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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA
STELLA PELEGRINI
EFEITO LOCAL E SISTÊMICO DO LASER DE BAIXA
POTÊNCIA (830nm) NO LIMIAR DE DOR POR
PRESSÃO EM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS: ESTUDO
PROSPECTIVO, CONTROLADO, RANDOMIZADO.
SÃO PAULO
2012
STELLA PELEGRINI
EFEITO LOCAL E SISTÊMICO DO LASER DE BAIXA
POTÊNCIA (830nm) NO LIMIAR DE DOR POR PRESSÃO
EM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS: ESTUDO PROSPECTIVO,
CONTROLADO, RANDOMIZADO.
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre. Orientador: Richard Eloin Liebano
SÃO PAULO
2012
STELLA PELEGRINI
EFEITO LOCAL E SISTÊMICO DO LASER DE BAIXA
POTÊNCIA (830nm) NO LIMIAR DE DOR POR PRESSÃO EM
INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS: ESTUDO PROSPECTIVO,
CONTROLADO, RANDOMIZADO.
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado em Fisioterapia da Universidade
Cidade de São Paulo, como requisito
exigido para obtenção do título de Mestre.
Área de concentração: Data da defesa: Resultado: ___________________________________________ BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. Richard Eloin Liebano _____________________________________ Universidade Cidade de São Paulo Prof. Dr. César Amorim _____________________________________ Universidade Cidade de São Paulo Prof. Dr. Igor Bordello Masson _____________________________________ Universidade Paulista Prof. Dr. Carlos Eduardo Pinfildi _____________________________________ Universidade Federal de São Paulo Prof. Dr. Alexandre Dias Lopes _____________________________________ Universidade Cidade de São Paulo
Dedicatória
A Deus,
Por me dar saúde, inteligência e oportunidades.
Aos meus pais Silvio e Vilce,
pelo amor incondicional, apoio, encorajamento, por nunca hesitarem em estender as mãos e
pelos ensinamentos que formaram os alicerces de minha história.
Ao meu querido esposo Flávio,
pelo amor, respeito e compreensão. Por sempre estar ao meu lado
e por acreditar que um futuro melhor seria possível.
Às minhas irmãs Paula e Carla
e aos meus cunhados Anderson e Adilson,
pelo amor e amizade de sempre, por me apoiarem nos momentos
desafiadores que envolvem esta grande jornada chamada vida.
À minha amável Avó Maria,
pelo carinho, amor e companheirismo de todos os dias.
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Richard Eloin Liebano (Professor do Mestrado de Fisioterapia da
UNICID), pela orientação desse trabalho, pelos ensinamentos, incentivos e confiança. Por
fazer parte em vencer mais um obstáculo de minha vida.
À Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, por mais uma vez ter me recebido
como aluna e me proporcionado mais uma conquista.
Aos grandes docentes do Programa de Mestrado em Fisioterapia da UNICID
pelos valiosos ensinamentos e por aflorar em mim o gosto da pesquisa.
À minha irmã Paula Pelegrini pela ajuda no decorrer da pesquisa, por saber o quanto
essa formação é importante para mim.
À minha amiga Roberta Ceila Venancio (aluna do Mestrado em Fisioterapia da
UNICID) por dividir e batalhar comigo nesse trabalho e pela amizade que construímos.
As alunas Manuela Pantaleão e Marjorie Filellini Laurino (alunas da graduação de
Fisioterapia da UNICID), pela ajuda e confiança.
Ao meu amigo Lucas Franco (Mestre em Ciências pela Universidade de São Paulo –
USP), pela amizade de anos, paciência e ajuda nesse trabalho.
À empresa Ibramed pelo empréstimo do equipamento laser.
A todos voluntários que participaram dessa pesquisa, pela paciência, dedicação e
solidariedade.
Aos colegas de sala e mestres pela alegria e companheirismo durante essa jornada.
À Sheila Simone Alves e Claudia Nise Pereira (setor de pesquisa e pós-graduação da
UNICID), pela ajuda de sempre e carinho com todos os alunos.
Aos Profs. Drs. César Amorim (Professor do Mestrado de Fisioterapia da UNICID) e
Igor Bordello Masson (Universidade Paulista), por aceitarem o convite de participar da
banca examinadora dessa pesquisa e por ajudar através de suas correções e sugestões tornar
essa pesquisa melhor.
Ao Prof. Dr. Carlos Eduardo Pinfildi (Professor da UNIFESP de Santos) pelas
sugestões e correções apresentadas na qualificação.
Ao Prof. Dr. Alexandre Dias Lopes, pela atenção a essa pesquisa.
Lista de Figuras
Figura 1 – Desenho do estudo e a distribuição dos sujeitos .....................................................18
Figura 2 – Linha do tempo caracterizando a aplicação de laser e algometria ..........................20
Figura 3 – Posição do ponto para mensuração do PPT (mão dominante, a 3 cm da
extremidade da tabaqueira anatômica, em direção à linha média do primeiro músculo
interósseo dorsal) .....................................................................................................................21
Figura 4 – Posição do ponto médio no ventre muscular do tibial anterior em perna dominante
para realização do PPT ............................................................................................................21
Figura 5 – Marcação dos cinco pontos na mão dominante com 1 cm de distância entre eles
para realização do laser ............................................................................................................22
Figura 6 – Algômetro de pressão .............................................................................................23
Figura 7 – Laser infra-vermelho de baixa potência .................................................................24
Figura 8 – Indivíduo em decúbito dorsal sobre uma maca para a mensuração do limiar de dor
por pressão na região do dorso da mão dominante a 3 cm da extremidade distal da tabaqueira
anatômica, em direção à linha média do primeiro músculo interósseo dorsal .........................25
Figura 9 – Indivíduo em decúbito dorsal sobre uma maca para a mensuração do limiar de dor
por pressão no ventre muscular do tibial anterior na perna dominante ...................................26
Figura 10 – Indivíduo em decúbito dorsal sobre uma maca para a realização do laser nos cinco
pontos no dorso da mão dominante .........................................................................................27
Figura 11 – Porcentagem de alteração do limiar de dor por pressão (PPT) para a mão do
membro dominante ..................................................................................................................29
Figura 12 – Porcentagem de alteração do limiar de dor por pressão (PPT) para a perna do
membro dominante ..................................................................................................................31
Lista de Tabelas
Tabela 1 – Média ± EPM dos valores do PPT de todos os tempos para cada grupo (n = 30 por
grupo) para medidas da mão ...................................................................................................28
Tabela 2 – Média ± EPM dos valores do PPT de todos os tempos para cada grupo (n = 30 por
grupo) para medida da perna ...................................................................................................30
Sumário
RESUMO .......................................................................................................................12
1. INTRODUÇÃO .....................................................................................................14
2. OBJETIVO .............................................................................................................16
3. MATERIAIS E MÉTODOS .............................................................................17
3.1 Caracterização do estudo.............................................................................17
3.2 Sujeitos .......................................................................................................17
3.3 Randomização e Descrição dos Grupos .....................................................18
3.4 Preparação dos Sujeitos ..............................................................................20
3.5 Equipamentos .............................................................................................22
3.5.1 Algômetro por pressão ........................................................22
3.5.2 Laser de baixa potência .......................................................23
3.6 Descrição dos Procedimentos .....................................................................24
3.6.1 Limiar de dor por pressão ...................................................24
3.7 Análise estatística .......................................................................................27
4. RESULTADOS .....................................................................................................28
4.1 Dados do PPT .............................................................................................28
5. DISCUSSÃO ...........................................................................................................32
6. CONCLUSÃO ........................................................................................................38
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .........................................................39
8. APÊNDICES ..........................................................................................................50
Lista de Abreviaturas e Símbolos
A Área
ANOVA Análise de variância
ATP Adenosine triphosphate (Trifosfato de
Adenosina)
Ca++ Cálcio
CCI Coeficiente de correlação intra-classe
cm Centímetro
cm2 Centímetro quadrado
DP Desvio padrão
EPM Erro padrão da média
F Força
GaAIAs Gálio, Alumino, Arseneto
HeNe Helio, Neônio
IASP International Association for the Study of
Pain
IBRAMED Indústria Brasileira de Equipamentos
Médicos LTDA
IMC Índice de massa corpórea
J Joule
J/cm2 Joule por centímetro quadrado
kPa Quilopascal
Laser Light Amplification by Stimulated Emission
of Radiation
LBP Laser de baixa potência
LED Light-emitting diode
m2 Metro quadrado
min Minuto
mW Milliwatt
n Número
N Newton
N/s Newton por segundo
nm Nanômetro
P Potência
PPT Pressure Pain Threshold
TENS Transcutaneous Electric Nerve Stimulation
UNICID Universidade Cidade de São Paulo
w/cm2 Watt por centímetro quadrado
% Porcentagem
′ Minuto
″ Segundo
Resumo
Introdução: O laser de baixa potência (LBP) é utilizado como recurso terapêutico para
controle da dor. Porém, ainda é questionado o seu real efeito como também a dosimetria mais
eficaz para esse efeito analgésico. Objetivo: Avaliar o efeito local e sistêmico do LBP no
limiar de dor por pressão em indivíduos saudáveis. Materiais e Métodos: 150 indivíduos
distribuídos aleatoriamente em 5 grupos (n=30 por grupo): controle, laser placebo, 3J, 6J, 12J.
Como instrumento para avaliar a dor foi utilizado algômetro de pressão em cinco tempos
distintos. Na região da mão dominante do indivíduo foi realizado o laser e a algometria para
verificar o efeito local e na região da perna dominante foi realizado somente a algometria para
verificar efeito sistêmico do LBP. Resultados: Houve redução local do limiar de dor por
pressão no grupo 3J em comparação com os grupos controle (p=0,0016) e placebo (p=0,004)
e não houve alteração sistêmica do limiar de dor por pressão. Conclusão: O LBP quando
utilizado com energia de 3J reduziu o limiar de dor por pressão local em indivíduos saudáveis,
porém não houve alteração sistêmica.
Palavras-chave: terapia a laser, medição da dor, limiar da dor, analgesia.
Abstract Introduction: The low-power laser (LBP) is used as a therapeutic treatment for pain control.
However, it is still questioned about the real effect and also the dosimetry more effective for
this analgesic effect. Objective: To evaluate the local effect and systemic of LBP in pressure
pain threshold in healthy subjects. Methods: 150 subjects randomized in 5 groups (n=30 per
group): control, placebo laser, 3J, 6J, 12J. As an instrument for evaluate the pain was used a
pressure algometer in five different times. In the region of the dominant hand of the individual
and the laser was held algometry to determine the effect local and region of the dominant leg
was held algometry to check only the systemic effect of LBP. Results: There was a reduction
in local pressure pain threshold in the group 3J compared with control groups (p=0.0016) and
placebo (p=0.004) and no systemic change on pressure pain threshold. Conclusion: LBP
when used with energy 3J reduced the pain threshold by local pressure in healthy subjects, but
there was no systemic illness.
Keywords: laser therapy, pain measurement, pain threshold, analgesia.
1. Introdução
Segundo a Associação Internacional para Estudos da Dor (International Association
for the Study of Pain, IASP, 2010) a dor é definida como uma experiência sensorial e
emocional desagradável associada a um dano tecidual, sendo um fenômeno complexo,
individual e variável que pode ser influenciado por vários fatores, podendo ser um sinal do
organismo de que algo não está ocorrendo bem (Merskey et al., 1979; Nes et al, 2005).
A fisioterapia, assim como outras áreas da saúde, utiliza recursos que promovem a
analgesia de maneira não farmacológica e não invasiva tais como a estimulação nervosa
elétrica transcutânea (Transcutaneous Electric Nerve Stimulation – TENS) (Moran et al.,
2011; Pantaleão et al., 2011), a corrente interferencial (Johnson e Ghasala, 2003; Sthephenson
e Walker, 2003) e o laser de baixa potência (LBP) (Frare e Nicolau, 2008; Beckerman et al.,
1992; Shooshtari et al., 2008).
Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) é a luz gerada pela
estimulação elétrica de alta intensidade de um meio, que pode ser um gás, líquido, cristal ou
um semicondutor. A luz produzida é constituída por fótons de mesmo comprimento de onda,
que pode ser emitida por uma onda contínua ou de modo pulsado, sendo um tratamento não-
invasivo, indolor e pode ser facilmente administrado em contextos de cuidados primários
(Chow et al., 2009).
O LBP tem demonstrado efeitos terapêuticos sobre diferentes tecidos biológicos,
podendo ser tanto tróficos (estimulantes) quanto degenerativos (inibitórios), dependendo da
potência e da quantidade de energia depositada no tecido alvo (Lopes et al., 2005). A luz laser
com comprimento de onda no espectro vermelho produz alterações fotoquímicas nas
mitocôndrias através da estimulação da cadeia respiratória (Karu, 1988; Bolognani et al.,
1993) ou invisível (infravermelha), a qual produz efeito fotofísico sobre a membrana celular,
nos canais de Ca++, provocando modificações nos potenciais da membrana celular, sendo o
aumento da síntese de ATP (Colls, 1986; Peavy, 2002).
A função terapêutica do LBP vem sendo usada cada vez mais ao longo do tempo por
profissionais e pesquisadores, com o objetivo de promover efeitos analgésicos (Walker, 1983;
Herrero, 1988; Hansson, 1989; Ferreira et al, 2005; Bjordal et al, 2006), modulação da
inflamação (Lievens, 1988; Honmura et al., 1992; Lopes Martins et al., 2005; Aimbire et al.,
2005; Albertini et al., 2007; Correa et al., 2007; Boschi et al., 2008; Morais et al., 2010),
efeitos cicatriciais (Abergel, 1988; Bihari e Mester, 1989; Kucerová et al., 2000) e
vasodilatadores locais (Benedicenti, 1983; Kubota, 1989), sem os riscos de produção de calor
e dano ao tecido irradiado (Karu, 1989; Kitchen, Partridge, 1991; Bjordal et al, 2006).
A ação analgésica da laserterapia pode ser explicada a partir de algumas hipóteses:
modulação dos processos inflamatórios (Honmura et al., 1992; Bjordal et al., 2008; Chow et
al. 2009), alterando a excitação e condução nervosa dos neurônios periféricos (Basford et al.,
1993; Hadian et al., 2003), pela liberação de opióides endógenos estimulados pela irradiação
laser (Laakso et al., 1995; Hagiwara et al., 2008) e aumento na síntese de serotonina (Walker,
1989; Ceylan et al., 2004). Apesar de essas hipóteses existirem, os efeitos da LBP no espectro
da luz infravermelha ainda são conflitantes, como por exemplo, estudos que mostram
resultados positivos para dor crônica musculoesquelética (Mackler et al. 1989; Gur et al.
2002; Sharma et al. 2002; Altan et al. 2005), e outros não encontraram resultados
satisfatórios (Basford et al., 1998; Brosseau et al. 2005).
Acredita-se também que o LBP pode gerar um efeito sistêmico pelas mudanças
metabólicas tanto no local da irradiação como em áreas mais distantes por substâncias serem
liberadas na circulação sanguínea (Rochkind et al., 1989; Sandoval-Ortiz et al., 2003), como
também ocorrer uma vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo.(Hopkins et al., 2004;
Ferreira et al., 2006; Hawkins e Abrahamse, 2007; Rodrigo et al., 2009).
No entanto, é encontrado poucas evidências que avaliem a hipoalgesia local e
sistêmica durante as aplicações do LBP associadas à algometria de pressão (Schuhfried et al.,
2000), resultando em uma escassez de pesquisas para este recurso que se trata de uma conduta
terapêutica analgésica não invasiva e não farmacológica, podendo garantir positivamente
melhora nos quadros álgicos.
2. Objetivo
Avaliar o efeito local e sistêmico do laser de baixa potência (830nm) no limiar
de dor por pressão em indivíduos saudáveis.
3. Materiais e Métodos
3.1 Caracterizações do estudo
Foi realizado um estudo experimental, randomizado, controlado, simples cego e de
caráter longitudinal para avaliar o efeito do laser sobre o limiar de dor através da utilização de
um algômetro por pressão.
3.2 Sujeitos
Esta pesquisa foi realizada nas dependências da Universidade Cidade de São Paulo
(UNICID), São Paulo, SP, Brasil, posteriormente a aprovação do Comitê de Ética (13502646)
da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) entre os meses de agosto de 2010 a março de
2011, sendo recrutados 150 indivíduos, todos saudáveis, sendo 75 homens e 75 mulheres,
idade média de 25,61(±4,89). Os dados demográficos dos sujeitos que participaram do estudo
encontram-se sumarizados no apêndice 1, demonstrando homogeneidade em relação à idade,
peso, altura e índice de massa corpórea (IMC) entre os 5 grupos analisados.
Para todos os voluntários foi realizado um questionário para certificar-se dos critérios
de inclusão e exclusão (apêndice 2). Os critérios de inclusão foram:
• Idade entre 18 e 35 anos
• Gênero masculino e feminino
Para critérios de exclusão:
• Neoplasias
• Processos bacterianos agudos
• Alteração de sensibilidade nas áreas em que foi aplicado o laser e a algometria
• Presença de doenças crônicas (acidente vascular encefálico, traumatismo
craniano, lesão medular entre outras)
• Presença de algum tipo de lesão ou doença da pele no antebraço ou mão
dominante (dermatite ou eczema)
• Doença ou cirurgia nos membros superiores e inferiores
• Uso de medicamentos anti-inflamatórios, analgésicos ou relaxantes
musculares.
Todos os voluntários foram informados previamente a respeito dos objetivos e
procedimentos do estudo e após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
começou a coleta dos dados.
3.3 Randomização e Descrições dos Grupos
Cada participante foi distribuído aleatoriamente através de envelopes opacos, selados e
numerados sequencialmente (Doing e Simpson, 2005; Scales e Adhikari, 2005). Cada
envelope continha o grupo que o participante pertencia (controle, placebo, 3J, 6J e 12J) e a
sequência da algometria (mão ou perna). No total eram 150 envelopes, sendo 30 para cada
grupo. O desenho da descrição dos grupos encontra-se na figura 1.
Figura 1. Desenho do estudo e a distribuição dos sujeitos.
Grupo Controle: foi realizado as mensurações do limiar de dor por pressão (pressure
pain threshold, PPT) no 0’, aguardava-se 33’20’’ com o voluntário deitado sobre uma maca
sem estímulo algum e após esse tempo de espera era realizado novamente a algometria. Na
sequência, realizava-se a algometria no 5°, 10° e 15° minutos posteriores ao tempo de espera
(33’20’’). Este era o único grupo em que os participantes conheciam previamente a qual
grupo pertenciam.
Grupo Placebo: foram realizadas as mensurações do PPT no 0’, e, sem tempo de
espera, aplicava-se a caneta do laser desligada por 6’40” por ponto (total 5 pontos = 33’20”).
Após o término da simulação da aplicação do laser, realizava-se a algometria e também no
5°, 10° e 15° minutos posteriores à simulação. Nesse grupo os voluntários não sabiam que o
laser estava desligado.
Grupo 3J: esse grupo realizava algometria no 0’, em seguida, o voluntário permanecia
deitado sobre uma maca cerca de 26’40” sem estímulos e logo após esse tempo de espera,
ocorria a aplicação do laser por 1’40” por ponto (total de 5 pontos = 8’20”). Logo após a
aplicação do laser, realizava-se a algometria e no 5°, 10° e 15° minutos posteriores a
aplicação do laser.
Grupo 6J: o grupo realizava algometria no 0’, em seguida, aguardava cerca 18’20”
sem estímulos deitado sobre um maca e após esse tempo de espera era realizado o laser
durante 3’20” por ponto (total 5 pontos = 16’40”). Logo após o laser realizava-se a algometria
e no 5°, 10° e 15° minutos posteriores a aplicação do laser.
Grupo 12J: era realizado a algometria no 0’, em seguida, sem tempo de espera,
aplicava-se o laser, por 6’40” por ponto (total de 5 pontos = 33’20”). Após o término da
aplicação do laser era realizado a algometria e no 5°, 10° e 15° minutos posteriores ao laser.
O tempo de espera foi instituído para que todos os indivíduos de todos os grupos
realizassem a algometria imediatamente após a aplicação do laser, ou seja, no 33’20’’.
Figura 2. Linha do tempo caracterizando a aplicação de laser e algometria.
3.4 Preparações dos Sujeitos
A região a ser aplicado o procedimento (mão e perna) foi higienizada com água e
sabão antes da marcação das áreas da algometria e da aplicação laser. Todas as marcações
foram realizadas com o participante deitado sobre uma maca. A marcação foi realizada três
vezes, sendo:
- 1° Marcação (marcação do ponto na região da mão dominante onde foi realizada a
algometria): através de uma caneta de ponta porosa onde foi realizado um ponto a 3cm da
extremidade distal da tabaqueira anatômica, em direção à linha média do primeiro músculo
interósseo dorsal (Cowan et al., 2009; Pantaleão et al., 2010) (Figura 3).
Figura 3. Posição do ponto para mensuração do PPT (mão dominante, a 3cm da extremidade da tabaqueira anatômica, em direção à linha média do primeiro músculo interósseo dorsal). - 2° Marcação (marcação do ponto na região da perna dominante onde foi realizada a
algometria): foi utilizada uma fita métrica para definir o ponto médio do músculo tibial
anterior e através de uma caneta de ponta porosa onde foi realizado um ponto no ventre
muscular (Frey et al., 2008; Nie et al., 2009; Nielsen et al., 2009) (Figura 4)
Figura 4. Posição do ponto médio no ventre muscular do tibial anterior em perna dominante para realização do PPT.
.
3 cm
.
- 3° Marcação (marcação dos pontos na região da mão dominante onde foi realizada a
aplicação do laser): a partir do ponto já existente da algometria foram acrescidos mais 4
pontos também desenhados por uma caneta de ponta porosa. Entre os 5 pontos havia uma
distância de 1cm entre eles, onde foi aplicado o laser. (Figura 5).
Figura 5. Marcação dos cinco pontos na mão dominante com 1cm de distância entre eles para realização do laser.
3.5 Equipamentos
3.5.1 Algômetro por pressão
Foi utilizado um algômetro por pressão da marca Kratos®, contendo uma sonda
circular de metal (1cm2 de área) e a força foi mensurada em Newton (N) (Figura 6).
Figura 6. Algômetro de pressão.
3.5.2 Laser de baixa potência
Foi utilizado um equipamento de laser de baixa potência, da marca Ibramed®
(Laserpulse), previamente aferido e calibrado, com comprimento de onda no espectro
infravermelho (830nm). A área de secção transversa do feixe de 0,1cm2, potência de 30mW
(0,3W/cm²) (Figura 7).
Figura 7. Laser infra-vermelho de baixa potência.
3.6 Descrição dos procedimentos
3.6.1 Limiar de dor por pressão Antes da coleta de dados, foi realizado um estudo preliminar de confiabilidade intra-
avaliador para a mensuração do limiar de dor por pressão, que foi realizado por um indivíduo
não envolvido na pesquisa, através do mesmo algômetro realizado na pesquisa nos pontos
descritos anteriormente. Foram utilizados 10 voluntários saudáveis que foram avaliados em
duas ocasiões com intervalo de 48 horas entre elas. A confiabilidade intra-avaliador para a
mensuração do PPT foi estipulada pelo cálculo dos coeficientes de correlação intra-classe
(CCI 3,k) (0,992 para região da mão e 0,997 para região da perna).
Durante a mensuração do PPT, a sonda circular do algômetro foi posicionada
perpendicularmente à pele na mão e na perna dominante do indivíduo e pressionada em uma
velocidade uniforme e constante (5N/s) (Figura 8 e 9). Os participantes foram solicitados a
dizer “pare” quando a sensação de pressão tornasse uma sensação de dor. Uma placa foi
colocada na parede à frente dos participantes, na altura de seus olhos, e foi necessário que eles
olhassem para esta placa durante a mensuração do PPT (Texto na placa = “Diga PARE
quando sentir uma sensação de dor diferente de pressão”). Três medidas, em N, foram
coletadas de cada área de cada vez e a média foi utilizada para a análise dos dados. A pressão
em kPa foi calculada utilizando a seguinte fórmula: P [P] = F [N] / A [m2], onde P é a pressão,
F é a força aplicada e A é a área da sonda do algômetro (Pantaleão et al., 2010).
Todos os participantes tiveram três demonstrações da coleta da PPT no seu membro
não dominante para assegurar que eles entenderam o conceito da medida do PPT antes da
realização do estudo. O avaliador do PPT não sabia a qual grupo o indivíduo pertencia.
Figura 8. Indivíduo em decúbito dorsal sobre uma maca para a mensuração do limiar de dor por pressão na região do dorso da mão dominante a 3cm da extremidade distal da tabaqueira anatômica, em direção à linha média do primeiro músculo interósseo dorsal .
Figura 9. Indivíduo em decúbito dorsal sobre uma maca para a mensuração do limiar de dor por pressão no ventre muscular do tibial anterior na perna dominante.
Para a realização do laser, o indivíduo permanecia em decúbito dorsal e a caneta do
laser foi posicionada de forma perpendicular à superfície da pele. Foi utilizado o modo de
emissão contínuo com aplicação de forma pontual com contato (Figura 10). Todos os
voluntários, bem como o operador do procedimento, utilizaram óculos para proteção ocular
durante a realização da laserterapia. Somente os indivíduos do grupo controle não necessitaram
utilizar a proteção ocular uma vez que não receberam o laser.
Figura 10. Indivíduo em decúbito dorsal sobre uma maca para a realização do laser nos cinco pontos no dorso da mão dominante.
3.7 Análise estatística
As alterações do limiar de dor por pressão (para mão e perna) foram calculadas em
cada tempo como porcentagem da linha de base (pré-laser), onde a ausência de alteração foi
equivalente a 0%. Uma média das três medidas do PPT foi registrada em cada tempo para a
análise. Os valores positivos de porcentagem representam a hipoalgesia, enquanto os valores
negativos representam a hiperalgesia.
Para avaliar a normalidade das variáveis foi utilizado o Teste de Kolmogorov-
Smirnov, demonstrando que os dados apresentaram distribuição normal, para tanto, utilizou-
se os testes paramétricos para analisá-los.
A porcentagem de alteração foi analisada entre os grupos e intra-grupos através da
Análise de Variância (ANOVA) de medidas repetidas com dois fatores (intra e inter sujeito) e
o post hoc de Tukey para análise entre os grupos.
Os dados foram analisados através do software SPSS (versão 17, SPSS Inc, Chicago,
IL). Estabeleceu-se o nível de significância de p<0,05.
4. Resultados
4.1 Dados do PPT
Foram avaliados 150 indivíduos saudáveis, distribuídos aleatoriamente em 5 grupos
(controle, placebo, 3J, 6J e 12J), contendo 30 indivíduos em cada. Os dados das médias, erro
padrão da média (± EPM) e valores do PPT dos grupos experimentais estão resumidos na
Tabela 1 (PPT mão).
Tabela 1. Média ± EPM dos valores do PPT de todos os tempos para cada grupo (n = 30 por grupo) para medidas da mão
Grupo Linha de base Imediatamente após
5 Min 10 Min 15 Min
Controle 281,5 ± 23,8 285,9 ± 23,3 281,9 ± 22,4 274,8 ± 19,3 278,1 ± 20,5
Placebo 235,7 ± 15,8 247,8 ± 15,8 247,0 ± 15,6 236,2 ± 16,2 243,8 ± 16,0
Laser 3J 264,2 ± 14,5 253,5 ± 13,7 229,0 ± 12,4 261,6 ± 13,4 222,8 ± 12,2
Laser 6J 259,8 ± 16,8 255,1 ± 15,1 246,5 ± 13,6 244,2 ± 13,4 241,2 ± 13,4
Laser 12J 250,0 ± 15,7 233,1 ± 13,1 232,5 ± 12,9 228,1 ± 12,9 229,3 ± 12,4
OBS: Todos os valores são apresentados em kPa.
Os dados relacionados à média de alteração do limiar de dor por pressão (PPT) na mão
e na perna ao longo dos cinquenta minutos dos 150 voluntários encontram-se sumarizados na
Figura 11, demonstrando a porcentagem de alteração do limiar de dor por pressão para cada
um dos grupos.
Figura 11. Porcentagem de alteração do limiar de dor por pressão (PPT) para a mão do membro dominante.
Pode-se observar que os resultados para mão, somente os grupos controle e laser
placebo permaneceram positivos em relação à linha de base ao longo do tempo. Enquanto os
grupos ativos 3J, 6J e 12J apresentaram-se negativos, abaixo da linha de base, de forma a
sugerir uma hiperalgesia.
A análise estatística dos dados do limiar de dor por pressão na mão mostrou diferença
estatisticamente significante entre os grupos (p=0,003) e ao longo do tempo (p=0,008). Não
houve interação entre tempo e os grupos (p=0,133).
Pelo teste post hoc de Tukey, o grupo 3J apresentou diferença estatisticamente
significante quando comparado ao grupo controle (p=0,016) e laser placebo (p=0,004).
Os dados das médias, erro padrão das médias (± EPM) e valores do PPT dos grupos
experimentais da perna, estão resumidos na Tabela 2.
Tabela 2. Média ± EPM dos valores do PPT de todos os tempos para cada grupo (n = 30 por grupo) para medida da perna
Grupo Linha de Base Imediatamente após
5 Min 10 Min 15 Min
Controle 424,4 ± 42,8 409,0 ± 42,9 382,2 ± 32,9 376,8 ± 31,7 373,3 ± 31,6
Placebo 322,5 ± 21,6 319,0 ± 20,8 312,3 ± 22,2 303,4 ± 22,9 314,1 ± 24,0
Laser 3J 338,8 ± 16,1 316,7 ± 16,4 300,5 ± 16,4 301,1 ± 15,3 286,6 ± 15,8
Laser 6J 337,9 ± 17,2 338,8 ± 16,1 320,3 ± 15,8 310,2 ± 14,7 310,7 ± 14,6
Laser 12J 326,0 ± 14,0 303,2 ± 14,6 302,9 ± 12,9 283,6 ± 11,2 280,6 ± 10,8
OBS: Todos os valores são apresentados em kPa.
Os dados relacionados à média de alteração do limiar de dor por pressão (PPT) na
perna ao longo dos cinquenta minutos dos 150 voluntários, encontram-se sumarizados na
Figura 12, demonstrando a porcentagem de alteração do limiar de dor por pressão para cada
um dos grupos.
Figura 12. Porcentagem de alteração do limiar de dor por pressão (PPT) para a perna do
membro dominante.
Pode-se observar nos resultados da perna, que ambos os cinco grupos permaneceram
negativos, abaixo da linha de base, mostrando uma hiperalgesia.
Não houve diferença estatisticamente significante ente os grupos (p=0,279) e nem
interação entre tempo e grupo (p=0,057), porém houve diferença ao longo de tempo (p=0,005).
5. Discussão
O estudo dos efeitos biológicos e terapêuticos do laser com diferentes parâmetros tem
sido motivo de curiosidade entre pesquisadores e profissionais que atuam com o equipamento,
principalmente porque o laser de baixa intensidade promove efeitos fisiológicos e terapêuticos
sem os riscos de produção de calor e dano tecidual (Karu, 1989; Kitchen, Partridge, 1991;
Bjordal et al., 2006). Portanto torna-se interessante estudar os efeitos do laser de baixa
potência na dor.
A utilização de indivíduos saudáveis é comum em estudos que têm como objetivo
avaliar efeitos hipoalgésicos de agentes eletrofísicos como a estimulação nervosa elétrica
transcutânea (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS) (Chesterton et al., 2002;
Chesterton et al., 2003; Rakel et al., 2010; Moran et al., 2011; Pantaleão et al., 2011; Liebano
et al., 2011), a corrente interferencial (Palmer et al., 1999; Alves-Guerreiro et al., 2001;
Minder et al., 2002; Johnson e Ghasala, 2003; Sthephenson e Walker, 2003) e o laser de baixa
potência (Lowe et al., 1997; Schuhfried et al., 2000).
A natureza subjetiva da dor torna complexa a sua investigação experimental, bem
como sua abordagem clínica. Na literatura são citados instrumentos de mensuração desse
fenômeno sensitivo como a escala analógica visual, questionários de dor (Ferrante et al.,
2005), a algometria por pressão (Fischer, 1987; Schuhfried et al., 2000), como também
indução de dor por frio (Sthephenson e Walker, 2003), por isquemia (Mokhtar et al., 1992;
Lowe et al., 1997, Johnson e Tabasam, 2003) e por métodos químicos (Sumukura et al., 2003;
Drewes et al., 2003; Frot et al., 2004; Frey Law et al., 2008).
A algometria é um método objetivo de alta confiabilidade (Fischer, 1987; Nussbaum e
Dawnwa, 1998; Ogimoto et al., 2002; Farasyn et al., 2003; Prushansky et al., 2004; Ylinen et
al., 2005; Cathcart et al., 2006; Ylinen et al., 2007; Chesterton et al., 2007; Kinser et al.,
2009) de se medir o limiar de dor em um ponto específico do corpo através do algômetro que
é constituído por uma ponteira circular que pode ser de borracha ou metálica. Este aparelho
mede a pressão aplicada na superfície corporal e a aplicação pode ser interrompida no
momento em que o estímulo começa a gerar dor no indivíduo (Nussbaum e Downes, 1998;
Marques et al., 2005). Esse instrumento tem sido aplicado em pesquisas científicas, para
avaliar os efeitos de drogas analgésicas e anti-inflamatórias (Egan et al., 2004; Kern et al.,
2004; Tucker et al, 2005), efeitos de tratamentos fisioterapêuticos (Chesterton et al., 2002;
Edwards e Knwles, 2003), avaliação da dor musculoesqueléticas (Hou et al., 2002; Baraniuk
et al., 2004; Poletto et al., 2004) e como também em indivíduos sem dor para avaliar o efeito
hipoalgésico do laser (Schuhfreid et al., 2000).
Como o objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito local e sistêmico do laser de
baixa potência, foram determinadas duas regiões para a realização da algometria por pressão,
que foi a mão dominante com o objetivo de avaliar o efeito local e a perna dominante para
efeito sistêmico. Foram realizadas três medidas em cada tempo (antes do laser, imediatamente
após laser e 5, 10 e 15 minutos após irradiação do laser) e utilizado sua média, para reduzir a
variabilidade no mesmo indivíduo e aumentar a confiabilidade das mesmas (Bjordal et al.,
2006; Edward e Knowus, 2003; Ferrante et al., 2005).
A técnica escolhida para aplicação do laser de baixa intensidade, neste estudo, foi à
pontual de contato. Esta técnica foi escolhida, pois o contato com a superfície da pele
possibilita um aumento da profundidade de penetração do laser devido à diminuição de
reflexão e da dispersão dos raios (Pinheiro et al., 1998; Kreisler et al., 2002; Chavantes et al.,
2009). Além disso, aproximando a caneta aplicadora do tecido alvo, a pressão profunda
conduzirá as células sanguíneas vermelhas para fora da área de tecido diretamente sob a
caneta e, assim, reduzirá a atenuação da luz devido à absorção nas hemoglobinas (Baxter,
2003). Diversos autores utilizaram a técnica pontual de contato, visando um efeito
hipoalgésico do laser, demonstrando resultados significativos (Bjordal et al., 2001; Gross et
al., 2007; Chow et al., 2009; Konstantinovic et al., 2009).
Na fisioterapia os lasers mais utilizados são o vermelho e o infravermelho. Nesse
estudo, optou-se pelo uso do laser de comprimento de onda infravermelho por ser um laser
com penetração tecidual mais profunda (2 a 4mm) que o vermelho (0,5 a 2mm) (Low e Red,
2001). Outro fator, é que o limiar de dor por pressão tem sido descrito como um método de
avaliação da sensibilidade à dor por pressão dos tecidos profundos (Kosek et al., 1999; Leffler
et al., 2002; Leffer et al., 2003; Liebano et al., 2011), além de se observar na literatura maior
número de trabalhos com lasers que se utilizaram do comprimento de onda no espectro
infravermelho para investigação do efeito analgésico (Baxter et al., 1990; Baxter et al., 1991;
Basford et al., 1993; Toya et al., 1994; Baxter et al., 1994; Laakson et al., 1995; Lowe et al.,
1997; Bartlett et al., 1999; Cambier et al., 2000; Schuhfreid et al., 2000; Walsh et al., 2000;
Ozdemir et al., 2001; Seidel e Uhlemann, 2002; Chow et al., 2004; Gur et al., 2004; Bjordal
et al., 2005; Chow et al., 2006; Dundar et al., 2006; Kato et al., 2006; Chow et al., 2007;
Konstantinovic et al., 2009, Chow et al., 2011). Porém outros estudos optaram pelo uso do
laser vermelho (Kramer e Sandrin, 1993; Laakson et al., 1997; Ilbuldu et al., 2004; Aigner et
al., 2006). Segundo Karu, 1999, para que ocorra a absorção de um determinado comprimento
de onda específico o tecido deve ser provido de células fotorreceptoras especializadas, ou
ainda de macromoléculas especializadas na absorção desta luz permitindo assim uma reação
fotobiológica.
A avaliação da energia é crucial para a interpretação dos resultados e acredita-se que
diferentes comprimentos de onda, a potência e a energia estipulada em cada estudo seja a
grande dúvida para entender os reais efeitos da irradiação laser (Bjordal et al. 2003). Apesar
de não haver uma padronização dos parâmetros do laser para obtenção de efeito analgésico,
existem algumas sugestões para tratamento da dor musculoesquelética com energias que
variam de 6J a 24J por ponto para o laser infravermelho GaAlAs (820-830nm), sendo
recomendado 6J para lesões agudas pequenas e acima de 10J para lesões maiores (Bjordal et
al., 2006), as quais também são recomendadas pela Associação Mundial de Laser Terapia
(World Association for Laser Therapy - WALT). Em uma revisão sistemática que avaliou a
eficácia do laser para dor cervical, foi verificado que as energias mais indicadas para esse tipo
de dor, com comprimento de onda de 820-830nm, variavam de 0,8J a 9J por ponto (Chow et
al., 2009).
Ensaios clínicos randomizados podem utilizar energias abaixo daquelas localizadas
dentro da janela terapêutica o que pode trazer viés nos resultados das pesquisas (Irvine et al.,
2004; Brosseau et al., 2005). No presente estudo foram empregadas energias de 3J, 6J e 12J,
as quais são localizadas, de acordo com a literatura (Chow et al., 2011), dentro da janela
terapêutica, com o objetivo de avaliar qual delas seria melhor para obtenção de hipoalgesia.
Nos resultados do presente estudo para algometria da mão, encontrou-se uma redução
do limiar de dor por pressão com a energia de 3J comparado com os grupos laser placebo e
controle. Essa redução no limiar de dor na mão foi um resultado inesperado, pois alguns
estudos mostram que o laser quando estudado com indivíduos com dor, obteve um efeito
analgésico (Chow et al, 2009; Gross et al, 2007; Bjordal et al, 2007; Bjordal et al, 2001;
Bjordal et al, 2008; Konstantinovic et al, 2009). Porém, há uma carência de estudos que
utilizaram a mesma metodização deste estudo com sujeitos saudáveis e com a algometria por
pressão. O único trabalho encontrado foi o de Schuhfried et al, 2000, o qual não observou
diferença no limiar de dor por pressão nos sujeitos saudáveis comparado com o grupo
placebo, o que corrobora com este estudo quando comparado com as energias de 6J e 12J.
Esse estudo semelhante ao presente utilizou também uma energia de 3J, porém um laser de
Hélio Neônio (HeNe) com comprimento de onda de 632,8nm e potência de 5mW. Um fato
também não esperado ocorreu no estudo de Schuhfried et al., 2000, que foi uma redução do
limiar de dor induzido por corrente elétrica no antebraço contralateral à aplicação do laser.
Esses resultados inesperados ainda requerem melhores interpretações. Porém, uma possível
explicação seria que a irradiação do laser com energia 3J, inibiu as fibras nervosas aferentes
de grande diâmetro promovendo um enfraquecimento do sistema inibitório espinhal
(Schuhfried et al., 2000). O mecanismo fisiológico desse achado é incerto e ainda
investigações experimentais são necessárias (Schuhfried et al., 2000).
Uma das hipóteses do efeito do laser é a alteração da excitação da condução nervosa
periférica (Baford et al., 1993). Estudos mostram resultados positivos na desaceleração da
condução nervosa com a utilização do laser de baixa potência (Baxter et al., 1990; Baxter et
al., 1991; Kramer e Sandrin, 1993; Lowe et al., 1994; Baxter et al., 1994; Hadian e
Moghagdam, 2003). Porém, a literatura também apresenta estudos onde não foi observado
alteração na condução nervosa (Basford et al 1993; Baxter et al., 1994; Lowe et al., 1997;
Bartlett et al, 1999; Walsh et al., 2000). Vale ressaltar que esses estudos utilizaram laser de
baixa potência, onda contínua, comprimento de onda de 820-830nm, potências que variaram
de 30 a 90mW e aplicados de 4-33s.
Quando se tem o objetivo de verificar se o laser de baixa potência desacelera ou não a
condução nervosa, geralmente é utilizada a eletroneuromiografia, a qual mostra a velocidade
que o nervo se encontra antes, durante e após o procedimento escolhido. Como nesse estudo o
instrumento de avaliação utilizado foi a algometria por pressão, não se pode afirmar que o
laser de baixa potência nos parâmetros utilizados não modificou a condução nervosa, mas sim
que o grupo 3J apresentou redução do limiar de dor por pressão e os outros grupos não
apresentaram alteração estatisticamente significante.
Como uma das hipóteses do efeito do laser é a modulação na produção de β-endorfina
(Laakso et al., 1994; Laakso e Cabot, 2005; Hagiwara et al., 2008), efeitos anti-inflamatórios
(Aimbire et al., 2006; Bjordal et al. 2006) e inibição direta da atividade neural (Snyder-
Mackler e Bork, 1988; Maeda, 1989; Wesselmann et al., 1991; Wakabayashi et al., 1993),
achou-se interessante estudar o efeito sistêmico do laser. Para isso, foi estudada uma área
longe do local de aplicação do laser (perna dominante). Pelos resultados desse estudo não se
conseguiu observar efeito sistêmico do laser em nenhum dos grupos.
Vale ressaltar que a amostra do estudo era constituída de indivíduos saudáveis, ou
seja, não apresentavam dor, o que pode ter gerado resultados contraditórios com os da
literatura. Os estudos que mostraram um efeito analgésico do laser foram realizados com
indivíduos portadores de doenças e ou quadros inflamatórios. De acordo com Barberis et al.,
1996 e Sakurai et al., 2000, o efeito analgésico do laser pode ser obtido pela interrupção da
conversão do ácido aracdônico em prostaglandinas, além de promover a reabsorção de
exsudatos inflamatórios, favorecendo desta forma, a eliminação de substâncias algogênicas,
como bradicinina, histamina e acetilcolina, conduzindo à diminuição da inflamação e da dor.
Como os indivíduos saudáveis não possuem um processo inflamatório local, nos parâmetros
utilizados esse efeito do laser pode não ter ocorrido.
Autores sugerem que o efeito sistêmico do LBP pode ocorrer devido ao fato de
mediadores metabólicos alcançarem áreas distantes do local da aplicação, havendo um
aumento no metabolismo tecidual, normalização da homeostase levando a uma vasodilatação
e aumento do fluxo sanguíneo (Hopkins et al., 2004; Ferrante et al., 2005; Hawkins e
Abrahamse, 2007; Rodrigo et al., 2009). Outra hipótese sobre o mecanismo do LBP no efeito
sistêmico é a síntese de óxido nítrico, porém todas essas hipóteses precisam ser mais
exploradas (Bjordal et al., 2006). Porém, os estudos que mostraram o efeito sistêmico foram
realizados em feridas de pele (Rochkind et al., 1989; Hopkins et al., 2004 Rodrigo et al.,
2009). O LBP melhora a angiogênese, através do aumento do fator de crescimento e formação
de vasos colaterais na região da ferida e próximo a lesão (Bjordal et al., 2006).
Na figura 12, a qual representa o efeito sistêmico, pode-se observar que o PPT de
todos os grupos se apresenta negativo, o que pode ser comum quando comparado com outro
estudo que também utilizou como instrumento de avaliação a algometria (Cowan et al., 2009).
Observou-se no presente estudo que a pressão necessária para atingir o limiar de dor na região
da perna era maior do que a pressão na mão. Na linha de base para o grupo controle na região
da mão o limiar de dor por pressão variou de 281,5 ± 23,8 a 278,1 ± 20,5 e 424,4 ± 42,8 a
373,3 ± 31,6 para perna. Devido essa maior pressão, várias repetições da algometria pode ter
gerado uma sensibilização na região da perna. Schuhfried et al, 2000, relataram que o limiar
de dor por pressão pode ser influenciado pela sensibilização dos nociceptores através de
medidas aferidas rapidamente, uma após a outra. Como todos os grupos estudados
apresentaram-se negativos, pode ter havido uma sensibilização na região da perna, porém em
um estudo de Chesterton et a.l, 2002 onde estudando a TENS, observaram que nos grupos
controle e placebo não ocorreu uma hiperalgesia local após 14 repetições da algometria por
pressão.
Ambos os tipos de laser (vermelho e infravermelho) podem agir localmente e modular
o processo inflamatório no tecido lesionado, alterando os mediadores bioquímicos (Karu,
1989). Porém, não é excluída a possibilidade que certos comprimentos de onda podem ser
mais eficazes do que o outro em indivíduos e disfunções específicas. Pesquisadores e
terapeutas têm questionado os benefícios clínicos do laser, devido aos resultados divergentes
encontrados, em razão da carência de padronização dos métodos nos estudos (Kitchen e
Partridge, 1991). Variações de protocolos, parâmetros do laser, métodos de aplicação, e a dor,
devem ser melhores estudados para melhores esclarecimentos do efeito do laser de baixa
potência na dor.
6. Conclusão
O laser de baixa potência quando utilizado com energia 3J reduziu o limiar de dor por
pressão local em indivíduos saudáveis. Não houve alteração sistêmica do limiar de dor por
pressão.
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7. Apêndices
Apêndice 1 - Dados demográficos dos participantes do estudo
Variáveis Controle Placebo 3J 6J 12J
Gênero (M/F)
(15/15)
(15/15)
(15/15)
(15/15)
(15/15)
Idade (anos) 24,97±5,05 26,13±5,18 24,23±4,67 27,73±4,31 25,00±4,74
IMC (kg/m²) 23,66±2,99 23,94±3,57 23,49±3,90 23,52±2,37 24,39±5,15
Os dados estão apresentados como média ± desvio-padrão; M = Gênero masculino; F = Gênero feminino; IMC = Índice de Massa Corpórea.
Apêndice 2 - Questionário para triagem dos voluntários
Efeitos do laser de baixa intensidade no limiar de dor por pressão em indivíduos saudáveis
Nome do Participante: ______________________________________________________________
Data: ____/____/______
Você possui alguma alteração de sensibilidade nas mãos e pernas?
Você está grávida?
Você sente alguma dor atualmente?
Você consumiu algum tipo de bebida alcoólica nas últimas 24 horas?
Você possui alguma doença crônica?
(exemplo: câncer, AVE, lesão medular, traumatismo craniano, doença cardíaca)
Você possui marca-passo cardíaco?
Você tem epilepsia?
Você faz uso de algum medicamento para dor?
Você apresenta algum tipo de lesão ou doença na pele (ex. dermatite, eczema) na sua
perna ou mão dominante?
Você apresenta algum problema cervical que afeta o suprimento nervoso para as suas
pernas e mãos (ex. neuropatia periférica)?
Você já teve alguma lesão séria, doença ou realizou cirurgia nos membros superiores
ou inferiores?
Se qualquer pergunta teve como resposta “SIM”, este indivíduo deverá ser excluído do estudo.
