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UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU Bianca Elisabeth Thurm EFEITOS DA DOR CRÔNICA EM ATLETAS DE ALTO RENDIMENTO EM RELAÇÃO AO ESQUEMA CORPORAL, AGILIDADE PSICOMOTORA E ESTADOS DE HUMOR São Paulo-SP 2007

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UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU

Bianca Elisabeth Thurm

EFEITOS DA DOR CRÔNICA EM ATLETAS DE ALTO RENDIMENTO EM RELAÇÃO AO ESQUEMA CORPORAL, AGILIDADE

PSICOMOTORA E ESTADOS DE HUMOR

São Paulo-SP

2007

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UNIVERSIDADE SÃO JUDAS TADEU

Bianca Elisabeth Thurm

EFEITOS DA DOR CRÔNICA EM ATLETAS DE ALTO RENDIMENTO EM RELAÇÃO AO ESQUEMA

CORPORAL, AGILIDADE PSICOMOTORA E ESTADOS DE HUMOR

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Educação Física da Universidade São Judas Tadeu para análise da Banca examinadora como requisito à obtenção do título de Mestre em Educação Física.

Área de Concentração: Bases Biodinâmicas da Atividade Física

Orientadora: Profa. Dra. Eliane F. Gama

São Paulo-SP 2007

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Thurm, Bianca Elisabeth

Efeitos da dor crônica em atletas de alto rendimento em relação ao esquema

corporal, agilidade psicomotora e estados de humor./ Bianca Elisabeth Thurm. -

São Paulo, 2007.

81 f. : il. ; 30 cm

Dissertação (Mestrado em Educação Física) – Universidade São Judas Tadeu,

São Paulo, 2007.

Orientador: Profª. Dra. Eliana F. Gama

1. Atletas. 2. Esquema corporal. 3. Dor Crônica. 4. Agilidade psicomotora. I.

Título

CDD- 796

Ficha catalográfica: Elizangela L. de Almeida Ribeiro - CRB 8/6878

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AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus pais, por terem feito da missão de educar-me para a vida

um ato supremo de perseverança, dedicação, coragem, amor e exemplo!

Não tenho palavras suficientes para agradecer imensamente, incondicionalmente

e todos os “mentes” possíveis à minha orientadora Dra Eliane Florêncio Gama.

Primeiro por aceitar a me orientar com um tema inicial bem diferente do trabalho que foi

desenvolvido ao longo do mestrado. Ela foi minha grande LUZ ao longo desses dois

anos e é uma “MESTRA” no maior e amplo sentido da palavra. É muito emocionante

reconhecer a capacidade dela na arte de orientar; com sua sabedoria soube me

conduzir para o aprendizado, etapa por etapa, respeitando minhas dificuldades e

limitações me ajudando a superar cada uma delas ensinando como fazer. Reconheço

crescimento e desenvolvimento estando ao lado dela ao longo do desenvolvimento da

tese. Sei também que suguei muito de sua energia e não a deixei sossegada um

instante (desculpe !!). Ela sempre esteve pronta para ajudar inclusive nos feriados,

férias, finais de semana; sempre de muito bom humor, positiva e sabia como me trazer

de volta ao centramento nos momentos de desespero total quando eu achava que tudo

estava perdido!!! A cada dia que passa minha admiração e gratidão por ela aumentam,

pois ela sempre surpreende, sempre inova, sempre tem idéias e solução fantásticas,

sempre está além! Hoje, com toda a certeza, me sinto uma pessoa capaz após o

convívio e aprendizado com ela!

A mentora do encontro com a minha orientadora foi de responsabilidade da profa

Regina Brandão a quem sou muito grata. Agradeço também pela atenção e

disponibilidade ao longo do desenvolvimento da tese.

Agradeço à Universidade São Judas Tadeu pela oportunidade do mestrado e

em especial à profa Vilma Nista-Piccolo pelo incentivo, entusiasmo e atenção

SEMPRE!

Tenho muitíssimo também a agradecer à profa Claudia Borim em primeiro lugar

pela capacidade de me ensinar estatística, algo que sempre acreditei ser impossível!!

Agradeço imensamente também pela paciência, muita disponibilidade e ajuda para

fazer a estatística da minha tese, principalmente pela quantidade de dados que

tínhamos para trabalhar.

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Outro agradecimento especial quero fazer à profa Cristiane Magaldi que ajudou

na organização dos dados da coleta, que faz com muita propriedade, e na correção e

sugestões do texto e principalmente pela amizade.

Especial agradecimento faço à profa Tatiana Almeida por compartilhar

conhecimento, pelo apoio nas fases difíceis da tese e a imensa e incontável

disponibilidade.

As pessoas que vou agradecer agora são pessoas a quem devo uma eternidade

de gratidão e também não tenho palavras suficientes para descrever a imensa

importância que elas tiveram para que eu pudesse desenvolver a tese, são elas:

Amanda Matoso, Ana Claudia Diaz, Carolina Paschoalini, Elayne Neves, Raquel

Tuunelis e Tatiane Marques. Todas foram importantes durante a coleta dos dados,

sem o auxilio delas a coleta seria impossível. Faço uma lista de algumas de suas

qualidades: muita disponibilidade e disposição mesmo em épocas de prova; muito

pacientes, tranqüilas, aliás, a tranqüilidade delas sempre me tirava do estado de tensão

e apreensão que sentia durante a coleta de dados, a presença delas e a extrema

organização, companheirismo, dedicação, prontidão, integração, muita boa vontade

sempre e disposição me davam a certeza de que tudo ia dar certo. O que mais me

impressionou nestas meninas foi o senso de organização e responsabilidade que

mostraram antes mesmo que eu pedisse. Lembro de todos os momentos quando eu ia

pedir algo, já estava pronto, quando eu me virava, o material estava na minha mão,

quando ia sugerir como fazer, já estava pronto e tantas e tantas coisas mais.

Simplesmente tudo fluía como se já tivéssemos feito isto por anos! O trabalho foi

pesado, mas com a ajuda delas tudo ficou fácil. Queridas, provavelmente vocês só

saberão a imensa importância de vocês para mim no dia em que vocês fizerem a tese

de vocês. Quero mais uma vez expressar minha imensa gratidão, meu carinho, minha

admiração por vocês, tão especiais. Saibam que são componentes de uma parte

importante da minha vida e sempre estarão no meu coração !!!

Agora, Paulinha, Marilia e Beatris foram corajosas e guerreiras ao aceitaram o

pedido de auxilio de última hora. Muito obrigada pela prontidão, ajuda e amizade.

Aos meus QUERIDOS ALUNOS que concordaram em participar como sujeitos

da coleta agradeço a disposição, a confiança e também a amizade. Sem vocês eu não

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teria dados suficientes para desenvolver a tese. Agradeço também aos alunos do 2o

ano de fisioterapia de 2006 que não foram sujeitos da coleta, mas que sempre

estiveram ao meu lado me incentivando, torcendo e apoiando e principalmente

entendendo meus momentos de estresse e cansaço. Obrigada pela torcida !

Às minhas amigas da dança do ventre que participaram da tese não só como

sujeitos, mas como grandes incentivadoras e torcedoras, meu muito obrigada,

especialmente à Fátima Fontes por manter meu corpo são durante estes dois anos de

tese. Foi extremamente importante para mim, obrigada pelo carinho e amizade!!

Agradeço à Simone e Celma da secretaria da pós-graduação que sempre

estavam à disposição para ajudar. Agradeço também à atenção do João da Clínica de

Fisioterapia da Universidade São Judas pela ajuda na organização das salas e aos

bibliotecários da UJST Ricardo e Rosi sempre dispostos a ajudar na procura dos

artigos.

Agradeço especialmente aos técnicos de atletismo Neilton e Nakaia pelo apoio e

por cederam seus atletas para participarem como sujeitos da pesquisa assim como

agradeço a disposição e compreensão dos atletas ao pararem seus treinos para a

realização da coleta.

Meu último agradecimento, mas não menos especial, vai para uma pessoa muito

importante que é a Teresa Duarte que foi a revisora do texto. Sua correção preciosa e

minuciosa foi proporcional à sua capacidade e conhecimento onde não escapou

nenhum ponto fora do lugar. Muito obrigada pela disponibilidade, carinho e atenção.

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ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 Correlação entre os estados de humor e a intensidade da dor ______________________________________

33

Tabela 2 Média dos estados de humor em relação aos grupos com e sem dor____________________________________________________________

34

Tabela 3 Média dos estados de humor em relação ao sexo masculino e feminino________________________________________________________ Tabela 4 Correlação entre o IMP e o KSEA ___________________________________

35 45

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ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1 Distribuição de mediana e quartis da quantidade de pontos de dor _____________

32

Grafico 2 O gráfico da classificação da dor em categorias de palavras____________________

34

Gráfico 3 Gráfico POMS entre os grupos com e sem dor _________________________

35

Gráfico 4 Gráfico POMS entre o sexo masculino e feminino_______________________

36

Gráfico 5 Gráfico agilidade motora___________________________________________

37

Gráfico 6 Gráfico do IPC do IMP da largura dos segmentos corporais _____________

39

Gráfico 7 Gráfico do IPC do KSEA da largura dos segmentos corporais_____________

41

Gráfico 8 Gráfico do IPC do IMP das alturas dos segmentos corporais_____________

43

Gráfico 9 Gráfico do IPC do KSEA das alturas dos segmentos corporais_____________

46

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ÍNDICE DE ANEXOS Anexo I Termo de consentimento livre e esclarecido e Parecer do COEP - Comitê de Ética em Pesquisa ______________________________________

66

Anexo II POMS__________________________________________________________

67

Anexo III Mapa Corporal___________________________________________________

68

Anexo IV Questionário de dor McGill_________________________________________

69

Anexo V Escala Visual Analógica (EVA)______________________________________

70

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“Não há saber mais ou saber menos:

há saberes diferentes”.

(Paulo Freire)

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RESUMO

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RESUMO

Todas as informações conscientes aferentes e eferentes somáticas são

armazenadas no córtex cerebral e formam um mapa neural denominado somatotopia.

Esse mapa, chamado de esquema corporal, localiza-se na região temporoparietal e é

alimentado por aferências que interagem com o sistema motor e proporcionam ao

indivíduo a capacidade de reconhecer todas as partes do seu corpo de olhos fechados.

A expressão corporal depende de um esquema corporal estruturado. Alguns indivíduos

apresentam essa percepção além do real (hiperesquematia) e outros aquém do real

(hipoesquematia). A integração sensoriomotora pode ser alterada na presença de dor

crônica, na qual os estímulos periféricos alteram o esquema corporal e o gesto motor.

Além disso, a dor crônica pode alterar os estados de humor interferindo na saúde

mental dos indivíduos. O atleta de alto rendimento tem dor crônica e, apesar disso, ele

treina e compete. A sensação e a intensidade da dor podem alterar os estados de

humor de um atleta e interferir no seu desempenho. Este estudo tem como objetivo

avaliar o esquema corporal de atletas de alto rendimento de ambos os sexos com dor

crônica e como a dor interfere na agilidade motora e nos estados de humor. A amostra

foi composta por 36 sujeitos divididos em dois grupos: um grupo praticante de atividade

física sem dor (n=20) e outro formado por atletas de alto rendimento com dor crônica

(n=16). Para avaliar o esquema corporal foram utilizados dois testes diferentes que

mostram a percepção corporal de cada sujeito: o Procedimento de Marcação do

Esquema Corporal (IMP) e o Aparato Cinestésico de Estimativa de Largura Corporal

(KSEA) ambos relacionados a reparos anatômicos específicos: altura da cabeça,

acrômio, cintura e trocânter maior. Para analisar a quantidade de pontos dolorosos

presentes nos indivíduos, utilizou-se a digitopressão. Para avaliar a agilidade motora foi

utilizado o teste de Grooved Pegboard e para os estados de humor, o teste POMS. Em

relação aos segmentos corporais, o IMP de ambos os grupos mostrou hipoesquematia

para a altura da cabeça e hiperesquematia para a largura dos demais segmentos,

principalmente com relação à percepção da largura da cintura, independente de grupo

ou sexo. A análise do grupo com dor mostrou diferença significativa entre os sexos, na

qual os homens apresentaram maior percepção da largura dos ombros e da cintura e

as mulheres da largura do

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trocânter. O KSEA mostrou hiperesquematia para todos os segmentos corporais no

grupo sem dor independente do sexo. O grupo com dor apresentou hipoesquematia

exceto para a largura da cintura. Houve diferença significativa no grupo com dor do

sexo feminino na largura do trocânter e, assim como no IMP, a cintura foi o segmento

com maior diferença significativa. Em relação às assimetrias corporais, o IMP mostrou

hiperesquematia para todos os segmentos corporais. A correlação de Pearson mostrou

que não existe correlação entre os dois testes. A análise da presença de pontos

dolorosos não mostrou diferença significativa nem entre os dois grupos nem entre os

sexos. Foi observada uma agilidade motora significativamente maior no sexo feminino

do grupo com dor. A saúde mental foi caracterizada como positiva em ambos os

grupos. No entanto, o sexo masculino no grupo com dor apresentou prevalência de

fadiga e confusão enquanto o sexo feminino apresentou maior significância quanto à

raiva. Concluímos que a dor crônica não interfere na percepção do esquema corporal

assim como não diminui o desempenho motor e não interfere nos estados de humor de

atletas de alto rendimento avaliados neste estudo.

Palavras-chaves: atleta, esquema corporal, dor crônica, agilidade psicomotora,

estados de humor

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SUMÁRIO

RESUMO...................................................................................................................................... 12

INTRODUÇÃO ............................................................................................................................ 15

REVISÃO DA LITERATURA.................................................................................................... 19

OBJETIVOS ................................................................................................................................ 29

PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS............................................................................... 31

CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS............................................................................... 31

MATERIAIS E MÉTODO....................................................................................................... 32

PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS ........................................................................... 33 AVALIAÇÃO DO ESQUEMA CORPORAL..................................................................... 33 Procedimento de Marcação do Esquema Corporal (IMP) ....................................... 33 Aparato Cinestésico de Estimativa de Largura Corporal (KSEA) ........................... 36

PERFIL DOS ESTADOS DE HUMOR (POMS)............................................................. 37 TESTE DE GROOVED PEGBOARD .............................................................................. 38 AVALIAÇÃO DA DOR ...................................................................................................... 38

Mapa Corporal e Intensidade da dor - Escala Visual Analógica (EVA) ................. 38 Descrição da dor – Questionário McGill de dor (Br-MPQ)...................................... 38 Pontos de dor ou Tender Points (TP).......................................................................... 39

ANÁLISE ESTATÍSTICA .......................................................................................................... 40

RESULTADOS............................................................................................................................ 42

DISCUSSÃO ............................................................................................................................... 58

CONCLUSÃO ............................................................................................................................. 67

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................................... 68

BIBLIOGRAFIA .......................................................................................................................... 69

ANEXOS ...................................................................................................................................... 76

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INTRODUÇÃO

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INTRODUÇÃO

O conceito de que “atleta que é atleta sente dor” e a teoria "no pain, no gain"

(sem dor, sem ganho) é reforçada pela frase de Ljungberg, jogador da Suécia dita na

Copa do Mundo da FIFA 2006: “jogarei mesmo com dor”. É comum o atleta exceder os

limites de sua capacidade física para enfrentar grandes quantidades de treinamento e

acúmulo de competições para alcançar a vitória e superar suas marcas. A dor é uma

experiência sensorial e emocional desagradável e vivida por cada um de forma

diferente. Pode ser aguda, de curta duração, ou crônica, quando persiste por mais de

3 meses. A dor no atleta tem duas origens, uma decorrente do próprio treinamento e a

outra, causada por lesões musculoesqueléticas que geralmente se prolongam no tempo

gerando, desta forma, as dores crônicas.

A dor crônica tem implicações significativas na vida do atleta tanto no âmbito

fisiológico quanto no emocional. A dor crônica diminui a velocidade de ativação da

contração muscular do segmento afetado e altera o padrão de movimento e o

desempenho motor além de interferir nas funções cognitivas quando a sensação da dor

tem intensidade alta. Essas variáveis podem ser mensuradas por instrumentos

específicos. A dor pode ser avaliada por um questionário (McGill de dor) e sua

intensidade pode ser medida pela escala visual analógica (EVA). A agilidade motora

pode ser quantificada por um teste Grooved Pegboard que considera o tempo utilizado

para encaixar pinos em um tabuleiro. O processamento das informações de dor ocorre

no córtex cerebral, no tálamo e no sistema límbico e como este sistema está

relacionado com as emoções, a dor crônica vai interferir também no humor. Para

identificar como a dor interfere no humor utiliza-se um instrumento para estimar estados

emocionais (teste POMS) que identifica estados de humor positivos e negativos.

A literatura aponta que a dor crônica altera a região cortical referente ao

segmento corporal afetado e isto modifica a percepção do corpo no espaço. Neste

estudo foram utilizados diferentes instrumentos para avaliar o esquema corporal na

presença de dor crônica. Não existe uma normatização entre os autores sobre qual

seria o melhor instrumento de avaliação além de ser um assunto escasso. Dois

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instrumentos de avaliação, o Procedimento de Marcação do Esquema Corporal (IMP) e

o Aparato Cinestésico de Estimativa de Largura Corporal (KSEA) se repetem na

literatura. Foram instrumentos utilizados por psicólogos que trabalhavam com indivíduos

anoréxicos e bulímicos para avaliar como estes percebiam suas dimensões corporais.

Apenas um trabalho usou esses mesmos instrumentos para avaliar a percepção

corporal de indivíduos com dor crônica. O IMP baseia-se na capacidade do indivíduo de

se projetar no espaço. Essa capacidade é avaliada utilizando-se uma folha de papel

fixada à parede em que o sujeito, de olhos vendados, marca a projeção de pontos

corporais tocados pelo avaliador. A análise feita utilizando o KSEA permite ao

indivíduo, também de olhos vendados, identificar a percepção da largura de segmentos

corporais específicos por meio de uma barra graduada em centímetros que segura em

suas mãos.

O esquema corporal é construído em uma região específica do córtex cerebral,

área temporoparietal, a partir de aferências sensoriais multimodais que incluem a

exterocepção, os sistemas proprioceptivo, vestibular, somatosensorial e visual que vão

interagir com o sistema motor. O esquema corporal permite ao indivíduo reconhecer as

partes componentes do seu próprio corpo e a relação deste no espaço sem o auxílio da

visão. Uma vez que o esquema corporal depende das aferências sensoriais

acreditamos teoricamente que quanto mais aferências melhor será o esquema corporal.

Não foram encontrados estudos que descrevessem e comparassem o esquema

corporal de pessoas sedentárias com praticantes de atividade física ou de esportes de

modo a identificar alguma diferença na percepção corporal desses indivíduos.

A dor interfere na percepção do esquema corporal. Não se sabe ainda se o atleta

que tem dor crônica terá seu esquema corporal alterado apesar de produzir aferências

intensas e constantes originadas no sistema musculoesquelético e sensorial. Quanto

mais o atleta treina, melhor será o seu desempenho e condicionamento muscular,

porém a dor crônica provoca um efeito contrário. Permanece o questionamento se a dor

interfere no atleta a ponto de diminuir a velocidade das respostas motoras.

Nosso objetivo é avaliar as conexões do córtex cerebral a partir de sua projeção

no corpo e analisar como o atleta responde à dor por meio de esquema corporal, na

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agilidade motora e estados de humor uma vez que a literatura mostra que o aumento da

dor diminui a ativação neuromotora, e esta, diminui a agilidade motora.

Diante do exposto acima, os objetivos gerais desta dissertação são avaliar como

a dor crônica interfere no esquema corporal de atletas de alto rendimento e analisar

como a dor interfere nos estados de humor bem como na agilidade motora desses

atletas de sexo masculino e feminino.

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Revisão da literatura

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REVISÃO DA LITERATURA

A percepção do corpo no espaço se dá no córtex cerebral a partir das sensações

recebidas pelas vias nervosas e pela vivência emocional. A base neurológica dessa

percepção, chamada de esquema corporal, depende de uma somatória de

informações acerca da cinestesia e da postura corporal. A forma como percebemos o

nosso próprio corpo e como o aceitamos baseados em fatores sociais, normas e

julgamento de valores no nível afetivo é chamada de imagem corporal. Esses dois

termos são citados como sinônimos, porém diferem entre si, apesar de caminharem

juntos e se somarem na organização perceptual do corpo (AQUINO E COLS., 1997;

KANDEL E COLS., 2003; FREITAS, 2004).

O esquema corporal é construído nas áreas de projeção e associação do córtex,

sendo integrado na área temporoparietal, fundamental para a percepção corporal e

espacial. Permite ao indivíduo reconhecer a representação interna do corpo, chamada

de espaço pessoal, que é a representação neural da superfície corporal, e determinar

as relações entre os objetos no espaço, peripessoal e extrapessoal. Espaço

peripessoal conceitua-se como o espaço imediatamente ao redor do corpo alcançado

pelo movimento dos membros superiores e o espaço extrapessoal é o espaço que

está além desse alcance (FRASSINETTI E COLS., 2001; KANDEL E COLS., 2003;

HOLMES E SPENCE, 2004). Além disso, o esquema corporal faz com que o indivíduo

reconheça e sinta as partes componentes do próprio corpo para formar a percepção de

sua dimensão corporal independente da aceitação do próprio corpo, da auto-estima ou

do tipo morfológico constitucional (ASKEVOLD, 1975; LAUTENBACHER E

COLS.,1993; FREITAS, 2004; PAILLARD, 1999; STEWARD E COLS., 2003). O

esquema corporal depende de aferências sensoriais multimodais que incluem a

exterocepção, os sistemas proprioceptivo, vestibular, somatossensorial e visual que

interagem com o sistema motor. Segundo Schwoebel e cols. (2001) a área

temporoparietal é um componente integrante da base neural para o esquema corporal e

está envolvida no monitoramento das informações sensoriais e motoras necessárias

para produzir movimentos imaginários e reais precisos.

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As aferências sensoriais conscientes provenientes do corpo formam uma

representação gráfica no córtex cerebral, chamada de somatotopia. O arranjo

somatotópico de projeções somatossensoriais no córtex é chamado de homúnculo

sensitivo e a organização somatotópica do córtex motor, de homúnculo motor. A

informação somatossensória é utilizada no controle motor, na coordenação manual e

visual e na memória relacionada à experiência tátil. Dessa forma, existe uma inter-

relação entre as funções somatossensoriais e motora do córtex (MACHADO, 1993;

KANDEL E COLS., 2003) que mudam constantemente conforme as solicitações

corporais a cada momento. Portanto, o esquema corporal é plástico, e se modifica

diante das constantes alterações posturais (FREITAS, 2004).

Aferências sensoriais periféricas alteradas, um aumento, uma diminuição ou uma

interrupção delas geram alterações no homúnculo sensóriomotor (FRANK E DEVOR

apud LAUTENBACHER E COLS., 1993; GANDEVIA E PHEGAN, 1999; MOSELEY,

2004) que provocam uma reorganização e expansão no córtex somatossensório da

representação corporal correspondente à região afetada e isso levará o indivíduo a ter

uma projeção incompleta ou alterada do seu esquema corporal (MELLO E MARQUES,

1995; FLOR E COLS., 1997a e 1997b; AQUINO E COLS., 1997; SCHWOEBEL E

COLS., 2001, 2002; PAQUERON E COLS., 2003; PRIDMORE E COLS., 2003).

Exemplos dessa alteração do esquema corporal ocorrem em pessoas com dor

crônica (FLOR E COLS., 1997a e 1997b; SCHWOEBEL E COLS., 2001, 2002;

PAQUERON E COLS., 2003; PRIDMORE E COLS., 2003). Estudo realizado em

indivíduos com diagnóstico de fibromialgia mostrou que estes possuem uma projeção

incompleta de seu esquema corporal e sugeriu que dores crônicas, distúrbios do sono e

a ocorrência de pontos dolorosos presentes nessa doença, levaram a uma modificação

do esquema corporal (MELLO E MARQUES, 1995). Isso pode ocorrer também na

síndrome compartimental (SCHWOEBEL, 2001, 2002; MOSELEY, 2004) e, de acordo

com os autores, o esquema corporal é afetado pela presença de dor crônica, pois os

pacientes levaram mais tempo para reconhecer a lateralidade da mão afetada pela dor

e mostraram resposta mais rápida quando a sensação da dor foi reduzida. A dor crônica

e o desuso alteram os aspectos corticais e perceptivos do esquema corporal. Em um

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estudo com alterações osteomioarticulares, como no caso dos portadores de necrose

asséptica da cabeça do fêmur, os sujeitos, ao serem solicitados a fazer o teste da figura

humana desenharam assimetrias corporais do mesmo lado afetado pela doença

(AQUINO E COLS., 1997). O esquema corporal é um sistema de retroalimentação de

aferências sensoriais e cinestésicas que auxilia na postura e no movimento. Na

presença de dor crônica, as aferências sensoriais nociceptivas constantes geram uma

distorção da percepção corporal (CALFORD E TWEEDALE, 1991; SCHWOEBEL E

COLS., 2002; MOSELEY E COLS., 2005), resultando em reorganização plástica e

expansão do córtex somatossensorial primário (FLOR E COLS,1997a), secundário

(PRIDMORE E COLS, 2003) e motor (KARL E COLS., 2001; GAGNON-MAILIS E

COLS., 2003).

Outra forma de desordem do esquema corporal ocorre quando há lesão

neurológica na área temporoparietal que produz uma agnosia chamada de Síndrome da

Negligência ou assomatopognosia em que o indivíduo não reconhece partes de seu

corpo como sendo dele (MACHADO, 1993; REED e FARAH, 1995; KANDEL E COLS.,

2003; CHEN-SEA, 2000; MEADOR E COLS., 2000). Com os exemplos citados

percebe-se que as alterações do esquema corporal podem ter origem central ou

periférica.

Bonnier em 1905 descreveu e classificou as alterações do esquema corporal.

Definiu a esquematia como sendo um distúrbio do esquema do corpo, classificando-o

em hiperesquematia, quando uma parte do corpo ocupa, no esquema corporal, uma

área maior do que a área real; hipoesquematia, quando tal área é menor e

paraesquematia, quando a área ocupada no esquema corporal é imprópria para

aquela parte do corpo (GORMAN, 1965 apud FREITAS, 2004).

A dor é um fenômeno aferente que pode ter origem emocional ou mecânica e

interfere no planejamento motor. Segundo o Internationl Association for the Study os

Pain (IASP), a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada ao

estado específico do corpo que desencadeia uma resposta particular em cada pessoa

podendo ser aguda ou crônica. A sensação da dor trafega por uma via de dor, via

aferente, que penetra no sistema nervoso central levando essas sensações captadas

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pelos receptores que são chamados de nociceptores. Esses receptores respondem a

estímulos nocivos mecânicos, térmicos e químicos (KANDEL E COLS., 2003). As fibras

aferentes que conduzem os estímulos de dor são as chamadas fibras A-Delta, que

respondem a estímulos mecânicos, e fibras C, que respondem aos estímulos térmicos,

mecânicos e químicos. A diferença entre essas duas fibras é que as A-Delta evocam

respostas intensas e de curta duração para a fuga ou retirada e as fibras C evocam

respostas mais demoradas e suas ações centrais são prolongadas e lentamente

somadas com o tempo (MACHADO, 1993; ROBINSON E SNYDER-MACKLER,2001;

KANDEL E COLS., 2003). A dor aguda surge repentinamente, tem duração limitada e

está bem localizada em áreas específicas do corpo de onde se originou o estímulo, é

uma via somatotópica que conduz seus estímulos por meio de do trato espinotalâmico,

passa pelo tálamo e segue para o córtex cerebral. Como a duração de uma dor aguda é

curta tem menor envolvimento emocional. A dor crônica é uma dor que persiste além do

tempo de reparação tecidual. Esse tempo varia de acordo com a origem da lesão ou o

estado da doença (em média, a partir de 3 meses de duração). As fibras que conduzem

esses estímulos (fibras C) dão origem a um tipo de dor que é imprecisa, difusa,

latejante ou em queimação. A dor crônica pode ser mais suportada e promove

associações emocionais mais intensas que são acompanhadas de respostas

autonômicas como sudorese, aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial. A

dor crônica é conduzida pelo trato espinorreticular para o tálamo e, daí, para uma região

específica do córtex cerebral, o giro do cíngulo que faz parte do sistema límbico e

parece estar envolvido com o processamento do componente emocional da dor. A dor

está normalmente relacionada a danos teciduais, mas é altamente influenciada pelas

experiências pessoais, pela memória e expectativa (MACHADO, 1993; KITCHEN E

BAZIN, 1998; ROBINSON E SNYDER-MACKLER, 2001; BUSHNELL, 2002; KANDEL E

COLS., 2003).

A informação motora é modulada por informações sensoriais e também por

regiões motoras corticais. Isso inclui correntes contínuas de informações táteis, visuais

e proprioceptivas necessárias para a realização correta e seqüencial dos movimentos

voluntários. O córtex somatossensório tem projeções para as áreas motoras do córtex

que mantêm uma conexão com os neurônios eferentes. Dessa forma, essas projeções

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são importantes para o desempenho e a aquisição das habilidades motoras (PAVLIDES

E COLS., 1993; KARL E COLS., 2001; KANDEL E COLS.,2003). O desempenho motor

pode ser alterado na presença de dor crônica decorrente de uma alteração cortical, que

leva a uma imprecisão da percepção do esquema corporal (COSLETT, 1998;

SCHWOEBEL E COLS., 2002; MAINHOFNER E COLS., 2003; MOSELEY E COLS.,

2005). Segundo alguns pesquisadores, existe uma correlação proporcional entre a

intensidade da dor e o rearranjo cortical, ou seja, quanto maior a intensidade de dor,

maior será a expansão cortical correspondente à região corporal afetada (KARL E

COLS., 2001; SCHWENKREIS E COLS., 2003). Sempre que ocorre um movimento são

automaticamente acionadas respostas posturais que acionam contrações musculares

para estabilizar os segmentos corporais (KITANO E KOCEJA, 2004). Na região do

tronco, o músculo transverso do abdômen é um dos estabilizadores do tronco

(HODGES E COLS., 2004). Moseley e cols. (2003) observaram, por meio de análise

eletromiográfica, uma redução significativa na ativação desse músculo na presença de

dor lombar, interferindo nos mecanismos de ajustes do controle motor.

Por outro lado, atividades físicas e esportivas que envolvam ativação

sensóriomotora, coordenação motora, percepção espacial e corporal melhoram a

percepção do esquema corporal e as dimensões corporais devido à intensa e constante

aferência proprioceptiva originada no sistema musculoesquelético e sensorial. Um

esquema corporal estruturado favorece o desempenho motor (ROSSI E ZOCCOLOTTI,

1979; HIDER E COLS., 2002; WETTERHAHN E COLS., 2002; STEWARD E COLS.,

2003).

O esporte de alto rendimento é um conjunto complexo de elementos que

envolvem o atleta, o técnico, o espectador, a torcida e os patrocinadores e, neste

contexto, o atleta é o principal foco que será cobrado pela equipe esportiva e pela

comissão técnica a alcançar a vitória. Para isso o atleta de alto rendimento foca seu

objetivo na superação do próprio limite (RUBIO, 2004). É comum o atleta exceder os

limites de sua capacidade física e psicológica frente ao desafio de enfrentar

quantidades demasiadas de treinamento, ansiedade e acúmulo de competições, aliadas

a intervalos insuficientes de recuperação. De certa forma, são “agressões” vivenciadas

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no dia-a-dia do atleta. Todo esse contexto pode ser manifestado por meio de um

conjunto de sinais e sintomas que é conhecido como síndrome do excesso de

treinamento (overtraining). Essa síndrome é definida como um distúrbio neuroendócrino

que resulta do desequilíbrio entre a demanda do exercício e a capacidade funcional,

agravado por uma inadequada recuperação, acarretando decréscimo no desempenho,

dores musculares, mudanças neuroendócrinas e imunológicas, alterações no estado de

humor e fadiga constante. Atletas em todos os níveis de rendimento correm o risco de

desenvolver essa síndrome (ROHLFS E COLS., 2004; BARROS E COLS., 2005).

Praticar e treinar com dor é algo certo e aceitável na vida de um atleta.

Provérbios como “a dor é temporária, mas o brio é para sempre”, “sem dor, sem ganho”

(“no pain, no gain”), ajudam o atleta a reforçar a idéia de que o esporte não pode ser

praticado e vivenciado sem dor. A sobrecarga física de treinamentos, competições, o

overtraining e o burnout (que é uma reação ao estresse crônico em que ocorre

exaustão emocional, tensão psicológica e fisiológica), podem levar a lesões que são um

dos maiores eventos traumáticos para um atleta competitivo. Estudos sobre os efeitos

psicológicos da dor na lesão em atletas de alto rendimento mostraram que as lesões

podem estar relacionadas às cobranças, à ansiedade, ao estresse e aos estados de

humor considerados negativos. Nesse sentido Lavallée e Flint (1996) encontram uma

relação significativa entre a severidade da lesão e os estados de humor considerados

negativos, como tensão, raiva e ansiedade. Outro estudo mostrou relação entre alto

nível de estresse e os estados de humor como a raiva, confusão, depressão, fadiga e

tensão e baixo vigor (LAVALLÉE E FLINT, 1996; SHUER E DIETRICH, 1997;

AZEVEDO E SAMULSKI, 2003; GALAMBOS E COLS., 2005; BARROS E COLS.,

2005).

A dor deriva de várias fontes biomecânicas e inflamatórias capaz de limitar a

participação contínua em uma atividade e influencia também os padrões de movimento

(WHITING E ZERNICKE, 2001). Fisiologicamente a dor está relacionada com o dano

tecidual, mas é fortemente influenciada pelas experiências pessoais, pela memória e

por expectativas (BUSHNELL, 2002). Apesar da dor, o atleta continua treinando e

competindo e, de acordo com Samulski E Noce (2002), os motivos principais que

mantêm os atletas praticando a atividade esportiva é a motivação. A motivação é uma

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força interna que impulsiona as pessoas a alcançar uma meta unida à uma valorização

e incentivo que vem do meio externo. Os autores aplicaram um questionário de

motivação para a prática esportiva e mostraram que os fatores que mantêm o atleta

praticando são: o prazer da prática, gostar de competir, sentir-se realizado e fazer

amizades.

A dor altera as funções cognitivas (LORENZ E BROMM, 1997) e em altas

intensidades interfere no desempenho das tarefas cognitivas, na atenção, na habilidade

visuoespacial e na destreza manual (ECCLESTON, 1994; WEINER E COLS, 2006). O

teste de Grooved Pegboard avalia a agilidade psicomotora e o controle fino por meio da

velocidade da destreza manual e do tempo utilizado para realizar a tarefa mostrando

diferentes aspectos funcionais tanto da velocidade motora e cognitiva como da

coordenação do movimento (STRENGE E COLS, 2002).

De acordo com Brandão (1997), os estados emocionais podem estar

relacionados com o desempenho esportivo. A avaliação do estado de humor se mostrou

efetiva para prognosticar o desempenho em boxeadores amadores (HALL E LANE,

2001). As pressões provocadas pelas exigências do esporte competitivo levam muitos

atletas a excederem os limites de sua capacidade física e psicológica (ROHLFS E

COLS., 2004). Um dos instrumentos para estimar estados emocionais é o Perfil dos

Estados de Humor- POMS (Profile of Mood States) desenvolvido em 1971 por McNair e

cols. O instrumento contém 65 itens e mede seis fatores de humor: tensão, depressão, raiva, vigor, fadiga e confusão mental. O fator vigor é considerado uma variável de

humor positiva enquanto que as outras são consideradas variáveis negativas. Altos

valores de vigor e baixos valores de tensão, depressão, raiva, fadiga e confusão mental

são considerados como um perfil de saúde mental positiva (BRANDÃO, 1999;

SAMULSKI E NOCE, 2002; WERNECK E COLS., 2006). O fator tensão, deriva de

sentimentos vivenciados de apreensão e ansiedade (TERRY E COLS., 1999), o fator

raiva, representa estados de humor relacionados à antipatia e raiva em relação aos

outros e a si mesmo (BRANDÃO, 1999). A confusão mental é decorrente de sentimento

de incerteza e instabilidade para controlar as emoções e atenção; a depressão é

depreciação ou auto-imagem negativa (CLARK E BECK, 1988 apud WERNECK E

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COLS., 2006). A fadiga mostra o cansaço físico e mental e o vigor é caracterizado por

sentimentos vivenciados de excitação, disposição e energia física (TERRY E COLS.,

1999).

Devido à importância do uso do esquema corporal em situações cotidianas e até

mesmo no movimento mais complexo desempenhado por atletas, seja na expressão

corporal, no esporte ou na atividade física, diversos autores elaboraram instrumentos de

avaliação da percepção corporal que vão desde questionários, autodesenhos até

análise computadorizada. Em sua grande maioria, estão relacionados a estudos

psicológicos sobre distúrbios alimentares como a bulimia e anorexia e fez com que os

pesquisadores, além de avaliarem a imagem corporal, desenvolvessem uma forma de

avaliar o esquema corporal na tentativa de encontrarem justificativas e recursos

terapêuticos para pacientes com esses distúrbrios. Os resultados mostraram que existe

uma alteração na percepção do tamanho do corpo apresentada como hiperesquematia

pelas pacientes desses estudos, ou seja, elas percebiam o corpo maior do que era na

realidade mantendo, dessa forma, a luta constante para conseguir chegar ao peso que

elas julgavam ser o ideal (PIERLOOT E HOUBEN, 1978; FICHTER E COLS., 1986;

MEERMANN E COLS., 1986; WHITEHOUSE E COLS., 1986; MOLINARI, 1995;

LAUTENBACHER E COLS., 1992,1993,1997).

Um dos primeiros a propor uma avaliação do esquema corporal foi Askevold em

1975, psiquiatra e psicanalista que estudava pessoas com desordens alimentares. Ele

utilizou fisioterapeutas para ser um grupo de referência, sugerindo que fossem um

padrão de normalidade e levando em consideração que este grupo teria uma boa

consciência corporal pelo trabalho que exerciam. Em seu trabalho sobre o esquema

corporal os sujeitos foram avaliados por meio de de um autodesenho feito a partir de

pontos anatômicos específicos estimulados exteroceptivamente. Esse teste foi

chamado de Image Marking Procedure (IMP), ou Procedimento de Marcação do

Esquema Corporal.

Depois de Askevold (1975) outros autores que também estudaram as desordens

alimentares, principalmente a anorexia nervosa e a bulimia, e utilizaram o mesmo teste

para avaliar o esquema corporal (PIERLOOT E HOUBEN, 1978; FICHTER E COLS.,

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1986; MEERMANN E COLS., 1986; WHITEHOUSE E COLS., 1986; MOLINARI, 1995;

LAUTENBACHER E COLS., 1992,1993,1997; MELLO e MARQUES, 1995).

O IMP é um estudo direto e o mais compatível para a análise do esquema

corporal de modo objetivo, pois utiliza a habilidade do paciente de se projetar no espaço

e permite adquirir valores numéricos estatísticos (FICHTER E COLS.,1986; MOLINARI,

1995). Já a avaliação do esquema corporal obtido por meio de questionários e

entrevistas fornece informações subjetivas, pois usa uma percepção não-corporal.

Lautenbacher e cols. (1997) também ressaltam que é largamente aceitável que a

imprecisão do tamanho do corpo ou a percepção inadequada deve ser separada da

insatisfação corporal.

Outra forma de avaliar o esquema corporal é o Kinesthetic Size Estimating

Apparatus (KSEA), ou Aparato Cinestésico de Estimativa de Largura Corporal

(LAUTENBACHER E COLS., 1997). Consiste de um bastão graduado em centímetros

em que o sujeito deverá mostrar, por meio do posicionamento das mãos no bastão, a

largura dos pontos anatômicos tocados em seu corpo, que são os mesmos tocados no

IMP (MEERMANN E COLS., 1986; FICHTER E COLS., 1986; LAUTENBACHER E

COLS., 1992,1993,1997; PIERLOOT E HOUBEN, 1978).

Programas de vídeo e computador também integram as opções para avaliar o

esquema corporal, como a Técnica de Distorção de Vídeo (Vídeo Distortion

Technnique) em que o sujeito é fotografado ou filmado e a imagem é reproduzida no

monitor onde será distorcida para dimensões maiores e menores e o sujeito deverá

reconhecer a imagem que representa o seu próprio corpo (LAUTENBACHER E COLS.,

1992,1993,1997; FICHTER E COLS., 1986; WHITEHOUSE E COLS., 1986; BENSON E

COLS., 1999; STEWARD E COLS., 2003). Esse tipo de avaliação requer aparelhagem

e softwares elaborados.

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OBJETIVOS

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OBJETIVOS

Este trabalho tem como objetivo avaliar o esquema corporal em praticantes de

exercício físico sem dor e atletas de alto rendimento com dor crônica e a diferença de

percepção entre o sexo masculino e o feminino; verificar como a dor interfere na

agilidade motora e nos estados de humor dos mesmos. As hipóteses são que a

percepção do esquema corporal do grupo com dor seja mais alterada do que a do

grupo sem dor e que exista diferença entre os sexos e ainda que o grupo sem dor

mostre maior agilidade motora e que este mesmo grupo tenha uma saúde mental

positiva com melhores escores do que o grupo com dor.

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PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

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PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

De modo a analisar o esquema corporal e suas relações com outras variáveis,

tais como agilidade motora e estados de humor, foram seguidas três etapas

específicas: seleção da amostra, protocolo de coleta e análise estatística dos dados.

CARACTERIZAÇÃO DOS SUJEITOS

A amostra foi não-probabilística acidental, onde, segundo Mattar (1996), os

sujeitos são selecionados por conveniência do pesquisador. Os participantes deste

estudo foram 20 sujeitos praticantes de exercício física regular como musculação,

spinning, futebol, corrida, natação, karatê, jiu-jitsu, capoeira, vôlei, balé e dança do

ventre e que não referiam dor musculoesquelética (grupo sem dor) e 16 atletas de alto

rendimento todos do atletismo que apresentavam quadro de dor crônica

musculoesquelética (grupo com dor), totalizando 36 sujeitos. O número total de sujeitos

do sexo masculino foi n=18 e do feminino n=18. Todos foram recrutados por meio de de

convite e esclarecidos sobre o método que seria aplicado e preencheram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido conforme o modelo do Comitê de Ética da

Universidade São Judas Tadeu sobre a participação no estudo na condição de

voluntário. O protocolo foi analisado e aprovado pelo referido comitê (Anexo I).

Para as avaliações do esquema corporal os sujeitos do sexo feminino estavam

trajados com biquíni e os do sexo masculino com calção de banho.Todos os testes

foram feitos no momento da coleta de dados. Todos os sujeitos participaram uma única

vez das avaliações.

Critérios de inclusão do grupo com dor:

� voluntários saudáveis entre 18 e 35 anos;

� ambos os sexos, independente de grupo étnico ou classe social;

� atletas de alto rendimento que participam regularmente de competições;

� apresentam quadro de dor crônica musculoesquelética há pelo menos três

meses na mesma região corporal.

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Critérios de exclusão do grupo com dor::

� não referem dor musculoesquelética no momento da coleta;

� submeteram-se a qualquer tipo de procedimento cirúrgico recente;

� estão tomando algum tipo de analgésico ou antiinflamatório;

� estejam realizando tratamento fisioterapêutico;

� portadores de deficiência física.

Critérios de inclusão do grupo sem dor:

� voluntários entre 18 e 35 anos;

� ambos os sexos, independente de grupo étnico ou classe social;

� não apresentam nenhuma doença geral;

� praticam atividade física regularmente de duas a três vezes por semana há pelo

menos um ano;

� praticam atividade física como dança de salão, dança do ventre, aulas de step e

aeróbica, luta, musculação, spinning e corrida.

Critérios de exclusão do grupo sem dor:

� possuem queixa de dor musculoesquelética no momento da coleta

� estão em tratamento fisioterapêutico ou tomando analgésico

MATERIAIS E MÉTODO

Os materiais utilizados foram: folhas de papel craft, canetas de cor vermelha e

preta, lápis dermatográfico, régua, esquadro, fita métrica, fita crepe, bastão graduado

em centímetros, folhas de papel milimetrado, venda para os olhos.

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PROTOCOLO DE COLETA DE DADOS

AVALIAÇÃO DO ESQUEMA CORPORAL

A avaliação do esquema corporal foi realizada por meio do IMP (Image Marking

Procedure) ou Procedimento de Marcação do Esquema Corporal (ASKEVOLD; 1975) e

por meio do KSEA (Kinesthetic Size Estimating Apparatus) ou Aparato Cinestésico de

Estimativa de Largura Corporal (LAUTENBACHER, 1997).

Procedimento de Marcação do Esquema Corporal (IMP)

Os sujeitos foram marcados com lápis dermatográfico nas seguintes regiões

corporais: articulações acromioclavicular direita e esquerda, curvas da cintura direita e

esquerda, trocânteres maiores do fêmur direito e esquerdo. Esse procedimento teve

como objetivo garantir que sempre fossem tocados os mesmos pontos em todos os

testes.

Para avaliar o esquema corporal por meio de do IMP, os sujeitos permaneceram

em posição ortostática diante de uma folha de papel craft (1,50m x 1,0 m) fixada à

parede a uma altura de um palmo acima da cabeça do sujeito. A distância do sujeito até

ao papel foi determinada pelo comprimento do membro superior do sujeito semi-fletido

de forma que sua mão atingisse o papel. Foram orientados a realizar o teste de olhos

vendados com instrução verbal de que deveriam imaginar que a folha de papel era um

espelho e estariam se vendo nele. Em seguida foram tocados os pontos marcados e os

indivíduos marcavam no papel diante de si, em caneta preta, a projeção desse ponto

tocado. Os indivíduos foram orientados a deixar ambas as mãos próximas ao papel sem

tocá-lo entre as marcações (ASKEVOLD, 1975; PIERLOOT E HOUBEN., 1978;

FICHTER E COLS., 1986; MEERMANN E COLS., 1986; WHITEHOUSE E COLS.,

1986; MOLINARI, 1995; LAUTENBACHER E COLS., 1992,1993,1997). O primeiro

ponto anatômico avaliado foi o alto da cabeça. Nesse momento o indivíduo foi orientado

a fazer uma apnéia inspiratória (MATSUDO, 2005). Foram realizadas três medidas

consecutivas, sem que o examinado visse as marcações anteriores. Em seguida, o

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pesquisador colocou o sujeito próximo à parede e marcou a posição real dos pontos

tocados em caneta vermelha. Originalmente a marcação dos pontos reais era realizada

colocando-se o sujeito de costas para o papel, porém nesta posição obtêm-se

marcações contrárias em relação ao lado direito e esquerdo, pois se, por exemplo, o

sujeito marca o ponto percebido do ombro direito tendo a folha de papel à sua frente e

depois este mesmo ponto é marcado como real colocando-se o sujeito de costas para o

papel, o ponto marcado será do ombro esquerdo e não do direito. Por isso modificamos

o posicionamento proposto pela literatura, mantendo o sujeito de frente para o papel a

fim de marcar os pontos reais. Para evitar erros de marcação dos pontos reais, o

pesquisador estabilizou a região cervical com o apoio da mão impedindo o balanço

postural que é a oscilação natural que o corpo apresenta quando está em postura ereta

(MOCHIZUKI E AMADIO, 2003; DUARTE E COLS, 2000). Foram medidas as distâncias

dos pontos marcados pelo sujeito e pelo avaliador tanto no plano horizontal, que

representa a largura corporal, como no plano vertical, que representa a altura entre o

real e o percebido em termos de lateralidade, para verificar assimetrias. Originalmente o

método não avalia esse parâmetro, porém julgamos ser um dado importante para

identificar a percepção da simetria corporal (Figuras 1, 1a, b, c).

Figura 1 – Avaliação do esquema corporal por meio de do método de marcação do esquema corporal (IMP), em que o sujeito marca no papel à sua frente os pontos correspondentes ao estímulo táctil do avaliador.

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Foi então aplicado o Índice de Percepção Corporal (IPC), que consiste em utilizar

a fórmula: tamanho percebido dividido pelo tamanho real multiplicado por 100

(ASKEVOLD, 1975; FICHTER E COLS., 1986). Foram considerados como percepção

corporal adequada, os sujeitos que perceberam 100% de suas dimensões corporais;

valores abaixo de 100% foram classificados como hipoesquematia e os acima, como

hiperesquematia de acordo com a classificação sugerida por Bonnier em 1905

(MOLINARI, 1995; LAUTENBACHER E COLS., 1992,1993,1997; FREITAS, 2004).

Como não existe referência na literatura consultada para a classificação da percepção

das assimetrias corporais, escolhemos manter a mesma classificação de Bonnier

(1905).

Figura 1a – Desenho do esquema corporal obtido pela técnica do IMP no papel craft que depois é digitalizada (fig 1c)

Figura 1b – Os desenhos correspondem aos segmentos corporais estimulados exteroceptivamente durante o teste.

Figura 1c – Desenho do esquema corporal obtido pela técnica do IMP; dimensão percebida (em preto) e real (em vermelho).

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Aparato Cinestésico de Estimativa de Largura Corporal (KSEA)

Para avaliar o esquema corporal por meio do KSEA, os sujeitos permaneceram

em posição ortostática, também de olhos vendados segurando um bastão graduado em

centímetros, horizontalmente com as duas mãos e com os cotovelos estendidos.

Ficaram posicionados com a parede do seu lado direito e somente as medidas deste

lado foram tomadas. Primeiramente foram marcadas, no papel milimetrado fixado na

parede, a altura real dos mesmos pontos anatômicos utilizados no teste anterior. Esses

pontos foram então, tocados pelo avaliador e os sujeitos posicionaram suas mãos na

altura dos pontos tocados e de forma a representar a largura de cada parte do corpo

tocada bilateral e simultaneamente. A altura percebida de cada ponto anatômico

também foi marcada no papel milimetrado. Inicialmente esse método não avalia a

percepção da altura, mas essa avaliação foi incluída por ser um dado importante. As

dimensões corporais reais foram as mesmas utilizadas no IMP e, depois, foi calculado o

IPC. Foram realizadas quatro medidas, sendo a primeira com as mãos do sujeito

afastadas até as extremidades do bastão iniciando de cima para baixo (F-D/C-B); a

segunda com as mãos iniciando no centro do bastão, uma mão encostada na outra

iniciando de baixo para cima (D-F/B-C); a terceira de dentro para fora e de cima para

baixo (D-F/C-B) e a quarta de fora para dentro e de baixo para cima (F-D/B-C)

(PIERLOOT E HOUBEN, 1978; FICHTER E COLS., 1986; MEERMANN E COLS.,

1986; WHITEHOUSE E COLS., 1986; MOLINARI, 1995; LAUTENBACHER E COLS.,

1992,1993,1997; KWON E COLS, 2004). Ao término de cada medida, foi solicitado ao

sujeito que relaxasse os membros superiores para não haver interferência de fatores

musculares na marcação dos pontos (Figura 2).

Foram consideradas como percepção corporal adequada os sujeitos que

perceberam 100% suas dimensões corporais; valores abaixo de 100% foram

classificados como hipoesquematia e os acima, como hiperesquematia de acordo com

a classificação sugerida por Bonnier em 1905 (MOLINARI, 1995; LAUTENBACHER E

COLS, 1992,1993,1997).

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37

Figura 2 – Avaliação do esquema corporal por meio de do aparato cinestésico de estimativa da largura corporal (KSEA), em que o sujeito posiciona as mãos na largura e altura correspondentes à distância entre os locais estimulados pelo avaliador.

PERFIL DOS ESTADOS DE HUMOR (POMS)

De modo a analisar os estados de humor presentes nos sujeitos deste trabalho,

foi utilizado o teste POMS que, segundo Brandão (1999), é um questionário eficaz para

se avaliar estados de humor em atletas e não-atletas. O teste consta de uma lista de

palavras que descrevem sentimentos diversos onde o pesquisado deve assinalar o

número, de zero a quatro, que melhor descreve como se sente no momento da coleta,

sendo que o zero representa nada, o número 1 representa um pouco, o 2, mais ou

menos, o 3, bastante e o 4, extremamente (Anexo II).

O POMS é calculado a partir do valor da variável positiva, Vigor, subtraído da

somatória das variáveis negativas (Tensão, Raiva, Depressão, Confusão e Fadiga) que

resultará em um valor denominado PMT. Quanto mais negativo for o valor deste PMT,

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38

melhor será a saúde mental atual do sujeito. Os testes foram analisados por uma

psicóloga especializada em psicologia esportiva.

TESTE DE GROOVED PEGBOARD

Para realizar este teste utilizou-se o TAM - Bateria Mecânica Leon Walther, que é

o correspondente brasileiro do Grooved Pegboard. Foi utilizado com o objetivo de

avaliar a agilidade psicomotora a partir da destreza de manipulação de pinos, os quais

deveriam ser encaixados um a um, em um tabuleiro com 25 orifícios randomicamente

posicionados (ROURKE E COLS., 1973; STRENGE E COLS., 2002). Foram avaliadas

as tarefas efetuadas primeiro com a mão dominante, em seguida com a mão não-

dominante, separadamente e depois, com as duas mãos ao mesmo tempo, onde se

considerou o tempo despendido para o encaixe de todas as peças.

AVALIAÇÃO DA DOR

A dor é uma sensação que tem intensidades, significados e valores de âmbito

pessoal que são diferentes para cada indivíduo. Portanto, é necessário identificar a

correta localização corporal da dor, sua intensidade,e, se é de origem sensorial ou

emocional. Para este estudo foram utilizados os testes descritos a seguir:

Mapa Corporal e Intensidade da dor - Escala Visual Analógica (EVA)

Descrição da dor – Questionário McGill de dor (Br-MPQ)

Foi aplicado um questionário de dor, a versão brasileira do Questionário McGill

de dor (Br-MPQ), para identificar a dimensão emocional e sensorial da dor validado

para a língua portuguesa (CASTRO, 1999) do original McGill Pain Questionnaire

(MELZACK, 1975). Nesse questionário cada sujeito: a) marcou o local da dor no mapa

corporal de Wisconsin (DAUT E COLS., 1983) modificado, para o estudo topográfico

das áreas dolorosas que inclui a apresentação anterior, posterior e lateral do corpo. Foi

solicitado aos participantes que assinalassem as áreas em que apresentavam dor no

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momento da avaliação e que quantificassem a intensidade dessa dor em cada área por

meio de Escala Visual Analógica (EVA), na qual 0 correspondia à ausência de dor e 10,

à pior dor já experimentada; b) identificou a qualidade da dor de acordo com os

descritores mostrados divididos em categorias de palavras sensoriais, formada por um

conjunto de expressões que discriminam os aspectos sensoriais da experiência

dolorosa; categoria de palavras afetivas-emocionais que representam o sofrimento

íntimo de um sujeito submetido à dor; categoria de palavras de avaliação subjetivas-

cognitivas, que avaliam a importância do desconforto subjetivo global gerado pela

presença da dor tanto em termos perceptuais quanto reativos e categoria de palavras

mistas (CASTRO, 1999).

Para o cálculo do McGill foi considerada a soma dos valores das palavras de

cada subclasse a fim de se obter uma pontuação para cada categoria (CASTRO, 1999)

(Anexos III, IV e V).

Pontos de dor ou Tender Points (TP)

A avaliação dos pontos de dor foi realizada para identificar a quantidade de TP

presentes nos sujeitos que referem dor crônica como também nos que referem não

apresentar dor musculoequelética. O teste é realizado por meio de de digitopressão

nos dezoito TP (WOLFE E COLS., 1990), em regiões anatômicas específicas a saber: a

região occipital (inserção dos músculos suboccipitais), paravertebrais cervicais C5 a C7

(entre os processos transversos), a borda superior do músculo trapézio (ponto médio),o

músculo supraespinhal (em sua origem, sobre a escápula, na borda medial), a segunda

junção condrocostal (na superfície superior das costelas), o epicôndilo lateral do

cotovelo (2 cm distalmente aos epicôndilos), o músculo glúteo médio (no quadrante

superior externo), o trocânter maior do fêmur (posteriormente à proeminência) e a

interlinha posterior do joelho (no coxim gorduroso medial). O sujeito permaneceu em pé

durante a avaliação e a cada ponto foi questionado quanto ao início da sensação

dolorosa à palpação. Esta foi realizada com a polpa digital do polegar numa pressão

equivalente a 4 kgf/cm2 que corresponde ao embranquecimento da metade superior da

unha do experimentador, à esquerda e depois à direita, em cada uma das nove

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40

topografias supracitadas, o que totaliza os 18 tender points. Foram cosiderados os

números de pontos doloridos.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

A análise foi feita com o uso do software estatístico SPSS (Statistical Package for

Social Science) versão 13.0 e o nível de significância adotado foi de 5%. Os dados

foram apresentados com média e erro padrão da média. Foi utilizado o teste de Levene

para verificar a igualdade de variância. A análise entre os grupos foi feita por meio de

do teste t de Student para amostras independentes. As múltiplas comparações entre os

grupos foi feita utilizando ANOVA com medidas repetidas e as diferenças entre os pares

foi avaliada com o teste de Bonferroni. A correlação entre os métodos de análise do

esquema corporal (IMP e KSEA) foi avaliada por meio de da correlação de Pearson

para verificar se havia uma correlação linear significativa entre os dois.

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RESULTADOS

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RESULTADOS AVALIAÇÃO DA DOR

PONTOS DOLOROSOS Foi avaliada a quantidade de pontos dolorosos (Tender Points) no grupo com e

sem dor crônica. A análise estatística por meio do teste t de Student mostrou que não

existe diferença entre esses grupos (t=0,95; p=0,34) assim como também não houve

diferença entre o sexo masculino e o feminino (t=1,06; p=0,30) como mostra o gráfico 1.

COM DORSEM DOR

10

8

6

4

2

0

pontos de dor

FEMININO

MASCULINOSEXO

Gráfico 1. Distribuição de mediana e quartis da quantidade de pontos de dor presentes no grupo com e sem dor crônica e entre o sexo masculino e o feminino mostrando que não existe diferença entre os grupos.

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Mapa Corporal e Intensidade da dor - Escala Visual Analógica (EVA) e

Descrição da dor – Questionário McGill de dor (Br-MPQ)

A análise subjetiva da dor baseou-se na declaração dos sujeitos e não nos

pontos de dor portanto, somente o grupo de atletas de alto rendimento que declarou

apresentar dor crônica foi analisado (sexo masculino n=8; sexo feminino n=8), pois o

grupo que referiu não sentir dor não assinalou nenhuma área de dor crônica no mapa

corporal e não preencheu o restante do questionário.

Em relação ao número de pontos de dor apresentados no mapa corporal, o

grupo com dor crônica apresentou uma média de 4 pontos de dor. Para verificar se

existe diferença entre o sexo masculino e o feminino, foi utilizado o teste t de Student

que mostrou não existir diferença significativa entre os sexos (t=0,41; p=0,68).

A média da intensidade de dor desse grupo foi de 4,65±0,45 em uma escala de

0 a 10. O teste t de Student não mostrou diferença significativa entre o sexo masculino

e feminino (t=0,53; p=0,95) em relação à intensidade de dor percebida.

A análise estatística da classificação da dor em categorias de palavras do grupo

que referiu dor foi realizada por meio de de ANOVA com medidas repetidas. Essa

análise mostrou diferença significativa entre todas as categorias de palavras, sendo

sensoriais, afetivas-emocionais, subjetivas-cognitivas e mistas. Para identificar qual das

categorias de dor predominava foi utilizado o teste de múltiplas comparações de

Bonferroni que mostrou predominância na categoria de palavras de avaliação subjetiva-

cognitiva (p=0,001) (Gráfico 2). Quando analisados os sexos masculino e feminino, não

houve diferença significativa (F=0,57; p=0,46).

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mistasubjetivaafetivasensorial

categoria de palavras

2,50

2,00

1,50

1,00

0,50

média

FEMININO

MASCULINOSEXO

Gráfico 2. O gráfico da classificação da dor em categorias de palavras mostra que o aspecto afetivo-cognitivo da dor é a classificação mais importante.

ESTADOS DE HUMOR – POMS Para avaliar a correlação entre a intensidade da dor, avaliada pela escala visual

analógica (EVA) e os estados de humor, utilizou-se a correlação de Pearson que

mostrou não haver correlação entre eles, como mostram os valores da tabela 1.

Estados de humor

Tensão r p

Depressão r p

Raiva r p

Vigor r p

Fadiga r p

Confusão r p

EVA 0,41 (0,11) 0,15 (0,56) 0,15 (0,56) 0,29 (0,26) 0,36 (0,19) 0,25 (0,33)

Tabela 1. Correlação entre os estados de humor e a intensidade da dor (EVA) mostra que não existe correlação.

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45

Para comparar os estados de humor entre os grupos com e sem dor e o sexo, foi

utilizado o teste t de Student. Em relação ao grupo com e sem dor que corresponde ao

grupo de atletas de alto rendimento e não atletas respectivamente, o teste mostrou

diferença significativa no grupo de atletas de alto rendimento com dor, evidenciando

uma saúde mental atual pior pelo PMT (p=0,02) como mostra o gráfico 3. Os valores da

média e desvio padrão de cada estado de humor em relação ao grupo com e sem dor

está na tabela 2. Não houve diferença significativa quando se comparou o estado de

saúde mental entre o sexo masculino e feminino como mostra o gráfico 4. Os valores

da média e desvio padrão de cada estado de humor em relação ao sexo está na tabela

3.

0

5

10

15

20

25

30

tensão depressão raiva vigor fadiga confusão PMT

POMS

não atleta(sem dor) atleta(com dor)

Gráfico 3. O gráfico mostra os estados de humor avaliados por meio do POMS e o valor do PMT total que mostra diferença significativa entre o grupo de atletas e não atletas. Estados de humor tensão depressão raiva vigor fadiga confusão

PMT

não atleta sem dor 7,30 ± 1,51 4,00 ± 2,25 4,45 ± 1,84 22,10 ± 1,70 5,70 ± 1,82 5,50 ± 1,29

4,85±5,64

atleta com dor 9,19 ± 1,68 7,31 ± 2,52 10,30 ± 2,06 19,75 ± 2,11 9,68 ± 1,60 7,56 ± 1,45

24,31±6,31

Tabela 2. Valores da média (± erro padrão) de cada estado de humor em relação aos grupos atleta(com dor) e não atleta(sem dor).

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0

5

10

15

20

25

tensão depressão raiva vigor fadiga confusão PMT

POMS

masculino feminino

Gráfico 4. O gráfico mostra os estados de humor avaliados por meio do POMS e o valor do PMT total que não mostrou diferença significativa entre o sexo masculino e feminino.

Estados de humor tensão depressão raiva vigor fadiga confusão

PMT

masculino 8,05 ± 1,11 6,11 ± 1,66 6,66 ± 1,55 22,22 ± 1,40 8,16 ± 1,45 6,00 ± 1,00

12,11±6,40

feminino 8,22 ± 1,11 5,50 ± 1,66 7,44 ± 1,55 19,88 ± 1,40 6,77 ± 1,45 6,83 ± 1,00

14,88±6,39

Tabela 3. Valores da média (± erro padrão) de cada estado de humor em relação ao sexo masculino e feminino.

AGILIDADE MOTORA

A análise do tempo gasto, em segundos, para a realização da tarefa mostrou,

por meio de ANOVA com medidas repetidas, que existe diferença significativa na

realização da tarefa com a mão dominante (direita), não-dominante (esquerda) e

ambas (F=254,65; p=0,000). O tempo gasto para executar o teste com ambas as mãos

foi significativamente menor (p=0,000) do que com a mão dominante e não-dominante

(p=0,22) de acordo com o teste de Bonferroni. A análise estatística mostrou que não

existe interação entre os fatores sexo e grupo (F=0,28; p=0,60), mas mostrou que

existe diferença entre os grupos com e sem dor (F=6,46; p=0,01). O tempo de

realização da tarefa com ambas as mãos é significativamente menor no sexo feminino

(p=0,01) no grupo com dor de acordo com o teste de Bonferroni (Gráfico 5). A

correlação de Pearson mostrou correlação positiva significativa em relação à

intensidade de dor e à execução da tarefa com as duas mãos (r=0,45; p=0,006).

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ambasmão esquerdamão direita

mãos

70

60

50

40

30

média(seg)

FEMININO

MASCULINOSEXO

SEM DOR

ambasmão esquerdamão direita

mãos

70

60

50

40

30

média (seg)

FEMININO

MASCULINOSEXO

COM DOR

Gráfico 5. Gráfico da agilidade motora mostra que os sujeitos levaram menos tempo para realizar a tarefa com as duas mãos e o tempo é significativamente menor no grupo das mulheres com dor.

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IMP LARGURA DOS SEGMENTOS CORPORAIS

Com relação à altura da cabeça e larguras corporais, foi calculado o IPC, que

corresponde ao tamanho percebido dividido pelo tamanho real multiplicado por 100. A

análise da altura da cabeça mostrou que os dois grupos, independente do sexo,

apresentaram hipoesquematia. Em relação às larguras corporais, os indivíduos

apresentaram hiperesquematia para todos os segmentos corporais independente de

grupo ou sexo, exceto para a largura do ombro, em que o grupo sem dor do sexo

masculino apresentou 100% da percepção dessa largura e o grupo com dor que

mostrou hipoesquematia para esse mesmo segmento. ANOVA com medidas

repetidas mostrou que existe diferença significativa na percepção de todos os

segmentos corporais (F=37,71; p=0,000); e houve diferença significativamente maior

na percepção da largura da cintura (p=0,000). Não houve interação entre os fatores

sexo e grupo (F=0,05; p=0,82). Separadamente o fator grupo não mostrou diferença

significativa (F=0,003; p=0,95), mas é diferente para o fator sexo (F=11,15; p=0,002). O

grupo com dor do sexo masculino apresentou diferença significativa na percepção da

largura dos ombros (p=0,006), da mesma forma para a largura da cintura (p=0,04); já o

sexo feminino do grupo com dor apresentou diferença significativa na largura do

trocânter (p=0,01) (Gráfico 6).

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largura trocânterlargura cinturalargura ombrosaltura cabeça

segmento corporal

150

140

130

120

110

100

90

média IPC/IMP (%)

FEMININO

MASCULINOSEXO

SEM DOR

largura trocânterlargura cinturalargura ombrosaltura da cabeça

segmento corporal

150

140

130

120

110

100

90

média IPC/IMP (%)

FEMININO

MASCULINOSEXO

COM DOR

Gráfico 6. Gráfico do IPC do IMP da altura da cabeça e das larguras corporais que mostra hiperesquematia para todos os segmentos corporais, exceto o grupo sem dor que mostrou a largura dos ombros próximos a 100% e o grupo com dor que mostrou hipoesquematia para o mesmo segmento. A linha tracejada em 100% representa a percepção ideal.

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KSEA DA LARGURA DOS SEGMENTOS CORPORAIS

Com relação às larguras corporais, a análise do IPC mostrou que o grupo sem

dor independente do sexo apresentou hiperesquematia para todos os segmentos

corporais. O grupo com dor, tanto no sexo masculino quanto no feminino, apresentou

hipoesquematia para todos os segmentos corporais, exceto para a largura da cintura

que mostrou hiperesquematia. A percepção de todos os segmentos corporais mostrou

diferença significativa (F= 5,20; p=0,008) e houve diferença significativamente maior no

segmento da cintura (p=0,02). Não houve interação entre os fatores sexo e dor

(F=1,14; p=0,30). Separadamente o fator sexo não mostrou diferença (F=0,40; p=0,52),

porém o fator grupo mostrou diferença significativa (F=4,17; p=0,05). O teste de

Bonferroni mostrou diferença no grupo com dor do sexo feminino na largura do

trocânter (p=0,03) (Gráfico 7).

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largura trocânterlargura cinturalargura ombros

segmento corporal

150

140

130

120

110

100

90

média do IPC/KSEA (%)

FEMININO

MASCULINOSEXO

SEM DOR

largura trocânterlargura cinturalargura ombros

segmento corporal

150

140

130

120

110

100

90

média do IPC/KSEA (%)

FEMININO

MASCULINOSEXO

COM DOR

Gráfico 7. Gráfico do IPC do KSEA da largura dos segmentos corporais que mostra hiperesquematia para todos os segmentos no grupo sem dor e hipoesquematia no grupo com dor exceto para a largura da cintura. A linha tracejada em 100% representa a percepção ideal.

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IMP DA ALTURA DOS SEGMENTOS CORPORAIS

A análise do IPC da simetria corporal mostrou que tanto os grupos quanto os

sexos apresentaram uma hiperesquematia para todos os segmentos corporais. A

percepção da altura de todos os segmentos mostrou diferença significativa (F=6,60;

p=0,000), porém quando se compara o lado direito com o esquerdo a análise estatística

não apontou diferença significativa em nenhum dos segmentos corporais (p>0,05).

ANOVA com medidas repetidas mostrou que não houve interação entre os fatores sexo

e grupo (F=0,47; p=0,50); separadamente nem para o fator sexo (F=0,08; p=0,76) nem

para o fator grupo (F=0,05; p=0,82). Ocorreu diferença na análise intra-grupo no grupo

das mulheres sem dor no ombro direito e esquerdo (p=0,02) (Gráfico 8).

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trocânteresquerdo

trocânterdireito

cinturaesquerda

cinturadireita

ombroesquerdo

ombrodireito

segmento corporal

150

140

130

120

110

100

90

média do IPC/IPM das alturas (%)

FEMININO

MASCULINOSEXO

SEM DOR

trocânteresquerdo

trocânterdireito

cinturaesquerda

cinturadireita

ombroesquerdo

ombrodireito

segmento corporal

150

140

130

120

110

100

90

média do IPC/IMP das alturas (%)

FEMININO

MASCULINOSEXO

COM DOR

Gráfico 8. Gráfico do IPC do IMP das alturas dos segmentos corporais mostra hiperesquematia para todos os segmentos corporais em ambos os grupos e sexo. A linha tracejada em 100% representa a percepção ideal.

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KSEA DA ALTURA DOS SEGMENTOS CORPORAIS

A análise do IPC da simetria corporal mostrou hipoesquematia para a altura dos

ombros tanto entre os grupos quanto entre os sexos; em relação à altura da cintura, o

sexo masculino apresentou hipoesquematia nos dois grupos e houve uma percepção

próxima a 100% no sexo feminino nos dois grupos; para a altura dos trocânteres os

dois grupos e os sexos mostraram hiperesquematia, exceto no grupo com dor do sexo

masculino, que apresentou 100% de percepção desse segmento. A percepção da

altura entre todos os segmentos corporais mostrou diferença significativa (F=31,00;

p=0,000) e a altura do ombro foi o segmento que apresentou maior diferença

(p=0,000). ANOVA com medidas repetidas mostrou que não houve interação entre os

fatores sexo e grupo (F=0,78; p=0,78); separadamente nem para o fator sexo (F=3.06;

p=0,09) nem para o fator grupo (F=0,54; p=0,47) (Gráfico 9).

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trocânter direitocintura direitaombro direito

segmento corporal

150

140

130

120

110

100

90

média do IPC/KSEA das alturas (%)

FEMININO

MASCULINOSEXO

SEM DOR

trocânter direitocintura direitaombro direito

segmento corporal

150

140

130

120

110

100

90

média do IPC/KSEA das alturas (%)

FEMININO

MASCULINOSEXO

COM DOR

Gráfico 9. Gráfico do IPC do KSEA das alturas dos segmentos corporais mostra hipoesquematia para os ombros, uma percepção próxima a 100% para a cintura e hiperesquematia para o trocânter. A linha tracejada em 100% representa a percepção ideal.

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CORRELAÇÃO ENTRE OS TESTES IMP E KSEA

Para avaliar se os testes para o esquema corporal, o IMP e o KSEA, utilizados

neste estudo são compatíveis aplicou-se a correlação de Pearson que mostrou não

existir nenhuma correlação entre os dois testes. Apesar da significância entre os dois

testes para a altura da cintura ter sido significativa (p=0,04), a correlação entre eles é

fraca (r=0,33) (Tabela 4).

testes para o esquema corporal

r

p

IMP E KSEA LARGURA OMBRO 0,35 0,32 IMP E KSEA LARGURA CINTURA 0,25 0,13 IMP E KSEA LARGURA TROCÂNTER 0,23 0,89 IMP E KSEA ALTURA OMBRO 0,21 0,20 IMP E KSEA ALTURA CINTURA 0,33 0,04 IMP E KSEA ALTURA TROCÂNTER 0,18 0,28

Tabela 4. A correlação de Pearson mostra que não existe correlação entre o teste IMP e o KSEA.

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DISCUSSÃO

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DISCUSSÃO

Este estudo se mostrou inédito ao avaliar o esquema corporal de atletas de alto

rendimento com queixa de dor crônica, correlacionando os achados com as

manifestações de humor e o desempenho psicomotor. Este estudo torna-se relevante

para o entendimento das manifestações decorrentes da dor crônica nestes indivíduos,

abrindo perspectivas para novas condutas de treinamento e tratamento.

Quanto às queixas dolorosas a avaliação subjetiva utilizada como critério de

inclusão deste estudo evidenciou dois grupos distintos de atletas, com queixa e sem

queixa. Inesperadamente, o exame objetivo das queixas dolorosas por meio de

digitopressão mostrou que os atletas sem dor apresentavam número similar de pontos

dolorosos quando comparados ao grupo com dor. No entanto, diferenças entre os dois

grupos foram encontradas durante as avaliações do estado de humor e do desempenho

psicomotor. Os atletas sem dor mostraram melhores índices de saúde mental positiva

quando em comparação com os atletas com dor, contraditoriamente os atletas com dor

obtiveram menor tempo de execução da tarefa, ou seja maior agilidade psicomotora do

que os atletas sem dor.

Os índices de dor crônica descritos em atletas segundo trabalho de Azevedo e

Samulski em 2003 mostraram intensidade percebida de média 5 quando avaliados por

meio de EVA. Em nosso trabalho encontramos uma intensidade de média 4 que pode

ser classificada como dor de intensidade moderada quando é utilizada a EVA, com

valores padronizados entre 0 e 10 numa disposição linear de 10 centímetros. O fato de

a manifestação dolorosa ter ocorrido em um período igual ou maior a três meses

caracterizou a dor dos atletas de nossa amostra como crônica ou de longa duração. A

semelhança de nossos resultados com os resultados de Azevedo e Samulski (2003)

apontam para uma homogeneidade em termos de percepção da dor crônica em atletas.

Por ocasião do início do estudo os atletas com queixa de dor foram submetidos à

avaliação qualitativa por meio do teste de McGill que mostrou que a queixa de dor

desse grupo foi representada primordialmente na categoria de palavras subjetivas em

detrimento das classificações sensorial, emocional e mista. A categoria subjetiva é

composta por palavras que refletem a urgência ou a importância da situação e estima a

intensidade subjetiva que a dor ocupa. É a representação da dor como modo de

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conhecimento, apreensão e avaliação do estado íntimo, que leva em conta fenômenos

psicocognitivos tais como, memória, atenção e experiência anterior (CASTRO, 1999).

Levando em consideração o fato de que Melzack (1975) sugeriu que a dor pode ser

descrita em termos de sensação (queimação, pontada, cortante) ou em termos de

emoções (agonizante, deprimente, assustadora), os atletas deste estudo se

encontraram na segunda categoria. O caráter subjetivo aumentado em detrimento do

caráter sensorial da classificação dolorosa pode ser atribuído a boa condição física dos

atletas e a integridade de vias neurológicas relacionadas ao controle neurofisiológico da

dor. No entanto, os resultados deste estudo também corroboraram com achados de

Moseley e cols. (2005) que avaliaram a classificação da dor crônica no membro

superior de indivíduos não-atletas e observaram que se enquadravam na categoria de

palavras subjetivas. Dessa forma, este estudo não é conclusivo quanto à característica

subjetiva de nossos atletas estar relacionada à atividade esportiva ou à cronicidade da

manifestação dolorosa.

As avaliações do comprometimento doloroso incluem também abordagens

objetivas, tais como a determinação do número de pontos dolorosos, sua localização e

o limiar de dor. O protocolo de detecção de pontos dolorosos mais conhecido refere-se

ao trabalho de Wolfe e cols. (1999) que padronizou a identificação de 18 pontos

específicos distribuídos em áreas anatomicamente padronizadas na fibromialgia, uma

manifestação músculo-esquelética, dolorosa crônica, não-inflamatória, associada a

alterações emocionais, entre outros fatores (BUSCH E COLS., 2002; SCHOCAT E

RASPE, 2003). Sabendo-se que a fibromialgia também é descrita em atletas

(CRAMER, 1998; SMALL, 2002; ANDARY E COLS., 2004) este trabalho optou por

utilizar tal procedimento para sua avaliação. O critério de inclusão do estudo referia-se

apenas à percepção subjetiva de dor crônica pelo participante, o que serviu de critério

para a determinação da divisão dos grupos com dor e sem dor. Este estudo evidenciou

a presença de pontos dolorosos a digitopressão também no grupo sem dor, o que

segundo a avaliação objetiva não diferenciava os grupos quando era considerada a

presença de pontos dolorosos.

A verbalização da queixa dolorosa do grupo de atletas de alto rendimento vem de

encontro com a caracterização dos escores de saúde mental atual apontados pela

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avaliação do teste POMS. Esses sujeitos apresentaram os estados de humor negativos

mais elevados quando comparados ao grupo sem dor, mais ainda sentiam-se com

menor vigor do que o grupo sem dor, portanto os atletas de alto rendimento com dor

mostraram uma saúde mental atual pior pelo resultado do PMT que determina que

quanto mais negativo este valor, melhor a saúde mental atual. O grupo de atletas deste

estudo obteve um PMT de valor positivo. Este resultado pode estar relacionado com a

queixa de dor deste grupo proveniente de lesões que ocorrem por sobrecarga

biomecânica, excesso de treinamento, pouco tempo de recuperação e estresse.

Segundo Brandão (2002) a dor tem uma repercussão negativa no âmbito emocional do

atleta. O atleta lesionado pode apresentar uma série de reações emocionais negativas,

têm seu rendimento diminuído e pode ser excluído da equipe enquanto estiver em

processo de reabilitação física e psicológica. Portanto é comum o atleta encobrir sua

dor e continuar suas atividades para se manter na equipe e competindo. É importante

identificar o padrão emocional do atleta na presença de lesão, pois influenciará no

processo de reabilitação do atleta.(BRANDÃO,2002)

Este estudo demonstrou que a população de atletas de alto rendimento, quando

comparados a praticantes de exercício físico, apresentavam maior verbalização quanto

à presença de dor e um índices de saúde mental atual pior. Reconhece-se que as

manifestações dolorosas permeiam a vida do atleta e fazem com que o mesmo utilize

estratégias psicológicas de proteção para otimizar seu desempenho. Essa situação é

exemplificada por meio dos conceitos de “no pain, no gain” e “atleta que é atleta sente

dor” que refletem o pensamento de que, se não houver dor, não haverá vitória ou, mais

ainda, de que a vitória será proporcional à dor sentida (SHUER E DIETRICH, 1997;

AZEVEDO E SAMULSKI, 2003; HERNANDEZ E COLS., 2004). Esse aspecto vem de

encontro com a atividade esportiva uma vez que verbalizações quanto à pouca auto-

valorização, à perda do sentido da atividade esportiva e à falta de percepção de

conquistas importantes têm sido descritas (SMITH, 1986 apud PIRES, 2006).

Aparentemente a dor é melhor suportada quando o atleta está motivado ou quando este

se sente desafiado a conquistar vitórias e satisfação pessoal.

Segundo Werneck e cols. (2006) a atividade aeróbia tem efeitos positivos nos

estados de humor, porém a intensidade da dor pode interferir em alguns estados de

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humor. Lavallée e Flint (1996) afirmam que há relação entre a intensidade da dor e o

fator tensão avaliado pelo teste POMS. Nossos resultados não mostraram correlação

significativa entre a intensidade da dor e os estados emocionais, mas mostrou uma

tendência da dor estar relacionada ao fator tensão como mostrou o estudo de Lavallée

e Flint (1996). Acreditamos que com uma amostra maior, a correlação entre estes dois

fatores se torne significativa.

Estudos sobre dor crônica e ativação muscular mostraram que a dor aumentou o

tempo de resposta motora (SCHWOEBEL E COLS., 2001, 2002; MOSELEY, 2004;

MOSELEY E COLS., 2005; WEINER E COLS., 2006) e a intensidade da dor é

inversamente proporcional à agilidade (WEINER E COLS.,2006). Embora as pesquisas

mostrem que quanto maior a dor menor será a ativação psicomotora e menor será o

desempenho motor, os nossos resultados mostraram que o grupo com dor,

especificamente do sexo feminino, mostrou maior agilidade motora quando avaliado

pelo teste de Grooved Pegboard. O grupo feminino com queixa de dor executou a tarefa

em menor tempo seguido pelas mulheres sem dor, homens com dor e por último

homens sem dor. Nosso estudo mostrou uma relação diretamente proporcional entre a

intensidade de dor e a agilidade. Esse resultado antagônico pode estar relacionado com

a população estudada que era de jovens não-atletas (SCHWOEBEL E COLS., 2001,

2002; MOSELEY, 2004; MOSELEY E COLS., 2005; WEINER E COLS., 2006) ou,

especificamente no estudo de Weiner (2006), realizado com idosos acometidos por

osteoartrose e dor lombar crônica enquanto que os sujeitos de nossa pesquisa eram

jovens atletas. O idoso lida com a dor de forma diferente de um atleta de alto

rendimento com dor. Para um idoso, por exemplo, a dor muitas vezes é uma forma de

chamar a atenção para ser cuidado, e, metaforicamente falando, a linha de chegada

para ele representa a morte que é o oposto para o atleta, para quem a linha de chegada

representa a vitória e a dor não será um fator limitante para alcançá-la por vezes pode

ser até um estímulo. Portanto a dor tem pesos e considerações diferentes de acordo

com a sua representação e importância.

Mesmo os estudos que apontam um retardo da resposta motora na presença da

dor, o fato do grupo com dor ter sido mais ágil do que o grupo sem dor apontado nos

nossos resultados pode refletir as diferentes formas de propostas de treinamento dos

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dois grupos. O grupo de atletas tem uma carga maior de treinamento, necessitam de

mais agilidade e destreza bilateral e estão constantemente melhorando seu

desempenho. Tudo isso pode favorecer o desempenho motor a ponto de sobrepujar o

mecanismo inibidor da dor na ação motora. O fato do sexo feminino apresentar mais

agilidade que o sexo masculino necessita de mais pesquisas pois não há nenhum dado

na literatura consultada que possa esclarecer esse resultado.

Embora os instrumentos (IMP e KSEA) utilizados para a avaliação do esquema

corporal tenham sido apontados como complementares na literatura consultada, nosso

estudo mostrou uma correlação negativa entre eles. Houve grande cuidado na coleta

dos dados desses testes para eliminar ou minimizar qualquer interferência externa, tal

como o balanço postural e a coleta foi realizada sempre pelo mesmo avaliador. A forma

de realização dos testes pode ser o diferencial entre eles, pois um teste é realizado com

as mãos livres (IMP) e o outro segurando um bastão nas mãos (KSEA), que pode ter

favorecido um referencial externo facilitando a percepção das larguras corporais.

Entretanto, os dois testes mostram uma semelhança na percepção corporal, porém com

valores e análises diferentes. Parece-nos que o teste do IMP é mais compatível para a

avaliação do esquema corporal, pois utiliza a capacidade do individuo de perceber o

corpo e utilizar a própria capacidade de se projetar no espaço peri e extrapessoal uma

vez que, durante a realização do teste, ele permanece de olhos fechados e não tem

nenhum referencial externo que lhe sirva de base, somente os estímulos exteroceptivos

e proprioceptivos. A utilização de uma barra no teste KSEA fornece um referencial

concreto que pode auxiliar na percepção dos próprios limites corporais.

Mainhofner e cols. (2003) sugerem que existe uma tendência do indivíduo de

excluir a região afetada pela dor do esquema corporal e ignorar o segmento afetado ao

invés de focar a atenção nele. Já o estudo de Flor e cols. (1997a) mostrou que a dor

crônica aumenta a reatividade do córtex cerebral expandindo a área cortical relacionada

com o membro afetado. E Pridmore e cols. (2003) observaram que ocorre um aumento

da atividade e do fluxo sanguíneo no tálamo e nas regiões do córtex somatossensório

primário e secundário na presença de diversas doenças com sintomas de dor crônica.

Essa expansão do córtex somatossensório vai promover uma reorganização cortical e

levará o indivíduo a ter uma projeção incompleta ou alterada do seu esquema corporal

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(MELLO E MARQUES, 1995; AQUINO E COLS., 1997; SCHWOEBEL E COLS., 2001,

2002; PAQUERON E COLS., 2003). Esperávamos que o grupo com dor apresentasse

alteração na percepção corporal em relação ao grupo sem dor, mas obtivemos o

oposto. Provavelmente isto está relacionado à intensa e constante aferência

proprioceptiva de origem musculoesquelética e sensorial que alimenta ainda mais o

esquema corporal do atleta. Portanto, sugerimos que a hiperesquematia apresentada

pelos sujeitos deste estudo provém de uma grande gama de informações

proprioceptivas advindas da prática de exercícios físicos, sejam eles em nível

profissional ou amador. No grupo de atletas com dor observou-se uma menor

hiperesquematia do que no grupo sem dor sendo assim, apresentaram uma capacidade

de percepção corporal mais próxima do ideal. Os resultados obtidos neste estudo e o

exposto acima levam a crer que a tendência a uma hiperesquematia está mais

relacionada com a intensidade de uso do corpo em atividades esportivas que levam o

indivíduo a experienciar o próprio corpo muito mais intensamente do que com as

atividades corporais diárias de indivíduos que não praticam exercício físico algum. O

atleta de alto rendimento desenvolve uma percepção mais refinada do seu corpo e está

mais atento a detalhes de execução do gesto esportivo que possa melhorar seu

desempenho favorecendo a percepção corporal.

A literatura não mostra estudos sobre esquema corporal comparando homens e

mulheres, o foco maior das pesquisas até o momento foram pacientes portadoras de

bulimia e anorexia (PIERLOOT E HOUBEN, 1978; FICHTER E COLS., 1986;

MEERMANN E COLS., 1986; WHITEHOUSE E COLS., 1986; MOLINARI, 1995;

LAUTENBACHER E COLS., 1992,1993,1997). A mulher já tem uma tendência natural

de perceber suas dimensões corporais maiores do que realmente são (MOLINARI,

1995). Nossos resultados mostraram que o grupo do sexo feminino apresentou

hiperesquematia nos dois testes, IMP e KSEA, em todos os segmentos corporais,

exceto na altura da cabeça, que foi mais próxima do real nos dois sexos e no grupo de

atletas com dor. O sexo masculino, apesar de também apresentar hiperesquematia

para todos os segmentos corporais, no geral foi sempre menor do que o grupo das

mulheres. A hiperesquematia das larguras corporais vem de encontro com os achados

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de Ghafouri e Lestienne (2000) que mostraram que a percepção do espaço peripessoal

no plano horizontal é mais imprecisa do que nos planos frontal e sagital.

O fato dos sujeitos dos dois grupos perceberem melhor, apesar de

hiperesquemáticos, os ombros e os trocânteres pode estar relacionado à associação

dessas regiões com os membros superiores e inferiores e ainda por possuírem limites

ósseos bastante proeminentes, que são o acrômio da escápula e o trocânter maior do

fêmur. Os membros superiores são muito utilizados nas atividades de vida diária

(AVD´s) como alcançar, manipular, tatear, transportar. Todas essas ações são

executadas no espaço com tal nível de destreza, harmonia e sincronismo que

provavelmente seja esse o motivo do aumento da percepção do espaço peri e

extrapessoal do membro superior que se move no espaço. Os movimentos dos

membros superiores, principalmente as mãos, são acompanhados pelos olhos. Essa

integração aumenta a estimulação dos neurônios no córtex fronto-parietal devido à

integração da informação sensoriomotora e visual. Isso pode induzir a uma modificação

plástica da representação somatotópica da região envolvida. (HOLMES E SPENCE,

2004; MARAVITA E IRIKI, 2004) fazendo com que o indivíduo perceba melhor essas

regiões corporais. A imprecisão da percepção da cintura foi comum nos dois grupos e

nos dois sexos. Buscamos a explicação para esse resultado analisando a constituição

anatômica da região abdominal. Essa região é formada pelas vísceras e músculos

tendo apenas a coluna vertebral como integrante ósseo. É uma região que não está

envolvida diretamente com os movimentos dissociados, assimétricos e amplos como os

membros superiores e inferiores portanto, é uma região pobre em movimentos e talvez

seja esta a razão para a imprecisão da percepção dessa região.

A avaliação das assimetrias corporais, ou seja, a percepção da altura dos lados

direito e esquerdo, não é proposta na literatura, mas consideramos um fator importante,

pois o indivíduo pode perceber bem as larguras corporais e não perceber a altura do

segmento corporal. Nos dois testes (IMP e KSEA) os sujeitos apresentaram uma

tendência a hiperesquematia de seus segmentos corporais. Nessa avaliação também

houve uma melhor percepção do esquema corporal no grupo com dor. Na análise da

dominância manual observamos que a mesma não determinou diferença na percepção

dos ombros direito e esquerdo. Esse resultado também mostra que o grupo que está

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envolvido em um trabalho corporal intenso e inserido dentro de um contexto

profissional, acaba por desenvolver um esquema corporal mais preciso, apesar da dor,

do que os indivíduos que praticam uma atividade física que visa apenas saúde, bem-

estar e qualidade de vida.

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CONCLUSÃO

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CONCLUSÃO

Contrariamente ao esperado, a dor não interferiu na percepção do esquema

corporal dos atletas de alto rendimento de nosso trabalho. Nosso estudo mostrou que

esse grupo apresenta características diferentes da literatura pesquisada. A forma

psicológica de lidar com a dor, que apesar da intensidade não interferiu de forma

significativa nos estados de humor; a forma motora de lidar com a dor, que apesar de

intensidade moderada, não interferiu na agilidade motora; e a auto-percepção do corpo

no espaço, que se mostrou mais próximo do real. Com relação à diferença entre os

sexos, as mulheres se mostraram mais ágeis, entretanto, mais hiperesquemáticas do

que os homens. Apesar das cobranças excessivas, do desgaste físico e emocional a

que é submetido, o atleta de alto rendimento parece ser mais resistente e consegue

lidar melhor com esses aspectos do que os indivíduos não-atletas.

Como não existem trabalhos com atletas de alto rendimento com as variáveis

estudadas neste estudo, algumas considerações são importantes para continuar esta

linha de pesquisa: encontrar um grupo de atletas de alto rendimento que não tenha

queixa de dor ou um grupo de alto nível de praticante de exercício físico que não

apresente objetivamente dor e utilizar uma amostra maior.

Este trabalho contribui para a indicação do perfil da manifestação das queixas

dolorosas de atletas de alto rendimento e proporciona uma linha de pesquisa

promissora para ajustes do treinamento assim como a adequação de tratamentos

fisioterapêuticos e psicológicos.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS

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ANEXO I

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

EFEITOS DA DOR CRÔNICA EM ATLETAS DE ALTO RENDIMENTO EM RELAÇÃO AO ESQUEMA CORPORAL, AGILIDADE PSICOMOTORA E ESTADOS DE HUMOR

Eu, ___________________________________________________ portador de RG ________________________, abaixo assinado, dou meu consentimento livre e esclarecido para participar como voluntário do projeto de pesquisa supracitado, sob responsabilidade do pesquisador Dra.Eliane Gama e Ft.Bianca Thurm, docentes da Universidade São Judas Tadeu . Assinando este Termo de Consentimento, estou ciente de que: 1) O objetivo da pesquisa é avaliar o esquema corporal em praticantes de atividade física e atletas de alto rendimento sem e com dor crônica em diferentes modalidades esportivas ; 2) Durante o estudo será realizada uma bateria de avaliações que constam de: 1) memória lógica, 2) em relação à dor, a intensidade, localização e qualidade 3) estado de humor 4) em relação ao esquema corporal, será solicitado que eu marque pontos correspondentes ao meu corpo em uma folha de papel colocada diante de mim e identificar a largura de partes específicas do meu corpo, 5) teste de agilidade manual, 6) avaliação cognitiva 7) ficha cadastral 3) A presente pesquisa apresenta riscos mínimos para os participantes estando especificamente relacionado ao resultado da avaliação, onde o indivíduo pode se sentir inadequado em relação ao padrão; 4) Obtive todas as informações necessárias para poder decidir conscientemente sobre a minha participação na referida pesquisa; 6) Estou livre para interromper a qualquer momento minha participação na pesquisa; 7) Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos por meio de da pesquisa serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos acima, incluída sua publicação na literatura científica especializada; 9) Poderei contatar o Comitê de Ética em Pesquisa Universidade São Judas Tadeu para apresentar recursos ou reclamações em relação à pesquisa ou ensaio clínico por meio de do telefone (6099 1665) – Prof. Rodrigo; 10) Poderei entrar em contato com o responsável pelo estudo, Bianca Thurm, sempre que julgar necessário pelo telefone 11-81829426 11) Este Termo de Consentimento é feito em duas vias que uma permanecerá em meu poder e outra com o pesquisador responsável.

São Paulo, __________de _________ de 2006.

__________________________________________________________________________________ Nome do voluntário e assinatura

________________________________________ Dra. Eliane Gama

________________________________________ Ft. Bianca Thurm

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ANEXO II

POMS

Nome: _________________________________________________NR:_____________ Avaliador: ___________________________________________ Abaixo existe uma lista de palavras que descrevem sentimentos que as pessoas têm. Por favor, leia cada uma cuidadosamente e assinale o número que melhor descreve como você vem se sentindo no dia de hoje. Os números significam: 0= nada 1= um pouco 2= mais ou menos 3= bastante 4=extremamente

21. sem esperança........ 22. relaxado...................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 43. bondoso...................... 44. deprimido.....................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4

1.amistoso....................... 2. tenso..........................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 23. desvalorizado........... 24. rancoroso.................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 45. desesperado................ 46. preguiçoso...................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4

3. bravo........................... 4. esgotado.....................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 25. simpático.................. 26. intranqüilo.................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 47. rebelde........................ 48. abandonado................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 5. infeliz........................... 6. sereno........................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 27. inquieto..................... 28. incapaz de cocentrar

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 49. aborrecido................... 50.desorientado.................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4

7. animado ..................... 8. confuso........................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 29. cansado..................... 30. cooperador................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 51. alerta........................... 52. decepcionado..............

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4

9. arrependido................. 10. agitado......................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 31. irritado........................ 32. desanimado...............

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 53. furioso.......................... 54. eficiente.......................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4

11. apático....................... 12. mau humorado..........

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 33. ressentido.................. 34. nervoso......................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 55. confiante...................... 56. cheio de energia..........

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4

13. preocupado com os outros14. triste................................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 35. sozinho...................... 36. miserável...................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 57. genioso....................... 58. inútil............................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4

15. ativo................................ 16. a ponto de explodir.........

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 37. atordoado.................. 38. alegre.........................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 59. esquecido.................... 60. sem preocupação........

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4

17. resmungão..................... 18. abatido...........................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 39. amargurado............... 40. exausto......................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 61. aterrorizado................ 62. culpado........................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4

19. energético....................... 20. apavorado.......................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 41. ansioso...................... 42. briguento....................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4 63. vigoroso....................... 64. inseguro.......................

...0 1 2 3 4

...0 1 2 3 4

65. fatigado........................ ...0 1 2 3 4

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ANEXO III

MAPA CORPORAL FEMININO

MAPA CORPORAL MASCULINO – modificado por Profa Dra Eliane F. Gama

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ANEXO IV McGILL (Br-MPQ)

NOME:________________________________________________________ AVALIADOR:_________________________________NR:____________

Para cada conjunto de palavras abaixo, escolha apenas uma (1) que melhor descreve a sua dor. Não é preciso escolher palavras em todos os quadros.

01 02 03 04 ( ) que vai e vem ( ) que pulsa ( ) latejante ( ) em pancadas

( ) que salta aqui e ali ( ) que se espalha em círculos ( ) que irradia

( ) pica como uma agulhada ( ) é como uma fisgada ( ) como uma pontada de faca ( ) perfura como uma broca

( ) que corta como uma navalha ( ) que dilacera a carne

05 06 07 08 ( ) como um beliscão ( ) em pressão ( ) como uma mordida ( ) em câimbra/cólica ( ) que esmaga

( ) que repuxa ( ) que arranca ( ) que parte ao meio

( ) que esquenta ( ) que queima como água quente ( ) que queima como fogo

( ) que coça ( ) em formigamento ( ) ardida ( ) como uma ferroada

09 10 11 12 ( ) amortecida ( ) adormecida

( ) sensível ( ) dolorida ( ) como um machucado ( ) pesada

( ) que cansa ( ) que enfraquece ( ) fatigante ( ) que consome

( ) de suar frio ( ) que dá ânsia de vômito

13 14 15 16 ( ) assustadora ( ) horrível ( ) tenebrosa

( ) castigante ( ) torturante ( ) de matar

( ) chata ( ) que perturba ( ) que dá nervoso ( ) irritante ( ) de chorar

( ) leve ( ) incômoda ( ) miserável ( ) angustiante ( ) inaguentável

17 18 19 20 ( ) que prende ( ) que imobiliza ( ) que paralisa

( ) que cresce e diminui ( ) espeta como uma lança ( ) que rasga a pele

( ) fria ( ) gelada ( ) que congela

( ) que dá falta de ar ( ) que deixa tenso(a) ( ) cruel

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ANEXO V

ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)

sem

dor

maximo

de dor