com firmeza no lugar. NÃO segure a capa com muita força ao movê-la ao longo da agulha. Descarte imediatamente a seringa e a ponteira da agulha no recipiente apropriado mais próximo. Não ponha a ponteira da agulha de volta na seringa usada.PosologiaA dose recomendada de Prolia® é uma injeção subcutânea única de 60 mg administrada uma vez a cada 6 meses. Os pacientes devem receber suplementos de cálcio e de vitamina D durante o tratamento. Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.7. O que devo fazer quando eu me esquecer de usar este medIcamento?Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou do seu médico.8. Quais os males que este medicamento pode me causar? Reações comuns (ocorrem entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento): catarata2, dor nas extremidades.Reações incomuns (ocorrem entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento): infecção profunda ou superficial da pele (celulite) irritação da pele 3 (eczema). Reações raras (ocorrem de 0,01% a 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento): osteonecrose da mandíbula (doença que acomete os vasos sanguíneos do osso). Reações muito raras (ocorrem em menos de 0,01% dos pacientes que utilizam este medicamento): hipocalcemia (baixa quantidade de cálcio no sangue)1.1. Ver o item “O que devo saber antes de usar este medicamento?”2. Nos homens com câncer de próstata sob terapia de privação androgênica. 3. Inclui dermatite (inflamação da pele), dermatite alérgica, dermatite atópica e dermatite de contato. Atenção: este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, informe seu médico.9. O que fazer se alguém usar uma quantidade maior do que a indicada deste medicamento? Não há dados disponíveis de estudos clínicos sobre superdosagem de Prolia®. No entanto, em estudos clínicos preliminares, denosumabe foi administrado em doses maiores, de até 180 mg a cada 4 semanas (doses cumulativas de até 1.080 mg durante 6 meses), representando 18 vezes a posologia recomendada para o tratamento da osteoporose (60 mg a cada 6 meses). Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento se possível. Ligue para 0800 722 6001 se você precisar de mais orientações.III – Dizeres LegaisMS: 1.0107.0288 Farm. Resp.: Milton de OliveiraCRF-RJ Nº- 5522Fabricado por: Amgen Manufacturing Ltd.State Road 31, Km 24,6 – P.O. Box 4060 – Juncos – 00777-4060, Porto RicoRegistrado e Importado por: GlaxoSmithKline Brasil Ltda. Estrada dos Bandeirantes, 8.464 – Rio de Janeiro – RJ – CNPJ: 33.247.743/0001-10VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.Nº- de lote e data de fabricação e validade: vide embalagem. Esta bula foi aprovada pela ANVISA em 26/12/2011. BL_PROLIA_CCDS3_IPI02_P_V14

Capa protetora(plástico verde)

Empunhadeira(plástico transparente)

Ponteira da agulha(plástico transparente)

JanelaÊmbolo


A diferença na proteção contra fraturas.1

www.gsk.com.br

Material de divulgação exclusiva para profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Recomenda-se a leitura da bula e da monografia do produto antes da prescrição de qualquer medicamento. Mais informações à disposição sob solicitação ao Serviço de Informação Médica (DDG 0800 701 2233 ou http://www.sim-gsk.com.br).

Prolia® é contraindicado para pacientes que apresentam hipocalcemia. Não foram conduzidos estudos sobre interações medicamentosas de Prolia®.

Referencias Bibliográfi cas: 1. CUMMINGS, SR. et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med, 361: 756-65, 2009.

LEIA ESTA BULA ATENTAMENTE ANTES DEINICIAR O TRATAMENTO.I – Identifi cação do medicamentoProlia® denosumabeApresentaçãoSolução injetável.O produto é apresentado em 1 seringa preenchida (1,0 mL).Uso subcutâneo.Uso adulto (a partir de 18 anos).ComposiçãoUma dose de 1,0 mL de Prolia® contém 60 mg de denosumabe.Excipientes: ácido acético glacial, hidróxido de sódio, sorbitol, polissorbato 20, água para injeção.II – Informações ao paciente1. Para que este medicamento é indicado?Prolia® é indicado para tratar:- Osteoporose em mulheres na fase de pós-menopausa. Nessas mulheres, Prolia® aumenta a densidade mineral óssea (DMO) e reduz a incidência de fraturas de quadril, de fraturas vertebrais e não vertebrais.- Perda óssea em pacientes submetidos a tratamentos de câncer de próstata ou de mama que causam diminuição hormonal. Nos pacientes com câncer de próstata, Prolia® reduz a incidência de fraturas vertebrais.2. Como este medicamento funciona?Prolia® contém denosumabe, uma proteína (chamada de anticorpo monoclonal) que interfere na ação de outra proteína a fi m de tratar a perda óssea e a osteoporose. O osso é um tecido vivo que se renova durante todo o tempo. O estrogênio é um hormônio que ajuda a manter os ossos saudáveis. Após a menopausa, os níveis de estrogênio caem, o que costuma tornar os ossos mais fi nos e frágeis. Isso pode às vezes levar a uma condicão chamada de

osteoporose. Muitas mulheres com osteoporose não apresentam sintomas, mas correm o risco de sofrer fraturas ósseas, especialmente na coluna, no quadril e nos punhos. Cirurgias ou tratamentos medicamentosos de pacientes com câncer de próstata ou de mama que interrompem a produção de estrogênio ou de testosterona também podem levar à perda óssea. O osso se torna mais fraco e se quebra mais facilmente.3. Quando não devo usar este medicamento?ContraindicaçõesEste medicamento não deve ser utilizado caso você tenha hipocalcemia (baixa quantidade de cálcio no sangue).4. O que devo saber antes de usar este medicamento? Converse com seu médico sobre a importância do consumo adequado de cálcio e de vitamina D durante o tratamento com Prolia®. A hipocalcemia (baixa quantidade de cálcio no sangue) precisa ser corrigida pela ingestão adequada de cálcio e de vitamina antes do início do tratamento. O médico deve acompanhar os níveis de cálcio caso você tenha predisposição à hipocalcemia (ver o item “Quais os males que este medicamento pode me causar?”). Num estudo clínico conduzido com mais de 7.800 mulheres em pós-menopausa com osteoporose, infecções graves que levaram à necessidade de internação foram relatadas com uma frequência maior no grupo de Prolia® do que no grupo de placebo. Infecções graves na pele (0,1% placebo vs. 0,4% Prolia®) assim como infecções na região do abdômen (0,7% placebo vs. 0,9% Prolia®), do trato urinário (0,5% placebo vs. 0,7% Prolia®) e ouvido (0,0% placebo vs. 0,1% Prolia®) foram mais frequentes em pacientes tratados com Prolia®. A infl amação de algumas regiões no coração (endocardite) também foi relatada mais frequentemente no grupo de pacientes tratados com Prolia® (não houve ocorrência em pacientes recebendo placebo, mas houve relatos em 3 pacientes recebendo Prolia®). A incidência de infecções que se aproveitam da queda da imunidade (oportunistas) foi semelhante entre os grupos placebo e Prolia® e a incidência do total de infecções foi semelhante entre os grupos de tratamento. Informe

seu médico imediatamente caso você apresente dor, calor, vermelhidão e inchaço no local (infecção profunda ou superfi cial da pele). Informe seu médico caso você tenha alergia ao látex (a proteção da agulha da seringa preenchida contém um derivado do látex). Houve relatos de casos de osteonecrose da mandíbula (ONM), doença que atinge os vasos sanguíneos do osso, predominantemente em pacientes com câncer em estágio avançado que recebiam 120 mg de Prolia® a cada 4 semanas. Também houve relatos, embora raros, de ONM em pacientes com osteoporose que tomavam 60 mg de Prolia® a cada 6 meses (ver o item “Quais os males que este medicamento pode me causar?”).Uso em crianças, idosos e outros grupos de risco CriançasNão se recomenda o uso de Prolia® para pacientes pediátricos porque a segurança e a efi cácia deste medicamento não foram estabelecidas para esse grupo de pacientes.IdososCom base nos dados disponíveis de segurança e efi cácia, concluiu-se que não é necessário nenhum ajuste de dose em idosos.Insufi ciência renalCom base nos dados disponíveis de segurança e efi cácia, concluiu-se que não é necessário nenhum ajuste de dose para pacientes com insufi ciência renal. Os pacientes com insufi ciência renal grave ou que se submetem a diálise correm maior risco de desenvolver hipocalcemia. A ingestão adequada de cálcio e de vitamina D é importante nesses casos.Insufi ciência hepática A segurança e a efi cácia de Prolia® para os pacientes com insufi ciência hepática não foram estudadas.Gravidez Não há dados disponíveis sobre o efeito deste medicamento na gravidez, portanto não se recomenda o uso de Prolia® para mulheres grávidas.LactaçãoNão se sabe se o denosumabe é excretado no leite humano. Como este medicamento tem o potencial de causar reações adversas em bebês que são amamentados, o médico deve avaliar a interrupção

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do aleitamento ou do uso de Prolia®. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e de operar máquinas. Não houve estudos sobre o efeito na capacidade de dirigir veículos ou de operar máquinas pesadas em pacientes sob tratamento com denosumabe.Interações medicamentosasNão houve estudos sobre interações de Prolia® com outros medicamentos – ou seja, sobre a interferência deste medicamento no efeito de outros e vice-versa. Informe seu médico se você está fazendo uso de algum outro medicamento. Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua saúde.5. Onde, como e por quanto tempo posso guardar este medicamento?Cuidados de conservação O produto deve ser armazenado em temperatura de 2°C a 8°C, protegido da luz. Não o congele. A seringa deve ser mantida em sua embalagem original até o momento de uso do produto. Número do lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o na embalagem original. Aspecto físico/Características organolépticas Solução transparente, incolor ou ligeiramente amarelada, que pode conter resíduos de partículas proteináceas translúcidas ou brancas. Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá utilizá-lo. Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças. 6. Como devo usar este medicamento? Modo de usarPessoas sensíveis ao látex não devem manusear a proteção da agulha da seringa preenchida descartável, que contém borracha natural seca (um derivado do látex).Antes da administração, a solução de Prolia® deve ser inspecionada para detecção de material particulado e de descoloração. A solução não deve ser usada se estiver turva ou com a coloração diferente da descrita acima (vide item “Como e por quanto tempo posso guardar este medicamento?”). Não agite. Para evitar desconforto no local da injeção, deixe a seringa preenchida atingir a temperatura ambiente (até 25°C) antes da aplicação. Injete lentamente todo o conteúdo da seringa preenchida. Descarte qualquer produto medicinal que permanecer na seringa preenchida. As instruções de autoadministração por injeção subcutânea estão listadas a seguir. Deve-se descartar qualquer produto não usado ou material residual, de acordo com as normas locais.Método de administraçãoA administração deve ser feita por uma pessoa adequadamente treinada em técnicas de injeção. Seu médico prescreveu uma seringa preenchida de Prolia® para injeção no tecido existente logo abaixo da pele (tecido subcutâneo). Você tem de injetar todo o conteúdo (1 mL) da seringa preenchida de Prolia®, e a injeção deve ser aplicada uma vez a cada 6 meses, conforme as instruções do médico ou do profissional de saúde. EquipamentoPara aplicar uma injeção, você precisará de:1. uma seringa preenchida nova de Prolia®;2. um chumaço de algodão com álcool ou produto similar. O que fazer antes de aplicar uma injeção subcutânea de Prolia®

1. Remova a seringa preenchida do refrigerador. NÃO pegue a seringa preenchida pelo êmbolo nem pela ponteira da agulha.2. A seringa preenchida pode ser deixada fora do refrigerador até atingir a temperatura ambiente.

Isso tornará a injeção menos incômoda. NÃO aqueça a seringa de nenhuma outra maneira (nem no forno de micro-ondas nem em água quente). Não deixe a seringa exposta à luz direta.3. NÃO agite excessivamente a seringa preenchida.4. NÃO remova a ponteira da agulha da seringa preenchida até o momento da injeção.5. Verifique o prazo de vencimento no rótulo da seringa preenchida. NÃO use o produto se a data já tiver ultrapassado o último dia do mês impresso.6. Verifique a aparência de Prolia®, que deve ser de uma solução transparente, incolor ou ligeiramente amarelada. A solução não deve ser injetada se estiver turva ou com a coloração diferente da descrita acima.7. Escolha uma superfície confortável, bem iluminada e limpa, e coloque todo o equipamento ao alcance das mãos.8. Lave as mãos cuidadosamente.Onde você deve aplicar a injeção?Os melhores locais para injeção são a parte superior das coxas e o abdômen. A área externa dos braços também pode ser utilizada. Descarte de seringas usadas

NÃO coloque a ponteira da agulha de volta nas seringas usadas.

vista das crianças.A seringa usada deve ser descartada de acordo com as normas locais. Pergunte ao farmacêutico como descartar medicamentos que já não são necessários. Essas medidas ajudarão a proteger o meio ambiente.Instruções para injeção de Prolia® com a seringa preenchida equipada com proteção manual da agulha Importante: para reduzir o risco de ferimentos acidentais com a agulha, a seringa preenchida descartável de Prolia® tem uma capa de segurança verde; ative essa capa depois da aplicação da injeção. NÃO mova a capa de segurança verde para a frente, ao longo da agulha, antes de administrar a injeção; o

dispositivo travará e impedirá a aplicação da injeção. Ative a capa de segurança verde (movendo-a ao longo da agulha) depois da administração da injeção. A ponteira cinza da agulha da seringa preenchida descartável contém borracha natural seca (um derivado do látex). Pessoas sensíveis ao látex não devem manusear a ponteira.1º- passo: remova a ponteira cinza da agulha. Remova a ponteira da agulha.2º- passo: aplique a injeção. Insira a agulha e injete todoo líquido. NÃO ponha a ponteira cinza de volta na agulha.3º- passo: mova imediatamente a capa de segurança verde ao longo da agulha. Com a ponta da agulha voltada para a direção oposta à sua, segure a seringa preenchida pela empunhadura de plástico transparente com uma das mãos. Em seguida, com a outra mão, segure a capa de segurança verde pela base e mova-a suavemente em direção à agulha até que trave com firmeza e/ou você ouça um clique. NÃO segure a capa de segurança verde com força – ela se moverá com facilidade se você a segurar e puxar suavemente. Segure a empunhadura.

Mova suavemente a capa de segurança verde ao longo da agulha e trave-a com firmeza no lugar. NÃO segure a capa com muita força ao movê-la ao longo da agulha. Descarte imediatamente a seringa e a ponteira da agulha no recipiente apropriado mais próximo. Não ponha a ponteira da agulha de volta na seringa usada.PosologiaA dose recomendada de Prolia® é uma injeção subcutânea única de 60 mg administrada uma vez a cada 6 meses. Os pacientes devem receber suplementos de cálcio e de vitamina D durante o tratamento. Siga a orientação do seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.7. O que devo fazer quando eu me esquecer de usar este medIcamento?Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou do seu médico.8. Quais os males que este medicamento pode me causar? Reações comuns (ocorrem entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento): catarata2, dor nas extremidades.Reações incomuns (ocorrem entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam este medicamento): infecção profunda ou superficial da pele (celulite) irritação da pele 3 (eczema). Reações raras (ocorrem de 0,01% a 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento): osteonecrose da mandíbula (doença que acomete os vasos sanguíneos do osso). Reações muito raras (ocorrem em menos de 0,01% dos pacientes que utilizam este medicamento): hipocalcemia (baixa quantidade de cálcio no sangue)1.1. Ver o item “O que devo saber antes de usar este medicamento?”2. Nos homens com câncer de próstata sob terapia de privação androgênica. 3. Inclui dermatite (inflamação da pele), dermatite alérgica, dermatite atópica e dermatite de contato. Atenção: este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, informe seu médico.9. O que fazer se alguém usar uma quantidade maior do que a indicada deste medicamento? Não há dados disponíveis de estudos clínicos sobre superdosagem de Prolia®. No entanto, em estudos clínicos preliminares, denosumabe foi administrado em doses maiores, de até 180 mg a cada 4 semanas (doses cumulativas de até 1.080 mg durante 6 meses), representando 18 vezes a posologia recomendada para o tratamento da osteoporose (60 mg a cada 6 meses). Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro médico e leve a embalagem ou bula do medicamento se possível. Ligue para 0800 722 6001 se você precisar de mais orientações.III – Dizeres LegaisMS: 1.0107.0288 Farm. Resp.: Milton de OliveiraCRF-RJ Nº- 5522Fabricado por: Amgen Manufacturing Ltd.State Road 31, Km 24,6 – P.O. Box 4060 – Juncos – 00777-4060, Porto RicoRegistrado e Importado por: GlaxoSmithKline Brasil Ltda. Estrada dos Bandeirantes, 8.464 – Rio de Janeiro – RJ – CNPJ: 33.247.743/0001-10VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.Nº- de lote e data de fabricação e validade: vide embalagem. Esta bula foi aprovada pela ANVISA em 26/12/2011. BL_PROLIA_CCDS3_IPI02_P_V14

Capa protetora(plástico verde)

Empunhadeira(plástico transparente)

Ponteira da agulha(plástico transparente)

JanelaÊmbolo




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ARTIGO CIENTÍFICO

Progesterona e osso1. Introdução

Entre as inúmeras intervenções far-macológicas reconhecidas para a

prevenção e tratamento da osteoporo-se pós-menopáusica, a Terapia Hormo-nal Estroprogestativa tem um papel di-ferenciado pelas suas complexas ações esqueléticas e extra- esqueléticas. Os estrogênios, usados isoladamente ou em combinação com os progestogê-nios, são bem conhecidos por prevenir a perda óssea devido ao seu efeito ini-bidor fisiológico na reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos. Isto resulta em redução do risco de fraturas oste-oporóticas, demonstrada de maneira definitiva no estudo Women´s Health Initiative1. Entretanto, há evidência limi-tada para um efeito independente de progestogênios no osso.

O objetivo deste artigo, portanto, é rever a evidência de efetividade dos progestogênios na redução da perda óssea em mulheres com osteoporose pós-menopáusica. De maneira especial, vamos detalhar os efeitos da tibolona, único progestogênio com comprovada eficácia anti-fratura2.

2. VIsão geral dos Progestogê-nIos

Progestogénios são compostos que apresentam atividade progestacio-nal, ou seja, apresentam a capacidade de induzir um endométrio secretório para suportar a gestação. Nas mu-lheres pós-menopáusicas, progesto-gênios são utilizados principalmente para proteger contra a hiperplasia do endométrio durante a terapia com es-trogênio. Estes compostos podem ser divididos em dois tipos: natural e sinté-ticos. Existe apenas um progestogênio natural, a progesterona. Em contraste, há uma variedade de progestogênios sintéticos que estão disponíveis para uso terapêutico, que variam muito na sua estrutura química. Por conveniên-cia, estes foram classificados em dois grupos: 1) os estruturalmente relacio-nados com a Progesterona e 2) aqueles estruturalmente relacionados com a Testosterona, A figura 1 apresenta os diferentes progestogênios e sua classi-ficação farmacológica.

3. estudos Pré-clínIcos

Em estudos experimentais, Proges-terona e promegestona foram capa-zes de estimular o número de células osteoblásticas humanas derivadas da crista ilíaca, além de aumentarem as concentrações de TGF-β, o IGF-1 e IGF-2 3. A didrogesterona parece ter uma in-fluência estimulante sobre osteoblastos comparável à progesterona natural4. Noretindrona, em concentrações pico-molares, teve efeitos sobre uma linha de células de osteossarcoma e, em con-centrações nanomolares, foi capaz de estimular a síntese de colagéno em cul-tura de calvária murina5. Outros estudos forneceram provas de uma influência da progesterona sobre a proliferação de osteoblastos de calvárias de fetos de rato6 e na proliferação das células pro-genitoras de osteoblastos7.

Embora os dados sejam preliminares, a progesterona e progestogênios pa-recem modular a remodelação óssea, resultando em proteção contra a perda óssea. Este efeito parece ser mediado, pelo menos em parte, pela expressão de receptores da progesterona em os-teoblastos, bem como através do recep-

Esteróide

Natural Sintéticos

Estrutura relacionada à Progesterona

Estrutura relacionada à Testosterona

Pregnano derivados:• MPA• Megestrol acetato• Ciproterona acetato• CHormadinona acetato• Medrogestona• Dydrogesterona

19-Norpregnano Derivados• Nomegestrol acetato• Demegestona• Trimegestona• Promegestona• Nesterona

Não-Etinilados• Dienogest• Drospirenona

Etinilados• Noretindrona• Noretinodrel• Lynestrenol• Norenthindrona acetato (NETA)• Etinodiol Acetato• Tibolona• Levonorgestrel• Desogestrel• Norgestimate• Gestodene

Nativo:• Progesterona

Figura 1. Classificação dos Progestogênios



tor de glicocorticoides, possivelmente através da redução da influência de gli-cocorticoides8. O quadro geral é a favor de um efeito trófico no osso exercido pela progesterona, embora dados com-parativos não estejam disponíveis para diferentes progestogênios. A conclusão é que os estudos in vitro fornecem algu-ma evidência de um efeito benéfico dos progestogênios no osso. No entanto, os resultados dos estudos clínicos são certamente mais importantes no julga-mento destes efeitos.

4. estudos clínIcosAcetato de noretindrona foi capaz

de prevenir a reabsorção óssea em mulheres na pós-menopausa sem a adição de estrogênios concomitan-temente9. Altas doses de Acetato de Medroxi Progesterona (AMP) causam uma redução parcial na reabsorção ós-sea10 e a AMP, em doses cíclicas, pode aumentar a densidade mineral óssea em mulheres na pré-menopausa com ciclos menstruais anovulatórios ou com de fase lútea curta11. No entanto, investigações clínicas sobre o efeito da progesterona foram inconclusivas12. Outros progestogênios não foram adequadamente estudados. Assim, existem evidências limitadas de um efeito independente da progestogé-nios no osso, com exceção da tibolona, que será abordada a seguir.

5. FarmacologIa da tIbolonaA tibolona, um progestogênio análo-

go ao noretinodrel, tem um mecanis-mo único de ação e é considerado hoje como pertencendo a uma classe espe-cial de compostos que pode ser mais bem classificada como reguladores se-letivos da atividade estrogênica tecidu-al (Selective Tissue Estrogenic Activity Regulators -STEARs13.

Após administração oral, a tibolona é bioconvertida, no intestino e pelo fí-gado, em metabólitos que têm proprie-dades estrogênicas (3-alpha e 3-beta hidroxi-tibolona) e progestogênicas / androgênicas (delta 4- tibolona)14.

6. tIbolona na PreVenção de Fraturas osteoPorótIcas

O Million Women´s Study foi um es-tudo observacional conduzido em mu-lheres no Reino Unido, com idade entre 50-69 anos, projetado para investigar os efeitos das diversas terapias hormonais em vários desfechos de saúde, como

câncer e fratura osteoporótica15. Em comparação com as não-usuárias, as mulheres que utilizaram apenas estro-gênios, regimes estro-progestativos, ou tibolona mostraram magnitude muito semelhante na redução do risco de fra-turas (36, 42 e 33%, respectivamente).

O estudo LIFT (Long-Term Interven-tion on Fractures with Tibolone)16 foi delineado para avaliar definitivamen-te a eficácia anti-fratura da tibolona. Este estudo envolveu 4.538 mulheres com osteoporose, com idade média de 68 anos; os critérios de inclusão foram DMO na coluna lombar ou fêmur total correspondente a um T-score ≤ -2,5 ou ≤ 2.0 se fratura vertebral prévia estives-se presente em radiografias iniciais. Es-tas mulheres foram randomizadas para receber placebo ou 1,25 mg de tibolo-na e, após um seguimento médio de 2,7 anos, a tibolona reduziu a incidência de fraturas vertebrais em 45%, fraturas não vertebrais em 26% câncer de mama, em 68% e câncer de cólon em 69%. Este estudo foi interrompido 2 meses antes do término previsto para 3 anos porque o objetivo primário (redução de fratu-ras) foi atingido. Além disso, a tibolona aumentou o risco de acidente vascular cerebral, embora o risco absoluto fosse pequeno.

7. conclusõesOs modelos animais e em estudos in

vitro fornecem algumas evidências de que os progestogênios podem ter um efeito estimulador sobre a formação óssea e reduzir a remodelação óssea. A partir de dados disponíveis sobre es-tudos in vivo em seres humanos, não há nenhuma indicação de que os pro-gestogênios possuam atividades an-tagonistas de estrogênio sobre o osso. A tibolona, até o momento, é o único progestogênio com evidência de eficá-cia anti-fratura demonstrada adequada-mente.

reFerêncIas1-Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, Jackson RD, Beresford SA, Howard BV, Johnson ,KC, Kotchen JM. 2002 Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 288:321–333

2-Cummings SR, Ettinger B, Delmas PD, Kenemans P, Stathopoulos V, Verweij P, Mol-Arts M, Kloosterboer L, Mosca L, Christiansen C, Bilezikian J, Kerzberg EM, Johnson S, Zanchetta J, Grobbee DE, Seifert W, Eastell R; LIFT Trial Investigators. The effects of tibolone in ol-der postmenopausal women. N Engl J Med. 2008 Aug 14;359(7):697-708.

Ben-Hur AlbergariaProfessor de Epidemiologia Clínica

da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES) Presidente da Comissão Nacional de Osteoporose da Febrasgo

Pesquisador clínico do Centro de Diagnóstico e Pesquisa da Osteoporose

(CEDOES)

3-F.A. Trémollieres, D.D. Strong, D.J. Baylink et al. Pro-gesterone and promegestone stimulate bone cell proliferation and insulin-like growth factor-2 produc-tion. Acta Endocrinol., 126 (1992), pp. 329–337

4-H.J. Verhaar, C.A. Damen, S.A. Duursma et al. A com-parison of the action of progestins and estrogen on the growth and differentiation of normal adult hu-man osteoblast-like cells in vitro Bone, 15 (1994), pp. 307–311

5-K.H. Lau, S.P. Wang, T.A. Linkhart et al. Picomolar no-rethindrone in vitro stimulates the cell proliferation and activity of a human osteosarcoma cell line and increases bone collagen synthesis without an effect on bone resorption J. Bone Miner. Res., 9 (1994), pp. 695–704

6-L. Chen, J. Scholler, N.T. Foged Effects of progeste-rone on proliferation and differentiation of fetal rat calvarial osteoblasts in vitro Chung Hua Fu Chan Ko Tsa Chih, 32 (1997), pp. 538–540

7-F.A. Trémolierres, F. Capilla, F. Cigagna et al. Aug-mentation de la prolifération cellulaire par l’acétate de nomégestrol dans des cultures d’ostéoblastes hu-mains Reprod. Hum. Horm., X (1997), pp. 8–24

8-Y. Ishida, Y. Ishida, J.N. Heersche Pharmacological doses of medroxyprogesterone may cause bone loss through glucocorticoid activity: an hypothesis Oste-oporos Int., 13 (2002), pp. 601–605

9-Abdalla HI, HartDM,Lindsay R, Leggate I,HookeA1985 Prevention of bone mineral loss in postmenopausal women by norethisterone. Obstet Gynecol 66:789–792

10-Gallagher JC, Kable WT, Goldgar D 1991 Effect of progestin therapy on cortical and trabecular bone: comparison with estrogen. Am J Med 90:171–178

11-Prior JC, Vigna YM, Barr SI, Rexworthy C, Lentle BC 1994 Cyclic medroxyprogesterone treatment in-creases bone density: a controlled trial in active wo-men with menstrual cycle disturbances. Am J Med 96:521–530

12-Prior JC, Tremollieres F, Forsmo S, Seifert-Klauss V 2006 Unsuccessful attempt to demonstrate progesterone’s bone formation actions. Am J Obstet Gynecol 194:1502–1503;

13-Kloosterboer HJ. Tibolone: a steroid with a tissue-specific mode of action. J Steroid Biochem Mol Biol. 2001;76:231–238.[PubMed: 11384882

14-Vos RM, Krebbers S, Verhoeven C, Delbressine L. In vivo human metabolism of tibolone. Drug Metab Dispos 30:106-12, 2002

15-Banks E, Beral V, Reeves G, Balkwill A, Barnes I, for the MillionWomen tudy Collaborators. Fracture inci-dence in relation to the pattern of hormone therapy in postmenopausal women. JAMA 2004;291:2212–2220.

16-Cummings SR, Ettinger B, Delmas PD, Kenemans P, Stathopoulos V, Verweij P, Mol-Arts M, Kloosterboer L, Mosca L, Christiansen C, Bilezikian J, Kerzberg EM, Johnson S, Zanchetta J, Grobbee DE, Seifert W, Eastell R; LIFT Trial Investigators. The effects of tibolone in ol-der postmenopausal women. N Engl J Med. 2008 Aug 14;359(7):697-708.



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ARTIGO COMENTADO

Infecção por HIV é fortemente associada ao risco de fraturas de quadril independentemente da idade, gênero e comorbidadesRobert Güerri-Fernadez et al.Journal of Bone and Mineral Research, volume 28, No. 6, junho 2013

Vários estudos têm relatado que pa-cientes HIV+ tem menor densidade

mineral óssea (DMO) e maior taxa de perda óssea quando comparados à po-pulação geral1,2. Entretanto, a correlação destes achados com incidência maior de fraturas em pacientes HIV+ tem se mostrado inconclusiva.3,4.

Guerri-Fernandez e cols.5 compara-ram a taxa de fraturas em pessoas infec-tadas e não infectadas por HIV durante um período de dois anos (entre 2007 e 2009). Analisaram registros de 1.118.156 pacientes na Catalunha (Espanha), nú-mero que representa cerca de 30% da população espanhola. Deste número, 2.489 (0.22%) eram casos prevalentes ou incidentes de HIV. Os participantes foram seguidos por cerca de 2,997 anos. Os óbitos durante o período foram de 7,2% e 3,7% entre HIV + e não infecta-dos, e as perdas de follow-up de 3,7% e 2,3% respectivamente.

Na comparação versus a população geral, os participantes HIV+ eram sig-nificativamente mais jovens (50 (7,6) vs 61,3 (14,2) anos), mais magros (IMC 24,5 (4,4) vs 28,4 (4,9)), mais frequentemen-te do sexo masculino (75,3% vs 47,8%), fumantes (53,3% vs 18,9%), alcoolis-tas (2,7% vs 1,8%), hepatopatas leves (34,3% vs 2,3%), hepatopatas graves (0,4% vs 0,1%) e com alguma maligni-dade (3,8% versus 2,9%).

Durante o período do estudo foram evi-denciadas 49 e 24.408 fraturas clínicas (12 e 7.299 fraturas de quadril) entre pacien-tes HIV+ e não infectados, respectivamen-te. As taxas não ajustadas de incidência de fraturas foram de 8,03/1000 pacien-tes/ano (95% IC 6,07–10, 62) e 7,93/1000 (7,83–8,03). As taxas de fraturas clínicas de acordo com as idades em pacientes HIV+

e não infectados estão na figura 1.As taxas de incidência de fraturas de

quadril foram de 2,03 (1,15–3,57) entre HIV+ e de 2,37 (2,31–2,42) entre não infectados . As razões de chance (HR) ajustadas para sexo e idade para todas as fraturas clínicas, não de quadril, e de quadril para os pacientes HIV+ foram 2,67 (2,01–3,53p<0.001), 2,39 (1,76–3,25 p<0.001), e 6,16 (3,49–10,86 p<0.001), respectivamente.

O risco de fratura permaneceu ele-vado entre o grupo HIV+ mesmo após ajuste para potenciais fatores de confu-são como IMC, fumo, álcool, uso de cor-ticóide e história de comorbidades (os

HR foram de 1,75 (1,24–2,48; p= 0.002), 1,63 (1,12–2,37; p=0.010), e 4,72 (2,35–9,47; p<0.001). Após estratificação por idade, a associação entre infecção por HIV e fraturas maiores deixou de ser significativa para o grupo abaixo de 59 anos, mas pareceu ainda mais forte en-tre pacientes com mais idade (HR ajus-tado de 2,11 [1,05–4,22] p=0,035).

Os principais achados do estudo fo-ram que os pacientes HIV+ apresenta-ram cerca de 4 vezes mais risco de in-cidência de fratura de quadril (HR 4,72; IC 95% 2,35–9,47) quando comparados com pacientes não infectados, após ajuste. Resultado semelhante, mas de

HIV infectedHIV uninfected

0

0,5

40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-75 75-80

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

1

Fig. 1. Age-specific fracture incidence rates (per 100 person-years) in HIV-infected versus uninfected patients.



menor magnitude, foi observado nas fraturas não de quadril (HR 1,63; 95%IC 1,12–2,32) e em todas as fraturas clínicas (HR 1,75; 95% IC, 1,24–2,48). Embora o estudo apresente dados bastante repre-sentativos (30% da população espanho-la), coletados em situação bem próxima da realidade e com pequena perda de seguimento (< 2,5%), os próprios auto-res assumem algumas limitações.

Entre as limitações salienta-se o fato das fraturas não terem sido validadas, a falta de informações detalhadas sobre as infecções pelo HIV (carga viral, esta-diamento da doença), bem como uso de anti-retrovirais (por serem forneci-dos gratuitamente na Espanha, eles não aparecem nestes registros) e o pequeno número de pacientes HIV+ entre a faixa etária mais avançada.

Além destes fatores, é preciso ter cui-dado na interpretação dos resultados devido à possibilidade de diferenças entre os dois grupos de pacientes que podem representar risco aumentado de fratura e que não foram ajustados (como uso de opióides, diferenças no estado nutricional e uso de anti-depressivos) ou que foram incompletamente ajustados (ou seja, fatores de confusão residuais)6.

Apesar das limitações descritas, este estudo traz importante contribuição so-bre a informação de um aumento de ris-

Maria Celeste Osorio WenderProfessora Associada Ginecologia

Universidade Federal do RSCoordenadora Ambulatório de

Climatério do HCPA

co de fratura em pacientes infectados por HIV. Da mesma forma, levanta a questão da necessidade ou não de estratégias de prevenção de fraturas nesta população, como condutas de rastreamento ou indi-cações para iniciar tratamentos diferen-ciados da população geral.

Quais seriam as causas do aumento de risco de fratura entre os pacientes HIV+ além dos tradicionais (fumo, ál-cool, baixo IMC, uso de opióides e hi-pogonadismo)? Qual a contribuição do aumento da inflamação sistêmica e do uso de anti-retrovirais? Estas e outras questões ainda precisam ser respondi-das em futuros estudos.

Enquanto isso, nós clínicos, sabendo deste risco aumentado de fraturas entre pacientes HIV+, devemos nos concen-trar em implementar medidas de pre-venção primária junto a esses pacientes (como mudanças comportamentais incluindo redução de álcool e fumo e aumento de atividade física como mus-culação), na identificação de condições de comorbidades (como o hipogona-dismo), na avaliação do risco de quedas e no rastreamento da densidade óssea.

Naqueles pacientes já com osteo-porose estabelecida o regime de anti-retrovirais de escolha deve ser aquele com menor toxicidade óssea. Enquanto não tivermos novos dados disponíveis,

as orientações relativas ao tratamento da osteoporose em pacientes HIV+ de-vem ser as mesmas de pacientes não infectados, e as medidas de prevenção primária de redução de risco de fratura devem ser asseguradas.

reFerêncIas:1-Knobel H, Guelar A, Vallecillo G, et al. Osteopenia in HIV-infected patients: is it the disease or is it the treatment?. AIDS. 2001; 15(6):807–8.

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6-Brown TT. HIV: An Underrecognized Secondary Cau-se of Osteoporosis?JBMR, 2013, 28 (6):1256–1258.

A ASSOCIAÇãO BrASIlEIrA dE AVAlIAÇãO ÓSSEA E OSTEOMETABOlISMO (ABrASSO) COnVOCA SEUS ASSOCIAdOS, nOS TEMOS dOS ArTIgOS 43, 44 dO SEU ESTATUTO SOCIAl, PArA ASSEMBlEIA gErAl OrdInÁrIA, A SEr rEAlIzAdA nO HOTEl SUMMErVIllE, SITO À PrAIA dE MUrO AlTO, S/n, EM POrTO dE gAlInHAS (PE), dIA 25/10/2013, ÀS 17HOrAS E 30 MInUTOS, EM PrIMEIrA COnVOCAÇãO E, ÀS 18 HOrAS EM SEgUndA COnVOCAÇãO SErÁ COM O COrO PrESEnTE, PArA TrATAr dA SEgUIn-TE PAUTA:

1) PrESTAÇãO dE COnTAS dAS gESTõES COM ExErCíCIO dE OUTUBrO dE 2011 A dEzEMBrO2012 E jAnEIrO A SETEMBrO dE 2013;

2) ElEgEr dIrETOrIA nACIOnAl PArA O PEríOdO nOV. 2014 A nOV. 2016

3) ASSUnTOS gErAIS

SãO PAUlO, 19 dE SETEMBrO dE 2013.

EdITAl dE COnVOCAÇãOASSEMBlÉIA gErAl OrdInÁrIA - ABrASSO

13

INOVAÇÃO NO

TRATAMENTO DA

OSTEOPOROSE1

1. Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Boivin G, et al. Calcif Tissue Int. 2001; 69: 121-129.2. European Summary of Product Characteristics.3. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. N Engl J Med. 2004; 350: 459-4684. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(5):2816-2822

Simultaneamente aumenta aformação óssea e diminui a reabsorção1

Eficácia contra fraturas vertebrais e de quadril3-4

Registro: MS-1.1278.0070Apresentação e Composição: cada sachê contém 2 g de ranelato de estrôncio. Indicação: Tratamento da osteoporose da pós-menopausa para reduzir o risco de fratura vertebral e de quadril. Dose: Um sachê ao dia, ao se deitar, diluído em um copo com água. Propriedades: Agente para a osteoporose que aumenta a formação óssea ao mesmo tempo em que reduz a reabsorção óssea, resultando num reequilíbrio do turnover ósseo em favor da formação óssea. Protos reduz signifi cativamente o risco de fraturas vertebrais em mulheres osteoporóticas na pós menopausa, com ou sem fratura prévia, e também reduz signifi cativamente o risco de fraturas de quadril. Contraindicações: hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer dos excipientes. Interações: deve ser tomado com um intervalo de 2 horas da ingesta de alimentos, leite e seus derivados, e de medicações contendo cálcio. Deve ser tomado 2 horas antes do uso de antiácidos. O tratamento deve ser suspenso em caso de uso de tetraciclina oral ou antibioticoterapia com quinolona. Efeitos adversos: Comuns: Náusea, diarréia, fezes moles, cefaléia, dermatite, eczema, entre outros. Precauções: Não é recomendado a pacientes com clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min, por falta de dados. Contraindicado em pacientes com risco aumentado de tromboembolismo venoso (TEV), incluindo pacientes com história prévia de TEV. Use indutivamente associado a espectometria plasmática de emissão atômica ou espectometria de absorção atômica para avaliar a concentração urinária e plasmática de cálcio, pois o estrôncio

interfere com métodos colorimétricos. Use com cautela em pacientes com fenilcetonúria, pois Protos contém fenilalanina. Venda sob prescrição médica. LABORATÓRIOS SERVIER DO BRASIL LTDA. Estrada dos Bandeirantes, 4211 - Jacarepaguá - RJ CEP 22775-113 Tel.: (21) 2142-1414 FAX: (21)2142-1415. Escritório: Av. Paulista, 1439/conj. 144 - CEP 01311-200 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 3141-2841.

Contraindicação: Hipersensibilidade à substância ativaInteração Medicamentosa: Medicamentos que contenham cálcio

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13INFORMATIVO OFICIAL DA ABrASSO


CONEXÃO DIAGNÓSTICA

TBS – Trabecular Bone Score e a avaliação da microarquitetura ósseaEm 2001(1), a osteoporose foi redefinida

como uma combinação de massa óssea diminuída e alterações na qualidade óssea (com anormalidades microarquitetura), resultando em diminuição da resistência óssea com aumento do risco de fraturas. O diagnóstico da osteoporose baseia-se na medida da densidade mineral óssea areal (DMO) usando densitometria óssea com dupla emissão de raios X (DXA). Os resul-tados são apresentados como a diferen-ça, em desvios padrões (DP), com o pico de massa óssea (T-score). A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a osteo-porose como um T-score menor ou igual a -2,5(2). No entanto, existe uma considerá-vel sobreposição entre os valores da DMO em pacientes com e sem fraturas(3). Dessa forma, várias estratégias tem sido usadas para melhorar a predição de fraturas utili-zando-se a densitometria. Na prática clíni-ca, o médico pode avaliar o risco de fratura para um paciente individual com base em vários fatores, como idade, peso, história de fraturas após 50 anos de idade, fratura em parentes de primeiro grau (pais), ta-bagismo, ingestão de álcool, uso de glico-corticóides e causas secundárias de oste-oporose, com ou sem a combinação com a DMO areal. Estas variáveis podem, por exemplo, ser incorporadas na ferramenta FRAX, recentemente validada pela OMS, ou algoritmos similares para o cálculo do risco absoluto de fratura em 10 anos e para otimizar as decisões de tratamento(4).

Além da DMO, vários outros parâmetros que podem ser medidos através da DXA podem ajudar a identificar pacientes com alto risco de fraturas. Tais parâmetros in-cluem o comprimento do colo do fêmur, o ângulo colo-diáfise, o momento de inércia, e a espessura cortical. No entanto, esses parâmetros são úteis para a investigação epidemiológica mas não são apropriados para a avaliação de pacientes individuais. Por outro lado, a microarquitetura do osso esponjoso, fator determinante da resistên-cia óssea, não pode ser medido por DXA. Melhorias tecnológicas nas imagens de raios-X em alta resolução e na ressonân-cia magnética estão fornecendo cada vez mais dados precisos sobre a microarquite-tura óssea. Entretanto, tais tecnologias só

podem ser usados em sítios periféricos e ainda não foram incorporadas em proto-colos padronizados.

Para atender a necessidade de uma fer-ramenta clínica capaz de avaliar a microar-quitetura óssea, o score do osso trabecular (TBS do inglês, Trabecular Bone Score) foi desenvolvido(5). O TBS foi descrito como um parâmetro de textura que reflete as variações da escala de cinza do pixel em imagens de DXA. Estas variações podem refletir a microarquitetura, mas é impor-tante lembrar que o tamanho do pixel nas máquinas de DXA atualmente disponíveis é cerca de quatro vezes maior do que o ta-manho médio trabecular.

O método do TBS foi descrito inicial-mente em imagens de microtomografia computadorizada em 3D (CT) (5), e foi sub-sequentemente adaptado para imagens de DXA, que são projeções 2D (semelhan-te a radiografias). O método TBS pode ser usado na prática quotidiana em imagens de DXA da coluna lombar e aguarda de-senvolvimento para aplicação nas ima-gens do quadril.

O princípio do cálculo do TBS foi publi-cado em 2008(5). O TBS analisa variações na escala de cinza em imagens de pro-jeção 2D. O método TBS foi desenvolvi-do utilizando imagens de μCT em 3D de amostras de osso trabecular (vértebras, colo do fêmur) de cadáveres humanos. Cada imagem 2D dentro da reconstrução 3D da μCT é binarizada por meio de um limiar universalmente aceito: entre os pi-xels na imagem 2D, aos correspondentes

ao osso é atribuído um valor de 1 e aos que correspondem aos espaços intertra-beculares, um valor de 0. Os valores dos voxels (0 ou 1) ao longo do eixo de pro-jeção (anteroposterior para as vértebras) são somados. Este método produz uma imagem 2D final em escala de cinza. As variações na escala de cinza dos pixels localizados perto um do outro (1 a 10 em passos de 1 pixel na descrição inicial), em múltiplas direções aleatórias consti-tuem o variograma experimental. O TBS é a inclinação na origem deste variogra-ma experimental em uma representação log-log(5). O TBS foi descrito como uma "nova medição de textura em escala de cinza que utiliza um variograma experi-mental de imagens de projeção 2D" (5).

A imagem da DXA é uma imagem de projeção 2D com base na absorção de raios-X tendo duas fontes de energias dife-rentes. O TBS é calculado usando dados de computador não processados (dados bru-tos) a partir da aquisição da DXA. O cálculo do TBS baseia-se na absorção de raios-X por tecidos (que depende do coeficiente de atenuação linear de todos os tecidos), semelhante ao cálculo da DMO. No entan-to, os cálculos de TBS e da DMO a partir de dados brutos são feitos separadamente, e através de diferentes métodos. O TBS é determinado após a medida da DMO e na mesma região de interesse. O TBS é cal-culado tal como descrito acima com base no declive na origem do variograma da imagem bruta, utilizando um algoritmo de adaptação para as características das imagens de DXA.

Os defensores do TBS indicam que a interpretação do TBS é em grande parte intuitiva. A imagem 3D de uma rede den-sa de trabéculas produz uma imagem de projeção 2D com muitas variações de nível de cinza de pequena amplitude e, portanto, uma inclinação íngreme do variograma e um alto valor para o TBS (microarquitetura associada com boa resistência mecânica). Um valor baixo de TBS, em contraste, indica microarquite-tura com pobre qualidade com alguma variação na escala de cinza de conside-rável amplitude e, portanto, uma ligeira inclinação na origem do variograma. Tal

Charlles Heldan de Moura Castro



15

como acontece com a DMO, os valores de TBS são dados para cada vértebra e para toda a região de interesse. Os va-lores em cada ponto são mostrados em cores codificadas (verde, amarelo e ver-melho) no relatório.

O software para computação do TBS (TBS InSight®) é um aplicativo distribuído pela Med-IMAPS (França) e pode ser insta-lado em máquinas de DXA de alto desem-penho (GE Lunar: Prodigy e iDXA ; Hologic : QDR 4500, Discovery e Delphi).

Em um estudo de 2008(6, 7), 40 vértebras foram fotografadas usando μCT (GE ) e DXA (Prodigy), com aquisição anteropos-terior e cálculo do TBS e da DMO. Não foi encontrada correlação significativa entre TBS e DMO (r = 0,07 (6), r = 0,24 (7)). O TBS correlacionou-se significativamente com o número de trabéculas e com a separa-ção trabecular(7). Nenhuma correlação foi relatada entre os parâmetros da DMO e da microarquitetura .

Embora o TBS tenha sido proposto como um parâmetro que reflete a microar-quitetura óssea(5), um ponto crítico é que a correlação entre o TBS e os parâmetros da microarquitetura óssea varia amplamente entre os sítios esqueléticos, os parâme-tros da microarquitetura analisados e o desenho do estudo. Em alguns estudos , a correlação entre TBS e um determinado parâmetro da microarquitetura é positivo, enquanto em outros estudos, a correlação é negativa. Além disso, é difícil compre-ender a relação entre a microarquitetu-ra óssea e o TBS. Por exemplo, quando a espessura trabecular diminui, aumenta o TBS . Isso parece contradizer o que sabe-mos sobre microarquitetura trabecular e resistência óssea, isto é, uma estrutura com elevada espessura trabecular é mais forte do que uma estrutura com trabecu-lado fino. Assim, estes resultados parado-xais parecem demonstrar que o TBS não é uma medida direta, mas uma avaliação indireta da microarquitetura óssea.

Não há estudos in vivo, estabelecendo correlações definitivas entre TBS e parâ-metros da microarquitetura. Em recente estudo ex vivo, mostrou-se que o TBS re-flete a microarquitetura do osso trabecular e é um preditor independente de compor-tamento mecânico vertebral. No entanto, a adição das medidas do TBS à DMO não melhorou significativamente a previsão da força vertebral em relação às medidas de DMO isoladamente(8).

A macro-arquitetura óssea, isto é, a geometria vertebral, pode influenciar o TBS. In vivo, as variações de nível de cinza relacionados com a forma e o tamanho

vertebral, a heterogeneidade entre os detectores da máquina de DXA, e o ruí-do de imagem, são sobrepostas sobre as variações de nível de cinza relacionados com a microarquitetura.

Três estudos clínicos publicados avalia-ram a capacidade do TBS para distinguir pacientes com fraturas por fragilidade daqueles sem fraturas(9-11). Estes estudos transversais indicam que o TBS é capaz de separar os indivíduos com fraturas dos controles sem fraturas e que o poder dis-criminativo do TBS é semelhante ou su-perior ao da DMO. Tais estudos também sugeriram que a combinação do TBS com a DMO proporciona uma melhor discrimi-nação que a DMO sozinha.

Dois outros estudos indicam que não só a DMO, mas também o TBS pode prever a ocorrência de fraturas por fragilidade(12,

13). Se a combinação do TBS com a DMO melhora a predição de fraturas ainda não é consenso entre os estudos(12-14). Um acha-do interessante desses estudos é que, en-tre os pacientes com fraturas e osteopenia, 39% estavam no menor tercil do TBS(14), indicando que o TBS mostrou fragilidade óssea em mais de um terço dos pacientes com T-score entre -1.0 e -2.5.

Em conclusão, o TBS atende a necessi-dade por um método não invasivo para avaliar a microarquitetura óssea, um fator determinante da resistência óssea. Além disso, o TBS pode ser estimado de forma muito simples, utilizando a DXA ampla-mente disponível e durante o mesmo pro-cedimento para medida da DMO. O TBS é um valor quantitativo que é reprodutível e fácil de manusear. No entanto, vários pon-tos precisam ser destacados.

Em virtude da resolução espacial e por óbvias razões técnicas, o TBS correlaciona-se com, mas não mede, a microarquitetura óssea. Tais correlações variam significativa-mente dependendo do local de medida, e de acordo com pontos de medição, e de acordo com os parâmetros da microarqui-tetura óssea avaliada.

Os resultados clínicos obtidos em gran-des populações demonstram que não só a DMO, mas também o TBS prevê fraturas por fragilidade e que a combinação de TBS com DMO melhora a capacidade de predi-ção de novas fraturas.

Para a avaliação do risco de fraturas, os principais fatores de risco como idade, DMO, história de fratura , uso de glicocorti-cóides e IMC devem ser levados em conta. Este novo índice corrobora mais uma vez a visão de que o risco de fraturas por fragi-lidade não é completamente capturado e medido pela DMO.

No entanto, apesar de a microarquitetu-ra poder influenciar o TBS, não há provas suficientes de que a medida do TBS forne-ça informações confiáveis sobre o estado da microarquitetura do osso em um de-terminado paciente. Estudos prospectivos serão necessários para confirmar o papel do TBS na avaliação do risco de fraturas e seu potencial para auxiliar na tomada de decisões terapêuticas.

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Charlles Heldan de Moura CastroAssistente Doutor da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP/EPM





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Ciência Translacional : “da bancada do laboratório à beira do leito”

CONEXÃO BÁSICA

Avanços nas técnicas de biologia molecular ampliaram de forma ex-

pressiva o conhecimento da fisiologia, genética, fisiopatologia e da terapêuti-ca. Esse ganho de informação é particu-larmente notável na área do osteometa-bolismo. Basta lembrar que o esqueleto, tido apenas como um órgão de susten-tação/locomoção até poucos anos, é hoje reconhecido como órgão capaz de influenciar a homeostasia energética, estando conectado a diversos órgãos, como o pâncreas endócrino ou o teci-do adiposo, através de mecanismos efi-cientes de feedback(1, 2).

A pesquisa básica tem sido peça fundamental para esse ganho de co-nhecimento. Entre as várias técnicas disponíveis para o estudo do meta-bolismo ósseo, algumas se destacam. Osteoblastos, osteoclastose osteócitos maduros ou seus precursorespodem ser cultivados in vitro, possibilitando o estudo do efeito direto de drogas, hor-mônios, e, até mesmo,de estímulos me-cânicos sobre essas células. Além disso, células ósseas podem ser cultivadas “lado a lado” com outros tipos celulares, permitindo o estudo da interação entre elas(1). No entanto, experimentos in vivo, mais sofisticados, reproduzem melhor os processos observados em humanos. Modelos animais simulam a osteopo-rose na pós-menopausa com a simples realização da ovariectomia, sendo os roedores (ratos ou camundongos), os modelos mais comumente utilizados. A semelhança genômica entre homens e camundongos, assim como a facilidade de reprodução e manutenção desses animais, possibilitou o desenvolvimen-to de vários modelos de doenças huma-nas nesses animais.

Na área do metabolismo ósseo, há modelos disponíveis de osteogêne-seimperfecta, raquitismo hipofos-fatêmico, hipoparatiroidismo, entre outros(3, 4). Além disso, técnica relati-vamente simples permite, em camun-dongos, a deleção ou hiperexpressão de genes exclusivamente em osteo-blastos, osteoclastos ou osteócitos(5).

Uma breve descrição de projetos de pesquisa são aqui relatados para ilus-trar como a pesquisa básica pode con-tribuir para a prática clínica.

Em 2007, artigo pioneirodemonstrou quea osteocalcina, proteína fundamen-tal para formação óssea e exclusivamen-te secretada por osteoblastos, aumenta a secreção de insulina pelas células ß e reduz a resistência insulínica(1). Estudos mais recentes identificaram que a in-sulina, por sua vez, exerce efeito direto em osteoblastos, confirmando intera-ção bidirecional entre osso e pâncreas endócrino(6). Através da deleção de dois fatores de transcrição – FoxO1 e ATF4 – exclusivamente em osteoblastos, a ação da osteocalcina no metabolismo glicê-mico foi confirmada, e tais fatores de transcrição foram implicados diretamen-te nesse processo(7, 8). A hiperglicemia foi confirmada quando camundongos transgênicos foram gerados com núme-ro reduzido de osteoblastos (a partir da expressão de substância tóxica exclusi-vamente nessas células ósseas). Injeções de osteocalcina melhoraram o quadro hiperglicêmico desses animais, confir-mando o envolvimento desta proteína no controle glicêmico exercido pelo tecido ósseo(9). A importância da osteo-calcina no controle da glicemia foi cor-roborada por diversos estudos clínicos que demonstraram correlação inversa entre níveis circulantes de osteocalcina e glicemia de jejum, HbA1C, HOMA-IR, triglicérides e circunferência abdominal em pacientes normais e diabéticos(10). Em conjunto, essas observações leva-ram a um projeto de colaboração entre a Sanofi-Aventis e o laboratório do DrKar-senty, na ColumbiaUniversity, que visa o estudo do uso de osteocalcina para o tratamento de diabetes(11).

Além da interação osso-metabolismo glicêmico, osteoblastos e, mais recente-mente, osteócitos, vem sendo reconhe-cidos como importantes controlado-res da função hematopoiética(12, 13). Na medula óssea, células hematopoiéticas coabitam com células endoteliais, fibro-blastos, osteoblastos, entre outras, em

um microambiente conhecido como “nicho hematopoiético”. Os osteoblas-tos têm sido implicados como compo-nentes fundamentais desse nicho, com função importante para a sobrevivência de células tronco hematopoiéticas, bem como para a diferenciação de linfócitos B. Estudos recentes demonstraram que mutações genéticas nos osteoblastos podem desencadear quadros de mie-lodisplasia ou leucemia mielóide agu-da em camundongos(14). Diante desses achados, estudos na Columbia Univer-sity liderados pela dra. Kousteni investi-gam se alterações na função ou número dos osteoblastos poderiam influenciar o curso da leucemia em modelos animais. Leucemias mielóide e linfocítica são re-produzidas em camundongos com a inoculação endovenosa de células ne-oplásicas específicas. Essas células são “marcadas” com proteínas que podem ser visualizadas por métodos de ima-gem, permitindo que a progressão da doença possa ser acompanhadain vivo. Além disso, a agressividade da doença pode ser estimada pela análise de so-brevivência. Estudos iniciais demonstra-ram que camundongos leucêmicos têm diminuição importante da massa óssea, explicada pela redução do número e função dos osteoblastos(15). Em contra-partida, camundongos transgênicos gerados com redução do número usual de osteoblastos em 50%, quando inocu-lados com células malignas, apresentam piora do curso da leucemia e redução da sobrevida, comparados a camundongos leucêmicos selvagens(16). Esses resulta-dos indicam que os osteoblastos exer-cem papel protetor, sendo importantes para o controle da progressão leucêmi-ca. Tais achados têm potencial aplicabi-lidade clínica, uma vez que o número e função de osteoblastos podem ser far-macologicamente manipulados como forma adjuvante no tratamento de ne-oplasias hematopoiéticas. De fato, essa hipótese foi testada nesses estudos e os resultados são promissores.

Tais exemplos confirmam que a pes-quisa básica dispõe de inúmeras téc-



nicas para o estudo de doenças do metabolismo ósseo e seus resultados, além de agregar enorme conhecimento ao campo, gera possibilidades de tra-tamento e/ou prevenção de doenças ainda mal controladas pelo arsenal tera-pêutico disponível.

reFerêncIas:1. Lee NK, Sowa H, Hinoi E, et al. Endocrine regulation of energy metabolism by the skeleton. Cell 2007, 130: 456-69.

2. Kajimura D, Lee HW, Riley KJ, et al. Adiponectin Regulates Bone Mass via Opposite Central and Peri-pheral Mechanisms through FoxO1. Cell Metab 2013, 17: 901-15.

3. Piret SE, Thakker RV. Mouse models for inherited endocrine and metabolic disorders. J Endocrinol 2011, 211: 211-30.

4. Forlino A, Cabral WA, Barnes AM, Marini JC. New perspectives on osteogenesis imperfecta. Nat Rev Endocrinol 2011, 7: 540-57.

5. Elefteriou F, Yang X. Genetic mouse models for bone studies--strengths and limitations. Bone 2011, 49: 1242-54.

Bárbara Campolina C. Silva, MD, PhDPesquisadora Associada, Unidade de Doenças Ósseas, Depto. de Medicina,

Columbia University (NY). Atualmente, faz parte da equipe de pesquisa do Dr.

John Bilezikian, na Columbia University (NY) e participa ativamente em vários

projetos aqui citados

6. Ferron M, Wei J, Yoshizawa T, et al. Insulin signaling in osteoblasts integrates bone remodeling and ener-gy metabolism. Cell 2010, 142: 296-308.

7. Kode A, Mosialou I, Silva BC, et al. FoxO1 protein co-operates with ATF4 protein in osteoblasts to control glucose homeostasis. J Biol Chem 2012, 287: 8757-68.

8. Rached MT, Kode A, Silva BC, et al. FoxO1 expres-sion in osteoblasts regulates glucose homeostasis through regulation of osteocalcin in mice. J Clin In-vest 2010, 120: 357-68.

9. Yoshikawa Y, Kode A, Xu L, et al. Genetic evidence points to an osteocalcin-independent influence of osteoblasts on energy metabolism. J Bone Miner Res 2011, 26: 2012-25.

10. Silva B, Kousteni S. Role of Osteoblasts in Regu-lation of Energy Metabolism. Clinic Rev Bone Miner Metab 2013: 2-10.

11. http://www.prnewswire.com/news-releases/sanofi-aventis-enters-into-research-collaboration-with-columbia-university-to-develop-new-diabetes-treatments-118568724.html. Accessed on June 28, 2013.

12. Asada N, Katayama Y, Sato M, et al. Matrix-em-bedded osteocytes regulate mobilization of hema-topoietic stem/progenitor cells. Cell Stem Cell 2013, 12: 737-47.

13. Wu JY, Scadden DT, Kronenberg HM. Role of the

osteoblast lineage in the bone marrow hematopoie-tic niches. J Bone Miner Res 2009, 24: 759-64.

14. Raaijmakers MH, Mukherjee S, Guo S, et al. Bone progenitor dysfunction induces myelodysplasia and secondary leukaemia. Nature 2010, 464: 852-7.

15. Silva B, Yoshikawa Y, Duncan C, et al. Leukemia Blasts Compromise Osteoblast Function in a Mouse Model of Acute Myelogenous Leukemia.ASBMR abs-tract 2010.

16. Silva B, Krevvata M, Manavalan J, et al. Leukemia Progression Depends on the Presence of Osteoblasts.ASBMR abstract 2011.

DESTAQUES

jornada de Osteometabolismo, em MaringáCom a promoção e organização da

ABRASSO-PR e apoio da ABRASSO Na-cional, foi realizada, nos dias 30 e 31 de agosto, em Maringá, a III Jornada de Osteoporose e Osteometabolismo do interior do Paraná.

O evento contou com mais de 110 médicos e estudantes, além das pre-

senças marcantes da dra. Vera L. Sze-jnfeld, da disciplina de Reumatologia da UNIFESP, e da dra. Rosa Moyses, da nefrologia da USP.

A Jornada foi marcada por discussões envolvendo o metabolismo ósseo e a osteoporose, com participação ativa dos estudantes e médicos da região.

Vale ressaltar a homenagem feita ao dr. Roberto Carneiro, reumatologista, membro fundador da ABRASSO-PR e que recentemente foi agraciado com o título de Cidadão Honorário de Curi-tiba. A IV jornada já está sendo idea-lizada para acontecer na bela Foz do Iguaçu (PR).

Leila Bianchet , Jaime Kulak Jr, Presidente ABRASSO - PR, Victória Borba, Vice; Carolina Kulak, Roberto Carneiro, Janaina Martins, Sergio Bucharles, Gleyne Biagini, Vera L. Szejnfeld, Rosa Moyses

Médicos e acadêmicos de Medicina prestigiaram a III Jornada de Osteoporose e Osteometabolismo do Paraná, realizada no

município de Maringá



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BREAKING NEWS

Presença da ABrASSO no Congresso da SOgESPCom a colaboração do nosso que-

rido amigo dr. Cesar Eduardo Fer-nandes, presidente da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP), a ABRASSO pôde ter um bonito estande durante o XVIII Congresso Paulista de Obstetrícia e Ginecologia, que ocorreu no Transa-mérica Expo Center, nos dias 5,6 e 7 de setembro de 2013.

O evento contou com uma programa-ção científica de alto nível, permitindo aos participantes conhecer o que há de mais novo na área.

Muitos colegas nos visitaram e pu-deram se inteirar e conhecer melhor as atividades de nossa associação.

Sejam bem vindos os novos sócios. A ABRASSO continua a interagir com as sociedades afins.

Sandra Rocha, secretária da ABRASSO

Encontro Anual da ASBMr

Toda a comunidade científica in-teressada em metabolismo ósseo

e doenças osteometabólicas espera ansiosa o próximo encontro anual da American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR), a ser realizado de 4 a 7 de outubro, em Baltimore, Ma-ryland, Estados Unidos.

Pesquisadores e clínicos de todo o mundo se reúnem para trocar experiên-cias e acompanhar os avanços na área. Para este ano, o Comitê do Programa da ASBRM desenvolveu um excelente pro-grama científico que apresenta o mais recente em pesquisa, tecnologia e tra-tamento das doenças osteo-minerais.

Os participantes terão a oportunidade de escolher entre mais de 100 sessões, incluindo a série Meet-the-Professor, apresentações orais, mesas redondas

das áreas clínica e básica e simpósios. Este ano, a palestra “Gerald D. Aurba-

ch", sobre sinalização Wnt e Controle de Células-Tronco, será apresentada por Roel Nusse, expoente reconhecido na área e que certamente fará apresenta-ção bastante concorrida.

Outra palestra de destaque também muito aguardada, a palestra Louis V. Avioli, será dada por Jane Lian, e vai destacar “a regulação epigenética na biologia e na patologia do tecido ós-seo”. Além disso, este ano, pela primeira vez, a ASBMR vai realizar um simpósio: “Descobrimentos de Ponta em Biologia, Doença e Terapêutica do Músculo”.

Aguardamos também desenvolvi-mentos e novidades no que diz respeito ao tratamento da osteoporose: dados de segurança e eficácia em 9 anos de

ácido zoledrônico, além dos estudos de extensão com denosumab.

Certamente o encontro anual da AS-BMR é um fórum ímpar para a troca de conhecimento, para ver e ouvir o que há de mais recente na ciência, fazer novas conexões e explorar produtos e serviços de ponta no campo das doenças osteo-metabólicas.

Um grande grupo de pesquisadores brasileiros fará parte deste fórum. No próximo Conectividade Óssea, traremos as novidades para todos.

Baltimore é a cidade independente mais populosa dos Estados Unidos. É

a principal cidade e centro cultural do estado americano de Maryland



DIVULGUE SUA TESE

Avaliação da composição corporal e do consumo alimentar em mulheres com Esclerose Sistêmica resumo

Introdução: A esclerose sistêmica (ES) é uma doença reumática auto-imune

caracterizada por acometimento vascu-lar da microcirculação, deposição exces-siva de colágeno na pele e órgãos inter-nos e alterações do sistema imune. São poucos os estudos avaliando o estado nutricional de pacientes com ES.

objetIVos: Avaliar a composição corporal e o

consumo alimentar em mulheres com ES em comparação a um grupo de con-troles pareadas para a idade e procurar uma possível associação entre a com-posição corporal e forma clínica (cutâ-nea difusa e limitada) e manifestações clínicas da doença.

materIal e métodos: Foi realizado estudo observacional e

transversal no qual foram avaliadas 61 pacientes do sexo feminino com diag-nóstico de ES segundo os critérios do Colégio Americano de Reumatologia (ACR), sendo 30 da forma clínica cutâ-nea difusa e 31 da forma cutânea limita-da, e 67 controles pareadas para idade. Para aferir a composição corporal [mas-sa muscular total (MMT), massa mus-cular esquelética total (MMET), massa adiposa (MA) e percentual de gordura total (PGT)] foi utilizado o densitômetro de dupla emissão com fonte de raio-x – DXA, e posteriormente calculou-se o índice de massa muscular esquelética (IMME). O índice de massa corporal (IMC) foi avaliado e o consumo alimentar foi calculado mediante o registro alimen-tar de 3 dias. Os dados coletados foram transformados em energia e nutrientes utilizando o programa Nutrition Data System, University of Minnesota (2007). Foi considerado significante o p<0,05.

resultados: As 61 pacientes com ES apresentaram

menor peso e IMC (p=0,005; p=0,023) e também MMT, MMET, MA e PGT signifi-cativamente menores em comparação ao grupo controle (p=0,043; p=0,015; p=0,009; p=0,007, respectivamente). Não houve diferença significativa na avaliação da composição corporal en-tre as pacientes com ES forma cutânea limitada e o grupo controle. Entre-tanto, verificou-se uma diferença sig-nificativa no peso, IMC, MMT, MMET, IMME, MA e PGT nas pacientes com ES com forma cutânea difusa em relação ao grupo controle (p=0,002; p=0,001; p=0,020; p=0,001; p=0,000; p=0,005; p=0,002, respectivamente). A com-paração entre pacientes com forma difusa e limitada mostrou IMC, MMET e IMME menores na forma difusa em comparação a forma limitada (p=0,017; p=0,022; p=0,000, respectivamente). Observamos uma correlação inversa e significativa entre tempo de doença com o peso, IMC, MMT, MMET e IMME (r=-0,328, p=0,010; r=-0,306, p=0,017; r=-0,300, p=0,019; r=-0,334, p=0,009; r=-0,308, p=0,016, respectivamente) nas pacientes com ES. Houve também uma correlação inversa e significativa entre os valores de proteína C-reativa e peso, IMC e MA nas pacientes com ES (r=-0,334; p=0,020; r=-0,346, p=0,016; r=-0,304, p=0,036, respectivamen-te). O consumo de energia, macro-nutrientes e aminoácidos essenciais foi semelhante entre as pacientes e o grupo controle, como também entre as formas clínicas. Quando avaliado o consumo dos antioxidantes verifi-cou-se menor ingestão de vitamina A nas pacientes com ES forma limitada (p=0,006), como também menor in-gestão de fibra alimentar solúvel na forma limitada em relação ao grupo controle (p=0,036).

conclusão: No presente estudo observamos al-

teração importante na composição

corporal de mulheres com ES com for-ma cutânea difusa, mas não entre as pacientes com a forma cutânea limita-da da doença, independentemente do consumo alimentar. Tal achado pode estar relacionado à doença mais grave nas pacientes com a forma difusa. Uma avaliação nutricional detalhada incluin-do histórico clínico e nutricional deve ser realizada visando o melhor manejo principalmente dos pacientes com ES forma difusa.

descrItores:Esclerose sistêmica, Composição cor-

poral, Consumo alimentar.

Orientador: Cristiane KayserAluna: Thais Fernandes Marighela

Thais Fernandes Marighela

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EDITORIAL Mais Médicos, mais saúde e mais Conectividade Óssea · Osteometabolismo - ed. 38 · ano XIV · julho a setembro de 2013. DÁRIO S T Q Q S S ANOTE NA D AGENDA Outubro