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EFEITO DO USO DE CORTICIDE INTRAMUSCULAR SOBRE O
INTESTINO DE RATOS SUBMETIDOS AO INTRAPERITONEAL DE MECNIO E URINA NEONATAL
Paulo Roberto da Silva Ferreira
Antnio Atalibio Hartmann
Tese submetida ao Programa de Ps-Graduao em Patologia da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre como requisito para a
obteno do grau de Doutor.
2009
Livros Grtis
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i
EFEITO DO USO DE CORTICIDE INTRAMUSCULAR SOBRE O
INTESTINO DE RATOS SUBMETIDOS AO INTRAPERITONEAL DE MECNIO E URINA NEONATAL
Paulo Roberto da Silva Ferreira
Antnio Atalibio Hartmann
Dissertao (Tese) submetida ao Programa de Ps-Graduao em Patologia da Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre como requisito para a
obteno do grau de Mestre (Doutor).
2009
ii
Agradecimentos
Aos meus pais. Pelo que sou.
A minha esposa Liliana pelo seu amor. Longe de ti no teria conseguido.
As minhas filhas Mariana e Paula pelo tempo roubado delas.
Aos colegas e residentes do Servio de Cirurgia Peditrica do Hospital da
Criana Santo Antnio.
Ao grupo de enfermagem da UTI Neonatal da Maternidade Mrio Totta.
Ao Hospital da Criana Santo Antnio, onde nasci e me criei.
Ao meu primeiro mestre, Professor Ubirajara Motta (in memoriun).
Ao Professor Antnio Hartmann, meu orientador.
Ao programa de Ps-Graduao da Universidade Federal de Cincias da
Sade de Porto Alegre (UFCSPA) pela estrutura oferecida em especial as
secretrias Ivanice (Nice) e Maristela pela ajuda sempre competente.
Aos funcionrios do biotrio do Programa de Ps-Graduao da
Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA).
A Sra. Rosalva e a Sra. Terezinha, do Laboratrio de Patologia da
Universidade Federal de Cincias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA), pela
confeco das lminas.
Aos alunos do curso de graduao em Medicida da Universidade Federal
de Cincias da Sade de Porto Alegre (UFCSPA) Ruy Miorim e Vinicius
Gonalves. Minha equipe de trabalho.
E por fim, um agradecimento muito especial ao colega, amigo e
incentivador Professor Srgio Amanta. Sem a sua ajuda a realizao desse
trabalho teria sido impossvel. Obrigado.
iii
Sumrio
A gastrosquise, defeito abdominal congnito normalmente direita do
cordo umbilical, por onde saem as vsceras intra-abdominais, geralmente os
intestinos, passou a ser objeto de inmeros trabalhos a partir da dcada de
1970. Em todos os casos de gastrosquise, os intestinos no so cobertos por
qualquer tipo de membrana, permanecendo expostos, em contato com o
lquido amnitico, durante a maior parte do perodo gestacional. Por esse
motivo, em maior ou menor grau, os rgos herniados encontram-se dilatados,
espessados e, algumas vezes, cobertos por uma intensa camada de tecido
inflamatrio. O resultado uma cavidade abdominal menor que o usual, o que
dificulta a tentativa de recolocao dessas vsceras em sua situao normal.
Somado a isso, a maioria dos pacientes apresenta um considervel retardo
para o estabelecimento de um trnsito intestinal compatvel com a ingesta oral.
Em alguns casos a gastrosquise pode estar associada m rotao intestinal,
podendo resultar em volvo intra-uterino com gangrena intestinal, levando
perfurao e peritonite meconial. As causas desses defeitos, bem como das
alteraes do tubo digestivo, no foram ainda adequadamente identificadas. No
entanto, est bem estabelecido que a condio dos intestinos, por ocasio do
nascimento, o principal fator a influenciar o prognstico desses pacientes.
sabido que a ao direta do lquido amnitico desencadeia, em maior
ou menor grau, uma reao inflamatria sobre as vsceras abdominais
determinando danos a esses rgos. A eliminao de produtos provenientes
dos resduos urinrios dentro do lquido amnitico foi, durante muito tempo, o
principal fator responsabilizado pelo dano intestinal nos pacientes portadores
iv
de gastrosquise, uma vez que a urina o principal componente desse
compartimento. Nos anos 90 novos estudos demonstraram que, mesmo na
ausncia de situao de estresse, o feto elimina no lquido amnitico resduos
provenientes do sistema digestrio. Logo, a excreo de resduos intestinais no
lquido amnitico , tambm, um evento fisiolgico e, conforme determinaram
vrios estudos experimentais, o principal responsvel pela leso inflamatria
observada sobre as alas intestinais evisceradas em pacientes portadores de
gastrosquise.
A sndrome do desconforto respiratrio do recm-nascido est associada
com a deficincia de surfactante pulmonar e representa uma sria complicao
da prematuridade, causando significativa morbidade e mortalidade a curto e
longo prazo. Em 1972, Liggins e Howie demonstraram que o corticide
antenatal reduzia significativamente a freqncia dessa sndrome e,
consequentemente, a mortalidade neonatal. Em 1994, o Instituto Nacional de
Sade dos Estados Unidos publicou a declarao consensual dos efeitos do
corticide para a maturao fetal. A partir dessas informaes foi recomendada
a utilizao da corticoterapia antenatal para mulheres com risco de parto pr-
termo. O uso dessa substncia no perodo neonatal foi um dos principais
fatores determinante da melhora da sobrevida desses pacientes portadores da
sndrome do desconforto respiratrio do recm-nascido. A partir do uso da
corticoterapia verificou-se que outras entidades nosolgicas como displasia
broncopulmonar, enterocolite necrosante, complicaes neurolgicas (como a
hemorragia intraperiventricular e a leucomalcia periventricular) tiveralm sua
incidncia e gravidade diminudas.
v
Portanto, uma vez estabelecida a indicao teraputica e a segurana do
tratamento com corticide durante a gestao, e, sendo essa substncia
potente anti-inflamatrio, preconizou-se, atravs desse experimento, verificar
se o uso de corticide altera as leses inflamatrias presentes sobre a parede
intestinal de fetos com gastrosquise, teriam alguma alterao com seu uso.
Usando ratos Wistar como animal de experimento, estudamos uso de
corticide intramuscular sobre o processo inflamatrio intestinal. Comparamos
os achados histolgicos entre os animais dos diferentes grupos de estudo
observando que essa substncia determinou um efeito protetor, com reduo
das alteraes inflamatrias presentes na parede das alas intestinais.
vi
NDICE
1 INTRODUO.................................................................................................71.1 Embriognese da parede abdominal ....................................................... 8
1.2 Aspectos histricos e definies .............................................................. 9
1.3 Patognese............................................................................................ 11
1.4 Epidemiologia ........................................................................................ 18
1.5 Abordagens obsttricas ......................................................................... 19
1.6 Morbidade e Mortalidade ....................................................................... 20
1.7 Tratamento............................................................................................. 21
1.8 Etiologias da leso intestinal.................................................................. 24
1.9 Corticide na prtica clnica ................................................................... 30
1.10 Justificativa para a realizao do estudo ............................................. 32
2 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..............................................................333 OBJETIVO.....................................................................................................51
3.1 Objetivo geral......................................................................................... 51
3.2 Objetivos especficos ............................................................................. 51
4 ARTIGOS CIENTI[FICOS.............................................................................524.1 Artigo Cientfico em ingls ..................................................................... 52
4.2 Artigo cientfico escrito em portugus .....................................................72
5 ANEXOS........................................................................................................935.1 ANEXO 1 ANLISES MICROSCPICA............................................ 93
5.2 ANEXO 2 PARECER DO COMITE DE TICA EM PESQUISA.......... 94
7
1 INTRODUO
A taxa de sobrevidada por gastrosquise em pases desenvolvidos gira
em torno de 90% (Alvarez e cols., 2007; Loane e cols., 2007; Fillingham e cols.,
2008; Gandara e cols, 2008; Srivastana e cols., 2009). A criao das modernas
unidades de terapia intensiva neonatal equipadas com aparelhagens
sofisticadas de monitoramento onde atuam profissionais treinados, capacitados
e conhecedores das caractersticas metablicas dos recm-nascidos, a opo
de obteno de subsdio calrico a partir da nutrio parenteral, o
aprimoramento no manejo pr-natal da gestante de alto risco com o
encaminhamento dessas pacientes para centros tercirios de referncia, a
melhoria dos mtodos diagnsticos bem como das complicaes associadas
s patologias cirrgicas neonatais determinaram essa taxa de mortalidade de
aproximadamente 10%. Esses fatores somados a maior habilidade do
anestesista peditrico, a maior experincia das equipes cirrgicas, com
melhoria das tcnicas de correo primria do defeito abdominal e do material
sinttico usado quando da impossibilidade desse tratamento (tratamento
estadiado), tais como as bolsas de silicone, contriburam sobremaneira para a
obteno desses resultados (Maksoud, 2002; Minkes, 2005; Klein, 2006;
Fillingham e Rankin, 2008).
Na contramo desses ndices de sobrevida, encontram-se os pases em
desenvolvimento. Com algumas excees, as taxas de mortalidade nessas
regies situam-se em torno de 45-60%. A no realizao de avaliao pr-
natal, muitas vezes com o diagnostico da patologia no momento do
nascimento, leva a impossibilidade de encaminhamento da gestante de alto
8
risco para centros especializados e de referncia no atendimento do neonato
portador de patologia congnita. Isso acarreta, dentre outros fatores
prognsticos, ao retardo no tratamento cirrgico desses pacientes. A
inexistncia de cuidados bsicos de sade, associados s caractersticas
prprias da patologia, se traduzem em recm nascidos prematuros e de baixo
peso. O somatrio desses fatores contribui para o aumento nas taxas de
morbimortalidade em pacientes portadores de gastrosquise (Ameh e cols.,
2000; Amorin e cols., 2000; Patroni e cols., 2000; Vilela e cols., 2000; Ramos e
cols., 2001; Vilela e cols., 2001).
1.1 Embriognese da parede abdominal
As paredes anteriores e laterais do abdmen so compostas por nove
camadas, as quais tm, por funo principal, a proteo das estruturas
intracavitrias, bem como aes determinantes na dinmina respiratria,
miccional e defecatria, entre outras. O desenvolvimento da parede abdominal
inicia em torno da quarta semana de vida intra-uterina, porm sua estrutura
definitiva s estar completada aps a separao do cordo umbilical, no
momento do nascimento. A maior parte do seu desenvolvimento ocorre aps o
retorno do intestino mdio para a cavidade abdominal, em torno da dcima
semana gestacional, aps a reduo no tamanho do cordo umbilical. A parede
abdominal embrionria, composta por endoderma e ectoderma, denominada
de somatopleura. Esta invadida por mesoderma, proveniente dos mitomos
laterais, os quais daro origem s estruturas msculos-aponeurticas do
abdmen. Distrbios em qualquer fase da sua formao podem resultar em
9
uma srie de defeitos, que podem se estender em direo cranial,
comprometendo a parede torcica, bem como se estender caudalmente,
comprometendo a bexiga e outros rgos plvicos (Gray e Skandalakis, 1972
(a); Moore, 1990; Bax, 1994; Gandara e cols, 2008).
1.2 Aspectos histricos e definies
O termo exonfalo, do grego ex onphals, significa a sada de alguma
estrutura intra-abdominal atravs do cordo umbilical, na base do cordo. A
onfalocele definida como um defeito umbilical que possibilita a sada das
vsceras, porm, essas se encontram recobertas por uma membrana
avascular. O cordo umbilical est inserido normalmente no pice dessas
membranas (De Vries, 1980; Maksoud, 2002; Minkes, 2005; Klein, 2006;
Gandara e cols., 2008).
As primeiras descries com maiores detalhes sobre gastrosquise foram
feitas a partir do perodo renascentista. Ambroise Par, no sculo XVI, foi o
primeiro autor a relatar com maiores detalhes esse tipo de malformao,
ressaltando o mau prognstico associado (Irving e Rickhan, 1978; Torfs e cols.,
1990). O termo gastrosquise foi introduzido por Ballantyne, no ano de 1904,
para designar todos os defeitos somticos abdominais, com exceo da
hrnia de cordo umbilical fisiolgica (Maksoud, 2002; Minkes, 2005; Klein,
2006). A palavra, do grego gaster + schsis, significa, literalmente, estmago
aberto ou fendido. Esta uma designao imprpria, apesar de consagrada
pelo uso atravs do tempo, pois, na verdade, no a parede gstrica que se
encontra aberta, e, sim, a parede abdominal (Moore, 1990). Devido a isso,
10
alguns autores tm usado o termo laparosquise, abdominosquise,
paraonfalocele e onfalocele (De Vries, 1980). Em relao onfalocele, Benson
e cols., em 1949, descreveram a importncia de se classificar os defeitos no
cordo umbilical com mais de 4 cm de dimetro como onfalocele ou amniocele,
desde que as vsceras se encontrem cobertas por um saco avascular. O
mesmos autores guardam o termo, hrnia de cordo umbilical, para aqueles
defeitos com menos de 4 cm de dimetro tambm cobertos por peritnio e
membrana amnitica.
Em 1953, Moore e Stokes propem uma nova classificao para
diferenciar a onfalocele da gastrosquise baseada nos achados clnicos por
ocasio do nascimento.
Atualmente, por definio, gastrosquise um defeito abdominal que no
envolve o cordo umbilical. Defeito este que permite a sada dos rgos intra-
abdominais, normalmente os intestinos delgado e grosso, os quais, quase
sempre, se encontram recobertos, em maior ou menor grau, por um processo
inflamatrio. Esses rgos herniados no esto cobertos por nenhuma
membrana e o cordo umbilical apresenta insero normal. Alm dos
intestinos, mais raramente, outros rgos podem estar herniados tais como o
fgado, o estmago, a bexiga, o tero e anexos.
Por outro lado a onfalocele definida como um defeito umbilical que
possibilita a sada das vsceras. Porm, essas se encontram recobertas por
uma membrana avascular e o cordo umbilical est inserido normalmente no
pice dessas membranas (Torfs e cols., 1990; Minkes, 2005; Klein, 2006;
Gandara, 2008).
11
A primeira descrio que preenche os critrios propostos por Moore e
Stokes atribuda a Calder no ano de 1733 (Motta e Kubaski, 1994, Maksoud,
2002; Gandara e cols., 2008).
Moore e Stokes em 1953, publicaram uma reviso de 31 casos,
propondo uma subdiviso da gastrosquise em formas pr-natal e perinatal. A
primeira apresentaria um intestino bastante espessado e coberto por um
processo inflamatrio de grandes propores, bem como uma cavidade
abdominal pequena para receber os rgos herniados. Isso, segundo o autor,
seria decorrente da uma longa exposio visceral intra-uterina. A segunda
apresentaria um intestino com pouca reao inflamatria no nvel de sua
camada serosa, bem como uma cavidade abdominal de tamanho normal
correspondendo, conforme pensamento do autor, a uma eviscerao prxima
ao momento do nascimento. Apesar de, nessa poca, essa classificao
permitir uma diferenciao entre onfalocele e gastrosquise, restava definir, com
exatido, se eram patologias distintas ou se representavam apenas aspectos
diferentes em relao mesma doena (Minkes, 2005; Klein, 2006; Maksoud,
2002; Gandara e cols., 2008). At o incio da dcada de 60, a maioria dos
autores acreditava que a gastrosquise fosse resultado de uma ruptura intra-
uterina de uma onfalocele (Moore e Stokes, 1953; De Vries, 1980)
1.3 Patognese
Duhamel, no ano de 1963, props que a gastrosquise pudesse ser um
defeito da diferenciao do mesnquima que formaria as bordas da
somatopleura, pela ao de uma substncia teratognica enquanto que a
12
onfalocele resultaria de uma falha de fuso das pregas laterais da
somatopleura.
Na dcada de 70, Gray e Skandalakis (1972-a) julgavam que a
gastrosquise era uma falha na migrao dos mitomos dorsais. Apesar do
surgimento de novas teorias para explicar a gnese da gastrosquise,
predominava, entre os autores, a convico de que esta patologia resultava da
ruptura intra-uterina de uma onfalocele (Shaw, 1975; Motta e Kubaski, 1994;
Gandara e cols., 2008).
Em 1975, Shaw contestou as teorias teratognicas, mantendo a idia de
que a gastrosquise resultaria da ruptura de uma hrnia de cordo umbilical.
Essa ruptura ocorreria aps o pregueamento dos componentes somticos
anteriores e laterais da parede abdominal, mas antes do fechamento completo
do anel umbilical e da rotao e fixao do intestino dentro da cavidade
abdominal. Portanto, a quantidade de intestino eviscerado dependeria do
momento intra-tero que esta ruptura ocorreria. Para explicar a maior
incidncia de gastrosquise direita do cordo umbilical, o autor postulou que
essa caracterstica seria resultado da maior fragilidade das membranas desse
lado do cordo, devido involuo que normalmente ocorre da veia umbilical
direita. Uma das crticas feitas teoria de Shaw foi a de que seria difcil explicar
a dobra de pele existente entre o defeito e o cordo umbilical. O autor
ponderou que, aps a ruptura da membrana avascular, a pele cresceria a partir
dos bordos do defeito, fechando novamente a base do cordo, criando, assim,
o orifcio lateral. Esse, por sua vez, teria um dimetro reduzido, o que
propiciaria, por ao isqumica, a maior incidncia de atresias e estenoses
13
evidenciadas em pacientes portadores de gastrosquise. A teoria de Shaw tem
recebido apoio de outros autores, entre os quais, Glick e cols.(1985) que
evidenciaram, atravs de ecografia pr-natal seriada, a transformao de uma
hrnia de cordo umbilical tpica em uma gastrosquise.
Em 1980, De Vries descreveu uma nova teoria na qual onfalocele e
gastrosquise voltam a ser discutidas como patologias distintas. Conforme o
autor, o embrio humano em torno de 28 dias (classificado por este como
estgio 13) possui duas grandes veias umbilicais, localizadas bilateralmente, as
quais servem de drenagem no s da placenta e do pedculo embrionrio,
como tambm da parede abdominal em desenvolvimento. Os nutrientes
circulantes atravs destes vasos so importantes para a perfeita formao
embrionria e, como consequncia, para o mesnquima da somatopleura.
medida que o embrio se desenvolve ocorre a involuo da veia umbilical
direita, de modo que no embrio de 33 dias (classificado pelo autor como
estgio 14), somente alguns poucos plexos vasculares difusos podem ser
observados na rea da unio entre o pedculo embrionrio e a somatopleura,
local previamente ocupado pela veia umbilical direita. Segundo De Vries
(1980), qualquer anomalia no processo de involuo da veia umbilical direita
poderia produzir efeitos no crescimento e viabilidade do mesnquima
subjacente. Desse modo, uma atrofia prematura dessa veia, antes do
estabelecimento de uma circulao secundria adequada, poderia produzir um
enfraquecimento da somatopleura na juno com o pedculo embrionrio por
deficincia circulatria, levando ao infarto dos tecidos adjacentes. Esse defeito
poderia ser, inclusive, a persistncia anormal da veia umbilical direita.
14
medida que o intestino mdio se desenvolve, em torno de 37 dias (segundo o
autor, embrio no estgio 16), esse eviscera para o celoma extra-embrionrio,
no pedculo do embrio. Logo a seguir, ainda durante o estgio 16, a conexo
entre o intestino e o saco vitelnico desfeita, deixando o intestino mdio livre,
dentro do pedculo embrionrio. Nesse estgio, o intestino poderia herniar
atravs do defeito paraumbilical, continuando a crescer dentro da cavidade
amnitica. Assim sendo, o defeito responsvel pela formao da gastrosquise
seria a ruptura da somatopleura paraumbilical, por insuficincia vascular, ao
invs da ruptura de uma hrnia de cordo umbilical. Para corroborar ainda mais
sua teoria, o autor observou dois raros casos de gastrosquise onde o defeito se
localizava a esquerda do cordo umbilical, e verificou que, nestes dois
pacientes, havia ocorrido atrofia da veia umbilical esquerda.
Em 1981, Hoyme e cols., referiram que, para o acontecimento da
gastrosquise, tambm ocorreria, na sua gnese, um acidente vascular. O vaso
sangneo envolvido, segundo estes autores, seria a artria onfalo-mesentrica
(artria vitelina). No embrio de aproximadamente 30 dias, formam-se, a partir
de plexos vasculares provenientes da aorta, duas artrias viltelinas. Por um
processo controlado de morte e rearranjo vascular, a artria onfalo-mesentrica
esquerda involui e a direita persiste. Esta, na sua poro mais proximal, d
origem artria mesentrica superior, que em seu trajeto distal, segue o ducto
onfalo-mesentrico, atravs do anel umbilical, suprindo o saco vitelnico e nele
terminando. No feto o saco vitelnico est situado ventralmente e direita. Os
autores defendiam que uma obstruo ou ruptura intra-uterina da artria onfalo-
mesentrica produziria um infarto com necrose na base do cordo umbilical,
15
permitindo a eviscerao do intestino. Eles tambm acreditavam que leses
mais proximais, que comprometeriam a artria mesentrica superior, poderiam
produzir, tambm por insulto vascular, as atresias intestinais que muitas vezes
acompanham as gastrosquises. No que se refere ponte de pele entre o
defeito e o cordo umbilical, o autor concorda com a teoria de Shaw descrita
em 1975 de ruptura de uma hrnia do cordo umbilical.
Apesar de que ainda no existam concluses definitivas, o mecanismo
etiopatognico da gastrosquise pode estar relacionado a evento isqumico
decorrente de um insulto vascular (Duhamel, 1963; Hoyme e cols., 1981;
Hoyme e cols., 1983; Torfs, 1990). Alm disso, a etiologia desta leso vascular
tambm permanece desconhecida. A publicao de grandes sries de
pacientes tem demonstrado um risco relativo muito grande para o uso de
substncias vasoativas, tais como a pseudoefedrina e fenilpropanolamina
(Werler e cols., 1992), salicilatos (Warkany e Takacs, 1959; Draper e cols.,
2008; James e cols., 2008), tabaco e cocana (Hoyme e cols., 1990; Lam e
Torfs, 2006; Zamakhshary e Yanchar, 2007; Feldkamp e cols., 2008;
Weinsheimer e cols., 2008; Draper e cols., 2008), bem como nutrio
inadequada durante a gestao (Lam e Torfs, 2006). Alguns pesquisadores
tm induzido essas malformaes em ratos e coelhos pela administrao de
salicilatos (Warkany e Takacs, 1959; Werler e cols., 1992), estreptonigrina
(Warlany e Takacs, 1965), azul de trypan (Gillman e cols., 1948), talidomida,
clomifeno, ciclofosfamida e vimblastina, entre outras (Werler e cols, 1992;
Calzonary e cols, 1993; Weinsheimer e cols., 2008).
No ano de 1997, Aktug e cols. sugerem que a gastrosquise neonatal
16
somente uma parte de um espectro de desordens fetais, onde atuariam, na
gnese do defeito, tanto fatores vasculares como tambm, e principalmente,
fatores como a posio-defeito (defeito de parede abdominal versus defeito de
cordo umbilical) e a capacidade de cicatrizao do feto.
Em 2008, Feldkamp e cols. analisaram as teorias descritas na literatura
e afirmaram que todas as hipteses propostas para explicar o defeito
abdominal so falhas, uma vez que, no comparavam, na gnese do defeito
abdominal, as fases normais da evoluo embrionria da parede anterior e sua
ntima relao com a formao dos intestinos. Para eles a gastrosquise deveria
ser considerada mais uma malformao prpria da parede abdominal do que a
ruptura de estruturas pr-existentes. A partir da anlise embriolgica da
formao da parede do abdmen, esses pesquisadores descreveram que,
quando da fase trilaminar que compe o embrio, (endoderma, mesoderma e
ectoderma) quando esse est conectado ao saco embrionrio (yolk sac),
estrutura que em torno da 3 semana de desenvolvimento muito maior que o
prprio embrio, dobras do ectoderma fundem-se formando o tubo neural. De
modo concomitante ao fechamento neural, quatro dobras de ectoderma
fundem-se ventralmente para formar a parede abdominal, ou seja, uma dobra
cranial, uma dobra caudal e duas dobras laterais. A proliferao do mesoderma
facilita esse processo. Nesse mesmo perodo formam-se dois pedculos, como
estruturas independentes, uma se ligando ao corpo embrionrio e a outra se
ligando ao saco embrionrio. A abertura ao redor desses pedculos forma o
anel umbilical, que contm o ducto e a artria vitelina comunicando as
cavidades intra e extra-embrionria. Em torno da 5 semana o tubo intestinal
17
comea a alongar-se a partir do intestino primitivo (intestino mdio) que
permanece conectado as estruturas do saco embrionrio pelo ducto vitelino.
Esse se funde com os dois pedculos embrionrios dando origem ao cordo
umbilical. O eixo pelo qual o intestino primrio roda a artria mesentrica
superior, a qual formada a partir da coalescncia de algumas das muitas
artrias vitelinas nesta rea. A cavidade amnitica se expande, levando o
cordo umbilical a formar uma reflexo para dentro dessa. Quando da fuso
dos dois pedculos ao ducto vitelneo esse percorre um trajeto dentro do cordo
umbilical fixando-se ao intestino mdio e distal na forma de um conduto (onfalo-
mesentrico). Habitualmente os ductos remanescentes so absorvidos, mas
em alguns casos eles se mantm resultando em um divertculo de Meckel.
A partir desse conhecimento, Feldkamp e cols., defendem o que
chamam de hiptese alternativa onde a gastrosquise seria secundria a
anormalidades primrias do fechamento da parede abdominal. Um evento
embrinico precoce originrio entre a 3 e 5 semanas ps-concepo. Para
esses autores a gastrosquise, e outros defeitos de parede abdominal tais como
ectopia cardaca e extrofia vesical, so conseqncia da falncia de fuso de
uma ou mais dobras responsveis pelo fechamento da cavidade abdominal
comprometendo tambm a fuso dos dois pedculos, corporal e do saco
embrionrio, base para a formao do cordo umbilical. Como o intestino esta
aderido ao ducto vitelino, esse se deslocaria para dentro da cavidade amnitica
ao invs de percorrer seu trajeto normal dentro do cordo umbilical criando um
tipo de gastrosquise. Em relao a posio do defeito direita do cordo
umbilical os autores defendem que o pedculo do saco embrionriop, que se
18
localiza mais esquerda no decorrer da evoluo entre a 3 e 5 semanas de
vida embrionria, embora de menor tamanho, se mantm fixado ao intestino
mdio nessa posio. J o pedculo corporal embrionrio assume uma posio
mais a direita e esse desfaz sua ligao com o ducto vitelino. Tanto que, em
alguns casos, quando algum remanescente nfalo-mesentrico se mantm, na
forma de divertculo de Meckel p.e, este segmento intestinal sempre faz parte
da poro intestinal herniada atravs do defeito.
1.4 Epidemiologia
Em relao onfalocele e gastrosquise perduram, ainda, diferenas
epidemiolgicas e clnicas. Por exemplo, a maior ocorrncia de malformaes
associadas nos pacientes portadores de onfalocele, em torno de 30-53%, em
relao ao menor nmero, em torno de 5-24%, na gastrosquise (Baird e Mac
Donald, 1981; Motta e Kubaski, 1994; Maksoud, 2002; Minkes, 2005; Klein,
2006; Gandara e cols., 2008; Stoll e cols., 2008). A prematuridade mais
comumente associada gastrosquise na comparao com a onfalocele (Torfs,
1990; Motta e Kubaski, 1994; Gandara e cols., 2008). Alguns autores tentaram
relacionar a ocorrncia de gastrosquise com o dficit nutricional da me (Torfs
e cols., 1998; Lam e Torfs, 2006). Vrias publicaes tm demonstrado que a
gastrosquise mais comum em gestaes de mulheres jovens (Roeper e cols.,
1987; Calzonary e cols., 1993; Martinez-Frias e cols., 1994; Loane e cols.,
2007; Fillingham e Rankin, 2008) e que a incidncia global de gastrosquise tem
aumentado nas ltimas dcadas (Hougland e cols., 2005; Alvarez e Burd, 2007;
Fillingham e Rankin, 2008; Vu e cols., 2008; Srivastava e cols., 2009).
19
A verdadeira incidncia populacional da gastrosquise permanece
desconhecida, provavelmente porque as estatsticas freqentemente so
originadas de registros que incluem os natimortos e erros diagnsticos, como,
por exemplo, classificao de uma onfalocele rota como sendo uma
gastrosquise ou vice-versa. Em outras vezes, excluem as interrupes de
gestaes, muitas vezes pelo diagnstico precoce dessa patologia, baseado
em dados como nveis elevados de alfa-feto-protena, ecografia pr-natal e
aminiocentese, especialmente quando so identificadas outras patologias
associadas. Dito isso, estima-se que a incidncia global de gastrosquise seja
de aproximadamente 1/ 10.000 nascimentos. Entre gestantes com mdia de 20
anos de idade a incidncia aumenta para uma proporo de 7/ 10.000
nascimentos (Martinez-Frias e cols., 1984; Calzonary e cols., 1993; Motta e
Kubaski, 1994; Roeper e cols., 1987; Loane e cols., 2007; Gandara e cols.,
2008; Fillingham e Rankin, 2008).
1.5 Abordagens obsttricas
A conduta obsttrica nos casos de gastrosquise tem sido revista na
literatura, no existindo consenso entre os autores sobre qual a melhor via de
parto. Alguns preconizam que a antecipao do parto diminuiria o tempo de
contato entre as alas intestinais expostas e o lquido amnitico, diminuindo a
ao deste sobre os rgos eviscerados. No entanto, esta aparente vantagem
traz consigo os riscos indesejados de um parto antes do termo. Alguns autores
afirmam ser a cesrea, entre a 35 e a 36 semanas gestacionais, a melhor
indicao de parto em pacientes portadores de gastrosquise (Lenke e Hatch,
20
1986; Whitte, 1998; Moore e cols., 1999; Gelas e cols., 2008; Hadidi e cols.,
2008; Serra e cols., 2008). Ergn e cols. (2005) acreditam que no exista
vantagem, na preveno da leso intestinal, com a antecipao atravs do
parto cesreo. Bethel e cols. (1989) e Abdel-Latif e cols, (2009) preconizam o
parto vaginal em paciente com gastrosquises. Por outro lado, Logghe e cols.
(2005), no descrevem alteraes neonatais importantes na comparao entre
parto via vaginal ou parto cesreo apesar do pequeno nmero de pacientes de
sua srie.
Embora no exista consenso, a maioria dos autores prefere acompanhar
a evoluo da gestao com ecografias seriadas, com o objetivo de identificar
alteraes no trato digestivo, as quais, se presentes, indicaro a interrupo da
gestao, em casos que no exista contra-indicao devido prematuridade
(Bond e cols., 1988; Lenke e cols., 1990; Kirck e Wah, 1998; Rinehart e cols.,
1999; Ergn e cols., 2005; David e cols., 2008).
1.6 Morbidade e Mortalidade
A mortalidade por gastrosquise, a qual varia de 7-80% dentro da
literatura, depende de uma srie de fatores, tais como, tamanho da leso,
anomalias associadas, idade gestacional, tratamento adotado e complicaes
ps-operatrias (Lorenzo e cols., 1987; Caiano e cols., 1990; Davies e Stringer,
1997; Cusick e cols., 1997; Snyder, 1999; Amorin e cols., 2000; Ameh e cols.,
2000; Patroni e cols., 2000; Vilela e cols., 2000; Ramos e cols., 2001; Vilela e
cols., 2001; Maksoud, 2002; Minkes, 2005; Klein, 2006; Wada e cols., 2006;
Lund e cols., 2007; Gandara e cols., 2008; Reinshagen e cols., 2008). No
21
entanto, os avanos nas terapias cirrgicas e, principalmente, na terapia de
suporte dentro das unidades de terapia intensiva neonatais, tm elevado a taxa
de sobrevida dos pacientes portadores desta patologia para aproximadamente
90%. Essa sobrevida, entretanto, parece ser primariamente dependente das
condies dos intestinos por ocasio do nascimento (Stringel e Filler, 1979;
Fonkalsrud, 1980; Klein e cols., 1981; Canty e Collins, 1983; Swartz e cols.,
1986; Muraji e cols., 1989; Quadros e cols., 1991; Maksoud, 2002; Minkes,
2005; Klein, 2006; Fillingham e Rankin, 2008).
1.7 Tratamento
O tratamento preconizado para a gastrosquise o fechamento primrio
da cavidade abdominal to logo quanto possvel, com a reduo total das
vsceras para dentro do compartimento intra-abdominal (Motta e Kubaski, 1994;
Maksoud, 2002; Minkes, 2005; Klein, 2006; Fillingham e Rankin, 2008;
Saranrittichai, 2008). indispensvel que esse fechamento ocorra sem tenso
para que se possa manter uma boa funo respiratria, permitindo o trabalho
da musculatura diafragmtica, manter o retorno venoso para o corao, sem
compresso da veia cava inferior, e conservar um bom fluxo esplncnico
(Maksoud, 2002; Minkes, 2005; Klein, 2006; Maksoud-Filho e cols., 2006;
Fillingham, 2008). Cherian e cols. (2006) preconizam o uso da gastrografina
para um fechamento primrio sem tenso proporcionando melhor
esvaziamento intestinal. Quando esse procedimento no for possvel, utiliza-se
o tratamento estagiado, atravs do uso de diferentes substncias, as quais so
retiradas progressivamente, at permitir o fechamento da cavidade abdominal.
22
Com essa finalidade, retalhos cutneos (Boles, 1971), aponeurticos ou
musculares (Safer, 1968; Ein e Shandling, 1978), de cordo umbilical (Zivkovic,
1991), materiais sintticos, tais como, condom feminino (Bustroff-Silva e cols.,
2008), bolsa de hemoderivados (Miranda e cols., 1999), teflon (Shermeta e
Haller, 1975), silicone (Ugbam, 1989) e polietileno (Swift e cols., 1992), foram
utilizados na tentativa de cobrir e proteger os rgos abdominais herniados,
enquanto permitem o crescimento da cavidade abdominal e a reduo do
espessamento visceral. Allotey e cols, (2007) e Chiu e cols. (2006) afirmam que
o fechamento estagiado seria a melhor alternativa cirrgica, uma vez que
estaria associado a uma menor incidncia de complicaes decorrentes do
fechamento primrio com tenso abdominal, tais como, enterocolite
necrosante, barotrauma e sndrome compartimental.
A mnioinfuso, procedimento teraputico obsttrico usado no
tratamento das complicaes decorrentes do oligoidrmnios, foi utilizada por
Gabbe e cols. (1976) para a realizao de um estudo experimental com
macacos Rhesus com oligoidrmnio, com compresso do cordo umbilical e
desaceleraes cardacas. Posteriormente, Miyazaki e Taylor (1983) e
Hofmeyer (2000) indicaram a tcnica para fetos humanos que apresentavam os
mesmos problemas com resultados insatisfatrios. Ogita e cols. (1988) partindo
do mesmo raciocnio usaram essa terapia no tratamento das complicaes
decorrentes do rompimento prematuro de membranas, assim como, Hofmeyer
(2000) em casos de liquido amnitico meconial. Dommergues e cols., em 1996,
pela primeira vez descreveram os efeitos benficos da amnioinfuso sobre as
alteraes intestinais em fetos que apresentavam oligoidrmnio associado
23
gastrosquise. Em 1999, Luton e cols. realizaram o primeiro estudo experimental
em ovelhas descrevendo a amnioinfuso influenciando as alteraes intestinais
na gastrosquise. No mesmo ano, em uma pequena srie de casos,
descreveram o beneficio dessa terapia em fetos de humanos portadores de
gastrosquise. Sapin e cols., em 2000, a exemplo de Dommergues e cols.
(1996) usaram essa modalidade teraputica em casos de pacientes portadores
de gastrosquise associado oligoidrmnio severo. Os autores descreveram
efeitos benficos sobre as alas intestinais aps a realizao dessa terapia.
Ciftci e cols. (1998) e Aktug e cols. (1998) preconizaram o uso da mnioinfuso
na tentativa de prevenir o dano intestinal, atravs da diluio das substncias
causadoras dessa alterao presentes no lquido amnitico. Porm, as sries
em humanos so pequenas, os riscos do tratamento so grandes e novos
trabalhos experimentais sero necessrios para a comprovao da
mnioinfuso como modalidade teraputica segura
A melhor maneira e o melhor exame para o acompanhamento
gestacional da criana com gastrosquise ainda no foi determinada. Grundy e
cols. (1987), Bond e cols. (1988), Lenke e cols. (1990), Brum e cols. (1996),
Haddock e cols. (1996), Kirck e Wah (1998), David e cols. (2008) e Gandara e
cols. (2008), afirmaram ser importante a realizao de ecografia seriadas na
avaliao das alteraes intestinais que, em ltima anlise, determinariam um
pior prognstico em relao funo intestinal. Assim sendo, um achado
ecogrfico de ampla dilatao e espessamento da parede das alas intestinais
pode representar um sinal de pior prognstico em termos de funcionamento
dos intestinos.
24
As taxas de complicaes ps-operatrias giram em torno de 12 a 25%,
sendo mais freqentemente descritas a insuficincia respiratria, a infeco da
ferida operatria, o leo adinmico, a obstruo intestinal por bridas e a hrnia
incisional (Motta e Kubaski, 1994; Maksoud, 2002; Minkes, 2005; Gandara,
2008; Fillingham, 2008)
1.8 Etiologias da leso intestinal
Os principais objetivos no tratamento da gastrosquise so: 1) determinar,
a presena de malformaes associadas o mais rpido e corretamente
possvel; 2) determinar a necessidade de se realizar o parto em um centro de
referncia, que possua melhores condies tcnicas para o tratamento desse
recm-nascido malformado; 3) evitar danos nas alas evisceradas e; 4)
programar o parto na dependncia da idade gestacional e do aparecimento de
leso intestinal intra-tero.
Alteraes morfolgicas no intestino eviscerado, tais como
espessamento, encurtamento, dilatao e desenvolvimento de uma capa de
fibrina e colgeno; alteraes histolgicas, que vo desde um discreto edema
da submucosa at o infarto hemorrgico; e alteraes fisiolgicas, como a
hipoperistalse, defeitos absortivos e deficincias enzimticas, tm sido
descritas por inmeros autores (Motta e Kubaski, 1994; Maksoud, 2002;
Minkes, 2005; Gandarae cols., 2008; Fillingham, 2008). A causa exata dessas
alteraes permanece imprecisa, embora exista consenso de que a sobrevida
desses pacientes dependa diretamente das condies dos intestinos no
momento do nascimento (Grundy e cols., 1987; Bond e cols., 1988; Lenke e
25
cols., 1990; Kubaski, 1994; Motta e Kubaski, 1994; Brum e cols., 1996;
Haddock e cols., 1996; Kirk e Wah, 1998; Maksoud, 2002; Minkes, 2005;
Gandara e cols., 2008; Fillingham, 2008).
O primeiro estudo experimental, utilizando a cirurgia fetal para anlise
das possveis causas de alteraes morfolgicas no tubo digestivo secundrias
a uma gastrosquise, foi realizado por Sherman e cols. em 1973. A ao
mecnica, produzida pela constrico do intestino ao nvel do defeito na parede
abdominal, bem como a ao do lquido amnitico sobre as alas intestinais
durante a maior parte do perodo gestacional, tm sido sugeridas como
possveis agentes etiolgicos responsveis pelas alteraes encontradas na
gastrosquise em relao ao trato gastrointestinal (Sherman e cols., 1973;
Langer e cols., 1989; Langer e cols., 1990; Phillips e cols., 1991; Langer e
cols., 1997; Deans e cols., 1999; Srinathan e cols., 1995; Gandara e cols.,
2008)
Klck e cols. (1983), King (1985); Tibboel e cols. (1986-a), Tibboel e
cols. (1986-b), Lopez de Torre e cols. (1991), Lopez de Torre e cols. (1992) e
Albert e cols. (1993) demonstraram que as alteraes observadas nos
intestinos expostos ao lquido amnitico so decorrentes do tempo de
exposio dessas alas e das modificaes observadas nesse lquido aps o
incio da funo renal. A partir desse momento se observa aumento da
quantidade de urina que, conforme Lotgering e Wallenburg (1996) seria o
principal componente do liquido amnitico. Ainda com a idia de que a urina
a responsvel pelo dano intestinal, Aktug e cols. (1997) utilizaram embries de
galinha em um experimento onde o lquido mnio-alantico era substitudo por
26
uma substncia iso-osmolar. Os autores concluiram que a troca do liquido
amnitico por outra substncia reduz o dano ao intestino. Em 1998, Aktug e
cols., seguindo o mesmo raciocnio, realizaram a troca do lquido mnio-
alantico por soluo salina em diferentes concentraes. Novamente
concluiram que os intestinos expostos so sensveis qualidade do lquido
onde so banhados, e que a remoo de substncias qumicas presentes no
lquido mnio-alantico, prejudiciais ao intestino, podem prevenir um dano
maior a este rgo. De modo contrrio a esse raciocnio, Ferreira e cols., em
2003, em um experimento utilizando ratos, no detectaram diferena
estatisticamente significante em relao s reaes inflamatrias naqueles
animais submetidos injeo intraperitoneal de urina e o grupo controle.
Olguner e cols., 2006, estudaram a capacidade de diferentes taxas de inibidor
da tripsina urinria, substncia presente na urina fetal, atuar bloqueando a ao
inflamatria das citocinas em embries de galinha. Os autores determinaram,
usando diferentes concentraes do inibidor da tripsina urinria, que quanto
maior a concentrao dessa substncia, maior a inibio da ao das citocinas
e, conseqentemente, menor a reao inflamatria sobre os intestinos
eviscerados.
A partir da modificao do raciocnio vigente de que a urina era a
causadora do dano intestinal em pacientes com gastrosquise, vrios estudos
foram realizados na tentativa de determinar qual ou quais componentes do
lquido amnitico poderiam estar relacionados ao dano parede do intestino. A
partir do experimento de Abramovich e Gray (1982) autores como Kizilcan e
cols. (1994), Ciftci e cols. (1996), Akgr e cols. (1998) e Olguner e cols. (2000)
27
tambm demonstraram que, ao contrrio de ocorrer somente em situaes de
estresse fetal, a defecao fetal intra-uterina um evento fisiolgico sendo,
portando, essa substncia o maior responsvel pelos danos inflamatrios na
parede das alas intestinais observados nos pacientes portadores de
gastrosquise. Api e cols., 2001, na Turquia, usando embries de galinha,
observaram que quanto maior as concentraes de mecnio, maiores os danos
intestinais. Em 2002, Correia-Pinto e cols., em Portugal, chegaram ao mesmo
resultado em ratos.
Em 2001, Kanmaz e cols., utilizando ratos como modelo animal,
demonstraram que a diminuio do pH do lquido amnitico teria um efeito
protetor sobre as alas intestinais.
No ano de 2002, Hakgder e cols. (a), estudando com embries de
galinha, usaram o furosemide intra-amnitico. Obtiveram um aumento da
diurese com conseqente diluio das substncias presentes no lquido
amnitico, o que determinou um menor grau de reao inflamatria sobre a
parede das alas intestinais. No mesmo ano, agora estudando fetos de coelhas
e usando furosemide intra-amnitico, demonstraram uma queda significativa
nos nveis de uria, creatinina, bilirrubinas, amilase e fosfatase alcalina
(Hakgder e cols., 2002-b)
Subseqentemente Ciftci e cols. (1998), Aktug e cols. (1998) e Sencan e
cols. (2002), criaram experimentos que utilizaram embries de galinha e
realizaram a troca do lquido amnitico por soro fisiolgico 0,9%, demonstrando
um efeito benfico sobre o intestino. A partir da foi postulado o uso dessa
terapia em humanos na tentativa de prevenir o dano intestinal atravs da
28
diluio das substncias presentes no liquido amnitico.
Muoz e cols. (2002), investigando fetos de coelhos, observaram que os
animais que no foram submetidos mnioinfuso apresentavam um maior
comprometimento intestinal. Midrio e cols., em 2007, analisaram a
mnioinfuso em pacientes portadores de gastrosquise. Nessa srie
submeteram gestantes, no terceiro trimestre de gestao, a realizao do
procedimento duas vezes por ms. Dosaram inmeras substncias presentes
no lquido amnitico, em uma mdia de trs dosagens por feto, e descreveram
que no houve modificaes nas concentraes dessas substncias aps a
realizao de mnioinfuso. Concluiram que o procedimento no produz efeito
sobre o processo inflamatrio caracterstico na parede intestinal de fetos com
gastrosquise.
Em 2008, Marder e cols. realizaram um experimento para determinar in
vitro a quantidade de mnioinfuses necessrias para obter 75% de
diminuio de um agente nocivo. Utilizaram uma soluo fisiolgica em
diferentes quantidades, numa suposio de diferentes idades gestacionais,
tendo como agente agressor o nion cloro. Os autores descreveram que super
estimaram a quantidade de procedimentos que deveriam ser realizados at
alcanarem a concentrao de 75% do agente nocivo e acreditam que o
experimento possa ser usado no futuro na determinao do nmero correto de
mnioinfuses, na tentativa de retirada dos agentes nocivos parede do
intestino. Ashrafi e cols., em 2008, estudaram a mesma terapia em coelhas
prenhas. Criaram um grupo de fetos portadores de gastrosquise submetidos
colocao de um cateter de silicone intra-tero para realizao diria de
29
mnioinfuso. Estudaram o espessamento da camada muscular, o depsito de
colgeno e de fibrina na parede intestinal, bem como os gnglios nervosos do
plexo mioentrico. Concluram que no grupo da realizao das mnioinfuses
as leses intestinais foram menores.
Na tentativa de explicar a hipoperistalse intestinal caracterstica na
gastrosquise, Vannucchi e cols. (2003) na Itlia, relataram imaturidade
neuronal e desorganizao do plexo mioentrico em fetos de coelhos
portadores do defeito. O mesmo grupo, em 2004, determinou um retardo na
organizao do neurofilamento do citoesqueleto do neurnio motor. Em 2003,
na Universidade de So Paulo, Santos e cols. estudando coelhas prenhas,
observaram uma imaturidade das clulas nervosas mioentricas. Midrio e
cols.(2004) em fetos de ratos com gastrosquise, estudaram as clulas
responsveis pelo marca-passo intestinal (intestinal pacemaker cells),
denominadas de clulas de Cajal, constatando um retardo na sua maturao.
Em 2007, Vargun e cols., estudando embries de galinha com defeito
abdominal, tambm analisaram as clulas de Cajal aps a modificao do
lquido amnitico atravs do uso de soro fisiolgico 0.9% e de bicarbonato de
sdio. Verificaram que a morfologia das clulas permanecia normal, porm
observaram uma diminuio na sua densidade naquele grupo onde no foi
realizada qualquer modificao do lquido amnitico. Em 2001, Kanmaz e cols.
j tinham identificado um efeito benfico sobre a leso intestinal com a
diminuio do pH amnitico.
O uso de dexametasona transplacentria foi estudado por Yu e cols., em
2003, em Madri, demonstrando um efeito benfico sobre as alteraes
30
intestinais em embries de galinha com gastrosquise. O mesmo grupo, em
2004, relatou resultados semelhantes em ratos. Bitencourtt e cols., em 2006,
na Universidade de Campinas em So Paulo, atravs de uma modificao do
modelo experimental para criao de gastrosquise em ratos, descrito por
Correia-Pinto e cols. (2001) fizeram uso da dexametasona intraperitoneal. Os
autores observaram que, onde no foi usada a medicao, houve um aumento
nos dados morfomtricos do intestino.
Em 2006, Kale e cols. realizaram uma comparao entre aminocidos
amniticos, coletados por amniocentese, de gestantes com fetos com
gastrosquise e de mes com fetos portadores de Sndrome de Down (grupo
controle). Relataram um aumento na concentrao amnitica de aminocidos
em fetos com gastrosquise, provavelmente por perda fetal atravs do intestino
exposto em contato com o lquido amnitico.
aglar e cols. (2007), usando embries de galinha como animal de
experimento, verificaram a dosagem amnitica de inter-leucina-8, fosfatase
alcalina, amilase e ferritina. Os autores detectaram que nos fetos com
gastrosquise a nica substncia com concentrao aumentada era a ferritina,
sugerindo que ela possa ser usada como um marcador de dano intestinal.
Em 2008, Frana e cols. analisaram a maturidade do plexo mioentrico
em diferentes momentos da gestao de ratos portadores de gastrosquise. Os
autores concluram que, quanto maior o tempo de exposio das alas
intestinais ao lquido amnitico, maiores sero as alteraes.
1.9 Corticide na prtica clnica
31
O uso do corticide na maturao de rgos fetais, e de sua aplicao
segura, tem indicaes teraputicas definidas na literatura (Liggis e Hoyme,
1972; Crowley, 1995; Albuquerque e cols., 2002; Gross e cols., 2005;
Brownfoot e cols, 2008; Bonanno e cols., 2009). A prtica obsttrica lana mo
dessa substncia em inmeras situaes para a obteno de um recm
nascido prematuro mais apto para enfrentar o perodo neonatal. A sndrome do
desconforto respiratrio do recm-nascido est associada com a deficincia de
surfactante pulmonar e representa uma sria complicao da prematuridade,
causando significativa morbidade e mortalidade em curto e longo prazo
(Albuquerque e cols., 2002; Gross e cols., 2005). Foi no ano de 1972, que
Liggins e Hoyme relataram o primeiro trabalho demonstrando a reduo
significativa da morbidade e mortalidade nessa sndrome atravs do uso de
corticide. Em 1994, o Instituto Nacional de Sade dos Estados Unidos
publicou a declarao consensual dos efeitos do corticide para a maturao
fetal. A partir dessas informaes foi recomendada a utilizao da
corticoterapia antenatal para mulheres com risco de parto pr-termo. O uso
dessa substncia no perodo neonatal foi um dos principais fatores que levaram
a melhora da sobrevida desses pacientes portadores da sndrome do
desconforto respiratrio do recm-nascido. A partir do uso do corticide
verificou-se que outras entidades nosolgicas como displasia broncopulmonar,
enterocolite necrosante, complicaes neurolgicas, como a hemorragia
intraperiventricular e a leucomalcia periventricular, tiveram sua incidncia e
gravidade reduzidas (Crowley, 1995; Gross e cols., 2005; Brownfoot e cols.,
2008; Bonanno e cols., 2009).
32
1.10 Justificativa para a realizao do estudo
Sendo o corticosteride uma substncia usada com segurana na
maturao de diferentes rgos fetais na iminncia de parto prematuro,
somado a sua potente ao anti-inflamatria, e sabendo que as alteraes
presentes nas alas intestinais de pacientes com gastrosquise so uma
resposta inflamatria decorrente da ao direta do lquido amnitico sobre as
alas evisceradas, pergunta-se:
- poderia o corticide modificar essa resposta inflamatria evidenciada
sobre o intestino de pacientes portadores de gastrosquise?
Na tentativa de responder a essa indagao utilizamos um modelo
experimental com o objetivo de estudar a ao da urina e de mecnio estreis
aplicados na cavidade abdominal de ratos, na gnese do processo inflamatrio
sobre as alas intestinais. Simulamos, assim, a ao dessas substncias,
principais componentes do lquido amnitico, sobre os intestinos fetais de
pacientes portadores de gastrosquise. Uma vez evidenciada essa resposta
inflamatria sobre a parede do intestino estudaremos a ao do corticide
(dexametasona), um potente anti-inflamatrio no esteride, na capacidade de
modificao desse processo.
33
2 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Abdel-Latif ME, Bolisetty S, Abeywardana S, Lui K. Mode of delivery and
neonatal survival of infants with gastroschisis in Australia and New Zealand. J
Pediatr Surg.2009;44(3):657-8.
Abramovich DR, Gray ES. Physiologic fetal defecation in mid pregnancy. Obstet
Gynecol. 1982; 60:294-6.
Akgr FM, zdemir T, Olguner M, Aktug T, zer E. An experimental study
investigating the effects of intraperitoneal human neonatal urine and meconium
on rat intestines. Res Exp Med.1998;198:207-13.
Aktug T, Hosgor M, Akgur FM, Olguner M, Kargi A, Tibboel D. End-results of
experimental gastroschisis created by abdominal wall versus umbilical cord
defect. Pediatr Surg Int. 1997;12:583-6.
Aktug T, Demir N, Akgur FM, Olguner M. Pretreatment of gastroschisis with
transabdominal amniotic fluid Exchange. Obstet Gynecol.1998;91:21-3.
Albert A, Vitoria Julia M, Morales L, Parri FJ. Gastroschisis in the partially
extraaminiotic fetus: experimental study. J Pediatr Surg.1993;28:656-9.
Albuquerque ICC, Amorin MMM, Meneses J, Katz L, Santos LC. Impact of
Antenatal Corticorteroid Therapy for the Acceleration of Fetal Lung Mauration in
Neonatos at a Teaching Hospital in Brazil. Rev Bras Ginecol
Obyet.2002;24(10):655-61.
Allotey J, Davenport M, Njere I, Charlesworth P, Greenough Ade-Ajayie et al.
Benefit of preformed silos in the management of gastroschisis.Pediatr Surg
Int.2007; 23(11):1065-9.
34
Alvarez SM, Burd RS. Increasing prevalence of gastroschisis repairs in the
United States: 1996-2003. J Pediatr Surg.2007;42(6):943-6.
Ameh EA, Chirdam LB. Ruptured exomphalos and gastroschisis: a
restrospective analyse of morbidity and mortality in Nigerian. Pediatric Surg
Int.2000;16(1-2) 23-5.
Amorin MMR, Vilela PC, Santos LC, Neto F, Hanois G, Lippo LAM, et al.
Gastroschisis: prenatal diagnosis X neonatal outcome. Rev Bras Ginecol
Obstet. 2000; 22(4):191-9.
Api A, Olguner M, Hakgder G, Ates O, Ozer E, Akgr FM. Intestinal damage in
gastroschisis correlates with the concentration of intraamniotic meconium. J
Pediatr Surg. 2001; 36(12):1811-5.
Ashrafi M, Hosseinpour M, Farid M, Sanei MH. Evaluation of diluted amniotic
fluid effects on histological changes of intestine of rabbit fetus with
gastroschisis. Pediatr Surg Int.2008; 24(4):421-4.
Baird PA, Mac Donald EC. An epidemiologic study of congenital malformations
of the anterior abdominal wall in more than half milion consecutive live births.
Am J Hum Genet. 1981;33:470-8.
Bax NMA. Exomphalos and gastrochisis. In: Freeman NV, Burge MD, Griffiths
DM, Malone PSJ (eds). Surgery of the newborn. 1994. Churchill Livingstone.
Longman Group UK Limited; 301-20.
Benson CD, Penberthy GC, Hill EJ. Hernia in the umbilical cord and
onphalocele (amniocele) in newborn. Arch Surg. 1949; 58:833-36.
Bethel CAI, Searshore JH, Touloukian RJ. Cesarean section does not improve
outcome in gastroschisis. J Pediatr Surg. 1989;24:1-4.
http://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=J%20Pediatr%20Surg
35
Bianchi A, Dickson AP. Eletive delayed reduction and no anesthesia: minimal
intervention management for gastroschisis. J Pediatr Surg. 1998;9:1338-40.
Bittencourt DG, Barreto MW, Frana WM, Gonalves A; Pereira LA, Sbragia L.
Impact of corticosteroid on intestinal injury in a gastroschisis rat model:
morphometric analysis. Comment In: J Pediatr Surg. 2006. 41(8):1498-9; author
reply 1499. J Pediatr Surg. 2006;41(3):547-53.
Boles ET. Staged repair of huge ventral hernias. J Pediatr Surg. 1971; 6:618 -22.
Bonanno C, Wapner RJ. Antenatal corticosteride treatmente: Waths
happened since Drs Liggns and Hoyme? Am J Obstet Gynecol. 2009;
200(4):448-57.
Bond SJ, Harrions MR, Filly RA, Callen PW, Anderson RA, Golbus MS. Severity
of intestinal damage in gastroschisis: correlation with prenatal sonographic
findings. J Pediatr Surg. 1988;23:520-5.
Brownfoot FC, Crowther CA, Middleton P. Different corticosteroids and
regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm
birth. Cochrane Database Syst Ver. 2008;(4):1469-93.
Brum M, Grignon A, Guibaud L, Garel L, Saint-Vil D. Gastroschisis: Are prenatal
ultrasonographic findings useful for assessing the prognosis? Pediatr Radiol.
1996; 26:723-26.
Bustroff-Silva JM, Schmidt AF, Golalves A, Marba S, Sbragia L. The female
condom as temporary silo: a simple and inexpensive tool in the initial
management of the newborn with gastroschisis. L Matern Fetal Neonatal Med.
2008;21(9):648-51.
Caiano DA, Brokaw B, Ginn-Pease ME. An individualized approach to the
36
management of gastroschisis. J Pediatr Surg. 1990; 25:297-300.
Calzonary E, Volpato S, Bianchi F, Cianciulli D, Tenconi R, Clement M et al.
Omphalocele and gastroschisis: a colaborative study of five Italian congenital
malformation registries. Teratology, 1993;(47):47-55.
Canty TG, Collins Dl. Primary fascial closure in infants with gastroschisis and
omphalocele: a superior approach. J Pediatr Surg. 1983;18:707-12.
Cherian A, Hallows RM, Singh SJ, McCallion WA, Stewart RJ. Gastrograffin
bowel lavage in gastroschisis. J Pediatr Surg. 2006; 41(10):1683-5.
Chiu B, Lopoo J, Hoover JD, Almond PS, Arensman R, Madonna MB. Closing
arguments for gastroschisis management with silo reduction. Comment In:J
Perinat Med. 2007;35(5):455; author reply 456. J Perinat Med, 2006;34(3):243-5.
Ciftci AO, Tanyel FC, Ercan MT, Karnak I, Bykpamuku N, Hisnmez A. In
utero defection by the normal fetus: a radionuclide study in the rabbit. J Pediatr
Surg.1996; 31:1409-12.
Ciftci AO, Ondero L, Tanyel FC. Serial transabdominal amnioinfusion in the
management of gastroschisis with severe oligohydramnios (letter comment). J
Pediatr Surg.1998;33:810.
Correia-Pinto J, Tavares ML, Baptista MJ, Estevo-Costa J, Flake AW, Leite-
Moreira. A new fetal rat model of gastroschisis: development and early
characterization. J Pediatr Surg. 2001;36(1):213-6.
Correia-Pinto J, Tavares ML, Baptista MJ, Henriques-Coelho T, Estevo-Costa
J, Flake AW et al. Meconium dependence of bowel damage in gastroschisis.
Comment In:J Pediatr Surg, 2002; 37(7):1114; author reply J Pediatr Surg,
2002;37(1):31-5.
37
Crowley PA. Antenatal corticosteride therapy: a meta-analysis of the
randomized trials 1972-1994. Am J Obstet Gynecol.1995;173:322-3.
Cusick E, Spicer RD, Beck JM. Small-bowel continuity: a crucial factor in
determining survival in gastroschisis. Pediatr Surg Int.1997;12:34-7.
aglar M, Hakgder G, Ates O, Olguner M, Coker C, Ozer E, Akgr FM.
Amniotic fluid ferritin as a marker of intestinal damage in gastroschisis: a time
course experimental study. J Pediatr Surg. 2007;42(10):1710-5.
David AL, Tan A, Curry J. Gastroschisis: Sonographic diagnosis, associations,
management and outcome. Prenat Diagn. 2008;28:633-44.
Davies BM, Stringer MD. The survivors of gastroschisis. Arch Dis Child.
1997;77:15860.
Deans KJ, Mooney DP, Meyer MM, Shorter NA. Prolonged intestinal exposure
to amniotic fluid does not result in peel formation in gastroschisis. J Pediatr
Surg. 1999; 34:976.
De Vries PA. Pathogenesis of gastroschisis and onphalocele. J Pediatr
Surg.1980;15:24551.
Dommergues M, Ansker Y, Aubry MC, Aleese JM, Lortat-Jacob S, Nihoul-
Fkt et al. Serial Transabdominal amnioinfusion in the management of
gastroschisis with severe oligohydramnios. J Pediatr Surg. 1996; 31:1297-9.
Draper ES, Rankin J, Tonks AM, Abrams KR, Field DJ, Clarke M et al.
Recreational drug use: a major risk factor for gastroschisis? Am J Epidemiol.
2008; 167(4):485-91.
Duhamel B. Embriology of exomphalos and allied malformations. Arch Dis
Child, 1963;38:142-9.
http://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=Am%20J%20Epidemiolhttp://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=Am%20J%20Epidemiol
38
Effect of corticosteride for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH
Consensus statement. 1994;12:1-24.
Ein SH, Shandling B. A new operative treatment of large omphaloceles with
polimer membrane. J Pediatr Surg, 1978;13:255-7.
Ergn O, Barksdale E, Ergn FS, Prosen T, Qureshi FG, Reblock KR, et al.The
timing of delivery of infants with gastroschisis influences outcome. J Pediatr
Surg 2005;40(2):424-8.
Feldkamp ML; Alder SC; Carey JC. A case control population-based study
investigating smoking as a risk factor for gastroschisis in Utah, 1997-2005.
Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2008; 82(11):768-75.
Ferreira PRF, Amantea SL, Trindade M, Motta U. Inflamatory reaction in the
intestinal wall of rats: can intraperitoneal urine cause damage? Jornal de
Pediatria. 2003;79 (6):525-29.
Fillingham A, Rankin J. Prevalence, prenatal diagnosis and survival of
gastroschisis. Prenat Diagn. 2008;28(13):1232-7.
Fonkalsrud EW.Selective repair of neonatal gastroschisis based on degree on
viceroabdominal disproportion. Ann Surg. 1980;191:139-44.
Frana WM, Langone F, de la Hoz CL, Gonalves A, Bittencourt D, Pereira LV,
et al. Maturity of the myenteric plexus is decreased in the gastroschisis rat
model. Fetal Diagn Ther. 2008;23(1):60-8.
Gabbe SG, Ettinger BB, Freeman RK, Martin CB. Umbilical Cord compression
associed with amniotomy: Laboratory observations. Am J Obstet Gyneco. 1976;
126:353-5.
Gandara CAT, Arajo ED, Motta UIC. Chicken embryo as an experimental
http://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=J%20Pediatr%20Surghttp://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=J%20Pediatr%20Surghttp://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=Prenat%20Diagn
39
model for the study of gastroschisis. Acta Cirrgica Brasileira. 2008;23:247-52.
Gelas T, Gorduza D, Devonec S, Gaucherand P, Downham E, Claris O et al.
Scheduled preterm delivery for gastroschisis improves postoperative outcome.
Pediatr Surg Int. 2008; 24(9):1023-9.
Glick PL, Harrison MR, Adzick NS, Filly RA, de Lorimier AA, Callen PW. The
missing link in the pathogenesis of gastroschisis. J Pediatr Surg. 1985;20:406-9.
Gillman J, Gilbert C, Gillman T. A preliminary report on hydrocephalus, spina
bifida and other congenital anomalies in the rat produced by trypan blue. S Afr J
Med Sci.1948;13:47-51.
Gray SW, Skandalakis JE. The small intestines. In: Gray SW, Skandalakis JE
(EDS). Embriology for surgeons. Philadelphia: 1972(a). W.B. Saunders
Company; 129-86.
Gray SW, Skandalakis JE. The anterior body wall. In: Gray SW, Skandalakis
JE(EDS). Embriology for surgeons. Philadelphia: 1972(b). W.B. Saunders
Company; 387-441.
Gross SJ, Anbar RD, Mettelman BB. Follow-up at 15 years of preterm infants
from a controlled Trial of moderately early dexametasona for the prevention of
chronic lung disease.Pediatrics. 2005;115(3):681-7.
Grundy H, Anderson RL, Filly RA, Callen P, Goldenberg JD, Slotnick RN,
Golbus MS. Gastroschisis: prenatal diagnosis and management. Fetal Ther.
1987;2:144-7.
Haddock G, Davis CF, Raine PA. Gastroschisis in the decade of prenatal
diagnosis: 1983-1993. Eur J Pediatr Surg. 1996;6:18-22.
Hadidi A, Subotic U, Goeppl M, Waag KL. Early elective cesarean delivery
http://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=Pediatr%20Surg%20Int
40
before 36 weeks vs late spontaneous delivery in infants with gastroschisis. J
Pediatr Surg. 2008;43(7):1342-6.
Hakgder G, Ates O, Olguner M, Api A, Ozdogan O, Degirmenci B, et al.
Induction of fetal diuresis with intraamniotic furosemide increases the clearance
of intraamniotic substances: An alternative therapy aimed at reducing
intraamniotic meconium concentration. J Pediatr Surg. 2002(a); 37(9):1337-42.
Hakgder G, Ates O, Olguner M, Riza Sisman A, Akgr FM. Is induction of fetal
diuresis with intraamniotic furosemide effective for the removal of intestinal
waste products from amniotic fluid? Eur J Pediatr Surg. 2002 (b);12(5):293-8.
Haller JA, Kehrer BH, Shaker IJ, Shermeta DW, Wyllie RG. Studies of the
pathophisiology of gastroschisis in fetal sheep. J Pediatr Surg. 1974; 9:627-32.
Hofmeyer GJ. Amnioinfusion for umbilical Cord compression in labour
(Cochrane review). In the Cochrane Library, issue 4, 2000. Oxforf: Update
Software.
Hougland KT; Hanna AM; Meyers R; Null D. Increasing prevalence of
gastroschisis in Utah. J Pediatr Surg. 2005;40(3):535-40.
Hoyme HE, Higginbotton MC, Jones KL. The vascular pathogenesis of
gastroschisis: intrauterine interruption of the omphalomesenteric artery. J
Pediatr. 1981;98:228-31.
Hoyme HE, Jones MC, Jones KL. Gastroschisis: abdominal wall disrruption
secondary to early gestacional interruption of the omphalomesenteric
artery.Semin Perinatol,1983;7:294-8.
Hoyme HE, Jones KL, Dixon SD, Jewett T, Hanson JW, Robinson LK, Msall
ME, Allanson JE. Prenatal cocaine exposure and fetal vascular disruption.
http://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=J%20Pediatr%20Surghttp://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=J%20Pediatr%20Surghttp://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=J%20Pediatr%20Surg
41
Pediatrics. 1990; 85:743-7.
Irving IM, Rickham PP. Umbilical Abnormalities. In: Rickham PP, Lister J, Irving
IM(eds). Neonatal surgery. 2th ed. London. Butterworths & Co: 1978;309-333.
James AH; Brancazio LR; Price T. Aspirin and reproductive outcomes. Obstet
Gynecol Surv. 2008;63(1):49-57.
Kale A; Kale E; Akdeniz N; Canoruc N. Elevated amniotic fluid amino acid levels
in fetuses with gastroschisis. Braz J Med Biol Res, 2006;39(8):1021-5.
Kanmaz T, Yagmurlu A, Aktug T, Gkora H. The effect of amnio-allantoic fluid
pH on the intestines: an experimental study in the chick embryo gastroschisis
model. J Pediatr Surg, 2001;36(9):1341-5.
Kimura K, Soper RT. Use of pledgets in the repair of abdominal wall defects. J
Pediatr Surg. 1992;27:64-6.
Kimura K, Brevetti GR, Brevetti LS, Sandler A, Soper RT. Reduction of
prosthetic silo: a novel technique using a desktop stapler. J Pediatr Surg. 1999;
33:1733-4.
King LR. Posterior urethra. In Kelalis PP, King LR, Belman AB. EDS: Clinical
Pediatric Urology; chap 16. Philadelphia, PA, Saunders, 1985, pp 527-58.
Kirck PE, Wah RM. Obstetric management of the fetus with omphalocele or
gastroschisis. Am J Obstet Gycecol. 1998;146:512-8.
Kizilcan F, Karnak I, Tanyel FC, Bykpamuku N, Hisnmez A. In utero
defecation of the nondistressed fetus: a roentgen study in the goat. J Pediatr
Surg. 1994;29: 1487-90.
Klein MD, Kosloske AM, Hertzler JH. Congenital defects of the abdominal wall.
A review of the experience of the New Mexico. JAMA. 1981;245: 643-6.
http://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=Obstet%20Gynecol%20Survhttp://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=Obstet%20Gynecol%20Surv
42
Klein MD. Congenital Defects of the Abdominal Wall. In Pediatric Surgery. 6th
Ed. Philadelphia: Mosby, Inc; 2006. 1157-73.
Klck P, Tibboel D, Van der Kamp AWM, Molenaar JC. The effect of fetal urine
on the development of bowel in gastroschisis. J Pediatr Surg. 1983;18:47-50.
Komuro H, Imaizumi S, Hirata A, Matsumoto M. Staged silo repair of
gastroschisis with preservation of the umbilical cord. J Pediatrc Surg.
1998;33:485-8.
Lam PK; Torfs CP. Interaction between maternal smoking and malnutrition in
infant risk of gastroschisis. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol.
2006;76(3):182-6.
Langer JC, Logaker MT, Crombleholme TM, Bond SJ, Finkbeiner WE, Rudolph
CA, et al. Etiology of intestinal damage in gastroschisis I: Effects of amniotic
fluid exposure and bowel contriction in a fetal lamb model. J Pediatr Surg.
1989;24: 992-7.
Langer JC, Bell JG, Castillo RO, Cromblehome TM, Logaker MT, Duncan BW,
et al. Etiology of intestinal damage in gastroschisis, II. Timing and reversibility of
histologycal changes, mucosal function and contractility. J Pediatr Surg.
1990;25: 1122-6.
Langer JC, Bramlett G. Effect of prokinetic agents on ileal contratility in a rabbit
model of gastroschisis. J Pediatr Surg. 1997;32:605-8.
Lenke RR, Hatch EI. Fetal gastroschisis: a preliminary report advocating the
use of cesarean section. Obstet Gynecol. 1986;67:395-8.
Lenke RR, Persutte WH, Nemes J. Ultrasonographic assessment of intestinal
damage in fetuses with gastroschisis: is it of clinical value? Am J Obstet
43
Gynecol. 1990;163:995-8.
Liggins GC, Hoyme RN. A controlled Trial of antepartum glucocorticoid
treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature
infants. Pediatrics. 1972;50:515-25.
Loane M, Dolk H, Bradbury I. Increasing prevalence of gastroschisis in Europe
1980-2002: a phenomenon restricted to younger mothers? Paediatr Perinat
Epidemiol. 2007;21(4):363-9.
Logghe HL, Mason GC, Thornton JG, Stringer MD. A randomized controlled
trial of elective preterm delivery of fetuses with gastroschisis. J Pediatr Surg.
2005,40:1726-31.
Lopez de Torre B, Tovar JA, Uriarte S, Aldazabal P. Transperitonial exchanges
of water and solutes in the fetus with gastroschisis. Experimental study in the
chick embryo. Eur J Pediatr Surg. 1991;1:346-52.
Lopez de Torre B, Tovar JA, Uriarte S, Aldazabal P. Dialisis peritoneal en el
embrion de pollo con laparosquisis. Chir Pediatr. 1992;5:191-6.
Lorenzo M, Yazbeck S, Ducharme JC. Gastoschisis: A 15 year experience. J
Pediatr Surg. 1987;22: 710-2.
Lotgering FK, Wallenburg HC. Mechanisms of production and clearance of
amniotic fluid. Semin Perinatol, 1996;10:94-102.
Lund CH, Bauer k, Berrios M. Gastroschisis: incidence, complications and
management in the neonatal care unit. J Perinat Neonatal Nurs. 2007;21(1): 63-
8.
Luton D, de Lagausie P, Guibourdenche J, Oury J, Sibony O, Vuillard E, et al.
Effect of amnioinfusion on the outcome of prenatally diagnosed gastroschisis.
http://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=Paediatr%20Perinat%20Epidemiolhttp://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=Paediatr%20Perinat%20Epidemiolhttp://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=J%20Pediatr%20Surg
44
Fetal Diagn Ther. 1999;14(3):152-5.
Maksoud JG. Defeitos das Regies Umbilical e Paraumbilical. In: Maksoud JG.
Cirurgia Peditrica. 2th Livraria e Editora Revinter; 2002. 674-82.
Maksoud-Filho JG, Tannuri U, da Silva MM, Maksoud JG. The outcome of
newborns with abdominal wall defects according to the method of abdominal
closure: the experience of a single Center. Ped Surg Int. 2006;22(6):503-7.
Marder AL, Moise K, Chuang A, Johnson A, Chapman JF, Snyder JA.
Amnioexchange for the treatment of gastroschisis--an in vitro study to
determine the volume and number of exchanges needed. Fetal Diagn Ther.
2008;23(2):95-9.
Martinez-Frias ML, Salvador J, Prieto L, Zaplata J. Epidemiological study of
gastroschisis and omphalocele in Spain. Teratology. 1994;29: 377-82.
Midrio P, Faussone-Pellegrini MS, Vannucchi MG, Flake AW. Gastroschisis in
the rat model is associated with a delayed maturation of intestinal pacemaker
cells and smooth muscle cells. J Pediatr Surg. 2004;39(10):1541-7.
Midrio P; Stefanutti G; Mussap M; D'Antona D; Zolpi E; Gamba P.
Amnioexchange for fetuses with gastroschisis: is it effective? J Pediatr Surg.
2007;42(5):777-82.
Minkes RK. Abdominal Wall Defects. In Principles and Practive of Pediatric
Surgery. 2th Ed. Philadelphia: Lippincott Williamns & Wilkins; 2005. 1103-19.
Miranda ME, Tatsuo ES, Guimares JT, Paixo RM, Lanna JCBD.Use of a
plastic hemoderivative bag in the treatment of gastroschisis. Pediatr Surg Int
1999;15:442-4.
Miyazaki FS, Taylor NA. Salina amnioinfusion for relief of variable or prolonged
45
decelerations. Am J Obstet Gynecol. 1983;146:670-8.
Moore TC, Stokes GE. Gastroschisis. Surgery. 1953; 33:112-20.
Moore TC, Nur K. An internacional survey of gastroschisis and omphalocele
(490 cases). Pediatr Surg Int. 1987;2:27-32.
Moore KL. O sistema digestivo. In: Keith L. Moore(ed). Embriologia Clnica. 4th.
Rio de Janeiro. 1990. Editora Guanabara Koogan S.A; 174-196.
Moore TC, Collins DL, Catanzarite V, Hatch Jr EI. Pre-term and particularly
pre-labor cesarean section to avoid complications of gastroschisis. Pediatr Surg
Int. 1999;15: 97-104.
Motta UIC, Kubaski FC. Cirurgia fetal. In: Valoria Villa Martn JM.(Ed). Cirurga
Peditrica, Diaz de Santos, SA. Madri. 1994;105-14.
Muoz ME, Albert A, Juli V, Sancho MA, Grande C, Martnez A, et al.
Morphologic study of the intestine in an experimental model of amnioinfusion in
fetal rabbits with gastroschisis. Cir Pediatr. 2002;15(4):148-51.
Muraji T, Tsugawa C, Nishijime E, Tanano H, Matsumoto Y, Kimura K.
Gastroschisis: A 17 year experience. J Pediatr Surg. 1989; 24:343-5.
Novotny DA, Klein RL, Boeckman CR. Gastroschisis: An 18-year review. J
Pediatr Surg. 1983; 28:650-2.
Ogita S, Imanaka M, Matsumoto M, Oka T, Sugawa T. Transcervical
amnioinfision of antibiotcs: a basic study of managing premature rupture of
membranes. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:23-7.
Olguner M, Hakgder G, Ates O, Caglar M, Ozer E, Akgr FM. Urinary trypsin
inhibitor present in fetal urine prevents intraamniotic meconium-induced
intestinal damage in gastroschisis. J Pediatr Surg. 2006;41(8):1407-12.
46
Olguner M, Akgr FM, Api A, zer E, Aktug T. The effects of intraamniotic
human urine and meconium of the intestines of chick embryo with gastroschisi J
Pediatr Surg. 2000;35:458-61.
Patroni L, Brizot ML, Mustaf AS, Carvalho MHB, Silva MM; Miyadahira S et al.
Gastroschisis: prenatal evaluation of prognostic factors for postnatal outcome.
Rev Bras Ginecol Obstet. 2000;22(7):421-8.
Phillips DJ, Kelly RE, Fonkalsrud EW, Mirzayan A, Kim CS. An improved model
of experimental gastroschisis in fetal rabbits. J Pediatr Surg. 1991;26:784-7.
Quadros SA, Stolt A, Knebel R, Carbonera MR, Souza JCK. Gastrochisis and
omphalocele:review of 16 cases and proposal of treatment. Rev Cient (Porto
Alegre). 1991;10:55-62.
Ramos A, Mata D, Limardo L, Said S, Palmero M, Trejo E. Ophalocele and
gastroschisis at the "Concepcin Palacios" Maternity 1995-1999. Rev. Obstet.
Ginecol. 2001;61(4):223-8.
Reinshagen K, Kabs C, Wirth H, Hable N, Brade J, Zahn K, et al. Long-term
outcome in patients with short bowel syndrome after longitudinal intestinal
lengthening and tailoring. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 47(5):573-8.
Rinehart BK, Terrone DA, Isler CM, Larmon JE, Perry KG Jr, Roberts WE.
Modern obstetric management and outcome of infants. Obstet Gynecol. 1999;
94:112-6.
Roeper PJ, Harris J, Lee G, Neutra R. Secular rates and correlates for
gastroschisis in California (1968-1977). Teratology. 1987;35:203-10.
Safer DJ. Rectus muscle transection for visceral replacement in gastroschisis.
Surgery. 1968; 63:988-92.
http://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=J%20Pediatr%20Gastroenterol%20Nutr
47
Santos MM, Tannuri U, Maksoud JG. Alterations of enteric nerve plexus in
experimental gastroschisis: is there a delay in the maturation? J Pediatr Surg.
2003; 38(10):1506-11.
Sapin E. Mahieu D, Borgnon J, Douvier S, Carricaburu E, Sagot P.
Transabdominal amnioinfusion to avoid fetal demise and intestinal damage in
fetuses with gastroschisis and severe oligohydramnios. J Pediatr Surg.
2000;35(4):598-600.
Saranrittichai S. Gastroschisis: delivery and immediate repair in the operating
room. J Med Assoc Thai. 2008;91(5):686-92.
Sencan A, Gmstekin M, Gelal A, Arslan O, Ozer E, Mir E. Effects of amnio-
allantoic fluid exchange on bowel contractility in chick embryos with
gastroschisis. J Pediatr Surg. 2002;37(11):1589-93.
Serra A, Fitze G, Kamin G, Dinger J, Knig IR, Roesner D. Preliminary report
on elective preterm delivery at 34 weeks and primary abdominal closure for the
management of gastroschisis. Eur J Pediatr Surg. 2008;18(1):32-7.
Shaw A .The myth of gastroschisis. J Pediatr Surg, 1975;10:235-41.
Sherman NJ, Asch MJ, Isaacs H, Rozenkrantz JG. Experimental gastroschisis
in the fetal rabbit. J Pediatr Surg. 1973;8:165-9.
Shermeta PW, Haller JA. A new performed transparent silo to the management
of gastroschisis. J Pediatr Surg. 1975;10: 973-7.
Snyder CL. Outcome analysis for gastroschisis. J Pediatr Surg. 1999; 34:1253-6.
Srivastava V, Mandhan P, Pringle K, Morreau P, Beasley S, Samarakkody
U.Rising incidence of gastroschisis and exomphalos in New Zealand J Pediatr
Surg.2009;44(3):551-5.
http://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=Eur%20J%20Pediatr%20Surghttp://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=J%20Pediatr%20Surghttp://portal.revistas.bvs.br/transf.php?xsl=xsl/titles.xsl&xml=http://catserver.bireme.br/cgi-bin/wxis1660.exe/?IsisScript=../cgi-bin/catrevistas/catrevistas.xis|database_name=TITLES|list_type=title|cat_name=ALL|from=1|count=50&lang=pt&comefrom=home&home=false&task=show_magazines&request_made_adv_search=false&lang=pt&show_adv_search=false&help_file=/help_pt.htm&connector=ET&search_exp=J%20Pediatr%20Surg
48
Srinathan SK, Langer JC, Blennerhassett MG, Harrison MR, Pelletier GJ,
Lagunoff D. Etiology of intestinal damage in gastroschisis. III: Morphometric
analisys of the smooth muscle and submucosa. J Pediatr Surg. 1995;30:379-83.
Stoll C, Alembik Y, Dott B, Roth MP. Omphalocele and gastroschisis and
associated malformations. J Med Genet A. 2008;22:1280-5.
Stringel G, Filler RM. Prognostic factors in omphalocele and gastroschisis. J
Pediatr Surg. 1979; 14:515-9.
Swartz KR, Harrison MW, Campbell TJ, Campbell JR. Selective management of
gastroschisis. Ann Surg. 1986;203:214-18.
Swift RI, Singh MP, Ziderman DA, Silverman M, Elder MA, Elder MG. A new
regime in the management of gastroschisis. J Pediatr Surg. 1992;27: 61-3.
Tibboel D, Keers CV, Klck P, Gaillard JLJ, Koppenberg J, Molenaar JC. The
natural history of gastroschisis during fetal life: development of the fibrous
coating on bowel loops. Teratology. 1986-a;33:267-72.
Tibboel D, Raine P, McNee M, Azmy A, Klck P, Young D, Molenaar J