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IGOR ESTEBAN UMANZOR ORDENES

EFEITO INDIRETO DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA SOBRE OS

MÚSCULOS ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO E TRAPÉZIO EM PORTADORES DE DISFUNÇÃO

TEMPOROMANDIBULAR

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba, como requisito para obtenção do Título de Mestre em Fisioterapia. Área de Intervenção fisioterapêutica por agentes físicos.

PIRACICABA

2005

IGOR ESTEBAN UMANZOR ORDENES

EFEITO INDIRETO DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA SOBRE OS

MÚSCULOS ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO E TRAPÉZIO EM PORTADORES DE DISFUNÇÃO

TEMPOROMANDIBULAR Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba, como requisito para obtenção do Título de Mestre em Fisioterapia. Área de Intervenção fisioterapêutica por agentes físicos. Orientador: Profa. Dra. Delaine Rodrigues Bigaton Banca Examinadora: Profa. Dra. Delaine Rodrigues Bigaton Prof. Dr. Carlos Alberto Silva Prof. Dr. Frederico Tadeu Deloroso Suplentes: Prof. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira Prof. Dra. Silvia José de M. Colombo

PIRACICABA

2005

Ficha Catalográfica

Ordenes, Igor Esteban Umanzor Efeito indireto da estimulação elétrica nervosa transcutânea sobre os músculos esternocleidomastoideo e trapézio em portadores de disfunção temporomandibular. Piracicaba,2005. 77p. Orientador: Profa. Dra. Delaine Rodrigues Bigaton

Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia - Universidade Metodista de Piracicaba.

1. Estimulação elétrica nervosa transcutânea. 2. Disfunção

temporomandibular. 3. Músculos Cervicais. 4. Dor.

Dedico este trabalho a todos que

compartilho meu amor, à aqueles que não

só me trazem conforto nos momentos

difíceis como também dividem com alegria

e orgulho as minhas vitórias. Dar um

passo, se torna mais fácil quando existe

alguém que nós apoie. Lumyssss,

Mãezinha, Pizão e Diton, conseguimos.

AGRADECIMENTOS

À vida, por ter me oferecido tantos sabores, por me fazer rir e chorar, por

ser tão incompreensível e por isso tão divina.

À Deus, que através de sua divina graça e sabedoria, me faz viver e

compartilhar de tão bela família, se ele me der a oportunidade, servirá de base para

que eu forme a minha. Deus, obrigado por colocar em meu caminho, amigos, que

são tão essenciais para a nossa felicidade. Obrigado por me dar a chance de ser

mais feliz, obrigado pela Paula, obrigado pelo meu amor.

Obrigado à vocês meus amigos, não me sinto capaz de citar nomes, pois

uma injustiça com qualquer um de vocês, poderia me custar muitas cervejas.

Agradeço aos meus mestres, e a você prof. Sérgio Mingrone, sua

amizade, sua história e suas palavras são sempre motivo de admiração e respeito.

Valeu chefinha, se não fosse sua compreensão e real liderança, todos

aqueles que compomos sua equipe, estaríamos perdidos.

Muitíssimo obrigado aos meus amigos e também colegas de trabalho, se

não fosse aquela força de vocês, não existiria mais o estágio da “neuro”.

À Prof. Dra. Delaine, por seus ensinamentos, e principalmente por

encorajar-se a me aceitar como seu orientado, ninguém falou que ia ser fácil.

Obrigado as FOPetes (meninas da FOP), valeu pela ajuda.

Agradeço ao meu primeiro assistente Ronald, conseguimos terminar tudo

e não nos agredimos, pelo menos não fisicamente. Se precisar de alguém para

trocar slides e só chamar o Hernandes.

“Movimentar-se é tudo o que a

humanidade pode fazer; para tal, o único

solista é o músculo, seja ao sussurrar uma

sílaba, seja para derrubar uma floresta”.

Sherrington

SUMÁRIO

RESUMO 1

ABSTRACT 2

1 INTRODUÇÃO 3

2 REVISÃO DE LITERATURA 6

2.1 Aspectos Anatômicos da Articulação Temporomandibular, dos

músculos da mastigação e região cervical 6

2.2 Disfunção Temporomandibular 10

2.3 Disfunção Craniocervical 14

2.4 Eletromiografia 16

2.5 Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea 19

3 PROPOSIÇÃO 27

4 MATERIAL E MÉTODOS 28

4.1 Voluntários 28

4.2 Procedimento Experimental 31

4.3 Tratamento dos dados 38

5 RESULTADOS 40

5.1 Caracterização da amostra 40

5.2 Escala Visual Analógica 43

5.3 Sinal Eletromiográfico 44

6 DISCUSSÃO 47

7 CONCLUSÃO 58

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 59

ANEXOS 70

1

RESUMO

O propósito deste estudo foi identificar o efeito da TENS sobre a atividade eletromiográfica dos músculos esternocleidomastoideo e trapézio fibras superiores em indivíduos portadores de Disfunção Temporomandibular (DTM), bem como avaliar o efeito deste recurso sobre os níveis de dor em indivíduos acometidos por DTM. Trata-se de uma intervenção indireta, uma vez que, a TENS foi aplicada sobre a região pré-auricular e o músculo masseter. Para tal, foram selecionados 12 voluntários do sexo feminino, com idade entre 19 e 40 anos (média de 24,3 ± 6,1), portadores de DTM. Para seleção da amostra foram utilizados o índice clínico de severidade da DTM e também os Critérios de Diagnóstico para Pesquisa em Desordens Temporomandibulares (Research Diagnostic Criteria for temporomandibular Disorders – RDC). Após a aplicação do RDC, fizeram parte deste estudo indivíduos com diagnóstico de DTM com dor miofascial e dor miofascial mais deslocamento de disco com redução. A TENS (pulso quadrado bifásico simétrico, 10Hz, 200µs, intensidade no limiar motor - forte e agradável - e modulação em freqüência-50%) foi aplicada uma vez, por 30 min. O exame eletromiográfico (EMG) colhido por meio de um sistema de aquisição de sinais (Miosystem I® de 12 canais, com 12 bites de resolução) com eletrodos de superfície (ativos diferenciais-Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda), foi realizado antes e imediatamente após a aplicação da TENS. Para visualização e processamento do sinal eletromiográfico foi utilizado o Software Myosystem I versão 2.12. Foi realizada a linha de base do sinal eletromiográfico que consistiu de três coletas em três dias alternados numa mesma semana sempre no mesmo período. Para avaliação da dor foi utilizada a escala visual analógica (EVA) aplicada antes e imediatamente após a aplicação da TENS. Para avaliar o efeito da aplicação da TENS sobre a atividade miolétrica, optou-se por normalizar o sinal eletromiográfico, tendo como valor de referência o valor de RMS médio da linha de base do sinal eletromiográfico. Os testes para dados pareados foram aplicados após o procedimento de normalização. Encontrou-se como característica da amostra portadores de DTM severa (41,66%), portadores de DTM moderada (50%) e portadores de DTM leve (8,33%), sendo que pelo RDC 58,33% correspondiam ao grupo la (dor miofascial) e 41,66% ao grupo la e lla (dor miofascial mais deslocamento do disco com redução). Os resultados deste estudo mostraram, após o processo de normalização, mudança significativa no sinal eletromiográfico apenas para o músculo esternocleidomastoideo esquerdo quando o músculo trapézio realizou contração isométrica após a aplicação da TENS. Todos os músculos estudados tiveram tendência a aumento do sinal eletromiográfico na situação de repouso, porém não significativo. O músculo trapézio não apresentou nenhuma mudança significativa. A TENS é eficaz para o alivio da dor em pacientes de DTM do tipo miofascial com ou sem redução do disco articular, e promove efeitos além do local da estimulação.

Palavras Chave: Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea, Disfunção

Temporomandibular, Músculos Cervicais, Dor.

2

ABSTRACT

The aim of this study was to identify the effect of TENS on the esternocleidomastoideus and trapezius muscles electromyography activity superior fibers in individuals with temporomandibular disorders (TMD), as well as to evaluate the effect of such means on the pain levels in such disorders. It is the case of a direct intervention as the TENS was applied on a pre-auricular region and the masseter. 12 volunteers (women presenting TMD) were selected, aged 19 to 40 years (mean age 24,3 +- 6.1). For the purpose of selecting the sample, Severity Clinic Index was applied, together with the research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC). After RDC application, the individuals with TMD diagnosis of myofacial pain group and those with TMD diagnosis of myofacial pain and disc drift with reduction became the subjects in this research. The TENS (square biphasic symetric pulse, 10 Hz, 200us, intensity on motor threshold – strong and confortable – and 50% frequency modulation) was applied once, for 30 minutes. The electromyographic examination (EMG), collected via a signal acquisition system (Myosystem l – 12 channels, with 12 bites resolution) with surface electrodes (differential atives – Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda), was perfomed before and right after the TENS application. For visualization and processing of the electromyographic signal the software Myosystem l version 2.12 was used. Was effectuated the base line for electromyographic signal, consisting of three collects in three alterned days during the same week, always within the same period. For pain evaluation the EVA – Visual Scale Analog – was applied before and right after TENS application. To evaluate the effect of the TENS application on the myoelectric activity, the option was the normalization of the electromyographic signal, having the base line mean RMS values of EMG sign as the value of reference. The tests for paired data were applied after the normalization procedure. It was found as sample traits severe TMD (41,66%); moderate TMD (50%); and light TMD (8,33%). As to RDC, 58,33% corresponded to Ia group (myofacial pain) and 41,66% to Ia e IIa groups (myofacial pain and disc displacement with reduction). The results of this research after the normalization process showed significant change on electromyographic signal only for the left esternocleidomastoideus muscle when the trapezius muscle effectuated isometric contraction after the application of TENS. All the muscles studied had a trend (although not significant) to increased electromyographic signal at rest. The trapezius muscle did not present any significant change. The TENS is efficient to alleviate pain in pacients with myofacial (with ou without articular disc reduction) DTM and to promote effects beyond the stimulation site.

Key words: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation,

Temporomandibular Dysfunction, Cervical Muscles, Pain.

3

1. INTRODUÇÃO

A Disfunção Temporomandibular (DTM) segundo a American

Association of Orofacial Pain 1 - AAOP (2005) é um subgrupo das disfunções

dolorosas orofaciais, cujos sinais e sintomas incluem dor ou desconforto na

articulação temporomandibular (ATM), nos ouvidos, nos músculos mastigatórios

e cervicais, de um ou ambos lados, estalidos, crepitação, amplitude de

movimento mandibular limitada ou com desvios e dificuldade de mastigação.

Outras características comuns são fadiga nos músculos crânio-cervicais e

zumbido (Dworkin & Leresche, 1992).

Sua etiologia possui causas multifatoriais relacionadas à disfunção da

musculatura mastigatória e adjacente, alterações posturais, alterações

intrínsecas e extrínsecas da articulação temporomandibular, perda dentaria ou

má posição dos dentes, tensão emocional e/ou combinação desses fatores

(Steenks & Wijer, 1996; Butler et al., 1975)

Considerando o exposto pode-se relatar que a DTM é uma patologia

complexa, pois pode acometer uma ou mais estruturas do sistema

estomatognático, o qual é composto pela maxila, mandíbula, arcadas dentárias,

glândulas salivares, inervação, vascularização, articulação temporomandibular

(ATM) e músculos. Essas estruturas formam uma unidade funcional importante

para as atividades de vida diária do ser humano. Haja vista, que são

responsáveis pelas funções da fala, mastigação, deglutição e respiração

(Rosenbauer et al., 2001).

Como componente do sistema estomatognático, a ATM é objeto de

estudo de muitos pesquisadores e clínicos, pois representa a ligação entre a

mandíbula e base do crânio. Conexões musculares e ligamentares formam um

outro sistema denominado, sistema funcional crânio-cervico-mandibular.

1 http://www.aaop.org

4

Por isso, têm-se estudado a relação entre a Disfunção

Temporomandibular e as alterações posturais, principalmente as que envolvem

a região cervical (Okeson, 1992).

Alguns trabalhos demonstram existir uma interação entre o sistema

neuromuscular craniofacial e o sistema neuromuscular cervical (Winnberg &

Pancherz, 1983; Ehrlich et al., 1999; Santander et al., 2000; Kumar et al., 2002).

Observa-se, por exemplo, que diferentes posturas da cabeça alteram a atividade

eletromiográfica dos músculos mastigatórios (Svensson et al., 2004).

O contrário também é verdadeiro, pois diferentes atividades

mastigatórias podem alterar o sinal eletromiográfico dos músculos cervicais,

como mostram os trabalhos realizados por Clark et al. (1993) e Ehrlich et al.

(1999). Os autores observaram, por meio da eletromiografia, que a contração

isométrica de máximo apertamento dental promove uma significativa co-

contração dos músculos esternocleidomastoideos.

Tais situações ocorrem devido à convergência neuronal existente entre

os músculos craniofaciais e os da região cervical. Alguns estudos experimentais

mostram que há considerável convergência das fibras aferentes da região

craniofacial e cervical para o núcleo trigeminal no tronco cerebral. Haja vista,

que a atividade eletromiográfica de repouso dos músculos mastigatórios e

cervicais aumenta após um estímulo nocivo na região cervical e mandibular,

respectivamente (YU et al., 1994; Yamamura et al., 1999; Ro et al., 2002).

Os estudos apresentados mostram a relação entre o sistema

estomatognático e a região cervical, no que se refere ao estudo da atividade

mioelétrica perante estímulos nocivos, atividade mandibular e cervical. Porém,

não há relatos sobre a relação entre os sistemas neuromuscular craniofacial e

cervical perante a um recurso terapêutico. Espera-se que a aplicação da TENS

na face promova alteração da atividade mioelétrica dos músculos da região

cervical.

Assim sendo, a realização do presente trabalho justifica-se pela

escassez de literatura sobre o efeito indireto da estimulação elétrica nervosa

transcutânea (TENS) na atividade dos músculos cervicais em portadores de

5

DTM. A escolha pelo recurso deve-se a grande aplicabilidade do mesmo para o

tratamento da dor, com capacidade de reduzir a habilidade de descriminar a

intensidade da dor (Bushnell, 1991). No entanto, na clínica percebe-se a

grande discrepância de parâmetros sugeridos e utilizados na tentativa de

obterem-se os melhores resultados com a aplicação da TENS (Katch, 1986).

6

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Aspectos anatômicos da articulação temporomandibular, dos

músculos da mastigação e região cervical.

A articulação temporomandibular (ATM) é uma articulação bilateral,

interligada pela mandíbula e interdependente, com movimentos próprios para

cada lado, porém simultâneos, podendo ser considerada como uma única

articulação. Trata-se de uma articulação sinovial e, portanto, permite amplos

movimentos da mandíbula em torno de um osso fixo, que é o temporal. Trata-se

de uma articulação revestida por uma fibrocartilagem (Madeira, 2001).

A ATM se localiza entre o osso temporal (parte escamosa) e o côndilo

mandibular, sendo este revestido por uma capa fibrocartilaginosa (Okeson, 1992),

com a interposição de um disco articular entre as estruturas ósseas (Amor, 1998).

O disco articular é uma placa fibrosa com células cartilaginosas e fibras

elásticas em seu interior. Apresenta-se como uma lente bicôncava, e sua

superfície superior convexa se encaixa na fossa mandibular do osso temporal,

enquanto sua superfície inferior é côncava amolda-se no côndilo da mandíbula

(Zarb, 2000). Rocabado (1979), Mohl et al. (1991) e Okeson (1992) sugerem uma

divisão anatômica do disco articular em três partes: borda anterior, zona

intermediária e borda posterior. A borda anterior do disco articular liga-se à parte

anterior da cápsula e ao feixe superior do músculo pterigóideo lateral, auxiliando

na estabilização da ATM. Existe uma fixação do disco articular nas porções

medial e lateral do côndilo, juntamente com a cápsula articular, garantindo o

movimento simultâneo da mandíbula e dos discos articulares (Okeson, 1992;

Wijer et al., 1996).

Na ATM há uma cápsula articular fina e fibrosa, definindo os limites

anatômicos e funcionais. É revestida por uma delgada membrana sinovial,

responsável pela produção do líquido sinovial (lubrificante desta região). Existem

vários receptores sensoriais nos tecidos da cápsula articular que informam sobre

7

as mudanças de posição da ATM. O líquido sinovial possui uma consistência

viscosa e lubrifica a região da articulação, auxiliando a diminuir a fricção, além de

transportar nutrientes para tecidos avasculares que cobrem o côndilo, a fossa

mandibular e o disco articular (Wijer et al., 1996).

Não há consenso entre os autores sobre a nomenclatura e a

quantidade de ligamentos existentes na ATM. Okeson (1992) descreve três

ligamentos principais (colaterais, capsular e temporomandibular) e dois

acessórios (esfenomandibular e estilomandibular). Wijer et al. (1996) citam dois

ligamentos da região da ATM: o esfenomandibular e o estilomandibular. Oliveira

(1980), assim como Bianchini (1998) fazem referência aos ligamentos

temporomandibular, esfenomandibular e estilomandibular.

Em relação à função, Zarb et al. (2000) relatam que os ligamentos

impedem a queda excessiva do côndilo, limitando a extensão da abertura da

boca, o movimento posterior do côndilo, a protusão e o abaixamento da

mandíbula.

Através de sua configuração e estrutura, a ATM permite que os

músculos temporal, masseter, pterigóideo medial e lateral, além dos supra-

hióideos realizem movimentos mandibulares contínuos e sincronizados nos

planos sagital, frontal e horizontal, dando função à mandíbula. Estes músculos,

assim como os demais músculos da cabeça e alguns músculos do pescoço

derivam do mesoderma dos arcos branquiais, que, mais tarde, darão origem á

musculatura intrínseca ou extrínseca das vísceras cefálicas. Do primeiro arco, ou

mandibular, derivam os músculos da mastigação (temporal, masseter e

pterigóideos) e os músculos milo-hióideo, ventre anterior do digástrico, levantador

do véu palatino e tensor da membrana do tímpano, todos inervados pelo ramo

motor do nervo trigêmeo (V par). Quanto aos músculos da região cervical, o

trapézio e o esternocleidomastoideo derivam do quarto arco branquial, inervados

pelo nervo acessório (Xl par) (Figún & Garino, 1994).

Para este estudo vale relatar que o músculo masseter é o músculo que

eleva a mandíbula com maior potencia na movimentação da boca. Por sua parte

superficial, a mandíbula sobe ao mesmo tempo em que se desloca ligeiramente

para frente, conforme o sentido obliquo das fibras, a fim de ocluir os dentes. A

8

parte profunda ajuda neste movimento de elevação e age principalmente na

manutenção da oclusão forçada por longos períodos. Outro músculo importante

na movimentação mandibular é o músculo temporal, que tal como um leque

aberto, suas porções anterior, média e posterior convergem num vasto tendão

para o espaço entre o crânio e o arco zigomático e se inserem no processo

coronóide que ai se encontra. Mesmo sendo grande e potente, o temporal é mais

um músculo de movimento do que de força. Quando a mandíbula se eleva sem

oposição, como nos movimentos de falar ou de fechar rapidamente a boca, as

fibras do temporal é que são requisitadas para a função. Mesmo assim, são

engajadas juntamente com as do masseter e o pterigóideo medial quando mais

força é empregada (Madeira, 2001).

Os músculos da mandíbula, bem como as condições de dores

craniofaciais, são freqüentemente relacionados aos músculos do pescoço

(Svensson et al., 2004). Existe também registro clínico de que dores nos tecidos

musculoesqueléticos do pescoço podem ser referidas para estruturas do crânio,

incluindo músculos da mandíbula (Mense & Simons, 2001). Assim, serão

relacionados abaixo os músculos da região cervical pertinentes a esta pesquisa.

O músculo esternocleidornastóideo é um músculo longo, espesso e

retangular, que se estende obliquamente do processo mastóideo até a articulação

esternoclavicular. Esse músculo, ao se contrair unilateralmente flexiona a cabeça

sobre a coluna vertebral, inclina-a para o lado da contração e provoca a sua

rotação, dirigindo o mento para o lado oposto. Em contração simultânea, os dois

músculos estemocleidomastoideos produzem a extensão da cabeça para trás, já

que suas inserções ocorrem atrás da articulação atlanto-occipital. Se apoiados no

crânio elevam o ápice do tórax: são músculos acessórios da inspiração (Figún &

Garino, 1994; Kendall et al., 1995).

O músculo trapézio que também está relacionado com a região cervical

apresenta fibras divididas em porção superior, média e inferior, que ao apresentar

a origem fixada, fazem abdução e rotação da escápula, de tal modo que a

cavidade glenóide “olha” cranialmente, faz elevação e depressão da escápula.

Com a inserção fixada, e atuando unilateralmente, as fibras superiores estendem,

flexionam lateralmente e rodam a cabeça e as articulações das vértebras

9

cervicais de tal modo que a face se volta para o lado oposto, atuando

bilateralmente, o trapézio superior estende o pescoço. O trapézio também age

como músculo acessório da respiração (Kendall et al., 1995).

Segundo Okeson (1998), de uma forma geral, os músculos são

responsáveis pela precisa direções dos movimentos das articulações, dentro dos

limites impostos pelos ligamentos articulares, porém os mesmos dependem do

estimulo do Sistema Nervoso para iniciarem seu trabalho (contração).

Assim, a região da cabeça e do pescoço é suprida, por um lado, pelos

nervos cranianos (I-XII) e, por outro, pelos nervos espinhais. A zona de inervação

dos nervos cranianos inclui toda a cabeça (com exceção da região occipital e de

um pequeno trecho da região auricular), bem como uma parte da musculatura do

pescoço e das vísceras do pescoço. A região restante é inervada por nervos

espinhais (Rosenbauer et al., 2001)

Para inervar os músculos envolvidos com os movimentos

mandibulares, está o nervo trigêmeo que é um nervo misto, contendo fibras

sensoriais e motoras (Lundy-Ekman, 2000).

Existem três ramos principais do nervo trigêmeo: o oftálmico, o maxilar

e o mandibular.

O nervo oftálmico puramente sensitivo fornece um pequeno ramo

recorrente ainda no interior do crânio. Esse ramo inerva o tentório cerebelar e a

meninge cerebral. Depois, o nervo oftálmico entra na parede do seio cavernoso,

dividindo-se em seus três ramos principais logo após a saída - nervo lacrimal,

nervo frontal e nervo nasociliar.

O nervo maxilar puramente sensitivo divide-se nos nervos

pterigopalatinos, o nervo zigomático e o nervo infra-orbital.

O nervo mandibular misto (sensitivo e motor) participa da inervação da

dura-máter, parte da cavidade esfenoidal e das células mastóideas. Inerva

também musculatura da mastigação. O nervo massetérico inerva a face interna

do músculo masseter, a ATM e músculo temporal. O ramo pterigóideo lateral é

um nervo unicamente motor e inerva exclusivamente o músculo homônimo.

10

Também o ramo pterigóideo medial é unicamente motor, mas inerva o músculo

tensor do véu palatino e o músculo tensor do timpânico (Rosenbauer et al., 2001).

Entre as duas cabeças do músculo pterigóideo lateral corre o ramo

bucal, indo em direção à face lateral do músculo bucinador. Ele inerva

sensitivamente a pele e a mucosa das bochechas e gengiva vestibular. Sua zona

de inervação pode expandir-se entre a região dos caninos à do último molar, no

entanto, normalmente, ele inerva apenas a gengiva vestibular na região do

primeiro molar.

O ramo auriculotemporal atua na região temporal, de cuja inervação

sensitiva ele participa, contribui também na inervação sensitiva da ATM

(Rosenbauer et al., 2001).

Na inervação de músculos do pescoço, está presente o nervo

acessório. O nervo acessório é motor, provendo inervação para os músculos

trapézio e esternocleidomastoideo. O nervo acessório origina-se na medula

cervical superior, cursa para cima, passando pelo forâmen magno, saindo do

crânio por outro forâmen. Seus corpos celulares ficam no corno ventral dos

segmentos C1 a C4 (Lundy-Ekman, 2000).

2.2 Disfunção Temporomandibular

Segundo a AAOP (2005), a Disfunção Temporomandibular (DTM) é um

termo designado a um subgrupo de dores orofaciais cujos sinais e sintomas

incluem dor ou desconforto na articulação temporomandibular (ATM), nos

ouvidos, nos músculos mastigatórios e cervicais, de um ou ambos os lados,

estalidos, crepitação, amplitude mandibular limitada ou com desvios e dificuldade

de mastigação.

11

Várias nomenclaturas já foram usadas para definir a DTM, como:

disfunção craniomandibular (Helkimo, 1974; Boever & Steenks, 1996); síndrome

de disfunção dolorosa da articulação temporomandibular (Bradley, 1981);

disfunção da ATM (Bianchini, 1998) e disfunção crânio-cervicomandibular

(Santander et al., 2000).

De acordo com a AAOP (2005), e segundo o glossário de termos

sugerido por Siqueira (2002), que contempla uma versão para os originais de

Língua Inglesa, o termo DTM é correto, e será utilizado neste trabalho.

Para MacNeill (1993) as DTMs são definidas como um termo coletivo

que abrange um grande número de problemas clínicos que envolvem a

musculatura mastigatória, a ATM e estruturas associadas, e tem como principais

sinais e sintomas a dor, sensibilidade na palpação dos músculos mastigatórios e

ruídos articulares durante os movimentos condilares e movimentos mandibulares

limitados ou assimétricos. Para Dworkin & Leresche (1992) a DTM é definida

como um subgrupo das disfunções dolorosas orofaciais.

Bianchini (1998), Zarb (2000) e Felício (1994), acreditam que as DTMs

são de etiologia multifatorial, não existindo causa única, podendo ser causadas

por problemas oclusais, estresse, hábitos parafuncionais e orais viciosos (como

os atos de apertar ou ranger os dentes), alterações musculares, traumas,

problemas psicológicos e posturais. Figueiredo et al. (1998) comentam que

qualquer mudança na estrutura ou na função muscular pode desencadear uma

dificuldade de coordenação do sistema mastigatório.

De Boever & Keersmaekers (1996) fazem ainda referência as DTMs

que podem ter origem ou estão relacionadas com a profissão do indivíduo, como

no caso dos músicos que tocam violino, trombone, trompete, costureiras,

telefonistas e outros.

Schiffman et al. (1992) ressaltam que uma só teoria não pode explicar

adequadamente a ocorrência de todas estas disfunções. Pois no trabalho de

Bevilaqua-Grosso (2001) todos os pacientes apresentavam como característica

alterações posturais, principalmente de cabeça e ombros. Também Marzola et al.

(2002) após realizar revisão bibliográfica, relatam que a DTM pode estar

12

localizada ou acompanhada de alterações posturais, principalmente de coluna

cervical e cintura escapular, além da musculatura do sistema estomatognático.

As alterações em nível oclusal são apontadas por Bassanta et al.

(1997) como fatores predisponentes ou coadjuvantes da maioria das disfunções

temporomandibulares e ainda responsáveis pelo comprometimento do sistema

muscular. Quando comparados sujeitos sem DTM com outros com DTM, notaram

um aumento da atividade eletromiográfica nos músculos dolorosos daqueles com

DTM.

Greenwood (1987) sugere que a combinação de dois aspectos como a

hipermobilidade articular e uma parafunção (ex: goma de mascar) podem ser

fatores muito predisponentes a uma patologia na ATM.

Os sinais e sintomas clássicos de uma disfunção na ATM são dor,

sensibilidade e/ou fadiga nos músculos craniocervicais, especialmente os

músculos mastigatórios, dor cervical e dor na região da ATM, zumbidos e

presença de ruídos articulares durante a função, limitação e/ou assimetria nos

movimentos mandibulares (Pedroni et al., 2003; Felicio, 1994; De Boever &

Steenks, 1996; Wijer, 1998; Mongini, 1998; Dworkin & Leresche, 1992).

Sensações auditivas como zumbido, otalgia e vertigem também têm sido citadas

pelos pacientes que possuem DTM (Boever & Steenks, 1996). Nielsen et al.

(1990) mostraram que sujeitos com dor muscular nas regiões craniomandibulares

têm maior assimetria destes músculos quando comparados com sujeitos sem dor.

Em pacientes com DTM, geralmente a intensidade da dor pode ser

aumentada mesmo com a função mandibular normal (Wijer, 1998). De Boever &

Steenks (1996) relatam que os fatores desencadeantes da dor mais freqüentes

são a mastigação de alimentos duros, os bocejos e a fala, apesar desta também

aparecer espontaneamente.

Em seu trabalho Slater et al., (2002) colocam os sons articulares, tais

como estalidos e crepitações, como os sintomas mais comuns das DTMs com

uma prevalência de 15% a 40%.

A explicação mais coerente para os sons articulares seria o

deslocamento anterior do disco articular (De Boever & Steenks, 1996).

13

Ao utilizar equipamentos que mediam os movimentos mandibulares e

compará-los com o critério de diagnóstico em pesquisa (RDC) para DTM, Slater et

al. (2002) não encontraram relação entre os movimentos mandibulares e o tempo

em que ocorriam os estalos de fechamento e abertura da boca.

Donega (1997) ao analisar a sintomatologia de pacientes com DTMs

encontraram uma maior proporção em pacientes do gênero feminino, com faixa

etária entre 21 a 30 anos e freqüência de dor na região pré-auricular. Verificou

que a dor muscular estava presente na maioria dos casos e que a inserção do

temporal, estava entre os predominantes.

Nos achados radiográficos de Palacios-Moreno et al. (1997), foram

observadas com maior freqüência disfunções articulares do tipo degenerativa,

ocorrendo mais no côndilo do que na eminência articular.

Há muita controvérsia, sobre a incidência da DTM, para Mohl et al.

(1991) a DTM não está determinada precisamente nos seres humanos, embora

Helkimo (1974) indique prevalência superior a 50% da população como sendo

portadora de sinais e sintomas de DTM.

A fim de padronizar e avaliar os pacientes com DTM, Dworkin et al.,

(2002);Yap et al., (2003), Manfredini et al., (2003); Yap et al., (2004); Hansson,

(2004); e Landi et al., (2004) utilizaram e afirmaram que o diagnóstico clinico feito

pelo Research Diagnostic Criteria (RDC) é a melhor tentativa para este objetivo.

Este usa um sistema de eixo duplo para diagnóstico e classificação de pacientes

com Disfunção Temporomandibular (Dworkin & LeResche, 1992). O eixo l

utilizado neste estudo, refere-se aos diagnósticos físicos que mais comumente

ocorrem nos músculos mastigatórios e Disfunções Temporomamdibulares (Celic

et al., 2004).

Além do RDC, pode ser utilizado para a avaliação da DTM, o índice

clinico de severidade proposto por Fonseca (1992) que utiliza um questionário

com a finalidade de permitir um índice anamnésico a partir das respostas SIM,

NÃO e ÀS VEZES.

Outra forma de avaliação seria a eletromiografia cinesiológica (EMG)

(Kamyszek, 2001; Bevilaqua-Grosso, 2001; Biasotto, 2002 e Rodrigues, 2002).

14

2.3 Disfunção Craniocervical

As condições de dores craniofaciais tais como DTM são

freqüentemente associadas a dores nos músculos do pescoço. Segundo Picavet

& Schouten (2003) existe uma relação entre a dor da região craniofacial e da

região cervical com uma prevalência estimada em 10-20%. Wijer et al., (1996)

computaram os resultados de um questionário auto aplicado distribuído para 111

pacientes com DTM e 103 pacientes com disfunção cervical. Os pacientes com

DTM freqüentemente mostravam sinais e sintomas de disfunção cervical e vice -

versa. Quando Pallegama et al. (2004) estudaram a influência da dor dos

músculos mastigatórios sobre a atividade eletromiográfica dos músculos cervicais

em pacientes com DTM, verificaram que os paciente com DTM tiveram um

aumento significativo da atividade eletromiográfica ao repouso dos músculos

esternocleidomastoideo e trapézio quando comparados com sujeitos normais e

sem dor. A presença de dor sobre estes músculos mostrou significante

associação com as DTM de origem muscular. Relatam a associação dos

músculos cervicais com a DTM muscular por existir um elo funcional entre os

músculos mastigatórios e os músculos cervicais.

Stiecsch-Scholz et al., (2003) examinaram a relação entre o desgaste

interno da ATM e as disfunções cervicais. A alteração interna da ATM foi

significativamente associada a disfunções cervicais.

Em seu estudo, ao comparar sujeitos normais com sujeitos que

apresentavam sinais clínicos de DTM, De Laat et al. (1998) mostraram que as

limitações segmentares (especialmente em nível C1-C3) e os “tender points”

(especialmente no músculo esternocleidomastoideo e no músculo trapézio) são

significativamente mais presentes em pacientes com DTM que em sujeitos

normais.

Huguenin (2004) coloca que “trigger points” raramente representam um

fenômeno isolado estando geralmente associados a um vasto quadro de dor

miofascial, e que quando pressionados podem reproduzir dor em áreas

adjacentes. Como exemplo, coloca a pressão sobre o músculo trapézio

15

produzindo dores sobre a região da cabeça. Ainda conclui que a TENS e uma

forma benéfica de tratamento para os “trigger points”, apesar de não poder prever

o tempo de melhora com esta terapia.

Da mesma forma, a situação é relatada de forma ascendente, pois,

existem registros clínicos de que a dor em tecido músculo-esqueléticos da região

cervical podem ser referidas a estruturas cranianas incluindo músculos da

mandíbula (Mense & Simons, 2001). A dor miofascial no músculo trapézio

superior é tradicionalmente ligada a dores de cabeça, na região temporal e na

parte posterior da órbita, a área de dor referida pode também incluir o ângulo da

mandíbula junto com a dor postero-lateral do pescoço (Simons et al., 1999).

Assim dores miofasciais no pescoço e ombro são sugeridas como possíveis

causas de cefaléia (Biondi, 2000).

Quanto à funcionalidade, atribui-se uma ligação direta da

funcionalidade dos movimentos da mastigação com a ação dos músculos

cervicais. Para Kumar et al. (2002) a postura da cabeça e o fechamento da boca

influenciam na atividade eletromiográfica em ambos, tanto nos músculos da

mandíbula como nos músculos cervicais. Ademais, atividades do músculo

masseter durante a mordida são freqüentemente acompanhadas por atividade do

músculo esternocleidomastoideo, e quando existe dor na região da cabeça, a

atividade do esternocleidomastoideo se torna baixa e sem sincronia durante a

mastigação (Kohno et al., 1988; Palazzi et al., 2000).

Já Clark et al. (1993) registraram uma co-ativação paralela do

esternocleidomastoideo com o masseter durante a mordida máxima. Ciuffolo et al.

(2004) sugere que existe um envolvimento dos músculos anteriores do pescoço

durante a contração isométrica dos músculos elevadores da mandíbula.

Ao avaliar os efeitos da dor muscular do masseter e a relação do

desempenho da mordida, Shiau et al. (2003) notou forte relação eletromiográfica

entre o esternocleidomastoideo e a atividade do masseter durante a mordida de

alimentos duros e extra duros.

16

No estudo de Svensson et al. (2004) foram analisados os registros

EMGs, após dor produzida sobre os músculos masseter e esternocleidomastoideo

em três diferentes posições da cabeça ou durante o máximo fechamento da

mandíbula em 19 homens. Concluiu-se que a dor dos músculos da mandíbula

pode estar ligada ao aumento da atividade eletromiográfica dos músculos do

pescoço, com a cabeça em situação de repouso.

Ao analisar a influência da variação de diferentes posturas da

mandíbula em relação à atividade eletromiográfica do músculo trapézio e do

esternocleidomastoideo Zuniga et al. (1995) achou um significante aumento do

sinal EMG em ambos os músculos durante a contração voluntária máxima na

posição retrusiva de contato oclusal.

No trabalho de Ferrario et al. (2003) ao se promover uma assimetria

oclusal em sujeitos jovens saudáveis houve um sinal EMG alterado quanto ao

padrão de contração do músculo esternocleidomastoideo, promovendo um padrão

de contração também assimétrico.

Por fim, pode-se afirmar que a função anormal dos músculos cervicais

pode causar uma postura anormal da cabeça, adversamente afetando o

desenvolvimento e morfologia da espinha cervical e esqueleto maxilofacial

acarretando uma assimetria facial e anormalidade oclusal (Kondo & Aoba, 1999).

Para Corrêa & Bérzin (2004) a hiperatividade do músculo

esternocleidomastoideo determina uma rotação cranial posterior com

anteriorização do mento, tensão nos músculos supra e infra-hióideos,

abaixamento da língua e rotação posterior da mandíbula.

2.4 Eletromiografia

Luigi Galvani (1791) citado por Basmajian & De Luca (1985)

apresentou o primeiro relato sobre as propriedades elétricas dos músculos e

nervos. Esse cientista demonstrou a atividade muscular após a estimulação de

neurônios e registros de potenciais de fibras nervosas nos estados de contração

17

voluntária em rãs. Desde então, muito se investiu para confirmar os resultados de

Galvani, porém, só na metade do século XX é que Duchene realizou

experimentos, nos quais investigou a dinâmica e a função muscular por meio da

estimulação elétrica “in vivo” e em cadáveres, logo após a morte. Atualmente a

eletromiografia (EMG) é empregada na avaliação do alcance da doença

neuromuscular ou do traumatismo, e como um instrumento cinesiológico para

estudo da função muscular (Portney & Roy 2004).

Eletromiografia é, essencialmente, o estudo da atividade da unidade

motora, as quais se compõem de uma célula do corno anterior, um axônio, suas

junções neuromusculares, e todas as fibras musculares inervadas por este

axônio. O axônio simples conduz um impulso para todas as suas fibras

musculares, fazendo com que sofram despolarização de modo relativamente

simultâneo. A despolarização produz atividade elétrica, que se manifesta como

potencial de ação da unidade motora (PAUM), e que é graficamente registrada

como o eletromiograma (Portney & Roy, 2004).

A eletromiografia é o registro elétrico da atividade de um músculo,

sendo utilizada para a avaliação do padrão de atividade muscular (Bassanta et al.,

1997).

No corpo humano as células musculares e nervosas são as que geram

maior atividade elétrica. A detecção e registro do sinal elétrico, gerado pela

despolarização da membrana de suas células tem permitido investigações tanto

em nível neuromuscular como cinesiológico e biomecânico (Bérzin, 2004).

O registro do eletromiograma requer um sistema que compreende

eletrodos que capturam os potenciais elétricos (atividade) do músculo em

contração (fase de entrada de informação); um amplificador, que processa o

pequeno sinal elétrico (fase de processamento); e um decodificador (fase de

saída de informação), que permite a visualização e/ou audição dos sons emitidos,

o que permitirá a completa análise dos dados (Soderberg & Cook, 1984).

Podem ser empregados diversos tipos de eletrodos na monitoração do

sinal mioelétrico. Eletrodos de superfície são utilizados para o teste da velocidade

da condução nervosa e nas investigações cinesiológicas. Geralmente são

18

considerados adequados para a monitoração de grandes músculos ou grupos de

músculos superficiais. Eletrodos finos fixados internamente podem ser utilizados

no estudo cinesiológico de músculos pequenos e profundos. Eletrodos de agulha

são necessários para o registro de potenciais derivados de unidades motoras

isoladas, para a EMG clínica (Portney & Roy, 2004).

Eletrodos de superfície apresentam a facilidade na colocação e

conforto do paciente, porém sofrem atenuação causada pelo tecido subcutâneo e

a possível contaminação do registro pela atividade elétrica oriunda de outros

músculos ou grupos musculares, conhecida como crosstalk (Soderberg & Cook,

1984).

Além dos eletrodos registradores (sejam de superfície, sejam de

agulha), deve ser aplicado um eletrodo "terra", para permitir um mecanismo de

cancelamento do efeito de interferência do ruído elétrico externo, como o causado

por luzes fluorescentes, instrumentos de radiodifusão, equipamentos de diatermia,

e outros aparelhos elétricos. O eletrodo "terra" é um eletrodo superficial em placa,

aderido à pele nas proximidades dos eletrodos registradores, mas usualmente

não sobre o músculo (Portney & Roy, 2004).

Contudo, há influencias de vários fatores que podem comprometer a

interpretação dos sinais EMG. A magnitude da tensão, velocidade de

encurtamento ou alongamento do músculo, a razão de crescimento da tensão,

fadiga, atividade reflexa e amplitude articular são alguns exemplos. Sob tais

influências, a relação entre força e sinal EMG pode ser facilmente mal

interpretada (Harris & Wertsch, 1994). A posição angular, o comprimento e o tipo

de fibra muscular e o nível de fadiga afetam fortemente o comportamento da

relação força/EMG (Harris & Wertsch, 1994; Solomonow et al., 1991). A relação

força/EMG é influenciada também por variações intersujeitos, intermúsculos, bem

como variações devidas ao nível de treinamento (Basmajian & De Luca, 1985). A

aplicação bem sucedida da EMG requer instrumentação para amplificar os sinais

EMG desejados, com contaminação mínima de outros sinais considerados

artefatos ou ruídos. Todas as variáveis e artefatos relacionados à EMG deverão

ser considerados em cada paciente e analisados, para que se consiga um sinal

eletromiográfico o mais puro possível (Pereira & Araujo, 2002).

19

A escolha do músculo para experimento não pode ser aleatória, pois a

EMG de superfície apresenta limitações, ou seja, os eletrodos de superfície não

detectam sinais de músculos profundos nem seletivamente de músculos

pequenos, pois neste caso os sinais dos músculos adjacentes também são

detectados (Basmajian & De Luca, 1985).

Para que o potencial gráfico da unidade motora possa ser visualizado,

é necessário que seja amplificado o pequeno sinal mioelétrico (Pereira &Araujo,

2002). Um amplificador converte o potencial elétrico observado pelos eletrodos, a

um sinal de voltagem suficientemente grande para ser percebido no "monitor".

Para se gerar um bom sinal, De Luca (1997) sugere a colocação dos

eletrodos diferenciais de superfície na linha média do ventre muscular, entre o

ponto motor e o tendão, paralelamente as fibras musculares.

Ciuffolo et al.(2004) avaliou eletromiograficamente a atividade dos

músculos digástrico, esternocleidomastoideo, trapézio superior e trapézio inferior

para a contração voluntária máxima no apertamento dos dentes, com a finalidade

de avaliar as respostas dos músculos do pescoço. Comparado com o período de

repouso, houve um aumento do sinal EMG nos músculos do pescoço, quando

aconteceu o aperto dos dentes. De maneira geral observaram-se significantes

mudanças da atividade EMG tanto para os músculos mastigatórios, quanto para

os músculos anteriores do pescoço quando os voluntários realizavam a contração

voluntária máxima. No entanto, não se observaram mudanças para o trapézio

superior e trapézio inferior quando comparado repouso e contração voluntária

máxima.

2.5 Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea

O primeiro relato de uso da eletricidade para o alívio da dor aparece no

Compositiones Medicae, escrito em 46 d.C. por Scribonis Largus. Um peixe-

torpedo Californica vivo foi usado para o tratamento de gota e dores de cabeça,

com sua descarga elétrica sendo usada para anestesiar. Em 1760, John Wesley

20

escreveu especificamente sobre o uso da eletricidade estática para o alívio da

dor. Com a descoberta do fenômeno da indução elétrica por Faraday, em 1831,

aumenta o interesse em aliviar a dor por meio da eletricidade. Em 1967, Wall &

Sweet testaram a hipótese central da teoria das comportas para o controle da dor,

onde o estimulo doloroso é inibido pela atividade das fibras sensoriais

proprioceptivas de grande diâmetro. Eles relataram à abolição temporária da dor

crônica por meio da estimulação elétrica de nervos periféricos, com eletrodos

superficiais. Essa técnica tornou-se conhecida como estimulação elétrica nervosa

transcutânea (TENS) (Barr, 2003).

A TENS é definida, pela American Physical Therapy Association como

a aplicação de estimulação elétrica sobre a pele para o controle da dor. É uma

modalidade não invasiva de fácil aplicação e poucas contra-indicações (Sluka &

Walsh, 2003).

Bushnell (1991) afirma que a TENS é a forma mais comum de

eletroanalgesia. Através de seus dados, indica que a TENS reduz a habilidade de

descriminar a intensidade da dor. Lembrando, que segundo Merskey & Bogduk

citado por Lundy-Ekman (2000) analgesia é definida como a ausência de dor em

resposta a um estímulo normalmente doloroso.

Antes de relatar os mecanismos da TENS, Low & Reed (2001)

relataram que os trajetos dos impulsos nervos da dor incluem: o sistema nervos

periférico, a medula espinhal, o tronco cerebral, o tálamo e o córtex cerebral

podendo sofrer modulação em cada uma dessas regiões. Para a captação dos

estímulos dolorosos estão as terminações nervosas livres que são receptores de

dor na pele e em outros tecidos, e respondem a estímulos nocivos mecânicos,

térmicos ou químicos (Guyton & Hall, 1996), assim uma atuação sobre estas

estruturas com a finalidade de analgesia também deve ser considerada.

A TENS envolve a transmissão de energia elétrica de um estimulador

externo para o sistema nervoso periférico por vias cutâneas, conduzidas por

eletrodos com gel condutivo. É orientada para estimular as fibras nervosas que

transmitem sinais ao cérebro e são interpretadas como dor (Kahn citado por

Castro, 1988). Os eletrodos são colocados na superfície da pele, e os impulsos

transmitidos de forma transcutânea, estimulando as fibras A-beta que conduzem

21

informações ascendes exteroceptivas. Essas fibras são sensíveis a ondas

bifásicas e monofásicas interrompidas, como a TENS e outros recursos

eletroterapêuticos de características semelhantes (Castro, 1998).

A referida estimulação pode ser sub-classificada entre duas variantes:

a) baixa intensidade (limiar sensitivo), alta freqüência (50-100 Hz); e b) modo

acupuntura com alta intensidade (limiar motor) e baixa freqüência (1-5 Hz) (White

et al., 2001).

Segundo Jeong (1995), a TENS causa aumento na descarga de

impulsos nervosos de fibras aferentes, modificando a transmissão de impulsos

nas vias da dor, sendo que os mecanismos de efeito analgésico por essa técnica,

variam em função dos parâmetros de estimulação.

Muitas unidades produzem uma saída elétrica com uma forma de onda

característica, geralmente um pulso bifásico simétrico ou assimétrico balanceado,

com componente contínuo igual a zero para minimizar a irritação da pele (Barr,

2003).

Segundo Robinson & Snyder Mackler, (2001) os equipamentos de

TENS atuais, são tipicamente estimuladores de dois canais com controles de

amplitude independentes para cada canal.

Os controles de duração de pulso (também chamados de largura de

pulso) estão rotineiramente presentes e permitem que o usuário varie a duração

do pulso de valores baixos (20µs), até valores mais altos (1000 µs). Um controle

de freqüência de pulso permite ajustes de uma freqüência baixa (2Hz), para

freqüências máximas que variam de 125 a 200Hz.

Macdonald (1995) relata no seu estudo sobre eletroanalgesia

transcutânea que a concentração da corrente é superior na área da pele

localizada abaixo do eletrodo, assim os nervos periféricos são os primeiros a

serem excitados uma vez que a amplitude aumenta.

Treacy em 1999 avaliou o efeito da TENS (baixa freqüência, limiar

motor, aplicada sobre o músculo masseter, bilateralmente) sobre a amplitude de

movimento mandibular em pacientes com DTM. O autor observou que após a

22

aplicação da TENS houve um aumento significativo da amplitude de abertura da

boca.

Desde o final dos anos 60, a teoria das "comportas de dor" tem sido

usada como a explicação padrão para o alívio da dor pela TENS. Um princípio

fundamental dessa teoria é que as fibras aferentes de grande diâmetro excitam

interneurônios no corno dorsal da medula espinhal, produzindo a inibição de

inputs nociceptivos das fibras de menor diâmetro (Melzack & Wall, 1965 segundo

Barr, 2003). Bassanta et al., (1997) concluem que a TENS pode induzir um efeito

miorrelaxante, e que este relaxamento provavelmente seja um dos mecanismos

para o alivio da sensação dolorosa.

Eble et al. (2000) realizaram estudos eletromiográficos em sujeitos com

distúrbios funcionais de músculos mastigatórios, a fim de analisar os efeitos

terapêuticos da TENS nos músculos masseter e temporal, constataram uma

diminuição da atividade muscular. Ao final do estudo propõe-se que a TENS pode

ter agido com um bloqueio da propriocepção de retorno sobre o estado de fadiga,

impedindo que esta informação chegue ao sistema nervoso central. Como

segunda hipótese, é que ao aplicar a TENS a contração muscular provocada por

este, interfere sobre a interpretação do sistema nervoso central no que se refere

ao estado muscular normal, resultando em uma redução da atividade muscular e

promoção de relaxamento. A terceira proposta descreve uma atuação direta sobre

o músculo, com um aumento da eliminação de metabólitos, assim o centro motor

interpreta como um restabelecimento da condição muscular, levando a um

relaxamento.

A maior parte das publicações referentes à utilização da TENS diz

respeito ao modo convencional, geralmente caracterizado por uma alta freqüência

e baixa intensidade de estimulação, definida como uma cadeia contínua e

ininterrupta de impulsos de alta freqüência, gerados com curta duração e baixa

amplitude bastante recomendado nos casos de dor aguda ou pós-cirúrgica. Utiliza

de 75 a 150Hz (Mannheimer & Lampe conforme O’Sullivan & Schmitz, 2004).

Low & Red (2001) consideram a TENS convencional nas freqüências

de 40 a 150Hz, sendo que Andrews et al. (2000) a descreve de 50 a 100Hz,

utilizando largura de pulso inferior a 200 µs, podendo ser tão breves como 50 a

23

80µs (Salgado, 1999), ou 20 a 60µs (Andrews et al., 2000).

Pesquisas indicam que freqüências de aproximadamente 60Hz são

ótimas para produzir alívio da dor. O período de analgesia não é duradouro e a

percepção da estimulação pode declinar à medida que o tratamento progride.

Segundo Andrews et al. (2000), o alivio da dor dura somente enquanto o estímulo

estiver sendo aplicado, admitindo-se que ocorra uma considerável acomodação,

assim o uso de modulações poderia ajudar a reduzir esse fenômeno.

Segundo Castro (1998) e Salgado (1999), na dor crônica os

parâmetros utilizados são de baixa freqüência e alta intensidade caracterizando

assim a TENS acupuntura. Tais parâmetros ocorrem em freqüências menores

que 10Hz e otimamente entre 1 e 4Hz. Low & Reed (2001) citam cerca de 2Hz.

Segundo Bushnell (1991), para a TENS acupuntura, o estimulo é baixo (2-8 Hz) e

a intensidade é alta tanto quanto o paciente puder tolerar.

Brosseau (2002), ao fazer uma meta-análise descreve um tipo de

TENS classificada como baixa freqüência, usando parâmetros de 1-4 Hz, 100-

400µs de largura de pulso, e alta intensidade, parâmetros estes condizentes com

a TENS acupuntura.

O modo acupuntura utiliza largura de pulso maior que 200µs (Salgado,

1999; Low & Reed, 2001), para recrutamento de fibras nervosas tanto sensitivas,

quanto motoras, produzindo contrações musculares visíveis. Esse tipo de

estimulação é geralmente aplicado nos pontos de acupuntura, podendo ser

aplicado nos pontos motores do músculo. De acordo com Low & Reed (2001),

esse tipo de estimulação proporciona impulsos sensoriais adicionais provenientes

da aferência dos fusos musculares. Em contraste com a TENS convencional,

esse modo costuma ser aplicado uma vez por dia por 20 ou 30 minutos.

Johnson (1998) dá credito a TENS acupuntura como mais efetiva que a

convencional para o manejo de certos tipos de dores, como as dores que

requerem um prolongado pós-efeito analgésico.

A analgesia obtida com a TENS acupuntura levaria a ativação de um

sistema de opióides endógenos e a TENS convencional, seria pelo fechamento

das comportas medulares ascendentes (Castro, 1998).

24

De acordo com Kaye & Brandstater (2003), o modo acupuntura da

TENS poderia ser indicado nos casos em que o modo convencional não oferece

resultado.

Segundo Low & Reed (2001), o efeito da TENS parece depender dos

parâmetros de estimulação.

Johnson (1998) detectou que não havia relação entre a causa da dor e

a freqüência ou padrão de pulso usado em pacientes. Relatou que seus pacientes

pareciam escolher parâmetros por uma questão de conforto pessoal e mostravam

preferência por pulsos, freqüências e padrões particulares.

Kaye & Brandstater (2003) relatam ainda que os paciente deveriam ser

instruídos a experimentar freqüências e intensidades diferentes até encontrar os

parâmetros que forneceriam o melhor controle da dor para aquele indivíduo.

No estudo de Chesterton (2003) avaliou-se o efeito de diferentes

freqüências (110 e 4Hz), intensidades (forte, mas confortável ou altamente

tolerável) e locais de estimulação (segmentar, extra-segmentar e a combinação

destes). Concluiu que alta freqüência e alta intensidade no uso da TENS, aplicada

de forma segmentar pode ser uma efetiva forma de analgesia por

eletroestimulação.

Segundo Walsh et al. (1997) a analgesia conseguida pela TENS pode

ocorrer com a interrupção da informação nociceptiva em alguns estágios de seu

trajeto. A neuromodulação acontece em quatro níveis anatômicos diferentes:

periférico, segmento espinhal, supraespinhal e cortical. Em nível periférico,

acontece com redução de elementos químicos responsáveis pela ativação de

nociceptores.

No segmento espinhal, onde a TENS atua e sua intervenção acontece

pela inibição da atividade de fibras de pequeno diâmetro (Grupo lll e lV)

responsáveis pela transmissão de estímulos dolorosos. No nível supraespinhal,

onde a TENS promove a supressão de importantes conexões sinápticas com

várias estruturas cerebrais envolvidas na modulação da dor. E por último, o nível

cortical, que envolve a modificação das percepções individuais e interpretação da

dor.

25

Cheing & Hui-Chan (1999) tiveram como objetivo de seu estudo

investigar a aplicação de sessenta minutos de TENS sobre dor aguda e crônica

nas costas. Verificaram que o mesmo protocolo de TENS teve diferentes graus de

efeito analgésico para dor crônica e dor aguda em pacientes com dor crônica nas

costas. Colocam dentro de seu procedimento de avaliação o uso da escala visual

analógica para mensurar os níveis de dor, e perceberam uma significante redução

da dor após TENS. Chamou atenção o fato de o pico de analgesia conseguido

durante os sessenta minutos de estimulação perdurar por pelo menos sessenta

minutos após o término da aplicação. Os autores acreditam que um período longo

de estimulação pode prolongar o pós-efeito. Acreditam ainda, que pode existir

uma diferença no caminho neural quando comparado pacientes com dor crônica e

sujeitos que sofreram a provocação de uma dor aguda, o que poderia resultar em

uma diferença no comportamento do efeito analgésico para estes dois grupos.

Em seu estudo Bassanta et al. (1997) verificaram que a TENS de baixa

freqüência aplicada por 40 minutos, reduziu os valores de EMG registrados

previamente à aplicação do TENS nas fibras anteriores do temporal e masseter

em pacientes com DTM. Segundo Rosenbauer et al, (2001) as vias nervosas

aferentes necessárias para a intervenção da TENS sobre o músculo masseter e o

músculo temporal, representam ramos sensitivos do nervo trigêmeo, onde, os

nervos temporais profundos inervam o músculo temporal e participam da

inervação da ATM.

O nervo massetérico se estende pelo tendão do músculo temporal e

termina na face interna do músculo masseter. O nervo bucal tem relação

topográfica com o músculo masseter, inervando a pele e a mucosa das

bochechas, já o nervo auriculotemporal contribui para a inervação sensitiva da

ATM.

Verificar se a TENS reduzia a atividade eletromiográfica dos músculos

hiperativos em situação de repouso de pacientes com DTM, foi o objetivo no

estudo de Kamyszek (2001). O autor observou uma diminuição da atividade tanto

dos músculos hiperativos como dos músculos relaxados. Na conclusão, colocam

que os níveis médios de atividade encontrado nos músculos hiperativos foram

significativamente reduzidos pela aplicação da TENS por 30 a 40 minutos. No

26

entanto, nem todos os músculos relaxaram a quantidade esperada, sugerindo que

talvez alguns músculos necessitem mais tempo de estimulação. Quando se refere

ao grupo controle, este não apresentou diferença para o pós TENS, sugerindo

que provavelmente exista um nível mínimo de atividade EMG.

Rodrigues et al. (2004) avaliaram o efeito da TENS sobre a dor e na

atividade eletromiográfica dos músculos elevadores da mandíbula em indivíduos

com DTM. Foram selecionados 35 voluntários do sexo feminino, 19 portadores de

DTM e 16 normais. A TENS (modo convencional, 150 Hz) foi aplicada uma vez

em ambos os grupos, por 45 min. O exame EMG de superfície e a escala visual

analógica (EVA) foram realizados antes e imediatamente depois da aplicação da

TENS. Observou-se que, na situação de repouso, os indivíduos com DTM

apresentam um aumento da atividade EMG dos músculos elevadores da

mandíbula em relação aos do grupo controle. Na contração, não foram

observadas diferenças entre os grupos. Nos portadores de DTM, a TENS reduziu

a dor e a atividade EMG da porção anterior do músculo temporal e ainda,

aumentou a atividade dos músculos masseteres durante a contração. É possível

concluir que apenas uma aplicação da TENS é efetiva para reduzir a dor, porém

não atua de forma homogênea sobre as características da atividade elétrica dos

músculos avaliados.

Kitchen et al. (1994) realizaram uma pesquisa com o objetivo de

verificar a atividade muscular através da EMG, após a aplicação da TENS em 29

sujeitos com hiperatividade muscular da musculatura mastigatória. O tempo de

aplicação da TENS foi entre 30 e 40 minutos e sua intensidade foi até o

formigamento. A EMG foi aplicada antes e depois da aplicação da TENS com a

mandíbula em repouso nos músculos: masseter, temporal anterior, temporal

posterior e digástrico anterior. Os autores verificaram após a aplicação da TENS

uma redução estatisticamente significante da redução da hiperatividade muscular.

Em seu estudo, Bassanta et al. (1997) aplicou TENS de baixa

freqüência em pacientes com DTM. Foi realizada apenas uma aplicação de 43

minutos. Antes e depois da aplicação da TENS os músculos mastigatórios eram

avaliados pela EMG. Como resultado houve relaxamento muscular de masseter e

temporal e uma redução dos valores eletromiográficos.

27

3. PROPOSIÇÃO

Avaliar a atividade eletromiográfica dos músculos

esternocleidomastoideo e trapézio fibras superiores em condição de isometria e

repouso, em portadores de DTM, antes e após uma aplicação de TENS sobre a

região da face. Bem como, comparar o efeito do recurso sobre os níveis de dor

em indivíduos acometidos por DTM por meio da Escala Visual Analógica.

28

4. MATERIAIS E MÉTODOS

4.1 Voluntários

Participaram deste estudo doze voluntários do sexo feminino, com idade

entre 19 e 40 anos (24,3±6,1), portadoras de Disfunção Temporomandibular

(DTM).

Foram selecionados indivíduos com sinais e sintomas de DTM inscritos

na lista de espera para atendimento odontológico na Clínica da Faculdade de

Odontologia de Piracicaba – FOP/UNICAMP.

Todos os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Anexo 1) aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo

Seres Humanos da Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP sob

protocolo nº 03/04 (Anexo 2). Sendo a pesquisa conduzida de acordo com o

Conselho Nacional de Saúde (Resolução 196/96).

Os voluntários foram selecionados por meio de duas avaliações, sendo:

Research Diagnostic Criteria for temporomandibular Disorders (RDC) e

Questionário para Índice e Diagnóstico, os quais estão descritos a seguir:

- Research Diagnostic Criteria for temporomandibular Disorders (RDC)

(Dworkin & Leresche, 1992):

O RDC trata-se de um sistema de diagnóstico por classificação, que tem

por objetivo fornecer critérios padronizados para fins de pesquisa, baseados nos

conhecimentos existentes sobre a DTM. Os critérios de classificação e os

métodos de avaliação foram criados para maximizar a confiabilidade das

pesquisas e minimizar a variabilidade nos métodos de exame, e no julgamento

clínico. Tal sistema, não é hierárquico e permite múltiplos diagnósticos para um

mesmo indivíduo.

O RDC é um sistema considerado de eixo duplo, no qual o eixo I

permite diagnósticos físicos, como as formas mais comuns de DTMs - musculares

e articulares. Dessa forma, no eixo I são identificadas as anormalidades da

29

estrutura e da função dos músculos mastigatórios e/ou das ATMs. O eixo II

identifica a incapacidade relacionada a dor e status psicológico.

O eixo I, por sua vez, pode ser dividido em três grupos diagnósticos, o

primeiro cujas atribuições são musculares (permite apenas um diagnóstico), outro

se refere ao deslocamento do disco articular (permite um diagnóstico para cada

articulação) e, por último, o grupo das artralgia, artrite e artrose (permite um

diagnostico para cada articulação).

O eixo I pode ser representado esquematicamente, como segue:

I - Diagnóstico Muscular

a- Dor miofascial

b- Dor miofascial com limitação de abertura

II - Deslocamento do disco

a- Deslocamento do disco com redução

b- Deslocamento do disco sem redução, com abertura

limitada

c- Deslocamento do disco sem redução sem limitação de

abertura

III - Artralgia, artrites, artroses

a- Artralgia

b- Osteoartrite da ATM

c- Osteoartrose da ATM

Deve-se salientar que, para cada item do exame, especificações

detalhadas são fornecidas para a realização dos procedimentos clínicos. Para a

obtenção da medida o examinador conta com técnicas de ausculta articular;

palpação muscular e articular; e a avaliação da amplitude de movimento (Dworkin

& Leresche, 1992).

30

- Questionário para Índice e Diagnóstico (Fonseca, 2002):

O índice anamnésico, em forma de questionário, foi utilizado como

parte do processo de inclusão da amostra, uma vez que avalia a severidade da

DTM. O questionário permitiu calcular o índice anamnésico classificando os

voluntários como portadores de DTM leve, moderado ou severa, ou ainda, sem

DTM. É composto por dez questões para quais as possíveis respostas são: ÀS

VEZES, SIM, NÃO, e para cada uma das perguntas somente uma resposta deve

ser assinalada (Anexo 3). Para possibilitar a classificação prévia do paciente

quanto ao grau de disfunção, atribuem-se valores as 10 perguntas do

questionário, para as quais o SIM valeria 10, ÀS VEZES 5 e NÃO 0. Fonseca

(1992), estabeleceu valores de 0 - 15 (não portadores de DTM), de 20 – 40

(portadores de DTM leve), de 45 – 65 (DTM moderada) e 70 – 100 (DTM severa)

(Shibayama et al., 2004).

O questionário foi entregue a voluntária no local da avaliação e aplicado

sem interferência do examinador.

Após a realização de todas as avaliações, foram incluídos no estudo

indivíduos com diagnóstico de DTM, apresentando uma disfunção muscular do

tipo dolorosa (dor miofascial), podendo ou não apresentar deslocamento do disco

articular com redução.

Os voluntários deveriam apresentar dor de origem muscular, incluindo

uma reclamação de dor, bem como dor localizada à palpação dos músculos da

mastigação, relato de dor na mandíbula, têmporas, face, área pré-auricular, ou

ouvido em repouso ou durante função. Finalmente esperava-se dor relatada pelo

voluntário em resposta a palpação de três ou mais sítios musculares, sendo:

porção anterior, média e posterior do músculo temporal, músculo masseter, região

posterior da mandíbula, região submandibular, área do pterigóideo lateral e

tendão do temporal.

O voluntário poderia apresentar um deslocamento do disco com redução

ou ainda não apresentar deslocamento. Tal diagnóstico era caracterizado por

ruído articular especifico, e percebido pelo avaliador com a ajuda de um

estetoscópio. Para tanto, procurava-se o estalido recíproco na ATM, reproduzível

31

em dois de três testes consecutivos que consistiam em abertura e fechamento

ativo da boca. Ainda, o voluntário poderia apresentar estalido da ATM em um dos

movimentos verticais, acompanhado de estalido durante a excursão lateral ou

protusão.

Foram excluídos da amostra, indivíduos com DTM articular, falha

dentária (exceto aqueles com ausência de terceiros molares), além dos

portadores de próteses e aqueles que com mordida aberta, mordida cruzada

(unitária ou em grupo), apinhamemto dental, em tratamento ortodôntico ou

ortopédico e com histórico de doenças sistêmicas que pudessem afetar as ATMs

e músculos mastigatórios, tais como artrite, artrose e diabetes. Também não

participaram do presente estudo indivíduos em tratamento medicamentoso com

analgésicos, antiinflamatórios e/ou miorrelaxantes, já que o uso destes poderiam

mascarar os resultados da pesquisa.

4.2 Procedimento Experimental

Realizou-se um levantamento documental através da ficha clinica de

pacientes que constavam na fila de espera para atendimento na clinica da

Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP/UNICAMP. Selecionamos

pacientes do gênero feminino que apresentavam história de DTM.

Após contato inicial, fez-se uma primeira entrevista, avaliação,

preenchimento do questionário para índice e diagnóstico e RDC. Além disso, as

voluntárias foram orientadas sobre o procedimento experimental. Depois de

confirmadas as participações no estudo com a assinatura do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido, datou-se as coletas da linha de base do sinal

eletromiográfico e a aplicação do TENS.

O estudo foi dividido em três procedimentos após avaliação e aprovação

do voluntário: linha de base do sinal eletromiográfico, registro do estado doloroso,

por meio da escala visual analógica (EVA) e aplicação de estimulação elétrica

nervosa transcutânea (TENS).

32

Todo o procedimento experimental foi desenvolvido no laboratório de

eletromiografia da FOP/UNICAMP. As coletas do sinal eletromiográfico

aconteceram sempre no período vespertino. Foram tomados todos os cuidados

referentes às fontes de ruídos que pudessem interferir no sinal eletromiográfico.

Para a primeira etapa, foi realizada a linha de base do sinal

eletromiográfico do músculo esternocleidomastoideo e fibras superiores do

músculo trapézio para todos os voluntários. Três coletas foram realizadas com

três sub-repetições em dias intercalados num mesmo período, a fim de minimizar

fatores externos ou emocionais.

Para o registro do sinal eletromiográfico foi utilizado o equipamento

Myosystem I® da Prossecon Ltda de 12 canais, sendo 8 canais para

eletromiografia e 4 canais de apoio (Figura 1). Os sinais eletromiográficos foram

condicionados por meio de amplificadores de instrumentação programáveis via

software e filtros analógicos passa-faixa com freqüência de 10Hz (passa alta) e

500Hz (passa baixa). Os sinais foram digitalizados com freqüência de

amostragem de 2KHz, com 12 bits de resolução e amostragem simultânea dos

sinais. Para coleta o ganho do equipamento foi ajustado para 200 vezes. Para

visualização e processamento do sinal eletromiográfico foi utilizado o Software

Myosystem I versão 2.12.

Figura 1. Equipamento Myosystem I® da Prossecon Ltda de 12 canais, sendo 8 canais para eletromiografia e 4 canais de apoio.

33

Foram utilizados eletrodos de superfície ativos diferenciais simples da

Lynx tecnologia Eletrônica Ltda., formados por duas barras retangulares (10 x

2mm) paralelas de prata pura (Ag), espaçadas por 10 mm e fixas em um

encapsulado de resina acrílica de 23 x 21 x 5 mm (Figura 2a). Os cabos

conectores possuem 1,5 metros. Os eletrodos possuem impedância de entrada

de 10 GΩ, e CMRR de 130 dB e ganho de 20 vezes.

Um eletrodo de aço inoxidável circular, de 3 cm de diâmetro (Figura

2b), untado com gel condutor posicionado sobre o osso esterno, foi utilizado com

o intuito de reduzir os ruídos durante a aquisição dos sinais.

Figura 2. Eletrodo ativo diferencial simples(a) e eletrodo terra (b).

Para colocação dos eletrodos, a pele foi adequadamente limpa, por

intermédio de um ligeiro esfregaço com algodão embebido em solução de álcool

70% para minimizar a impedância da pele, os quais poderiam interferir o sinal

EMG. Os eletrodos foram posicionados permanecendo paralelos às fibras

musculares, com as barras de prata perpendiculares a estas para maximizar a

captação e minimizar a interferência de ruídos. Para a colocação dos eletrodos

realizou-se a prova de função para cada músculo, seguindo os critérios de

posicionamento descritos por Cram & Engstrom (1986) (Figura 3a e 3b):

Músculo esternocleidomastoideo: no meio entre o processo

mastóideo e o osso esterno.

Fibras superiores do músculo trapézio: parte superior do ombro

entre a sétima vértebra cervical e o acrômio.

a b

34

Figura 3. Colocação dos eletrodos de superfície para coleta do sinal EMG do músculo esternocleidomastoideo (a) e músculo trapézio (b).

A fixação dos eletrodos deu-se por adesivos Stampa®, de dupla face,

colocado entre a pele e o encapsulamento dos eletrodos (Figura 4), deixando as

barras de captação livres para o registro. Também foram utilizadas tiras de

esparadrapo colocadas sobre o encapsulado e fixadas na pele da voluntária para

garantir a fixação ao longo da coleta.

Figura 4. Adesivos Stampa®.

O eletrodo de referência (terra) foi untado com gel condutor e fixado

com esparadrapo ao osso esterno do voluntário, seguindo as normas do

Standards for reporting EMG Data (Merletti, 1999) pertencentes à International

Society of Electrophysiology and Kinesiology.

Durante todo o exame, as voluntárias permaneceram adequadamente

sentadas em uma cadeira acolchoada com assento e encosto, permanecendo

com as costas completamente apoiadas no encosto, plano de Frankfurt paralelo

a b

35

ao solo, olhos abertos, pés apoiados no solo e braços apoiados sobre os

membros inferiores.

O sinal eletromiográfico foi captado em duas situações:

1) Repouso

2) Contração isométrica

Na coleta de repouso, solicitava-se a voluntária que permanecesse

relaxada, por pelo menos cinco segundos (tempo suficiente para coleta)

captando-se assim os sinais das fibras superiores do músculo trapézio e do

músculo esternocleitomastoideo. A fim de se garantir uma boa coleta, eram

realizadas três repetições (Figura 5).

Figura 5. Coleta ao repouso

Para contração isométrica do músculo trapézio, solicitou-se as

voluntárias que elevassem os ombros contra uma resistência imposta pela cadeira

adaptada (Figura 6a). Já para músculo esternocleitomastoideo solicitou-se que as

voluntárias fizessem a flexão da cabeça contra uma resistência imposta por uma

faixa não elástica presa a cadeira e fixada pelo examinador (Figura 6b). Todas as

coletas sofreram três sub-repetições de cinco segundos com intervalo de um minuto

entre cada uma delas.

36

Figura 6. Coleta do sinal EMG durante a isometria do músculo trapézio, na qual a paciente realizava elevação do ombro contra uma resistência (a) e isometria do músculo esternocleidomastoideo, na qual a paciente realizava flexão da cabeça contra uma resistência (b).

Um treinamento foi realizado antes do início da aquisição dos sinais em

cada situação, a fim de familiarizar o indivíduo com os procedimentos.

O procedimento supracitado foi realizado tanto para linha de base como

para a coleta realizada antes e após a aplicação de TENS.

Antes de serem retirados, os eletrodos de registro eletromiográfico

foram desenhados na pele das voluntárias com lápis dermográfico para orientar a

recolocação destes após a terapia com TENS.

Para o tratamento foi utilizado o equipamento Dualpex 961, Estimulador

Elétrico Transcutâneo® – Quark Produtos Médicos – dois canais com eletrodos

percutâneos retangulares para eletroestimulação.

As voluntárias foram estimuladas em decúbito dorsal, adequadamente

posicionadas com um rolo sob os joelhos. Os eletrodos percutâneos de

eletroestimulação foram colocados sobre a região pré auricular e sobre o músculo

masseter, bilateralmente, sendo um canal do lado direito e outro do lado esquerdo

como mostra a Figura 7.

a b

37

Figura 7: Posicionamento dos eletrodos percutâneos para a eletroestimulação

Os parâmetros da eletroestimulação estão descritos na tabela 1.

Tabela 1: Parâmetros da eletroestimulação.

Parâmetros da eletroestimulação

Freqüência: 10 Hz Largura de pulso: 200 (µs)

Intensidade (mA): Exclusivamente no limiar motor

Modulação: Em freqüência de 50%

Forma de pulso Quadrático bifásico simétrico

Duração da aplicação: 30 minutos

A dor foi avaliada por meio da Escala Visual Analógica (EVA) constituída

de uma linha horizontal de 10 centímetros, que na sua extremidade esquerda

apresenta a informação “sem dor” e na extremidade direita “a pior dor” (Anexo 4).

As voluntárias foram orientadas a fazer um traço vertical na linha

horizontal, indicando em que ponto da reta estava sua dor, esta etapa foi

realizada antes e imediatamente após todas as aplicações da TENS.

Para que não fosse induzida, a voluntária não teve acesso a nenhuma

de suas anotações anteriores.

38

4.3 Tratamento dos dados

Após a aquisição, os sinais eletromiográficos foram filtrados por meio um

filtro digital passa-faixa de 10Hz a 500Hz.

Os sinais foram analisados no domínio do tempo, tanto para o repouso

quanto para contração isométrica, por meio dos valores da raiz quadrada da

média (Root Mean Square-RMS) em microvolts, que é uma média eletrônica que

representa a raiz quadrada da média dos quadrados ou da voltagem ao longo de

todo o ciclo.

Os resultados eletromiográficos deste estudo foram todos normalizados,

sendo este crucial quando se realizam comparações entre diferentes sujeitos e

dias de coleta. Para que tais comparações possam ser feitas, o sinal EMG bruto

deve passar por processos que minimizem as diferenças entre os sinais

coletados, que recebe a denominação de normalização. Sabendo que diversos

fatores (fisiológicos, anatômicos, técnica e de instrumentação) influenciam a

captação do sinal eletromiográfico, existe a necessidade de um ponto comum

dentro do que se deseja comparar, ainda que nenhum procedimento de

normalização elimine totalmente as variáveis (Ervilha et al., 1998).

Assim para o procedimento de normalização deste estudo foram

aplicadas as seguintes equações:

Equação 1

BasedeLinha

EMGanormalizadEMG é

éPr

Pr =

Onde:

- EMG pré = valor de RMS obtido antes do tratamento com a TENS, e

- Linha de base = valor médio de RMS obtido por meio de três coletas do

sinal EMG.

39

Equação 2.

BasedeLinha

EMGanormalizadEMG Pós

Pós =

Onde:

- EMG pós = valor de RMS obtido imediatamente após a aplicação da TENS, e

- Linha de base = valor médio de RMS obtido por meio de três coletas do sinal

EMG.

Considerando a característica do estudo que foi avaliar o efeito de um

tratamento sobre a atividade mioelétrica, determinamos a necessidade da

aplicação de testes para dados pareados a fim de se estudar a diferença

observada nas variáveis obtidas no inicio e no final.

Os testes para dados pareados (Teste t de Student para dados

pareados, Teste de Wilcoxon das ordens assinaladas e teste do sinal) foram

aplicados para comparar o efeito do tratamento, aplicados em um mesmo

voluntário. Como cada voluntário teve uma avaliação preliminar e uma após o

tratamento, justifica-se o pareamento dos dados.

Para a aplicação do teste t de Student, devem se ter dados com

distribuição normal. Para dados que não seguem a distribuição normal deve-se

observar se existem indícios de simetria. Através do coeficiente de assimetria

pode se ter uma idéia da aderência dos dados a alguma distribuição simétrica, ou

não. Para dados cujo coeficiente de assimetria se situa entre +2 e –2 recomenda-

se a aplicação do teste das ordens assinaladas. Por fim para dados não

simétricos recomenda-se a aplicação do teste do sinal (Bussab & Morettin, 1987).

Antes do pareamento dos dados foi testado a normalidade da amostra

por meio do teste Shapiro-Wilk, neste foi adotado um nível de significância alfa de

5% (Bussab & Morettin, 1987).

40

5. RESULTADOS

A descrição dos resultados dar-se-á por meio de três tópicos, sendo

caracterização da amostra, escala visual analógica e sinal eletromiográfico.

Inicialmente serão apresentadas as características da amostra,

retratando o perfil necessário para o ingresso das voluntárias no estudo, todos os

dados serão agrupados em uma única tabela a fim de possibilitar uma análise

qualitativa dos dados. Em seqüência serão apresentados os resultados da analise

de dor realizada por meio da Escala Visual Analógica nas situações pré-TENS e

pós-TENS, e por fim os dados referentes ao sinal eletromiográfico normalizado

dos músculos esternocleidomastoideo e músculo trapézio antes e após a

aplicação da TENS.

5.1 Caracterização da amostra

Foi utilizado como primeira etapa do procedimento experimental o

índice anamnésico de severidade clínica proposto por Fonseca (2002). Esse

instrumento permitiu classificar as voluntárias em portadores de DTM leve,

moderada ou severa. Entre o total de voluntárias que apresentavam DTM (n=12),

41,66% foram classificadas como portadoras de DTM severa, 50% foram

classificadas como portadoras de DTM moderada e 8,33 % portadoras de DTM

leve.

Uma vez que o índice de severidade clinica foi utilizado e selecionou

apenas as portadoras de DTM, independente de seu grau, foi realizada a

aplicação do RDC. Com o RDC fizeram parte deste estudo mulheres com

diagnóstico de DTM sendo 58,33% do grupo Ia (dor miofascial) e 41,66% do

grupo Ia e IIa (dor miofascial mais deslocamento de disco com redução).

41

A tabela 2 mostra a classificação de cada voluntária segundo índice de

severidade clinica, o RDC e escala visual analógica. São apresentados também

os dados brutos, não normalizado, do sinal eletromiográfico referentes às

situações de repouso e isometria para todos os músculos avaliados.

Quanto ao sinal eletromiográfico, observa-se que amostra não tem uma

distribuição homogênea indicando a necessidade de um procedimento de

normalização dos dados para ambas situações de coleta: repouso e isometria. No

repouso, observa-se que todos os músculos, quando agrupados por nome,

apresentaram uma tendência ao aumento de sua atividade eletromiográfica após

a aplicação da TENS. Já na isometria observa-se que alguns músculos

apresentam tendência ao aumento de atividade eletromiográfica, e outros,

tendência a diminuição dessa atividade.

Tabela 2. Valores de RMS (µV) dos músculos esternocleidomastoideo direito (ECMD) e esquerdo (ECME) e músculo trapézio direito (TD) e esquerdo (TE) registrados durante o repouso e em contração isométrica do músculo esternocleidomastoideo e trapézio obtidos antes e após o tratamento com TENS. Valores da escala visual analógica (cm) obtidos antes e após o tratamento com TENS. Classificação das voluntárias segundo o índice clinico proposto por Fonseca e RDC.

EMG EMG EMG EVA

Repouso Isometria ECM Isometria Trapézio

Voluntária Músculo Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Fonseca RDC

ED 4,7 5,7 91.8 48,4 7 6,2 EE 7,4 7,5 53,3 56,6 8,9 7

TD 2,9 2,8 3,3 3,4 15,8 27,7 1

TE 4,2 3,9 4,5 4,1 12 26,2

9,4 7,5 Severo IA

ED 5,6 4,5 183,7 188,5 21,9 35,2

EE 3,9 3,9 237,1 230 26,8 35,9

TD 3,5 3,9 14,9 6,7 86,6 73,2 2

TE 8,1 7,1 18,1 9,8 66,9 51,2

1,4 0 Leve IA

ED 4,2 3,7 274,6 215,4 43 32,7

EE 4,5 5,7 293,9 265,8 42,3 47,4

TD 3,6 3,1 6,1 7,2 42,1 41,9 3

TE 4,6 3,9 8 6,4 49,3 39,7

6,7 1,7 Severo IA+IIA

continua

42

Tabela 2 conclusão

EMG EMG EMG EVA

Repouso Isometria ECM Isometria Trapézio

Voluntária Músculo Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós Fonseca RDC

ED 4 4,1 168,8 117,5 21,8 24,2

EE 5,3 8,9 114,6 105,6 26 47,3

TD 5,8 8,6 10,2 16,4 55,3 89 4

TE 17 22,8 8,9 11,8 120,9 127,7

5,3 3,8 Severo IA+IIA

ED 7,9 6,2 72,6 88,3 5,2 4,6

EE 6,2 4,9 121,8 104,8 5,6 4,7

TD 4,5 4,2 15 4,3 51,5 53,3 5

TE 5 4,4 14,8 4,8 81,6 67,5

2 0,1 Moderado IA

ED 5,4 5,4 101,2 111,3 8,5 15

EE 2,8 2,8 56,2 81,4 4,1 11,7

TD 3 2,9 2,7 16,6 118,4 115,7 6

TE 8,6 8 8,7 22,3 64,5 58,8

2 0 Moderado IA

ED 3,2 5,3 97,4 103,9 9,6 10,2

EE 2,8 3,6 161,1 179,7 6,4 6,8

TD 3,5 3,9 2,4 3,7 29,4 45,9 7

TE 3,9 5,5 4,4 4,7 46,9 58,8

4,3 2 Severo IA+IIA

ED 7,62 10,3 169,26 154,9 7,95 21,9

EE 2,96 3,3 214,65 170 6,45 7,5

TD 7,7 9,6 7,98 7 117,97 107,2 8

TE 6,41 7,9 17,51 6,3 114,47 94,4

3,3 2,9 Moderado IA+IIA

ED 4,5 6,1 51,18 70,1 5,18 6

EE 3,53 4,8 58,09 54 5,56 8,9

TD 4,31 7 4,32 7 57,96 49,7 9

TE 4,57 4,4 5,39 5,7 64,56 35,5

3,4 1,9 Moderado IA

ED 3,36 5 34,15 146,7 13,95 15,4

EE 4,04 5,2 116,82 153,3 9,03 9,3

TD 4,08 6,1 10,65 15,1 180,3 121,6 10

TE 4,36 4,9 4,15 7 57,68 64,7

3,8 3,3 Moderado IA

ED 11,2 17,4 105,5 94,6 15,1 1,7

EE 3,2 3,9 103,1 93,1 10,4 20,2

TD 7,6 6,4 7,6 6,2 85 107,4 11

TE 6,7 16,7 9,1 32,7 67,3 210,3

3,4 0,1 Moderado IA+IIA

ED 4,8 7,1 42,1 54,4 12,8 8,9

EE 4,8 3,1 55,2 57,7 7,4 6,5

TD 4,1 9,3 4,1 3,9 19,8 33,5 12

TE 4,3 4,6 3,4 4,4 34,5 15,8

3,8 2,5 Severo IA

43

5.2 Escala Visual Analógica

Os resultados indicaram que houve diferença (0,01622) entre os valores

observados antes e após a aplicação da TENS, demonstrando uma diminuição

significativa da dor após a aplicação do recurso terapêutico. A Figura 8 compara

as médias dos níveis de dor, em cm, antes e após a aplicação da TENS.

Figura 8 - Comparação da média dos níveis de dor antes e após a aplicação da TENS, mensurada por meio da Escala Visual Analógica, em cm, (p=0.01622). Observa-se uma redução da dor após o tratamento (n=12).

3,96 2,51

-2

-1

0

1

2

3

4

5

6

7

Situação de coleta da EVA

Nív

el d

a d

or

em

cm

*

Pré-TENS Pós-TENS

44

5.3 Sinal Eletromiográfico

Repouso

A Figura 9 mostra os valores médios de RMS normalizado dos

músculos esternocleidomastoideo e trapézio bilateralmente, obtidos em repouso

antes e após a aplicação da TENS. Apesar da tendência ao aumento de atividade

eletromiográfica, não foram observados indícios significativos de diferenças entre

as situações pré-TENS e pós-TENS.

Figura 9 – Média e desvio padrão dos valores de RMS normalizados, dos músculos esternocleidomastoideo direito (p=0,0881) e esquerdo (p=0,2777) e músculo trapézio direito (p=0,7744) e esquerdo (1,0000), na situação de repouso antes e após a aplicação da TENS.

1,101 1,293 1,044 1,153 0,989 1,258 1,147 1,3080,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

Pré Pós Pré Pós Pré Pós Pré Pós

ECMD ECME TRAPD TRAPE

Situação de coleta Músculos estudados

EM

G N

orm

ali

zad

o

45

Isometria

Isometria do músculo esternocleidomastóideo

A Figura 10 mostra os valores médios de RMS normalizado dos

músculos esternocleidomastoideo e trapézio bilateralmente, obtidos durante a

contração isométrica do músculo esternocleidomastóideo, antes e após a

aplicação da TENS. Não foram observadas diferenças significativas entre as

situações pré-TENS e pós-TENS.

Figura 10 Média e desvio padrão dos valores de RMS normalizados, dos músculos esternocleidomastoideo direito (p=0,7816) e esquerdo (p=0,6412) e músculo trapézio direito (p=0,4697) e esquerdo (p=1,0000), na situação de isometria do esternocleidomastoideo antes e após a aplicação da TENS.

0,861 0,827 0,975 1,000 1,095 1,368 1,361 1,4370,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0




EM

G N

orm

ali

zad

o

46

Isometria do músculo trapézio

Verifica-se na Figura 11 valores médios de RMS normalizado dos

músculos esternocleidomastoideo e trapézio bilateralmente, obtidos durante a

contração isométrica do músculo trapézio, antes e após a aplicação da TENS.

Observa-se que após a aplicação da TENS houve aumento dos valores de RMS

normalizados (p=0,0342) do músculo esternocleidomastoideo esquerdo. Apesar

das tendências de aumento da atividade eletromiográfica, os demais músculos

não apresentaram diferenças significativas.

Figura 11 Média e desvio padrão dos valores de RMS normalizados, dos músculos esternocleidomastoideo direito (p=0,7152) e esquerdo (p=0,0342) e músculo trapézio direito (p=0,3007) e esquerdo (p=0,8615), na situação de isometria do trapézio antes e após a aplicação da TENS.

*

1,145 1,237 0,989 1,359 1,309 1,406 1,858 1,8210,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5




EM

G N

orm

ali

zad

o

47

6. DISCUSSÃO

Os músculos do sistema estomatognático, que é composto pela maxila,

mandíbula, arcadas dentárias, glándulas salivares, suprimento nervoso, vascular,

articulação temporomandibular e músculos (Rosenbauer et al. 2001), são partes da

cadeia muscular cervical, sendo uma parte integrante do sistema postural. A língua e

a mandíbula estão integradas entre a cadeia muscular anterior e a maxila está ligada

com a cadeia muscular posterior (Bricot, 1999).

Os músculos acessórios da respiração, integrantes da cadeia cervical

anterior, também estão ligados com o sistema estomatognático. Assim, a

hiperatividade do músculo esternocleidomastoideo determina uma rotação cranial

posterior com a anteriorização do mento e rotação posterior da mandíbula (Corrêa &

Bérzin, 2004).

A relação entre os músculos mastigatórios e cervicais tem sido estudada

por meio de eletromiografia. Boyd et al. (1987) verificaram um aumento da atividade

do músculo masseter e redução da atividade do músculo temporal durante a flexão

da cabeça e o contrário durante a extensão. Zuniga et al. (1995) demonstraram que

o músculo esternocleidomastoideo e o músculo trapézio tornam-se mais ativos com a

oclusão em contato retrusivo. O aumento da atividade eletromiográfica do músculo

esternocleidomastoideo é considerado como o principal fator para a postura de

anteriorização da cabeça nas disfunções temporomandibulares (Corrêa & Bérzin,

2004).

Bérzin (2004) sugere que a hiperatividade muscular nunca aparece

isolada durante a mastigação, e que a hiperatividade aparece sempre em mais de

um músculo em pacientes com DTM. Também coloca que entre os músculos

cervicais envolvidos com a DTM a serem examinados, estão o músculo

esternocleidomastoideo e o trapézio fibras superiores, pois apresentam alta atividade

eletromiográfica em posição de descanso nestes pacientes.

48

Apesar de encontrar durante a elaboração deste estudo, vários artigos que

relacionem a hiperatividade de músculos cervicais com os músculos mastigatórios

em pacientes com DTM, bem como, grande quantidade de artigos sobre o uso da

TENS em músculos mastigatórios, não foi encontrado nenhum estudo sobre a TENS

em músculos cervicais. Também não foram encontrados, trabalhos que avaliem a

resposta indireta da TENS sobre os músculos cervicais, quando da aplicação deste

recurso em região da face. Assim, isto leva a crer que o presente estudo, pode ser

considerado inédito, sendo pioneiro no que diz respeito a ação indireta da TENS em

pacientes portadores de DTM. Existiu grande dificuldade de se discutir os resultados

obtidos. Foram considerados, trabalhos semelhantes e aqueles que subsidiaram este

estudo.

A partir dos resultados apresentados, observou-se que as médias de RMS

das doze voluntárias com DTM após a aplicação de TENS para situação de repouso,

isometria do esternocleidomastoideo e isometria do trapézio, apresentaram alteração

significativa apenas do músculo esternocleidomastoideo esquerdo em situação de

isometria do músculo trapézio, com aumento de seu sinal eletromiográfico. Apesar

da tendência, não foi encontrada significância estatística para as demais situações.

A literatura coloca que diferentes atividades mastigatórias poderiam

alterar o sinal eletromiográfico dos músculos cervicais, como mostram os trabalhos

realizados por Clark et al. (1993) e Ehrlich et al. (1999), que observaram por meio

de EMG, que a contração isométrica de máximo apertamento dental promove uma

significativa co-contração dos músculos esternocleidomastoideos. No entanto neste

estudo a intervenção da TENS sobre os músculos mastigatórios, não foi suficiente

para alterar a atividade eletromiográfica do músculo trapézio. No caso do músculo

esternocleidomastoideo, para as três situações analisadas, a mudança se deu em

apenas uma situação e de forma unilateral.

Tal resultado concorda em parte com Ciuffolo et al. (2004) que através

de avaliação eletromiográfica dos músculos cervicais, após atividade de

apertamento dos dentes, não observou mudanças no sinal eletromiográfico dos

músculos trapézio. No entanto os autores acima citados perceberam alteração

49

significativa quando se refere ao músculo esternocleidomastoideo, sendo que os

resultados por eles encontrados são de alteração bilateral. A bilateralidade não

aconteceu neste estudo, pois pode ter se dado pelo fato da amostra ser composta

por portadores de DTM, ao passo que no estudo comentado os voluntários eram

ditos normais. Os sujeitos portadores de DTM possuem geralmente uma atividade

eletromiográfica assimétrica (Nielsen et al., 1990), que foi confirmada durante o

período de coleta, fato que pode ter promovido uma alteração significativa

unilateral; no caso, aumento apenas do músculo esternocleidomastoideo esquerdo.

As alterações eletromiográficas para os músculos cervicais após

intervenção sobre os músculos mastigatórios se justificariam devido à

convergência neuronal existente entre os músculos craniofaciais e os da região

cervical. Alguns estudos experimentais mostram que há considerável

convergência das fibras aferentes da região craniofacial e cervical para o núcleo

trigeminal no tronco cerebral. Haja vista, que a atividade eletromiográfica de

repouso dos músculos mastigatórios e cervicais aumenta após um estímulo nocivo

na região cervical e mandibular, respectivamente (YU et al., 1994; Yamamura et

al., 1999; Ro et al., 2002). Nesta pesquisa, esta afirmação não foi confirmada, e

tampouco poderia se esperar necessariamente o mesmo tipo de resposta, uma

vez que a pesquisa trabalhou com portadores de dor crônica.

Segundo a literatura, a condição de dor crônica deve ser vista

diferentemente da dor aguda, uma vez que nos casos crônicos existe uma

alteração estrutural anatômica e funcional (Simons, 1981) e ainda redução do

limiar aos estímulos mecânicos (Hertz, 1987). A dor aguda é interpretada como

ameaça à integridade. Gera atitudes de escape, proteção, busca de apoio, medo e

ansiedade (Teixeira, 1990), o que poderia justificar a atividade imediata de vários

músculos. Mais que um sintoma, a dor crônica torna-se a doença, e como está

associada a componentes emocionais pode haver um agravamento do sofrimento

e comprometer a adesão a tratamentos e a resposta aos analgésicos (Teixeira,

1990), fatos que junto com as alterações estruturais podem ter influenciado o sinal

eletromiográfico.

50

Os resultados aqui encontrados, não condizem com o estudo de

Pallegama et al. (2004) que estudaram a influência da dor dos músculos

mastigatórios sobre a atividade eletromiográfica dos músculos cervicais em

pacientes com DTM. Os autores verificaram que os pacientes com DTM tiveram

um aumento significativo da atividade eletromiográfica em repouso de ambos

músculos, quando comparados a sujeitos normais e sem dor.

Mesmo com a diminuição da dor comprovada por meio da EVA,

constatou-se que não houve diminuição da atividade eletromiográfica e se for

considerada a insignificância estatística, houve na verdade, uma tendência ao

aumento do sinal eletromiográfico de todos os músculos analisados para a

situação de repouso.

No entanto, o que foi colocado, não corrobora com os estudos de

Bassanta et al. (1997), Kitchen et al. (1994), que verificaram que a TENS aplicada

entre 30 e 40 minutos, reduziu os valores de EMG dos músculos mastigatórios

registrados previamente à aplicação do TENS. Tampouco concorda com o estudo de

Kamyszek (2001) onde foi observada uma diminuição da atividade tanto dos

músculos hiperativos, como dos músculos relaxados em pacientes com DTM em

situação de repouso, após 30 a 40 minutos de TENS. No entanto, nem todos os

músculos relaxaram a quantidade por ele esperada, sugerindo que talvez alguns

músculos necessitem de mais tempo de estimulação. Quando se refere ao grupo

controle, este não apresentou diferença para o pós TENS, sugerindo que

provavelmente exista um nível mínimo de atividade EMG.

Assim, se desta vez for adotada a posição de que a TENS promove a

diminuição da atividade eletromiográfica, apesar da não significância, o fato da

situação pós-TENS apresentar uma tendência a aumentar a atividade

eletromiográfica, pode ter acontecido por se tratar de um efeito indireto, onde o efeito

miorrelaxante proposto aqui, se dê apenas sobre o músculo estimulado.

Como o já descrito, se a ligação entre a musculatura mastigatória e a

musculatura cervical for dada por um tipo de sinergia, existe a possibilidade de que a

51

não ativação de um músculo possa representar a ativação de outro em alguns casos

e vice - versa (Lundy-Ekman, 2000). Assim como no trabalho de Kamyszek (2001),

talvez o tempo de aplicação interfira também na atividade eletromiográfica final, bem

como a quantidade de aplicações, uma vez que o tempo de estimulação deste

estudo limitou-se a 30 minutos e apenas a uma aplicação. Como não houve grupo de

controle, e avaliaram-se voluntárias em condições patológicas, não se pode

estabelecer um paralelo sobre o que seria esperado como normal; se um aumento

da atividade ou uma diminuição da atividade eletromiográfica. Já que analisando a

literatura, especula-se que a TENS não apresenta uma tendência a aumentar ou

diminuir a atividade eletromiográfica, vide os casos de fadiga e os de hiperatividade,

que parecem encaminhar para um restabelecimento da atividade e função normal,

decorrentes da diminuição do quadro doloroso, quebrando assim o ciclo: dor –

adoção de posturas e comportamentos adaptativos – cronificação da dor (Simons,

1981).

Rodrigues et al. (2004), avaliaram o efeito da TENS sobre a dor e na

atividade eletromiográfica dos músculos elevadores da mandíbula em indivíduos com

DTM. A TENS (modo convencional, 150 Hz) foi aplicada uma vez em ambos os

grupos, por 45 min. O exame EMG de superfície e a escala visual analógica (EVA)

foram realizados antes e imediatamente depois da aplicação da TENS. Observou-se

que, na situação de repouso, os indivíduos com DTM apresentam um aumento da

atividade EMG dos músculos elevadores da mandíbula em relação aos do grupo

controle. Na contração voluntária de máxima intercuspidação (CVMI), não foram

observadas diferenças entre os grupos. Nos portadores de DTM, a TENS reduziu a

dor e a atividade EMG da porção anterior do músculo temporal e ainda aumentou a

atividade dos músculos masseteres durante a CVM. Os autores concluíram que

apenas uma aplicação da TENS é efetiva para reduzir a dor, porém não atua de

forma homogênea sobre as características da atividade elétrica dos músculos

avaliados.

Ao se fazer a comparação do trabalho acima descrito com o presente

estudo, se observa algumas diferenças metodológicas, que envolvem os músculos

estudados e os parâmetros utilizados para a eletroanalgesia. Fez parte também

52

desta metodologia o uso da EVA antes e imediatamente depois da aplicação de

TENS para mensuração quantitativa da dor. Além da tendência a aumento da

atividade eletromiográfica dos músculos em repouso, já citada anteriormente, houve

também um resultado heterogêneo para as situações de contração isométrica,

condizente com o trabalho de Rodrigues et al. (2004).

Chama a atenção o fato de este estudo ter resultados discrepantes com o

descrito na literatura; e na comparação com Rodrigues et al. (2004), embora tenham

sido usados parâmetros de freqüência, de tempo e de aplicação (indireta), diferentes,

foram encontrados igualmente diminuição da dor, aumento da atividade

eletromiográfica ao repouso e falta de resultados homogêneos para situação em

contração. Parece que o que mais importa em relação à atividade eletromiográfica,

não é especificamente os parâmetros, e sim a combinação de todos estes,

orientados de maneira a respeitar a particularidade de cada indivíduo (Johnson,

1988) e com o objetivo especifico de encontrar os parâmetros que melhor forneçam o

controle da dor daquele indivíduo (Kaye & Brandstater, 2003).

Cada parâmetro traz características próprias, mas parece que, o mais

importante, é como estes parâmetros vão interferir na dor do paciente de forma a

influenciar sua capacidade de readaptação e restabelecimento de funções. Os

resultados heterogêneos para as situações de contração, desta pesquisa, foram

avaliados em portadores de disfunção temporomandibular, lembrando que são

portadores de dor crônica e por isso abriram mão de mecanismos de adaptação e

proteção. É de se entender que possam apresentar atitudes musculares diversas,

que sigam um padrão que varie de indivíduo para indivíduo (Waisbrod et al., 1984),

que talvez não sejam restabelecidas apenas com um alivio imediato da dor. Assim

pode ser necessário também um programa de atendimento continuado para que as

adaptações sejam entendidas e reorganizadas.

Os resultados encontrados neste estudo vão de encontro a outros

trabalhos que se assemelham ao proposto por este, no entanto com a utilização de

macacos. O papel do colículo superior sobre a orientação dos movimentos da

cabeça foi estudado por Corneil et al. (2002a) através da análise eletromiográfica de

vários músculos do pescoço, entre eles o esternocleidomastoideo, após estimulação

53

elétrica no colículo superior. Uma vez que os macacos eram posicionados em uma

cadeira e com os movimentos de sua cabeça restritos, uma estimulação elétrica foi

feita por um eletrodo de 1 mm inserido diretamente sobre o coliculo superior, e

observou-se que estes estímulos aumentavam os níveis de atividade

eletromiográfica dos músculos do pescoço. O músculo esternocleidomastoideo foi o

que mais aumentou a sua atividade eletromiográfica, aos diferentes estímulos sobre

o colículo superior.

Em um segundo estudo, ao deixar a cabeça dos macacos sem restrição

de movimento, Corneil et al. (2002b), perceberam uma combinação estabelecida

entre a eletroestimulação do colículo superior, os sinais eletromiográficos de pescoço

e os movimentos de pescoço. Uma vez que o coliculo superior está relacionado aos

movimentos oculares (Martin, 1998), perceberam que ao se iniciar a mudança de

olhar, promovida por meio da eletroestimulação, aconteciam alterações adicionais

dos sinais eletromiográficos do pescoço. No entanto, quando se estimulava o colículo

superior com correntes de baixa estimulação, existia uma alteração do sinal

eletromiográfico sem necessariamente iniciar-se uma mudança no olhar.

Assim, percebermos que uma intervenção elétrica que cause estimulação

periférica podendo ser transmitida ao tronco encefálico - como é o caso do presente

estudo, que estimula áreas sensitivas cuja inervação e dada pelo nervo trigêmeo,

que tem seus corpos celulares aferentes localizados no núcleo trigeminal e assim

como o coliculo superior encontram-se na região dorsal do tronco encefálico e em

algum momento estão na mesma altura cefalo-caudal (Martin, 1998) - pode causar

alteração indireta sobre músculos adjacentes a área estimulada. É notado no estudo

citado, que para se obter alterações dos músculos cervicais não foi necessário o

movimento dos olhos, acontecendo uma atividade eletromiográfica apenas através

de uma eletroestimulação.

Deve-se esclarecer que o núcleo sensitivo trigeminal, estende-se da

lâmina do teto do mesencéfalo até a altura do terceiro ao quarto segmento cervical

(Rosenbauer et al. 2001), assim, medeia e recebe os axônios que veiculam a

sensibilidade da face (Martin, 1998). Os nervos pertinentes a este estudo são: os

nervos temporais profundos, que inervam o músculo temporal e participam da

54

inervação da ATM; nervo massetérico, que se estende pelo tendão do músculo

temporal e termina na face interna do músculo masseter; o nervo bucal, que tem

relação topográfica com o músculo masseter, inervando a pele e a mucosa das

bochechas; e por último o nervo auriculotemporal contribui para a inervação sensitiva

da ATM. Outro importante nervo a ser destacado neste estudo é o nervo acessório,

responsável pela inervação dos músculos esternocleidomastoideo e trapézio.

Para Bérzin (2004), o núcleo sensitivo trigeminal desce caudalmente pela

medula espinhal, recebendo influências dos músculos cervicais, e transmite impulsos

que são indiretamente amplificados ou atenuados por um neurônio motor em um

núcleo motor do nervo trigêmeo. Portanto, alguma alteração proprioceptiva ou

exteroceptiva desta região determina uma ação de um neurônio motor do nervo

trigêmeo, que causa hiperatividade ou hipoatividade nos músculos da mastigação.

Ademais, esta influência pode ser estendida para um neurônio motor da coluna

anterior da medula espinhal, alterando a cinesiologia dos músculos cervicais

inervados por estes neurônios motores.

Para Biondi (2000), o núcleo trigeminal-cervical é uma região da medula

espinhal cervical superior, onde as fibras nervosas sensoriais no trato descendente

do nervo trigêmeo, convergem com fibras sensoriais das raízes cervicais superiores.

Esta convergência de caminhos nociceptivos, permite que se faça referência para os

sinais de dor em pescoço associados a cabeça e face. Também é relevante para

esta condição, a convergência das fibras sensoriomotoras do nervo acessório e as

raízes dos nervos cervicais superiores, que por último, convergem com o trato

descendente do nervo trigêmeo. Esta conexão pode ser a base para o bem

reconhecido padrão de dor referida do trapézio e esternocleidomastoideo com os

músculos da face e da cabeça.

Tudo indica, que esta convergência possa explicar o porquê da alteração

existente na eletromiografia do músculo esternocleidomastoideo esquerdo após a

aplicação de TENS neste estudo. Outra associação acontece quando se considera a

organização dos núcleos dos nervos cranianos, pois tanto o nervo trigêmeo quanto o

nervo acessório, possuem núcleos na coluna motora visceral especial (Martin, 1998).

55

Existe também uma ligação indireta do nervo trigêmeo com o nervo acessório,

através do nervo vago, pois este tem raízes que se originam no núcleo espinhal junto

com o nervo trigêmeo, e também tem raízes com origem no núcleo ambíguo onde o

nervo acessório dá origem a algumas raízes (Martin, 1998).

Particularmente neste estudo, pode-se especular uma ligação entre o

nervo acessório, que tem um de seus núcleos de origem no corno anterior da medula

espinhal de C1 a C5-7, e o nervo auricular magno que faz a inervação da face

anterior da orelha externa (local de colocação de eletrodo para este estudo) e possui

seu núcleo no segmento C3 (Rosenbauer et al. 2001). Não se pode deixar de

salientar, que quando analisadas as vias córtico-bulbares, que transmitem

informação para os corpos celulares dos nervos cranianos, observa-se que os

axônios que inervam face e pescoço têm origem em locais vizinhos dentro da área

pré-motora lateral (Lundy-Ekman, 2000).

Estas referências apenas sugerem uma ligação nervosa anatômica

indireta entre a área estimulada (face) e a área de repercussão do estímulo, não

relacionando necessariamente a funcionalidade destas vias nervosas. Fica

pertinente, a averiguação de uma possível conotação entre anatomia e mecanismos

fisiológicos. Para tanto, fica a sugestão de pesquisas junto a animais.

Este estudo obteve uma alteração significativa do músculo

esternocleidomastoideo esquerdo e tendências para alteração do sinal

eletromiográfico em outros músculos, no entanto, percebe-se que quando nos

referimos ao comportamento da dor, houve uma diminuição imediata após a

aplicação da corrente TENS.

Seis modos principais de TENS têm sido discutidos regularmente na

literatura. Essencialmente, cada um dos modos tem características particulares de

estimulação e, em alguns casos, também implica numa determinada colocação de

eletrodos. Serão discutidos então os parâmetros utilizados nesta pesquisa, bem

como a colocação dos eletrodos adotados pelo presente estudo.

No que diz respeito ao alívio da dor proporcionado pela TENS, os

56

resultados deste estudo confirmam o já descrito na literatura, uma vez que a

diminuição da dor mostrou-se significativa e todas as voluntárias experimentaram

o alivio. Pode-se relatar que 30 minutos de aplicação da TENS sobre a região da

face promove analgesia.

Tal resultado está apoiado na atuação da TENS, que reduz a

habilidade de discriminar a intensidade da dor (Bushnell, 1991). A TENS leva a

ativação de um sistema de opióides endógenos ou ao fechamento das comportas

medulares ascendentes (Castro, 1998). Apesar de não se discutir a eficácia da

TENS sobre o alivio da dor, alguns autores colocam diferentes mecanismos para

que o efeito analgésico aconteça. A teoria mais aceita é a das “comportas de dor”

(Wall & Sweet, 1967 segundo Barr, 2003), que tem sido muito contestada,

disputando e se completando com outras teorias: alivio da dor através de efeito

miorrelaxante (Bassanta et al., 1997); por meio de bloqueio da propriocepção de

retorno sobre o estado de fadiga; através da contração muscular que a TENS

promove, interferindo sobre a interpretação do sistema nervoso central no que se

refere ao estado muscular normal; e por último, a atuação direta sobre o músculo,

com aumento da eliminação de metabólitos, significando para o centro motor o

restabelecimento da condição muscular (Eble et al., 2000).

A teoria das comportas e a liberação de mediadores opióides podem

responder os resultados referentes à diminuição da intensidade da dor,

imediatamente após a TENS, pois este estudo trabalhou com baixa freqüência que

apresenta seu mecanismo envolvido com a liberação de endorfinas (Barr, 2003).

Optamos trabalhar com 10Hz, que representa uma baixa freqüência e para as

voluntárias, um estimulo agradável quando comparados a outros mais baixos. Uma

grande preocupação foi modular a freqüência em 50%, a fim de evitar a acomodação

à estimulação e aumentar a tolerância do paciente. Utilizou-se uma largura de pulso

de 200µs, pois segundo Barr (2003), quando se trabalha entre 100 e 300µs acontece

uma contração visivelmente rítmica da musculatura (confirmada neste estudo) e

consequentemente um efeito miorrelaxante (Bassanta et al., 1997). A intensidade foi

aplicada exclusivamente no limiar motor, com aumento à acomodação.

57

A liberação de mediadores opióides consegue um efeito analgésico devido

ao aumento da concentração de opióides endógenos circulantes (dopamina,

epinefrina e serotonina) para que se liguem a receptores específicos nos sistemas

nervoso central e periférico, reduzindo o potencial de ação nervosa das fibras

transmissoras da dor. Porém, o mecanismo do controle das comportas pode

coexistir, pois fibras sensoriais são ativadas durante o tratamento de acordo com a

mesma. O estímulo doloroso, que é conduzido através do corno posterior da medula

espinhal é inibido pela atividade das fibras sensoriais proprioceptivas de grande

diâmetro – fibras Aβ, de condução rápida e muito mielinizadas. Na medula espinhal

estas fibras ativam a substância gelatinosa para que a mesma iniba a transmissão

dos impulsos dolorosos pelas células T. A medula espinhal funcionaria então, como

um portão que permite a passagem de uma variedade de impulsos nociceptivos. As

fibras de maior diâmetro conduzem impulsos de pressão e as de menor diâmetro,

impulsos de dor difusa ou específica. O fechamento ou a abertura do portão depende

da predominância de impulsos vindos das fibras de grande calibre sobre as de

pequeno calibre ou vice-versa (Wolf, 1984; Cailliet, 1999). Esses efeitos podem

confirmar a base fisiológica para o alivio eficaz da dor durante o tratamento com a

TENS.

Apenas uma aplicação de TENS pode ser capaz de reduzir a dor de forma

significativa, concordando com o estudo realizado por Rodrigues (2004) que teve

como objetivo avaliar o efeito da TENS na dor e na atividade eletromiográfica dos

músculos elevadores da mandíbula em indivíduos com DTM.

Nesse estudo, a TENS promoveu alivio da dor, mas quanto a não

significância do sinal eletromiográfico, e resultados não homogêneos para contração

isométrica, um próximo estudo que avalie o efeito continuo da TENS, pode ser de

grande valia. Além disso, sugere-se que para um próximo estudo a amostra seja

aumentada, haja vista a grande variabilidade do sinal eletromiográfico. Outro aspecto

que merece consideração é que nesse estudo foi observado o efeito indireto da

TENS, não sendo possível a afirmação sobre quais vias nervosas foram realmente

estimulados, para tal sugere-se trabalhos experimentais com animais sejam

realizados.

58

7. CONCLUSÃO

Os resultados mostraram, notoriamente, que houve diferença

estatisticamente significativa dos valores apontados na escala visual analógica para

os níveis de dor. Assim, nas condições experimentais utilizadas, pode-se concluir

que apenas uma aplicação da TENS de baixa freqüência por 30 minutos promove

um significativo alívio de dor em indivíduos portadores de DTM.

Devido à grande variabilidade intrínseca do sinal eletromiográfico, e

adotando como critério mais consistente a normalização dos valores; a análise dos

dados permite afirmar que a aplicação do recurso sobre a face promove um aumento

do sinal eletromiográfico do músculo esternocleidomastoideo esquerdo na contração

isométrica do músculo trapézio. Outras alterações significativas não foram

encontradas na isometria do trapézio ou isometria do esternocleidomastoideo.

Pode-se concluir que a TENS é eficaz para o alivio imediato da dor crônica

em pacientes do sexo feminino com DTM do tipo miofascial com ou sem redução do

disco articular, sendo igualmente eficaz para as DTMs do tipo severa, moderada ou

leve. É um recurso que quando aplicado à face com os parâmetros usados nesta

pesquisa, promove efeitos além do local da estimulação.

Os resultados obtidos não puderam ser comparados com outros

semelhantes, pois essa metodologia pode ter sido a primeira a ser aplicada nas

condições estabelecidas para esse estudo, portanto fica evidente a necessidade de

outros que possam comprovar, enriquecer ou até mesmo questionar os presentes

achados.

59

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Amor FB, Anatomic and mechanical Properties of the Lateral Disc Attachment of the Temporomandibular Joint. Journal Oral Maxilo Facial Surgery. 1998; 10(56):1164-9. 1998.

Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE. Reabilitação física das lesões desportivas.2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000: 90-91.

Barr JO. Estimulação elétrica nervosa transcutânea para o controle da dor. Apud Nelson RM, Hayes KW, Currier DP. Eletroterapia clinica. 3.ed. São Paulo: Manole; 2003.

Basmajian JV, De Luca CJ. Muscle alive: their function a revealed by electromyography. 5.ed. Baltimore: Willians e Welkins, 1985. p. 561.

Bassanta AD, Sproesser AD, Paiva G. Estimulação elétrica neural transcutânea (TENS): sua implicação nas disfunções temporomandibulares. Rev Odontol Univ São Paulo.,1997;2(11).

Bérzin F. Surface eletromiography in the diagnosis of syndromes of the cranio-cervical pain. Braz J Oral Sci. 2004; 3(10): 484-491.

Bevilaqua-Grosso D. Proposta de uma ficha de avaliação para desordem craniomandibular à partir da caracterização dos pacientes atendidos na clinica de fisioterapia da UNIMEP. Rev Bras Fisioter. 2001; 1(8):30-9.

Bianchini EMG. Disfunção da articulação temporomandibular: relações com a articulação da fala [Tese Mestrado] São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo; 1998.

Biasotto DA. Estudo da eficácia da técnica fisioterápica (massoterapia) em individuos portadors de DTM miogênica, através da eletromiografia pré e pós-tratamento. [tese] Piracicaba: Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas; 2002.

Biondi DM. Cervicogenic headache: mechanisms, evaluation, and treatment strategies. J Am Osteopath Assoc. 2000; (suppl): 7-14.

60

Boever JA, Steenks MH. Epidemiologia, Sintomatologia e Etiologia da Disfunção craniomandibular. Apud: Steenks MH, De Wijer A. Disfunções da articulação temporomandibular do ponto de vista da fisioterapia e da odontologia. São Paulo: Ed Santos; 1996.p.35-43

Boyd CH, Slagle WF, Boyd CM, Bryant RW, Wiygul JP. The effect of head position on electromyographic evaluations of representative mandibular positioning muscle groups. Cranio. 1987; (5): 50-4.

Bradley RM. Fisiologia Oral Básica. São Paulo: Panamericana; 1981. p.195.

Bricot B. Posturology. São Paulo: Ícone; 1999.

Brosseau L. Stimulation for the treatment of chronic low back pain: a meta-analysis. Spine. 2002; 6(27): 596-603.

Bushnell MC. Electrical stimulation of peripheral and central pathways for the relief of musculoskeletal pain. Can J Physiol Pharmacol. 1991; (69): 697-703.

Bussab WO, Morettin PA. Estatística Básica. 4 ed. São Paulo: Atual; 1987.p34-9.

Butler JH, Folke LEA, Bandt CLA. Descriptive survey of sings and symptoms associated with the myofacial pain – dysfuntion syndrome. JADA. 1975; (90): 635-9.

Cailliet, R. Dor. Porto Alegre: Artmed; 1999. 312p. Castro C. Mecanismos Neurofisiológicos da dor./Mimeografado/ 1998.

Celic R, Jerolimov V, Knezovic Zlataric D. Relatioship of slightly limited mandibular movements to temporomandibular disorders. Braz Dent J. 2004; 15(2): 151-4.

Cheing GLY, Hui-Chan CWY. Trancutaneous eletrical nerve stimulation:nonparallel antinociceptive effects on chronic clinical pain acute experimental pain. Arch Phys Med Rehabil. 1999 (80): 305-312.

Chesterton LS. Effects of TENS frequency, intensity and stimulation site parameter manipulation on pressure pain thresholds in heathy human subjects. Pain. 2003; (106): 73-80.

61

Ciuffolo F, Mazoli L, Ferritto AL. Surface electromyographic response of the neck muscles to maximal voluntary clenching of the teeth. J Oral Rehab. 2004; (32): 79-84.

Clark GT, Browne PA, Nakano M, Yang Q. Co-activation of sternocleidomastoid muscles during maximum clenching. J Dent Res. 1993; (72): 1499-502.

Corneil BD, Olivier E, Munoz DP. Neck muscle responses to stimulation of monkey superior colliculus. I. Topography and Manipulation of Stimulation Parameters. J Neirophysiol. 2002; (88 Pt 1): 1080-99. (a).

Corneil BD, Olivier E, Munoz DP. Neck muscle responses to stimulation of monkey superior colliculus. I. Gaze Shift Initiation and Volitional Head Movemements. J Neirophysiol. 2002; (88 Pt 2): 2000-18. (b).

Corrêa ECR, Bérzin F. Temporomandibular disorder and dysfunctional breathing. Braz J Oral Sci. 2004; 10(3).

Cram JR, Engstrom D. Patterns of neuromuscular activity in pain and nonpain patients. Clin Biofeed Health. 1986; 2(9): 106-15.

De Boever JA, Keersmaekers K.Trauma in patients with temporomandibular disorders; frequency and treatment outcome. J Oral Rehabil. 1996; (23): 91-6.

De Boever JÁ, Steenks MH. Epidemiologia, sintomatologia e etiologia da disfunção craníomandibular. Apud: Steenks MH, Wijer A. Disfunção da articulação temporomandibular do ponto de vista da fisioterapia e da odontologia: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Santos; 1996. p.35-56.

De Laat A, Meuleman H, Stevens A, Verbeke G. Correlation between cervical spine and temporomandibular disorders. Clinical Oral Investigations. 1998; 2(2): 54-57.

De Luca CJ. The use of surface electromyography in biomechanics. J Appl Biomech. 1997; (13): 135-63. De Wijer A. Distúrbios temperomandibulares e da região cervical. São Paulo: Santos; 1998. p. 165.

Donega SHP. Análise da sintomatologia em pacientes em pacientes com disfunções intra-articulares da articulação temporomandibular. Rev Odontol Univ São Paulo. 1997; (17).

62

Dworkin SF, Leresche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord. 1992; 4(6): 301-355.

Dworkin SF, Sherman J, Mancl L, Ohrbach R, Leresche L, Truelove E. Reliability, validity, and clinical utility of the research diagnostic criteria for Temporomandibular Disorders Axis II Scales: depression, non-specific physical symptoms, and graded chronic pain. J Orofac Pain. 2002; 16(3): 207-20.

Eble OS, Jonas IE, Kappert HF. Transcutaneous electrical stimulation (TENS): Its short-term and long-term effects on the masticatory muscles. J Orofac Orthop. 2000; 2(61): 100-11.

Ehrlich R, Garlick D, Ninio M. The effect of jaw clenching on the electromyographic activities of 2 neck and 2 trunk muscles. J Orofac Pain. 1999; (13): 115-20.

Ervilha UF, Duarte M, Amadio AC. Estudo sobre os procedimentos de normalização do sinal eletromiográfico durante o movimento humano. Rev Bras Fisiot. 1998; 3(1): 15-20.

Felício CM. Fonoaudiologia nas desordens temporomandibulares: uma ação educativa- terapêutica. São Paulo: Pancast; 1994. p.179.

Ferrario VF, Sforza C, Dellavia C. Tartaglia, G.M. Evidence of an influence of asymmetrical occlusal interferences on the activity of the sternocleidomastoid muscle. J Oral Rehab. 2003; 1(30): 34.

Figueiredo ES, Bianchini EMG, Crivello Jr. Os hábitos parafuncionais em pacientes portadores de disfunção dolorosa da articulação temporomandibular. 1998.Apud: Marchesan IQ, Zorzi JL, Greenwood LF. Is temporomandibular joint dysfunction associates with generalized joint hipermobility. J. Prosthetic Dent. 1987; (58): 701-703.

Figún ME, Garino RR. Anatomia odontológica funcional e aplicada. 3.ed. São Paulo: Manole; 1994.

Fonseca DM. Disfunção craniomandibular (DCM): elaboração de um índice anamnésico. [dissertação]. Bauru: Faculdade de Odontologia de Bauru/USP; 1992.

Greenwood LF. Is temporomandibular joint disfúnction associates with generalized joint hipermobility. J. Prosthetíc Dent. 1987; (58): 701-703.

63

Guyton AC, Hall JE. Tratado de fisiologia médica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. p.511-61.

Hansson TL. RDC/TMD criteria. J Orofac Pain. 2004 Spring;18(2):81.

Harris GF, Wertsch JJ. Procedures for gait analysis. Archives Physical Medicine and Rehabilitation. New York. 1994; (75): 216-25.

Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system. Apud: An epidemiological investigation of symptoms in Laps in the north of Finland. Proc Finn Dent Soe. 1974; (70): 37-49.

Hertz A. Opiates, opioids and their reception in the modulation of pain. Acta Neurochir. 1987; (38): 36-40.

Huguenin LK. Myofascial trigger points: the current evidence. Physical Therapy in Sport. 2004; (5): 2-12.

Jeong Y. Effects of iontophoretically applied naloxone, picrotoxin and strychnine on dorsal horn neuron activities treated with high frequency conditioning stimulation in cats. Yonsei Med J. 1995; 4(36): 366-47.

Johnson MI. Acupuncture-like transcutaneous electrical nerve stimulation (AL-TENS) in the management of pain. Phis Ther Rev. 1998; (3): 73-93.

Kamyszek G. Electromyography evidence of reduced muscle activity when ULF-TENS is applied to the Vth and VIIth cranial nerves. Cranio. 2001; 3(19):162-168.

Katch EM Applications of transcutaneous electrical nerve stimulation in dentistry. Anesth Progr. 1986; 3(33): 156-60.

Kaye V, Brandstater ME. Transcutaneous electrical nerve stimulation. Disponível em: URL:http://.www.emedicine.com/pmr/topic206.htm. [2003 Nov 29].

Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Músculo provas e funções. 4.ed. São Paulo: Editora Manole; 1995.

Kitchen S, Bazin S, Clayton S. Neuromuscular and muscular electrical stimulation. Clayton,s electrotherapy. 1994; 276-86.

64

Kohno S, Yoshida K, Kobayashi H. Pain in the sternocleidomastoid muscle and occlusal interferences. J. Oral Rehab. 1988; (15): 385.

Kondo E, Aoba TJ. Case report of malocclusion with abnormal head posture and TMJ symptoms. Am J Orthod Dentofacial Orthopedics. 1999; 5(116): 481-493.

Kumar S, Narayan Y, Amell T, Ferrari R. Electromyography of superficial cervical muscles with exertion in the sagittal, coronal and oblique planes. Eur Spine J. 2002; (11): 27-37.

Landi N, Manfredini D, Tognini F, Romagnoli M, Bosco M. Quantification of the relative risk of multiple occlusal variables for muscle disorders of the stomatognathic system. J Prosthet Dent. 2004; 92(2):190-5.

Low J, Reed A. Eletroterapia explicada. 3. ed. São Paulo: Manole; 2001. p. 472

Lundy-Ekman L. Neurociência: fundamentos para reabilitação. 1.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.

MacNeill CH. Craniomandibular disorders, Guidelines for Evalution, Diagnosis and Management. The American Academy of Orofacial Pain. Quintessence publishin, Chicago, 1993. Apud: De Wijer A. Disturbios Temporomandibulares e da Região Cervical. São Paulo: Ed Santos; 1998.

Madeira MC. Anatomia da face. Bases anatomo-funcionais para a prática odontológica. 3.ed. São Paulo: Sarvier; 2001.

Manfredini DL, Bandettini L, Di Poggio DO, Bosco M. A critical review on the importance of psychological factors in temporomandibular disorders. Minerva Stomatol. 2003; 6(52): 321-326.

Martin JH. Neuroanatomia: texto e atlas. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1998. p. 353-82.

Marzola FT, Pasqual-Marques A, Marzola C. Contribuição da fisioterapia para a odontologia nas disfunções da articulação temporomandibular. Rev. Odonto Ciência. 2002; 36(17): 119-134.

Mcdonald AJR. The discovery of transcutaneous spinal electroanalgesia and relief of chronic pain. Physiotherapy. 1995; 11(81).

65

Mense S, Simons DG. Muscle Pain: Understanding its nature, diagnosis, and treatment. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001.

Merletti R. The standards for reporting EMG data. J Electr Kinesio. 1999. 1(9).

Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD. Fundamentos de oclusão. Rio de Janeiro: Quintessence; 1991. p. 449.

Mongini F. O sistema estomatognático – função, disfunção e reabilitação. São Paulo: Santos; 1998. p. 274.

Nielsen IL, MC Neill C, Danzing W, Goldman S, Levy J, Miller AJ. Adaptation of craniofacial muscles in subjects with craniomandibular disorders. American Journal of Orthod Dentofacial Orthopedics. 1990; (97): 20-34.

O´Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia avaliação e tratamento. 4.ed. São Paulo: Manole; 2004. p. 739-60.

Okeson JP. Dor Orofacial: guia de avaliação, diagnóstico e tratamento. São Paulo:Quintessence; 1998. p.287.

Okeson JP. Fundamentos de oclusão e desordens temporomandibulares. Porto Alegre: Artes Médicas; 1992. p. 449.

Oliveira MG. Manual de anatomia da cabeça e pescoço para estudantes de odontologia. Porto Alegre: Edipucrs; 1980. p. 77-80.

Palacios-Moreno AM, CHIL VI, Luz JGC. Achados radiográficos, sinais e sintomas nas disfunções da articulação temporomandibular. Rev Odontol Univ São Paulo. 1997; 4(11).

Palazzi C, Miralles R, Soto MA. Body position effects on EMG acticity of sternocleidomastoid and masseter muscle in patients with myogenic cranio-cervical-mandibular dysfunction. Cranio. 2000; (14).

Pallegama RW, Ranasinghe AW, WeerasingheVS. Influence of masticatory muscle pain on electromyographic activities of cervical muscles in patients with myogenous temporomandibular disorders. J Oral Rehab. 2004; 5(31): 423.

66

Pedroni CR, Oliveira AS, Guaratini MI. Prevalence study of signs and symptoms of temporomandibular disorders in university students. J Oral Rehabil. 2003; 3(30): 283-9.

Pereira AC, Araújo RC. Estudo sobre a eletromiografia de superfície em pacientes portadores de espasticidade. Rev Bras Fisioter. 2002; 3(6): 127-134.

Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Nertherlands:prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3) study. Pain. 2003; (102): 167-78.

Portney LG, Roy SH. Eletromiografia e testes de velocidade de condução nervosa. Apud: O´Sullivan, S.B.; Schmitz, T.J. Fisioterapia avaliação e tratamento. 4.ed. São Paulo: Manole; 2004. p. 213-256.

Ro JY, Svensson P, Capra NF. Effects of experimental muscle pain on electromyographic activity of mastigatory muscles in the anesthetized rats. Muscle Nerve. 2002; (25): 576-84.

Robinson AJ, Snyder-Mackler L. Eletrofisiologia clínica: eletroterapia e teste eletrofisiológico. 2.ed.Porto Alegre: Artmed; 2001. p. 426.

Rocabado M. Cabeza y cuello: tratamento articular. Buenos Aires, República Argentina: Inter-médica editorial; 1979. p. 170.

Rodrigues D, Oliveira AS, Bérzin F. Efeito das TENS convencional sobre a dor e a atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios em pacientes com DTM. Braz Oral Res. 2004; 4(18): 290-5.

Rodrigues D. Efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea na atividade elétrica do músculo masseter e da porção anterior do músculo temporal em indivíduos portadores de desordem craniomandibular – Analise eletromiográfica. [dissertação] São Carlos: Universidade Federal de São Carlos; 2002.

Rosenbauer KA, Engelhardt JP, Kach H, Stuttgen U. Clínica da cabeça e pescoço aplicada à odontologia. 1.ed. Porto Alegre: Artmed; 2001.

Salgado ASI. Manual clínico de eletrofisioterapia. Londrina: Midiograf; 1999. p.112-47.

67

Santander H, Miralles R, Perez J, Valenzuela S, Ravera MJ, Ormeno G, Villegas R. Effects of Head and neck Inclination on Bilateral Sternocleidomastoid EMG activity in Healthy Subjects and in Patients with myogenic Cranio-Cervical-Mandibular Dysfunction. J Cranio Practice. 2000; 3(18):181-91.

Schiffman EL, Fricton JR, Haley D. The relationship of occiusion, parafunctional habits and recent life events to mandibular dysfunction in a non- patient population. J Oral Rehabil. 1992; 3(19): 201-23.

Shiau YY, Peng SC, Wen LD. The effects of masseter muscle pain on biting performance. J Oral Rehab. 2003; (30):978-984.

Shibayama R, Garcia AR, Zuim PRJ. Prevalência de desordem temporomandibular (DTM) em pacientes portadores de próteses totais duplas, próteses parciais removíveis e universitários. Revista Odontológica de Araçatuba. 2004; 2(25): 18-21.

Simons DG, Travell JG, Simons LS. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. ed.2. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins: 1999.

Simons DG. Myofascial trigger points, a possible explanation. Pain.1981; (10): 106-9.

Siqueira JTT. Uniformização de termos e conceitos sobre DTM e dor orofacial na Língua Portuguesa. JBA. 2002; 8(2).

Slater JJRH, Lobbezoo F, Naeije M. Mandibular movement characteristics of an anterior disc displacement with reduction. Journal of Orofacial Pain. 2002; 2(16).

Sluka KA, Walsh D. Transcutaneous electrical nerve stimulation: basic science mechanisms and clinical effectiveness. The Journal of Pain. 2003; 3(4): 109-121.

Sodeberg GL, Cook TM. Electromyography in Biomechanics. Phys Ther. 1984; 12(64): 1813-1820.

Solomonow M, Baratta R, Lin C, Shoji H, D’Ambrosia R. EMG-Force model of a simgle skeletal muscle acting across the joint: dependence on joint angle. Journal of Electromyography and Kinesiology. Orlando, 1991; (1):58-67.

Steenks MH, Wijer A. Disfunções da articulação temporomandibular: do ponto de vista da fisioterapia e da odontologia – diagnóstico e tratamento. São Paulo: Ed. Santos; 1996.

68

Stiecsch-Scholz M, Fink M, Tschernitschek H. Comorbidity of internal derangement of the temporomandibular joint and silent dysfunction of the cervical spine. J Oral Rehab. 2003; 4(30): 386.

Svensson P, Wang K, Sessle BJ, Arendt-Nielse L. Associations between pain and neuromuscular activity in the human jaw and neck muscles. Pain. 2004; (109): 225-32.

Teixeira MJ. A lesão do trato de Lissauer e do corno posterior da substância cinzenta da medula espinal e a estimulação elétrica do sistema nervoso central para o tratamento da dor por desaferentação. [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 1990.

Treacy K. Awareness/relaxation training and transcutaneous eletrical neural stimulation in the treatment of bruxism. J Oral Rehabil. 1999; 4(26): 280-287.

Waisbrod H, Hansen D, Gerbershagen HV. Chronic pain in paraplegics. Neurosurgery. 1984 ; (15): 993-4.

Walsh DM, Adams ET, Shealy N. TENS: Clinical Applications and Related Theory. 1. ed. New York: Churchill Livingstone; 1997.

White PF, Li S, Chiu JW. Electroanalgesia:its role in acute and chronic pain management. Anesth Analg. 2001; (92): 505-13.

Wijer A, Steenks MH, Bosman F. Symptoms of the stomatognathic system in temporomandibular and cervical spine disorders. J Oral Rehab. 1996; 11(23): 733.

Wijer A. Distúrbios temperomandibulares e da região cervical. São Paulo: Santos; 1998. p.165.

Winnberg A, Pancherz H. Head posture and masticatory muscle function. An EMG investigation, Eur J Orthod. 1983; 209-17

Wolf S. Neurophysiologic mechanisms in pain modulation: relevance to TENS. In: MANNHEIMER, J.; LAMPE, G. Clinical transcutaneous electrical stimulation. Philadelphia: Davis Company; 1984. p.41-55.

69

Yamamura H, Malick A, Chamberlin NL, Burstein R. Cardiovascular and neuronal responses to head stimulation reflect central sensitization and cutaneous allodynia in a rat model of migraine. J Neurophysiol. 1999; (81): 479-93.

Yap AUJ, Dworkin SF, Chua EK, List T, Tan HH. Prevalence of Temporomandibular Disorder Subtypes, Psychologic Distress, and Psychosocial Dysfunction in Asian Patients. J Orofacial Pain. 2003; 1(17): 21-28.

Yap AUJ, Tan H, Keson B, Chua EK. Depressive symptoms in Asian TMD patients and their association with non- Specific Physical symptoms reporting. J Oral Pathol Med; 2004; 33(5): 305-309.

Yu M, Sessle BJ, Vernon H, Hu JW. Administration of opiate antagonist naloxone induces recurrence of increased jaw muscle activities related to inflammatory irritant aplication to rat temporomandibular joint region. J Neurophysiol. 1994; (72): 1430-3.

Zarb GA.Disfunções da Articulação Temporomandibular e dos Músculos da Mastigação. São Paulo: Santos Livraria; 2000. p.624.

Zuniga C, Miralles R, Mena B. Influence of variation in jaw posture on sternoicleidomastoid and trapezius electromyographic activity. Cranio. 1995; 3(13): 157-62.

Faculdade de Ciências da Saúde Mestrado em Fisioterapia

Mantida pelo Instituto Educacional Piracicabano CAMPUS TAQUARAL - BLOCO 7

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70

Anexo I - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE e ESCLARECIDO

Nome:_________________________________________________________________

Endereço:______________________________________________________________

Cidade: ___________________________ CEP: ______________ %: ______________

Título da pesquisa

“Aplicação da estimulação elétrica nervosa transcutânea - limiar motor e sensorial - em pacientes com disfunção craniomandibular”.

Objetivos

Avaliar se a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) promove alívio de dor e

melhora da atividade dos músculo masseter, músculo temporal, músculos supra-hióideo,

músculo esternocleidomastoideo e músculo trapézio em pessoas com disfunção

crâniomandibular (DTM). E avaliar qual a influencia desse tratamento em pessoas que não são

portadoras de DTM.

Justificativa

O presente projeto de pesquisa procura fornecer embasamento científico para o

tratamento de pessoas com DTM que apresentam dor.

Procedimentos

O voluntário será submetido:

- a avaliação fisioterapêutica e se selecionado participará do procedimento

experimental que será realizado no Laboratório de Eletromiografia da Faculdade de

Odontologia de Piracicaba - Piracicaba - SP.

- ao exame eletromiográfico com eletrodos de superfície fixados sobre o músculo

masseter, temporal e supra-hióideos;

- ao tratamento com a TENS.




71

Desconforto ou Riscos Esperados

A presente proposta de pesquisa não apresenta riscos ou desconforto aos voluntários

que dela participarão, pois tanto a TENS como a eletromiografia são realizadas com eletrodos

de superfície e não provocam dor. Além disso serão tomadas todas as precauções necessárias

quanto aos procedimentos de avaliação e tratamento.

Se no decorrer da pesquisa for percebido qualquer tipo de risco ou dano à saúde do

voluntário não previsto no projeto o mesmo será interrompido.

Benefícios Esperados

Para os voluntários com DTM, a TENS pode promover alívio imediato da dor e uma

melhora da função muscular, sendo estes benefícios diretos aos participantes da pesquisa.

Para os voluntários sem DTM os benefícios diretos não são observados, já que esses

indivíduos não apresentam dor e nem alteração da função muscular. No entanto, os dados

desses voluntários servirão para a comprovação científica do efeito da TENS sobre a dor e a

função dos músculos da mastigação e cervicais, auxiliando na evolução do tratamento de

pessoas com DTM.

Métodos alternativos existentes

Não se descreve este item, pois não existem métodos alternativos até o presente

momento.

Indicação da forma de acompanhamento e assistência e seus responsáveis

A todos os voluntários é garantido qualquer assistência e/ou acompanhamento que os

mesmos possam vir a ter devido ao procedimento experimental.

Informações sobre a garantia de esclarecimentos




72

O voluntário tem a garantia de que receberá resposta a qualquer pergunta a relacionada

aos procedimentos experimentais e outros assuntos relacionados a pesquisa. O pesquisador

assume o compromisso de proporcionar informações atualizadas obtidas durante o estudo,

ainda que esta possa afetar a vontade do voluntário em continuar participando da pesquisa.

Retirada do consentimento

Ao voluntário é garantido a liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento

e deixar de participar do estudo, sendo que a retirada do consentimento não implicará em

qualquer prejuízo de qualquer natureza.

Indicação da garantia de sigilo

É garantido aos voluntários da pesquisa total privacidade quanto aos dados

confidenciais envolvidos no trabalho, já que os dados aqui coletados serão utilizados

somente para pesquisa.

Indicação das formas de ressarcimento de eventuais despesas

Os pesquisadores se responsabilizam por qualquer gasto eventual, com transporte e/ou

alimentação, que os voluntários da pesquisa venham a ter decorrentes da participação da

mesma.

Indicação das formas de indenização

Não estão previstas formas de indenização, pois julgamos que não existe risco algum

aos voluntários deste projeto, no entanto, os pesquisadores se responsabilizam por qualquer

dano físico ou moral que os voluntários da pesquisa venham a ter devido a participação da

mesma, garantindo assim que qualquer prejuízo será de responsabilidade dos pesquisadores e

a indenização se fará de acordo com a lei.

Uma cópia do Projeto de Pesquisa “Aplicação da estimulação elétrica nervosa

transcutânea - limiar motor e sensorial - em pacientes com disfunção craniomandibular” está a

disposição dos voluntários para consulta e/ou esclarecimentos de dúvidas.




73

Eu, _________________________________________________ por meio deste

instrumento de autorização por mim assinado, dou pleno consentimento aos pesquisadores

abaixo relacionados para realizarem as análises necessárias ao desenvolvimento desse projeto

de pesquisa .

Tenho pleno conhecimento da justificativa, objetivos, benefícios esperados e dos

procedimentos a serem realizados, bem como da possibilidade de receber esclarecimentos

sempre que considerar necessário. Será mantido sigilo quanto à identificação de minha

pessoa e zêlo a minha privacidade.

Também concordo que os dados obtidos permaneçam como propriedade exclusiva dos

pesquisadores. Dou pleno direito da utilização desses dados e informações para uso no ensino,

pesquisa e divulgação em periódicos científicos.

Piracicaba, ____ de ______________ de _____

_______________________________________

Assinatura do voluntário

RG _________________________

Pesquisadores responsáveis: Prof. Dr. Delaine Rodrigue

Ft. Ronald Gonçalves

Ft. Igor Esteban Umanzor Ordenes




74

Contato com os pesquisadores: (19) 3124-1558 (unimep)

(19) 3421-6855 (residencial)

(19) 9787-2013

[email protected]

OBS: 1ª via Pesquisador e 2ª via Voluntário

75

75

Comitê de Ética em Pesquisa

Universidade Metodista de Piracicaba – Comitê de Ética em Pesquisa – CEP-UNIMEP Rodovia do Açúcar, km 156 – Caixa Postal 68 – CEP: 13400-901 – Piracicaba/SP

Homepage: www.unimep.br/cepesquisa. E-mail: [email protected]

Anexo II

Piracicaba, 10 de agosto de 2004.

Para: Profª Delaine Rodrigues Bigaton

De: Coordenação do Comitê de Ética em Pesquisa – CEP-UNIMEP

Ref.: Aprovação do protocolo de pesquisa nº 03/04 e indicação de formas de

acompanhamento do mesmo pelo CEP-UNIMEP

Vimos através desta informar que o Comitê de Ética em Pesquisa da

UNIMEP, após análise, APROVOU o Protocolo de Pesquisa nº 03/04, com o título

“Aplicação da estimulação elétrica nervosa transcutânea – limiar motor e

sensorial – em pacientes com disfunção craniomandibular” sob sua

responsabilidade.

O CEP-UNIMEP, conforme as resoluções do Conselho Nacional de Saúde

é responsável pela avaliação e acompanhamento dos aspectos éticos de todas as

pesquisas envolvendo seres humanos promovidas nesta Universidade.

Portanto, conforme a Resolução do CNS 196/96, é atribuição do CEP

“acompanhar o desenvolvimento dos projetos através de relatórios anuais dos

pesquisadores” (VII.13.d). Por isso o/a pesquisador/a responsável deverá

encaminhar para o CEP-UNIMEP um relatório anual de seu projeto, até 30 dias após

completar 12 meses de atividade, acompanhado de uma declaração de identidade

de conteúdo do mesmo com o relatório encaminhado à agência de fomento

correspondente.

Agradecemos a atenção e colocamo-nos à disposição para outros

esclarecimentos.

Atenciosamente,

Gabriele Cornelli

COORDENADOR

76

Anexo III - QUESTIONÁRIO (FONSECA et al., 1992)

O questionário é composto por dez perguntas para as quais são possíveis as respostas ÀS VEZES, SIM e NÃO. Para cada pergunta, você deve assinalar somente uma resposta.

1- Sente dificuldade de abrir bem a boca? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( ) 2- Você sente dificuldade de movimentar a mandíbula para os lados? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( ) 3- Tem cansaço/dor muscular quando mastiga? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( ) 4- Sente dores de cabeça com freqüência? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( ) 5- Sente dor na nuca ou torcicolo? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( ) 6- Tem dor no ouvido ou nas articulalações (ATMs)? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( ) 7- Já notou se tem ruídos nas ATMs quando mastiga ou quando abre a boca? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( ) 8- Você já observou se tem algum hábito como apertar ou ranger os dentes? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( ) 9- Sente que seus dentes não articulam bem? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( ) 10- Você se considera uma pessoa tensa (nervosa)? ÀS VEZES ( ) SIM ( ) NÃO ( )

77

Anexo IV - ESCALA VISUAL ANALÓGICA

→→→→ Intensidade: Por favor, classifique sua dor na seguinte escala:

Sem dor A pior dor →→→→ Intensidade: Por favor, classifique sua dor na seguinte escala: Sem dor A pior dor

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