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Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Cardiologia e Ciências Cardiovasculares
Efeito de um Programa de Reabilitação Cardíaca Fase 1 sobre a Força
Muscular Ventilatória, Função Pulmonar e Capacidade Funcional:
Ensaio Clínico Randomizado
Cristiano Pires Maia
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Stein
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares para a obtenção do título de Mestre em Ciências Cardiovasculares
Porto Alegre, Dezembro de 2006
Brasil - RS
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2
SUMÁRIO
Lista de Abreviaturas..................................................................................................I
Lista de Figuras..........................................................................................................II
Lista de Tabelas.........................................................................................................III
Lista de Anexos.........................................................................................................IV
Resumo.......................................................................................................................V
Abstract.....................................................................................................................VI
1. INTRODUÇÃO....................................................................................................01
2. HIPÓTESE............................................................................................................06
3. OBJETIVOS.........................................................................................................06
3.1 Objetivo Geral.........................................................................................06
3.2 Objetivos Específicos..............................................................................06
4. MATERIAL E MÉTODOS..................................................................................07
4.1 Critérios de Inclusão................................................................................07
4.2 Critérios de Exclusão...............................................................................07
4.3 Delineamento...........................................................................................07
4.4 Fluxograma..............................................................................................08
4.5 Metodologia.............................................................................................08
4.6 Desfechos Avaliados...............................................................................10
4.6.1 Teste de Função Pulmonar........................................................10
4.6.2 Teste de Força Muscular Ventilatória ......................................10
4.6.3 Teste de Caminhada dos 6 minutos..........................................11
4.6.4 Teste Cardiopulmonar de Exercício.........................................12
3
4.6.5 Raio X de tórax.........................................................................13
4.7 Análise Estatística....................................................................................13
5. RESULTADOS.....................................................................................................15
5.1 Medidas Ventilatórias..............................................................................17
5.2 Medidas de Capacidade Funcional..........................................................19
5.3 Raio X de Tórax......................................................................................21
6. DISCUSSÃO.........................................................................................................22
7. IMPLICAÇÕES CLÍNICAS.................................................................................27
8. LIMITAÇÕES DO ESTUDO...............................................................................28
9. CONCLUSÕES.....................................................................................................29
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................30
Anexo A – Protocolo de Reabilitação Cardíaca Fase 1............................................34
Anexo B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.......................................37
4
I LISTA DE ABREVIATURAS
RCF1: Reabilitação Cardíaca Fase 1
RCP: Reabilitação Cardiopulmonar
DAC: Doença Arterial Coronariana
CRM: Cirurgia de Revascularização do Miocárdio
TMI: Treinamento Muscular Inspiratório
EPAP: Pressão Expiratória Positiva na Via Aérea
CVF: Capacidade Vital Forçada
VEF1: Volume Expiratório Forçado no 1º. Segundo
PImax: Pressão Inspiratória Máxima
PEmax: Pressão Expiratória Máxima
UTI: Unidade de Terapia Intensiva
VO2pico: Consumo máximo de oxigênio no pico do esforço
TC6: Teste de Caminhada dos 6 minutos
TCPE: Teste Cardiopulmonar de Exercício
AVC: Acidente Vascular Cerebral
PCR: Parada Cardio-respiratória
HCPA: Hospital de Clínicas de Porto Alegre
FEVE: Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo
PaO2: Pressão Parcial de Oxigênio Arterial
5
CEC: Circulação Extracorpórea
DMII: Diabetes Mellitus tipo II
II
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Fluxograma dos Pacientes
Figura 2. Variação das Variáveis Ventilatórias
Figura 3. Distância percorrida no Teste de Caminhada dos Seis minutos no sétimo
pós-operatório
Figura 4. Valores do VO2pico obtido no Teste Cardiopulmonar de Exercício
máximo
Figura 5. Correlação entre Consumo de Oxigênio no Pico do Exercício e Força
Muscular Inspiratória
6
III
LISTA DE TABELAS Tabela 1. Características basais dos pacientes distribuídos entre os grupos
Tabela 2. Resultados dos dados das variáveis ventilatórias entre os grupos e os
períodos
Tabela 3. Resultados obtidos do teste cardiopulmonar de exercício entre os grupos
7
IV
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A. Protocolo de Reabilitação Cardíaca Fase 1
ANEXO B. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
8
V
RESUMO
Fundamento: A reabilitação cardíaca fase 1 (RCF1) é uma opção terapêutica de
prescrição recomendada após cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Sua
indicação é baseada na premissa de que complicações pulmonares possam ser evitadas e
que os pacientes possam ter um retorno otimizado às atividades da vida diária. No entanto,
além do fato de programas de RCF1 pós-CRM não serem amplamente disponíveis, existe
carência de evidências robustas no que tange a melhora, tanto na capacidade funcional
quanto de outros parâmetros cardiopulmonares.
Objetivo: Testar a hipótese de que um programa de RCF1 pós-CRM melhora a
capacidade funcional, a força muscular inspiratória e a capacidade pulmonar.
Métodos: Neste ensaio clínico controlado foram arrolados 20 indivíduos. Os
sujeitos foram randomizados para RCF1 (n=10) ou para cuidados habituais pós-CRM
(n=10). O grupo intervenção foi submetido a sete dias de RCF1 com exercícios
respiratórios (máscara de EPAP e higiene brônquica). Treinamento cardiopulmonar e
circulatório, caminhadas progressivas e exercícios resistidos para membros inferiores
também foram realizados. Quando da internação para CRM, todos os pacientes realizavam
espirometria e manovacuometria. Na alta hospitalar (sétimo dia), os testes pulmonares
foram repetidos e era realizado um teste de caminhada de seis minutos (TC6). Trinta dias
após a alta os pacientes eram submetidos a um teste cardiopulmonar de exercício máximo
(TCPE), espirometria e manovacuometria.
Resultados: Sexo, idade, índice de massa corporal (IMC) e presença de co-
morbidades não apresentaram diferenças. A força muscular ventilatória, representada pela
PImax medida no dia 7 e dia 30, foi significativamente maior no grupo RCF1 (57 vs 36 e 61
vs 41 cmH2O, respectivamente; p<0,05). A capacidade vital forçada (CVF) e o volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) também foram diferentes entre os grupos
no dia 7 e dia 30 pós-CRM (78 vs 68 e 90 vs 70% do previsto para CVF e 80 vs 71 e 89 vs
76% do previsto para VEF1; p<0,05). Da mesma forma, a distância percorrida no TC6 no
9
sétimo dia foi significativamente maior no grupo RCF1 (416 vs 324 metros; p<0,01), assim
como o consumo de oxigênio de pico mensurado no TCPE no dia 30 pós alta hospitalar
(17,6 vs 14,3 mL.min-1.kg-1; p=0,01).
Conclusões: Neste ensaio clínico de eficácia, um programa de RCF1 foi capaz de
melhorar a capacidade funcional, a força muscular inspiratória e a função pulmonar em
indivíduos submetidos à CRM. Estes dados indicam que maior atenção deve ser dada à
reabilitação cardíaca fase I, pois sua instituição na prática clínica pode ter um impacto
muito positivo sobre o estado físico e a saúde destes pacientes.
10
VI
ABSTRACT
Background: The phase 1 cardiac rehabilitation (P1CR) is a therapeutical choice
strongly recommended after a coronary artery bypass surgery (CABG). Its indication is
based in the belief that pulmonary complications could be avoided and that the patients
could have a better return to daily activities. However, besides the fact that P1CR programs
are not widely available, thre is a lack of strong evidences suggesting that functional
capacity and other cardiopulmonary parameters can be improved.
Objective: To test the hypotesis that a P1CR program can improve functional
capacity, inspiratory muscular strenght and pulmonary capacity in patients undergoing
CABG surgery.
Methods: Twenty patients were enrolled for this clinical trial. The subjects were
randomized for P1CR (n=10) or for usual hospital care post-CABG. The intervention group
have done a seven-day P1CR program with respiratory exercises (EPAP mask and
bronchial hygiene). Cardiopulmonary and circulatory training, with progressive short
distance walks and lower limbs exercises were also performed. Pulmonary function tests
were performed in all patients before the CABG. On the discharge (seventh day), the
pulmonary tests were repeated, and a six-minute walk test (6MWT) were performed. 30-
days after discharge the patients were submitted to a maximal cardiopulmonary test and
pulmonary function tests.
Results: Sex, age, body mass index (BMI) and comorbities do not differed between
the groups. Inspiratory muscular strenght, measured by the IPmax on day-7 and day-30, was
higher in the P1CR group (57 vs 36 e 61 vs 41 cmH2O, respectively; p<0.05). The forced
vital capacity (FVC) and the forced expiratory volume on the first second (FEV1) were also
diferent between the groups no day-7 and day-30 (78 vs 68 e 90 vs 70% of predicted ofr
FVC and 80 vs 71 e 89 vs 76% of predicted for FEV1; p<0.05). Distance walked in the
6MWT on day-7 was markedly higher in the P1CR group (416 vs 324 meters; p<0.01), as
the peak oxigen consumption measured with the cardiopulmonary test on day-30 (17.6 vs
14.3 mL.min-1.kg-1; p=0.01).
Conclusions: In this randomized clinical trial, a P1CR program had improved
functional capacity, inspiratory muscular strenght and pulmonary function in patients
11
submitted to a CABG surgery. This data suggests that more attention should be given to
P1CR programs, because its use in the clinical practice can have a positive impact on the
patients health status.
1. INTRODUÇÃO
A doença arterial coronariana (DAC) é uma importante causa de morbi-mortalidade
no mundo ocidental, gerando altos custos econômicos e sociais1. Na busca por políticas
administrativas em saúde que reduzam o impacto negativo da DAC, a prevenção primária é
o primeiro passo no combate ao aparecimento desta doença. No que diz respeito à
prevenção secundária, encontra-se o uso de um amplo arsenal medicamentoso, estando este
embasado em grandes ensaios clínicos e sempre devendo ser prescrito em associação às
medidas higiênico-dietéticas. È nesse cenário que são vislumbrados os programas de
Reabilitação Cardiopulmonar (RCP).
Por sua vez, a revascularização miocárdica é uma opção terapêutica indicada com
freqüência, podendo ser realizada através de cirurgia ou por via percutânea. Pacientes
submetidos à revascularização miocárdica têm benefícios ao serem expostos à RCP2.
Dentro desse contexto e já como parte da história da cardiologia, os primeiros programas de
RCP foram desenvolvidos na década de 60, quando os benefícios da deambulação mais
precoce, durante hospitalizações prolongadas após eventos coronarianos, estavam sendo
reconhecidos2.
Na atualidade a RCP é indicada para pacientes com diagnóstico de angina pectoris
estável, insuficiência cardíaca compensada, pós-infarto do miocárdio em paciente
estratificado, pré e pós-revascularizações (percutânea ou cirúrgica) e após transplante
cardíaco3.
12
Assim como em toda a ciência cardiológica, a RCP também é motivo de
experimentos melhor ou pior delineados. Na verdade, não contando com verbas
astronômicas oriundas de empresas farmacêuticas e de equipamentos, a RCP recebeu algum
apoio de órgãos governamentais de diferentes países, assim como de pesquisadores
abnegados, os quais buscaram nos estudos relacionados à reabilitação de cardiopatas, uma
forma de fazer uma medicina mais adequada para os enfermos portadores das diferentes
mazelas cardiovasculares.
Em estudo de eficácia que representou um verdadeiro marco na história sobre os
efeitos de um programa de RCP fase II e III para pacientes com insuficiência cardíaca e
disfunção ventricular (86% portadores de DAC estabelecida), noventa e nove indivíduos
foram homogeneamente randomizados. O grupo reabilitação realizou um programa de
exercício por 14 meses (60% VO2pico, três vezes por semana, durante dois meses, sendo
seguidos por doze meses com treino de mesma intensidade, duas vezes na semana).
Verificou-se, além da melhora na qualidade de vida e no consumo máximo de oxigênio,
uma redução significativa na mortalidade4. Desta forma, pela primeira vez um ensaio
clínico encontrou redução da mortalidade através do exercício como terapia em associação
ao arsenal medicamentoso. Além disso, após a publicação de duas meta-análises entre 2001
e 2004, a RCP passou a ser mais referenciada e alcançou um status de intervenção
importante a ser indicada pelos médicos e executada pelos pacientes, pelo menos em tese5,6.
Por outro lado e mostrando um espectro menos conhecido dos programas de RCP, a
fase de internação hospitalar é pouco contemplada na literatura. São muito poucos os
estudos disponíveis e existe uma real carência científica neste cenário.
Na fase de internação hospitalar se preconizam programas com objetivo de evitar
complicações respiratórias e otimizar o retorno do paciente as atividades de vida diária7,8.
13
Entre as complicações mais freqüentes após a cirurgia de revascularização do miocárdio
(CRM) destacam-se as arritmias cardíacas9 e os distúrbios pulmonares10. Estas
complicações podem causar aumento no tempo de permanência na Unidade de Terapia
Intensiva (UTI), assim como na enfermaria. As complicações respiratórias mais freqüentes
são as atelectasias, os derrames pleurais e as pneumonias, sendo que esta última varia de
acordo com o tempo no qual o paciente permanece com o tubo endotraqueal11-13. A
incidência de algum grau de derrame pleural nos pacientes que realizam CRM com a
utilização da artéria mamária interna é de aproximadamente 65%. Esta incidência diminui
em torno de 10% quando o enxerto é apenas venoso14.
Em estudo não controlado sobre a realização de técnicas distintas de fisioterapia no
período pré e, especialmente, no pós-operatório de CRM, notou-se apenas uma pequena
melhora não significativa no grupo que realizava mobilização precoce associado ao uso da
técnica de sustentação máxima inspiratória sobre a incidência de complicações pulmonares,
especialmente pela redução nas atelectasias15.
Nessa mesma direção, o uso de multimodalidades de fisioterapia, como pressão
positiva, técnicas desobstrutivas e exercícios respiratórios não encontram evidência
científica consistente para dar suporte à idéia de que as mesmas promovem de fato uma
melhora na função pulmonar. Por outro lado, pelo menos duas publicações sugerem que o
uso da máscara de pressão positiva (EPAP) possa diminuir as atelectasias e facilitar a
higiene brônquica16,17. Finalmente, no ano de 2003, quando da publicação de uma revisão
sistemática de fisioterapia profilática após cirurgia cardíaca, dos 18 estudos incluídos
inicialmente apenas 4 ensaios clínicos randomizados foram selecionados para a análise
final, pois os demais 14 apresentavam problemas metodológicos que os excluíram da
revisão. Aqui também se pôde observar que os resultados não foram consistentes e, por
14
mais surpreendente que possa parecer, os benefícios do uso de técnicas fisioterapêuticas
isoladas ou associadas não foram demonstrados18.
Outro aspecto a ser considerado relaciona-se a ansiedade para com a CRM per se.
Pacientes revascularizados por cirurgia que foram submetidos a um programa de
reabilitação fase I após CRM apresentaram diminuição do nível de ansiedade intra-
hospitalar quando comparados a pacientes em tratamento convencional11.
Em estudo realizado no exterior, a reabilitação cardíaca na fase pré-hospitalização
foi testada através de um ensaio clínico apelidado de prehabilitation. Neste experimento,
249 pacientes foram randomizados para receber um programa educativo associado a um
programa de exercício físico por até 20 semanas prévias à CRM (duas intervenções por
semana). Cabe salientar que ambos os grupos receberam atendimento tipo fase I durante a
internação hospitalar. Como resultado observou-se menor tempo de internação na UTI e
menor tempo de internação total, além da melhora da qualidade de vida, sugerindo que a
uma intervenção pré-operatória, quando associada à RCF1, tem a capacidade de impactar
positivamente sobre as complicações intra-hospitalares20.
Além desse estudo, a intervenção pré-operatória associada à intervenção pós-
operatória também foi testada por outro ensaio clínico controlado, este feito em nosso país.
Os pacientes foram randomizados para dois grupos. Os sujeitos arrolados para a
intervenção recebiam atendimento pré-operatório por no mínimo 5 dias e, pós-operatório,
até a alta hospitalar. Como resultado pôde-se observar uma expressiva redução nas
complicações pulmonares, uma significativa diferença na incidência de arritmias cardíacas
(especialmente fibrilação atrial), além de uma melhora significativa da capacidade
funcional medida no sétimo pós-operatório através do teste de caminhada dos 6 minutos21.
15
O treinamento dos músculos inspiratórios (TMI) também foi testado no período pré-
CRM. Através de ensaio clínico randomizado publicado em outubro de 2006, os autores
demonstram que o TMI com o uso do threshold (30% PImax por 20 minutos, diariamente,
nas duas semanas que antecederam à CRM), associados a espirometria de incentivo,
técnicas de ciclo ativo da respiração e técnicas de expiração forçada, foi capaz de reduzir
em 60% o risco de pneumonia, entre outras complicações pulmonares22.
Outro estudo publicado recentemente evidenciou uma menor incidência de
atelectasias avaliada por tomografia computadorizada e melhora na função pulmonar
mensurada por espirometria no quarto pós-operatório de pacientes que realizaram CRM 23.
O protocolo utilizado consistiu de mobilização precoce, acrescida de deambulação em
pequena distância no segundo pós-operatório, além de maior distância no terceiro pós-
operatório. Nesse escopo, exercícios respiratórios de inspiração profunda, seguidos de
expiração em coluna d’água com 10cmH2O geravam uma pressão positiva e eram
administrados pelo menos uma vez ao dia, com os pacientes sendo instruídos a utilizar tal
sistema a cada hora, trinta vezes por sessão, na vigília.
Fora do ambiente da reabilitação, mas não menos importante, Opasich e
colaboradores avaliaram 2555 pacientes que realizaram o teste de caminhada dos seis
minutos (TC6) após CRM. A média de distância caminhada foi de 296 metros no quarto dia
de pós-operatório. De acordo com os dados provenientes desse estudo, o teste de
caminhada mostrou ser seguro e eficaz para uma avaliação precoce da capacidade funcional
nesses pacientes24.
Considerando a escassez de estudos que avaliem o papel da reabilitação cardíaca
fase I no paciente após CRM, decidimos aprofundar a investigação a respeito dos efeitos
16
desta intervenção sobre a capacidade funcional, força muscular ventilatória e função
pulmonar de pacientes coronariopatas submetidos a essa intervenção de grande porte.
2. HIPÓTESE
A implementação de um programa de reabilitação cardíaca fase I pós-CRM
promove um incremento na força muscular ventilatória, função pulmonar e capacidade
funcional em relação aos pacientes que não são submetidos ao programa.
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Avaliar os efeitos de um programa de Reabilitação Cardíaca Fase I que seja
composto por pelo menos um (1) dia de fisioterapia pré-operatória e de seis (6) dias de
intervenções fisioterápicas no período pós-operatório em pacientes submetidos a CRM.
3.2 Objetivos Específicos
Avaliar o efeito da RCF1 sobre a função pulmonar;
Conhecer o efeito de um programa de RCF1 sobre a força muscular ventilatória;
Demonstrar o efeito da RCF1 sobre a capacidade funcional, através da realização de
um teste da caminhada dos seis minutos, no 7º pós-operatório;
Avaliar o efeito da RCF1 sobre a capacidade funcional, através do TCPE, 30 dias
após a alta hospitalar.
17
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Critérios de Inclusão
Os pacientes foram incluídos no estudo segundo lista de espera para primeira
cirurgia de revascularização do miocárdio realizada no Hospital de Clínicas de Porto Alegre
e que concordaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo B).
4.2 Critérios de Exclusão
Foram excluídos os pacientes com idade superior a 75 anos, insuficiência renal
crônica (diálise a mais de 3 meses), angina instável nas 48 horas antes da CRM, disfunção
valvar moderada e grave, arritmias graves, acidente vascular cerebral (AVC) prévio ou que
apresentavam incapacidade de se exercitar conforme o protocolo (descrito a posterióri).
Também foram excluídos, os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagistas
ativos ou aqueles que apresentassem na espirometria pré-operatória diminuição maior que
80% da capacidade vital forçada ou do volume expiratório forçado no primeiro segundo.
Além disso, se excluiu do grupo controle os pacientes que necessitaram de atendimento
fisioterapêutico.
4.3 Delineamento
Ensaio clínico prospectivo, controlado, randomizado que comparou os benefícios de
um Programa de Reabilitação Cardíaca Fase I em pacientes estáveis que se submeteram à
18
cirurgia de revascularização do miocárdio no Hospital de Clinicas de Porto Alegre (HCPA).
Após a avaliação inicial, os pacientes foram randomizados através do programa GraphPad
StatMate (versão 1.01i, San Diego, CA, USA), em dois grupos: intervenção (RCF1) e
controle. Os pacientes do grupo RCF1 receberam a intervenção durante um dia no pré-
operatório e seis dias no pós-operatório, sempre duas vezes ao dia. O grupo controle não
recebeu atendimento de fisioterapia durante todo o período, sendo apenas visitado pelo
fisioterapeuta do estudo, mas não intervido.
4.4 Fluxograma
Figura 1. Fluxograma dos pacientes
4.5 Metodologia
A fase de coleta de dados transcorreu de agosto de 2004 a janeiro de 2006.
Inicialmente foram arrolados 25 coronariopatas e, destes, 20 concluíram o protocolo. Os
pacientes foram previamente identificados por lista de espera. Quando ocorria sua
25 Pacientes Elegíveis
25 Pacientes Randomizados
12 Alocados Grupo RCF1
13 Alocados Grupo Controle
1 Excluído por AVC 2 Excluídos por Mediastinite
1 Excluído por Óbito
10 Completaram o Estudo
1 Excluído por PCR
10 Completaram o Estudo
19
internação era realizada avaliação do prontuário e entrevista para verificação dos critérios
de inclusão e exclusão. Tendo o paciente preenchido os critérios para participação, era
apresentado e lido o termo de consentimento livre e esclarecido. Após sua assinatura, se
providenciava as devidas avaliações pré-operatórias. Um aluno bolsista cego para os grupos
e previamente treinado realizou todas as Manovacuometrias. A seguir, os sujeitos eram
encaminhados para realização do ecocardiograma com doppler e espirometria sem prova
broncodilatadora, exames estes realizados sempre pelos mesmos profissionais e cegos para
os grupos. Como rotina do serviço de cirurgia cardíaca, alguns exames eram coletados na
internação dos pacientes no hospital: a) hemograma, b) eletrocardiograma para avaliação de
critérios de exclusão (arritmias), c) raio X de tórax, o qual serviu para análise comparativa
do pré-operatório com o pós-operatório no sétimo dia.
Os pacientes do grupo RCF1 realizaram as rotinas de enfermagem do hospital
associado ao programa de reabilitação (Anexo A), enquanto os do grupo controle seguiram
as rotinas relacionadas aos cuidados prestados para indivíduos submetidos à CRM (cabe
salientar, mesmo que podendo causar surpresa, os pacientes em pós-operatório de CRM no
HCPA não recebem um atendimento sistematizado de RCF1). A randomização foi
realizada de forma eletrônica e checada pelo fisioterapeuta após o todo processo inicial.
Após tais avaliações serem realizadas e a randomização ter sido estabelecida o
protocolo (anexo A) era iniciado. De acordo com o mesmo, os pacientes eram
acompanhados duas vezes ao dia pelo mesmo fisioterapeuta, sendo aqueles do grupo
controle visitados pelo fisioterapeuta uma vez ao dia para acompanhamento, porém, sem
quaisquer intervenções práticas. Assim como no período pré-operatório, ao final do
programa de reabilitação no sétimo pós-operatório eram realizadas as avaliações da força
muscular ventilatória (manovacuometria), função pulmonar (espirometria), capacidade
20
funcional (teste de caminhada dos seis minutos) e raio X de tórax. No trigésimo dia de pós-
operatório, já com o status de um paciente ambulatorial, o mesmo voltava ao hospital e
realizava teste cardiopulmonar de exercício, e eram repetidos a manovacuometria e a
espirometria.
4.6 Desfechos Avaliados
4.6.1 Teste de Função Pulmonar
Os pacientes realizaram espirometria em repouso utilizando um sistema
computadorizado (Eric Jaeger GmbH, Wüerzburg, Germany) de acordo com as normas
internacionais aprovados pela European Respiratory Society25. Para análise dos valores da
capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no 1° segundo (VEF1) e
capacidade vital (CV) foram utilizados valores de referência aprovados pelas normas
estabelecidas pelo Consenso Brasileiro de Espirometria26.
4.6.2 Teste de Força Muscular Ventilatória (Manovacuometria)
A mensuração da força muscular ventilatória foi baseada no protocolo da American
Thoracic Society (2002)12. A força muscular inspiratória e expiratória foram avaliados
através de um circuito para medida, composto por um transdutor de pressão MVD-500
V1.1 (Microhard System, Globalmed, Porto Alegre, Brasil), com capacidade de ± 300
cmH2O, conectado a um sistema com duas válvulas unidirecionais, uma inspiratória e outra
expiratória (DHD Inspiratory Muscle Trainer, Chicago, Estados Unidos da América),
acoplado a um bucal27. Um orifício de 2 mm de diâmetro foi utilizado no sistema para
manter a glote aberta e evitar a produção de pressões pelos músculos faciais28.
21
Foram realizadas aproximadamente 5 mensurações iniciais com intervalo de um
minuto entre elas. Esse procedimento foi utilizado para o treino e adaptação do paciente a
peça bucal. Após, foram realizadas 3 mensurações finais. O maior valor foi considerado,
não havendo uma diferença maior do que 10% entre dois valores mais altos29. Após dois
ciclos respiratórios em volume de ar corrente (VC), o indivíduo expirava lentamente até um
volume pulmonar próximo ao volume residual (VR) e, em seguida, realizava uma inspiração
máxima contra o circuito ocluído. A PEmax foi mensurada através do mesmo circuito,
diferenciado pela utilização de uma válvula unidirecional inspiratória e, pela extremidade
expiratória fechada. Sentado, o indivíduo realizou dois ciclos respiratórios em VC, fora do
circuito, sendo a última expiração até o VR. A seguir, posicionando o bucal na boca, o
sujeito realizava uma inspiração máxima e lenta até atingir a capacidade pulmonar total
(CPT)30. Imediatamente, o paciente expirava vigorosamente contra o sistema ocluído. A
leitura do valor da PEmax foi observada no transdutor de pressão, assim como o valor da
PImáx. Para análise dos dados referentes à PImáx e PEmáx usamos valores absolutos e
previstos, estes obtidos pelas equações descritas por Neder e colaboradores31.
4.6.3 Teste de Caminhada dos 6 minutos
O teste de caminhada dos 6 minutos foi realizado em corredor de 30 metros com
marcação de 3 em 3 metros, com incentivo verbal. Os pacientes portavam um
freqüencímetro (Polar S810i, Finlândia) e um esfignomanômetro para medidas de
freqüência cardíaca e pressão arterial pré e pós-teste, respectivamente. Utilizou-se também
a escala de esforço percebido de Borg32. Com o transcorrer do teste, de 2 em 2 minutos, o
paciente era questionado quanto ao esforço percebido e sobre a sensação de dispnéia.
Foram respeitados critérios de interrupção do teste como: tontura, palpitação, dor
22
incapacitante no membro inferior operado (safenectomia), parestesias e paresias, além de
quaisquer alterações significativas nos sinais vitais.
4.6.4 Teste Cardiopulmonar de Exercício (TCPE)
A capacidade funcional foi mensurada através de um teste cardiopulmonar de
exercício máximo com análise de gases expirados, em esteira Inbramed® (KT 10200 -Porto
Alegre, Brasil). O protocolo iniciou em uma velocidade de 2,4 Km/h e inclinação de 2%. O
aumento na velocidade ocorreu a cada 20 segundos (0,1 a 0,2 Km/h) e o da inclinação a
cada 30-60 segundos (0,1 a 0,2 %), com objetivo de alcançar a fadiga em um tempo médio
de 10 minutos. O avaliado teve seu monitoramento cardíaco obtido através do traçado
eletrocardiográfico a cada minuto (Nikon Kohden Corporation®, Tókio, Japão) ou sempre
que julgado necessário pelo cardiologista que realizava a prova. A mensuração da pressão
arterial foi realizada com esfigmomanômetro a cada 2 minutos de teste. O consumo de
oxigênio (VO2), produção de dióxido de carbono (VCO2), ventilação minuto (VE), relação
de troca gasosa (R), equivalentes ventilatórios de oxigênio (VE/ VO2) e de dióxido de
carbono (VE/ VCO2) foram mensurados, por 20 segundos, através da análise efetuada pelo
Total Metabolic Analysis Sistem – TEEM 100® (Aero Sport®, Ann Arbor, EUA),
previamente validado36.
O VO2 pico foi considerado o máximo consumo alcançado nos últimos 20 segundos
do exercício. As medidas foram obtidas com o avaliado na posição ereta em repouso por
23
cinco minutos, durante todo o período progressivo do exercício e sentado, ao longo dos
primeiros 3 minutos de recuperação.
4.6.5 Raio X de Tórax
O raio X de tórax foi analisado através da visualização do exame em negatoscópio e
através do laudo radiológico. Foram consideradas como alterações radiológicas as
atelectasias lobares em qualquer momento da internação, derrames pleurais moderados e
extensos no sexto ou sétimo pós-operatório e, infiltrado pulmonar em alguma região
específica, caracterizando juntamente com quadro clínico e exames de laboratório as
pneumonias em qualquer momento da internação. Não foram considerados os diagnósticos
de atelectasias segmentares, sub-segmentares e laminares, além de derrames pleurais
observados e descritos como pequenos.
4.7 Análise estatística
Baseado nos resultados do estudo de Weiner e colaboradores33 estimamos que, para
detectar uma diferença mínima de 10% entre o grupo que realizou o programa de
reabilitação cardíaca na fase 1 e o grupo controle, com uma probabilidade de erro tipo I de
5% (α = 0,05) e uma probabilidade de erro tipo II de 10% (β = 0,1), o número mínimo de
sujeitos por serem randomizados em cada grupo seria de 10 indivíduos/pacientes.
As variáveis foram inicialmente avaliadas através do teste de Kolmogorov-Smirnoff
para que a normalidade fosse estabelecida. Os dados foram plotados no Excel Spreadsheet
24
(Microsoft, Corporation, Seattle WA, versão XP 2003) e convertidos para o pacote
Statistical Package for Social Sciences (SPSS, versão 14.0, Chicago, Illinois) e SigmaStat
Statistical (SigmaStat 3.1, Richmond, Califórnia), para análise estatística.
Os dados basais entre os grupos foram analisados através de teste t de Student para
amostras independentes. Os parâmetros entre os grupos e dentro dos grupos foram
comparados pelo teste de ANOVA para medidas repetidas, seguidos de teste Tukey-
Kramer’s para análises de comparações múltiplas. Foi utilizado teste qui-quadrado para
análise dos dados categóricos. As diferenças foram consideradas significativas para valores
de p≤0,05. Os dados são expressos em média ± desvio padrão.
25
5. RESULTADOS
Foram avaliados 25 pacientes encaminhados ao Serviço de Cirurgia Cardíaca do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre, entre o período de agosto de 2004 e janeiro de 2006.
Destes, foram excluídos 5 indivíduos durante a primeira semana de acompanhamento por
complicações pós-operatórias e incapacidade de realização das avaliações. Dos 5
indivíduos, 2 foram excluídos por mediastinite (ambos do grupo controle), 1 paciente por
acidente vascular encefálico peri-operatório (grupo intervenção), e 1 paciente por parada
cardio-respiratória ressuscitada no segundo pós-operatório (grupo controle), além de 1
paciente que veio a falecer no período intra-operatório (grupo intervenção). A amostra final
foi composta de 20 pacientes, sendo 10 para cada grupo, selecionados de forma
randomizada por computador.
Cinqüenta porcento dos pacientes randomizados para o grupo controle eram do sexo
masculino, enquanto no grupo RCF, 60% dos sujeitos eram homens. A média de idade do
grupo controle foi de 63,2 ± 6,4 anos e do grupo intervenção 64,3 ± 6,7 anos. O IMC foi
similar entre os grupos, apresentando média de 26,9 ± 2,2 no grupo controle e 28,1 ± 3,3 no
grupo RCF1. Quanto ao número de vasos revascularizados, a distribuição foi homogênea,
sendo predominante a revascularização de 3 vasos (60% dos indivíduos em ambos os
grupos). O tempo de perfusão através do uso de circulação extracorpórea (CEC) não diferiu
entre os grupos (104 ± 22 no grupo RCF1 e 108 ± 17 no grupo controle). Todos os
26
pacientes incluídos na amostra foram extubados com menos de doze horas após o término
da cirurgia, seguindo uma rotina estabelecida na Unidade de Terapia Intensiva do HCPA.
As co-morbidades diagnosticadas previamente ao ato cirúrgico, como diabetes melllitus II
(DM II) e hipertensão arterial sistêmica (HAS), foram igualmente distribuídas entre os
grupos. Os dados iniciais da avaliação pré-operatória quanto à força muscular ventilatória
inspiratória e expiratória medida através da manovacuometria, a capacidade vital forçada e
o volume expirado no primeiro segundo medidos pela espirometria, a fração de ejeção do
ventrículo esquerdo (FEVE) medido pela ecocardiografia por doppler, a pressão parcial de
oxigênio mensurada através da gasometria arterial não apresentaram diferenças
significantivas. (Tabela 1).
Tabela 1. Características basais dos pacientes distribuídos entre os grupos
Controle Intervenção p N 10 10 Idade, anos 63 ± 6 64 ± 7 0,45
M 5 6 Sexo F 5 4
0,86 0,74
Peso, Kg 71 ± 7 74 ± 12 0,45 Altura, cm 160 ± 7,5 160 ± 8 0,54 IMC, kg/m2 27 ± 2 28 ± 3 0,43
2 1 1 3 6 6
Vasos, n
4 3 3
Uso da artéria mamária interna
7 7
HAS 7 7 0,84 Diabete Mellitus II 2 3 0,76 Tabagismo, +20 anos 2 2 0,67 VEF1, % prev 96 ± 12 99 ± 9 0,58 CVF, % prev 93 ± 10 96 ± 6 0,47 PImax, cmH2O 61 ± 18 68 ± 19 0,42 PImax, % prev 65 ± 16 72 ± 17 0,35 PEmax, cmH2O 83 ± 36 90 ± 33 0,66 PEmax, % prev 68 ± 36 72 ± 34 0.79 FEVE, % 61 ± 7 63 ± 8 0,80
27
Dados apresentados em média ± DP. IMC, índice de massa corporal; HAS, hipertensão arterial sistêmica; VEF1, volume expiratório forçado no 1º segundo; CVF, capacidade vital forçada; PImax, pressão inspiratória máxima; PEmax, pressão expiratória máxima; FEVE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
5.1 Medidas Ventilatórias
A força muscular inspiratória (PImax), expiratória (PEmax), capacidade vital forçada e
volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) medidos no 7º dia e 30 dias após a
alta hospitalar, foram significativamente maior no grupo RCF1 em comparação ao controle
(Tabela 2).
Tabela 2. Resultados das variáveis ventilatórias entre os grupos e os períodos.
Pré-operatório 7 dias 30 dias
Controle Intervenção Controle Intervenção Controle Intervenção
PImax 61 ± 18 68 ± 19 36 ± 8 58 ± 22 41 ± 10 61 ± 22 *†
PEmax 83 ± 36 90 ± 33 51 ± 22 73 ± 23 57 ± 20 82 ± 30*
CVF 93 ± 10 96 ± 6 67 ± 8 78 ± 13 70 ± 15 90 ± 5 *
VEF1 96 ± 12 99 ± 9 71 ± 9 80 ± 11 76 ± 8 89 ± 4 *†
Dados apresentados em média ± DP. ANOVA para medidas repetidas. * p < 0,001 para efeito da interação. † p < 0,01 para efeito do grupo. PImax, pressão inspiratória máxima; PEmax, pressão expiratória máxima; CVF, capacidade vital forçada; VEF1, volume expiratório forçado no 1º segundo.
Durante o período pós-operatório, o grupo RCF1 apresentou uma menor redução da
força muscular inspiratória em comparação ao grupo controle (-15 ± 14 vs -38 ± 12 % do
valor basal, p < 0,05). Trinta dias após a alta hospitalar, a redução da força muscular
inspiratória em relação ao basal continuou a ser significativamente menor no grupo RCF1
(-10 ± 14 vs -29 ± 11 % do valor basal, p < 0,05), (Figura 2, painel A). A força muscular
28
expiratória (PEmax), apresentou diferença significativa quanto a sua variação entre o 7º e
após 30 dias de alta hospitalar (Tabela 2). No período pós-operatório, a PEmax apresentou
menor redução no grupo RCF1 do que no grupo controle (-16 ± 12 vs -37 ± 13 % do valor
basal, p < 0,05), enquanto, após 30 dias da alta hospitalar, continuou apresentar menor
redução em comparação ao controle (-7 ± 11 vs -26 ± 18 % do valor basal, p < 0,05),
(Figura 2, painel B).
A resposta do VEF1 e da CVF em relação ao percentual do basal somente foi
significativa no grupo RCF1 após os 30 dias da alta hospitalar em comparação ao controle
(Figura 2, painel C e D).
29
PIm
ax (%
bas
al)
-80
-60
-40
-20
0
20
40
Pré-operatório 7 dias 30 dias
PEm
ax (%
bas
al)
-80
-60
-40
-20
0
20
40
VEF 1
(% b
asal
)
-80
-60
-40
-20
0
20
40
CVF
(% b
asal
)
-80
-60
-40
-20
0
20
40
RCF1Controle
Pré-operatório 7 dias 30 dias
* *** **
** **
A B
C D
Figura 2. Percentual da diferença nos dois momentos da avaliação (7º dia de pós-operatório e após 30 dias de alta hospitalar) nos grupos de reabilitação cardíaca na fase 1 e grupo controle. Painel A e B mostram o comportamento da força muscular inspiratória e expiratória respectivamente. Painel C e D, volume expiratório forçado no primeiro segundo e capacidade vital forçada. *ANOVA para medidas repetidas (7º dia em relação ao valor inicial: efeito da interação, p < 0,05; efeito do grupo, p < 0,05). ** ANOVA para medidas repetidas (30 dias após a alta hospitalar: efeito da interação, p < 0,05; efeito do grupo, p < 0,05).
5.2 Medidas de Capacidade Funcional
A distância caminhada no TC6 avaliada no sétimo dia de pós-operatório foi
significativamente maior no grupo RCF1 (416 ± 79 vs 324 ± 67 metros; p < 0,001) (Figura
30
3). O Consumo de oxigênio avaliado no pico do exercício, expresso em mL.min-1.kg-1, foi
significativamente maior no grupo RCF1 (18 ± 3 vs 14 ± 0,8 mL.min-1.kg-1; p < 0,01)
(Tabela 3 ou Figura 4).
Tabela 3. Resultados obtidos no teste cardiopulmonar de exercício máximo entre os grupos.
Parâmetros
Controle (n=10)
Intervenção (n=10)
p
VO2pico (mL.min-1.kg-1)
14 ± 0,8
18 ± 3
<0,01*
FCmáx (bpm)
152 ± 60
149 ±10
0,47
VE (L/min)
40 ± 6
46 ± 13
0,22
VE/VCO2
32 ± 5
35 ± 6
0,37
VE/VO2
35 ± 5
38 ± 6
0,25
Dados apresentados em média ± DP. VO2pico, consumo de oxigênio no pico do exercício; FCmáx, freqüência cardíaca máxima atingida no teste; VE, ventilação minuto; VE/VCO2, equivalente ventilatório para produção de gás carbônico; VE/VO2, equivalente ventilatório para consumo de oxigênio. * Valor significativo p < 0,05.
31
TC6m
in (m
)
100
200
300
400
500 *
Controle RCF1 Figura 3. Valores da distância percorrida (média ± DP) grupo controle e grupo intervenção. * Significativo (Teste t para amostras independentes, p < 0,001).
VO2 p
ico
(ml/k
g.m
in)
0
4
8
12
16
20
24
*
Controle RCF1
Figura 4. Valores do VO2pico (média ± DP) entre grupo controle e intervenção. * Significativo (Teste t para amostras independentes, p < 0,001).
32
5.3 Raio X de Tórax
Nas análises comparativas das complicações pós-operatórias, apesar da maior
incidência de alterações no grupo controle, as diferenças não foram significativas. Foram
observadas nove alterações radiológicas importantes no grupo controle (6 derrames pleurais
moderados, 1 atelectasia lobar e 2 pneumonias) e cinco alterações radiológicas importantes
no grupo intervenção (5 derrames pleurais moderados).
33
6. DISCUSSÃO
Esse é um ensaio clínico que, em conjunto com o estudo de Herdy e
colaboradores21, deve ser visto como um sinalizador importante, o qual acena na direção de
que os programas de reabilitação cardíaca fase I devam ser introduzidos de forma
sistemática e, quiçá obrigatória, nos hospitais em que se internam pacientes para serem
submetidos à CRM no Brasil.
Tradicionalmente em nosso país, os indivíduos portadores de DAC são
acompanhados por clínicos ou por cardiologistas, os quais cumprem o papel de indicar a
CRM para àqueles pacientes que irão se beneficiar desse procedimento. Após, cabe ao
cirurgião e equipe realizar o ato cirúrgico e dar suporte técnico-médico no período pós-
operatório. Nesse momento, os pacientes passam a ser acompanhados por um grupo de
profissionais da área da saúde no âmbito hospitalar, sendo o fisioterapeuta possuidor de
papel fundamental na reabilitação física destes.
O número pouco expressivo de estudos tendo como foco a RCF1 levou-nos a tentar
explicar a importância e o porquê de os pacientes deverem ser encaminhados para esse
programa. Através dos dados compilados nesse estudo, dados esses provenientes de
medidas objetivas quanto à função pulmonar, força muscular ventilatória e capacidade
funcional (e esses são alguns dos principais focos de atenção para este tipo de pacientes,
principalmente pelos riscos de complicações pulmonares em função da CRM), buscamos
aumentar o corpo de evidências que promovam a RCF1 a uma intervenção eficaz. Pelos
motivos supracitados e movidos pelo fascínio do novo, resolvemos tentar colaborar,
agregando informação que julgamos serem relevantes aos poucos conhecimentos
disponíveis sobre os reais efeitos da RCF1, aumentando um pouco o arsenal ainda pobre da
ciência fisioterapêutica baseada em evidências.
34
Os dados relativos aos parâmetros ventilatórios avaliados em nossa amostra são
chamativos e instigantes. Observamos uma melhora numérica relevante na função
pulmonar de pacientes submetidos a CRM que foram randomizados para o grupo RCF1.
Quando nossos dados são comparados aos de um ensaio clínico similar23, porém com
apenas 4 dias de acompanhamento pós-operatório, percebe-se uma média maior no sétimo
pós-operatório de 8% para a CVF e de 9% para VEF1. Tal achado talvez possa dever-se a
um tempo de acompanhamento maior, ou até por diferença inter-protocolos. É possível que
a influência do uso da pressão expiratória positiva tenha sido a causadora de maior área
ventilada no pulmão destes doentes, melhorando a expansão alveolar e diminuindo o
tamanho do derrame pleural, com conseqüente melhora dos valores espirométricos. Em
estudo publicado por Borghi-Silva e colaboradores34, no qual os autores testaram um
protocolo de fisioterapia associado ao uso da máscara de EPAP e, em ensaio clínico com
utilização de pressão expiratória positiva através de coluna d’água várias vezes ao dia23,
porém em um outro cenário, o desfecho foi semelhante ao observados por nós. Além disso,
os exercícios respiratórios com a utilização ou não da pressão positiva podem ter
influenciado na diminuição da dor na região cirúrgica e melhora conseqüente da
expansibilidade do tórax, impactando positivamente sobre os dados ventilatórios nessa
amostra.
Quanto aos dados de força muscular ventilatória, vale salientar o ineditismo do
estudo, pois pouquíssimos são os experimentos que versam sobre a força muscular
ventilatória após a cirurgia de revascularização do miocárdio, principalmente quando se
fala de um programa RCP pós-cirúrgico. Aqui, é interessante mencionar que as variáveis
relativas à força muscular apresentaram uma forte correlação com a capacidade funcional
35
(medida no sétimo pós-operatório através do teste de caminhada dos seis minutos, assim
como trinta dias após a alta hospitalar, através do TCPE).
O treinamento da musculatura inspiratória na fase pré-internação foi recentemente
testado através de um elegante ensaio clínico que evidenciou menores índices de
complicações respiratórias durante o período pós-operatório naqueles indivíduos
submetidos a tal estratégia22. Como já descrito em estudos de insuficiência cardíaca
congestiva, a força muscular inspiratória tem correlação direta com a capacidade
funcional35, porém ainda não existem evidências de que os pacientes que venham a treinar
após serem submetidos à CRM virão a ter tais benefícios.
Podemos aqui inclusive levantar a hipótese de que os músculos inspiratórios possam
ser estimulados por diferentes mecanismos: a) pelo treinamento constante durante o
programa que contou com várias sessões de exercícios respiratórios; b) por serem
recrutados durante o esforço físico, quando da realização de exercícios de corpo inteiro; c)
por serem estimulados quando da deambulação, fato esse que acaba por aumentar as
propriedades cinéticas do tórax, melhorando assim a força destes músculos. Desta forma e
através de diferentes ações eles acabam por agir diretamente sobre a mobilidade e
expansibilidade da caixa torácica, com conseqüente melhora da função pulmonar.
Este ensaio clínico apresentou alguns dados de capacidade funcional também
inéditos no cenário do paciente revascularizado por cirurgia cardíaca. Se os mesmos vierem
a ser confirmados em estudos maiores, eles podem ser de extrema relevância clínica para os
pacientes que apresentam dificuldades em relação a atividades de vida diária, especialmente
em virtude de diminuição na capacidade funcional após a CRM.
Aqui, cabe salientar que o grande estudo realizado por Opasich e colaboradores24,
que teve como objetivo verificar a segurança da utilização do teste de caminhada dos seis
36
minutos para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, obteve uma média de distância
percorrida de 296 metros no quarto pós-operatório. Quando comparamos os dados do TC6
com os do estudo de Herdy e colaboradores21, o qual realizou um programa de reabilitação
cardíaca pré e pós-operatória, observamos uma distância percorrida de 299 metros em seu
grupo intervenção. Em nossa amostra e após a realização da RCF1, a distância caminhada
chegou a uma média de 416 metros no sétimo pós-operatório, enquanto o grupo controle
obteve média de 324 metros caminhados, representando uma distância percorrida 29%
maior no grupo RCF1.
Nesse particular o grupo que foi submetido a RCF1 teve como parte da intervenção
um programa de deambulação precoce, onde o aumento progressivo na distância e na
intensidade do esforço foi a meta. Como as características basais dos dois grupos eram
semelhantes e ambos foram submetidos a uma CRM, nos parece que mobilizar fisicamente
esses indivíduos tem um impacto marcante na capacidade funcional no período pós-
operatório hospitalar, seja por redução da dor no membro safenectomizado na caminhada
ou por já ter sido exposto à deambulação orientada previamente.
Na mesma direção estão os dados obtidos através do TCPE no trigésimo dia após a
CRM. Podemos salientar a importância da melhora significativa no consumo de oxigênio
de pico medido de forma direta favorável ao grupo que foi submetido ao programa de
RCF1. Vale enfatizar que os pacientes não foram seguidos na fase 2, nem mesmo
orientados quanto à execução de atividade física após a alta hospitalar, fato esse que teve
como intuito a possibilidade de avaliá-los com o mínimo de viéses funcionais possíveis no
trigésimo dia após a alta hospitalar. Por fim, processos adaptativos em diferentes sistemas
orgânicos treinados na RCF1 podem servir como um mosaico facilitador no re-
37
estabelecimento funcional após CRM (exemplo: melhora na PImax, na PEmax,, na CVF e no
VEF1).
Em nosso estudo, a única variável independente que melhor explica o incremento
na capacidade funcional é a força muscular inspiratória (r = 0,90; p < 0,001)(Figura 5).
Dall’Ago e colaboradores35, demonstraram que o consumo de oxigênio está diretamente
relacionado com a melhora da força muscular inspiratória em pacientes com insuficiência
cardíaca. Em nossa amostra não treinamos a força muscular inspiratória, no entanto,
realizamos um grande número de exercícios respiratórios com a utilização ou não da
pressão positiva, fato esse que provavelmente proporcionou uma menor redução da força
muscular inspiratória e expiratória após a alta hospitalar.
PImax (cm2HO)
0 20 40 60 80 100 120
VO2p
ico
(ml/k
g.m
in)
12
14
16
18
20
22
24
ControleRCF1
Figura 5. Correlação entre consumo de oxigênio no pico do exercício e força muscular inspiratória, (r = 0,90; p < 0,001).
38
7. IMPLICAÇÕES CLÍNICAS
Um programa de reabilitação cardíaca durante a fase de internação hospitalar pode
trazer benefícios para diferentes sistemas orgânicos em pacientes submetidos a uma
cirurgia de grande porte como é a revascularização miocárdica com extracorpórea. Os
dados divulgados nesse estudo merecem algumas considerações para a prática médica,
assim como de cunho ético. Se alguns parâmetros ventilatórios e circulatórios melhoram
significativamente em coronariopatas expostos à RCF1, como demonstrado por Herdy e
colaboradores, assim como pelo nosso grupo (menor diminuição na força muscular
ventilatória e menor prejuízo à função pulmonar, além de uma otimização na recuperação
da capacidade funcional), parece lógico que algo possa ser modificado no atendimento em
nosso meio. A partir desses dois estudos nacionais complementares, nos parece que a RCF1
passa a ser merecedora de mais atenção, sendo passível de implementação real na prática de
um centro de referência com o nível e o porte do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Por fim, não dispomos de dados objetivamente medidos no que diz respeito a custo-
efetividade, mas tudo leva a crer que a RCF1 também vá ao encontro do já comprovado que
reabilitação cardiopulmonar seja custo-efetiva como um todo37.
39
8. LIMITAÇÕES
Nosso estudo apresentou limitações para achar diferenças quanto às complicações
pulmonares, pelo fato de não ter sido desenhado para este fim (amostra pequena).
Por outro lado e apesar das diferentes variáveis cardiopulmonares terem todas uma
direção significativa favorável a RCF1 e, o cálculo do tamanho da amostra ter fornecido
poder ao avaliar 10 sujeitos em cada grupo, pressupomos que estudos subseqüentes poderão
lançar mão de amostras de maior monta, podendo então transformar dados de eficácia em
achados de efetividade.
40
9. CONCLUSÕES
Pacientes encaminhados para cirurgia de revascularização do miocárdio, quando
submetidos a programa de reabilitação cardíaca na fase 1, apresentam menor redução da
força muscular ventilatória e função pulmonar, além de demonstrarem uma melhora
significativa na capacidade funcional, seja ela avaliada pelo teste de caminhada dos seis
minutos no sétimo pós-operatório ou através do teste cardiopulmonar de exercício no
trigésimo dia após a alta hospitalar. Em suma, tais achados se traduzem em um retorno
facilitado às atividades da vida diária no período de convalescença pós-CRM, o que
possibilita uma melhor qualidade de vida em um período crítico na vida desses pacientes.
41
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36. NOVITSKY, S. et al. Validity of a new portable indirect calorimeter: the AeroSport
TEEM 100. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1995;70(5):462-7.
37. LOWERSTEYN et al. The Cost-Effectiveness of Exercise Training for the Primary and
Secondary Prevention of Cardiovascular Disease. J Cardiopulm Rehabil 2000; 20: 147-
55.
45
ANEXO A
PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO CARDÍACA FASE I
Pré-operatório • Orientações Gerais
• Posturas adequadas antes e depois da cirurgia (levantar-se, deitar-se, banho, deambulação, entre outras)
• Pós-operatório imediato (o que ocorre) • Informações da Cirurgia • Importância dos exercícios respiratórios, exercícios de membros superiores
(MMSS) e inferiores (MMII) de maneira adequada • Padrões Ventilatórios (exercícios respiratórios)
• Propriocepção diafragmática (deep1 e 2) • Inspiração em tempos (2 e 3) com pequena pausa (<2s) • Lapena
• Como realizar tosse e Huffing com contenção torácica • Como utilizar o EPAP e tempo mínimo de utilização (5 min) • Ensinar Exercícios MMSS e MMII
1º Pós-operatório
• Sentar no leito cabeceira elevada • Padrões Ventilatórios (exercícios respiratórios)
• Propriocepção diafragmática (deep1 e 2) • Inspiração em tempos (2 e 3) com pequena pausa (<2s) • Lapena
• Higiene brônquica: • Estímulo ao aumento do tempo expiratório associado a manobra compressiva leve • Fluidificação; • Estímulo da tosse (ativa, ativa-assitida ou huffing); • Aspiração orotraqueal ou nasotraqueal (se necessário);
• EPAP (3-5 minutos / 5-8cmH2O) • Exercícios ativo-assistidos MMII (flexo-extensão de quadril e joelho associados) = 2xx
15 repetições • Exercícios ativo-assistidos MMSS (diagonais funcional e primitiva até 90º) = 2xx 10
repetições • Exercícios metabólicos MMII e MMSS (realização de movimentação ativa do tornozelo
e punho) (3min) • Intervalo entre os exercícios de 1 a 2 min.
46
2º Pós-operatório
• Sentar fora do leito (cadeira) (2x 1 hora) • Padrões Ventilatórios (2xx 5 rep/PV) • Higiene brônquica (conforme dia anterior) • EPAP (5-8 minutos / 5-8cmH2O) • Exercícios ativo-assistidos MMII (flexo-extensão de quadril e joelho associados)
3x15repetições • Exercícios ativo-assistidos MMSS (diagonais funcional e primitiva até 90º) 2x15
repetições • Exercícios metabólicos MMII e MMSS (3min) • Marcha estacionária (3xx 1-3min) ou (Escala de Percepção de Esforço de Borg
11)(após retirada do dreno) • Intervalo entre os exercícios de 30 a 60 segundos.
3º Pós-operatório
• Padrões Ventilatórios (2xx 5 rep/PV) • Higiene brônquica (conforme dia anterior) • EPAP (8-10 minutos / 5-8cmH2O) • Exercícios ativos livres MMII (flexo-extensão de quadril e joelho associados) 3x10
repetições • Exercícios ativos livres MMSS (diagonais funcional e primitiva até 90º) 2x10
repetições • Exercícios metabólicos MMII e MMSS (3min) • Deambulação de 100-200 metros (Escala de Percepção de Esforço de Borg 11) • Intervalo entre os exercícios de 30 a 60 segundos.
4º Pós-operatório
• Padrões Ventilatórios (10 repetições/PV) • Higiene brônquica (conforme dia anterior) • EPAP (10-12 minutos / 5-8cmH2O) • Exercícios ativos resistidos manuais MMII (flexo-extensão de quadril e joelho
associados) 3x12 repetições • Exercícios ativo resistidos manuais de extensão de joelho 2x10 repetições • Mini-agachamento 2x8 repetições • Exercícios ativos livres MMSS (diagonais funcional e primitiva até 90º) 2x12
repetições • Exercícios metabólicos MMII e MMSS (5min) • Deambulação 200 a 300m (Escala de Percepção de Esforço de Borg 11) • Intervalo entre os exercícios de 30 a 60 segundos.
47
5º Pós-operatório
• Padrões Ventilatórios (2xx 10 repetições/PV) • Higiene brônquica (conforme dia anterior) • EPAP (10-12 minutos / 8-12cmH2O) • Exercícios ativos resistidos manuais MMII (flexo-extensão de quadril e joelho
associados) 3x12 repetições • Exercícios ativo resistidos manuais de extensão de joelho 2x10 repetições • Mini-agachamento 2x10 repetições • Exercícios ativos livres MMSS (diagonais funcional e primitiva até 90º) 2x12
repetições • Deambulação 300 a 400m (Escala de Percepção de Esforço de Borg 11) • Descida de escadas (1 lance, aproximadamente 15 degraus) • Intervalo entre os exercícios de 1 a 2 min.
6º Pós-operatório
• Sentar fora do leito (cadeira) (cf protocolo médico) (2x 1 hora) • Padrões Ventilatórios (2xx 10 repetições/PV) • Higiene brônquica (conforme dia anterior) • EPAP (10-12 minutos / 8-12cmH2O) • Exercícios ativos livres MMII (flexo-extensão de quadril e joelho associados) 3x12
repetições • Exercícios ativos livres MMSS (diagonais funcional e primitiva até 90º) 2x12
repetições • Exercícios metabólicos MMII e MMSS (5min) • Deambulação 500 a 600m (alterações de SV e Borg) • Subida e descida de escadas (1 lance, aproximadamente 15 degraus) • Intervalo entre os exercícios de 1 a 2 min.
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ANEXO B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título: Efeitos de um Programa de Reabilitação Cardíaca Fase I em Pacientes
Submetidos à Cirurgia de Revascularização do Miocárdio.
Gostaríamos de incluir o Sr.(a) em um estudo que busca avaliar os efeitos de exercícios
respiratórios e de corpo inteiro durante o atendimento de fisioterapia por um período de 1 dia
antes da cirurgia e 6 dias após a sua cirurgia. Nesse trabalho existirão dois grupos distintos, um
grupo realizará os cuidados de rotina do Hospital de Clínicas, sem qualquer interferência do
pesquisador, sendo realizadas apenas as avaliações, enquanto no outro grupo será adicionado o
programa de reabilitação cardíaca. Esses dois grupos serão sorteados aleatoriamente.
Para isso, realizaremos a medição da força dos seus músculos respiratórios, testaremos a
sua capacidade física com um teste na esteira, sua capacidade pulmonar, a quantidade de
oxigênio no sangue, além de raio X de tórax e ecocardiograma. Estes exames irão ser realizados
por profissionais capacitados, muito provavelmente não lhe trarão problemas de qualquer
espécie, pois todos são exames de muito baixo risco, além de fazerem parte de medidas
relacionadas aos seus cuidados.
O atendimento fisioterapêutico consistirá nas técnicas de limpeza do pulmão, exercícios
respiratórios para melhorar a capacidade respiratória e exercícios com os braços e pernas desde
o dia anterior ao da cirurgia prolongando-se até seis dias após a cirurgia. Dessa forma,
objetivamos facilitar o seu retorno as atividades diárias. Estes procedimentos são usualmente
utilizados em fisioterapia em pacientes que realizam cirurgia de revascularização miocárdica
(cirurgia com colocação de pontes).
A nossa intenção é identificar os efeitos deste programa de exercícios durante a fase de
internação hospitalar após a cirurgia do coração, visando o bem estar e melhora clínica do
senhor (a).
Você poderá sentir um cansaço momentâneo durante a realização dos exercícios, os quais
serão monitorados constantemente e interrompidos sempre que seja necessário.
49
Será garantido o direito a qualquer pergunta relacionada à pesquisa, bem como o direito à
total confidencialidade. Além disso, você poderá abandonar o experimento sem que isso
acarrete qualquer prejuízo ao seu atendimento no Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Eu,____________________________________________ fui informado que receberei
informações atualizadas sobre a pesquisa enquanto permanecer internado e terei o direito de
abandoná-la a qualquer momento, sem prejuízo no meu tratamento. Além disso, fui informado
sobre os objetivos da pesquisa acima de maneira clara e detalhada. Recebi informações a
respeito do tratamento recebido e esclareci minhas dúvidas. Sei que em qualquer momento
poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão se assim eu o desejar. O
responsável pela pesquisa é o Dr. Ricardo Stein (telefone – 98062423), tendo como orientando
o fisioterapeuta Cristiano Pires Maia (realizador da pesquisa) RG: 806618582 (telefone –
92214208).
__________________________________________________
Declaro que recebi cópia do presente Termo de Consentimento.
___________________________ ____________________________
Nome: Cristiano Pires Maia
Data:
Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
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